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Der immunkompromittierte Patient – was der Zahnarzt wissen sollte

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Der immunkompromittierte Patient – was der Zahnarzt wissen sollte Prof. Ulrich Sack Institut für Klinische Immunologie und Transfusionsmedizin
1 Funktionen des Immunsystems Bewahrung der Integrität des Organismus: Selbsttoleranz, Schutz gegen virale, bakterielle, Pilz­ und parasitäre Infektionen, Tumorkontrolle.
2 Immundefizienz • Angeboren • Erworben – Infektiös – Medikamentös – Nutritiv – Regulatorisch –…
3 Häufigkeit primärer Immundefekte Antikör per SCID 70,8 %
SCID in Komb. m. and. klin. Befunden Phagozytose Komplement Ander e 4 1. Humorale Immundefekte
5 Definition Eine Hypogammaglobulinämie liegt vor, wenn die Normwerte der Immun­ globuline unterschritten werden. IgA 0,7 ­ 4,5 g/l IgG 7,0 ­ 16,0 g/l IgM 0,4 ­ 2,3 g/l
6 Angeborener Ig­Mangel • Agammaglobulinämien • X­linked Agammaglobulinämie (BRUTON) • Variabler Immundefekt (CVID) • IgG­Subklassendefekte • Fehlende Produktion spezifischer AK
7 Variabler Immundefekt (CVID) • • • • • • • • 8 Die meisten Patienten werden erst in 2. bis 4. Dekade nach schweren Pneumonien entdeckt. Auch Kinder und Jugendliche können betroffen sein (zwei Altersgipfel). Virale, mykotische und parasitäre Infektionen sowie bakterielle Infektionen kommen vor. In etwa 50 % der Fälle liegt IgM im Normbereich. Störungen der T­Zellfunktion sind üblich. Die Mehrheit hat normale B­Zellzahlen; einige auch verminderte B­Zellen. 50 % entwickeln eine Autoimmunität. Das Krebsrisiko ist erhöht.
Sekundäre Immundefekte mit Hypo­/Agammaglobulinämie • • • • • • • Mangelernährung Polytrauma, Verbrennungen Renaler/enteraler Eiweißmangel Multiples Melanom, NHL Chronisch lymphatische Leukämie Infektionskrankheiten Iatrogene Immundefekte (Immunsuppressiva, Antikonvulsiva, Antirheumatika) • allogene Knochenmarktransplantation (KMT)
9 •Patienten mit Ig­Mangel sind meist bereits in Therapie (Substitution). •Bei IgA­Mangel ist keine Substitution möglich. •Antibiotische Abschirmung ist ggf. indiziert. •Bei unklarer Entzündung nicht nur Erregerseite, sondern auch Immunabwehr berücksichtigen.
10 2. Zelluläre Immundefekte
11 Das Immunsystem degeneriert mit zunehmendem Alter
Maligne Zellentartungen Autoimmunkrankheiten Alterskrankheiten T­zellabhängige Immunität Kinderkrankheiten Thymusfaktoren 12 Diagnostik: Funktioneller Immunstatus mit
„enzyme-linked immunospot assay“ ELISPOT
13 Elispot
Fangantikörper
14 Elispot
Inkubation mit Antigen/Stimulus
15 Elispot
Waschen
16 Elispot
Enzymmarkierter Detektionsantikörper
17 Elispot
Verstärkung über AS-ALP/HRP
18 Elispot
Substratzugabe
19 Elispot
20 Elispot
21 Elispot
ELISA
Zytokinmenge:
=
ELISPOT #1
ELISPOT #2
=
=
23 C of 200.000 C
427 of 200.000 C
Zellzahl:
X of 2x106C/ml
(2x106 C/ml)
22 (2x106 C/ml)
„funktioneller Immunstatus in vitro“ Antigen Zellen pro well Stimulations­ Gemessenes zeit Zytokin CIF­Peptide (Herpes­Gruppe) 50000 24 h IFN­gamma Diphtherie 50000 24 h Interleukin­2 Tetanus 50000 24 h Interleukin­2 Candida 25000 24 h Interleukin­2 Lipopolysaccharid 200000 42 h Interleukin­12 Lipopolysaccharid 200000 42 h Interleukin­5 Pneumokokken 50000 24 h Interleukin­2
23 Veränderungen der T­Lymphozyten à Die T­Zell­Hilfe für die B­Zell­Funktion nimmt ab IgM IgG 24 Durch die nachlassende T­Zell­ Hilfe werden im Alter l weniger Immunglobuline nach Stimulation synthetisiert als in der Jugend l. Daraus resultieren eine schlechtere Infektabwehr und auch ein schlechteres Ansprechen auf Impfstoffe, insbesondere gegenüber kapselbildenden Bakterien (Pneumokokken!).
