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Kunert Was wirkt in der stationären Rehabilitation.pptx - AHG

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Was wirkt in der stationären
Rehabilitation Drogenabhängiger?
Hanns Jürgen Kunert
AHG Klinik am Waldsee, Rieden (Eifel)
Die AHG Drogenkliniken „vor Ort“
„Suchtdreieck“:
Bedingungsgefüge der Entstehung von Abhängigkeit
Auswirkungen des Drogenkonsums
Nicht nur Sucht !
Ø 
Kognitive Verarbeitungsprozesse
Ø 
Gefühls- und Stimmungslage
Ø 
Veränderungen im Persönlichkeitsgefüge
Ø 
Selbstwertgefühl / Selbstwirksamkeitserwartungen
Ø 
Körperliche und geistige Leistungsfähigkeit
Ø 
Stresstoleranz
Ø 
Sozialverhalten
Ø 
Psychische und körperliche Erkrankungen
Ø 
...
Schema des mesolimbischen
Belohnungs- oder Suchtsystems,
projiziert auf einen Medialschnitt
des menschlichen Gehirns.
Beeinflussung der Botenstoffsysteme durch Drogen
DOPAMIN
Belohnung
Abhängigkeit
Aggression
NORADRENALIN
Motivation
Interesse
SEROTONIN
Stimmung
Schlaf
Energie
Angst
Konzentration
Stress/
Coping
Vigilanz
Schmerz
Impulsivität
Sexualfunktion
Appetit
(Healy & McMonagle, 1997; Norra, 2007)
SUCHT
Komorbidität
PSYCH.
STÖRUNG
Subtile psychopathologische Auffälligkeiten
Subtile Auffälligkeiten
⎮ Der verborgene Teufelskreis
• 
Nichterkennen funktioneller Beeinträchtigungen (Anosognosie)
• 
Gleichgültigkeit gegenüber funktionellen Beeinträchtigungen
(Anosodiaphorie)
• 
Gefühle können nicht mehr differenziert wahrgenommen und geschildert
werden („Seelentaubheit“: Alexithymie)
• 
Amotivationales Syndrom
• 
Antriebsminderung
• 
Unfähigkeit, Freude und Lust zu empfinden bzw. Zerstreuung zu genießen
(Anhedonie)
• 
Komplexe kognitive, emotionale und soziale Funktionsstörungen
(Exekutive Funktionsstörungen)
• 
Somatisierungsneigung
• 
Schwankendes Durchhaltevermögen
• 
„Indirekte“ Rückfälle (Verhaltensrückfälle)
• 
Autobiografische Gedächtnisstörungen
• 
Vergröberung im Persönlichkeitsgefüge (Entdifferenzierung)
• 
...
Behandlungsprinzip
Drogentherapie muss auf die vielschichtigen, häufig verdeckt in
Erscheinung tretenden kognitiven, psychischen und sozialen Störungen
Bezug nehmen.
Was sind die spezifischen Wirkfaktoren?
• 
Behandlungsmotivation
• 
Abstinenzorientierung
• 
Regelwerk der Klinik (!)
• 
Teamorientierung in der Behandlung
• 
Therapeutische Beziehung (Bezugstherapeuten)
• 
Stützende, fördernde und konfrontative Interventionsstrategien
• 
Gruppen- und Einzeltherapie
• 
Psychoedukation
• 
Indikativgruppen
• 
Arbeitstherapie
• 
Bewegungstherapie
• 
Sozialberatung
• 
Anleitung zur Freizeitgestaltung
• 
Therapeutische Lebensgemeinschaft
• 
Milieutherapie
Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger? PSYCHOTHERAPIE Schulenübergreifende Wirkfaktoren
der Psychotherapie nach Grawe
Ø  Therapeutische Beziehung
• 
Qualität der Beziehung zwischen dem Psychotherapeuten und dem Patienten trägt
signifikant zu einem besseren oder schlechteren Therapieergebnis bei
Ø  Ressourcenaktivierung
• 
Erfassung und Nutzung motivationaler Bereitschaften, Fähigkeiten und Interessen
Ø  Problemaktualisierung
• 
• 
Analyse gescheiterter Bewältigungsversuche
Klärung und Bearbeitung des „Nicht-Verstehens“ und „Nicht-Könnens“
Ø  Motivationale Klärung
• 
• 
Vertiefendes biographisches Verständnis des eigenen Erlebens und Verhaltens
Klärung von Motiven, Einstellungen und Konzepten über die eigene Person
Ø  Problembewältigung
• 
• 
Behandlung mit adäquaten Techniken bzw. Maßnahmen und Verfahren
Ziel: positive Bewältigungserfahrungen um Umgang mit Problemen
Prof. Dr. Klaus Grawe (1943 - 2005)
Bedeutung der Beziehungsarbeit
•  Aufbau und Festigung der Therapiemotivation
•  Durchführung spezieller therapeutischer Methoden
•  Transparenz von Interventionen und Therapiezielen
•  Compliance
•  Haltgebendes Element in Krisensituationen
•  Konfrontative Intervention ist ein wichtiges Behandlungselement
CAVE:
Beziehungsfallen sind zu beachten
(z.B. psychopathische Merkmalszüge)
13
Aspekte der multimodalen Verhaltenstherapie
Ø 
Problemaktualisierung
Ø 
Ressourcenaktivierung
Ø 
Aktive Hilfe zur Problembewältigung
I. Grundlagen und Basisverhalten
•  Verhaltensbeobachtung
•  Analyse der Kooperation und Compliance
•  Empathie
•  Beziehungsklären
•  Beruhigende Versicherungen
•  Beratung
•  Verstärkung
•  ...
