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Faltenbehandlung mit Botulinumtoxin (Botox) Was kostet die

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Patientenaufklärung
ZIRM Privatklinik
Faltenbehandlung mit Botulinumtoxin (Botox)
FOLGEBEHANDLUNG
Patientendaten:
Name:
Geburtsdatum:
Was kostet die Behandlung?
Zornesfalten
€ 200,-
Stirnfalten
€ 360,-
Krähenfüße
€ 310,-
Welche Gesichtspartien sollen
behandelt werden?
Kombinationsangebote:
Krähenfüße+Stirn+Zornesfalten € 600,Stirn+Krähenfüße
€ 450,-
Stirn+Zornesfalten
€ 450,-
Zornesfalten+Krähenfüße
€ 450,-
Kostenfreies Beratungsgespräch 15 min
Notizen zum Aufklärungsgespräch
...............................................................................................................
..................................
.....................................
Ort, Datum
Unterschrift des Arztes
Datum:
EE_Botox_Folgebehandlung_D_032007
Stand: März 2007
Unterschrift des Patienten:
Seite 1 von 4
Patientenaufklärung
ZIRM Privatklinik
Patienten-Fragebogen zur geplanten Operation
Wir bitten Sie, untenstehende Fragen sorgfältig zu beantworten, um Gefahrenquellen rechtzeitig
erkennen zu können und die in Ihrem Fall speziellen Risiken besser abschätzen zu können.
Frage
Antwort
1. Sind Störungen des Stoffwechsels (zB Diabetes) oder wichtiger
Organe (Herz, Kreislauf, Nieren, Leber, Lungen) bekannt?
Wenn ja, welche?
2. Leiden Sie an einer Infektionskrankheit (zB Hepatitis, AIDS)?
Wenn ja, welche?
†
nein
†
ja
†
nein
†
ja
†
nein
†
ja
†
nein
†
ja
†
nein
†
ja
†
nein
†
ja
3. Wurden Allergien oder Überempfindlichkeitsreaktionen, zB gegen
Pflaster, Farbstoffe, Latex, Medikamente, Nahrungsmittel beobachtet?
Wenn ja, welche?
4. Kam es bei früheren Operationen oder Zahnbehandlungen zu
verstärkten Blutungen oder Blutverlusten?
5. Nehmen Sie regelmäßig blutgerinnungshemmende Mittel (zB
Marcoumar, Aspirin) oder andere Medikamente (zB Herz-,
Verhütungsmittel, Hormone)?
Wenn ja, welche?
6. Frauen im gebärfähigen Alter:
Könnten Sie schwanger sein?
Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.
Ort, Datum und Uhrzeit
Unterschrift des Patienten
Bestätigung der Kenntnisnahme
Ich bestätige die Kenntnisnahme des vorliegenden Aufklärungsformulares.
Ort, Datum und Uhrzeit
Datum:
EE_Botox_Folgebehandlung_D_032007
Stand: März 2007
Unterschrift des Patienten
Unterschrift des Patienten:
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Patientenaufklärung
ZIRM Privatklinik
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUR BOTOXBEHANDLUNG
Bei mir, Frau/Herrn _____________________________ soll eine Behandlung mit Botulinumtoxin
durchgeführt werden.
Ich habe die Aufklärung gelesen und verstanden. Mir wurde ein Exemplar des Aufklärungs,- und
Einwilligungsformulars ausgehändigt.
Über den Ablauf, die Erfolgsaussichten und die Risiken wurde ich informiert.
Alle meine Fragen sind von meinem Arzt vollständig und verständlich beantwortet worden.
Es ist mir bekannt, dass neben den beschriebenen Nebenwirkungen und Komplikationen auch
andere, bisher nicht aufgetretene Komplikationen, vorkommen können und es in der Natur der
Medizin liegt, dass eine Garantie für den Behandlungserfolg nicht gegeben werden kann.
Das Aufklärungs- und Beratungsgespräch durch Frau/Herrn _______________________ über
eine Botoxbehandlung hat mich in allen Belangen zufriedengestellt. Ich habe die Aufklärung
verstanden und bin über mögliche Risiken und Komplikationen informiert worden. Ich habe keine
weiteren Fragen und wünsche die Durchführung des Eingriffs.
Die Erstellung des Protokolls sowie die Fotodokumentation sind erfolgt.
_____________________________
________________________________
Datum
Unterschrift des aufklärenden Arztes
Weitere Informationen entnehmen Sie bitte unserer Broschüre über Faltenbehandlungen mit
Botulinumtoxin.
Besuchen Sie uns auch auf unserer homepage www.zirm.net
_____________________________
________________________________
Datum
Unterschrift des Patienten
Datum:
EE_Botox_Folgebehandlung_D_032007
Stand: März 2007
Unterschrift des Patienten:
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Patientenaufklärung
ZIRM Privatklinik
Haftpflichtversicherung
Die Haftung der Zirm Privatklinik GmbH bzw. von Herrn Univ.-Prof. Dr. Mathias Zirm
bzw. seinen nachgeordneten Ärzten wird im Rahmen der sich aus dem mit dem
Patienten abgeschlossenen Behandlungsvertrag ergebenden Verpflichtung der Zirm
Privatklinik GmbH bzw. von Herrn Univ.-Prof. Dr. Mathias Zirm mit einem Betrag von € 4
Millionen (ATS 55.041.000,00) bzw. für den Fall einer darüber hinaus gegebenen
Deckung der jeweiligen Haftpflichtversicherung mit dem tatsächlich vom
Haftpflichtversicherer geleisteten Betrag beschränkt, soweit seitens der Zirm Privatklinik
GmbH bzw. seitens Herrn Univ.-Prof. Dr. Mathias Zirm nicht Vorsatz oder krass grobe
Fahrlässigkeit zu vertreten sind.
Ort: ................................................
Datum:................................
Unterschrift des Patienten: .................................................................
Absage von Terminen
Bei Terminabsagen bis 2 Wochen vor der geplanten Operation, werden dem Patienten
die bis zum Zeitpunkt der Absage entstandenen Kosten weiterverrechnet.
Ort: ................................................
Datum:................................
Unterschrift des Patienten: .................................................................
Datum:
EE_Botox_Folgebehandlung_D_032007
Stand: März 2007
Unterschrift des Patienten:
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Gesundheitswesen
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