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( I ) OTWORLD Was ist verboten, was erlaubt? - Dipl. Pflegewirt

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( I ) OTWORLD
Knappschaft verfolgt Betrug
14 Prozent des Schadens
im Hilfsmittelbereich
Die Knappschaft hat 2013 in 709 Fällen
Schäden durch Falschabrechnungen, Abrechnungsmanipulationen, Betrug und
Korruption in Höhe von etwa 1,2 Mio.
Euro aufgedeckt, die durch Rückführungen oder Strafzahlungen ausgeglichen
worden sind. Dies geht aus dem Bericht
der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen der Knappschaft hervor. In schweren Fällen und
bei Wiederholungstaten wurden die
Täter bei den Staatsanwaltschaften
angezeigt.
Wie die Knappschaft auf Anfrage der
MTD-Redaktion mitteilte, entfielen auf
den Hilfsmittelbereich zwar mit 16 nur
rund 2 Prozent der Fälle, aber mit einer
Schadenssumme von rund 168.000 Euro
ca. 14 Prozent der Gesamtsumme.
Gegenüber MTD wurden auch typische Sachverhalte aus der Branche dargestellt. So habe ein Sanitätshaus mit
Ärzten ein Bonussystem vereinbart, obwohl dies nach § 128 SGB V unzulässig
ist. Auf verordneten Sprechstundenbedarf sei ein Kick-back von 10 Prozent
geleistet worden. Bei Hörgeräteakustikern seien in den Läden nicht jeweils
ein Hörgeräteakustikmeister beschäftigt
gewesen bzw. es sei zu Unregelmäßigkeiten in deren Präsenzpflicht gekommen.
Die Knappschaft verweist zudem darauf, dass für den Bericht nur Fehlverhaltensfälle i. S. einer Definition des Betruges, sonstiger krimineller oder vorsätzlicher Handlungen erfasst werden.
Reine Fälle der Abrechnungskorrektur
ohne erkennbaren kriminellen Hintergrund i. o. a. S. gebe es zwar „sehr häufig", diese sind aber nicht Gegenstand
des Berichts nach § 197a SGB V.
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Kooperation Arzt und Sanitätshaus
Wbtfavi verkmotw,.
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Was ist verboten, was erlaubt?
Um diese brisante Frage kreiste der Vortrag von Dipl.-Pflegewirt Thorsten Müller (M.Sc.), den Ofa Bamberg anlässlich
der OTWorld Mitte Mai in Leipzig veranstaltete. In diesem Zusammenhang gab
er wichtige Hinweise auf die nicht ganz
unproblematische Zusammenarbeit
zwischen Arzt und Sanitätshaus. Vor
allem spielen dabei Werbung und Verkauf durch den Fachhandel in Arztpraxen sowie Hilfsmitteldepots zur Notfallversorgung eine große Rolle.
Patienten werden im räumlich nächstgelegenen Sanitätshaus mit Hilfsmitteln
versorgt - so zumindest die Idee der
gesetzlichen Krankenkassen. Anderenfalls könnte der Patient in seiner Entscheidung für einen bestimmten Fachhändler manipuliert worden sein. „Die
Wahlfreiheit von Versicherten muss immer gewahrt werden", betonte Müller
vor rund 50 Teilnehmern. Durch seine
tägliche Arbeit als Berater und Trainer
im Gesundheitswesen kennt er die
Warnsignale, die gründliche Prüfverfahren durch Krankenkassen nach sich ziehen.
Eine Zusammenarbeit zwischen Arzt
und Sanitätshaus ist selbstverständlich
möglich, jedoch steckt der Teufel im
Detail. Hilfsmitteldepots zur Notfallver-
sorgung oder auch die Beteiligung an
Case-Management-Programmen stellen
kein Problem dar, solange die Ware
nicht vom Sanitätshaus in der Praxis
direkt verkauft wird.
Stammt aber ein Großteil der abgerechneten Rezepte von einem einzigen
Arzt oder liegen weitere Sanitätshäuser
zwischen Praxis und Versorger, sei dies
ein erstes Indiz für eine illegale Kooperation, so Müller. Um eine Beeinflussung der Patienten durch Services wie
Hausbesuche oder Hilfsmittel per Post
auszuschließen, dürfen diese nur in begründeten Fällen angeboten werden.
Wird ein Abrechnungsbetrug nachgewiesen, können Sanitätshaus und Arzt
bis zu zwei Jahre lang von der Versorgung der Versicherten ausgeschlossen
werden. Darüber hinaus drohen Regresse der Krankenkassen - im
schlimmsten Fall alle betroffenen
Umsätze der letzten vier Jahre.
„Uffpasse", empfiehlt Müller deshalb
in seinem charmanten rheinischen
Akzent. Am besten hole man sich die
Krankenkasse direkt mit ins Boot. Sollten
beispielsweise viele Hausbesuche aufgrund einer ländlichen Lage erforderlich sein, sei es sehr sinnvoll, die Krankenkasse darüber zu informieren.
Laut Thorsten Müller der beste Schutz vor Regress oder Versorgungsverbot: Von Anfang an
mit offenen Karten spielen und sich genauestens mit den Eigenheiten bestehender Verträge
auseinandersetzen.
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MTD 7/2014
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Seele and Geist
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