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Ambulante und stationäre Palliativversorgung g g – was bedarf es

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21.11.2014
Ambulante und stationäre Palliativversorgung g g
– was bedarf es in der Zukunft?
8. Forum Palliativmedizin Berlin 7.‐8. November 2014
Bernd Oliver Maier, MSc
Klinik für Palliativmedizin und interdisziplinäre Onkologie St Josefs‐Hospital Wiesbaden
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
Anfang der Palliativmedizin
21.11.2014
Pionierphase (1971 – 1994)
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
2
1
21.11.2014
Entwicklung der Palliativmedizin
21.11.2014
Entwicklung der Palliativmedizin
21.11.2014
Differenzierungsphase (1994 – 2005)
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
3
Integrationsphase (seit 2005)
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
4
2
21.11.2014
Zukunft der Palliativmedizin
21.11.2014
5
Zukunft der Palliativmedizin
Wie entwickelt sich Palliativversorgung weiter?
21.11.2014
6
3
21.11.2014
Zukunft der Palliativmedizin
Präsenzphase
21.11.2014
7
Kennzeichen der Präsenzphase








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Flächendeckende Verfügbarkeit
Abgestufte Versorgungsintensität
Nachgewiesene Wirksamkeit
Bedarfsgerechte Versorgung Anerkannte Qualitätsstandards
D fi i t Z
Definierte Zugangswege
Auskömmliche Finanzierung
Gesellschaftlicher Rückhalt
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
8
4
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Kennzeichen der Präsenzphase








Flächendeckende Verfügbarkeit
Abgestufte Versorgungsintensität
Nachgewiesene Wirksamkeit
Bedarfsgerechte Versorgung Anerkannte Qualitätsstandards
D fi i t Z
Definierte Zugangswege
Auskömmliche Finanzierung
Gesellschaftlicher Rückhalt
21.11.2014
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
9
21.11.2014
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
10
5
21.11.2014
Das Zusammenspiel Zusammenspiel
Palliativmedizin / Onkologie
ist prognostisch relevant!
S3-Leitlinie: Palliativmedizin
für Patienten mit einer
Tumorerkrankung
Diagnoseübergreifende Empfehlungen zur Palliativmedizin bei
Krebserkrankungen
Querschnitt zu den tumorentitätsspezifischen LL (wie S3
S3LL Psychoonkologie)
Tumorentitätsspezifische Empfehlungen sollen in den einzelnen TumorentitätsLL integriert werden
Keine Aussagen zu tumorspezifischen Therapien
Letzte Konsensuskonferenz war im April 2014 in München
Seite 12
6
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Kennzeichen der Präsenzphase








21.11.2014
Flächendeckende Verfügbarkeit
Abgestufte Versorgungsintensität
Nachgewiesene Wirksamkeit
Bedarfsgerechte Versorgung
Anerkannte Qualitätsstandards
D fi i t Z
Definierte Zugangswege
Auskömmliche Finanzierung
Gesellschaftlicher Rückhalt
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
13
politische Forderung:
… bedarfsgerechte Angebote
Wer und was definiert Bedarf im Palliativkontext?
•
•
•
•
•
Bedürfnisse der Betroffenen
Bedürfnisse der (Be‐)Handelnden Bedarfserhebungg
Existenz von Versorgungsstrukturen Gesellschaftliche Bewertung der Relevanz
Seite 14
7
21.11.2014
Patientenperspektive
Streben nach Sinn, Erfüllung...
Streben nach Anerkennung, Achtung...
Vermeidung von Einsamkeit...
Vermeidung von Armut, Abhängigkeit...
Vermeidung von Schmerz, Übelkeit, Angst...
Dimensionen der Palliativversorgung beziehen sich auf alle Ebenen der
Bedürfnisse:
körperlich / psychologisch / spirituell / transzendental
Seite 15
Krankheitsverlauf
Onkologe
Schmerz
Therapie
Untersuchung
Sterbephase
Progress
Schmerz
Hausarzt
Erstdiagnose
Schmerztherapeut
Schmerz
Schmerz
Palliativmediziner
Krankenhaus
Krankenhaus
Krankenhaus
Zeit
8
21.11.2014
Was macht ein palliatives Bedürfnis zum leistungsberechtigten Bedarf?
•
Wahrnehmung des Bedürfnisses als relevant
•
Möglichkeit zur Befriedigung des Bedürfnisses
•
Konsens, dass Ressourcen zur Befriedigung des Bedürfnisses
eingesetzt werden sollen
•
Bereitstellung von Ressourcen
Bedarf als Leistungsanspruch:
Das durch Genehmigung (der Krankenkasse) legitimierte
Bedürfnis des Betroffenen
Seite 17
Palliativversorgung –
klassische Fragen der Umsetzung
 Wann ist der richtige Zeitpunkt für palliativmedizinische Themen?
 Wer ist der richtige, um palliativmedizinische Themen anzusprechen?
 Was macht eine palliativmedizinische Intervention aus? Seite 18
9
21.11.2014
Patientenverantwortlichkeit
für Entscheidung
21.11.2014
Arztverantwortlichkeit
für Entscheidung
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
19
Entscheidungsfindung: Ambivalenz ist Menschenrecht Seite 20
10
21.11.2014
Patientenverantwortlichkeit
für Entscheidung
21.11.2014
Moderierte (?palliative?) Kommunikation
Arztverantwortlichkeit
für Entscheidung
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
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Kennzeichen der Präsenzphase








