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Impfungen – was geschieht, wenn wir damit aufhören

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HiP 2013
Impfungen –
was geschieht, wenn wir
damit aufhören
PD Dr. med. Christoph Fux
Infektiologie & Spitalhygiene
Kantonsspital Aarau
Influenza
Das Grippe-Problem –
Impfungen funktionieren nicht
Grippe ≄ Influenza
Influenza-Impfstoff:
CH: 400-1‘000 Todesfälle/Jahr
A H1N1 & H3N2; B
Altersgruppe Reduktion von Grippe
gem. Labor gem. Klinik
>65
37-64
23
16-65
70
24
<16
65
31
Nicol KL J Infect Dis 2006
Hospitalisation Mortalität
resp. Symptom
27
47
Influenza
Antigenic drift:
saisonale Flu
Antigenic shift:
Epi-/Pandemie
Schweine-Grippe:
Schweine- & aviäre & humane Influenza
Influenza
Neuraminidase Inhibitoren
(Influenza A, B)
Zanamivir (Relenza®)
Oseltamivir (Tamiflu®)
N aktiv
Behandlung: Beginn innert 2(-7)d
N inaktiviert
Influenza Impfcompliance im Spital
Welche Strategie verfolgen Sie?
1) jährliche Kampagne
2) Kundennahe Impfung (Abteilung, Kantine)
3) Belohnung (Button – «ICH bringe Sie nicht um»)
4) Post-expositionell Mundschutz
5) anderes
6) nichts
Epidemien –
Kochbuch
Epidemie?
Populationsdichte
Kontagiösität
Personenzirkulation
hoch
hoch
hoch
Ro = Anzahl
Sekundärfälle
pro Fall
Herdenimmunität =
indirekter Schutz
durch Immune
Bei genügend
hohem Anteil
Immuner ist
Erregerzirkulation
unterbrochen!
Herdenimmunität
Infektion
notwendige
Durchimpfungsrate
Diphtherie
80-85%
Polio
80-85%
Pertussis
92-95%
Masern
92-95%
Mumps
90-92%
Röteln
85-87%
Masern
in der Schweiz
3‘577 Fälle
93% nicht geimpft
5% nur 1 Dosis
260 Hospitalisationen
147 Pneumonien
8 Encephalitiden
1 Todesfall
WHO Daten
Masern
in der Schweiz
*Rudolf-Steiner
<30% 1 Impfung:
*
36 (>100) Fälle
Schulausschluss
Deutsch-CH
≥1 Dosis (2y)
Inzidenz
61/100,000 84.7 %
Lateinische CH 13/100,000 92.3 %
Masern Impfstatus
in Europa
WHO
Masern
in der Schweiz
Procedere nach Exposition:
•
Aktiv-Impfung innert 72h (Schutz/Attenuation)
•
Passiv-Impfung innert 6 Tagen für Hochrisiko
Kinder <6 Monaten, Schwangere, Immunkompromittierte
•
Hausaufenthalt
Erkrankte bis und mit 4. Tag nach Exanthembeginn
Exponierte 18 Tage falls nicht innert 72 geimpft
Historisches USA
Infektion
vor Vakzine
Erkrankt (n)
Diphtherie
nach Vakzine
Tod (n)
% Reduktion
Tod (n)
21‘053
3065
100
0
580
511
93
4
16316
3145
100
0
Invasive HiB
>20‘000
ca 1‘000
ca. 99.8
<5
Pertussis
200‘752
7518
92
27
Masern
530‘217
552
99.9
0
Mumps
162‘344
50
96
0
Röteln
47‘745
24
99.9
0
Varizellen
>4 Mio
138
85
19
Hepatitis A
117‘333
298
87
18
Hepatitis B
66‘232
267
80
47
Tetanus
Polio
Roush SW JAMA 2007
Historisches CH
Krankheit
Morbidität/Mortalität pro Jahr
ohne Impfprogramm in CH
Diphtherie
4‘000 Fälle
Poliomyelitis
800 Fälle
Invasive H. influenzae Typ b Infektionen
180 Fälle
Tetanus
50 Fälle
Kongenitale Röteln
Pertussis
30-50 Fälle
140 Todesfälle
Zimmermann HP et al. Rev Med Suisse Romande 1998
Argumente gegen
das Impfen (1)
Fragliche Wirksamkeit
Epidemiologie
- Hygienemassnahmen, Ernährung?
