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Aktuelle Tumornachsorge was ist nötig, was ist sinnvoll? Inzidenz

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Aktuelle Tumornachsorge
was ist nötig, was ist sinnvoll?
Dr. J. Kocik
Praxis für Gefäßkrankheiten/EVK Hamm
Fortbildungsveranstaltung Darmzentrum Hamm-Süden
27.1.2010
Inzidenz des kolorektalen Karzinoms
Region Hamm: ca. 60-70 / Jahr
Todesfälle:
ca. 30-40/ Jahr
Zahl der „Nachsorgepatienten“
ca. 700
Warum Nachsorge?
5 Jahre nach kurativer Therapie
Lokalrezidiv
Fernmetastasen
Metachrone Zweittumore
3-24%
25%
1,5-10%
Erhöhtes Risiko bei hohem TU-Stadium/genetischer Disposition
80% der Lokalrezidive in den ersten 24 Monaten
Aber:
nur im Mittel 1% verbessertes
Überleben bei nachgesorgten Patienten
(Kievit, J. EurJCancer 2002)
was bleibt?
„geringe“ Verbesserung der Prognose
Verbesserung der Lebensqualität
Qualitätskontrolle von Diagnostik/Therapie
(Stenose/Kontinenz/Potenzstörungen)
1
Überlebenszeit und
UICC-Stadium
Tumorstadien nach UICC
•
Stadium Ia
Beschränkung der Tumorinfiltration auf
die Mukosa und Tela submucosa (Dukes A)
Beschränkung der Tumorinfiltration bis
in die Tunica muscularis propria (Dukes A)
•
Stadium Ib
•
Stadium II
•
Stadium III
•
Stadium IV Fernmetastasen (Dukes D)
T3 oder T4 ohne
Lymphknotenmetastasierung (Dukes B)
Lymphknotenmetastasierung (Dukes C)
Wann ist Nachsorge sinnvoll?
•
•
•
•
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
>85%
50-60%
30%
5%
Aufgrund der erhöhten Rate an locoregionären Rezidiven unter Berücksichtigung der
Prognose systematische Nachsorge nur in den Stadien II und III.
Anforderungen an eine adäquate Tumornachsorge
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Was und Wann?
Einfache Durchführbarkeit
Geringe Belastung
Geeignete Häufigkeit bei hoher Aussagekraft
Therapeutische Konsequenz
Übersichtliche auf einen Blick erfassbare
Dokumentation
Vertretbare Kosten
2
Wertigkeit der Diagnostik
CEA
• CEA ist sensitiver als die Sonographie/CT in der
Detektion von Leberfiliae
• Verbesserung des Überlebens um 9% (nicht
randomisierte Studien/widersprüchliche
Ergebnisse)
• Ca. 30% der colorektalen Karzinome
exprimieren kein CEA
• 44% der kurativ operierten Patienten weisen
einen postoperativen Anstieg des CEA auf
Wertigkeit der Diagnostik
Computertomographie
• Frühe Detektion von Lebermetastasen
-schlechter als CEA• Kein Erhöhung der Resektionsrate von
Leberfiliae
• CT nur, bei unklarem sonografischen Befund
• Keine Verbesserung der Überlebensrate
Wertigkeit der Diagnostik
Sonographie
• Einfachstes/kostengünstigstes Verfahren
zur Detektion von Leberfiliae
• Sensitivität von 53 – 82%
• Aber: wahrscheinlich kein
Überlebensvorteil
Wertigkeit der Diagnostik
Coloskopie
•
•
•
•
Komplette Coloskopie vor der
Therapie/bis spätestens 6
Monate nach der Therapie bei
stenosierenden Tumoren.
Coloskopie nach 3 Jahren, bei
unauffälligem Befund dann alle
5 Jahre, ist ausreichend.
Lokalrezidive fast nur bei
rektosigmoidalen Karzinomen,
sehr selten bei UICC II und III.
Rel. Risiko eines
„metachronen“ Karzinoms ist
nur ca. 1,6 fach höher als das
Risiko der Normalbevölkerung,
an einem Colonkarzinom zu
erkranken.
3
Kosten der Nachsorge
Altersbegrenzung der
Nachsorge
nach EBM 2009
•
•
•
•
•
•
Untersuchung
CEA
Rektoskopie
Sono Abdomen
CT Abdomen
Coloskopie
22,05
3,80
8,40
25,73
278,18
174,83
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Euro
Kosten für ein 5 jähriges (unauffälliges) Nachsorgeintervall
ca. 586 Euro
Empfehlungen der Fachgesellschaften
Sonderfälle
• Nach palliativer Resektion (R2) sind programmierte
Nachsorgen nicht zu empfehlen
• Nach lokaler Abtragung eines pT1 low risk Karzinoms
sind endoskopische Kontrollen nach 6, 24 und 60
Monaten anzuraten.
• Bei Patienten mit HNPCC sind endoskopische Kontrollen
in jährlichen Abständen angezeigt.
• Bei Patienten mit FAP und ileorektaler Pouchanlage
sollte jährlich eine Pouchoskopie erfolgen.
• Nach Studienlage kann keine Empfehlung
zur Altersbegrenzung gegeben werden
• Individuelle Entscheidung unter
Berücksichtigung des
Allgemeinzustandes/biologischen
Alters/Therapiewunsch und -fähigkeit des
Patienten
Empfehlungen der Fachgesellschaften
Nachsorge UICC-Stadium I
• 5-Jahres ÜLZ >85%
• Keine Prognoseverbesserung durch
systematische TU-Nachsorge
• Rektoskopie nach 6/12/18/24 Monaten beim
Rektumkarzinom (TEM/lokale Tu-Exzision)
• Im Einzelfall (TUEröffnung/Gefässinvasion/G3/G4-Tumore)
engmaschige Kontrollen
4
Rehabilitation
• Ziel: Sicherung/Verbesserung der Lebensqualität des
Betroffenen, wobei die Notwendigkeit der Maßnahme
individuell einzuschätzen ist.
• Unterstützung bei psychosozialen Problemen, bei
Überwindung von Nebenwirkungen der Therapie, bei
der Wiedereingliederung ins Berufsleben.
• Rehabilitation ist vom Gesetzgeber als sozialer
Anspruch definiert (SGB I §19).
• Es gibt keine Daten, die die Wertigkeit der
Rehabilitation belegen.
Wunsch und Fazit
• Die Bedeutung der Nachsorge ist geringer als
diejenige der Primärdiagnostik und Therapie
• Der Erfolg/Mißerfolg einer Therapie kann nur
durch adäquate standardisierte
Nachuntersuchungen objektiviert werden.
• Enge Kooperation zwischen Darmzentrum und
allen an der Versorgung Beteiligten.
5
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Gesundheitswesen
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