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Flächendeckende Verfügbarkeit
Abgestufte Versorgungsintensität
Nachgewiesene Wirksamkeit
Bedarfsgerechte Versorgung Anerkannte Qualitätsstandards
D fi i t Z
Definierte Zugangswege
Auskömmliche Finanzierung
Gesellschaftliche Akzeptanz
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
22
11
21.11.2014
Hypothesen zu DRG System und Palliativstation
 DRG System zwingt anders zu behandeln
 DRG System berücksichtigt bestimmte Leistungsaspekte nicht ausreichend (z.B. kurze Verweildauer)
 DRG System setzt falsche Anreize (Entlassdruck)
 DRG System ist nicht kostendeckend
 DRG System benachteiligt Palliativmedizin im Vergleich mit anderen Fächern 21.11.2014
 DRG System ist gerecht weil transparent
 Es gibt bisher kein Fach, das nicht in DRG operationalisierbar war.
 DRG System muss durch Pauschalierung nicht jeden Einzelfall exakt abbilden
 DRG System ist kalkulatorisch kostendeckend – bei Unterdeckung stimmt die Operationalisierung nicht  DRG System soll keine Erlöse generieren sondern refinanzieren St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
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Palliativmedizinische Leistungen im Krankenhaus sind angemessen finanziert.
n = 27
Durchschnittliche Zustimmung: 3,3
12
10
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
trifft überhaupt nicht zu
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7
8
9
10
trifft vollständig zu
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
24
12
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Palliativmedizinische Leistungen im Krankenhaus sind angemessen finanziert.
n = 27
Durchschnittliche Zustimmung: 3,3
K
Kommentare:
t
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ZE erst ab 7. Tag, viele Patienten kommen erst spät und versterben innerhalb Std. -wenige Tage, intensive
Angehörigenbegleitung ist so, wie wir palliative Begleitung verstehen, erforderlich, aber überhaupt nicht
finanziert.
Es ist furchtbar, dass man genötigt wird, Pat. jeweils die volle(n) Woche(n) zu halten, um das Zusatzendgeld
zu bekommen. Wenn der Tod absehbar auf für wenige Tage, der Pat. symptomkomntrolliert, kein
Hospizplatz zur Verfügung steht, müsste ich aus abrechnungstechnischen Gründen in eine KZ-Pflege
verlegen, was unmenschlich ist!!! Und ziehe eine Negativbilanz für die Station ...
unerwartete Verläufe, rasches Versterben, Ablehnung von Behandlungsangeboten trotz
Notwendigkeit der Strukturvorhaltung, Bereitschaftsdienst des Palliativmediziners nur querfinanziert
abbildbar, ... das sind einige der ungeklärten Fragen
KANN ICH MOMENTAN AM BESTEN FÜR MEINE EIGENE EINHEIT SAGEN, DA ICH DIE KOSTEN
ANDERER EINHEITEN NICHT KENNE
KENNE.
kommt drauf an ob Finanzierung über DRG oder als BE
Ich habe davon in meiner Klinik nichts gemerkt. Da geht es nur darum alle gesund zu entlassen
Kernleistung wird über DRG finanziert. Zusatzentgelte ergänzen
Als "besondere Einrichtung" benötigen wir immer noch ergänzend den Förderverein zur
Finanzierung der Musiktherapie und anderer Zusatztherapien (Aroma- usw.) und
Einrichtungsgegenstände ("Aufstehbett" Vertica der Fa. Stiegelmeyer)
Station nicht ausreichend Palliativdienst gar nicht ausreichend
die wenigsten Abteilungen können (wohl?) ohne Quersubventionierung überleben.
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St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
25
Das DRG System (Fallpauschalen‐System) ist geeignet, um Palliativmedizin gerecht für die Finanzierung abzubilden
n = 27
Durchschnittliche Zustimmung: 1,96
K
Kommentare:
t
• vielleicht bildet sich das mehr an gesprächen durch Gesprächszeiten ab, aber nicht die Komplexität, die oft Pro fall bzw.
Entlassung besteht.
• Die Beschreibung der OPS deckt sich mit den Angeboten spezialisierter stationärer Palliativversorgung. Problematisch
ist die Art der Prüfung erbrachter Leistungen durch den MDK. Hier bedarf es gemeinsamer Bemühungen, sich das
Grundverständnis der Palliativmedizin zu vergegenwärtigen. Wünschenswert wäre, wenn das Abweichen von einer
beschriebenen Norm Dokumentationskonsequenz haben dürfte, nicht das Niederschreiben jeder Regel zum
wiederholten Male.
• NICHT IN DER DEUTSCHEN FASSUNG (VIELLEICHT IN DER ZWISCHENZEITLICH ANGEPASSTEN
AUSTRALISCHEN VERSION)
• kommt auf die Höhe des ZE60 an, wenn die Bedingungen stimmen und der Betrag hoch genug ist. Derzeit beides
sicher nicht der Fall
• Das DRG-System selber nicht, da Langlieger und Kurzlieger in der Palliativmedizin nicht dem klassischen
Krankenhauspatienten gleichen
gleichen. In Niedersachsen nur in Verbindung mit den Zusatzentgelten ZE60 und ZE145 für die
palliativmedizinischen Komplexbehandlungen, wobei diese den Langliegern ebenfalls nicht gerecht werden. Ergänzend
kann ein Zusatzentgelt für hochaufwendige Pflege (PKMS; ZE130) abgerechnet werden. In Niedersachsen gibt es
"leider" keine Besonderen Einrichtungen für Palliativmedizin, welche man über Tagessätze ohne Verweildauerkorridor
abbilden könnte.
• Die Aussage hätte 2013 noch ein trifft eher zu erhalten. Durch die Neueinstufung von diversen
Krebserkrankungen habe ich eine CMI Abschlag von ca. 0,3 erfahren. Bedeutet Erlösreduktion 2014 um 25-30%
verglichen mit 2013 (von 1,32 CMI (2013) auf nun 1,02 CMI (2014)
• würde sagen könnte geeignet sein mit verschiedenen weiteren Anpassungen
• Gerecht im Vergleich zu anderen Disziplinen ?
• Eine Pauschalierung vorallem der nicht-medizinischen Bedürfnisse und daraus resultierend der Palliative CareLeistungen die Menschen im Umgang mit ihrer Erkrankung benötigen ist m. E. nicht möglich und auch ethisch
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
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nicht wünschenswert.
13
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St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
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Kennzeichen der Präsenzphase


