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Akute Beatmung erfolgreich - was dann?

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medizin und wissenschaft
Übersicht
Akute Beatmung erfolgreich was dann?
Bernd Schucher, Thomas Pfaff,
Maike Oldigs, Helgo Magnussen
Die maschinelle Beatmung ist eine der Hauptaufgaben der intensivmedizinischen Versorgung. Ungefähr ein Drittel der Patienten, die
auf einer Intensivstation behandelt werden, sind
Beatmungspatienten [Esteban 2002]. Die konkrete Quote hängt naturgemäß von der Ausrichtung der Intensivstation ab. Die absolute
und die relative Anzahl der mittels maschineller
Beatmung behandelten Patienten nimmt seit
Jahren kontinuierlich zu [Needham 2004, Carson 2006]. Die ist bedingt durch eine Reihe von
verschiedenen Faktoren. Die zunehmende Alterung der Bevölkerung führt zu einer entsprechenden Polymorbidität. Moderne Anästhesie
und Operationstechniken ermöglichen größere
Eingriffe auch bei kardiopulmonal deutlich limitierten Patienten. Neue Beatmungstechniken
wie die nicht invasive Beatmung haben zu einer
Ausweitung der Indikationsstellung zur akuten
Beatmung geführt. Auch der wachsende Anteil
der Patienten mit einer ausgeprägten Adipositas
und einer entsprechend veränderten Atemmechanik macht eine Beatmungstherapie häufiger
notwendig.
Beatmung bei COPD
Vor der Ära der mittlerweile immer häufiger zur
Anwendung kommenden akuten nicht invasiven Beatmung wurden viele Patienten mit vorbestehender schwerer pulmonaler Grundkrankheit, zum Beispiel im Rahmen einer Exacerbation der COPD, nur mit großer Zurückhaltung
intubiert und beatmet, da eine Langzeitbeatmung mit frustraner
Beatmungsentwöhnung zu
erwarten war. Durch die
Möglichkeiten der
nicht invasiven Beat-
60
mung wird heute die Indikation zur Beatmung
deutlich großzügiger gestellt. So kann die nicht
invasive Beatmung an Stelle der Intubation eingesetzt werden, es resultiert eine deutlichen Reduktion der Morbidität und Mortalität [Lightowler 2003]. Die nicht invasive Beatmung kann
aber auch nach erfolgter Intubation als Überbrückung nach zeitnah erfolgter Extubation bis
zur vollständigen Rekompensation eingesetzt
werden [Nava 1998]. Allerdings kommt es nach
überlebter Exacerbation mit Beatmungsnotwendigkeit bei der Mehrzahl der Patienten zu einer
raschen Rehospitalisierung, nach einem Jahr beträgt die Rate ca. 80 Prozent, mit einer medianen Dauer bis zur Wiederaufnahme von nur
knapp zwei Monaten [Chu 2004]. Die Prognose
dieser Patienten ist schlecht, die Mortalität beträgt nach überlebter Akutbeatmung im ersten
Jahr ca. 50 Prozent [Chu 2004, Plant 2001,
Confalonieri 1996, Conners 1996] und ist bei
der nicht seltenen z. B. kardiovaskulären Komorbidität noch deutlich höher [Scala 2004].
Die Prognose derjenigen, die die akute Beatmung überlebt haben ist in der Tendenz jedoch
verbessert, wenn eine nicht invasive statt einer
invasiven Beatmung verwendet wurde [Confalonieri 1996, Bardi 2000, Plant 2001]. Auch bei
der „einfachen“ Exacerbation mit Hyperkapnie
und Krankenhausaufnahme beträgt die Mortalität nach sechs Monaten 27 Monaten [Conners
1996].
Die Inzidenzrate der Beatmungsnotwendigkeit
bei exacerbierter COPD liegt nach englischen
epidemiologischen Daten bei 72 pro 250 000
Einwohner, für Schleswig Holstein ergäbe dies
eine Anzahl von 800 Patienten, wobei die sich
während eines klinischen Aufenthaltes verschlechternden Patienten noch nicht einberechnet sind.
Langzeitbeatmung
Nimmt man alle zur Beatmung führenden Indikationen zusammen, so kann von einer Beatmungsinzidenz von 250-320 pro 100 000 ausgegangen werden [Needham 2004, Carson 2006],
für Schleswig-Holstein wären dies ca. 8 000 bis
8 500 Fälle, davon sind 2/3 zirkulatorisch oder
respiratorisch bedingt.
