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E 8107 Ausschluss aus der Familienversicherung Europatagung der

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PKV
PUBLIK
E 8107
9/01 · 15. 12. 2001
Verband der privaten Krankenversicherung e.V.
Europatagung der PKV in Luzern:
Was lehrt uns die Schweiz?
Ausschluss aus der
Familienversicherung
Das „Schweizer Modell“ der Krankenversicherung stand im Mittelpunkt
der diesjährigen PKV-Europatagung in Luzern. Von der Bertelsmann-Stiftung im Jahr 2000 ausgezeichnet, hatte es in Deutschland die Gesundheitsökonomen bis hin zum Sachverständigenrat beschäftigt und gilt als
Vorbild für Neuordnungsvorschläge auch in den Niederlanden.
Seite 98
Drei BSG-Urteile bestätigen, dass nur
Kinder verheirateter Eltern aus der
beitragsfreien Familienversicherung
nach § 10 Abs. 2 SGB V ausgeschlossen werden können.
Seite 100
Ehrenrührig
Die Zeitschrift FINANZtest der Stiftung Warentest publizierte einen Preisvergleich der privaten Krankenversicherer, der jedoch auf falschen – und
geradezu ehrenrührigen – UnterstelSeite 100
lungen basiert.
Gutachten zur Wahlleistung Unterkunft
Das vom PKV-Verband in Auftrag gegebene Gutachten zur Darstellung und
Kalkulation der Kosten von Komfortleistungen im Krankenhaus bestätigt,
dass diese tatsächlich eher gering zu
veranschlagen sind.
Seite 103
LG Koblenz bestätigt
Zielleistungsprinzip
Das immer wieder in Frage gestellte
Zielleistungsprinzip führt zu Einschränkungen für die Liquidation privatärztlicher Leistungen. Ein Berufungsurteil des LG Koblenz hat es
jetzt aber bestätigt.
Seite 105
Weitere Meldungen
Brief aus Berlin und Köln (S. 101) –
Neues Mitglied – neue Namen (S. 102)
– Persönliches (S. 103) – Pflegebegutachtung im Ausland (S. 106) – Leser
schreiben (S. 108)
Europatagung der PKV in Luzern: hintere Reihe v.l.n.r.: Prof. Dr. C. A. de Kam, Universität Groningen; Dr. E. H.
Zachow, Landeskrankenhilfe Lüneburg; Prof. Dr. B. Hof, International School of Management, Dortmund; J. Beutelmann, Vorsitzender der PKV-Programmkommission; Dr. Mike Leers, CZ Groep Zorgverzekeringen, Tilburg; G. Schlösser, AXA Krankenversicherung; vordere Reihe v.l.n.r.: PKV-Verbandsvorsitzender P. Greisler, Prof. Dr. E. Knappe, Universität Trier, M. Bontje, Zorgverzekeraars, NL, Dr. Chr. Uleer, PKV-Verband; K. Wilhelm, Sanitas Krankenversicherung,
Zürich.
AUS DER PKV
Europatagung der PKV in Luzern:
Was lehrt uns die Schweiz?
Das „Schweizer Modell“ der Krankenversicherung stand im Mittelpunkt
der diesjährigen PKV-Europatagung in Luzern. Von der Bertelsmann-Stiftung im Jahr 2000 ausgezeichnet, hatte es in Deutschland die Gesundheitsökonomen bis hin zum Sachverständigenrat beschäftigt und gilt als
Vorbild für Neuordnungsvorschläge auch in den Niederlanden.
Unter Leitung des Vorsitzenden des
PKV-Verbandes Peter Greisler fühlten
die Teilnehmer in Luzern dem Vorbild
und den Vorschlägen auf den Zahn.
Der Schweiz sei es gelungen, eine solidarische Grundversorgung mit Wettbewerb zu verbinden – so begründete
Dr. Hans J. Barth die Entscheidung der
Stiftung. Diese geht auf eine Empfehlung der Prognos AG Basel zurück,
die Barth bis vor kurzem als Geschäftsführer geleitet hat.
Versicherte können frei wählen
zwischen privat oder gesetzlich
Die Schweiz sieht eine obligatorische
Grundversorgung mit staatlichen Prämienzuschüssen ohne Arbeitgeberanteil vor, wahlweise bei privaten Versicherungsunternehmen oder öffentlichen Krankenkassen. Beide können
auch die Zusatzversicherung anbieten.
Versicherte haben die freie Wahl unter
den Anbietern, sie können zwischen
verschiedenen Selbstbehalten – 230
bis 1.500 Franken jährlich – wählen
und erhalten einen entsprechenden
Beitragsrabatt. Für die Versicherungsanbieter besteht Annahmezwang ungeachtet der Risikosituation.
Das Schweizer Krankenversicherungsgesetz von 1996 habe vergleichsweise praktikable Rahmenbedingungen gegenüber der früheren Situation gebracht, die von staatlichen
Notmaßnahmen zur Sicherung der
Versorgung gekennzeichnet gewesen
sei, meinte Kurt Wilhelm, Vorsitzender der Geschäftsführung der Sanitas
98
Krankenversicherung, Zürich. Das
Problem der Kostenbeherrschung sei
allerdings nicht zufriedenstellend
gelöst. Eine Gesetzesinitiative sehe
deshalb vor, die Versicherungsträger
vom Zwang zu befreien, mit allen niedergelassenen Ärzten Versorgungsverträge zu schließen.
Fünf Jahre nach dem Systemwechsel
sei die Kostenentwicklung ungebremst, ergänzte Dr. Max BrentanoMotta, Präsident des Schweizerischen
Apothekerverbandes und machte
falsch gesetzte finanzielle Anreize, eine Trennung von Entscheidung, Ver-
antwortung und Kompetenz sowie Interessenkonflikte der Akteure dafür
verantwortlich. Nach wie vor liege die
Schweiz bei den Pro-Kopf-Ausgaben
für Gesundheit weltweit nach den
USA an zweiter Stelle .
Holländische Regierung
für Systemwechsel
Einen radikalen Systemwechsel
schlägt auch die niederländische Regierung vor. Professor C.A. de Kam
von der Universität Groningen berichtete von einer geplanten Abkehr vom
bisherigen dualen System aus privater
und gesetzlicher Krankenversicherung mit Versicherungspflichtgrenze,
eingeführt durch die deutschen Besatzer 1941. An dessen Stelle soll ein
Einheitsschutz für die allgemeinen
Krankheitsrisiken treten. Die Durchführung soll nach Auffassung des Sozial-ökonomischen Rates die private
Versicherungswirtschaft, nach Auffassung der Regierung die Sozialversicherung übernehmen.