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


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Flächendeckende Verfügbarkeit
Abgestufte Versorgungsintensität
Nachgewiesene Wirksamkeit
Bedarfsgerechte Versorgung Anerkannte Qualitätsstandards
D fi i t Z
Definierte Zugangswege
Auskömmliche Finanzierung
Gesellschaftlicher Rückhalt
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
28
14
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Professionelle Perspektive: Professionelle Perspektive: Schwierigkeiten der Palliativ‐
Generalisten und Spezialisten:
•
Rollenkonfusion aufgrund g
heterogener Erwartungshaltungen
•
Intuition als Leitfaden für palliativmedizinische Angebote
•
Mangelnde institutionelle Unterstützung
•
Mangelnde Vernetzung: i
intersektoral, interprofessionell, k
l i
f i
ll
interdisziplinär
•
Mangelnde Akzeptanz eigener fachlicher und menschlicher Grenzen 15
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Allgemeingültige und gemeinsame Sprachfähigkeit?
Beispiel: Wunddokumentation
Wunddokumentation Palliativstation Wiesbaden 2013
Formen der stationären Palliativversorgung
Palliative Behandlung auf einer spezialisierten Palliativstation
Palliative Behandlung auf einer funktionell ausgerichteten Allgemeinstation mit Einbeziehung eines Palliativmedizinischen Dienstes (früher „Konsiliardienst“)
Palliative Behandlung auf einer funktionell ausgerichteten Allgemeinstation durch das regulär behandlungsführende Team
Palliativstation
Palliativmedizinscher
Dienst
„Konsil“
Allgemeinstation
16
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Formen der ambulanten Palliativversorgung
Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV)



multiprofessionelles Palliative Care Team (PCT) aus Ärzten Pflegenden Psychologen
Ärzten, Pflegenden, Psychologen, Sozialarbeitern, ...
umfangreiche palliativmedizinische Fortbildung und Erfahrung
Mitarbeiter des PCTs überwiegend palliativmedizinisch tätig
SAPV
Allgemeine Ambulante Palliativversorgung (AAPV)


durch Haus‐ und Fachärzte, ambulante Pflegedienste
palliativmedizinisch fortgebildet
AAPV
Palliative Basisversorgung 