II. Methoden und Einzelverfahren
(über 50 Einzelverfahren)
• 
Motivational Interviewing
• 
Kognitives Neubenennen (Reattribuierung)
• 
Problemlösetraining
• 
Sokratischer Dialog
• 
Dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung
nach Marsha M. Linehan
• 
Schematherapie nach Young
• 
Lernen am Modell
• 
Selbstmanagement-Therapie
• 
Training sozialer Kompetenzen
• 
Entspannungstraining
• 
…
Hierachisierung der Behandlungsziele bei
Persönlichkeitsstörungen
(Bohus et al., 1999)
Suizidalität,
Fremdgefährdung
Gefährdung der Therapie
Störungen der
Verhaltenskontrolle
Klare Regeln in der Therapie:
• 
welches Problem
• 
zu welchem Zeitpunkt
• 
mit welchen Mitteln bearbeiten?
Störungen des
emotionalen
Erlebens
Probleme in der
Lebensgestaltung
„Dual Focus“ Therapien:
Sucht und Persönlichkeitsstörungen
Dual Focus Schema Therapy, DFST (Ball, 1998):
Verbindet suchtspezifische Intervention der Rückfallprävention mit
speziellen Schema-fokussierten Techniken
Wirksamkeit: Höher hinsichtlich Substanzmissbrauch und therapeutischer
Allianz in kontrollierter Pilotstudie gegenüber suchtspezifischer Therapie
bei Heroinabhängigen unter Methadonsubstitution über 24 Wochen
DBT-S (Linehan et al. 1991):
Verbindet DBT mit zusätzlichen suchtspezifischen Interventionen: z.B.
Motivationsstärkung, zusätzliche Skills, Verstärkung der Abstinenzbestrebungen,
dialektischer Umgang mit Suchtverhalten
Wirksamkeit: Geringere Abbruchrate, geringerer Substanzmissbrauch in einjähriger
Behandlung und 16 Monate Nachuntersuchung
Schematherapie nach Young et al. (2003)
Ø 
Identifikation und Behandlung dysfunktionaler Muster an
Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und
Körperempfindungen („Schemata“)
Ø 
Besonderer Stellenwert der therapeutischen Beziehung
Ø 
Besondere Bedeutung von Kindheitserfahrungen
Ø 
Affektive Beteiligung durch Rollenspiele und
Imaginationsverfahren
Ø 
Aktive Konfrontation mit unterschiedlichen Kognitionen und
Verhaltensmustern
Schematherapie
Behandlungsprinzipien
Ø 
Bindung
Therapeut wird zu einer stabilen zwischenmenschlichen Basis,
gibt Sicherheit und emotionalen Halt
Ø 
Gefühlsregulation
Coping-Strategien im Umgang mit Stimmungsschwankungen und
Stress (Skill-Training)
Ø 
Verhaltensanalysen, kognitive Techniken,
Emotionsexposition, dialektische Strategien,
Kontingenzmanagement
Ø 
Veränderung von Reaktionsmustern
„ … Each treatment targets different primary sites with
differential top-down and bottom-up effects - medial frontal and
cingulate cortices with cognitive therapy and limbic and
subcortical regions with pharmacotherapy (brainstem, insula,
subgenual cingulate), both resulting in a net change in critical
prefrontal-hippocampal pathways. The overall modulation of
this complex system rather than any one focal regional
change may be most critical for disease remission.“
Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger? UMGANG MIT KRISENSITUATIONEN „Krisen“ stellen in der Drogentherapie
normale Entwicklungsprozesse dar
Ø  Kein therapeutischer Erfolg ohne Krisen
Ø  Krisen sind zeitlich begrenzt und laufen in Phasen ab
Ø  Ziel der Krisenintervention:
„Behebung von Problemen oder sogar Abwendung von Gefahr
für Leben und Gesundheit“ (des Patienten und anderer)
Ø  Sofortiges (konkretes) Handeln ist angezeigt
Ø  Erfolgreiche Krisenintervention kann positiven Einfluss auf die
weitere Behandlung nehmen
Mögliche Krisensituationen in der
Drogentherapie
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Krisensituationen zu
Beginn oder gegen Ende
der Therapie
Abbruchgedanken
„Suchtdruck“
Rückfall
Motivationsstörungen
Anpassungsstörungen
Bilanzierende Gedanken
Selbst- und
fremdgefährdendes
Verhalten
Psychische Krisen
Regelverstöße
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Geringe oder fehlende
Krankheitseinsicht
Fehlende oder geringe
Medikamenten-Compliance
Überforderung
Gerichtsverhandlungen
Familiäre, soziale oder
finanzielle Probleme
Induzierte, therapeutisch
begründete Krisen
Veränderungen im
therapeutischen Setting
...
Inhaltliche Einordnung von Krisen
Entwicklungskrise
•  Normale Durchgangsstadien bei der Entwicklung durch Neuorientierung
(z.B. Nachreifung), Ablöseprozessen in der stationären Drogentherapie
Belastungskrise
•  Durch innere (Krankheit) und/oder äußerer Belastung (psychosozialer
Stress) – PTSD, akute Belastungsreaktionen
Veränderungskrise
•  Durch umfassenden Wechsel der Lebensumstände bzw. durch
Neuorientierung in der Drogentherapie
Checkliste mit Leitfragen zur Krisenintervention
Aktuelles Problem konkret umschreiben und verstehen:
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Wichtigste Belastungsfaktoren (Krisen-Anlass, Hintergrundbelastung)?