Auch dieser Vorschlag geht von einer
Nominalprämie,
Kontrahierungszwang und Wettbewerb der Versicherer aus. Ob es jemals dazu kommen
wird, ist aber offenbar nicht nur wegen
der Parlamentswahlen im Mai 2002
zweifelhaft. Eine noch so schöne Systemreform, die das Kostenproblem
ungelöst lasse, könne sich das Land
nicht erlauben, weshalb vielleicht alles beim alten bleibe, meinte Martin
Bontje, Direktor von Zorgverzekeraars Nederland, dem dortigen vereinigten PKV/GKV-Verband und Mitveranstalter der Europatagung.
Martin Bontje
Das niederländische Modell des
Hausarzts hilft sparen
Sehr viel handfester war da schon, was
aus den Niederlanden über die Rolle
des Hausarztes berichtet wurde. Diesem kommt eine wichtige Rolle bei
der Steuerung der Patientenströme zu.
PKV ■ PUBLIK 9/01
In der lebhaften Diskussion machte
Schlösser deutlich, dass die Erfahrungen mit dem Tarif neben den üblichen Selektionseffekten auch beträchtliche Einsparungen brächten.
Kapitaldeckung der GKV?
Professor Dr. Eckhard Knappe von der
Universität Trier warb für einen Systemwechsel. Sein kapitalgedecktes
Grundsicherungsmodell für die gesamte Bevölkerung, mit dem er die
einkommensorientierte Umlagefinanzierung der GKV ablösen will, soll mit
einem zusätzlichen steuerfinanzierten
Kapitalbedarf für die Anfangsphase
von 36 Mrd. DM auskommen.
Dr. Mike Leers
Dr. Mike Leers, Vorstandsvorsitzender der CZ Groep Zorgverzekeringen,
Tilburg, teilte mit, dass allein durch
die Behandlungsleitlinien des niederländischen Hausärzteverbandes – diese waren von der Bertelsmannstiftung
im Jahr 2000 ebenfalls ausgezeichnet
worden – 10 Prozent der Arzneimittelausgaben eingespart worden seien.
Künftig sollen die Hausärzte finanziell an Einsparungen beteiligt werden.
Finanzielle Anreize seien aber auch
nötig, um genug Interessenten für diese Arbeit zu finden. Mit einem durchschnittlichen Monatseinkommen von
3.400 Euro sei der niederländische
Hausarzt gegenüber seinem deutschen
Kollegen eher bescheiden besoldet.
Von guten Erfahrungen berichtete
auch Gernot Schlösser, Vorstandsvorsitzender der AXA Krankenversicherung AG, Köln, der die Zufriedenheit
der Versicherten im Hausarzttarif seines Unternehmens hervorhob. Auch
für die deutsche PKV sei die Frage der
Kostenreduzierung
lebenswichtig.
PKV ■ PUBLIK 9/01
Prof. Dr. Bernd Hof von der Dortmunder International School of Management nahm nicht zum Modell von Professor Knappe, für den wie in der
Schweiz die Kapitaldeckung nicht
notwendig ist, sondern zu dem von
Professor K. D. Henke entwickelten
verwandten „Vereinte-Modell“ Stel-
Gernot Schlösser
lung. Dieses allerdings hält an konsequenter Kapitaldeckung fest. Er kam
insoweit auf einen staatlichen Subventionsbedarf von 91,8 Milliarden DM
in der Zielphase der Ablösung. Es sei
kaum wahrscheinlich, dass irgendeine
Regierung einen so teuren Umstieg
durchsetzen könne. Klar sei aber auch,
dass wegen des Demographieproblems etwas zu geschehen habe.
Dafür hatte Hof eine teilkapitalgedeckte Ergänzung der GKV zur Beitragsstabilisierung berechnet. Von
2002 bis 2020 müsste dazu von den
GKV-Versicherten ein mit 5 Prozent
zu verzinsender Zuschlag von 10 Prozent gezahlt werden. Der Kapitalstock
erreicht im Jahr 2035 sein Maximum
mit 1595 Mrd. DM, obwohl bereits ab
2020 Mittel zur Beitragsentlastung
entnommen werden. Der demographisch bedingte Beitragssatz kann so
auf einem Niveau von 15 Prozent stabilisiert werden. Ohne Teilkapitaldeckung würde er bis 2050 auf 17,4
Prozent klettern.
Im abschließenden Resümee äußerte
Josef Beutelmann, Chef der Barmenia
Krankenversicherung und Vorsitzender der Programmkommission des
Verbands, Zweifel am Vorbild der
Schweizer Regelung. Die Wettbewerbslösung werde von wesentlich
höheren Kostensteigerungen begleitet
als sie etwa die GKV und PKV in
Deutschland zu verkraften haben. Das
System habe zum völligen Verschwinden der Kapitaldeckung und zum
Rückzug der Privatassekuranz geführt. Eine Übertragung mit Kapitaldeckung auf Deutschland sei nach den
Berechnungen Hofs nicht nur finanziell unrealistisch, sondern stelle auch
das in Umsetzung des Subsidiaritätsprinzips erreichte deutsche PKV-System mit seiner weltweit einmaligen
Kapitaldeckungslösung für die Krankenversicherung in Frage.
Be
99
AUS DER PKV
Ausschluss aus Familienversicherung nur bei
Kindern verheirateter Eltern möglich
Das BSG hat mit drei Urteilen bestätigt, dass nur jene Kinder aus der beitragsfreien Familienversicherung nach § 10 Abs. 2 SGB V ausgeschlossen
werden können, deren Eltern verheiratet sind.
Für Kinder getrennt lebender – aber
noch nicht geschiedener – Elternteile
gelte daher dasselbe. Zusammenlebenden Eltern gehe es zwar regelmäßig wirtschaftlich besser als Elternteilen, die allein wirtschaften müssen.
Es sei jedoch verfassungsrechtlich
nicht geboten, eine Sonderregelung
für getrennt lebende Ehegatten zu
schaffen und sie geschiedenen Elternteilen gleichzustellen. Die Kinder von
Eltern, die in einer nicht ehelichen
Lebensgemeinschaft leben, seien von
der Ausschlussregelung des § 10 Abs.
3 SGB V wiederum nicht betroffen.
Nach Auffassung des 12. Senats verstoße das weder gegen den verfassungsrechtlichen Gleichheitsgrundsatz noch den besonderen Schutz der
Familie.