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 10/2007
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medizin und wissenschaft
Auch wenn es keine allgemein akzeptierte Definition für Langzeitbeatmung gibt, so ist es doch
üblich und sinnvoll, bei einer Beatmungsdauer
von 14-21 Tagen von einer Langzeitbeatmung
(LZB) zu sprechen. Eine LZB tritt in ca. zehn
Prozent der Fälle auf [Schönhofer 2002, Barchfeld 2006], diese Patienten verbrauchen aber ca.
50 Prozent der Ressourcen der Intensivstation
[Cohen 1994]. In vielen Fällen liegt hier eine
„schwierige Entwöhnung“ („difficult weaning“)
vor, sei es aufgrund von schweren kardiopulmonalen Vorerkrankungen, sei es durch indirekte
Folgen der langen intensivmedizinischen Behandlung (z. B. Critical Illness Polyneuropathie)
[Barchfeld 2006].
Konsequenzen für die Weiterbetreuung
von Akutbeatmungspatienten
Die hohe Rehospitalisierungsrate von Patienten, die aufgrund von Dekompensationen einer
chronischen Grundkrankheit beatmet werden
mussten ist allen klinisch Tätigen bekannt, diese Patienten werden auch als „Drehtürpatienten“ bezeichnet. Häufig wird durch die akute
Beatmungstherapie nur ein sehr fragiles Gleichgewicht hergestellt, das ohne Beatmungstherapie im häuslichen Bereich leicht wieder dekompensieren kann. Durch die wiederholten Klinikund Intensivstationsaufnahmen entwickelt sich
im Verlauf häufig ein therapeutischer Nihilismus mit einer Begrenzung des Ressourceneinsatzes, insbesondere einer Vermeidung von Intensivaufenthalten. Auch die gefürchtete Blockierung der knappen Intensivkapazitäten
durch Langzeitbeatmungen führt bei Notaufnahmen von schwer vorerkrankten Patienten
oft zu einer therapeutischen Zurückhaltung aus
der Furcht vor einer drohenden Langzeitbeatmung. Die oben beschriebene schlechte Prognose der „erfolgreich“ beatmeten Patienten wundert dann unter dieser Betrachtungsweise nicht.
Im Folgenden sollen die Möglichkeiten in der
Behandlung der respiratorischen Stabilisierung
dieser Patientengruppe durch eine häusliche
Beatmung beschrieben und diskutiert werden
und Lösungsmöglichkeiten zur Minimierung der
Kapazitätsbelastung der Intensivstationen durch
Langzeitbeatmungen durch speziell auf die Beatmungsentwöhnung ausgerichtete Einheiten
dargestellt werden.
Häusliche Beatmung bei chronisch ventilatorischer Insuffizienz
Die ventilatorische Insuffizienz ist gekennzeichnet durch die akute oder chronische Unfähigkeit, eine zur Aufrechterhaltung eines normalen
PaCO2 ausreichende Ventilation zu erbringen,
es resultiert eine Hyperkapnie. Ursache ist in
der Regel eine atemmuskuläre Überlastung
[Köhler 2006]. Als therapeutische Strategie hat
sich die Entlastung der Atemmuskulatur durch
eine intermittierende Beatmung erwiesen. In
den Phasen der Beatmung kommt es zu einer
atemmuskulären Erholung, sodass in der sich
anschließenden Spontanatmung wieder eine
verbesserte Atemmuskelfunktion vorliegt und
somit eine Steigerung der Ventilation erlaubt
[Köhler 2006, Schucher 1995].
Bei der chronisch ventilatorischen Insuffizienz
hat die nicht invasive Beatmung als häusliche
Beatmung in den letzten 20 Jahren zu einem
deutlichen Fortschritt in der Behandlung der
betroffenen Patienten geführt. Je nach zugrunde
liegender Erkrankung haben sich entscheidende
Verbesserung der Ventilation, der Lebensqualität und auch der Prognose gezeigt [Schucher
2007]. So kann das Überleben bei Patienten mit
Muskeldystrophie Duchenne im Mittel um mindestens zehn Jahre bei guter Lebensqualität verlängert werden [Yasuma 1996, Kanagaya 2005].
