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1999-14 Pneumonie: Was ist neu? (Pneumonia: what's new?)

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Fortbildung
Schweiz Med Wochenschr 1999;129:563–9
Peer reviewed article
Pneumonie: Was ist neu?
M. G. Täuber
Institut für Medizinische Mikrobiologie,
Universität Bern
Summary
Pneumonia continues to be one of the most important infectious diseases which often leads to
hospital admissions and is occasionally fatal.
The spectrum of causative organisms, their
sensitivity pattern to antibiotics, diagnostic
tools, and available antibiotics are continually
changing. Currently, the most disquieting trend
is the increasing development of resistance to
commonly used antibiotics by the pneumococcus. Although this trend has thus far been ob-
served primarily in other countries, it will most
likely not spare Switzerland. Rational empiric
therapy must include careful clinical assessment of the patient, knowledge of the spectrum
of organisms locally causing pneumonias, including their resistance patterns, as well as a
prognostic assessment of the patient. Using
these factors, possible antibiotic schemes for
empiric therapy of community-acquired pneumonia are reviewed.
Keywords: pneumonia; antibiotics; resistance;
pneumococcus
Die Pneumonie ist weiterhin eine der wichtigsten Infektionskrankheiten, die oft zu Hospitalisationen und gelegentlich zum Tod führt.
Erregerspektrum, die Empfindlichkeit der Erreger gegenüber Antibiotika, diagnostische
Methoden und die zur Verfügung stehenden
Antibiotika sind einem dauernden Wandel unterworfen. Zur Zeit am beunruhigendsten ist
die zunehmende Resistenz von Pneumokokken
gegenüber verschiedenen häufig bei der Pneumoniebehandlung eingesetzten Antibiotika.
Diese Entwicklung ist zwar bisher vor allem im
Ausland beobachtet worden, wird aber die
Schweiz mit Sicherheit nicht verschonen. Eine
rationale empirische Therapie berücksichtigt
neben einer sorgfältigen klinischen Beurteilung
des Patienten das lokal vorherrschende Erregerspektrum, inklusive der Resistenzlage der
häufigsten Keime sowie eine prognostische
Einteilung des Patienten. Auf einem solchen
Vorgehen beruhend werden mögliche Antibiotika-Schemata für die empirische Therapie der
ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonie
diskutiert.
Keywords: Pneumonie; Antibiotika; Resistenz;
Pneumokokken
Die Pneumonie gehört zu den häufigsten Infektionskrankheiten und spielt sowohl in der
ambulanten Medizin als auch im Spital eine
ausserordentlich grosse Rolle. Man schätzt,
dass in der Schweiz jährlich etwa 15 000 Patienten an einer Pneumonie erkranken, wovon
etwa 20 000 hospitalisiert werden [1]. Die Kosten, die mit diesen Hospitalisationen verbun-
Pneumonia: what’s new?
Zusammenfassung
Einleitung
Korrespondenz:
Prof. Dr. med. Martin Täuber,
Institut für Medizinische Mikrobiologie,
Universität Bern,
Friedbühlstrasse 51,
CH-3010 Bern
e-mail: taeuber@imm.unibe.ch
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den sind, werden auf ungefähr 220 Mio. Franken geschätzt. Auch heute noch ist die Pneumonie mit einer beträchtlichen Letalität verbunden, in der Schweiz erliegen dieser Erkrankung jährlich fast 1300 Patienten. Damit ist die
Pneumonie in unserem Land für 2% aller Todesfälle verantwortlich [1].
Ziel der vorliegenden Zusammenfassung ist es,
auf einige neuere Entwicklungen im Bereich
der ausserhalb des Spitals erworbenen Pneu-
monie («community-acquired pneumonia»)
einzugehen. Solche Entwicklungen betreffen
Veränderungen im Erregerspektrum der
Krankheit, veränderte Resistenzlagen der bakteriellen Erreger, neue Methoden zur mikrobiologischen Diagnose der Erkrankung sowie
ein sich dauernd erweiterndes Armamentarium
von Antibiotika, die für die Therapie der Pneumonie eingesetzt werden können.