Verweisung an privatversicherten
Elternteil rechtens
Zu entscheiden war auch, ob es verfassungswidrig ist, dass ausschließlich
auf die Einkommensgrenze abgestellt
wird, die Anzahl der Kinder beim
Ausschluss aus der beitragsfreien Familienversicherung aber unberücksichtigt bleibt. Nach dem BSG werde
der Unterhalt der Kinder nicht mehr
wesentlich von dem gesetzlich versicherten Elternteil mitgetragen, wenn
beim überwiegend verdienenden Elternteil die Jahresarbeitsentgeltgrenze
überschritten werde. Eine Verweisung
der Kinder an das System des privatversicherten Elternteils sei daher sachgerecht.
Es liege außerdem in der Gestaltungsfreiheit des Gesetzgebers, in welchem
Umfang und in welcher Weise er der
100
Pflicht des Staates nachkommt, einen
Familienlastenausgleich zu normieren. Viele privatversicherte Eltern-
teile, deren Kinder jetzt nach § 10 Abs.
3 SGB V von der Familienversicherung ausgeschlossen würden, hätten
außerdem das Recht gehabt, der
GKV im Anschluss an eine frühere
Pflichtversicherung freiwillig beizutreten. Hierdurch hätten sie ihren Kindern zur beitragsfreien Familienversicherung verhelfen oder diese erhalten
können.
Bi
Ehrenrührig
Die Zeitschrift FINANZtest der Stiftung Warentest hat einen Preisvergleich
der privaten Krankenversicherungen veröffentlicht. Das ist im Hinblick auf
die Markttransparenz für die Versicherten verdienstvoll. Fragwürdig ist
aber die Eindeutigkeit, mit der sich die Stiftung immer wieder für den Klassenprimus einerseits und den Sitzenbleiber andererseits entscheidet.
Der Versicherungsnehmer braucht
Hilfe für eine prinzipiell lebenslange
Entscheidung. Insoweit sind eine gewisse Dauerhaftigkeit und Stabilität
der Marktsituation wichtiger als eine
Augenblicksaufnahme hinsichtlich
der Beitragshöhe. Die Kurzfristbetrachtung führt dazu, dass jeder Test
einen anderen Spitzenreiter ausweist.
ken bringen müssen. Auch die gesetzlich veranlasste Erhöhung der Alterungsrückstellungen auf das Fünffache in den letzten zehn Jahren spricht
für die Nachhaltigkeit der Beitragserhebung in der PKV. Unter diesen Umständen kann man den Vorwurf Tenhagens an die Verantwortlichen der PKV
geradezu als ehrenrührig bezeichnen.
Über das Pro und Contra der Testgestaltung kann man also streiten, nicht
aber über die Aussage von HermannJosef Tenhagen, Chefredakteur von
FINANZtest, das gegenwärtige System der PKV lade dazu ein „Kunden
mit zu preiswert kalkulierten Prämien
anzulocken und anschließend zu
schröpfen“. Tenhagen tut gerade so,
als könne das angebliche PKV-„Kuschelkartell“ tun und lassen, was es
will, als gäbe es keine Kalkulationsverordnung und auch nicht die Rechnungsgrundlagen, die dem Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen vor Einführung eines neuen Tarifs vorzulegen sind. Allein der 10Prozent-Zuschlag, den die PKV seit
letztem Jahr zwangsweise von allen
Neuversicherten, nicht aber vom Bestand, erhebt, hätte ihn zum Nachden-
Dass daneben auch wieder Polemik
gegen den Verbleib der Alterungsrückstellungen der PKV bei Unternehmenswechseln fällig war, hat schon
Tradition. Leider wird aber immer
wieder übersehen, dass gerade dies die
effektivste Verbraucherschutzmaßnahme der PKV überhaupt ist: Wenn
die wechselnden guten Risiken auch
noch Geld mitbekämen, würden die
zurückbleibenden schlechteren und
älteren Risiken die Zeche zahlen müssen, würden sie mit galoppierenden
Beitragserhöhungen allein gelassen
werden. Anders als in der GKV funktioniert der in der PKV mit dem Wechsel verbundene Risikoausgleich. Und
er verhindert nicht, dass in der PKV
mit 3,4 Prozent der Versicherten sogar
mehr Personen wechseln als in der
GKV (2,4 Prozent).
U
PKV ■ PUBLIK 9/01
Brief aus Berlin und Köln
Von Ablasshandel und
Beitragserhöhungen
Die Berliner Gesundheitspolitik stand
in den letzten vier Wochen im Zeichen
des Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetzes. Sein Charakter als Kostendämpfungsgesetz der GKV hat
sich noch verstärkt. Hätte sich die
zunächst vorgesehene Preissenkung
auf der Erzeugerstufe um vier Prozent
für alle Versicherten – die gesetzlichen
wie privaten – ausgewirkt, stellt sich
das nunmehr gefundene Surrogat, der
von der Pharmaindustrie für 400 Millionen DM Ausgleichszahlung – in der
Presse als „Ablass“ gehandelt – erreichte Verzicht auf die Preissenkung
als einseitige Stützung der GKV dar.
Für die PKV bleibt die Hoffnung, dass
in der Apothekenbetriebsverordnung
wenigstens bei nächstbester Gelegenheit – beispielsweise bei der in Kürze
anstehenden Änderung des Apothekengesetzes – die Verpflichtung ver-
Jörg Robbers, DKG-Geschäftsführer
PKV ■ PUBLIK 9/01
ankert wird, die Pharmazentralnummer auf den Rezepten anzugeben. Das
Gesundheitsministerium ist dem
Wunsch der PKV gegenüber aufgeschlossen. Die Empfehlungen der ABDA in diese Richtung haben bislang
nicht gefruchtet. Im übrigen ist es fast
gleichgültig, auf welchen Rezeptformularen die Nummern aufgedruckt
werden. Dank der modernen Technologie können sie in jedem Fall gelesen
werden. Erst wenn die Rezepte lesbar
sind, sind die Leistungsabteilungen zu
einer sachgerechten Bearbeitung in
der Lage und können auch die Arzneimitteldatenbank des PKV-Verbandes
nutzen. Zu welchen Verwerfungen es
derzeit kommt, zeigt beispielsweise
die jüngst vom PKV-Verband gewonnene Erkenntnis, dass 67 Prozent der
verschriebenen Immunglobuline bei
Privatpatienten eingesetzt werden.
