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Low risk chest pain – was bedeutet „low“? - Universitäres

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Low risk chest pain – was bedeutet „low“?
Eva Maria Genewein Depelteau, Oberärztin UNZ
Universitäres Notfallzentrum
Reden wir vom Gleichen? Der Thoraxschmerz
in der Hausarztpraxis und in Notfallstationen
• In Hausarztpraxis
• Alter der Pat mit Thoraxschmerz: 45 Jahre (mean)
CVD 5%
• Im Notfallzentrum
• Alter der Pat mit Thoraxschmerz: 60 Jahre (mean)
– Selbstzuweisungen: 52 Jahre
– Einweisungen per Hausarzt: 62 Jahre
– Einweisungen per Ambulanz: 64 Jahre
CVD 28 %
Buntinx F. et al: Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same? Fam Pract 2001
Titel der Präsentation / Name Referent/-in
2
Universitäres Notfallzentrum
2 Geschichten: wer ist low-risk?
Titel der Präsentation / Name Referent/-in
3
Universitäres Notfallzentrum
Was bedeutet „low“?
Die kardialen Risikofaktoren
Fehlt:
Diabetes
Adipositas
Titel der Präsentation / Name Referent/-in
4
Universitäres Notfallzentrum
Was bedeutet „low“?
Die Definition der kardialen Risikofaktoren
 Alter
unter 45 J bei Männern
unter 55 J bei Frauen
 Geschlecht: Frauen < Männer
 Kein Myokardinfarkt/CVI bei Verwandten 1. Grades
Männer > 55 Jahre
Frauen > 65 Jahre
 Keine Hypertonie
unter 140 / 90 mm Hg / keine antihypertensive Medikation
 Keine Dyslipidämie
HDL > 1,03 mmol/L (mehrmals gemessen)
 Kein Rauchen
 Keine Adipositas: BMI < 30
 Kein Diabetes
Titel der Präsentation / Name Referent/-in
5
Universitäres Notfallzentrum
Welche Bedeutung haben die Risikofaktoren?
5 Risikofaktoren:
- Diabetes
- Hypertonie
- Rauchen
- Hypercholesterinämie
- Positive Familienanamnese
Je älter der Patient
desto wertloser
sind die Risikofaktoren
Han J.H. The Role of Cardiac Risk Factor Burden in Diagnosing Acute Coronary Syndromes in ED Setting.
Ann Emerg Med 2007 Vol 49 No 2
Titel der Präsentation / Name Referent/-in
6
Universitäres Notfallzentrum
Wie weit hilft die Anamnese?
Swap C.J., Nagurney J.T. Value and Limitations of Chest Pain history JAMA 2005
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7
Universitäres Notfallzentrum
Ansprechen auf Nitro – ein Hinweis auf ACS?
• Kein Zusammenhang!
• Nitro entspannt die glatten Muskelzellen der Koronarien
ebenso wie die oesophageale Muskulatur
• Aber: Blutdrucksenkung! CAVE beim inferioren Infarkt!
Ansprechen auf Alucol – ein Hinweis auf Reflux?
• Kaum Studien
• Unklar!
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8
Universitäres Notfallzentrum
Zusätzliche Tests?
• Klinische Untersuchung
• EKG
Nur gerade 5 % der Pat mit Thoraxschmerz haben STEMI
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9
Universitäres Notfallzentrum
Zusätzliche Tests?
• EKG
– 1 – 4 % der Patienten mit normalem EKG haben einen
akuten Infarkt (LR = 0,1 – 0,3)
– Serielle EKG verbessern die Entdeckung eines STEMI:
– 325 Patienten mit V.a. MI: in Sanpol EKG alle 10 Minuten:
– STEMI im 1. EKG 84.6 %
– STEMI im 2. EKG 93,8 %
– STEMI im 3. EKG 100 %
• Blutentnahme: u.a. Troponin
• Thorax-Röntgen
Kristi L et al Serial Prehospital ECGs Improve Detection of STEMI, JWEM Oct 7 2011
Titel der Präsentation / Name Referent/-in
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Universitäres Notfallzentrum
Troponin vs. high sensitive Troponin…
Reichlin T et al: Early Diagnosis of Myocardial Infarction with Sensitive Cardiac Troponin Assays; NEJM Aug 2011
Titel der Präsentation / Name Referent/-in
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Universitäres Notfallzentrum
hs Trop in der Frühphase viel sensitiver
low risk???
Reichlin T et al: Early Diagnosis of Myocardial Infarction with Sensitive Cardiac Troponin Assays; NEJM Aug 2011
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Universitäres Notfallzentrum
Troponin vs high sensitive Troponin…
Kosten und Machbarkeit
• 14 min bis zum Resultat,
dann alle 4 Minuten
Kosten für Gerät ???
