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Antibiotika bei Gonorrhoe: Was wirkt noch? - Klinik für

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19.11.2012
Wie viele Patienten mit Gonorrhoe
behandeln Sie ?
Antibiotika bei Gonorrhoe:
Was wirkt noch?
„Infektionskrankheiten in der Praxis“
17. November 2012
≥1 Patient pro 6 Monate
≥1 Patient pro Jahr
≤1 Patient pro Jahr oder nie
helen.kovari@usz.ch
Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene
Universitätsspital Zürich
Wie behandeln Sie eine
Gonokokken-Urethritis?
Welche Aussage(n) ist korrekt?
Cefixime p.o. plus Azithromycin/Doxycyclin p.o.
Die Gonokokken-Resistenzrate für
Ciprofloxacin in der Schweiz beträgt 30%
Ciprofloxacin p.o.
Bisher wurden noch keine
Cefixime-resistenten Gonokokken in der
Schweiz nachgewiesen.
Ceftriaxon i.m./i.v.
In Zürich wurden verminderte Gonokokken
Ceftriaxon-Empfindlichkeiten gemessen.
Ceftriaxon i.m./i.v. plus Azithromycin/Doxycyclin p.o.
Gonorrhoe
WHO:
Weltweit 88 Mio neue
Gonokokkenfälle1
Komplikationen
Pelvic inflammatory disease (PID)
Infertilität
Ektope Schwangerschaft
Chronische Schmerzen
Erhöhte HIV-Transmission
1WHO Department of reproductive health and research. Prevalence and incidence of selected
sexually transmitted infections, 2005 estimates.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications.
1
19.11.2012
Gonorrhoe in der Schweiz,1988 - 2012
Gonorrhoe in der Schweiz, 2006 - 2010
BAG-Bulletin 12, 21.März 2011.
Fallmeldungen nach Kanton, 2002-2011
Resistenzentwicklung
BAG, 6.11.2012
Resistenzentwicklung der Gonokokken
•
Sulfonamide
•
Penicillin-Resistenz: Mitte 1970er
•
kurz darauf Tetracyclin-Resistenz
•
Chinolone seit 2007 nicht mehr empfohlen
Therapieversagen mit Cefixime
Euro Surveill. 2010; 15 (47): pii=19721
Japan: 2007
Hong Kong: 2008
England: 2010
Österreich: 2011
Frankreich: 2011
Yokoi S et al. Emerg Infect Dis. 2007.
Lo JY et al. Antimicrob Agents Chemther 2008
Ison CA et al. Euro Surveill 2011
Unemo M et al. Euro Surveill 2011
Unemo M et al. Antimicrob Agents Chemother 2011
2
19.11.2012
Gonokokken mit high-level Ceftriaxone Resistenz,
Japan
Gonokokken mit high-level Ceftriaxone Resistenz,
Japan
HO41
Ohnishi M et al. Animicrob Agents Chemother 2011.
Ohnishi M et al. Animicrob Agents Chemother 2011.
Gonokokken mit high-level Ceftriaxone Resistenz,
Frankreich
F89
Unemo M et al. Antimicrob Agents Chemother 2011.
Unemo M et al. Antimicrob Agents Chemother 2011.
Europa: Gonokokken MHK für Cefixime, 2009
Europa: Gonokokken MHK für Ceftriaxon, 2009
minimale Hemmkonzentration
"Breakpoint“ (EUCAST)
The European gonococcal antimicrobial surveillance programme, 2009. Euro Surveill, 2011.
minimale Hemmkonzentration
"Breakpoint“ (EUCAST)
The European gonococcal antimicrobial surveillance programme, 2009. Euro Surveill, 2011.
3
19.11.2012
USA: Gonokokken mit Cefixime MHK ≥0.25μg/ml,
2006 - 2011
MMWR, August 10, 2012, 61:590-4
Schweiz: Resistenz (%) der Gonokokken auf
verschiedene Antibiotika
USA: Gonokokken mit Cefixime MHK ≥0.25μg/ml,
2005 - 2011
Bolan GA et al. NEJM, Februar 9, 2012
Zürich: Gonokokken MHK für 3.GenerationsCephalosporine, 2005 - 2011
minimale Hemmkonzentration
"Breakpoint“ (EUCAST)
Resistenzdatenbank Schweiz: www.anresis.ch (16.11.2012)
R.Halter , R. Zbinden, Institut für Medizinische Mikrobiologie, UZH, personal communication
Welche Aussage(n) ist korrekt?
