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Freiheitsentziehende Maßnahmen: Was sind freiheitsentziehende

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Freiheitsentziehende Maßnahmen:
Was sind freiheitsentziehende Maßnahmen?
Synonyma:
Sicher gefesselt statt
frei in Würde
Was ist mehr „wert“?
Wer entscheidet?
Was ist „Recht“?
Gibt es Alternativen?
Mögliche Auswege aus
einem vermeintlichen
Dilemma
Prof. Dr. Doris Bredthauer
Fachhochschule Frankfurt/Main
Ethik-Forum, 23.05.06
Bethesda-Krankenhaus Stuttgart
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen
Unterbringungsähnliche Maßnahmen
Bewegungseinschränkende Maßnahmen
Fixierungen
¾ Geschlossene Tür
¾ Bettgitter
¾ Fixierungen i.e.S.
(„körpernah“):
- Gurte (Rumpf, Fuß/Arm)
- Tischsteckbrett
- Leibchen, Bandagen
etc.
¾ Medikamente
Sensibilisierung
Definition „körpernahe Fixierung“
„ Vorrichtungen, Materialien oder Gegenstände, die am oder in der
Nähe des Körpers einer Person angebracht werden und
sich von dieser nicht leicht entfernen oder kontrollieren lassen
und die körperliche Bewegungsfreiheit einschränken oder
in der Absicht verwendet werden, willkürliche Positionswechsel
und/oder den Zugriff auf den eigenen Körper zu verhindern.“
The Joanna Briggs Institute, 2002
Wie häufig ist das Problem?
International
™ Pflegeheim:
12 – 47 %
(The Joanna Briggs Institute, 2002)
™ Akutkrankenhaus:
3 – 25 %
(The Joanna Briggs Institute, 2002)
™ Stationäre Geriatrie:
24%
(Karlsson et al., 1998)
Anzahl der Patienten %
PRÄVALENZ von freiheitsentziehenden Maßnahmen
Fixierungsdauer bei fixierten demenzerkrankten
gerontopsychiatrischen Patienten (n=29)
50%
40%
Fixierungsdauer in Tagen
30%
20%
Beobachtungszeitraum pro Patient: 18 Tage
10%
0%
1-2 Tage 3-6 Tage
7-13
Tage
14-18
Tage
™ Pflegeheim:
29 – 41% (incl. Bettgitter)
(Klie & Pfundstein, 2002; Becker et al., 2003)
™ Stationäre
Gerontopsychiatrie:
21-25 %
30% (Inzidenz)
(Hirsch et al. 1992, Kranzhoff et Hirsch 1997)
(Bredthauer et al., 2005)
Fixierungsdauer in Stunden
Bredthauer 2002
Anzahl der Patienten %
Deutschland
40%
30%
20%
10%
0%
2-4
Std.
4-8
Std.
8-12 12-16 16-20 20-24
Std. Std. Std. Std.
1
Häufigste Begründungen für Fixierungen (Gerontopsychiatrie)
%
0
20
40
60
80
100
Psychomotorische Unruhe/
Umtriebigkeit/ Rastlosigkeit
Risikogruppe für Fixierungen
Alte Menschen mit:
™ Kognitiver Beeinträchtigung oder Demenz
Sturzgefährung/ Gang-/
Transferunsicherheit
™ Einschränkung der Mobilität
n = 60
Verbale u./o. körperliche
Aggressivität
™ Pflegebedürftigkeit und Inkontinenz
Sonde/ Infusion/ BDK
™ fordernden Verhaltensweisen
Suizidalität
Andere
Verhaltensinventar modif. n. Weyerer
(The Joanna Briggs Institute, 2002;
Bredthauer 2002
Bredthauer et al., 2005,
DeSantis 1997)
Demenz: Risikofaktor Alter
Bickel (2003) in: Förstl: Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie
Wer wird die pflegen??
Ethisches Dilemma – was ist das „Wohl“?
Schutz vor Stürzen und sturzbedingten Verletzungen
(„Fürsorgepflicht“)
„versus“
Anspruch auf Förderung von Mobilität und Autonomie
sowie
Wahrung des Grundrecht des Menschen auf
persönliche Freiheit
2
Freiheitsentziehende Maßnahmen
StGB; StPO;
Bundesseuchengesetz;
Gesetz zur Bekämpfung v.
Geschlechtskrankheiten;
Ausländergesetz
(Rechtswirksame!)
Einwilligung des
Patienten (Vorsicht !)
• stellen einen schweren Eingriff in
die persönlichen Grundrechte eines Menschen
dar.
Rechtliche
Grundlagen
• dürfen nur auf der Grundlage eines
förmlichen Gesetzes angewendet werden.
