close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

am 01. Mai 2015 nach

EinbettenHerunterladen
THROMBO-EMBOLISCHE KOMPLIKATIONEN
THROMBO-EMBOLISCHE KOMPLIKATIONEN
A. Tiefe Phlebothrombose (TPhT)
1. Allgemeines
Ätiologie
- 93% Vena cava inferior und den Becken- Beinvenen
- 1,5% in den Venen der oberen Extremität
Virchowsche Trias:
Stase (lange Operation, Bettlägrigkeit, Parese, Herzinsuffizienz, Klappeninsuffizienz)
Gefäßwandschaden (Trauma, Varikosis, postthrombotisches Syndrom, Adipositas, Alter),
Blutgerinnungsstörung (Gewebetrauma, Hirntumoren aller Histologien, konsumierende
Allgemeinerkrankung, Ovulationshemmer, Thrombophilie).
Symptome
Ödem, Schmerz, Spannungsgefühl, Zyanose, verstärkte Venenzeichnung Subfebril,
Tachykardie, Umgehungskreislauf über Venen, Entzündung (Überwärmung, Rötung,
Zyanose).
klassische klinische Zeichen
•
Hohman (Wadenschmerz bei Fuß-Dorsalflexion)
•
Payr (Druckdolenz von Fußsohle)
•
May-Löwenberg (Druckdolenz der Wade)
•
Pratt Zeichen (Druckdolenz in der Kniekehle)
•
„Prattsche Warnvenen“ (Erweiterung epifaszialer Venen),
•
Sigg (Schmerzen in der Kniekehle bei Überstreckung)
•
Bisgaard (Druckschmerz retromalleolär)
ambulante Patienten:
Sensitivität von 60 - 90%
bei, allerdings unspezifisch
immobilisierten Patienten:
Sensitivität von 0 - 20%,
allerdings hohe Spezifität !
im Frühstadium sind 50% symptomlos oder beschwerdearm! Daher WahrscheinlichkeitsEinschätzung nach klinischen Scores (nach Wells)
1
THROMBO-EMBOLISCHE KOMPLIKATIONEN
Score ≥ 2,0: Wahrscheinlichkeit für TVT hoch
Score < 2,0: wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch
Klinische Charakteristik
Score
Aktive Krebserkrankung
1,0
Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine
1,0
Bettruhe (>3 Tage); große Chirurgie (<12 Wochen)
1,0
Schmerz / Verhärtung entlang der tiefen Venen
1,0
Schwellung ganzes Bein
1,0
US-Schwellung >3 cm gegenüber Gegenseite
1,0
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein
1,0
Kollateralvenen
1,0
Frühere, dokumentierte TVT
1,0
Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie tiefe Venenthrombose -2,0
Komplikationen
Lungenembolie (LE) in 10-30% (>2% bei Lokalisation der TVT i.d. oberen Extremität),
postthrombotisches Syndrom je nach Lokalisation der Thrombose, Thromboserezidiv, Ulcus
cruris
2. Abklärung
• Labordiagnostik (D- Dimer) sinnvoll in Kombination mit klinischer
Wahrscheinlichkeit
• Farbkodierte Dublexsonographie
• Kompressionssonographie (proximale Strombahn Sensitivitäten < 95% bei einer
Spezifität von 94%)
• Phlebographie der Bein- und Beckenvenen in unklaren Fällen.
• Beckenvenethrombose auch mit CT abklärbar
3. Maßnahmen
• Sichern der Diagnose klinisch und radiologisch.
• Patienten mit einer Venenthrombose unabhängig der Lokalisation sollen nicht
immobilisiert werden, es sei denn zur Linderung starker Schmerzen.
2
THROMBO-EMBOLISCHE KOMPLIKATIONEN
• frühzeitige Kompressionstherapie (zur Reduktion der Häufigkeit und Schwere des
postthrombotischen Syndroms). Die Dauer der Kompressionsbehandlung richtet sich
nach phlebologischen Kontrolluntersuchungen, die nach 3 bis 6 Monaten und dann in
6 bis 12-monatigen Intervallen erfolgen sollten.
