close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

3-Tesla MRT der Wirbelsäule Was ist der Mehrwert?

EinbettenHerunterladen
RK 216.3; 13.05.10 – 16:45Uhr
Kontrastmittelsonographie
Marc-André Weber1,2, Martin Krix3, Stefan Delorme2
1Diagnostische
& Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum
Heidelberg; 2Radiologie, Deutsches Krebsforschungszentrum
Heidelberg, 3Bracco Imaging Germany GmbH, Konstanz
Einführung
• Ultraschall
– erste und häufigste Bildgebung der Leber
– oft zufällige Entdeckung von Leberläsionen
• Ultraschall mit kontrastmittelspezifischen
Techniken (CEUS)
– ↑ Detektion & Charakterisierung dieser
inzidentellen Leberläsionen
– Gewinn an diagnostischer Aussagekraft
Lernziele - Themenübersicht
• Technische Grundlagen des kontrastmittel
verstärkten Ultraschalls (CEUS)
• Untersuchungsprotokoll für CEUS der Leber
• Typische CEUS Muster fokaler Leberläsionen
• Limitationen der Technik
• Wertung der Methode durch Vergleich mit CT
und MRT
Ultraschall-Kontrastmittel
• Grundlagen US-KM
–stabilisierte Mikrobläschen
–intravasales Kontrastmittel
3 µm
Gas,
z.B. Luft, SF6
 hohe Echogenität
Hülle,
z.B. Lipide, Albumin
 Stabilisation
Delorme et al. RöFo 2006;178:155-64
Durchmesser ca. 1-10 mm
Bsp.: Zusammensetzung SonoVue®
• Wirkstoff:
SF6 Gas (8 µl/ml)
• Schale:
DSPC/DPPG
(Phospholipid Monolayer)
SF6
C. Greis, Konstanz, mit frdl. Genehmigung
Mikrobläschen und Schallenergie
• Signalerzeugung
–Reflexion
sehr niedrige US-Energie
Mikrobläschen und Schallenergie
• Signalerzeugung
–Reflexion
–Nichtlineare Reflexion
niedrige US-Energie
Oszillation der
Mikrobläschen
Kontrastspezifische low MIBildgebung
De Jong & Hoff. Ultrasonics 1993;31:175-81; Delorme et al. RöFo 2006;178:155-64
Mikrobläschen und Schallenergie
• Signalerzeugung
–Reflexion
–Nichtlineare Reflexion
–Destruktion der Mikrobläschen
hohe US-Energie
high MI-Imaging
Power-Doppler
SAE Signal
Krix et al. Ultrasound Med Biol 2003; Weber et al. Eur Radiol 2007
12.500.000 Bilder/s
Kontrastmittelspezifische
Bildgebung
• Destructive Imaging
– Hoher Mechanischer Index (MI)
– Stimulierte Akustische Emission wesentlicher
bildwirksamer Mechanismus
– Kontrastmittel der 1. Generation (z.B. Levovist®)
• Non-destructive Imaging
– Niedriger MI
– „Harmonische“ Effekte wesentliche, bildwirskame
Mechanismen
– Kontrastmittel der 2. Generation (z.B. SonoVue®)
Low-MI CEUS Standard für Leber
Vorteile der „Non-destructive“ Bildgebung
• kontinuierliche Untersuchung möglich
 Echtzeit-Untersuchung
• extrem hohe Sensitivität
 Darstellung geringster Blutflüsse
• Untersuchung im B-Mode (mit geeignetem Gerät)
 Bewegungsartefakte ↓ / optimale Auflösung
• exzellente Trennung von Blut- & Gewebe-Signalen
 Darstellung der parenchymalen Blutversorgung
Untersuchungsprotokoll Leber
• bei dynamischen Untersuchungen (Boluskinetik) immer die
komplette Kontrastierungsphase untersuchen + beurteilen
• Vorsicht: Anfang nicht verpassen (teilweise sehr schnelle
Anflutung)
C. Greis, Konstanz, mit frdl. Genehmigung
80
70
Hepatic A
Portal V
Liver
portalvenös
60
50
40
30
20
arteriell