Rechtfertigender
Notstand
Öffentliches (Landes-)Recht:
gem.§ 34 StGB
§ 3 UbG
Ziviles
(Bundes-)Recht:
>Selbst- u.Fremdgefährdung
70 FGG, Grundl. §1906 BGB
=Betreuungsgesetz
> Selbstgefährdung
• bedürfen hinsichtlich Zulässigkeit und
Fortdauer einer richterlichen Entscheidung.
(Art. 2, Abs. 2 GG)
Fragestellung
Gewaltdreieck
strukturelle
z.B. einseitige
(indirekte)
Vorschriften und
Gesetze, mangelhafte Qualifizierung
von Personal,
mangelhafter
Personalschlüsse
kulturelle
?
Religiös(metadirekte) z.B.
moralische Wert-
Gewalt
vorstellungen von
Schuld/Scham, neg.
Bild vom Alter in der
Gesellschaft,
somatisch orientierte
Sichtweise in der
Medizin
Sind Fixierungsmaßnahmen wirklich ein adäquates Mittel
- um vor Stürzen und Verletzungen zu schützen?
- im Umgang mit Verhaltensauffälligkeiten?
personale
(direkte)
z..B. Mißhandlung, Vernachlässigung,
freiheitsentziehende Maßnahmen,
Nahrungsrestriktion
(nach Galtung 1993;
Hirsch 1997)
Stand des Wissens
Risiken von Fixierungen
•
1. Fixierte Menschen: Stürze ↔ (↑)
Ernsthafte sturzbedingte Verletzungen ↑
2. Fixierungsreduktion: Verletzungsrisiko ↓
3. Keine Studie zeigt positiven Effekt von Fixierungen
Direkte Verletzungen
(Strangulationen, Lazerationen,
Tod)
• Gequältsein, psychischer Stress
• Fordernde Verhaltensweisen ↑
• Mobilitätsverlust
• Medizinische Komplikationen
(Dekubitus, Kontrakturen,
Pneumonie etc)
4. Daten über negative Folgen (Verletzungen, Stress) alarmierend
ƒ
(Joanna Briggs Institut, 2002)
3
Süddeutsche Zeitung, 16.01.2006
„Negativspirale“ Fixierung
Fazit
Sturzbedingte Verletzungsgefahr
Fordernde Verhaltensweise
Fixierung
Autonomieverlust
Stress, Gegenwehr
Direkte Verletzungen
Mobilität ↓
Verhaltensstörung ↑
Psychopharmaka
werden gegeben bzw.
erhöht
Angehörige, Personal:
Schuldgefühle ↑
Arbeitszufriedenheit ↓
Allgemeinzustand ↓
Lebensqualität ↓
(Tod)
Fixierungen sind nach heutigem Stand des Wissens
kein adäquates Mittel
™ um vor sturzbedingten Verletzungen zu schützen
™ im Umgang mit fordernden Verhaltensweisen.
Nebenwirkungen kommen
hinzu: Sturzgefährdung↑
Medizin. Komplikationen
4
Weltweit: Joanna Briggs Institut, 2002
… und in Deutschland ?:
Empfehlungen
Aktuell noch kein juristisch bindender
nationaler fachlicher Standard, aber:
Fixierungen sind letzte Alternative in der Kette der
Behandlungsmöglichkeiten von Sturzgefährdung und forderndem
Verhalten.
•
- Der potentielle Nutzen muss höher sein als der mögliche Schaden
- Die minimalste Variante sollte eingesetzt werden
- Die Dauer sollte begrenzt sein
- Die Notwendigkeit der Maßnahmen muss regelmäßig überprüft werden
•
•
•
•
•
•
•
Ratschläge
- Die Anwendung muss fachkundig erfolgen
- Ein kontinuierliche Beobachtung der fixierten Bewohner ist notwendig
- Alle Mitarbeiter müssen in deren korrekten Gebrauch geschult sein
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte:
Sicherheitsrichtlinien
Institutionseigene Richtlinien und
Handlungsanweisungen/Pflegestandards
DED-Handlungsempfehlungen
BGH-Gerichtsurteile vom 28.04. und 14.07.05
Expertenstandard Sturzpropyhlaxe (DNQP)
Qualitätsniveau „Mobilität u. Sicherheit“ (Buko-QS)
Heimgesetz
Rechtliches Niemandsland: häuslicher Bereich!
Der Entscheidungsprozess
1. Analyse der Situation („Problemanalyse“)
2.
Einschätzung der Alternativen
3.
Maßnahmeplan
4.
Treffen der Entscheidung: „informed consent“
5.
Durchführung der Maßnahme
6.
Beobachtung und Evaluation
Forderndes Verhalten (z.B. „Unruhe“ od. „Weglaufdrang“):
Mögliche Grundbedürfnisse
Problemanalyse / Assessment
Was ist der Grund für die Fixierung?