durch Haus‐ und Fachärzte, ambulante Pflegedienste
palliative Basiskompetenz
Basisversorgung
nach WHO The solid facts und EU Ministerrat Recommendation Nr. 28
Comprehensive Palliative Care: geschlossene Versorgungskette
Spezialisierte Ambulante
Palliativversorgung (SAPV)
Allgemeine
Ambulante
Palliativersorgung
(AAPV)
Sektoren‐
übergreifende Versorgung
17
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Das „Palliative Missing Link“:
•
•
•
•
•
Sektorenübergreifende Kontinuität
Individualisierung der Therapie
Systemischer Ansatz
„Entprofessionalisierung“
E
f i
li i
“
Solidarität
• Raum für Ambivalenz
• Abstimmung von
Aussagen
• Kontinuität
EExpertenwissen für t
i
fü
Bedarfserhebung und Impulsgebung
Modell der Palliativversorgung für Menschen mit Krebs
Behandlungsfokus
Traditionelle onkologische Behandlung
(Kurativ, lebensverlängernd, palliativ)
Palliativversorgung
spezialisiert
Diagnose
Symptomlast
6-Monats-Prognose
Trauer
Tod
Übersetzt nach Rocque, G. B. & Cleary, J. F. (2012)
Palliative care reduces morbidity and mortality in cancer;
Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2012.211
Zeit
Wenn eine unheilbare Erkrankung
g diagnostiziert
g
wird…
sollte jjeder Betroffene ein Angebot
g
zur
palliativmedizinischen Beratung erhalten
Wenn Symptome belasten…
sollte jeder Betroffene eine angemessene
palliativmedizinische Behandlung erhalten
Wenn eine intensive Belastungssituation besteht…
sollte jeder Betroffene Zugang zu
spezialisierter palliativmedizinscher
Versorgung haben
36
18
21.11.2014
Kennzeichen der Präsenzphase








21.11.2014
Flächendeckende Verfügbarkeit
Abgestufte Versorgungsintensität
Nachgewiesene Wirksamkeit
Bedarfsgerechte Versorgung Anerkannte Qualitätsstandards
D fi i t Z
Definierte Zugangswege
Auskömmliche Finanzierung
Gesellschaftlicher Rückhalt
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
37
Assoziationen mit Palliativmedizin
Seite 38
19
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Politisch bedarfsgerechtes Angebot: Bildnachweis: http://www.zol.ch/bezirk-pfaeffikon/pfaeffikon/Fast-alle-Suizidtouristen-gehen-zu-Dignitas-/story/15801305
21.11.2014
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
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Politisch bedarfsgerechtes Angebot: Leichenwagen gegenüber dem Kindergarten? Die Wetziker wollen das nicht. (Toini Lindroos)
http://www.blick.ch/news/schweiz/zuerich/eine-stadt-wehrt-sich-gegen-sterbe-touristen-id3794.html
21.11.2014
St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
40
20
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Gesellschaftliche Dimension
Palliativmedizin bietet keine einfachen Lösungen für komplexe Probleme. Palliativmedizin bietet einen sicheren Ort für Menschen: Für ihre individuellen Werte, Ängste, Hoffnungen und ihre Sorgen.
Das kann, muss und soll ambulant und stationär möglich sein.
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St. Josefs‐Hospital Wiesbaden GmbH
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Zukunft der Palliativmedizin
Wie entwickelt sich Palliativversorgung weiter?
Präsenzphase
Flächendeckende Verfügbarkeit
Abgestufte Versorgungsintensität
Nachgewiesene Wirksamkeit
Bedarfsgerechte Versorgung
Anerkannte Qualitätsstandards
Definierte Zugangswege
Auskömmliche Finanzierung
Palliativbeauftragter an jedem Krankenhaus
Gesellschaftlicher Rückhalt
(Für-)Sorge Kultur, Solidarität
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Ausbau der AAPV (allgemeine ambulante PV)
(Versorgungs-)Forschung, Register, Leitlinien
Bedarfsdefinition durch Experten = Patienten
Leitlinien, Zertifizierungen, Register
Förderung „palliative Basiskenntnisse / palliative Grundversorgung“
Weiterentwicklungsmöglichkeiten:
ambulant: bundeseinheitliche Regelungen
stationär: Finanzierung „institutionelle“ Mindeststruktur = Vorhaltung
ergänzend zu Leistungsbezug
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Zukunft der Palliativmedizin
Präsenzphase
•
•
•
•
•
•
•
•
Flächendeckende Verfügbarkeit
Abgestufte Versorgungsintensität
Nachgewiesene Wirksamkeit
Bedarfsgerechte Versorgung
Anerkannte Qualitätsstandards
Definierte Zugangswege
Auskömmliche Finanzierung
Gesellschaftlicher Rückhalt
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