Auf einem anderen Gebiet kann sich
die PKV dank der Rechtsprechung inzwischen selbst helfen, bei den stationären Wahlleistungen. Das zu den
Preisen der Wahlleistungselemente
vom PKV-Verband Anfang November
vorgelegte Gutachten (siehe Seite
103) hat naturgemäß nicht den Beifall
der Deutschen Krankenhausgesellschaft gefunden. Der Vorwurf ihres
Hauptgeschäftsführers Jörg Robbers,
der Verband praktiziere „schlechten
Verhandlungsstil“, weil er über das
Gutachten nicht zuerst die DKG informiert habe, war wohl für die DKG-Innenpolitik gedacht und hat die Verhandlungsrunde Ende November
nicht belastet. Für das nächste Treffen
Anfang Februar ist nunmehr sogar
vorsichtiger Optimismus angesagt.
Gegen Jahresende häufen sich die Parteitage. Die SPD hat sich in Nürnberg
dafür ausgesprochen, in dieser Legislaturperiode doch noch den Versiche-
Christian Wulff, MdL, Vorsitzender der CDU Niedersachsen
rungen die Nutzung von Gentests gesetzlich zu untersagen. Hier ist offenbar noch Überzeugungsarbeit nötig,
geht doch die Selbstverpflichtung der
Assekuranz weiter, da sie sogar auf die
Offenlegung prädiktiver – nicht auch
denkbarer diagnostischer – Gentests
verzichtet hat.
Die CDU wird sich auf ihrem Parteitag in Dresden mit einer Konzeption
zur sog. neuen sozialen Marktwirtschaft befassen. Insofern bleibt zu hoffen, dass sie sich von der Vorstellung
trennt, den Kassen könnte das Recht
eröffnet werden, Leistungseinschränkungen durch das Angebot eigener
Zusatzversicherungen auszugleichen.
Ein partielles Tätigwerden der Kassen
außerhalb des Solidaritätsprinzips
könnte bei diesen selbst größten Flurschaden anrichten und wettbewerbsrechtlich neben den Sozialprivilegien
sogar ihr gesamtes kartellähnliches
Steuerungsinstrumentarium in Frage
stellen. Der in der Programmkommission an führender Stelle verantwortliche CDU-Landesvorsitzende in Niedersachsen, Christian Wulff MdL, hat
101
für die PKV-Argumentation bereits
Verständnis signalisiert.
Eine altbackene Patentlösung zur Sanierung der GKV hat die IG Metall
ausgegraben. Die von Vorstandsmitglied Horst Schmitthenner erneut erhobene Forderung nach Aufhebung
der Versicherungspflichtgrenze- und
Anhebung der Bemessungsgrenze erweckt den Eindruck, es könnten durch
Einbeziehung von Privatversicherten
dem Gesundheitswesen zusätzliches
Leider wird von interessierter Seite eine Ausweitung des Kassenmarktes
neuerdings auch mit dem Hinweis
flankiert, die PKV wolle über verbundene Betriebskrankenkassen ihrerseits
in den Kassensektor eindringen. Diese
Gleichsetzung ist schon deshalb
falsch, weil diese Kassen mit ihrem
separaten System kein Teil des Unternehmens sind, für dessen Mitarbeiter
sie gegründet wurden. Dennoch hat
die PKV über Jahre hin die Öffnung
der ihr verbundenen Betriebskrankenkassen vermieden. Die Öffnung der
ALLIANZ Betriebskrankenkasse hat
aus der besonderen Situation dieses
Unternehmens heraus ein begrenztes
Ziel: Aufgrund der Konzernbildung
mit der Dresdner Bank und der dazu
gehörenden Gesellschaften war sie der
einzige Weg, alle dem Unternehmensverbund angehörenden Mitarbeiter
unter dem Dach der selben Betriebskrankenkasse zu versammeln. Die Politik sollte überlegen, ob solche Umwege nicht dadurch vermieden werden können, dass man den Betriebskrankenkassen die Öffnung lediglich
für den Konzern (Konzernklausel) gestattet. Ein solches Signal wäre hilfreich. Der PKV-Verband ist dazu mit
dem Gesundheitsministerium im Gespräch.
Mit
dem
Arzneimittelausgabenbegrenzungs-Gesetz lassen sich die anstehenden Beitragserhöhungen der Kassen nicht mehr vermeiden. Umso mehr
Anlass für die Regierung, bei der wegen
der Rechtsprechung des BVG im Frühjahr fälligen Anpassung der Beitragserhebung bei den pflicht- und freiwillig
versicherten Rentnern keine Wahlgeschenke zu verteilen. Die Heranziehung
aller Alterseinkünfte als Beitragsgrundlage auch der Pflichtversicherten brächte den Kassen nicht nur zusätzliche Einnahmen, sie wäre auch ein zukunftsorientiertes Präjudiz für die weiteren Reformen, die sich schon aus der demographischen Entwicklung ergeben werden.
Auch das eine oder andere PKV-Unternehmen muss zum ersten Januar die
Beiträge anheben. Ein 64jähriger erhielt kürzlich die Mitteilung, dass der
Beitrag von 300 auf 320 Euro angehoben werde, verbunden mit dem gesetzlich vorgeschriebenen Hinweis auf den
(leistungsschwächeren) Standardtarif
als Alternative: der Beitrag dort mache
U
175 Euro monatlich aus!
Neue Mitglieder – neue Namen
Horst Schmitthenner, Vorstand IG-Metall
Geld zugeführt und mehr Verteilungsgerechtigkeit innerhalb der GKV erreicht werden. Dabei wird übersehen,
dass dem – von Fachleuten zudem bezweifelten – kurzfristigen Mehr an
Beiträgen zur GKV die langfristig
schlechteren Perspektiven zur Bewältigung der Demographie-Problematik
gegenüberstünden, vom Verlust des
Gesundheitswesens an wirtschaftlichen Ressourcen und Wettbewerbsimpulsen ganz abgesehen.
102
Die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) wurde neben der Postbeamtenkrankenkasse (PostBeaKK) als zweites verbundenes Unternehmen in den Verband aufgenommen. Aufgrund der im August 2001 erfolgten Vereinigung der BERLIN-KÖLNISCHE Krankenversicherung
a.G., Köln und der BERLIN-KÖLNISCHE
Speziale Krankenversicherung AG, Göttingen, hat sich der Bestand der ordentlichen
Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbandes
von 51 auf 50 verringert. Die Unternehmen
des Verbands gliedern sich nun in 20 Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit und 30
Aktiengesellschaften, von denen aber acht
in der Trägerschaft von Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit stehen. Es sind dies
die: Bayerische Beamtenkrankenkasse,
BERLIN-KÖLNISCHE-, CONCORDIA-,
DEVK-, EUROPA-, HUK-Coburg-, LVMund Provinzial Krankenversicherung.
