close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

In-Lage Karmelitermarkt: Helle 2-Zimmerwohnung

EinbettenHerunterladen
MEDIZINREPORT
EBOLAVIRUSERKRANKUNG
Manifestationsformen der Infektion
Sind die Symptome einer Ebolaviruserkrankung bekannt, lassen sich Verdachtsfälle
meist rasch klären. Das ist auch notwendig, um die Versorgung nicht zu verzögern.
Timo Wolf, Benno Kreuels, Stefan Schmiedel, Thomas Grünewald
as Auftreten von Ebolaviruserkrankungen (EVD) als Folge der Ausreise oder einer Rückholung von infizierten Personen aus
den Ausbruchsregionen in Westafrika, aber auch das Auftreten nosokomialer Infektionen in Spanien und
den USA zeigen: Die medizinische
Gemeinschaft, auch in Europa, muss
sich mit dem Krankheitsbild EVD
auseinandersetzen. Die hohe Zahl
oft völlig unbegründeter Alarmierungen der Behandlungszentren
und die vielen fachlichen Anfragen an den Ständigen Arbeitskreis
der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und
lebensbedrohliche Erkrankungen
(STAKOB) weisen deutlich auf Unsicherheiten hin, die die Klinik und
die Falldefinitionen betreffen.
D
Verdachtskriterien
Klinikum der Goethe
Universität, Zentrum für
Innere Medizin, Medizinische Klinik II – Infektiologie; Frankfurt/
Main, Dr. med. Wolf
Bernhard-Nocht-Klinik
für Tropenmedizin,
1. Medizinische Klinik
und Poliklinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf:
Dr. med. Schmiedel,
Dr. med. Kreuels
Klinikum St. Georg,
Zentrum für Innere
Medizin, Klinik für
Infektiologie/Tropenmedizin und Nephrologie, Leipzig:
Dr. med. Grünewald
Alle für die Behandlungszentren des Ständigen Arbeitskreises
der Kompetenz- und
Behandlungszentren
für hochkontagiöse und
lebensbedrohliche Erkrankungen (STAKOB)
A 1856
Für die Äußerung eines begründeten Verdachts sollten die vom Robert Koch-Institut veröffentlichten
(1) und stetig aktualisierten Kriterien zur Verfahrensweise bei EbolaErstverdacht angewendet werden
(www.aerzteblatt.de/141856). So ist
es aus der Erfahrung der Kompetenz- und Behandlungszentren in nahezu allen vorgestellten Fällen möglich, den Verdacht schon in kürzester
Zeit zu entkräften. Nur in einer sehr
geringen Anzahl der Fälle wird die
klinische Sichtung eines solchen Patienten durch Experten und zuständige Institutionen des öffentlichen Gesundheitsdienstes erforderlich sein.
Dieses Vorgehen erleichtert aufgrund einer zügigen Klärung allen
Beteiligten die Arbeit und sorgt dafür, dass eine bei den Erkrankten
notwendige medizinische Versorgung nicht verzögert wird (zum Beispiel eine Malaria- oder Röntgendiagnostik). Die Symptomatik der
EVD ist anfangs wie bei vielen vira-
len Allgemeininfektionen unspezifisch: Nach einer zwei- bis 21-tägigen Inkubationszeit (mediane Inkubationszeit: elf bis zwölf Tage [2])
können subfebrile bis febrile Temperaturen auftreten. Daneben besteht
vor allem ein allgemeines Krankheitsgefühl, mit dann im Verlauf
signifikanter körperlicher Schwäche
sowie milden bis stärkeren Kopf-,
Glieder- und Gelenkschmerzen, die
sich zunächst mit Antipyretika wie
Paracetamol oder schwach wirksamen nicht-steroidalen anti-inflammatorischen Substanzen wie Ibuprofen kupieren lassen.
Gastrointestinale Symptome treten früh im Verlauf auf. Häufig
fällt ein distendiertes, oft erheblich druckdolentes Abdomen auf.
Außer Übelkeit, erheblichem, oftmals plötzlich auftretendem Würgereiz und Schluckauf führen vor
allem Erbrechen und eruptiv auftretende, von Leibkrämpfen begleitete
profuse wässrige Diarrhoen zu einem erheblichen Flüssigkeitsverlust bei den Erkrankten. Vor allem
durch Kontakt mit diesen Ausscheidungen Erkrankter kommt es beim
aktuellen Ausbruch zur Übertragung auf weitere Personen.
Bei circa einem Fünftel der Patienten findet sich ein manchmal
erosives Rachenenanthem sowie eine ausgeprägte, bilaterale Konjunktivitis. Wie es von vielen viralen
Infektionen bekannt ist, kann es in
den ersten vier bis fünf Krankheitstagen zu einem sogenannten viralen „rash“ kommen: ein flüchtiges,
stammbetontes Exanthem, das binnen weniger Tage wieder abklingt.