– High Sensitivity Troponin-I
– CK-MB mass
– Myoglobin
– NT-proBNP
– D-Dimere
– hsCRP
– β-HCG
Listenpreis für Test: sFr 17.- bis 19.Titel der Präsentation / Name Referent/-in
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Universitäres Notfallzentrum
Wo Licht, da Schatten: Falsch positive Resultate
• Verlängerte SVT
• Niereninsuffizienz
• Perikarditis / Myokarditis
• Starke Anstrengung
• Sepsis
• CVI, SAB
• Trauma
• Akute Herzinsuffizienz > 2 x erhöhte Mortalität
• Lungenembolie > schlechte Prognose
Agewall S et al: Elevated Troponin in coronary vs non coronary disease Eur Hear J 2011 404-411
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14
Universitäres Notfallzentrum
Was braucht es für eine «sichere» Diagnostik?
RF
EKG
EKG
KU
hs
Trop
EKG
Ana
Trop
FA
Unter den «low risk patients» fanden sich 2,5 % Patienten mit
einem schweren kardiovaskulären Ereignis innert 30 Tagen
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Universitäres Notfallzentrum
Mythen rund um den low-risk-chest-pain
1. Es gebe eine übereinstimmende Definition von «low risk
chest pain»
2. Die Rolle der Anamnese sei wenig relevant angesichts
der hochtechnisierten Tests
3. Das initiale EKG sei ein genügendes Screening für ACS
4. Ein MI sei ausgeschlossen, wenn Biomarker zu Stunde 0
und 6 negativ seien
5. Ein erhöhter Troponinspiegel sei Ausdruck eines
Herzinfarktes
Yiadom M.Y.A.B. Management Strategies for Patients with Low-Risk Chest Pain in ED
Current Treatment Opertions iin Cardiovaskular Medicin 2011 13:57-67
Titel der Präsentation / Name Referent/-in
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Universitäres Notfallzentrum
Low risk chest pain – Was bedeutet low?
hohe Wahrscheinlichkeit
Anamnese
mittlere Wahrscheinlichkeit
Schmerz/Druck in der
Thoraxschmerz oder
Brust/li Arm/beide Arme, Schmerz im linken Arm bzw.
der an eine dokumentierte Druckgefühl, Alter über 70 J,
Angina erinnert
männlich, Diabetes
Bekannte Anamnese einer
Koronaren Herzkrankheit,
inkl. Herzinfarkt
transiente Geräusche einer
Mitralregurgitation,
Klinische Untersuchung
Hypotonie, Schwitzen,
Lungenödem, feuchte RG
EKG
kardiale Biomarker
tiefe Wahrscheinlichkeit
mögliche ischämische
Symptome ohne
Charakteristika der
mittleren
Wahrscheinlichkeit
kürzliche Kokaineinnahme
extrakardiale vaskuläre
Erkrankung
Thoraxdruck ist durch
Palpation reproduzierbar
neue oder wahrscheinlich
T-Wellen Abflachung oder
neue transiente STfixierte Q-Wellen, STInversion kleiner 0,1 mV in
Hebungen über 0,1 mB oder Senkung 0,05 bis 0,1 mV
Ableitungen ohne
T-Inversionen in multiplen oder T-Inversion über 01 mV dominante R-Welle oder
präkordialen Ableitungen
normales EKG
erhöhtes TnI, TnT od. CK-MB
Titel der Präsentation / Name Referent/-in
normal
normal
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Universitäres Notfallzentrum
Und wenn das alles nichts zeigt?
• Belastungs-EKG > nicht-diagnostisch bis zu 25 % der Pat.
– Ca 18 % der Patienten können nicht teilnehmen
– Sensitivität 68 %, Spezifität 77 %
– Weniger aussagekräftig bei Frauen
• Stress-Echo
– Sensitivität 76 %, Spezifität 73 %
– Abhängig vom Untersucher und Anatomie des Patienten
• Viele Studien zeigen, dass sich das Outcome von
Patienten mit oder ohne Stresstest nicht unterscheidet!
• Stresstest nur bei Patienten mit hoher VortestWahrscheinlichkeit machen
Titel der Präsentation / Name Referent/-in
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Universitäres Notfallzentrum
Und wenn das alles nichts zeigt?
• Koronare Angio-CT
– Sensitivität 96 %, Spezifität 74 %
– Gleiche Aussagekraft wie invasive Koronarangiographie
– Strahlung, Kontrastmittel, nicht invasiv
• Radionukleotide myocardial perfusion imaging (MPI)
– Sensitivität 88 %; Spezifität 80 %
– Strahlung, teuer, zeitaufwändig, da mit u ohne Stress nötig
• Golden Standard = Koronarographie
– Strahlung, Kontrastmittel, invasiv
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