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Fortbildungsseminar: Vorsorge für Frauen: Was - Gynäkologie

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UniversitätsSpital
Zürich
u
Dept. Frauenheilkunde
Klinik für Gynäkologie
Klinikdirektor: Prof. Dr. D. Fink
Fortbildungsseminar:
Vorsorge für Frauen: Was macht Sinn?
Donnerstag, 11. Dezember 2008, 15.00 – 18.00 Uhr
Individuelle bildgeberische Vorsorge der Brust
Frau Dr. E. Garzoli, Zürich
Noch ist in der Schweiz kein flächendeckendes MammograhpieScreening eingeführt worden. Umso mehr stellt sich die Frage, ob
im Wissen der heutigen Datenlage, es nicht sinnvoller wäre, direkt
eine individuelle Vorsorge mit Qualitätskontrolle einzuführen.
Im aktuellen Screening Programm hat die Sonographie keinen
festen Stellenwert. Sie kann lediglich als Zusatzuntersuchung bei
BI-RADS 0 Klassifikation eingesetzt werden. Die Klassifizierung in
BI-RADS 0 kann nicht bei jeder Brust mit dichtem Drüsengewebe
gegeben werden, da dies das Vorsorgeprogramm und vor allem
die Qualitätskontrolle nicht erlaubt. Das Wissen um eine zusätzliche Karzinomerkennung durch die Sonographie ist aber bei dichtem Drüsengewebe nachgewiesenermassen gegeben. Ebenso ist
die Magnetresonanz-Mammographie nur in Spezialfällen indiziert,
auch da lediglich bei BI-RADS 0. Die MagnetresonanzMammographie weist die beste Sensitivität auf mit annähernd
100% bei jedoch geringerer Spezifität. Diese ist ein grosses Problem. Befunde, die nur magnetresonanz-mammographisch detektiert werden sind oft falsch positive und können nur mittels diesem Verfahren weiter abgeklärt werden, da sie durch kein anderes
detektierbar sind. Somit ist es zwingend, dass diese Bildgebung
nur dann eingesetzt wird, wenn die Möglichkeit einer magnetresonanzmammographischen Biopsie gegeben ist.
Zusammenfassend darf gesagt werden, entsprechend dem Editorial in JAMA Januar 2008, dass ein individuelles Screeningprogramm wünschens- und erstrebenswert wäre.
Bis dahin wird es ein weiter Weg sein und wir sind zufrieden,
wenn wir endlich ein flächendeckendes MammograhpieScreening in der Schweiz einführen könnten. Wohl wissend, dass
die Mortalitätsreduktion nicht alleine durch die Früherkennung
erfolgt, sondern auch durch bessere Therapie. Diese, so ist zu
hoffen wird in Zukunft noch zielgerichteter sein, wenn das Genexpressionsprofil angewandt werden kann.
Transvaginale Sonographie als
Routineuntersuchung?
PD Dr. M. Bajka, Volketswil
Die transvaginale Sonographie (TVS) birgt ein grosses Potential,
der üblichen klinischen Untersuchung weit überlegen zu sein.
Während die Palpation schon im Zentimeterbereich erhebliche
Unsicherheiten aufweist, kann die TVS noch im SubMillimeterbereich morphologisch und hämodynamisch wertvolle
Informationen zur differenzierten Diagnostik beitragen. Sowohl
für die Gynäkologie, die Geburtshilfe, wie auch die Sterilitätsdiagnostik und –therapie sind die diagnostischen Möglichkeiten der
modernen TVS wichtige Voraussetzungen. Nicht ganz überraschend ist die Sonographie denn auch die betriebswirtschaftlich
mächtigste Gruppe von TarMed-Positionen in den gyn.&geb.
Praxen, wobei die TVS als Einzelposition bereits nach der Grundkonsultation Platz 2 einnimmt!
