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2 Allgemeine und Viszeralchirurgie 2.1 Was gibt es Neues beim

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Was gibt es Neues beim Ösophagus und Magen? 2.1
2 Allgemeine und Viszeralchirurgie
2 Allgemeine und
Viszeralchirurgie
2.1 Was gibt es Neues beim
Ösophagus und Magen?
W. S CHRÖDER , A.H. H ÖLSCHER, E. BOLLSCHWEILER, S.P. M ÖNIG
1 Funktionelle Erkrankungen des Ösophagus
und Magens
duren ergab sich keine Änderung der Gesamt-OPZeit, was die Autoren aber auf eine Zunahme der
komplizierteren Fälle zurückführen. Insbesondere
sind endoskopische Vorbehandlungen, längere
Dauer der Beschwerden und eine starke Ausweitung des Ösophagus hierfür verantwortlich [29].
1.1 Achalasie
In einer aktuellen Metaanalyse wurden die traditionellen Behandlungsmethoden der Achalasie –
die endoskopische Ballon-Dilatation (EBD) und die
laparoskopische Heller-Myotomie (LHM) – verglichen. 16 Studien mit 590 Patienten wurden in die
Analyse eingeschlossen und zu den Zeitpunkten
1, 2 und 5 Jahre nach Therapie ausgewertet. Zu
allen Zeitpunkten war die LHM der EBD überlegen.
Die Autoren schließen daraus, dass die LHM die
Therapie der Wahl ist [25].
Im letzten Jahrbuch wurde über mehrere Studien
zum Thema „Perorale endoskopische Myotomie“
(POEM) berichtet. Die Autoren kamen zu dem
Schluss, dass POEM ein vielversprechendes Therapieverfahren für die Behandlung der Achalasie zu
sein scheint, wobei die Langzeitergebnisse noch
abgewartet werden müssen. Aufgrund der möglichen Komplikationen sollte die Anwendung aber
nur in erfahrenen Zentren erfolgen.
Auch in diesem Jahr gibt es Studienergebnisse zu
der POEM-Technik zur Behandlung der Achalasie.
In einer prospektiven internationalen MulticenterBeobachtungsstudie wurden 70 Patienten bezüglich Symptomen nach drei, sechs und zwölf Monaten befragt. Nach drei Monaten fand man bei 97 %
der Patienten einen Rückgang der Symptome und
die Schwere der Beschwerden war von 7 auf 1 auf
einer Skala von 10 reduziert (p < 0,001). Nach
sechs Monaten hatten noch 89 % und nach
12 Monaten 82 % geringere Beschwerden als vor
der OP [28].
Eine andere Gruppe hat sich mit der Lernkurve für
POEM beschäftigt. Bei einer Anzahl von 36 Proze-
Eine andere Arbeit befasst sich mit der Frage, ob
schon bei der Diagnostik der Achalasie eine Beurteilung des Therapieerfolges möglich ist. Rohof et
al. klassifizierten 176 Patienten mit verschiedenen
Stadien der Achalasie mittels hochauflösender
Manometrie (HRM) in drei unterschiedliche Subtypen entsprechend der Chicago-Klassifikation.
Diese Einteilung erlaubt eine gewisse Vorhersage
des Erfolges der EBD oder der LHM [22].
Fazit für die Praxis: Die Achalasie ist ein eher seltenes Krankheitsbild. Da es aber oft auch junge
Menschen betrifft und schwierig zu therapieren
ist, steht es im Interesse der klinischen Forschung.
Fortschritte in der Diagnostik und neue Therapieoptionen wie POEM versprechen eine Verbesserung der klinischen Beschwerden für die betroffe39
2.1 Was gibt es Neues beim Ösophagus und Magen?
2 Allgemeine und
Viszeralchirurgie
nen Patienten. Die Evaluation neuer Verfahren
kann aber nur in Zentren mit entsprechender
Erfahrung erfolgen.
1.2 Gastroösophageale
Refluxkrankheit (GERD)
Die GERD ist in den westlichen Industrienationen
sehr häufig anzutreffen. Die Standardtherapie ist
medikamentös oder chirurgisch mittels laparoskopischer Fundoplikatio. Die Langzeitergebnisse der
prospektiv randomisierten Studie an 375 Patienten
in England zwischen den beiden Therapieoptionen
(REFLUX-Trial) zeigen nach fünf Jahren, dass die
laparoskopische Fundoplikatio eine kosteneffektive Alternative im Vergleich zur medikamentösen
Therapie ist [6]. Diese Ergebnisse sind von den
Bedingungen des Gesundheitssystems abhängig
und können daher länderabhängig variieren.