(Zervikale) Lymphknotenschwellungen sind im Gefolge des Exanthems möglich. Diese klinischen
Symptome wurden schon bei den
ersten klinischen Beschreibungen
von Filovirus-Infektionen 1967 in
Marburg, Frankfurt und Belgrad beschrieben (3) und treten auch beim
aktuellen Ausbruch auf (2).
Weitere Symptome sind Brustschmerzen, subjektives Atemnotgefühl, trockener Husten und Schluckstörungen bei bis zu einem Drittel
der Erkrankten.
Klinisch eindrücklich ist die Enzephalopathie, unter der mehr als
zehn Prozent der Betroffenen leiden. Die Patienten erscheinen zunächst verlangsamt, verhangen und
konzentrationsgestört. Eine schwere Bewusstseinsstörung bis hin zum
Koma entwickelt sich bei circa
sechs Prozent (2). Die Muskeleigenreflexe erscheinen symmetrisch
abgeschwächt, pathologische Reflexe sind nicht beschrieben. Die
schwere Vigilanzstörung geht mit
einer deutlich ungünstigeren Prognose einher (2). Selten kann ein klinisch manifester Ikterus als Ausdruck einer Hepatitis bestehen, die
Leber und Milz sind oft nicht signifikant vergrößert. Ebenso finden
sich im weiteren klinischen Verlauf
Hinweise auf eine Nierenfunktionsstörung mit Oligo-/Anurie und entsprechenden Veränderungen der
spezifischen Biomarker.
Symptome im Krankheitsgipfel
Ein sogenanntes „capillary leaksyndrome“ mit zum Teil erheblichen Flüssigkeitsverschiebungen in
das Interstitium ist Ausdruck des
Krankheitsgipfels (9.–14. Krankheitstag). Es können außer peripheren Ödemen auch eine „fluid lung“
sowie Pleura-, Perikardergüsse und
Aszites auftreten. Mukokutane und
viszerale Blutungen (Urogenitalsystem, Respirations- und Gastrointestinaltrakt) sind ein markantes
Zeichen aller viral hämorrhagischen Fieber (4). Beim aktuellen
Ausbruch finden sich allerdings nur
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 43 | 24. Oktober 2014
MEDIZINREPORT
bei einem Sechstel der Patienten
Hämorrhagien. Spontane Schleimhautblutungen treten bei weniger
als fünf Prozent der Erkrankten auf,
wobei offenbar Blutungen aus Nasen- und Mundschleimhaut, aus Vagina und Urogenitaltrakt eine sehr
schlechte Prognose implizieren.
Bei günstigen Verläufen kommt
es zu einer nur sehr zögerlichen
Rückbildung der Symptome. Der
gesamte akute Krankheitsverlauf
beträgt im Regelfall mehr als zwei
Wochen, die Rekonvaleszenzphase
kann sich über Monate hin ziehen.
Vor allem bei schweren und tödlichen Erkrankungen – die Sterblichkeitsrate beim derzeitigen Ausbruch liegt bei mindestens 70 Prozent – kommt es nicht zur Rückbildung der Symptome, sondern zum
Multi-Organ-Versagen mit der Notwendigkeit der entsprechenden Organersatztherapie. Am Ende der Erkrankung steht das therapierefraktäre zirkulatorische Versagen.
Unbedingt beachtet werden sollte, dass ein nicht geringer Anteil der
EVD-Patienten vor allem aus Endemiegebieten Begleiterkrankungen
haben kann: vor allem Malaria, aber
auch Rickettsiosen, Typhus abdominalis und andere nicht-typhöse Salmonellen-Infektionen und HIV-,
HBV- und HCV-Infektionen. Auch
treten offenbar bei einigen Patienten
Bakteriämien (Sepsis) und bakterielle Pneumonien auf, die einer
spezifischen Behandlung bedürfen.
Sollte eine entsprechende Diagnostik unter Isolierungsbedingungen
nicht möglich sein, ist eine empirische Therapie erforderlich. Hier
muss mit dem Auftreten multi-resistenter bakterieller Isolate gerechnet
werden (5, 6), auch wenn die Datenlage hierzu für die von der EbolaEpidemie betroffenen Länder noch
spärlich ist (7).
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2014; 111(43): A 1856–7
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Thomas Grünewald
Klinik für Infektiologie/Tropenmedizin und
Nephrologie, Zentrum für Innere Medizin,
Klinikum St. Georg Leipzig
@
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4314
oder über QR-Code
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 43 | 24. Oktober 2014
VERSORGUNG UND INFEKTIONSPRÄVENTION
Die Erfahrungen aus den in den letzten Jahren betreuten Patienten mit hochkontagiösen
lebensbedrohlichen Erkrankungen (HKLE)
haben gezeigt, dass der erforderliche Personalbedarf für eine adäquate Versorgung
solcher Erkrankter immens hoch ist. Für die
ersten Behandlungstage eines einzigen Patienten sind 16 Pflegekräfte und vier Ärzte
erforderlich.