Damit stehen der Verbreitung der TVS als anerkanntes Routinediagnostikum auf der Ebene
Praxis v.a. Kostenargumente entgegen. Dieser Umstand sollte die
Praktizierenden aber auch dazu anleiten, beim Arbeiten mit dem
TarMed der TVS, wie auch allen anderen Ultraschall-Positionen,
besondere Aufmerksamkeit zu schenken, um betriebswirtschaftlich optimal zu arbeiten.
 Copyright by FHK
Ist ein Screeningprogramm für das
Ovarialkarzinom sinnvoll?
Dr. P. Imesch, Zürich
Trotz Fortschritten in der Behandlung des Ovarialkarzinoms
ist die Mortalitätsrate in den letzten 30 Jahren nicht signifikant gesunken. Dies ist mit der Tatsache zu begründen, dass
ca. 70% der Ovarialkarzinome erst im fortgeschrittenem
Stadium erkannt werden, da die frühen Formen meist keine
charakteristischen Symptome aufweisen. Die Prognose des
Ovarialkarzinoms ist aber erheblich günstiger, wenn es in
einem frühen, lokal begrenzten Stadium diagnostiziert
werden kann. 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 92%
sind bei diesen Frühformen durchaus möglich.
In der Entdeckung des frühen Ovarialkarzinoms spielen
verschiedene Screeningmethoden eine entscheidende Rolle.
Die am weitesten verbreiteten und erforschten Methoden
bilden Tumormarker, allen voran das CA 125 und sonographische Verfahren, beziehungsweise die Kombination
beider Methoden. In mehreren grossen Studien konnte
gezeigt werden, dass infolge der geringen Prävalenz des
Ovarialkarzinoms (Lebenszeitrisiko in der Normalpopulation
von ca. 1.4%) die verfügbaren diagnostischen Verfahren
derzeit nicht ausreichend sensitiv und spezifisch sind. Ein
generelles Screening in der Normalpopulation kann deshalb
gegenwärtig nicht empfohlen werden. Die Datenlage heutzutage deutet auch darauf hin, dass selbst in Hochrisikopopulationen ein Screening die Mortalität nicht reduzieren
kann. Frauen die eine intensivierte Vorsorgeuntersuchung in
Anspruch nehmen, sollten über den unbewiesenen Vorteil
und die niedrige Wahrscheinlichkeit einer Früherkennung
informiert sein.
Prävention aus epidemiologischer und
sozioökonomischer Sicht
Frau Prof. Dr. B. Borisch, Genf
Um Gesundheitsförderung von (Krankheits) Prävention
abzugrenzen: Gesundheitsförderung ist ein Prozess, der
Individuen/Gruppen befähigt, ihre Kontrolle über die Determinanten der Gesundheit zu erhöhen und dadurch ihre
Gesundheit zu verbessern. (Ottawa 1998).
In der Prävention wird zwischen Verhaltens – und Verhältnisprävention unterschieden. Wobei im ersten Fall das
Verhalten von Individuen und Gruppen beeinflusst werden
soll, im zweiten Fall Veränderungen der biologischen, sozialen oder technischen Umwelt (Verhältnisprävention,
strukturelle Prävention, Gesundheitsschutz) angestrebt sind.
Sodann wird von primärer Prävention: Verhinderung von
Erkrankungen (Risikoreduktion), sekundärer Prävention:
Verhinderung des Ausbruchs einer manifesten Erkrankung
durch Erkennung (als Beispiel: Mammographie-Screening)
und erfolgreiche (kurative) Therapie symptomloser Frühstadien und tertiärer Prävention: Verhinderung des Fortschreitens einer bereits manifesten Erkrankung durch (palliative) Therapie. Um für ein Public Health Screening Programm geeignet zu sein muss eine Erkrankung folgende
Bedingungen erfüllen: Phase der möglichen Früherkennung
darf nicht zu kurz sein, es sollte sich um ernsthafte Erkrankung handeln, sollte gezeigt sein, dass die Behandlung vor
dem Auftreten von Symptomen mehr Morbidität verhindert
als die Behandlung nach dem Auftreten von Symptomen,
die Prävalenz der symptomlosen Erkrankung sollte in der
untersuchten Population hoch sein.