Umfirmiert wurde im Oktober 2001 die AXA
Colonia Krankenversicherung Aktiengesellschaft in AXA Krankenversicherung Aktiengesellschaft. Ebenfalls im Oktober 2001 benannte sich die HANSE REGIONAL KRANKENVERSICHERUNG AKTIENGESELLSCHAFT in Provinzial Krankenversicherung
Hannover AG um.
PKV ■ PUBLIK 9/01
PKV UND
KRANKENHAUS
Gutachten bestätigt niedrige Kosten
der Wahlleistung Unterkunft
– sie überprüfte insbesondere „Ausreißer“ intensiv – unterzogen.
8,30 DM im Einbett- und von 4,09
DM je Patient im Zweibettzimmer.
Alle weiteren Ausstattungen verursachen noch weit geringere Kosten, so
kommt etwa ein elektrisches Komfortbett auf einen Ansatz von 1,83 DM pro
Tag, geräumige Schränke schlagen
mit 1,73 DM zu Buche. Für einen
Farbfernseher ergibt sich ein Ansatz
von nur 0,32 DM und für ein Telefon
sogar von nur 0,14 DM pro Tag.
Gegenstand des Gutachtens war die
Ist-Kosten-Ermittlung von 30 vom
PKV-Verband definierten und vorgegebenen Komfortelementen. Einige
wichtige Einzelergebnisse seien hier
hervorgehoben. Insgesamt ergeben
sich recht niedrige Kostenansätze. Für
die auch in der Leitentscheidung des
BGH eigens erwähnte zimmereigene
Sanitärzone mit Dusche und WC ergab sich ein Ist-Kostenansatz pro Tag
für Raumkosten – mit Abschreibung,
Instandhaltung, Reinigung und Heizung sowie Gemeinkosten – von nur
Dabei wurden den Berechnungen seitens des Gutachters durchweg nicht
die langen steuerlichen Abschreibungen, sondern vielmehr kürzere, realistische Nutzungsdauern von einem
Jahr (z.B. für Badetücher) bis zu 15
Jahren (für Dusche und WC) zugrunde
gelegt. Dieser für die Krankenhäuser
eher günstige Ansatz findet seine Entsprechung in der Vorgehensweise zur
Herunterrechnung der Kostenansätze
auf Tageswerte, hier wurde eine Auslastung von nur 70 % bei 256
Berechnungstagen pro Jahr unterstellt.
Das vom PKV-Verband in Auftrag gegebene Gutachten zur Darstellung
und Kalkulation der Kosten von Komfortleistungen im Krankenhaus bestätigt, dass die tatsächlichen Kosten für zusätzlichen UnterbringungsKomfort eher gering zu veranschlagen sind.
Gerechtfertigt sind demnach nur moderate Aufschläge auf die vom BGH
im Urteil vom 4. August 2000 definierten regelmäßigen unteren Angemessenheitsgrenzen von ca. 42 DM
für Zweibett- und von ca. 112 DM für
Einbettzimmer. Dies ist die wesentliche Schlussfolgerung aus dem von der
Hildebrandt
GesundheitsConsult
GmbH im Auftrag des PKV-Verbandes erstellten und im Oktober vorgelegten Gutachtens.
PKV-Verband ohne Einfluss bei
Auswahl der Krankenhäuser
Seitens des PKV-Verbandes wurde
dem Gutachter ein Katalog definierter
Zusatzleistungen vorgegeben, deren
Ist-Kosten ermittelt werden sollten.
Die Hildebrandt GesundheitsConsult
legte die Bearbeitung der Fragestellung so an, dass dem PKV-Verband
namentlich nicht bekannte 11 Krankenhäuser verschiedener Träger, unterschiedlicher Größe und verschiedener Versorgungsstufen mit einer hinreichenden Menge von Zusatzleistungen angesprochen und zur Teilnahme
gewonnen wurden. Unter diesen Teilnehmern wurde eine mehrstufige, fragebogengestützte Erhebung der zusätzlichen Komfortmerkmale und ihrer Ist-Kosten durchgeführt, begleitet
durch Vor-Ort-Befragungen und
Workshops. Die Angaben der Krankenhäuser wurden, hierin ist ein deutlicher Unterschied zu einer herkömmlichen Fragebogenstudie zu sehen, einer zusätzlichen Überprüfung durch
die vom Gutachter eigens hinzugezogene WP-Gesellschaft Warth & Klein
PKV ■ PUBLIK 9/01
Persönliches
Prälat Johannes Schlößer vollendete am 4. Dezember sein 70. Lebensjahr. Nach Abitur und Studium
der Rechts- und Staatswissenschaften in Bonn schloß sich das Studium der Theologie und Philosophie
an den Universitäten Bonn und
Innsbruck an. 1964 wurde er zum
Priester geweiht. Hauptamtlich ist
er als Vizeoffizial im Erzbischöflichen Offizialat in Köln tätig. 1984
wurde er zum ehrenamtlichen Vorstandsmitglied bei der damaligen
PAX-KRANKENKASSE katholischer Priester Deutschlands VVaG
bestellt. Nach der im vorigen Jahr
erfolgten Verschmelzung wurde er
Mitglied des Vorstandes der PAX-
FAMILIENFÜRSORGE Krankenversicherung a.G. im Raum der Kirchen, Düsseldorf.
Professor Dr. Fritze wird
DRG-Geschäftsführer
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft sowie die Verbände der GKV
und PKV haben sich darauf geeinigt, zum Gründungsgeschäftsführer des gemeinsamen „Institut für
das Entgeltsystem im Krankenhaus
gGmbH (InEK)“ den leitenden
Arzt des PKV-Verbandes, Professor
Dr. med. Jürgen Fritze (50) zu berufen. Professor Fritze wird dem
PKV-Verband aber dennoch treu
bleiben. Sein Vertrag mit dem InEK-Institut ist auf die Anlaufzeit
(ein Jahr) beschränkt.
103
PKV UND
KRANKENHAUS
Ansonsten wird im Krankenhausbereich von einer Auslastung von 80
bis 85 % gerechnet.
Gegenüber den eher kostengünstigen
Ausstattungen schlugen die ebenfalls
begutachteten Leistungen im Verpflegungs- und Servicebereich mit relativ
hohen Ansätzen zu Buche. So wurden
etwa Zusatzkosten für ein Mittagsbuffet (Wahlverpflegung) von 13,38 DM
festgestellt. Auch für persönlichen
Service – „Abfrage und Erledigung
persönlicher Wünsche“ – stellten die
Gutachter einen hohen täglichen Kostenansatz von 5,62 DM fest.