Bei Patienten mit schweren Thoraxdeformitäten (Kyphoskoliose, BWS-Kyphose, Z. n. alter
Tuberkulosechirurgie mit Thorakoplastik) ist
ebenfalls ein dramatischer Überlebensvorteil belegt [Buyse 2003, Gustafson 2006].
Patienten mit einer adipositasbedingten Hypoventilation (Obesitas Hypoventilationssyndrom,
früher auch Pickwick Syndrom) haben unter einer häuslichen Beatmung eine gute Langzeitprognose [deLlano 2005].
Trotzdem werden die
meisten Patienten,
die akut in der
Klinik aufgenommen
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 10/2007
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medizin und wissenschaft
werden nicht mit der indizierten häuslichen Beatmung versorgt, da die Diagnose häufig nicht
gestellt wird. Die Mortalität in den ersten drei
Monaten nach Krankenhausentlassung ist dann
sehr hoch [Nowbar 2004].
Die Daten zu Patienten mit stabiler COPD sind
in Hinblick auf das Überleben nicht so eindeutig, ein Zugewinn an Lebensqualität ist nach
derzeitiger Studienlage jedoch gut dokumentiert
[Schucher 2004].
der obstruktiven Schlafapnoe und der ventilatorischen Insuffizienz sind in der Tab. 1 zusammengefasst.
Die pathophysiologischen Grundlagen der ventilatorischen Insuffizienz müssen bei der Beatmungseinstellung beachtet werden. Bei assistierten Beatmungsformen kann maximal eine 50prozentige Entlastung der Atemmuskulatur erreicht werden. Wird auch noch ein geringer effektiver Ventilationsdruck gewählt (Differenz
zwischen maximalen In- und Exspirationsdruck), so ist kaum noch eine Entlastung nachweisbar [Vanpee 2002]. Typische Beispiele sind Einstellungen mit Bilevel Beatmungsgeräten, die für die
Schlafmedizin entwickelt wurden und
häufig mit effektiven Ventilationsdrücken um zehn cm H2O verwendet werden [Casanova 2000]. Es resultieren
dann möglicherweise ineffiziente Einstellmuster mit entsprechend schlechter
klinischer Wirksamkeit und einer
schlechten Patientencompliance.
Es empfiehlt sich, Einstellungen auf eine
häusliche Beatmung in Zentren vornehmen zu lassen, die über genügend Erfahrungen mit den vielen verschiedenen
Grundkrankheiten und Beatmungsformen und auch der Begleittherapie (z. B.
Sekretmanagement bei neuromuskulären Erkrankungen) verfügen. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
und die Arbeitsgemeinschaft Heimbeatmung
und Respiratorentwöhnung erarbeiten gerade
ein Validierungssystem, um geeignete Kliniken
zu akkreditieren.
Abb. 1: Verteilung der Diagnosen bei 1 068 Patienten, bei denen im
Krankenhaus Großhansdorf eine Versorgung mit einer häuslichen
Beatmung erfolgte
COPD = chronisch obstruktive Bronchitis, NME = neuromuskuläre
Erkrankung, ALS = amyotrophe Lateralsklerose, OHV = Obesitas
Hypoventilation
Im Krankenhaus Großhansdorf wurden seit
1990 über 1 000 Patienten auf eine häusliche
Beatmungstherapie eingestellt. Die typischerweise zur chronisch ventilatorischen Insuffizienz
führenden Erkrankungen sind der Abb. 1 aus
der Diagnoseverteilung zu entnehmen. Teilweise führen die Patienten die Beatmungstherapie
bereits seit 1990 durch. In der Regel handelt es
sich um eine intermittierende nächtliche Beatmungstherapie über eine Nasenmaske oder eine
Nasenmundmaske (Abb. 2).
Die Beatmungstherapie bei der ventilatorischen
Insuffizienz darf jedoch nicht verwechselt werden mit der nächtlichen Therapie der obstruktiven Schlafapnoe. Bei der häuslichen Beatmung
werden in der Regel assistiert-kontrollierte Beatmungsmodi verwendet, um das Ziel der atemmuskulären Entlastung zu erreichen. Die wesentlichen Unterschiede zwischen der Therapie
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Häusliche Beatmung nach akuter ventilatorischer Insuffizienz und akuter Beatmungstherapie?