Psychiatrische Beurteilung?
Problem- und Lösungsdynamik (was trägt zur Verschlimmerung, was zur Verbesserung bei)?
Anliegen des Patienten? Angebot des Therapeuten? Was sind die Möglichkeiten der Klinik am Waldsee?
Therapieziel auf Krisenbewältigung eingrenzen:
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Was kann bis wann verändert werden?
Was ist der erste kleine Schritt in diese Richtung?
Erfolgs- und Misserfolgskriterien, d.h. wie objektivierbar?
Behandlungsalternativen?
Setting pragmatisch festlegen:
Ø 
Ø 
Ø 
Was ist Thema der Krisenintervention?
Wie viele Interventionseinheiten sind notwendig?
Selbstverantwortung des Patienten? Rolle der Angehörigen, sollen sie einbezogen werden?
Realitätsbezogene, ressourcen- und lösungsorientierte Haltung einnehmen:
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Fördere ich wirklichkeitsnahe, aufs Hier und Jetzt bezogene Wahrnehmungen?
Setze ich bei Entwertung und Gefährdung Grenzen?
Unterstütze ich den Patienten dabei, die Belastungen zu vermindern?
Anerkenne ich die konstruktiven Bemühungen des Patienten?
Ermuntere ich dazu, neue Lebensbewältigungsmöglichkeiten zu erproben?
Gibt es eine Möglichkeit, mit Medikamenten vorübergehend zu unterstützen?
Habe ich mögliche Rückschläge und deren Bewältigung vorbesprochen?
Veränderung evaluieren:
Ø 
Ø 
Ø 
Evaluiere ich den Behandlungserfolg fortlaufend – gemeinsam mit dem Patienten?
Gebe ich dem Patienten zu erkennen, welchen Beitrag er als „Autor“ der Veränderung leistet?
Übertrage ich dem Patienten entsprechend seiner Fortschritte mehr Verantwortung?
Unterschiedliche therapeutische Rollen bei der
Kommunikation in Krisensituationen (I.)
Empathisch
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Zuhörer (Begleiter sein):
Der Patient benötigt ein Gegenüber, um emotionalen Druck loszuwerden.
Kommentarlos wahrnehmen (Zeuge sein):
Der Patient benötigt eine wahrnehmend-erkennende Haltung, die sich ohne Worte vermitteln kann.
Zuhören und Rückmeldung geben (aktiver Zuhörer sein):
Der Patient braucht Anteilnahme und Respekt für seine Art der Lebensbewältigung.
Ereignis-Zusammenhänge aufgreifen (nüchterner Beobachter sein):
Der Patient braucht den Wechsel von übermäßiger Betroffenheit zur Übersicht.
Die Absicht, die Zielsetzung aufgreifen (Coach sein):
Der Patient braucht Unterstützung seiner Bedürfnisorientierung („Ich“).
Gegenüberstellend
Ø 
Ø 
Unterbrechen, Spielregeln definieren und konfrontieren (Schiedsrichter sein):
Der Patient braucht Positionsbezug des Gegenübers und den klaren Hinweis auf drohende destruktive
Impulse.
Aufmerksamkeit verschieben (Forscher sein):
Der Patient braucht neue, inspirierende Gesichtspunkte.
(in Anlehnung an Rupp, 2010)
Unterschiedliche therapeutische Rollen bei der
Kommunikation in Krisensituationen (II.)
Entlastend
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Anregen (Berater sein):
Der Patient braucht Inspiration im Sinne der Erweiterung seiner sozialen Kompetenz
Bestätigen und bekräftigen (Supporter sein):
Der Patient braucht Ermutigung.
Entlasten und unterstützen (Helfer sein):
Der Patient braucht Befreiung von Teilüberforderung und konkrete Hilfe.
Trösten (Seelsorger sein):
Der Patient braucht Sicherheit und Begleitung.
Verordnen (Hausarzt sein):
Der Patient braucht Gewissheit und Handlungsanweisung.
Schützend
Ø 
Ø 
Ø 
Entscheiden (Beistand sein):
Der Patient braucht Entlastung von der Entscheidungsverantwortung.
Überwachen (Hüter sein):
Der Patient braucht Schutz vor destruktiven Impulsen.
Handelnd Grenzen setzen (Wächter sein):
Der Patient braucht sofortige Eindämmung eines durchgebrochenen destruktiven Impulses.
(in Anlehnung an Rupp, 2010)
Wodurch zeichnen sich Menschen mit guter
Krisenbewältigung aus („good copers“) ?
„Comprehensibility“
• 
Fähigkeit, die Krise in ihren Elementen zu beschreiben, zu fassen
„Manageability“
• 
Fähigkeit, sich in der Krise zielgerichtet und aktiv (!) um deren
Bewältigung zu bemühen
„Meaningfullness“
• 
Fähigkeit, der Krise Sinnhaftigkeit zuzuordnen
Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger? PSYCHOEDUKATION Patientenratgeber
Selbsthilfemanuale
(„Bibliotherapie“)
Psychoedukation
"Man erblickt nur, was man schon weiß und versteht."