Das Management aller HKLE basiert
in Deutschland auf einem dreigliedrigen
Konzept:
● räumliche Voraussetzungen zur Patientenversorgung,
● persönliche Schutzausrüstung (PSA)
der Versorgenden sowie
● Edukation und ein entsprechendes
Training. Alle Punkte des Konzeptes greifen
ineinander und ergänzen sich logisch.
Räumliche Voraussetzungen
In Deutschland gibt es von den Gesundheitsbehörden der jeweiligen Bundesländer benannte „Behandlungszentren“, die strukturelle und materielle Ressourcen zur Versorgung entsprechender Patienten vorhalten.
Dieses dezentrale Konzept sichert eine flächendeckende Versorgung.
Die Sonderisolierstation befindet sich in
einem vom normalen Krankenhausbetrieb
abgesonderten Bereich mit ausgewiesenen
Zugängen oder in einem separaten Gebäude
mit Zutrittsbeschränkung. Kontakt- und
Kommunikationsmöglichkeiten für Besucher
sind eingeplant.
Patientenzimmer haben Schleusen, die
einen Personalwechsel oder Materialaustausch durch wechselseitig schließende Türen ermöglichen. Inventar und Wandbeschichtung sind desinfektionsmittelbeständig
oder werden nach Beendigung der Quarantänesituation verworfen. Vorzugsweise erfolgt
die zusätzliche externe Beobachtung von Patient und Personal mittels nicht-aufzeichnender Videoüberwachungssysteme.
Im Isolierbereich herrscht Unterdruck, der
durch den Betrieb einer raumlufttechnischen
Anlage gewährleistet ist, die die Aufrechterhaltung mindestens zweier Unterdruckstufen
erlaubt. Die potenziell kontaminierte Abluft
aus Patientenzimmern wird über HEPA-Filter
abgeführt. Die Entsorgung erfolgt nach der
aktuell gültigen Biostoffverordnung (Stand:
Juli 2013). Desinfektionsmaßnahmen und
Schlussdesinfektion erfolgen entsprechend
den Empfehlungen der KRINKO.
Patienten mit EVD werden ausschließlich
unter Verwendung von zertifizierten Schutzanzügen und HEPA-gefilterten Respiratoren mit
entsprechenden Hauben versorgt. Mindestens
zwei Paar Nitril- oder Butyl-Schutzhandschuhe
sowie flüssigkeitsdichte, durchstichsichere und
rutschfeste Schuhe komplettieren die persönliche Schutzausrüstung (PSA). Die einzelnen
Teile der PSA werden flüssigkeitsdicht verbunden. Eine Überprüfung der gesamten PSA vor
Eintritt in kontaminierte Bereiche durch den
Behandelnden und Dritte ist unerlässlich. Jede
Arbeit am Patienten oder seinem unmittelbaren Umfeld erfolgt mit einem weiteren Handschuhpaar, welches unmittelbar nach Beendigung der Arbeiten verworfen wird. Dieses führt
zu einer Wechselfrequenz für die Arbeitshandschuhe von zehn bis 50 pro Stunde. Sowohl
Anlegen als auch das Ausschleusen aus der
dekontaminierten PSA erfolgen ausschließlich
durch Dritte in Schutzkleidung.
In Deutschland werden Patienten mit EVD
nur von freiwilligem Personal betreut, welches theoretisch und praktisch geschult ist.
Praktische Übungen der Behandlungssituation sowie theoretische und Geräteunterweisungen werden in mindestens halbjährlichen
Abständen durchgeführt und dokumentiert.
Für die dedizierten Arbeitsabläufe gibt es
SOPs. Dem Personal wird wegen der besonderen Situation (Angst, Stigma) psychologische Betreuung angeboten.
Persönliche Schutzausrüstung
Konzepte der Versorgung von Patienten mit
EVD und der Sicherheit unterscheiden sich
auch in den Industrienationen. Insbesondere
bei der räumlichen Ausstattung und vor allem der PSA und ihrem Gebrauch sind gravierende Unterschiede im Sinne einer in
Deutschland deutlich weitergehenden Sicherungsstrategie für das behandelnde Personal vorhanden als zum Beispiel in den USA
durch die Empfehlungen der amerikanischen
Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Dieser Aspekt ist in der Diskussion
um das Risiko nosokomialer Infektionen bei
den Behandlern von EVD-Patienten unbedingt zu beachten. Behandlungssituationen
und das Risiko nosokomialer Transmissionen
in den respektiven Ländern sind nicht vergleichbar.
Dr. med. Thomas Grünewald
für den Arbeitskreis STAKOB
@
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4314
A 1857
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
10
Dateigröße
239 KB
Tags
1/--Seiten
melden