Vielfach wird eine chronisch ventilatorische Insuffizienz klinisch auffällig im Rahmen einer
akuten Verschlechterung, z. B. bei Infekten
[Ray 2006]. Es handelt sich dann um ein so genanntes „acute on chronic ventilatory failure“.
In älteren Studien zur häuslichen Beatmung
zeigte sich eine verringerte Hospitalisierungsrate
und -dauer nach Einleitung einer häuslichen
Beatmung [Leger 1994].
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 10/2007
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mung. Berechnet man die Quote nur für die Patienten, die die Entwöhnung überlebt haben, so
zeigt sich eine Beatmungsnotwendigkeit von immerhin ca. 50 Prozent. Diese Daten entsprechen auch den Erfahrungen anderer spezialisierte Weaningzentren [Schönhofer 2002].
Abb. 2: Patient mit nasaler Beatmung
In der Kardiologie ist es längst evidenzbasierter
Standard, Patienten mit stattgehabten oder drohenden lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen mit einem implantierbaren Defibrillator zu
versorgen [Hohnloser 2000]. Ob diese Form der
prophylaktischen Medizin auf Patienten nach
akuter Beatmung übertragbar ist, muss allerdings wissenschaftlich noch belegt werden.
Es liegt daher nahe, dass Patienten mit einer
schweren chronischen Erkrankung und dem Zustand nach invasiver oder nicht invasiver BeatBeatmungsentwöhnung in spezialisierten
mung von einer häuslichen Beatmung profitieZentren
ren könnten. Dazu wurde bei Patienten mit
In Schleswig-Holstein ist wie oben bereits aufgeschwergradiger COPD, die nach akuter nicht
führt von ca. 800-900 Patienten mit einer Langinvasiver Beatmung eine häusliche Beatmung
zeitbeatmung und prolongierter Beatmungsentfortführten, eine Analyse der
Hospitalisierungsrate und der
Obstruktive Schlafapnoe
Ventilatorische Insuffizienz
Kosten durchgeführt. Es zeigte
sich eine erhebliche VerringeUrsache Verschluss des Rachens im Schlaf Atemmuskuläre Überlastung
rung der Hospitalisierungsrate
Atmungsstörung am Tag und
(zwei vs. fünf pro Jahr), der TaNur nächtliche Atmungsstörung
verstärkt nachts
ge im Krankenhaus (25 vs.78
Therapiepro Jahr), der Dauer der KranOffenhalten des Rachens
Entlastung der Atemmuskulatur
prinzip
kenhausaufenthalte (acht vs. 17
Assistiert-kontrollierte Beatmung
Tage), der Tage auf der Intensi- Therapie Meist CPAP
vstation (zwei vs. 0,3) und der
Tab. 1: Unterschiede in der Pathophysiologie und Therapie bei der obstruktiven
Kosten für die Krankenhausbe- Schlafapnoe und der ventilatorischen Insuffizienz
handlung unter der Berücksichtigung der Kosten für das häusliche Beatmungs- wöhnung pro Jahr zu rechnen. Diese Patienten
gerät (Ersparnis 11 720 Euro pro Patient und
binden erhebliche intensivmedizinische KapaziJahr) [Tuggey 2003].
täten und blockieren Intensivplätze. Es ist daher
Die wiederholte hyperkapnische Dekompensati- sinnvoll zu überprüfen, ob solche Patienten
on wird daher in den internationalen Leitlinien
nicht in spezialisierten Beatmungszentren verzur Indikationsstellung der häuslichen Beatsorgt werden können, die eine respiratorische
mung bei COPD auch explizit aufgeführt [Con- Intermediärstation (respiratory intermediate casensus 1999].
re unit = RICU) bieten. Bei adäquaten PersoAuch wenn bei Patienten nach akuter invasiver nalschlüssel, hoher insbesondere respiratoriBeatmung eine prolongierte Weaningphase auf- scher Qualifikation des Teams und guter techtritt sollte die Notwendigkeit einer häuslichen
nischer Ausrüstung kann die RICU einen wichBeatmung überprüft werden. So bestand bei im- tigen Anteil der Aufgaben der Intensivstation
merhin 37 Prozent der speziell zur Beatmungseffektiv und kostengünstig übernehmen [Schönentwöhnungsbehandlung (Weaning) ins Kranhofer 1999]. Die Kosten sind u. a. dadurch rekenhaus Großhansdorf verlegten Patienten eine duziert, dass nicht das ganze Spektrum der akuIndikation zur häuslichen nicht invasiven Beat- ten Notfall- und Intensivmedizin rund um die
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medizin und wissenschaft
Merksätze zur Beatmung
’ Nach jeder überlebten Beatmung über die
Frage häusliche Beatmung nachdenken.