Die Gonokokken-Resistenzrate für
Ciprofloxacin in der Schweiz beträgt 30%
Bisher wurden noch keine
Cefixime-resistenten Gonokokken in der
Schweiz nachgewiesen.
Therapierichtlinien
In Zürich wurden verminderte Gonokokken
Ceftriaxon-Empfindlichkeiten gemessen.
4
19.11.2012
CDC Guidelines, 2012
MMWR, August 10, 2012, 61:590-4
Therapierichtlinien USZ, 2012
Azithromycin Resistenz
Katz AR. Clin Infect Dis 2011
Wie behandeln Sie eine
Gonokokken-Urethritis?
Cefixime p.o. plus Azithromycin/Doxycyclin p.o.
Ciprofloxacin p.o.
Ceftriaxon i.m./i.v.
Ceftriaxon i.m./i.v. plus Azithromycin/Doxycyclin p.o.
USZ Antibiotikarichtlinien, Oktober 2012
Strategien
5
19.11.2012
Public Health Interventionen
Pharyngeale Gonorrhoe
• Reduktion der globalen Gonokokken-Last
•wichtiges Reservoir
• Unterbinden des ungerechtfertigten Antibiotika-Verbrauchs
•Kommensale Neisseria species: Austausch von Resistenzgenen
• Verbesserte Überwachung der Antibiotikaresistenzen
•praktisch immer asymptomatisch
-Herausforderung in Entwicklunsländern!
-Diagnostik mittels PCR  Resistenzprüfung nicht möglich
•häufig: 5-9% in MSM und Prostituierten1,2
-Genotypische Resistenzprüfungen vorhanden1,2
(nur Nachweis bekannter Resistenzen)
•Therapeutische Herausforderung: tiefere Heilungsrate
• Anpassen der nationalen und internationalen Richtlinien
1Lawung
 Screening, Behandlung, mikrobiologische Nachkontrollen
R et al. Methods Mol Biol, 2012. 2Goire N. et al. J Antimicrob Chemother 2012.
1Morris
Neue Medikamente: Aminoglycoside
Therapie Strategien
•
Dosis-Erhöhung
•
Gabe mehrerer Dosierungen von Cephalosporinen
•
Kombinations-Therapie
•
Neue Medikamente
•
Neue Kombinationen:
•
Rotierende Therapieregime
•
Individualisierte Therapien basierend auf Resistenzprüfung
SR et al. Clin Infect Dis, 2006. 2Linhart Y et a. l Int J STD AIDS, 2008.
•
Spectinomycin
-keine Wirksamkeit pharyngeal
-nicht erhältlich
•
Gentamycin  erfüllt die geforderten Therapiekriterien nicht !
Studien: Azithromycin+Gentamicin, Azithromycin+Gemifloxacin
Dowell D et al. Effectiveness of gentamicin for gonorrhoea treatment: systematic review and meta-analysis.
Sex Transm Infect 2012.
Neue Medikamente: Ertapenem
Neue Substanz: Solithromycin (CEM-101)
• Fluoroketolide (Makrolid)
• Alle Referenzstämme (n=246), empfindlich, inkl H041 und F89
• Wirksam gegen Chlamydien und Mycoplasmen
• Gute orale Absorption
• Erst in vitro Daten (Phase II Studie für Pneumonie)
Antimicrob Agents Chemother, 2012
Golparian D et al. Antimicrob Agents Chemother 2012
6
19.11.2012
Zusammenfassung
•
Zunahme der Gonokokkeninfektionen
•
Dramatische Resistenzentwicklung
•
Neue Therapierichtlinien
•
Grosszügige Indikation für Kultur und Resistenztestung
- Ceftriaxon i.m. = Therapie der Wahl
- immer Kombinationstherapie mit Azithromycin/(Doxycyclin)
- Cefixime nicht mehr empfohlen
Vielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit !
7
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