Welche Form der laparoskopischen Fundoplikatio
– 180-Grad anteriore Fundoplikatio (180-Grad
LAF) oder Nissen-Fundoplikatio (LNF) – am besten
gewählt werden soll, wurde von Broeders et al. in
einer Metaanalyse untersucht [2]. Fünf prospektiv
randomisierte Studien mit 180-Grad LAF (n = 227)
und LNF (n = 231) konnten eingeschlossen werden. Nach ein und fünf Jahren waren Dysphagie
und Gasbloat-Symptome in der 180-Grad LAF
deutlich weniger häufig als in der LNF-Gruppe.
Alle anderen Symptome wie Sodbrennen, Regurgitation und auch die Patientenzufriedenheit
waren gleich. Daher schließen die Autoren, dass
die 180-Grad LAF die bevorzugte OP bei GERD ist.
Allerdings bleibt bei dieser globalen Zusammenstellung die individuelle Indikation zur Operation
unberücksichtigt. Weiterhin haben dieselben
Autoren eine Metaanalyse zur Frage der 270-Grad
LAF im Vergleich zur LNF vor einiger Zeit publiziert
und sind zu vergleichbaren Ergebnissen gekommen. Zur Frage der 180-Grad versus 270-Grad LAF
laufen zurzeit zwei randomisierte Studien.
Fazit für die Praxis: Die Behandlung der GERD
bleibt eine Domäne der pharmakologischen Therapie, auch wenn die chirurgische Therapie mittels
Fundoplikatio gute Langzeitergebnisse aufweist.
Die Frage, welche Art von Fundoplikatio zu bevor40
zugen ist, kann nach wie vor nicht eindeutig
beantwortet werden.
1.3 Ösophagusperforation
Die Ösophagusperforation ist mit einer hohen
Letalität assoziiert. In Anbetracht der Zunahme
iatrogener Perforationen durch die steigende
Anzahl endoskopisch-interventioneller Prozeduren und eines sich abzeichnenden Wandels in der
therapeutischen Strategie erscheint eine Neubewertung dieses Themas sinnvoll.
Zu diesem Thema sind im vergangenen Jahr zwei
Publikationen erschienen, eine große retrospektive Fallserie eines High-volume Zentrums [17] und
eine Metaanalyse [1]. In der Metaanalyse aus
75 Studien betrug die Gesamtmortalität nach Ösophagusperforation 11,9 %. Hierbei war die Mortalität nach zervikaler Perforation mit 5,9 % deutlich
niedriger als im thorakalen oder intraabdominellen Bereich. Auch die Ätiologie der Perforation
hatte einen Einfluss auf die Mortalität (Fremdkörper-Perforation 2,1 %, iatrogene Perforation
13,2 %, spontane Perforation 14,8 %). Entscheidender Faktor war aber das Zeitintervall zwischen Perforation und Therapiebeginn (< 24 Stunden: 7,4 %
vs. > 24 Stunden: 20,3 % Mortalität). Die Ösophagektomie als Therapie war mit einer höheren Mortalität von 13,8 % assoziiert als die endoskopische
Stent-Platzierung mit 7,3 %. In der retrospektiven
Fallserie werden diese Ergebnisse bestätigt. Hervorgehoben wird, dass ein septischer Verlauf ein
unabhängiger Prognosefaktor für die Mortalität ist.
Die Autoren geben bei ausgedehnter Destruktion
des Ösophagus und beginnender Sepsis der Ösophagektomie den Vorzug gegenüber den endoskopischen Therapieverfahren.
Fazit für die Praxis: Unabhängig von der Ätiologie
der Perforation ist eine frühe Diagnose und unverzügliche Einleitung der Therapie der Schlüssel
zum Erfolg. Ein großer Teil der zunehmenden iatrogenen Perforationen kann heutzutage endoskopisch therapiert werden, ein septischer Verlauf
mit beginnendem Multiorganversagen rechtfertigt immer noch eine frühe Ösophagektomie ohne
direkte Rekonstruktion.
2 Ösophaguskarzinom
2.1 Multimodale Therapie des
Ösophaguskarzinoms
Die neoadjuvante Radiochemotherapie hat sich bei
den lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinomen als Standard etabliert. Bei den Adenokarzinomen des Ösophagus wird alternativ zur Radiochemotherapie eine alleinige Chemotherapie diskutiert. Wichtigste prognostische Parameter für das
Langzeitüberleben dieser Patienten sind neben
dem pT- und pN-Stadium die vollständige Tumorresektion (R-Status) sowie das Ansprechen auf die
Induktionstherapie.