In den vorliegenden Ausführungen wird nur
auf die ausserhalb des Spitals erworbene Pneumonie eingegangen, und die nosokomiale
Pneumonie, die sich durch ein grundsätzlich
anderes Erregerspektrum auszeichnet, nicht
diskutiert. Die ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonien können grob in vier Gruppen eingeteilt werden: (1.) typische Pneumonien, (2.) atypische Pneumonien, (3.) Aspirationspneumonien, und (4.) eine Sammelgruppe
von anderen, relativ seltenen Ätiologien, wie
Pilze und ungewöhnliche bakterielle Erreger
(z.B. Tularämie, Anthrax, Brucellose, Coxiellen). Die wichtigste Differentialdiagnose in dieser letzten Gruppe von Pneumonien ist die
Tuberkulose, die vor allem auch zur Verhinderung von neuen Ansteckungen, inklusive
beim Pflegepersonal, nicht verpasst werden darf.
Obwohl sich die Unterscheidung in typische
und atypische Pneumonie klinisch nicht in
allen Fällen zuverlässig vornehmen lässt, ist aus
systematischen Gründen die Beibehaltung dieser Kategorien wahrscheinlich sinnvoll [2]. Die
häufigsten Erreger der typischen Pneumonien
sind in Tabelle 1, diejenigen der atypischen
Pneumonien in Tabelle 2 zusammengestellt
[3–7]. Bei den typischen Pneumonien haben
die Pneumokokken weiterhin mit Abstand die
grösste Bedeutung [8]. Haemophilus wird vor
allem bei Patienten mit chronischen Bronchitiden oder anderen kompromittierenden Faktoren, wie HIV-Infektion, beobachtet [9]. Unter den weniger häufigen Erregern scheint eine
Zunahme der Bedeutung β-hämolytischer
Streptokokken der Gruppe A, selten auch der
Gruppe B und C, zu verzeichnen zu sein [6].
Auch Moraxella catarrhalis, gramnegative
Diplokokken, die als Erreger der Mittelohrentzündung bei Kindern gut bekannt sind, werden heute häufiger als Erreger der Pneumonie
bei Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung gefunden [6].
Bei den atypischen Pneumonien variiert die
Frequenz der verschiedenen Erreger von Ort zu
Ort und je nach Jahreszeit ausserordentlich
[10–13]. Insgesamt sind die Mykoplasmen weiterhin auch bei uns am häufigsten. Legionellen,
die in dieser Gruppe der atypischen Erreger für
die schwersten Formen der Pneumonie verantwortlich sind, scheinen in der Schweiz insgesamt eher selten zu sein. Allerdings besteht
diesbezüglich wegen diagnostischer Beschränkungen eine gewisse Unsicherheit.
Ätiologie
Tabelle 1
Erreger der typischen
Pneumonie.
% aller Fälle
Str. pneumoniae
25–50
H. influenzae
5–15
K. pneumoniae
2–5
Staph. aureus
1–5
seltene*
1–5
* β-hämolytische Streptokokken (Gruppe A, B, C)
Moraxella catarrhalis, gramnegative Stäbchen
Tabelle 2
Erreger der atypischen
Pneumonie.