10
0
0
10
20
30
40
arterielle Phase
50
60
70
80
90
100
portalvenöse Phase
110
120
130
140
150
späte Phase
untersuchen
mögliche Pausen (Patient durchatmen lassen)
=> max. 360s
CEUS Protokoll Leber
Eigenes Protokoll
• Siemens-Acuson Sequoia 512
• 1,2 ml SonoVue® als Bolus (pro
Leberläsion)
• 10 ml NaCl Nachspülung
• Low MI CEUS Technik (MI =
0,17)
• li. CPS / re. B-Mode
(insbesondere bei kleinen FLL)
• Videoclip mit 500 Bildern
EFSUMB Study Group et al. Ultraschall in Med. 2008;29:28-44
Untersuchungsprotokoll Leber
Vorteil der Bildteilung bei kleinen Läsionen
Untersuchungsablauf Leber
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Identifizierung FLL im B-Bild
Schallkopf konstant auf FLL
USKM Bolus & 10 ml NaCl Spülung
Start Stoppuhr & Videoclip
Arterielle und pv-Phase
kontinuierlich aufnehmen
Spätphase extra
für Detektion von FLL immer
gesamtes Organ untersuchen
in entsprechender Phase
komplette Schwenks
systematisch & standardisiert
untersuchen & dokumentieren
Bsp. CEUS bei FNH
Untersuchungsprotokoll Leber
zur Charakterisierung einer FLL
alle Phasen aufzeichnen & bewerten !
23 s
36 s
44 s
3 min
Späte Phase => Detektion maligner FLL
Arterielle Phase => Charakterisierung FLL hypervaskularisierte Metastase
EFSUMB Study Group et al. Ultraschall in Med. 2008;29:28-44; Dr. Solbiati, Busto Arsizio, Italien; mit frdl. Genehmigung
CEUS bei fokalen Leberläsionen
• Typische CEUS Muster bei vier häufigsten
Leberläsionen
– Hämangiom
– Fokale noduläre Hyperplasie
– Metastasen
– Hepatozelluläres Karzinom
CEUS Muster FNH
Strobel et al. Ultraschall in Med. 2008;29:499-505
CEUS Muster FNH
arterielle Phase
T. Albrecht, Berlin, mit frdl. Genehmigung
Spätphase
CEUS Muster FNH
CEUS: hohe zeitliche &
räumliche Auflösung
 mehr Details in
Läsion erkennbar!
C. Greis, Konstanz, mit frdl. Genehmigung
CEUS Muster Hämangiom
Strobel et al. Ultraschall in Med. 2008;29:499-505
CEUS Muster Hämangiom
• Atypisches Hämangiom im B-mode US
CEUS Muster Hämangiom
CEUS Muster Hämangiom
nativ
12 s
24 s
14 s
58 s
20 s
187 s
=> CEUS ermöglicht
Echtzeit Darstellung
arterielle Phase
portalvenöse Phase
Dr. Solbiati, Busto Arsizio, Italien; mit frdl. Genehmigung
CEUS Muster HCC
Strobel et al. Ultraschall in Med. 2008;29:499-505
CEUS Muster HCC
Strobel et al. Ultraschall in Med 2009;30:376-382
CEUS Muster HCC
CEUS => Signaltrennung Kontrast von Gewebe
C. Greis, Konstanz, mit frdl. Genehmigung
CEUS Muster Lebermetastase
Strobel et al. Ultraschall in Med. 2008;29:499-505
CEUS Muster Lebermetastase
Leberherd: Nativtechnik
Leberherd: Leberherd:
Arterielle Phase
Portale Phase
CEUS Muster Lebermetastase
arterielle Phase
portalvenöse Phase
Hepatisch metast. Colon Karzinom
T. Albrecht, Berlin, mit frdl. Genehmigung
Lebermetastasen Detektion
Detektionsrate Metastasen vs. intraoperativer
Befund (Inspektion, Palpation, IOUS)
Bildgebung gesamt Positiver Negativer
Pat. n
VSW
VSW
Sensitivität
(%)
Spezifität
(%)
Nativ-Sono 56
0,9
0,5
53%
89%
KM-Sono
56
0,9
0,8
Spiral-CT
36
0,9
0,7
76%
87%
Konopke et al. Ultraschall in Med. 2005;26:107-113
) p = n. s.