Im vergangenen Jahr sind zum Thema „multimodale Therapie des Ösophaguskarzinoms“ verschiedene Studien publiziert worden, die zum
Gesamtverständnis dieser Therapieform beitragen. Die verschiedenen Aspekte sollen kurz aufgeführt werden.
In einer retrospektiven Studie aus Holland konnte
gezeigt werden, dass das 5-Jahresüberleben für
Patienten mit histopathologischem „Complete
Response“ (CR) signifikant besser ist als bei den
Non-Respondern. Dennoch entwickelt ein hoher
Prozentsatz der „Complete Responder“ (39 %) im
Follow-up ein Tumorrezidiv mit und ohne Fernmetastasierung. Die Daten zeigen, dass auch ein vollständiges Ansprechen auf eine neoadjuvante
Radiochemotherapie nicht mit einer Kuration
gleichzusetzen ist [27].
Allerdings gibt es eine signifikante Korrelation
zwischen dem Prozentsatz histopathologisch
nachgewiesener vitaler Tumorzellen und dem
Langzeitüberleben [8]. Bei 784 Patienten, die
anhand der histopathologischen Aufarbeitung in
drei Gruppen eingeteilt wurden (0–10 % vitale
Tumorzellen, 11–50 % und > 50 %), war die 5-Jahresüberlebensrate jeweils 52 %, 45 % und 16 %.
Die höchste Überlebensrate hatten nodal negative Patienten mit < 10 % vitaler Tumorzellen.
In einer weiteren Untersuchung aus Holland wird
der Frage nachgegangen, in welchen Wandschichten bei den Non-Respondern der Residualtumor
nachzuweisen ist. Dieser findet sich in 89 % der
Patienten in der Mukosa/Submukosa, während
sich nur bei 5 % der Patienten Residualtumor in
der Muskularis nachweisen lässt [24]. Die Autoren
folgern, dass das Regressionsmuster konzentrisch
zum Lumen hin gerichtet ist.
In diesem Zusammenhang ist von Bedeutung,
dass der klinische CR nicht mit dem pathologischen CR korreliert [4]. Von 284 multimodal therapierten Patienten (neoadjuvante Radiochemotherapie und transthorakale Ösophagektomie) wurden 77 % als solche mit klinischem CR eingestuft,
jedoch in nur 31 % nach Aufarbeitung des Resektates als ein histopathologischer CR bestätigt.
Diese Arbeit zeigt, wie schwierig es nach wie vor
klinisch ist, Residualtumor nach Induktionstherapie nachzuweisen.
Auch die Frage, ob das FDG-PET zur Beurteilung
des Ansprechens nach neoadjuvanter Radiochemotherapie geeignet ist, wurde mit einer großen
Studie aus Frankreich hinreichend beantwortet.
Bei 60 untersuchten Patienten korrelierte der
gemessene Glucose-Metabolismus weder mit
dem morphologisch nachgewiesenen Ansprechen noch mit dem Überleben [20]. Diese Ergebnisse wurden in einer zweiten Arbeit zu diesem
Thema bestätigt [26]. Von 120 untersuchten Patienten hatten 27 % ein CR im FDG-PET. Bei 59 %
dieser Patienten ließ sich aber noch Residualtumor im Resektat nachweisen. Damit reduziert sich
die Bedeutung des FDG-PET im multimodalen
Therapiekonzept auf den Nachweis von Fernmetastasen.
In den letzten Jahren waren mehrere Studien publiziert worden, in denen postuliert wurde, dass ein
Intervall von mehr als drei Monaten zwischen
Ende der neoadjuvanten Radiochemotherapie
und der Ösophagektomie keinen Einfluss auf das
Überleben hat (siehe Jahresband 2013). Diesen
Ergebnissen widerspricht eine aktuelle restrospektive Studie aus Taiwan, in welcher insbesondere bei Patienten mit gutem Ansprechen ein
Intervall von weniger als acht Wochen empfohlen
wird [5].
41
2 Allgemeine und
Viszeralchirurgie
Was gibt es Neues beim Ösophagus und Magen? 2.1
2 Allgemeine und
Viszeralchirurgie
2.1 Was gibt es Neues beim Ösophagus und Magen?
Die bisher unbeantwortete Frage, ob bei klinischer
CR nach neoadjuvanter Radiochemotherapie die
Ösophagektomie als Teil des multimodalen Therapiekonzeptes überhaupt indiziert ist, wird in zwei
Studien adressiert. In einer Intention-to-treat Analyse aus Frankreich wurden 222 Patienten mit klinischem CR eingeschlossen [21]. 59 dieser Patienten
wurden nicht operiert sondern lediglich nachbeobachtet. Dieser Gruppe wurden 118 Patienten im
Sinne einer matched-pair Analyse gegenübergestellt, die nach erfolgter neoadjuvanter Radiochemotherapie radikal ösophagektomiert wurden.