(aus einem Brief an F. v. Müller vom 24.4.1819, in: Schriften zur Kunst, Propylen, Zürich und Stuttgart 1948 ff, Bd. 23, S. 52)
Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger? RÜCKFALLPROPHYLAXE CRAVING
• 
Motivationaler Spannungszustand
• 
Komplexe kognitive, affektive, behaviorale
und somatoviszerale Erlebnis- und Vorstellungsebene
• 
Drogenkonsum als Endpunkt komplexer Verhaltenssequenzen
• 
Gegenregulationsprozesse können auf unterschiedlichen
Ebenen defizitär sein
• 
Aufbau spezifischer Erlebnis- und Handlungsschemata sind notwendig
Kernmerkmale einer guten Rückfallprophylaxe
•  Frühzeitigkeit bzw. Timing im Therapieverlauf
•  Systematik des Vorgehens (d.h. kein intuitives Agieren)
•  Kein primäres „Herumwühlen“ in der Vergangenheit
•  Therapeutisch-psychoedukativer Bezug
•  Lifespan-Development-Perspektive (d.h. nach vorne schauen)
•  Konkretes Rückfallmanagement
Notwendige Optimierung der Rückfallprophylaxe
(Klos, 2006)
Patientenperspektive
Therapeutenperspektive
• 
• 
• 
• 
Unrealistische Sichtweisen
über Rückfallgeschehen
Unzureichend über Erkrankung
informiert (Psychoedukation!)
Patienten verfügen über
unzureichende Bewältigungsund Selbststeuerungsmuster
• 
• 
• 
• 
Häufig nur in Akutsituationen
„intuitiv“ eingesetzt
Systematik, Frühzeitigkeit und
Timing im Therapieprozess fehlen
Rückfälle nur selten
antizipatorisch thematisiert
Strukturierte Therapiemanuale
fehlen
Überbetonung
psychodynamischer Ansätze
Rückfallprophylaxe
Ziel
Ø  Verstärkte Risikowahrnehmung
Ø  Verbesserte Bewältigungskompetenz
Vorgehen
Ø  Therapeutisch-psychoedukatives Trainingsprogramm
(u.a. nach Klos, 2006: 12 Gruppensitzungen)
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
Einleitung
Phasen der Veränderung
Schutzfaktoren
Risikofaktoren
Ambivalenzen: Das Für und Wider der Abstinenz
Strategien für den Umgang mit Drogenverlangen I
Strategien für den Umgang mit Drogenverlangen II
Alkoholkonsum und Drogenabhängigkeit
Lustgewinn und andere positive Gefühle
Kriminalität und Rückfall
Ausrutscher und Rückfall: Das „Airbag-Modell“
Angehörige und Rückfallgeschehen
Stressverarbeitungsweisen (SF120) Kennzeichnung Bagatellisierung Stärke, Dauer oder Gewich-gkeit einer Belastung abwerten Herunterspielen Sich selbst im Vergleich zu anderen geringeren Stress zuschreiben Schuldabwehr Fehlende Eigenverantwortlichkeit betonen Ablenkung Sich von stressbezogenen Ak-vitäten/Situa-onen ablenken bzw. stressinkompa-blen zuwenden Ersatzbefriedigung Sich posi-ven Ak-vitäten / Situa-onen zuwenden Selbstbestä-gung Sich Erfolg, Anerkennung und Selbstbestä-gung verschaffen Entspannung Sich insgesamt oder einzelne Körperteile entspannen Situa-onskontrolle Die Situa-on analysieren, Handlungen zur Kontrolle/Problemlösung planen und ausführen Reak-onskontrolle Eigene Reak-onen unter Kontrolle bringen oder halten Posi-ve Selbs-nstruk-on Sich selbst Kompetenz und Kontrollvermögen zusprechen Soziales Unterstützungsbedürfnis Aussprache, soziale Unterstützung und Hilfe suchen Vermeidung Sich vornehmen, Belastungen zu verhindern oder ihnen auszuweichen Flucht (Resigna-ve) Tendenz, einer Belastungssitua-on zu entkommen Soziale Abkapselung Sich von anderen zurückzuziehen Gedankliche WeiterbeschäSigung Sich gedanklich nicht lösen können, grübeln Resigna-on Aufgeben mit Gefühlen von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit Selbstbemitleidung Sich selbst bemitleiden mit missgüns-ger (aggressiver) Komponente Selbstbeschuldigung Belastungen eigenen Fehl-­‐Handlungen zuschreiben Aggression Gereizt, ärgerlich, aggressiv reagieren Pharmakaeinnahme Psychotrope Substanzen (Medikamente, Alkohol, Niko-n) einnehmen Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger? ARBEITSTHERAPIE Arbeitstherapie in der Drogenrehabilitation
⎮ BEDEUTUNG
• 
Drogenabhängige (insb. mit komorbiden psychischen Erkrankungen)
weisen Beeinträchtigungen ihrer Arbeitsleistung auf und haben
Schwierigkeiten, einer geregelten beruflichen Tätigkeit nachzugehen.
• 
Durch die Arbeitstherapie wird der Patient wieder auf
Grundanforderungen des Arbeitslebens vorbereitet und sein
Selbstvertrauen wieder aufgebaut.
• 
Arbeitstherapie ist ein Behandlungsfeld der Ergotherapie, bei dem
Arbeit unter wirklichkeitsnahen Bedingungen als Mittel der Therapie
eingesetzt wird.
• 
Der Patient wechselt zunehmend aus der Rolle des Behandelten in die
Rolle des Handelnden über.