Soor kann auf zellulären Immundefekt hinweisen
25 T­zelluläre Immunität • Abnahme der T­zellulären Immunität bei älteren Patienten • Bei infektiösen Immundefekten (insb. HIV) eher Aspekt des Schutzes des Arztes (Aerosol) • Reduzierte zelluläre Immunantwort bei Therapie: – 3 Monate nach Immunsuppression – 1 Monat nach Hochdosis­Corticoiden – Länger anhaltende Prednisontherapie • Langsamere Erholung • Infektionsrisiko
26 Herpes labialis • Fieberbläschen (Herpes­ Infektion) werden durch Herpes­Viren ausgelöst. Als Ursache des Ausbruchs werden häufig Stress­ Situationen (körperliche und psychische) genannt.
27 „Psycho­neuro­endokrino­ Immunologie“
28 Infekt IS Zytokine Depressive Stimmung Autismus Fieber CNS ES Neurotransmitter Hormone Lokale Entzündung im Hirn, Zytokine, Beziehungen zum Immunsystem vermutet Emotion (Ekel) Auslösung von Herpes labialis Depressionen kann durch IFNa ausgelöst werden Hypnose Beeinflussung provozierte allergische Reaktionen Placebo­Effekte z.B. CsA/Placebo induzierte Immunsuppression Stress Wellenförmige Reaktion des Immunsystems (Hurrican­Opfer Florida, Fallschirmsprung, besondere Infektanfälligkeit in der Post­Stress­Phase ) 29 T.Stockton , Johns Hopkins Univ A.Buske­Kirschbaum, Uni Dresden M.Schäfer, Charité Berlin M.Schedlowski, ETH Zürich R.Straub, Uni Regensburg C.Schütt, Uni Rostock
Beeinflussung der Immunsystems
Vor der Behandlung: • Gewebeschaden: Nekrose, Hämatom, Infiltration, Inflammation • Lokale und systemische Ischämie • Bakterielle Translokation • Schmerz, Blutung • Stress During anaesthesia: • Formation of reactive (oxygene) radicals • Blood loss and replacement (cells, proteins) • Disruption of anatomic barriers • Narcosis, medication • Stress 30 Beeinflussung der Immunsystems
Vor der Behandlung: • Gewebeschaden: Nekrose, Hämatom, Infiltration, Inflammation • Lokale und systemische Ischämie • Bakterielle Translokation • Schmerz, Blutung • Stress Unter Therapie: • Bildung reaktiver (O 2 ­) Radikale • Blutverlust und ­ersatz (Zellen, Proteine) • Störung anatomischer Barrieren • Narkose, Medikation 31 Immunologische Konsequenzen von Stress – Abhängig von Vorbedingungen, Vorerkrankungen – Primäre post­traumatische Immunaktivierung – Sekundäre immune Dysfunktion
32 WBC [x 1000/µl] 30 25 20 15 10 5 0 150 CRP [mg/l] 120 90 60 30 IL­6 [pg/l] 0 200 Immunaktivierung bei vorbestehender Entzündung 150 100 50 TNF [U/ml] 0 200 160 120 80 40 aGP [g/l] 0 1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 ET [pg/ml] 0,0 80
60 40 20 ESR [mm/h] 0 100 80 60 40 20 0 33 abd. pain early acute app. phlegm. app. perfor. app. 1600 1600 p=0,013
1400 1400 1200 1200 1000 1000 800 800 600 400 400 p<0,001 200 0 200 0 0 1 mDC 34 600 n. s. 0 1 pDC 0 1 Zeit [d] T­Helferzellen T­Helferzellen [/µl] Dendritische Zellen [/100.000 Leukozyten] Einfluss des Operationstraumas Interventionsmöglichkeiten?
35 Effekt relaxierender Musik auf den Stress
36 Entspannung des Patienten durch sensibel gewähltes Bild­/Tonmaterial
37 Vielen Dank.
38 
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