% aller Fälle
Mycoplasma pneumoniae
5–20
Chlamydia pneumoniae
1–40
andere Chlamydien
selten
L. pneumophilia
2–15
Viren (Influenza, Parainfluenza,
Adeno, RSV)
1–15
Diagnostik
Integraler Bestandteil der Diagnose einer Pneumonie bleibt neben der Anamnese und klinischen Untersuchung weiterhin das ThoraxRöntgenbild [10]. Es hilft, die Differentialdiagnose abzugrenzen und das Ausmass der Pneu564
monie abzuschätzen, was von grosser prognostischer Bedeutung ist. Die Durchführung einer
Gram-Färbung des Sputums mit anschliessender Kultur bei repräsentativer Probe ist in den
letzten Jahren kontrovers geworden, nachdem
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diese Untersuchung nur in einer Minderzahl
der Patienten zu einem eindeutigen Resultat
führt. In der ambulanten Medizin ist die Untersuchung deshalb praktisch verlassen worden. Auch im Spital ist die Untersuchung nicht
sinnvoll, wenn der Patient keinen produktiven
Husten hat oder bereits mit Antibiotika vorbehandelt worden ist, da danach die diagnostische Ausbeute sehr schnell abnimmt. Auf der
anderen Seite erlaubt die relativ billige Untersuchung doch gelegentlich eine schnelle ätiologische Diagnose, die für die Betreuung des
Patienten wertvoll ist. Zudem lässt sich mittels
Kultur von repräsentativen Sputumproben das
Erregerspektrum der lokal beobachteten Pneumonien definieren, insbesondere auch das Resistenzmuster der verantwortlichen Erreger.
Diese Information ist, wie weiter unten ausgeführt wird, für einen rationalen Einsatz der empirischen Antibiotikatherapie von zunehmender Bedeutung.
Bei Patienten, die wegen der Schwere ihrer
Pneumonie hospitalisiert werden, sollten gewisse Laboruntersuchungen durchgeführt werden, die prognostische Aussagen erlauben [10,
14]. Diese schliessen das rote und weisse Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenfunktionsparameter sowie eine Sauerstoffsättigung bzw.
Blutgasanalyse ein. Wegen einer gehäuften Assoziation zwischen der Pneumonie und der
HIV-Infektion soll vor allem bei jüngeren Patienten mit einer Pneumonie die Durchführung
eines HIV-Tests erwogen werden. Weitere Untersuchungen, insbesondere Bronchoskopien,
Computertomogramm oder transtracheale
Aspiration, sind nur in seltenen Ausnahmefällen indiziert.
Obwohl unzählige mikrobiologische Methoden zur Erhebung einer Diagnose verfügbar
sind, spielt in der Praxis nur eine beschränkte
Zahl eine praktische Rolle. Bei der Suche nach
typischen bakteriellen Erregern der Pneumonie
gilt das für die Sputumuntersuchung oben Er-
wähnte. Bei hospitalisierten Patienten sollte zudem eine Blutkultur entnommen werden [14].
Diese ist zwar nur in einer Minderzahl der Fälle
positiv, etabliert aber dann eindeutig die ätiologische Diagnose, inklusive das Resistenzmuster des entsprechenden Erregers. Für die
Legionellen-Diagnostik stehen drei sich ergänzende Methoden zur Verfügung: die Kultur aus
dem Sputum oder besser der bronchoalveolaren Lavage, der Antigentest aus dem Urin sowie neuerdings auch der Genom-Nachweis
mittels PCR im Urin oder möglicherweise im
Serum [13, 15]. Die Kultur ist an den Einsatz
spezieller Medien gebunden und wird daher in
der Regel nur auf spezielle Anfrage durchgeführt. Zudem ist deren Sensitivität nicht optimal (etwa 60–80%). Der Urin-Antigentest erfasst nur den Serotyp 1 der Legionella pneumophilia, für diesen scheint er allerdings eine
recht hohe Sensitivität und Spezifität aufzuweisen. Die in neuerer Zeit entwickelten
PCR-Methoden, insbesondere aus dem Serum,
sind erfolgversprechend, auch wenn noch nicht
im Routinelabor anwendbar [16]. Für virale
Erreger, wie RSV («respiratory syncytial
virus»), Influenza, Parainfluenza und andere
respiratorische Viren stehen sowohl direkte
Antigen-Nachweise aus dem Rachenabstrich
als auch Zellkultur-Methoden zur Verfügung.