) p = 0,001
86%
89%
p
=
n.
s.
) p = n. s.
)
Lebermetastasen Detektion
=> Überlegenheit des CEUS ggü. B-mode US
B-mode US
CEUS Spätphase
Hep. met. Tonsillenkarzinom: CT
T. Albrecht, Berlin, mit frdl. Genehmigung
Lebermetastasen Detektion
Oldenburg & Albrecht. Ultraschall in Med. 2008;29:488-498
Zusammenfassung CEUS Muster
Arterielle
Phase
Portalvenöse
Phase
Späte
Phase
Monitoring stereotaktischer
Strahlentherapie
Vor Strahlentherapie
5 Monate nachher
MRI
T2w
US
2,4ml SonoVue
Metastase eines Mammakarzinoms
Krix et al. Eur Radiol 2005;15:677-684
Monitoring Chemotherapie
Arterielle Phase CEUS
Arterielle Phase CT
Portale Phase CT
nach 3 Monaten
Metastase eines Kolonkarzinoms: Responder
Monitoring Chemotherapie
Arterielle
Phase
CEUS
Portale
Phase
CT
nach 4
Monaten
Metastase eines Coecum-Karzinoms: Non Responder
Kontrastmittelaufnahme
US Grauwert [a.u.]
p = 0.036
150
p = 0.600
100
50
# = 10
# = 14
0
vor Therapie
responder non responder
während Therapie
responder non responder
DEGUM Multicenterstudie
Methoden
• 1349 Patienten (♂ 677, ♀
672)
• Konventioneller Ultraschall mit
B-Bild & Farbdoppler
• Unklarer Lebertumor
• CEUS bei 1328 Patienten
• MI <0,4; 1,2-4,8ml SonoVue®
• Goldstandard:
- 1006 Histologie
- 19 Zytologie
Strobel et al. Ultraschall in Med. 2008;29:499-505
- 269 CT und MRT
DEGUM Multicenterstudie
• CEUS mit Befundungsqualität in 95% d.F.
– Limitationen bei Adipositas, Steatosis, ChilaiditiSyndrom, tiefe Lage der Läsion
• 723 / 755 maligne FLL korrekt im CEUS
• 476 / 573 benigne FLL korrekt im CEUS
• Kontrastmittelanreicherung in arterieller
Phase gefolgt
– von Wash-out in pv-Phase => maligne FLL
– von keinem Wash-out => benigne FLL
(außer bei Zirrhose)
Strobel et al. Ultraschall in Med. 2008;29:499-505
Charakterisierung fokaler
Leberläsionen
[ N = 1328 ]
Sensitivität
KM-Sono
95,8 %
83,1 %
[ N = 1328 ]
Sensitivität
Spezifität
Spezifität
Treffsicherheit
90,3 %
Treffsicherheit
PPW
95,4 %
PPW
NPW
96,0 %
NPW
Läsionen > 2 cm
(n = 999)
96,5 %
86,0 %
92,2 %
96,5 %
96,4 %
93,3 %
75,9 %
84,5 %
91,5 %
94,7 %
Läsionen ≤ 2 cm
(n = 329)
Strobel et al. Ultraschall in Med. 2008;29:499-505
Kontrastmittel-US vs. CT
=>CEUS ebenbürtig zu CT bei vier häufigsten Leberläsionen:
Hämangiom, Fokale noduläre Hyperplasie, Metastasen,
Hepatozelluläres Karzinom
Seitz et al. Ultraschall in Med. 2009;30:383-389
Charakterisierung Fokaler LL
Methoden
• 134 Patienten mit FLL
- detektiert im nativen B-Mode
• Goldstandard:
- 32 Histologie
- 102 Enddiagnose inkl. CT/MRT
Ergebnisse
• 53 / 54 maligne korrekt im CEUS
37 / 54 maligne korrekt in CT/MRT
• 59 / 67 benigne korrekt im CEUS
50 / 67 benigne korrekt in CT/MRT
Trillaud et al. World J Gastroenteroll 2009;15:3748-3756
Charakterisierung Fokaler LL
Methoden
• 874 Patienten mit 1034 FLL
• Alle unklar im nativen B-Mode
oder CT
• Goldstandard:
- 184 Histologie
- 678 CT/MRT
- 172 unklar
Ergebnisse CEUS
• 258 / 325 maligne korrekt
• 394 / 447 benigne korrekt
STIC-Studie: Tranquart et al. Eur J Cancer 2008;Suppl 6:9-15
Konkordanz CEUS mit
Goldstandard
STIC-Studie: Tranquart et al. Eur J Cancer 2008;Suppl 6:9-15
Kosten CEUS, CT, MRT
STIC-Studie: Tranquart et al. Eur J Cancer 2008;Suppl 6:9-15
Leitlinien zum CEUS (EFSUMB)
Indikationen:
– Inzidentelle Leberläsionen
– Läsionen in chronischer Hepatitis oder
Leberzirrhose
– Läsionen bei bekannter Krebsanamnese
– Unklare Läsionen in MRT oder CT
Empfehlungen:
– Standardisiertes Low MI CEUS Protokoll
– Trainierter und erfahrener Untersucher
EFSUMB Study Group et al. Ultraschall in Med. 2008;29:28-44
Leitlinien zum CEUS (EFSUMB)
Limitationen:
– Sensitivität / Spezifität  bei Fettleber
– Sensitivität / Spezifität  bei tief gelegen. Herden
• Expertenuntersuchung (RCR)
• Komplex, zeitaufwändig, resourcenintensiv
zu flach eingeatmet
optimal eingeatmet
Ein Wort zur Ökonomie I
Kosten-Minimierungs-Analyse
• CEUS zur Charakterisierung inzidenteller
Leberläsionen
• Annahme: Gleichwertigkeit von CEUS & CT
• Bezug auf EBM, niedergelassener Bereich
• ~ 40000 US Untersuchungen “unklare
Leberläsion” pro Jahr in Deutschland (GKV)
Giesel et al. Ultraschall in Med 2009;30:259-268
Ein Wort zur Ökonomie II
CEUS Zentrum
Auslastung US
Gerät / CEUSAnteil [%]
100 % / 100 %
Kosten pro
Untersuchung
[€]
122,18
CEUS Zentrum
50 % / 100 %
133,86
US + CEUS
100 % / 5%
186,53
Beliebige Praxis 25 % / 5 %
407,87
Krankenhaus*
116,50
Mehrphasen-CT
223,19
Giesel et al. Ultraschall in Med 2009;30:259; *Nürnberg et al. Ultraschall in Med 2008;29:405
Ein Wort zur Ökonomie III
• Potenzielles Einsparvolumen von 4 Mio. €
• CEUS seit 2009 im OPS-Katalog
=> Kostendeckung im stationären Bereich
• Problem niedergelassener Bereich (GKV):
– Abrechenbar nur B-mode US Abdomen (~ 20 €)
+ USKM Kosten (~ 65,19 € für Packung SonoVue®)
=> Keine Kostendeckung
Giesel et al. Ultraschall in Med 2009;30:259-268
Fazit
• CEUS als Goldstandard bei fokalen
Leberläsionen
• Vorteil: zeitliche und räumliche Auflösung
• Problem: insuffiziente Vergütung durch GKV
• DEGUM Mehrstufenkonzept der US
Diagnostik
– Bündelung weiterführender US-Untersuchungen
(z.B. CEUS) an qualifizierten Zentren
CEUS
• Nach Klinik und B-mode US weit vorn
im diagnostischen Procedere
• Diagnostik und Therapiekontrolle
• Morphologie und Mikrozirkulation
Danksagung !
Marika Ganten
Radiologie, Deutsches
Krebsforschungszentrum
Thomas Albrecht Radiologie und Interventionelle
Therapie, Vivantes – Klinikum
Neukölln, Berlin
Christian Greis
Bracco Imaging Germany,
Konstanz
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
MarcAndre.Weber@med.uni-heidelberg.de
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
8
Dateigröße
3 152 KB
Tags
1/--Seiten
melden