Wo liegen die Risiken einer Fixierung/Nicht-Fixerung / möglicher Alternativen?
Welche (behandelbare?) medizinische Ursache kann die Sturzgefahr /
das Verhalten (mit)bedingen?
¾ Schmerzen / Unwohlsein
¾ Ausscheidung
¾ Hunger / Durst
Wie genau sieht das Problem aus? Für wen liegt ein Problem vor?
¾ Bewegungsdrang (Autonomie)
¾ Zugehörigkeit / Geborgenheit (Abhängigkeit)
!
3 months
Welche Maßnahmen wurden bisher versucht
5
Problemfeld Psychopharmaka im Alter
Forderndes Verhalten (z.B. „Unruhe“):
Mögliche Ursachen
Häufig zu wenig, zu viel,
falsche Indikation
¾ Infekt / Fieber
¾ Blutzucker-Entgleisung
¾ Exsikkose
¾ Schilddrüsenfunktionsstörung
¾ Parkinson-Syndrom
¾ Medikamente
Typische Nebenwirkungen:
- Neurologisch
(Schlucken↓, Stürze)
somatisch
¾ Depression
¾ Delir
¾ Suchterkrankung
(Benzo-, Alkoholentzugssymptomatik)
¾ Wahnhafte Störung, Halluzinose,
Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis
- Kardiovaskulär
(RR↓, Kollaps, Arrythmie)
- Kognitiv-zerebral
(Sedation, Verwirrtheit,
Unruhe, Halluzinationen)
Wechselwirkungen↑
Nebenwirkungen ↑
psychiatrisch
Ärztliche Überprüfung
(möglichst durch gerontopsychiatrisch erfahrenen Arzt)
Verhaltens“diagnostik“
Der Entscheidungsprozess
1. Auslösendes Ereignis:
- Wo und wann?
1.
- Was ging voraus?
- Wer / bei wem?
2. Genaue Betrachtung des Verhaltens:
Analyse der Situation („Problemanalyse“)
2. Einschätzung der Alternativen
- Was und wie genau? – so präzise wie möglich
3. Maßnahmeplan
- Vorzeichen?
- Wie lange?
- Für wen ein Problem?
4. Treffen der Entscheidung: „informed consent“
3. Welche Konsequenzen hatte das Verhalten?
5. Durchführung der Maßnahme
6. Beobachtung und Evaluation
- Kontakt?
- Erfolgreiche /-lose Interventionen ?
- Effekt von Psychopharmaka?
- Reizabschirmung?
- Effekt von Fixierung?
Alternative Interventionen („Drei-Ebenen-Modell“)
Interventionen: Je nach individuellem Risiko
Umgebung
Ziele:
Fixierung
Sturzbedingte
Verletzungen
Verhaltensstörungen
Psychopharmaka
Patient
Pflegende
6
Handlungsempfehlungen: 1. Umgebungsebene
Offene, freundlich-einladende
Gemeinschaftsräume
¾Psychosoziale Ebene:
„Milieu“
Sinnvolle tagesstrukturierende Beschäftigungsangebote ,“Nachtcafé“
Bürgerschaftliches Engagement, Ehrenamtliche
¾ Kreative Lösungen (z.B. Bodenpflege, „Snoezelraum“)
¾ Architektonisch-bauliche Maßnahmen:
Bewegungsspielraum (z.B. Rundgänge)
Anregung (z.B. Garten)
Sicherung und Schutz (Haltegriffe, visuelle Barrieren)
Beleuchtung
¾ Wohnraumanpassung
¾ (Technische) Hilfsmittel:
Sensoren
Alarmsysteme
Höhenverstellbare Betten
Transferhilfen
Autonomie fördern - Freiheit maximieren
• As much visual information as
possible
• lots of light
• Barrierefreie
Bewegungsmöglichkeit
„Wandern“
(24h-protokol, Gradmann Haus, Stuttgart, 2003)
„Endlosweg“
7
Schutz und
Sicherheit
gewährleisten:
“Versteckte Türen”
Wohnraumanpassung
“Barrieren”
z.B. Treppen:
Unnötige
• Geländer
Sinnvolle
• Beläge
• Beleuchtung
Orientierung
Kontraste
8
Beschilderung
• Good signage with multiple
cues
Lichtsensoren:
Orientierung, Sicherheit
Fa. Altenburger,
Beleuchtungssysteme
Sensoren und Alarmsysteme
Autonomie, Schutz und
Sicherheit
Handlungsempfehlungen: 2. Pflegende/Betreuende
¾ Grundhaltung !
¾ Bedürfnis- bzw. person-orientierte Pflege
¾ Bezugspflege (auch ambulant!)