Arbeitstherapie in der Drogenrehabilitation
⎮ ZIELE
• 
Grundarbeitsfähigkeiten, wie Ausdauer, Konzentration,
Zeitstrukturierung (auch Tagesstruktur)
• 
soziale Fähigkeiten, wie Kontakt-, Durchsetzungs- und
Anpassungsfähigkeit
• 
emotionale Stabilität, Selbstvertrauen und Entscheidungsfähigkeit
• 
motorische Fähigkeiten (z.B. Feinmotorik und Geschick)
• 
Entwicklung oder Wiedergewinnung der berufs- und
arbeitsplatzspezifischen Fähigkeiten
• 
körperlich-mentale Belastbarkeit und Belastungserprobung
• 
Förderung der kulturellen und individuellen Kompetenzen (z.B.
Schreiben, Rechnen, Organisieren)
• 
Alltagskompetenzen
Arbeitstherapie in der Drogenrehabilitation
⎮ DURCHFÜHRUNG
• 
Mit dem Patienten werden Ziele und Zwischenziele vereinbart.
• 
Jeder Patient bekommt eine seiner Fähigkeiten angepasste Aufgabe,
die ohne zeitlichen Druck, alleine oder auch in Gruppen, ausgeführt
werden kann.
• 
Die Vielfalt an Arbeitsgängen garantiert Abwechslung und eine
Differenzierung des Schwierigkeitsgrades.
• 
Neue Aufgaben richten sich nach dem Therapiefortschritt.
• 
Maßnahmen oder Interventionen werden mit dem Patienten
besprochen (Prinzip der konstruktiven Kritik).
• 
Relevante Informationen aus anderen Therapiebereichen (z.B. Medizin
oder Psychotherapie) werden berücksichtigt.
Arbeitstherapie in der Drogenrehabilitation
⎮ BEISPIEL GARTEN- UND LANDSCHAFTSPFLEGE
Allgemein
• 
• 
• 
• 
Der Patient übernimmt Verantwortung, da jede Pflanze Pflege und Aufsicht benötigt.
Die Identifikation mit der Pflanze ist als Beziehungsaufnahme zu verstehen.
Entwicklung und Wachstum sind ein lang andauernder Prozess und fordert Ausdauer und
Geduld (die der Patient auch für seine eigene Therapie benötigt).
Pflanzen wirken beständig und beruhigend (d.h. keine störenden Außenreize).
Tätigkeiten und deren therapeutische Impulse
• 
• 
• 
• 
• 
Pflegearbeiten: z.B. Gießen, Düngen und Schneiden
(Verantwortung, Zuverlässigkeit)
Freilandpflege: z.B. Umgraben, Hacken und Bepflanzen
(Planen, Ausdauer, Belastbarkeit)
Blumenpflege und –gestaltung: z.B. Schneiden, Sträuße binden
(Wahrnehmung, Kreativität)
Gestecke entwerfen z.B. für Tischdekoration
(Vorstellungsvermögen, Selbstvertrauen)
Gemüse ernten und küchenfertig vorbereiten
(Konzentration, Entscheidungsfähigkeit)
»Letzten Endes ist das Ziel des Gärtnerns nicht das Ziehen von Pflanzen,
sondern die Pflege und Vervollkommnung von uns Menschen.« (Masanobu Fukuoka, *1913, † 2008)
Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger? INDIKATIVGRUPPEN Indikativgruppen
• 
Kognitives Training (z.B. Aufmerksamkeit und Konzentration, Lernen- und
Gedächtnis, planerische Fähigkeiten)
• 
„Lernen zu lernen“
• 
Bewerbungstraining
• 
Hilfe zur Selbsthilfe (u.a. „Narcotics Anonymus“)
• 
Anti-Aggressions-, Kommunikations- und Selbstsicherheitstraining
• 
Freizeitverhalten
• 
Spiritualität und Gesellschaftskunde sowie ethische und moralische Grundlagen
der Lebensorientierung und –gestaltung
• 
Frau / Mann und Sucht
• 
Rückfallprophylaxe
• 
Raucherentwöhnung
• 
Allgemeine Hygiene
• 
...
Kognitives Training
z-­‐value
Phasic alertness
1,00
0,00
Cognitive training
-­‐1,00
Controls
-­‐2,00
t1
t2
Divided attentivenes s
z -­‐value
1,00
0,00
C ognitive training
C ontrols
-­‐1,00
-­‐2,00
t1
t2
Intermodal c omparis on
z -­‐value
1,00
0,00
C ognitive training
C ontrols
-­‐1,00
-­‐2,00
t1
NCSys (2012). Modul AUF-GET. Geteilte Aufmerksamkeit.
t2
(AHG: Kunert et al., 2010)
Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger? BEWEGUNGSTHERAPIE Sport und Konzentrationsfähigkeit
d2-Test
Ø  Signifikante Steigerung der Konzentrationsfähigkeit während eines Trainingsjahres bei
12 – 15jährigen Skirennläufern
(Schaller, 1986)
Ø  Vergleich von Tennisspielern und
Geräteturnern (Maxeiner, 1987)
• 
vergleichbare allgemeine
Konzentrationsleistungen
• 
bessere Leistungen der geteilten
Aufmerksamkeit (simultanes Bewältigung
einer Signal-Entdeckungsaufgabe) bei
Tennisspielern
Ø  Signifikante Leistungsunterscheide der
Konzentrationsfähigkeit zwischen
verschiedenen Sportgruppen
(Tenenbaum, Benedick & Bar-Eli, 1988)
Bewegungs- und Ausdauertraining beeinflusst spezifische
kognitive Verarbeitungsprozesse
Kramer AF et al. (1999).
Ageing, fitness and neurocognitive function.
Nature 400: 418-419.
„ … These oberservation suggest that the
effects of exercise are not ubiquitously
expressed throughout the brain, rather
exercise has a more dramatic influence
on specific aspects of cognition.“
Colcombe St, Kramer AF (2003).
Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study.
Psychological Sci 14: 125-130.
Metaanalyse
Fragestellung
•  Steigert körperliche Fitness die kognitive
Leistungsfähigkeit gesunden älteren Erwachsenen?
Methode
•  Auswertung von 18 klinischen Anwendungsstudien
(1966 – 2001)
Ergebnis
•  „ … fitness effect sizes were substantially larger for
tasks and task components that included executive
control processes …“
•  N = 24; 22 ± 1.6 Jahre
•  3 Trainingsgruppen
•  Strukturelle Änderungen in sekundären
visuellen und motorischen Zentren nach
einem 3-monatigen Training
•  „Our results contradict the traditionally
held view that the anatomical structure
of the adult human brain does not alter,
except for changes in morphology caused
by ageing or pathological conditions. Our
findings indicate that learning-induced
cortical plasticity is also reflected at a
structural level.“
Wirksamkeit von Bewegungstraining
- Metaanalysen -
•  North TC, McCullagh P, Tran ZV (1990)
Effect of exercise on depression
Exerc Sport Sci Rev, 18, 379-415
•  Craft LL, Landers DM (1998)
The effects of exercise on clinical depression and depression resulting from mental illness:
a meta-regression analysis
J Sport Ex Psych, 20, 339-357
•  Lawler DA, Hopker SW (2001)
The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression:
systematic review and meta-regression analysis of randomized control trials
BMJ, 322, 763-766
•  Stathopoulou G et al. (2006)
Exercise interventions for mental health: a quantitative and qualitative review
Clin Psychol Sci Pract, 13, 179-193
Wirksamkeit von Bewegungstherapie
Ø 
Suchtverhalten, „Suchtdruck“
Ø 
Amotivationales Syndrom
Ø 
Emotionale Basisprozesse
(z.B. Alexithymie)
Ø 
Anhedonie
Ø 
Selbstwertgefühl und Selbstwirksamkeit
Ø 
Affektive Erlebnisreaktionen
(z.B. Depressivität und Angst)
Ø 
Verhaltenssteuerung
(z.B. Impulsivität, Aggressivität)
Ø 
(Körper-)Wahrnehmung
Ø 
Kognition
(z.B. Aufmerksamkeit, Konzentration und Ausdauer)
Ø 
Sozialverhalten
Ø 
…
Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger? MILIEUTHERAPIE Milieutherapie ...
• 
ist ein geeigneter, d.h. definierter Rahmen (Katalysator) zur
Unterstützung anderer Therapieverfahren
• 
bezeichnet die Gesamtheit unterschiedlicher Maßnahmen,
Regeln oder Gegebenheiten
• 
ist in Abhängigkeit von der bestehenden Diagnose und vom
Krankheitsstadium des Patienten bzw. Patientengruppen zu
gestalten
• 
entfaltet seine Wirkung „integrativ“, d.h. über sämtliche
Einzelmaßnahmen hinweg
Ziel der Milieutherapie ist u.a. das Wiedererlangen oder Erlernen
von Selbständigkeit oder Kompetenzen
Ziel der Milieutherapie
Ø  Gestaltung des Rahmens zur Ergänzung anderer therapeutischer Maßnahmen
Ø  Förderung von Ressourcen
Ø  Vermeidung von Passivität
Ø  Förderung der Umweltkompetenz
Ø  Steigerung von Selbstverantwortung
Ø  Aufbau positiver Sozialbeziehungen
Ø  Modell einer definierten Lebensgestaltung
Ø  Übungsfeld
Ø  ...
Merkmale des therapeuSschen Milieus § 
Vermeidung schädlicher Einflüsse § 
Befriedigung von Grundbedürfnissen § 
Berücksich-gung der entwicklungspsychologischen, psychopathologischen, subkulturellen, sozioökonomischen und ethnischen Perspek-ve § 
Schaffung von zuverlässigen, durchschaubaren und vertrauensvollen sozialen Strukturen § 
Übereins-mmung der vermiYelten und gelebten Wertsysteme § 
Definierte und verlässliche Gewohnheiten, Rituale und Verhaltensregeln § 
Gruppenprozesse erkennen und bewerten § 
Beachtung der Dynamik zwischen den Gruppenmitgliedern § 
Beachtung der gelebten Einstellungen und Gefühle des Personals (!) § 
Beachtung der „Zwischenräume und –zeiten“ § 
insb. Schni`stelle Therapiezeit / Freizeit problema-sieren § 
Raum / Zeit / Therapie – Koordinaten beachten (u.a. Möglichkeiten und Grenzen einer Einrichtung, Defini-on des therapeu-schen Handelns) § 
Räumliche Umgebung bietet sowohl Schutz als auch Ak-vierung § 
Berücksich-gung der Anforderungen der Außenwelt (u.a. TherapieauSrag) § 
„Therapeu-sche Elas-zität“ im Hinblick auf die Alltagsrelevanz der Maßnahmen § 
... (In Anlehnung an Redl, 1953) Freizeit
Therapie
Freizeit
Projektgruppen
Szene-Musik
Freizeitkultur allgemein
Körperkultur
etc.
Therapie
Prinzipien der Milieugestaltung
Ø  Kontrolle und Sicherstellung der Rahmenbedingung
Ø  Unterstützung durch Hilfestellung und Beratung
Ø  Strukturierung durch Behandlungsprogramme und Regeln
Ø  insb. keine „Milieubrüche“ zwischen den Interventionsformen
Ø  Rückzugsmöglichkeiten
Ø  Förderliche Einstellung des therapeutischen Personals
Ø  Offene Kommunikation, soziales Lernen und Leben in der Gemeinschaft
Ø  Bereitschaft zur Entwicklung der Milieugestaltung
Ø  ...
Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger? SCHNITTSTELLENMANAGEMENT Medizin
Psychotherapie
Arbeitstherapie
Schnittstellenmanagement
(u.a. regelmäßige Fallkonferenzen)
Bewegungstherapie
Sozialberatung
Verwaltung
Was wirkt in der sta-onären Rehabilita-on Drogenabhängiger? FAZIT fen. Das Programm der gesetzlichen Rentenversicherung wird in vielen Einrichtungen durch interne Qualitätssicherungsmaßnahmen ergänzt. Auch an Einrichtungen
der stationären medizinischen Rehabilitation Drogenabhängiger ist die Forderung
zu richten, im Rahmen ihrer Möglichkeiten
entsprechende Nachweise für ein effektives
Handeln mit nachweisbaren Ergebnissen
zu erbringen und nachzuweisen, dass die
eingesetzten Mittel auch effizient verwendet werden.
Suchtkrankenhilfe (DHS, 2010) ab. Unterschiedliche Abstinenzeinschätzungen zur
Klassischen Abstinenzeinschätzung ergeben sich durch die Änderung des Kriteriums
"abstinent nach Rückfall". Das Kriterium
"abstinent nach Rückfall" wurde von mindestens dreimonatiger (12 Wochen) durchgängiger Abstinenz zum Befragungszeitpunkt auf mindestens 30 Tage Abstinenz
zum Befragungszeitpunkt reduziert.
ter Patienten- und Behandlungsmerkmale
der Gesamtstichprobe (Entlassjahrgang
2009) sowie die Differenzierung der Katamnesestichproben nach Katamneseantwortern und Nicht-Antwortern.
Stationäre Drogenrehabilitation ist
erfolgreich !
Routinekatamnesen werden in den stationären Reha-Kliniken für Drogenabhängige
die dem Qualitätszirkel des FVS e.V. angehören, sukzessive implementiert. In dem
Artikel werden erste Ergebnisse vorgestellt.
Die Katamnese des Entlassjahrgangs 2009
umfasst die Daten von 4 Einrichtungen, die
inzwischen eine Routinekatamnese impleJahrgang 19/03.12
Zeitschrift des Fachverbandesmentiert
Sucht e. V. haben.
ISSN 143-1650
Einbezogen wurden
dabei
Einzelpreis 6,50 Euro
Einrichtungen, deren Rücklaufquote (Ka-
Als "abstinent" wurden diejenigen Patienten eingestuft, die im Katamnesezeitraum
von einem Jahr weder Drogen, Alkohol
noch psychotrope Medikamente konsumiert hatten. Als "abstinent nach Rückfall"
Fachbeiträge
wurde eingestuft, wer zum Befragungszeit-
Ein Vergleich der Merkmale der Antworter
und Nicht-Antworter zeigt eine recht hohe
Übereinstimmung bei den Patienten merkmalen, bei den Behandlungsmerkmalen
gibt es jedoch deutliche Unterschiede. 50
finden sich unter den Nicht-Antwortern weniger Patienten mit regulärem Abschluss
und eine höhere Anzahl von Abbrechern.
Damit verbunden ist eine geringere Behandlungsdauer der Nicht-Antworter.
Tab. 2: Geschlecht und Alter
Effektivität der stationären abstinenzFrauen
Gesamt
Männer
orientierten
Drogenrehabilitation
Geschlecht
Alter
544 (76,3%)
169(23,7%)
713 (100,0%)
FVS-Katamnese
des Entlassjahrgangs
2009 von Fachkliniken
30,1 Jahre
30,7 Jahre
30,9 Jahre
für Drogenrehabilitation
Martina Fischer, Dieter Garbe, Volker Weissinger, Peter Missei, Sven Bange, Michael Stehr, Dietmar Kemmann
42
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Meilensteine der Suchtbehandlung aus Sicht der
Leistungsträger, der Selbsthilfe und Behandler
Neurobiologie der Sucht Eine kritische Betrachtung
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(RAFT - Ein neuer Ansatz für
Angehörige Suchtkranker
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Wirksamkeit der Drogenrehabilitation
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Ambulante Suchtrehabilitation cannabisbezogener
Abhängigkeitserkrankungen
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Ärztliche Weiterbildung in
der Rehabilitationsklinik für
Abhängigkeitserkrankungen
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Untersuchungen zur Wirksamkeit der Behandlung hatten traditionell in der Praxis
stationärer Drogentherapieeinrichtungen
eher eine untergeordnete Rolle, da sie mit
einem erheblichen Aufwand verbunden
sind und die Aussagekraft entsprechender
Erhebungen aufgrund vergleichsweise geringer Rücklaufquoten begrenzt ist. In den
letzten Jahren wird allerdings immer mehr
die Forderung laut (z.B. Fachverband Sucht
e.V., o.A.), in Fachkliniken Instrumente zur
Dokumentation und Evaluation von Therapieprozess und Therapieergebnis routinemäßig einzusetzen (vgL Havemann-Reinecke et aL, 2004) und darüber einen Beitrag
zur Ergebnisqualität der Behandlung zu
leisten. In der aktuellen Diskussion des Statistikausschusses der Deutschen HauptsteIle für 5uchtfragen (DH5) (2004, 2006, 2010)
wurde ein Kerndatensatz mit Katamnesestandards erarbeitet, welche die Durchführung von Routinekatamnesen auch für den
stationären Bereich der Drogenrehabilitation empfehlen.