• Behandlung der TVT mit niedermolekularen (NM)Heparinen (Vorteil gegenüber
unfraktionierten (UF) Heparinen: 90 %ige Bioverfügbarkeit nach subkutaner
Applikation, werden körpergewichtsadaptiert dosiert und benötigen in der Regel kein
Labormonitoring, Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie Typ II nur ein
Zehntel von dem, was beim Einsatz UF Heparine zu erwarten ist.
• mind. 5 Tage und immer so lange, bis eine INR >2,0 unter der parallel eingeleiteten
oralen Antikoagulation über mindestens 24 Stunden erreicht worden ist
• Enoxaparin (Clexane®) 1,0 mg/kg KG s.c. 2x tg und parallel Marcumar beginnen
(INR 2-3).
• CAVE: Bei schwerer Niereninsuffizienz und im Rahmen gefäßrekanalisierender
Maßnahmen sollte unfraktioniertes Heparin eingesetzt werden.
• Dauer der Antikoagulation: Bei einmaligem Ereignis 3 (6-12) Monate oder bis
Ursache nicht mehr relevant (Hemiparese). Im Wiederholungsfalle internistische
Abklärung und eventuell Dauerantikoagulation.
Empfohlene Dauer der Antikoagulation nach Venenthrombose oder Lungenembolie
nach The 8thACCP Conference on Antithrombotic & Thrombolytic Therapy:
Indikation
Erstes Ereignis
bei transientem Risikofaktor (z.B. Operation)
bei idiopathischer Genese – distal
bei idiopathischer Genese – proximal
dann bei geringem Blutungsrisiko u. gutem Monitoring
bei aktiver Krebskrankheit NMH
dann NMH oder VKA
Rezidiv bei idiopathischer Genese
Dauer
Emphehlung
3 Monate
[1A]
3 Monate
[2B]
> 3 Monate zeitlich unbegrenzt [1A] [1A]
3 – 6 Monate zeitlich unbegrenzt [1A] [1C]
zeitlich unbegrenzt
Risiko-Nutzen-Analyse bei zeitlich unbegrenzter Antikoagulation regelmäßig !
[1A]
[1C]
NMH = niedermolekulares Heparin; VKA = Vitamin-K-Antagonist
1 / 2 = starke /schwache Empfehlung
A = exzellente Studienlage, z.B. 2 Studien mit 'Evidenz'grad I (= randomisierte kontrollierte Studien)
B = gute Studienlage, z.B. 1 Studie mit 'Evidenz'grad I
3
THROMBO-EMBOLISCHE KOMPLIKATIONEN
C = schlechte Studienlage, z.B. Studien mit 'Evidenz'grad II (= Kohorten- oder Outcome-Studien)
B. Lungenembolie (LE)
1. Einführung
Ätiologie
• Tiefe Phlebothrombose der Beine in 85% (meist Venen proximal der Kniekehle),
kardial (Vorhofflimmern, Trikuspidalendokarditis, Rechtsherzinfarkt) etc. in 15%.
• Frühletalität abhängig von den kardiopulmonalen Begleiterkrankungen
• 90% aller Todesfälle innerhalb 1-2 Std.
• Mortalitäts- Senkung von 30% auf 2-8% durch adäquate Antikoagulation
Symptome
Dyspnoe mit plötzlichem Beginn (80% der Fälle einer nachfolgend bestätigten LE),
pleuritische oder (seltener) retrosternale Thoraxschmerzen (52%), Husten (20%), Synkope
(19%) und Hämoptysen (11%).
Tachypnoe (70%) ist häufig, Tachykardie (26%), Zyanose (11%) oder Fieber > 38,5 oC (7%)
sind gelegentlich vorhanden.
Klinik
Meist Tachypnoe, Tachykardie, Zyanose, Fieber, ohrnahe (Bronchospasmus) oder ohrferne
RG’s (Linksherz-Insuffizienz), Pleurareiben. Seltener Halsvenen- oder Leberstauung. Viele
LE’s sind klinisch stumm, umgekehrt sind die klinischen Zeichen einer LE oft falsch positiv.
2. Allgemeine Abklärung
•
Arterielle Blutgasanalyse (aBGA): Erniedrigtes pC02 oder pO2 als Hinweis für den
Schweregrad der LE.
•
EKG (Vergleich mit Voruntersuchung). Rhythmusstörungen, Vorhofflimmern, QRSAchsendrehung (SI QIII Typ oder SI-SII QIII Typ) begleitet von einer T-Negativität,
einer ST-Senkung V1-3 und einem inkompletten RSB bei Rechtsherz-Überlastung.