Für die anderen atypischen Erreger, insbesondere die Chlamydien und die Mykoplasmen,
sind keine der gegenwärtig verfügbaren Methoden geeignet, in der Frühphase der akuten
Erkrankung eine definitive Diagnose zu stellen
[12]. Allein die Serologie hat für diese Erreger
eine genügende Sensitivität und Spezifität, allerdings nur, wenn sowohl ein Akutserum als
auch ein Rekonvaleszenzserum verfügbar sind.
Damit beschränkt sich die serologische Diagnostik auf eine retrospektive Identifikation
des Erregers und hat keine Bedeutung für die
akute Behandlung des Patienten.
Resistenzentwicklung bei respiratorischen Pathogenen
Eines der zentralen Probleme, das sich im Zusammenhang mit der Therapie der Pneumonie
mehr und mehr abzeichnet, ist die zunehmende
Resistenzentwicklung bei verschiedenen respiratorischen Pathogenen. Diese Tendenz hängt
ohne Zweifel mit dem ausgedehnten, globalen
Einsatz von Antibiotika zusammen. Die in den
letzten Jahren offenbar akzelerierte Entwicklung von Resistenzen gegen verschiedene Antibiotikaklassen hängt wahrscheinlich sowohl
mit dem Gebrauch von immer breiter wirksa-
men Antibiotika als auch mit der routinemässigen Verschreibung von Antibiotika ohne
zwingende Indikation zusammen. Der letztere
Punkt wurde kürzlich erneut eindrücklich illustriert, indem eine Untersuchung in den USA
fand, dass deutlich mehr als die Hälfte der Patienten, die wegen eines in aller Regel viral bedingten Infekts der oberen Atemwege ihren
Arzt aufsuchten, mit Antibiotika behandelt
wurden [17]. Es wird geschätzt, dass solche
klinisch nicht indizierten Verwendungen von
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Tabelle 3
Erreger
Antibiotika mit verminderter Aktivität
Respiratorische Erreger
mit zunehmenden Antibiotika-Resistenzen.
Streptococcus pneumoniae
β-Lactame, Makrolide, TMP/SMX*
Gruppe A Streptokokken
Erythromycin
Haemophilus influenzae
Amino-Penizilline
Moraxella catarrhalis
Amino-Penizilline
Viridans Streptokokken
Penizillin
* Trimethoprim/Sulfamethoxazol
Antibiotika etwa ein Fünftel aller Antibiotikaverschreibungen ausmachen.
Die Liste der Erreger, die bei Infektionen der
Atemwege eine Rolle spielen und zunehmende
Resistenzentwicklungen zeigen, ist beunruhigend (Tab. 3). Mit den Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis sind alle wesentlichen Erreger der bakteriellen Pneumonie mitbetroffen. Tabelle 3 zeigt
auch, dass bei gewissen dieser Erreger, insbesondere bei den Pneumokokken, sich die Entwicklung von Resistenzen gegen multiple Antibiotikaklassen abzeichnet. Auch wenn in der
Schweiz, basierend auf den beschränkt verfügbaren Angaben, das Ausmass dieser Resistenzen noch geringer ist als in anderen Ländern,
zeigen die Erfahrungen aus dem Ausland doch
eindeutig, dass mit einer Zunahme dieser Resistenzen und damit einem zunehmenden Problem bei der Therapie der durch diese Erreger
verursachten Infektionen zu rechnen ist
[18–20]. Diese Entwicklung unterstreicht eindrücklich, dass es eine unserer wichtigsten Aufgaben ist, in Zukunft sorgfältiger mit den uns
zur Verfügung stehenden antimikrobiellen
Substanzen umzugehen.
Prognostische Faktoren und therapeutische Strategie
In den meisten Fällen einer ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonie muss die Behandlung empirisch geschehen, d.h. ein definitiver
Erregernachweis mit Resistenzmuster liegt zur
Tabelle 4
Prognostisch ungünstige
Faktoren bei der Pneumonie.