Vom epidemiologischen und ökonomischen Aspekt her sind für
Frauen somit sinnvoll: ein Brustkrebs- und ein CervixkarzinomScreeningprogramm. Für die Gesamtbevölkerung sind gesundheitsfördernde Massnahmen unumgänglich.
Prävention der Osteoporose:
Aktuelle Empfehlungen
PD Dr. D. Uebelhart , Zürich
Klinische Risikofaktoren, die zur Kalkulation des 10-jährigen Frakturrisikos verwendet werden:
• Alter ++++
• Geschlecht (Frau > Mann)
• BMI (< 18.5-20)
• Frühere Fraktur(en)
• Hüftfraktur bei der Mutter oder Vater
• Aktives Rauchen
• Chronische Steroidtherapie
• Rheumatoide Arthritis
• Sekundäre Osteoporose
• Alkohol (> 3 Dosis Dosis/Tag)*
• T-score Wert am Schenkelhals
PRÄVENTION DER OSTEOPOROSE
• Diät: -Calcium: 500-1500 mg/Tag
- Vit.D: 400-1200 IU/Tag
- Eiweiss: 1.0-1.5g/kg/Tag
• Bewegung, Sport
• Alkohol und Rauchen reduzieren
• Sturzprophylaxe
Screening für Kolonkarzinom:
Koloskopie ab 45?
Prof. Dr. P. Bauerfeind, Zürich
Das kolorektale Karzinom ist das zweithäufigste Karzinom mit ca.
4000 Neuerkrankungen pro Jahr in der Schweiz. 5% der Bevölkerung erkrankt im Verlaufe ihres Lebens an einem kolorektalen
Karzinom; die Mortalität ist 50 %. Die Behandlung des kolorektalen Karzinoms kostet im Jahr ca. 400'000'000 SFr. mit stark steigender Tendenz während der letzten Jahre durch zunehmenden
Einsatz teurer Onkologika und der Strahlentherapie.
95% der kolorektalen Karzinome entstehen langsam während 10
Jahren aus anfangs harmlosen Polypen. Das macht das kolorektale
Karzinom zu einem idealen Kandidaten für eine erfolgreiche
Vorsorge. Die Entfernung von harmlosen Polypen verhindert das
Karzinom. Die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms steigt exponentiell mit dem Alter an. Frauen sind knapp halb so häufig betroffen wie Männer. Es gibt prinzipiell 2 Strategien, die Mortalität
an kolorektalem Karzinom zu verhindern: Einerseits das echte
Screening zur Entdeckung von frühen Stadien des kolorektalen
Karzinoms durch die Untersuchung von Stuhl auf Blut oder genetische Veränderungen. Diese Methode ist nicht invasiv, entdeckt
aber nur bereits vorhandene Karzinome und nicht Polypen. Das
zweite Prinzip ist eine echte Vorsorgemassnahme, die das Ziel hat,
die präkanzerotischen Polypen zu entdecken und zu entfernen.
Dafür stehen Endoskopie und radiologische Methoden zur Verfügung. Die Stuhluntersuchungen erlauben bei regelmässiger Anwendung über 15-20 Jahre Inzidenz und Mortalität an kolorektalem Karzinom um 20-30% zu senken. Die Koloskopie, durchgeführt alle 5-10 Jahre, reduziert das kolorektale Karzinom um bis
zu 80%.