¾ Arbeitsorganisation:
- „Risikomodule“ (z.B. Spaziergang)
- Kleingruppen (z.B. Singen)
¾ Nutzen von Entlastungsangeboten:
Betreuungsgruppen, Tagesstätte,
Kurzzeitpflege
¾ Fallbesprechungen, Supervision;
Angehörigengruppen
¾ Fortbildung (z.B. Validation; Sturzprophylaxe)
Handlungsempfehlungen:
3. Patientenebene I
Krankhaftes Symptom oder
bedeutsame Mitteilung?
a) Präventiver Umgang mit fordernden Verhaltensweisen:
¾ „Risiko-Module“
¾ Kleingruppen
¾ Kommunikationsregeln
Jedes Verhalten ist Kommunikation
Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen
Beziehungsaspekt
(P.Watzlawick)
¾ spezielle Techniken
(z.B.Validation, Snoezelen)
¾ Biographiearbeit
¾ Musiktherapie, Basale Stimulation
¾ Kreativitität!
Herausforderndes Verhalten in der Interaktion mit
der Umwelt verstehbar (als „Re“aktion)?
9
Umgang mit fordernden Verhaltenweisen
Forderndes Verhalten
Abklärung und Behandlung möglicher Ursachen:
Delir, Depression, Schmerzen, Harnverhalt, SD, BZ, RR,
Medikamentennebenwirkungen, Soziales Umfeld, etc.
„Problemanalyse“ (Verhaltensdiagnostik)
Was? Wie? Für wen? Warum? Wann? Was half?
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
-
+
Depressive- od. Angst-Symptome?
nein
„Monitoring“, Evaluation
ja
Moderne Antidepressiva, (Benzo)
Schwere psychotische Symptome oder Aggressivität?
nein
Ford. Verhalten besteht fort
KDA aktuell
ja
Acetylcholinesterasehemmer?
(Atypische) Neuroleptika, (Benzo)
Alternative Psychopharmaka
z.B. Valproat
„Monitoring“: EPS? Sedation?
Dosisreduktion, Absetzversuche
Modifiziert n. Sink KM et al (2005) JAMA 293(5)
Handlungsempfehlungen:
3. Patientenebene II
b) Individuelle Sturzprophylaxe:
¾ Kraft- u. Balancetraining
¾ Hilfsmitteleinsatz, technische Hilfen
¾ Ausreichende Bewegungsmöglichkeit
¾ Inkontinenz-Management
¾ Sehhilfen
DNQP-Expertenstandard
„Sturzprophylaxe in der Pflege“
• Wirksame Interventionen
– Schulung der Mitarbeiter
– Kraft- und
Balancetraining
– Sichere Umgebung
– Angepasste Hilfsmittel
– Einsatz von
Hüftprotektoren
Schuhe
Kein
Fersenhalt
Keine seitliche
Stabilität
• Wichtig: Mobilität soll
gefördert werden!
• nicht empfohlen:
Fixierungen!
10
Alternative Fußbekleidung
Hüftprotektoren („Sturzhelm für die Hüfte“)
• Verbandsschuhe
• „ABS“ Socken
– können Ausrutschen
verhindern
– warme Füsse –
Wohlbefinden?
– „Angehörigenmaß-nahme“
Sensormatten
Neu: Softprotektor
☺Dünn (Optik!)
☺Neue Form (Hufeisen)
☺Polster weich und flexibel
• Prinzip:
– meldet das Aufstehen des Patienten
– Ortsunabhängig (wechselder
Einsatzort)
• Wann einsetzen?
– Stark sturzgefährdete
Patienten
Vorteile:
• Schnelle Benachrichtigung
• Bei Sturz: schnelle Hilfe
¾ Bequem im Sitzen
– Weglaufgefahr
¾ Stört nicht im Liegen
Fallbeispiel: Unruhe + Sturzgefahr
„Gehfrei“
„RCN-Walker“
„Dynamico“
Frau G. , 84 Jahre
• schwere Demenz vom
Alzheimer-Typ
• Rastlosigkeit und
starke Unruhe
• Melperon, Haldol, Diazepam
• Gang- und
Transfersicherheit ↓↓
• Fixierung:
agitiert, ruft, schreit,
versucht, sich zu
befreien
11
Technische Hilfsmittel und Ethik
1 Analyse der Lebenssituation der Person mit Demenz
2 Bedarfs- und Bedürfnisanalyse der Person mit Demenz
3 Identifikation der zu lösenden Probleme
4 Eruieren potentieller technologischer Alternativen
5 Abwägen der ethischen Dilemmata (pro und contra)
6 Recherche über verfügbare technologische Hilfen
7 Entscheidung über den Einsatz der Technologie
8 Implementierung der technologischen Lösung
9 Evaluation
Modifiziert nach EU Biomed II project „TeD“, 1999
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