Alter (>65 Jahre)
chronische Grundkrankheiten
Krebs
Herzinfarkt
Diabetes mellitus
Nieren-/Leberinsuffizienz
chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
HIV-Infektion
schwerer Verlauf
Tachypnoe (>30/min)
Hypotension (SBD <90 mm Hg)
hohes Fieber (>38,3 °C)
Bewusstseinsstörungen
Erbrechen
extrapulmonale Mitbeteiligung
(multilobulär, Pleuraerguss, schnelle Progression)
ausgeprägte Laborabnormitäten
sehr hohe oder tiefe Lc (<4000 oder >30 000)
Anämie (Hämatokrit <30)
Hypoxie (pO2 <60 mm Hg, O2-Sättigung <92%)
Niereninsuffizienz
virulente Erreger
Legionella spp.
Staphylococcus aureus
gramnegative Stäbchen (Klebsiella, Pseudomonas)
566
Zeit des Behandlungsbeginns nicht vor. Für die
Wahl der empirischen Therapie sind mehrere
Faktoren von Bedeutung. Sowohl die klinische
Präsentation des Patienten als auch die epidemiologische Situation, Jahreszeit und lokale
Erregerspektren sind von grosser Bedeutung.
Daneben ist es hilfreich, über die Resistenzlage
der lokal häufig isolierten Erreger informiert zu
sein. Schliesslich richtet sich die Wahl der empirisch eingesetzten antimikrobiellen Substanzen, ebenso wie der Entscheid zur ambulanten
oder stationären Therapie, nach einer Abschätzung der Prognose des Patienten [10, 14].
Eine solche Abschätzung berücksichtigt verschiedene klinische Faktoren und sollte dem
behandelnden Arzt erlauben, Patienten in eine
Gruppe mit guter Prognose auf der einen Seite
und eine Gruppe mit unsicherer oder schlechter Prognose auf der anderen Seite einzuteilen.
Patienten in der Gruppe mit guter Prognose
können in aller Regel ambulant behandelt werden, während bei Patienten in der anderen
Gruppe eine Hospitalisation mindestens in Betracht gezogen werden muss. Um diese prognostische Einschätzung vorzunehmen, empfiehlt es sich, relativ systematisch auf das Vorhandensein oder Fehlen gewisser prognostisch
bedeutsamer Faktoren einzugehen. Die wichtigsten prognostisch ungünstigen Faktoren
sind in Tabelle 4 aufgelistet. Das Fehlen dieser
Faktoren begründet eine gute Prognose,
während das Vorhandensein mehrerer dieser
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Faktoren die Prognose zunehmend ernster werden lässt. Es ist in den letzten Jahren versucht
worden, aufgrund solcher Faktoren klinische
Scores zu etablieren, die diese prognostische
Einteilung auch numerisch untermauern [21].
Ob ein solches Scoring-System allerdings gegenüber einer sorgfältigen klinischen Evaluation Vorteile bringt, ist zur Zeit nicht klar.
Basierend auf der klinischen Evaluation des Patienten mit besonderer Berücksichtigung seiner
prognostischen Faktoren sollte es in der Regel
möglich sein, einen Patienten vor Beginn der
empirischen Therapie in eine der folgenden
Gruppen einzuteilen:
1. Patienten mit guter Prognose und am ehesten atypischem Erreger. Bei diesen Patienten handelt es sich vorwiegend um gesunde,
jüngere Patienten, die neben respiratorischen Symptomen an deutlichen konstitutionellen Beschwerden (Kopfweh, Myalgien) leiden, deren Husten vorwiegend
trocken ist und die keine Hinweise für
schwere Gasaustauschstörungen zeigen.
2. Patienten mit guter Prognose und Verdacht
auf bakterielle Pneumonie. In diese Gruppe
eingeteilt werden Patienten mit stark produktivem Husten, Raucheranamnese, dichten fokalen Infiltraten auf dem Lungenröntgenbild, hohem Fieber, bei denen schwere
kompromittierende Grundkrankheiten fehlen. Nur Patienten, die höchstens einen der
in Tabelle 4 aufgelisteten Risikofaktoren
aufweisen, sollten in diese Gruppe eingeteilt
werden [21].