In den meisten westlichen Industriestaaten wird das Screening auf
kolorektales Karzinom kostenlos angeboten. In der Schweiz gibt
es das noch nicht. Das Screening wird ab dem 50. Lebensjahr für
Personen ohne erhöhtes Risiko empfohlen. Neuere Daten zeigen,
dass es wahrscheinlich sinnvoll ist, bei Personen mit erstgradig
Verwandten, die ein kolorektales Karzinom hatten, das Screening
bereits mit 40 zu beginnen. Auch die Screeningintervalle bei
entsprechendem Risiko von 10 auf 5, gelegentlich sogar auf 2
Jahre reduziert werden.. Obwohl Screening für kolorektales Karzinom in der Schweiz bisher nicht bezahlt wird, muss man aufgrund
von allen vorliegenden Daten eine Kolonkarzinomvorsorge uneingeschränkt befürworten.
Up-Date zur HPV-Impfung
Frau Dr. C. Canonica, Zürich
Durch Impfungen gegen das humane Papillomavirus (HPV) lassen
sich die meisten Zervixkarzinome verhindern. Die am weitesten
verbreiteten onkogenen HPV-Typen, die 70% aller Zervix-
karzinome verursachen, werden in den Impfstoffen durch
synthetische virusähnliche Partikel vertreten (L1-Proteine von
HPV 16 und 18). Die Impfstoffe führen zu einer langanhaltenden Antikörperreaktion. Es stehen zwei Impfstoffe zur
Verfügung (Gardasil®/ Cervarix®). Beide Impfstoffe schützenFrauen die bei der ersten Impfung nicht HPV 16 oder 18
infiziert waren, wenigstens 5 Jahre lang unabhängig vom
Lebensalter vollständig vor HPV 16 oder 18-assoziierten CIN
2/3. Die Daten belegen eine hohe Kreuzwirksamkeit gegen
HPV 45 und 31 – die beiden nächst häufigen krebserregenden HPV-Typen. Die Indikation für Gardasil® wurde neu
auch auf vaginale Dysplasien (VaIN) erweitert. Vorläufige
Daten belegen nun auch die Wirksamkeit der quadrivalenten HPV-Impfung bei Männer in der Prevention von Kondylomen, penile/ perineale und perianale Dysplasien. Erste
Datenanlyse der quadrivalenten HPV-Impfung bei Frauen >
26 Jahren deuten auf eine sehr hohe Wirksamkeit hin. Die
Kostenanalyse der quadrivalenten HPV-Impfung in der
Schweiz weist Kosteneffizienz auf.
Labor- und weitere Untersuchungen:
Was macht Sinn aus Sicht des Hausarztes?
Prof. Dr. T. J. Rosemann, Zürich
Prävention bei primär gynäkologisch betreuten
Patientinnen: Die Perspektive des Hausarztes
Präventive Massnahme
Zielpopulation
Screening for alcohol misuse
Adults: B
Aspirin for primary prevention of
Adults at increased risk: A
cardiovascular events
Screening for colorectal cancer
Screening for depression
Screening for Type 2 diabetes
Intensive behavioral dietary
counseling
Screening for hypertension
Screening for hyperlipidemia
Adults ages 50+: A
Adults within a system of
care: B
Adults with blood pressure 135/80: B
Adults with hyperlipidemia
or other risk factors for
CVD: B
Adults ages 18+: A
Average risk- men >35,
women >45: A
Some increased risk: men
20-35, women 20-45: B
Screen with TC and HDL:
B
Screening for obesity with intensive counseling and behavioral Adults: B
interventions
Women ages 65+ and
Screening for osteoporosis
women 60-64 with risk
factors: B
Screen for tobacco use and
provide tobacco cessation inter- Adults: A
ventions
Men ages 20 to 35 and
Lipid disorders
women ages 20 to 45
with no risk factors
Women younger than age
Screening for osteoporosis
60; Women 60 to 64
without risk factors
Empfehlungen der United States Preventive Services
Task*
*A: Starke Empfehlung. Gute Evidenz für den Gesundheitsnutzen; Nutzen überwiegt substantiell den Schaden
(substantieller Nettonutzen).
B: Empfehlung. Mindestens befriedigende Evidenz; Nutzen überwiegt entweder substantiell oder moderat den
Schaden (substantieller oder moderater Nettonutzen).
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