Offene Fragen
Im Hinblick auf eine ganze Anzahl
höchstrichterlicher noch nicht geklärter, sich im Zusammenhang mit der
Bewertung von Komfortleistungen
stellenden Fragen war das Gutachten
ganz auf die Ermittlung der Ist-Kosten
möglicher Komfortelemente ausgerichtet. Dementsprechend wurden weder die offene Rechtsfrage nach der
Qualität einer Leistung als Wahlleistung noch die zur Einordnung
einer Leistung als Unterkunfts-Wahlleistung beantwortet. Dies kann insbesondere bei Verpflegungs- und Serviceleistungen fraglich sein. Ebenfalls
104
unbeantwortet blieben die Frage von
Aufschlägen auf die Kostenansätze –
Gewinn-Option der Krankenhäuser –
sowie die Problematik der anderweitigen Finanzierung von Komfortleistungen über öffentliche Fördermittel einerseits und die allgemeinen
Krankenhausentgelte andererseits. Eine Klärung insbesondere der letztgenannten Frage einer potenziellen
Doppelfinanzierung und ihrer Auswirkungen kann aber angesichts der
Focussierung des Gutachtens auf die
Ist-Kosten keinesfalls zu höheren Kostenbeträgen führen. Die Begutachtung wurde allein auf die Ist-Kosten
der Komfortelemente abgestellt. Etwa
angezeigte Abzüge für eine erfolgte
oder mögliche öffentliche Förderung
von Investitionskosten bzw. eine Bezahlung der Betriebskosten über die
allgemeinen
Krankenhausentgelte
wurden nicht vorgenommen.
bilden. Dieses wird er, jeweils mit
Preisobergrenzen versehen, den Krankenhäusern im Rahmen eines Angebots zur außergerichtlichen Klärung
zur Bewertung des jeweiligen Wahlleistungsangebots vorschlagen.
PKV-Verband bleibt am Ball
In Ergänzung der laufenden und weiter zu betreibenden Verbandsklageverfahren gegen Krankenhäuser, die
Druck auf Patienten ausüben bzw. dies
androhen, wird der PKV-Verband auf
der Grundlage des Gutachtens ein Paket von typischen Zusatzleistungen im
Rahmen der Wahlleistung Unterkunft
Niedrigere
Angemessenheitsgrenzen
Die möglichen Entgeltgrenzen werden dabei nach derzeitiger Einschätzung des Verbandes unter Zugrundelegung durchschnittlich hoher Basispflegesätze und der Gutachtenergebnisse zu den Kosten des Zusatzkomforts noch mehr oder weniger deutlich
unter den bisherigen Zuschlägen von
oftmals ca. 120 DM im Zweibettzimmer und bei ca. 180 DM im Einbettzimmer liegen müssen – etwa bei ca.
50 bzw. 85 Euro. Dies ist die Ausgangssituation für die Verhandlungen
mit der DKG. Insgesamt, so ist zu hoffen, wird sich hierdurch eine Planungssicherheit für die Krankenhäuser schaffen lassen, die Wesentliches
zum weiteren Ausbau des Angebots
im Bereich der Wahlleistung Unterkunft bei leistungsgerechten Entgelten
beiträgt. Dies würde auch flächendeckende Verbandsklagen gegen eine
Vielzahl von Krankenhäusern entbehrlich machen.
Pa
Das Krankenhaus, das das Angebot
annimmt, kann bis zu der sich im Einzelfall ergebenden Entgelthöhe seine
Zimmerzuschläge abrechnen, ohne
dass seitens des PKV-Verbandes weitere Fragen, etwa zur bereits anderweitig erfolgten oder möglichen Finanzierung aufgeworfen würden.
Zunächst soll versucht werden, eine
Einigung mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) über die Leistungen und Entgelte des zu entwickelnden Komfort-Pakets zu erzielen und im Rahmen einer nach den
Vorgaben der BPflV möglichen gemeinsamen Empfehlung festzulegen.
PKV ■ PUBLIK 9/01
PKV UND RECHT
LG Koblenz bestätigt das immer wieder in
Frage gestellte Zielleistungsprinzip
Das sog. Zielleistungsprinzip gehört zu den tragenden Grundsätzen der
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Da sich hieraus Einschränkungen für
die Liquidation privatärztlicher Leistungen ergeben, wird es aber immer
wieder in Frage gestellt. Ein Berufungsurteil des Landgerichts Koblenz
vom 20. Juni 2001 (12 S 357/00) hat diesen Grundsatz jetzt aber bestätigt.
Festgeschrieben ist dieses Prinzip in §
4 Abs. 2 a GOÄ. Dort heißt es: „Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine
besondere Ausführung einer anderen
Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die
andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.“ Der 2. Satz dieser Bestimmung wurde auf Initiative des
Bundesrats im Rahmen der letzten
GOÄ-Novelle zur Klarstellung und
Verdeutlichung der Anwendung des
Ziel- oder Komplexleistungsprinzips
auch im operativen Bereich eingefügt.
Die Zielleistung wird beschrieben
durch die der jeweiligen Gebührenposition zugeordnete Leistungslegende.
dem Steigerungsfaktor Rechnung zu
tragen.
Ohne eigenständigen Charakter
nicht gesondert berechenbar
Das Zielleistungsprinzip als Grundregel der GOÄ bedeutet, dass jede
Leistung, die keinen selbständigen
Charakter hat, nicht gesondert neben
dieser Zielleistung berechnet werden
kann. Dabei kann es keine Rolle
spielen, ob es sich um einen standardmäßigen Teilschritt auf dem Weg zum
Leistungsziel handelt oder ob die Teilleistung fakultativ ist, d.h. nur in bestimmten (auch Ausnahme-) Fällen
erbracht wird. Unterschiede bei der
Erbringung der Zielleistung – etwa
hinsichtlich Zeit oder Schwierigkeit –
ist nach der Systematik der GOÄ mit
Diesem Ergebnis widerspricht der
Vorsitzende des Chefarztverbands
Prof. Dr. Dr. Hermann Hoffmann
nicht nur in dem von ihm herausgegebenen GOÄ-Kommentar, sondern
auch in Aufsätzen und Gutachten, die
er als Sachverständiger in konkreten
Rechtsstreiten erstellt. Bisher haben
sich drei Amtsgerichte (Trier v.
08.11.1996, Hildesheim v. 03.11.1999
und Hannover – mehrere Urteile – zuletzt v. 23.03.2001) seiner Argumentation angeschlossen. Dagegen haben
eine Vielzahl von Amtsgerichten sowie zwei Landgerichte (LG München
v. 08.10.1992 und LG Koblenz s.o.)
das Prinzip bestätigt.