•
Thoraxröntgen (Vergleich mit Voruntersuchung) ist im Frühstadium normal. Suche
Rarefizierung der Gefäßzeichnung, vermindertes Lungenvolumen mit
4
THROMBO-EMBOLISCHE KOMPLIKATIONEN
Zwerchfellhochstand und Atelektasen, Pleuraerguß, Rechtsherzüberlastung,
keilförmige Infiltrate (geringe Sensitivität!).
•
D-Dimere (hohe Sensitivität (90-95%), niedrige Spezifität. Cave: auch erhöht bei
multimorbiden Patienten)
3. Spezielle Abklärung
•
Thorax Spiral-CT +/- KM ( nichtinvasiv, hoch spezifisch, gute Sensitivität bis 96%)
•
Lungenszintigraphie
•
Pulmonalis-Angiogramm: Technisch aufwendig und risikoreich. Nur indiziert bei
negativem Thorax Spiral CT-Befund und Fortbestehen der Klinik.
4. Maßnahmen
Die therapeutische und diagnostische Vorgehensweise bei der Lungenembolie richtet sich
nach der hämodynamischen Stabilität des Patienten.
alleinige Antikoagulation ausreichend, oder müssen zusätzliche Maßnahmen
eingesetzt werden?
Es werden drei Risikogruppen differenziert:
Hohes Risiko: Hämodynamisch instabil mit Schock (RR syst. <100 mmHg, Puls >100/min)
systemische Thrombolyse
Mittleres Risiko: Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer Dysfunktion
Antikoagulation; in ausgewählten Fällen systemische Thrombolyse
Niedriges Risiko: Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion.
Antikoagulation wie bei der Venenthrombose
•
Sichern der Diagnose gemäß 3. Bei positivem Befund- oder hoher Wahrscheinlichkeit
noch vor apparativer Bestätigung der Diagnose- Antikoagulation und Beginn der
Marcumartherapie , falls keine Kontraindikationen vorliegen
•
Die initiale Antikoagulation bei niedrigem Risiko mit NM-Heparin oder Fondaparinux
– analog zur TVT - mindestens 5 Tage und so lange bis unter der parallelen oralen
Antikoagulation eine INR >2,0 über mindestens 24 Stunden erreicht wurde
5
THROMBO-EMBOLISCHE KOMPLIKATIONEN
•
CAVE: Während der Thrombolyse erfolgt die begleitende Antikoagulation mit
unfraktioniertem (nicht mit niedermolekularem) Heparin!!
•
Intensivüberwachung und –therapie
•
Bei fulminanter Lungenembolie Pulmonaliskatheter
•
mechanische Thrombektomie in Ausnahmefällen
•
Suche Emboliequelle: In der Regel 1. tiefe Phlebothrombose, 2. kardial.
Thrombolyseschemata zur Therapie der akuten Lungenembolie:
Validierte thrombolytische Schemata für die akute Lungenembolie
Alteplase
Bolus-Injektion von 10 mg über 1-2 min, gefolgt von 90 mg über 2 h oder 100 mg über 2 h oder akzeleriert:
0,6 mg/kg über 15 min
Streptokinase 250.000 E über 30 min, gefolgt von 100.000 E/h über 12-24 h oder akzeleriert: 1,5 Mio. IE über 2 h
Urokinase
4.400 E/kg KG über 10 min, gefolgt von 4.400 E/kg/h über 12-24 h oder akzeleriert: 3 Mio. E über 2 h
Reteplase
Zwei Bolus-Injektionen à 10 U im Intervall von 30 min (in einer prospektiven Studie validiert; noch keine
Zulassung für diese Indikation)
Tenecteplase
Gewichtsadaptiertes Schema mit Bolusinjektion von 30 - 50 mg über 5-10 Sekunden wie beim akuten
Myokardinfarkt (in einer prospektiven Studie validiert; noch keine Zulassung für diese Indikation)
Stummer/Sarikaya/Wöbker/Turowski, Juli 2003
Eicker Dez. 2009
Rapp Feb. 2014
6
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
8
Dateigröße
90 KB
Tags
1/--Seiten
melden