’ Insbesondere nach jeder erfolgreichen Entwöhnung über eine häusliche Beatmung
nachdenken.
’ Bei Weaningproblemen an ein Weaningzentrum denken.
’ Bei Krankenhausaufnahmen mit respiratorischer Ursache über eine häusliche Beatmung nachdenken.
’ Bei bekannter typischer Grundkrankheit für
eine häusliche Beatmung vor der Dekompensation an die häusliche Beatmung denken.
Uhr für Notaufnahmen bereitgehalten werden
muss. Diese Station ist idealerweise eingebunden in ein Konzept mit einer Intensivstation auf
der einen und einer Beatmungsnormalstation
auf der anderen Seite [Barchfeld 2006, Schönhofer 2006]. In Beatmungszentren mit dieser
Struktur gelingt es, ca. 60-70 Prozent der in
nicht spezialisierten Zentren nicht entwöhnbaren Patienten erfolgreich zu entwöhnen oder
auf eine nicht invasive häusliche Beatmung einzustellen [Barchfeld 2006, Schönhofer 2002].
Zusammenfassung und Ausblick
Die Prognose von Patienten mit pulmonalen
und/oder kardialen Vorerkrankungen ist nach
AOK setzt auf High-Tech in der
Nikotinentwöhnung
Nichtrauchertraining
live & online
Jürgen Theissing
Die gesundheitlichen Schäden, die durch das
aktive Rauchen entstehen, sind vielfach wissenschaftlich belegt (Mucha et al., 2006). In
Deutschland sterben jährlich 90 000-140 000
Menschen an den Folgen ihres Zigarettenkon-
64
überlebter akuter Beatmung schlecht. Die Einjahresmortalität liegt bei ca. 50 Prozent. Bei vielen Patienten besteht eine Indikation zur häuslichen nicht invasiven Beatmung, die jedoch nur
selten initiiert wird.
Es sollte daher nach jeder stattgehabten akuten
Beatmung und dem Vorliegen von schweren
Vorerkrankungen die Indikation zur häuslichen
Beatmung überprüft werden. Auch bei Krankenhausaufnahmen ohne akute Beatmung aber
mit noch konservativ zu beherrschenden respiratorischer Dekompensation ist diese Option zu
bedenken. Idealerweise werden aber Patienten
schon vor der sich abzeichnenden Dekompensation bei klassischen zur häuslichen Beatmung
führenden Grundkrankheiten an eine nicht invasive Beatmung herangeführt.
Wenn eine Langzeitbeatmung mit Entwöhnungsproblematik auftritt, sollte die Möglichkeit zum Transfer des Patienten in eine Weaningzentrum erwogen werden, da so einerseits
die Kapazität an akuten Intensivbetten entlastet
werden kann, andererseits dann gute Chancen
zur Entwöhnung oder zum Transfer auf eine
nicht invasive häusliche Beatmung gegeben
sind.
Literatur bei den Verfassern oder im Internet unter
www.aerzteblatt-sh.de
Prof. Dr. Helgo Magnussen, Dr. Bernd Schucher, Dr.
Thomas Pfaff, Dr. Maike Oldigs, Krankenhaus Großhansdorf, Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie, Akademisches Lehrkrankenhaus der Schleswig-Holstein Universität, Campus Lübeck, Wöhrendamm 80, 22927 Großhansdorf
sums. Mehr als 50 Prozent der erwachsenen
Raucher(innen) in Deutschland wollen mit dem
Rauchen aufhören, aber ohne professionelle
Hilfe schaffen es nur 1-5 Prozent. Durch die
Teilnahme an einem verhaltenstherapeutischen
Gruppenprogramm kann bis zu 35 Prozent Abstinenz nach eiBis zu 35 Prozent Abstinenz nem Jahr erzielt werden
ist durch ein (Batra, 1996, 2002).
Nichtrauchertraining erreichbar
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 10/2007
Um neue Zielgruppen zu
erschließen und stärker
als bisher das Potenzial
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