PKV ■ PUBLIK 9/01
Die Wirkung dieses Prinzips und der
Streit über dessen Anwendung lassen
sich am Beispiel der Frage erläutern,
ob GOÄ-Nr. 2125 (Kopf-Halsresektion am Hüftgelenk) neben GOÄ-Nr.
2151 (endoprothetischer Totalersatz
von Hüftpfanne und Hüftkopf – Alloarthroplastik) berechnungsfähig ist.
Ausgehend vom Zielleistungsprinzip
ist diese Frage einfach zu beantworten: Die Alloarthroplastik als Zielleistung kann denknotwendig nur dann
erbracht werden, wenn vorher die
Kopf-Hals-Resektion am Hüftgelenk
durchgeführt wird. Die Leistung nach
GOÄ-Nr. 2125 ist demnach unselbständige Teilleistung, die nicht gesondert neben der Zielleistung gemäß
GOÄ-Nr. 2151 berechnet werden darf.
Hoffmann behauptet, der Begriff
„Zielleistung“ trage nicht zur Rechtsklärung der Frage der „Selbständigkeit“ einer Leistung bei; er sei offenbar unter medizinischen Aspekten geboren und führe in die Irre. Mit den
Gebührenpositionen im Gebührenverzeichnis habe der Verordnungsgeber
nicht „medizinische Tatbestände“,
sondern „Gebührentatbestände“ festgeschrieben. Dies sei bei der Auslegung zu berücksichtigen; medizinische Interpretationen hätten dabei lediglich „Hilfsmittelfunktion“. Das
Gebührenverzeichnis sei von Ungereimtheiten gekennzeichnet und enthalte vielfach keine eindeutige Abgrenzung zwischen selbständigen und
unselbständigen Leistungen. Um die
Selbständigkeit einer Leistung zu prüfen, schlägt er drei Schritte vor:
– historische Prüfung: War die Teilleistung bei Schaffung der Gebührenposition überhaupt schon
bekannt?
– Prüfung der Bewertung: Kann die
Leistung angesichts der Bewertungen Teilleistung sein, ohne die Vergütung des Arztes in unzumutbarer
Weise zu schmälern ?
– medizinische Prüfung: Ergibt sich
die Notwendigkeit der (Teil-)Leistung aus der operativen Hauptleistung?
Bei der Frage, ob die GOÄ-Nrn. 2125
und 2151 gleichzeitig berechnungsfähig sind, ist nach der von Hoffmann
in seinem Kommentar geäußerten
Auffassung der 2. Prüfschritt entscheidend: Gehe man davon aus, dass die
Leistung nach GOÄ-Nr. 2125, die mit
2.220 Punkten bewertet ist, von der
Leistung nach GOÄ-Nr. 2151 (3.700
Punkte) umfasst sei, verblieben für
den auf die Endoprothetik entfallenden Bewertungsanteil nur noch 1.450
105
PKV UND RECHT
Punkte, also weniger als die Bewertung der Kopf-Hals-Resektion. Dies
sei derart sachwidrig, dass nicht angenommen werden könne, der Verordnungsgeber habe dies so gewollt (AG
Hildesheim s.o.).
Die Argumentation von Hoffmann
trägt nicht. Die Trennung zwischen
„medizinischen Tatbeständen“ und
„Gebührentatbeständen“ ist künstlich
und soll lediglich dazu dienen, weiterhin eine Liquidation von Einzelschritten zur Erzielung höherer Honorare zu
rechtfertigen. Mit den Leistungslegenden der Gebührenpositionen sollen
selbstverständlich „medizinische Tatbestände“ erfasst werden; im Gebührenverzeichnis geht es ja gerade
darum, das ärztliche Behandlungsspektrum in Form von Abrechnungspositionen zu erfassen.
Ungereimtheiten sind
hinzunehmen
Das Zielleistungsprinzip ist bereits in
der GOÄ 1982 normiert worden; seine
Bedeutung zeigt sich schon darin, dass
es auf Initiative des Bundesrats (s.o.)
in der Anfang 1996 in Kraft getretenen
GOÄ-Novelle nochmals ausdrücklich
verdeutlicht worden ist. Ungereimtheiten, die sich daraus ergeben, dass
das Gebührenverzeichnis seit 1982
nur in Teilbereichen überarbeitet worden ist, können daran nichts ändern.
Hätten Ausnahmen vom Grundsatz
zugelassen werden sollen, hätte der
Verordnungsgeber eine Formulierung
wie in § 4 Abs. 3 Satz 1 GOÄ („ . . . soweit nicht in dieser Verordnung etwas
anderes bestimmt ist“) gewählt.
Das Zielleistungsprinzip trägt der
Notwendigkeit einer pauschalierten
Betrachtung Rechnung; eine Individualisierung der Leistung erfolgt über
die Gebührenbemessung innerhalb eines Gebührenrahmens. Wenn sich aus
der Anwendung des Prinzips im Ein-
106
Pflegebegutachtung im Ausland –
eine Alternative zum Abenteuerurlaub
Ein paar unverhoffte freie Tage im Frühjahr: statt einer Last-Minute-Reise entschließe ich mich, das Angebot der Medicproof zur Erstellung mehrerer Auslandsgutachten anzunehmen. Kommentar der Kollegen: „Im Urlaub auch noch Geld verdienen.“
Die Vorbereitungen erweisen sich als
unerwartet schwierig: Internetrecherche für günstige Flüge, Mietwagenangebote und Zugverbindungen. Nach
umfangreichen Telefonaten mit den
Versicherten zwecks Terminabsprache
kenne ich die Ansage „kein Anschluß
unter dieser Nummer“ in mehreren
Sprachen. Inmitten der Vorbereitungen wird ein Gutachtenauftrag storniert und die gesamte Zeit- und Routenplanung erfolgt von vorn.
Schließlich ist es soweit: Abflug am
späten Nachmittag, Ankunft am späten Abend, Abholung des reservierten
Mietwagens und Suche nach preiswerter Unterkunft. Am nächsten Morgen dann die erste Begegnung mit südeuropäischen Straßen- und Verkehrsverhältnissen: Trotz vorherigen inten-
zelfall einmal tatsächlich eine unangemessen niedrigere Honorierung der
ärztlichen Leistungen ergeben sollte,
ist dies hinzunehmen – zu Änderungen ist nur der Verordnungsgeber befugt. Eine gebührenrechtswidrige
Außerachtlassung des Prinzips ist dadurch nicht gerechtfertigt.