3. Patienten mit fraglicher Prognose, die aber
klinisch stabil sind. Alle Patienten, die mehrere Risikofaktoren (Tab. 4) aufweisen, die
aber respiratorisch und hämodynamisch
stabil sind, können in diese Gruppe eingeteilt werden.
4. Patienten mit fraglicher Prognose und klinischen Hinweisen auf Instabilität bzw. rasche
Progredienz. Alle schwerkranken Patienten,
bei denen eine Einweisung auf eine Intensivstation, Therapie mit Sauerstoff oder vasoaktiven Substanzen notwendig ist oder die
intubiert werden müssen, werden in diese
Gruppe eingeteilt.
Es ist klar, dass nicht in jedem Fall die Einteilung in die eine oder andere Kategorie zwangsläufig gelingt. Im Zweifelsfall sollten Patienten
bei der Beurteilung bezüglich ihrer Prognose
konservativ eingeteilt werden, da damit die
Frage der Hospitalisation mitentschieden wird
und es vorzuziehen ist, einen Patienten für die
initiale Therapie kurz zu hospitalisieren, als bei
der ambulanten Therapie ein Risiko einzugehen. Gruppe 1 und 2 können in aller Regel
ambulant behandelt werden, während bei den
meisten Patienten der Gruppe 3 und bei allen
Patienten der Gruppe 4 eine Hospitalisation
notwendig ist. Vorschläge für eine mögliche
empirische Antibiotika-Therapie dieser vier
Gruppen werden als nächstes diskutiert.
Empirische Antibiotikatherapie
Patienten mit günstiger Prognose,
Verdacht auf atypische Pneumonie
Patienten mit guter Prognose,
Verdacht auf bakterielle Ätiologie
Hier sind Makrolide die Substanzen der ersten
Wahl [10, 14]. Sie decken alle atypischen Erreger ab und sind, mindestens in der Schweiz,
weiterhin auch gegen die Mehrzahl der Pneumokokken aktiv. Haemophilus ist von den
neueren Makroliden (Clarithromycin, Azitromycin), nicht aber von Erythromycin, ebenfalls
adäquat abgedeckt. Als Alternative zu den
Makroliden besteht die Möglichkeit, ein Tetrazyklin, zum Beispiel Doxycyclin, einzusetzen,
das sowohl gegenüber den atypischen Erregern
als auch gegenüber der überwiegenden Mehrzahl der Pneumokokken aktiv ist.
Ein Amino-Penizillin, allerdings in einer eher
hohen Dosis (3–4,5 g/d für einen normalgewichtigen Erwachsenen), stellt für diese Kategorie weiterhin eine kostengünstige und vom
Resistenzpotential her vernünftige Therapiewahl dar. Sogar bei den hochresistenten Pneumokokken, die in der Schweiz noch ausserordentlich selten sind [18], sind Penizilline bei
genügend hoher Dosierung (zum Beispiel 6 g
eines Amino-Penizillins) in der Regel ausreichend [22]. Bei speziellen Hinweisen, die eine
Pneumonie durch Haemophilus influenzae
nahelegen, so z.B. Raucher mit chronischer
Bronchitis oder HIV-infizierte Patienten, kann
allenfalls die Kombination eines Amino-Penizillins mit einem β-Lactamase-Inhibitoren (z.B.
Amoxicillin/Clavulansäure) gewählt werden.
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Fortbildung
Allerdings sind Haemophilus-Pneumonien selten, und bei uns in der Schweiz ist nach wie vor
die überwiegende Mehrzahl der HaemophilusKeime (85–90%) β-Lactamase-negativ und
damit mit einem Amino-Penizillin allein genügend abgedeckt. Als Alternative zum AminoPenizillin können entweder Trimethoprim/Sulfamethoxazol oder ein Makrolid (siehe oben,
Kategorie 1) eingesetzt werden. Allerdings
zeichnet sich bei den Pneumokokken eine
zunehmende Resistenzentwicklung sowohl
gegenüber Makroliden als auch gegenüber
den Folsäure-Antagonisten ab [23]. Diese Entwicklung muss unbedingt im Auge behalten
werden, da sie tiefgreifende Konsequenzen für
die empirische Therapie der Pneumonie haben
wird.