- Therapie & Isolation?
Fälle/105
†/105
Diphtherie
Fälle
†
Hämophilus influenzae B
250
0-15 J
200
>15
Fälle (n)
Total
150
100
50
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
0
Jahr
„wichtig, besonders gut auf Anzeichen einer
Hirnhaut- oder Kehlkopfentzündung zu achten,
um sie möglichst frühzeitig zu erkennen und
therapieren zu können“
Impfratgeber SKS, 2006
Argumente gegen
das Impfen (2)
Ersatz durch andere Keime
- nicht-Impfstämme: S. pneumoniae
Hick LA, J Infect Dis 2007
Argumente gegen
das Impfen (2)
Hick LA, J Infect Dis 2007
Argumente gegen
das Impfen (3)
Überlastung des Immunsystems
„26 Impfdosen
gegen 8 Krankheiten
innert 24 Lebensmonaten“
6
7217
1960
7
3014
1990
9
2005
49
Impfungen
Antigene
Argumente gegen
das Impfen (4)
Impfen ist gefährlich: Polio
Todesfälle/105
Fälle
†
IPV
Fälle
†
OPV
Zimmermann HP et al. Rev Med Suisse Romande 1998
Argumente gegen
das Impfen (4)
CH 1982: letzte Wildvirus Poliomyelitis
Risiko für Impfpoliomyelitis
- 1:400`000-750`000 Erstdosen
- 1: 5`000`000 Folgedosen
nur noch Impfung mit IPV (inaktiviert)
CH 1989:
Genf 2007:
letzte Impfpoliomyelitis
Wildvirus-Typ 1 (Tschad) in Kläranlage
Zimmermann HP et al. Rev Med Suisse Romande 1998
Attenuiert
lebend
Inaktiviert
Argumente gegen
das Impfen (4)
0.1% der
Infizierten
haben
Lähmungen
Argumente gegen
das Impfen (4)
Impfen ist gefährlich: Rotavirus
Intusseption
Argumente gegen
das Impfen (4)
Impfen ist gefährlich nasale Grippeimpfung
Nasal flu: Facialisparese
Mutsch M, NEJM 2004
Argumente gegen
das Impfen (4)
Impfen ist gefährlich –
nicht bestätigte Assoziation:
Guillain-Barré
MS
Autismus (Lancet 1998: Rückzug 10/13 Autoren)
SIDS
Diabetes mellitus
Neoplasien (Ovarialkarzinom)
Argumente gegen
das Impfen (5)
Impfstoffe sind schlecht verträglich
Allgemein
- Lokalreaktionen 5-95%, nach 0-1 und 6-48 Std;
v.a Tetanus
- Impfkrankheit (Fieber, Krankheitsgefühl) 5-30%:
5.-12. Tag: Impfverstärker?
- Fieberkrämpfe: 1/1‘000 bei 6-8monatigen
- langes Schreien 0.5-6/10‘000 va DTP0
Argumente gegen
das Impfen (5)
Spezifisch
- hypoton-hyporesponsive Episoden nach Pertussis
- Impfmasern / Impfvarizellen
- Thrombopenie nach Masernimpfung
- Arthritiden nach Röteln-Impfung
- abszedierende Lymphadenitis nach BCG
Wann darf man impfen?