Die Einführung des Qualitätssicherungsprogramms der gesetzlichen Rentenversicherung in der medizinischen Rehabilitation (vgL Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, 2000) soll die Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualität entsprechender Rehabilitationsangebote sichern helfen. Das Programm der gesetzlichen Rentenversicherung wird in vielen Einrichtungen durch interne Qualitätssicherungsmaßnahmen ergänzt. Auch an Einrichtungen
der stationären medizinischen Rehabilitation Drogenabhängiger ist die Forderung
zu richten, im Rahmen ihrer Möglichkeiten
entsprechende Nachweise für ein effektives
Handeln mit nachweisbaren Ergebnissen
zu erbringen und nachzuweisen, dass die
eingesetzten Mittel auch effizient verwendet werden.
Routinekatamnesen werden in den stationären Reha-Kliniken für Drogenabhängige
die dem Qualitätszirkel des FVS e.V. angehören, sukzessive implementiert. In dem
Artikel werden erste Ergebnisse vorgestellt.
Die Katamnese des Entlassjahrgangs 2009
umfasst die Daten von 4 Einrichtungen, die
inzwischen eine Routinekatamnese implementiert haben. Einbezogen wurden dabei
Einrichtungen, deren Rücklaufquote (Ka-
42
tamneseantworter) bei über 25% lag. Hierzu gehören folgende Einrichtungen:
Tab. 1: Beteiligte Einrichtungen
AHG Kliniken Daun-Altburg
salus klinik Friedberg
Kliniken Wied (Drogen)
Diakoniekrankenhaus Harz (Drogen)
Die Durchführung der 1-Jahres-Katamnese
orientiert sich an den "Standards zur Durchführung von Katamnesen bei Abhängigen"
der "Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie" (1985, 1992,
2001).
Folgende Erhebungsinstrumente wurden
eingesetzt:
• Nachbefragungsbogen zur stationären
Entwöhnungsbehandlung
(Fachausschuss Sucht des AHG Wissenschaftsrats,
2010) bzw. klinikspezifisch angepasste
Versionen, mit dazugehörigem Protokollbogen zur abschließenden Abstinenzbewertung und Erfassung des Katamneserücklaufs.
Die eingesetzte Katamnese deckt ebenfalls
den überarbeiteten Deutschen Kerndatensatz zur Dokumentation im Bereich der
Suchtkrankenhilfe (DHS, 2010) ab. Unterschiedliche Abstinenzeinschätzungen zur
Klassischen Abstinenzeinschätzung ergeben sich durch die Änderung des Kriteriums
"abstinent nach Rückfall". Das Kriterium
"abstinent nach Rückfall" wurde von mindestens dreimonatiger (12 Wochen) durchgängiger Abstinenz zum Befragungszeitpunkt auf mindestens 30 Tage Abstinenz
zum Befragungszeitpunkt reduziert.
Als "abstinent" wurden diejenigen Patienten eingestuft, die im Katamnesezeitraum
von einem Jahr weder Drogen, Alkohol
noch psychotrope Medikamente konsumiert hatten. Als "abstinent nach Rückfall"
wurde eingestuft, wer zum Befragungszeit-
Sucht Aktuell 3·2012
punkt mindestens 30 Tage (KDS), beziehungsweise 3 Monate (DGSS) abstinent
war. Als "rückfällig" galten alle anderen Personen, einschließlich derjenigen mit widersprüchlichen Angaben sowie der im Drogen bereich sehr hohe Anteil der Nichtantworter von 64 Prozent. Da die Nichtantworter bei der Berechnungsform 4 (nach
DGSS) grundsätzlich als rückfällig eingestuft werden, ist bei dieser Berechnungsform mit einer deutlichen Unterschätzung
des Behandlungserfolges zu rechnen.
1. Beschreibung der Stichprobe
Alle im Zeitraum vom 01.01.2009 bis
31.12.2009 in den beteiligten Kliniken entlassenen Patienten bilden die Gesamtstichprobe mit insgesamt 713 Patienten / stationären Maßnahmen.
Alter und Geschlecht
Von den insgesamt 713 Patienten waren
76,3 % Männer und 23,7 % Frauen. Das
durchschnittliche Alter liegt bei den Männern bei 30,9 Jahren und bei den Frauen bei
30,1 Jahren.
Ausgewählte Patienten- und Behandlungsmerkmale
Tabelle 3 zeigt einen Vergleich ausgewählter Patienten- und Behandlungsmerkmale
der Gesamtstichprobe (Entlassjahrgang
2009) sowie die Differenzierung der Katamnesestichproben nach Katamneseantwortern und Nicht-Antwortern.
Ein Vergleich der Merkmale der Antworter
und Nicht-Antworter zeigt eine recht hohe
Übereinstimmung bei den Patienten merkmalen, bei den Behandlungsmerkmalen
gibt es jedoch deutliche Unterschiede. 50
finden sich unter den Nicht-Antwortern weniger Patienten mit regulärem Abschluss
und eine höhere Anzahl von Abbrechern.
Damit verbunden ist eine geringere Behandlungsdauer der Nicht-Antworter.
Tab. 2: Geschlecht und Alter
Geschlecht
Alter
Männer
Frauen
Gesamt
544 (76,3%)
169(23,7%)
713 (100,0%)
30,9 Jahre
30,1 Jahre
30,7 Jahre
Sucht Aktuell 3·2012
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