Übereinstimmend mit anderen Studienergebnissen konnte in der chirurgisch therapierten Gruppe
bei 34,6 % Residualtumor nachgewiesen werden. In
der Beobachtungsgruppe war dementsprechend
die (lokale) Tumorrezidivrate signifikant höher
(50,8 % vs. 32,7 %) und das mediane Überleben signifikant schlechter (31 vs. 83 Monate). In einem
ähnlichen retrospektiven Studiendesign wird dieselbe Frage an einem kleineren Patientenkollektiv
mit Plattenepithelkarzinom untersucht (29 Patienten mit alleiniger neoadjuvanter Radiochemotherapie vs. 114 Patienten mit neoadjuvanter Therapie
und Ösophagektomie) [19]. Auch hier war das
mediane Überleben signifikant besser in der multimodal therapierten Gruppe (41,2 vs. 20,3 Monate).
In beiden Arbeiten war die Ösophagektomie ein
unabhängiger günstiger Prognosefaktor für das
Gesamtüberleben. Beide Autoren kommen deshalb übereinstimmend zu der Schlussfolgerung,
dass die Ösophagektomie auch bei Patienten mit
klinischem CR einen zwingenden Bestandteil des
multimodalen Therapiekonzeptes darstellt, nicht
zuletzt deswegen, weil der klinische CR nicht mit
dem histopathologischen CR korreliert.
In einem systematischen Review wird der Stellenwert der zweizeitigen Ösophagektomie nach definitiver Radiochemotherapie (sog. „salvage esophagectomy“) untersucht [18]. In der gepoolten
Analyse wurden 242 dieser Patienten mit 712 Patienten nach Ösophagektomie und neoadjuvanter
Radiochemotherapie verglichen. Neben der postoperativen Morbidität war auch die Mortalität in
der Salvage-Gruppe mit 9,5 % signifikant höher als
in der Gruppe der neoadjuvant therapierten Patienten (4,1 %). Die Analyse von Überlebensdaten
war nicht Gegenstand dieser Arbeit. Aufgrund die42
ser schlechten postoperativen Kurzzeit-Ergebnisse sollten die Salvage-Ösophagektomien nur in
Zentren durchgeführt werden.
Zur Bedeutung des zirkumferenziellen Resektionsrandes (auch „tiefer“ Absetzungrand genannt)
sind im vergangenen Jahr drei Arbeiten publiziert
worden, eine von diesen als systematischer
Review und Metaanalyse [3]. In 14 Studien mit insgesamt 2 433 Patienten wurden entsprechend
den Kriterien des „College of American Pathologists“ (Tumor am zirkumferenziellen Resektionsrand) und des „Royal College of Pathologists“
(Tumor < 1 mm vom zirkumferenziellen Resektionsrand) in 15,3 % bzw. 36,5 % ein positiver Resektionsrand nachgewiesen. Für beide Kriterien war
die 5-Jahres-Sterblichkeit signifikant höher als bei
Patienten mit tumorfreien „tiefen“ Absetzungsrand. Die Bedeutung als unabhängiger prognostischer Parameter wurde somit bestätigt.
Fazit für die Praxis: Die neoadjuvante Radiochemotherapie (alternativ: Chemotherapie beim Adenokarzinom) mit nachfolgend transthorakaler
Ösophagektomie ist nach wie vor Standard in der
Behandlung des lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinoms. Da das klinische Ansprechen der
neoadjuvanten Therapie nur schwer zu beurteilen
ist und auch das FDG-PET keine verlässliche Aussage ermöglicht, bleibt die Ösophagektomie auch
bei klinischem CR fester Bestandteil des multimodalen Therapiekonzeptes. Das Intervall zwischen
neoadjuvanter Radiatio und chirurgischer Resektion sollte acht Wochen nicht überschreiten. Es ist
unstrittig, dass als therapeutisch zu beeinflussende Prognosefaktoren neben dem R-Status (einschließlich des tiefen Absetzungsrandes) insbesondere der histopathologische Nachweis einer
‚Complete Response‘ mit einem deutlichen Überlebensvorteil assoziiert ist.
