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04.06.2014 1 Moderne Rhythmusdiagnostik mittels Devices und

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04.06.2014
Moderne Rhythmusdiagnostik mittels
Devices und Langzeit-EKG
Was suchen?
Vorhofflimmern (1.5-2 % Inzidenz, 5x Risiko stroke, 3x
Risiko HF)
Dokumentation auf 12 Kanal EKG oder Holter mit min 30
sec. Dauer
Absolute Arrhythmie, fehlende P Wellen
Dr. med. Jan Novak
AHA Guidelines 2014
Nach cryptogenem stroke wird innert 6 Monaten eine
prolongierte Rythmusüberwachung für sinnvoll erachtet
(≈30 days) [IIa, Klasse C]
Wie suchen?
Holter
R-Test
30 d Event recorder
ILR
Externe loop recorder
(PM, ICD)
1
04.06.2014
Holter
R-Test
Vorteile:
- Durchgehende Aufzeichnung (bis 7 d)
- Variable Ableitungen (bis 12 Kanal EKG)
- Hohe zeitliche und EKG Auflösung bei guten
Bedingungen
Nachteile:
- Hautirritationen
- Begrenzte Beobachtungsdauer
- Bei langer Aufzeichnung lange Befundungsdauer
Vorteile:
- Höherer Tragekomfort
- Längere Aufzeichnungsdauer
Nachteile:
- Begrenzter Speicher, nur einzelne Episoden werden
abgelegt (Programmierung muss stimmen… was wird
gesucht, Speicherplatz definieren)
- Begrenzte Ableitungen
- Hautirritationen durch Kleber
By Misscurry (Template:Entwicklung) [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC-BY-SA-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia
Commons
30 d Event Recorder
Vorteil:
Sehr lange Aufzeichnung
bei bei `trockenen` Elektroden keine
Hautreizungen
Nachteil:
Begrenzte Episodenlänge vermindert
Beurteilbarkeit
?
By Courtesy of EMBRACE study group
By Courtesy of Novacor
ILR
Vorteile:
- Sehr lange Batterielaufzeit
- Nach Abheilung normalerweise nicht störend, Patient
kann alle Aktivitäten mitmachen
Nachteile:
- Teilweise hohe Artefaktanfälligkeit und geringe
Auflösung (P-Wellen teilweise nicht klar abgrenzbar)
- Braucht kleinen operativen Eingriff
- Keine durchgehende Aufzeichnung
By courtesy of Medtronic
2
04.06.2014
ELR
Nachteile:
Keine durchgehende Aufzeichnung, nur bei Symptomen
Aktivierung durch Patienten
Nicht geeignet als screening tool für silent AF
Vorteile:
Weitgehend verfügbar, z.B. Integration in smartphones
By Courtesy of Alivecor
EMBRACE
Alter >= 55 y ohne VHFli
Akuter CVI/TIA innert 6 Monaten
Unauffälliger workup (12 Kanal EKG, Holter, CTA und
MRA normal, normales Echo)
Ausschluss: Erkrankung der grossen oder kleinen Gefässe,
andere bestimmbare Ätiologie
EMBRACE study group ISC 2013
EMBRACE
Primärer Endpunkt: 30 d monitoring vs. wiederholte 24 h
Holter zur Detektion von VHFli nach CVI/TIA und
negativem workup
Sekundärer Endpunkt: Anpassung der Behandlung,
Patienten compliance, Prädiktoren für stummes VHFli,
Abschätzung der min. Aufzeichnungsdauer um VHFli zu
detektieren
EMBRACE study group ISC 2013
Outcome
N=572, 30 d Monitor n=287, Holter n=285
Mittleres Alter 73 +/- 9 Jahre
82 % haben volle 3 Wochen Monitoring absolviert
Holter vs. 30 d: VHFli 4 % vs. 20 % detektiert
72 % erhielten OAK aufgrund des Befundes
CAVE: viel noise, wahrscheinlich unterdetektiert (max 30
d, nur 2.5 min am Stück speicherbar, Patienten brachen
teilweise Monitoring ab), Beginn screening im Mittel erst
70 d post CVI
EMBRACE study group ISC 2013
3
04.06.2014
Crystal AF
Oesophageales EKG als Option (eECG)
441 Pat. mit crytogenem stroke
Alle Patienten 24 h standard Monitoring innert 90 d
Dann 50 % Reveal XT, 50 % Kontrolle
Nach 3 Jahren 30 % AF in Reveal und nur 3 % in
Kontrolle gefunden
97 % bekamen im Anschluss OAK
2.4 % Komplikationen mit Gerätentfernung
Kontrolle: 121 EKGs, 32 24-h Holter, and 1 event
recorder, insgesamt aber nur 4 VHFli in einem Jahr in
220 Patienten gefunden, vs. 29 neue Fälle in der ILR
Gruppe
CRYSTAL AF, ISC 2014
eECG
By permission of R. Vogel et. al.
By permission of R. Vogel et. al
eECG
By permission of R. Vogel et. al.
4
04.06.2014
eECG als Langzeitmonitor
Publikationen zum eECG
Esophageal long-term ECG reveals paroxysmal atrial fibrillation.
Circulation. 2012 May 8;125(18):2281-2. doi:
10.1161/CIRCULATIONAHA.111.080762. Haeberlin A1, Niederhauser T,
Marisa T, Mattle D, Jacomet M, Goette J, Tanner H, Vogel R.
High-resolution esophageal long-term ECG allows detailed atrial wave
morphology analysis in case of atrial ectopic beats. Med Biol Eng
Comput. 2012 Jul;50(7):769-72. doi: 10.1007/s11517-012-0915-7. Epub
2012 May 18. Niederhauser T, Marisa T, Haeberlin A, Goette J, Jacoment
M, Vogel R.
Atrial waveform analysis using esophageal long-term
electrocardiography reveals atrial ectopic activity. Clin Res Cardiol.
2012 Nov;101(11):941-2. doi: 10.1007/s00392-012-0477-6. Epub 2012 May
22. Haeberlin A, Niederhauser T, Tanner H, Vogel R.
The optimal lead insertion depth for esophageal ECG recordings with
respect to atrial signal quality. J Electrocardiol. 2013 Mar-Apr;46(2):15865. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2012.12.004. Epub 2013 Jan 8. Haeberlin A1,
Niederhauser T, Marisa T, Goette J, Jacoment M, Mattle D, Roten L, Fuhrer
J, Tanner H, Vogel R.
By permission of R. Vogel et.al.
Fazit
AF screening empfohlen, wie bleibt offen
Je länger die Aufzeichnung desto höher die
Detektionsrate
Wer soll gescreent werden… nach stroke… vermutlich
ja, aber evtl. Risikopatienten vorher?
Höhere Auflösung der atrialen Aktivität und Stabilität der
Aufzeichnung wäre wünschenswert (teilweise schwierige
Diagnosestellung mit nur einer Ableitung, vor allem im
ILR)
Was tun?
Bei cryptogenem stroke während der Hospitalisation
EKG und telemetrische Ueberwachung für 48-72 h
(alternativ Holter)
Entlassung mit 7 d EKG bzw. R-Test erwägen (je nach
Verfügbarkeit)
In den folgenden 6 Monaten R-Test oder 7 d EKG 2-3x
wiederholen
30 d Monitoring wäre wünschenswert, aber nicht breit
verfügbar
Jährliche Kontrollen mittels R-Test?
5
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Gesundheitswesen
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