Patienten mit fraglicher Prognose,
klinisch stabil
Diese Patienten sollten, wie bereits erwähnt, in
der Regel hospitalisiert werden. Hier bieten
sich als mögliche empirische Therapien die
Kombination eines Amino-Penizillins mit Clavulansäure oder ein Cephalosporin der 2. oder
3. Generation an. Mit diesen Substanzen lassen
sich alle relevanten bakteriellen Erreger der
ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonie
adäquat abdecken, insbesondere die Pneumokokken, Haemophilus, Moraxella catarrhalis
und Staphylokokken. Bei Verdacht auf eine
atypische Pneumonie, insbesondere der Möglichkeit von Legionellen, soll ein Makrolid zum
β-Lactam-Antibiotikum hinzugefügt werden.
Allerdings sind Legionellen-Pneumonien, soweit bekannt, in der Schweiz selten, und eine
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empirische Therapie für Legionellen ist nur bei
den schwerkranken Patienten (siehe unten)
routinemässig empfohlen.
Patienten mit schwerer,
progredienter Pneumonie
Diese Patienten stellen die Gruppe mit der
schlechtesten Prognose dar und sollten sowohl
hospitalisiert als auch breit antibiotisch behandelt werden. Ein mögliches Schema kombiniert ein 3.-Generations-Cephalosporin mit
entweder einem Makrolid oder einem Chinolon. Damit lassen sich sowohl die häufigen Erreger der ausserhalb des Spitals erworbenen
Pneumonie als auch die Legionellen und andere
seltenere Erreger, insbesondere gramnegative
Stäbchen, adäquat abdecken. Wegen der hohen
Mortalität in dieser Gruppe ist eine empirische
Therapie der Legionellose angebracht.
Neue Chinolone
Mehrere neue Chinolone sind seit kurzem erhältlich, die sich alle durch eine gute Aktivität
gegen die wichtigen Erreger der Pneumonie,
insbesondere auch gegen Pneumokokken, auszeichnen. Ein unkritischer Einsatz dieser wertvollen neuen Substanzen birgt die Gefahr der
Resistenzentwicklung. Eine weise Strategie
wird diese Antibiotika deshalb für Situationen
reservieren, in denen die oben erwähnten
Antibiotika der ersten Wahl wegen Unverträglichkeit, Allergie, oder Resistenz nicht eingesetzt werden können oder nicht die erwünschte
Wirkung erbracht haben.
Verlaufsbeobachtung
Nach Beginn der empirischen Therapie ist die
Verlaufsbeobachtung bei allen Patienten wichtig. Wenn die ursächlichen Erreger adäquat abgedeckt sind, lässt sich in aller Regel innerhalb
von 1 bis 2 Tagen eine deutliche Verbesserung
des Zustands beobachten. Andernfalls muss
die empirisch eingesetzte Therapie neu überdacht und allenfalls erweitert werden. Falls mikrobiologische Untersuchungen eine ätiologische Diagnose erlauben, sollte die AntibiotikaTherapie angepasst werden. Bezüglich Dauer
der Antibotika-Therapie bestehen nur relativ
vage Richtlinien. Für typische bakterielle Erre-
568
ger (Pneumokokken, Haemophilus) reichen in
der Regel 5 bis 7 Tage, bei schwieriger zu behandelnden gramnegativen Stäbchen gehen die
Empfehlungen auf 2 bis 3 Wochen. Mykoplasmen sind in der Regel mit 7 bis 10 Tagen, Legionellen und Chlamydien mit 2 Wochen (im
Falle der Chlamydien bis 3 Wochen) adäquat
behandelt.
Der Autor dankt Frau Dr. med. et phil. K. Mühlemann
für die Analyse der epidemiologischen Daten in der
Schweiz.
Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 14
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