2.2 Einfluss der postoperativen
Morbidität auf das Langzeitüberleben
Analog zu anderen Tumorentitäten korreliert auch
beim Ösophaguskarzinom die postoperative Mor-
bidität mit dem Langzeitüberleben. Zu diesem
Thema sind im vergangenen Jahr zwei Studien
erschienen, welche den bisherigen Wissenstand
hinterfragen.
3 Magenkarzinom
In einer prospektiven Untersuchung wurden bei
618 Patienten nach Ösophagektomie die intraoperativen Komplikationen, die postoperative
Morbidität und das Überleben bei einem Followup von 51 Monaten analysiert [13]. Weder technische Probleme während der Operation einschließlich des Blutverlustes, noch postoperative chirurgische oder medizinische Komplikationen hatten
einen statistischen Einfluss auf das mediane rezidivfreie und Gesamtüberleben der untersuchten
Patienten. In einer zweiten Untersuchung an
einem kleineren Krankengut von 237 Patienten
wurde der postoperative Verlauf nach ClavienDindo klassifiziert [30]. Auch hier ließ sich keine
signifikante Korrelation zwischen dem Schweregrad der Komplikationen und der Prognose nachweisen. Allerdings war das Langzeitüberleben
nach respiratorischer Insuffizienz reduziert, diese
Variable war aber in der multivariaten Analyse
nicht signifikant.
3.1 Frühkarzinome und
Lymphknotenmetastasierung
Fazit für die Praxis: Auch wenn diese Daten keinen
Einfluss auf das perioperative Management
haben, scheint ein komplizierter Verlauf nach Ösophagektomie – anders als bisher dargestellt – das
Langzeitüberleben nicht zu beeinflussen.
Bezüglich der chirurgischen Technik der Ösophagektomie, die in den letzten Jahren von den zunehmend verwendeten minimal-invasiven Verfahren
beeinflusst wurde, gibt es aus dem letzten Jahr
keine neuen Aspekte. Auch das perioperative
Management hat im letzten Jahr keine wesentlichen Neuerungen erfahren, jedoch werden analog zur Fast-track-Chirurgie zunehmend sog.
„enhanced recovery“-Programme eingesetzt. Eine
aktuelle Zusammenstellung dieses Themas wurde
in einem umfassenden Review einer englischen
Arbeitsgruppe publiziert [7].
Oberflächliche Magenkarzinome, die auf die
Mukosa begrenzt sind (T1aN0M0) können unter
Berücksichtung bestimmter Kriterien mit einer
endoskopischen Resektion behandelt werden. Zu
diesen Kriterien, die auf der japanischen Klassifikation der Frühkarzinome basieren zählen: Tumor
< 2 cm in erhabenen Typen, Tumor < 1 cm in flachen Typen, G1/2-Tumordifferenzierung, keine
Ulzeration (Möhler S3-Leitlinie, Z Gastroenterol
2011). Die sogenannten „expanded Criteria“ aus
Japan mit Ausdehnung endoskopischer Resektionen auch auf Submukosakarzinome (T1b) sollen
in Deutschland aufgrund der geringen Fallzahlen
nur in Studien zur Anwendung kommen. Einen
weiteren Grund für diese Limitation stellt die hohe
Rate an Lymphknotenmetastasen in europäischen
Serien von operierten T1b-Karzinomen dar. So lag
in einer aus der Kölner Klinik stammenden Arbeit
die Rate von Lymphknotenmetastasen bei Submukosakarzinomen bei über 20 % (Hölscher, Ann
Surg 2009).
In einer aktuellen Arbeit werden diese Ergebnisse
noch einmal bestätigt. Insgesamt wurden
409 Frühkarzinome des Magens und 224 T1-Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs
(AEG) analysiert [9]. Bei den Magenkarzinomen
zeigten 5 % der Mukosa- und 14 % der Submukosakarzinome eine Lymphknotenmetastasierung.
Bei den AEG-Tumoren lag diese Frequenz für die
auf die Mukosa begrenzten Tumore bei 0 % und
für die Submukosakarzinome bei 18 %.
Fazit für die Praxis: Aufgrund der vorliegenden
europäischen Daten zur Lymphknotenmetastasierung bei Frühkarzinomen des Magens sollten nur
Mukosakarzinome einer lokalen Resektion ohne
Lymphknotendissektion zugeführt werden. Bei
Submukosakarzinomen ist auch weiterhin eine
chirurgische Resektion mit systematischer
D2-Lymphadenektomie indiziert.
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2 Allgemeine und
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