Banale Infektion, T<38.5°C
JA
Antimikrobielle Therapie
JA
Unspezifische Allergie
JA
Lokalreaktion oder T<40.5°C auf frühere Impfung
JA
Anaphylaxie auf Impfung (meist Neomycin,
Gelatine, Hühnereiweiss, Thiomersal)
NEIN
Schwangerschaft
Keine
Lebendimpfstoffe
Immunsuppression
Keine
Lebendimpfstoffe
Argumente gegen
das Impfen (6)
Es geht nur ums Geld)
Gardasil® sFr. 700.- pro Impfzyklus
grosse nationale Differenzen
Wirtschaftlichkeit?
≤50‘000 US$ pro „quality-adjusted life year“
Argumente gegen
das Impfen (6)
>70% der sexuell aktiven Bevölkerung HPV+
Genitalwarzen
Cervix-Karzinom
Limitierter Schutz durch Kondome
CH pro Jahr
5‘000 Frauen mit Krebsvorstufe (6/100)
320
Frauen mit Gebärmutterhalskrebs (1/100)
90
Frauen sterben an Gebärmutterhalskrebs
Argumente gegen
das Impfen (6)
Serotypen 16 & 18
25% low grade Dysplasie Serotyp
50% high grade Dysplasie Serotyp
70% invasives Cervix-Karzinom
Cervarix® HPV 16, 18
Gardasil® HPV 16, 18, 6, 11
>> PAP weiterhin notwendig
Wirksamkeit
- prophylaktisch
- >99% Serokonversion
- Titer >100x Infektion
- 100% klinische Effizienz
Serotypen 16 & 18 & 6 & 11
90% der Genitalwarzen
Impfstoffe
Polysaccharid-Impfstoffe
Polysaccharid-Impfstoff:
Immunantwort T-Zell unabhängig
• wenig IgG
• kein Memory
• Alter <2 Jahre:Immunogenizität
• kein Effekt auf Kolonisation
• Antikörper steigen nicht linear mit Dosen, Gewöhnung
Mackay IR, NEJM 2001
Impfstoffe
konjugierter Impfstoff:
Immunantwort
T-Zell abhängig
- Memory
Mackay IR, NEJM 2001
Tollwut
Inkubation
20-60 Tage
(bis 20 Jahre)
Wanderung
1-40cm/Tag
Indien, Nepal 30-50‘000 †
Thailand
75 †
3 Mio PEP
100‘000 PEP
Tollwut
Risiko für gefährliche Bissverletzungen bei Reisenden
Tollwut
Pre-exposure Impfung
aktiv: Tage 0, 7, 21; 1 Jahr
Post-exposure Impfung
geimpft:
aktiv-Impfung Tage 0, 3; Titer Tag 14
ungeimpft:
passiv: 20IE/kg KG
aktiv: Tage 0, 3, 7, 14; Titer Tag 21
Pertussis
Erwachsener mit Husten >6 Tage?
13–32% serologische Evidenz für Pertussis
40-50% zusätzliche Symptome: Halsschmerzen
Schwitzen
Dauer des Hustens: 21-90 Tage
Hewlett EL, NEJM 2005
Pertussis - Boostrix
Impfschutz
Ca 10 Jahre
ohne Impfung
(CH pro Jahr):
140 Tote
Mortalität
<6 Mo 0.5%
Hewlett EL, NEJM 2005
Pertussis
Therapie
zur Umgebungsprophylaxe bis 4 Wochen nach Hustenbeginn
(bis 6-8 Wochen bei Kindern, Schwangeren 3. Trimenon,
Medizinalpersonen)
Umgebungsprophylaxe
bei Kontakt mit Indexfall (mit <3 Wochen Hustendauer) und
innerhalb der letzten 3 Wochen (evtl. letzte 6-8 Wochen)
Clarithromycin oder Azithromycin oder
Cotrimoxazol (bei Makrolidunverträglichkeit)
Für 7 Tage
Pertussis
neu ab Dez 2011
Einmalig impfen
25-29 jährige
regelmässig Kontakt zu Säuglingen
3. Trimenon SS
generell: nach 2 Jahren
Risiko: nach 1 Monat
Boostrix®
Boostrix Polio®
Ganz neu:
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Meningitis
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