LG Koblenz: Eindeutigen Willen
des Gesetzgebers nicht ignorieren
Den Ausführungen des LG Koblenz
ist in jeder Hinsicht zuzustimmen:
„Die Kammer verkennt nicht, dass das
Zielleistungsprinzip mit einigen „Detailregelungen“ im Gebührenverzeichnis nur schwer in Einklang zu
siven Kartenstudiums wird der hauptstädtische Autobahnring erst einmal
komplett umfahren, bevor die richtige
Ausfahrt gefunden ist. Die zu dem
Bergdorf führenden Straßen werden
immer enger und die Beschilderung
immer dürftiger. Nach mehrfachen
Um- und Irrwegen ist der kleine Ort
erreicht.
Jetzt aber beginnt die Suche nach der
Straße sowie dem dort wohnenden zu
Begutachtenden, die in Anbetracht der
nur dürftigen Sprachkenntnisse auch
langwierig ausfällt. Glücklicherweise
haben die im Ausland lebenden Versicherten und ihre Pflegepersonen mehr
Langmut als hierzulande und pochen
nicht auf die minutiöse Einhaltung eines Termins. Im Gegenzug muß auch
der Gutachter ein hohes Maß an Flexi-
bringen ist. Dies kann aber nicht bedeuten, den eindeutigen Willen des
Gesetzgebers, der diese grundlegende
Regelung in der 4. Änderungsverordnung nochmals ausdrücklich bestätigt
und verdeutlicht hat, zu ignorieren. Es
hat vielmehr zu gelten, dass das Zielleistungsprinzip anzuwenden ist. Vermeintliche Mängel der GOÄ können
nicht durch eine zusätzliche, gebührenrechtlich nicht zulässige Berechnung einzelner Leistungsbestandteile kompensiert werden. Vermeintliche „Ungereimtheiten“ können derzeit nur bei einem weiteren Novellierungsschritt durch den Verordnungsgeber beseitigt werden.“
Mi
PKV ■ PUBLIK 9/01
PKV UND PFLEGE
systems würde jeder Fluglinie zur Ehre
gereichen: Ich habe die Wahl zwischen
Apex, Super Advance, Super Saver,
Advance Return Saver, Day Return und
Standart Open. Ziel ist dieses Mal unter
anderem ein exklusives Golfhotel. Dieses liegt jedoch weiter vom Bahnhof
entfernt als erwartet, die Taxikosten fallen dementsprechend hoch aus. Die
freundliche Einladung zu einer Platzrunde lehne ich mangels sportlicher
Fähigkeiten und aus Zeitgründen ab.
bilität in seiner Zeiteinteilung aufweisen, wird er doch nicht ausschließlich
in seiner gutachterlichen Funktion,
sondern eher als seltener – und gern
gesehener – Gast begrüßt. Statt der im
Inland üblichen 45 bis 60 Minuten
sind hier für den Besuch gleich mehrere Stunden zu veranschlagen. Eine
Ablehnung des vorbereiteten opulenten Mittagsmahls käme einer Beleidigung der Gastgeber gleich.
Die nächsten Schwierigkeiten: Arztund Krankenhausberichte liegen ausschließlich in der Landessprache vor
und sind zudem in kyrillischer Schrift
verfaßt; verwertbare mündliche Aussagen zum Krankheitsverlauf sind
nicht zu erhalten („Doktor mir nichts
sagen“). Die angebotene Fahrt ins
Nachbardorf zwecks Hilfestellung
durch den örtlichen Rechtsanwalt
muss wegen Zeitmangels ausgeschlagen werden. Das zum Abschluß diskret hervorgeholte Geld („laut Versicherung muß ich die Mehrkosten sel-
PKV ■ PUBLIK 9/01
ber tragen“) kann nur mit Mühe
zurückgewiesen werden.
Auf dem Weg zur nächsten Begutachtung passiert es dann, ein unverschuldeter Unfall, zum Glück nur Blechschaden. Es folgt ein ausführliches Telefonat mit der Autovermietung, die
einen polizeilichen Unfallbericht
benötigt. Der herbeigerufene Polizist
ist nur der Landessprache mächtig.
Zufällig bemerke ich, daß der Unfallbericht nicht den Namen der Unfallgegnerin, sondern den ihres Vaters enthält („wenn gefragt werden,
dann sagen Unfall hat Mann verursacht“).
Allen Widrigkeiten zum Trotz folgt
später noch ein „Auslandseinsatz“ in
England. Aufgrund der gewonnenen
Erfahrungen, der zu bewältigenden langen Wegstrecken und des Linksverkehrs verzichte ich auf einen Mietwagen und wähle statt dessen die Bahn.
Die Unübersichtlichkeit des Tarif-
Nach Abschluß der Begutachtung
geht es zum Flughafen, wo der Heimflug nur äußerst knapp erreicht wird;
die nach Deutschland abgehenden
Charterflüge werden nicht im internationalen Bereich, sondern im einige
Kilometer entfernt liegenden „Domestic Terminal“ abgewickelt. Kurz nach
dem Start sind meine Kenntnisse in
der Notfallmedizin gefragt: Einer Passagierin geht es schlecht, die Kreislaufverhältnisse sind instabil: ich lege
eine Infusion an und der Pilot steuert
auf direktem Weg den Zielflughafen
an. Die durch Vermeidung einer Zwischenlandung nicht unerhebliche Zeitund Kostenersparnis kommt jedoch
nur der Fluggesellschaft zugute. Mir
bleibt ein freundliches „Dankeschön“
der Besatzung.
Gestresst wieder zu Hause ziehe ich
Bilanz: Gemessen am Zeiteinsatz ist
der Verdienst zu vernachlässigen; auf
der anderen Seite habe ich Land und
Leute aus einer ganz neuen Sicht
kennengelernt einschließlich des dortigen Umgangs mit Pflegebedürftigen; ich habe viel erlebt – ein pauschaler Abenteuerurlaub wäre teurer
gewesen.
Anm. der Verfasser: Die geschilderten
Erlebnisse sind nicht erfunden, sondern haben sich tatsächlich so zugetragen – allerdings verteilt auf mehrere
Begutachtungsreisen.
Ab/Le
107
LESER
SCHREIBEN
DRG-System künftig auch für die Privaten
Betr.: Versicherungen sollen ausgetrickst werden (PKV Publik 8/01,
Seite 89)
Es ist an der Zeit, dass die PKV sich
nicht mehr nur als Kostenerstatter (infolgedessen als Beitragserhöher), sondern noch mehr als Lobby für
ihre Versichertengemeinschaft versteht. Ansätze dazu sind bereits
erkennbar. Dass die Krankenzimmerzuschläge nunmehr angemessen sein
müssen, ist bereits so ein Erfolg.
Dass der Chefarzt nur seine persön-
lich erbrachten Leistungen in Rechnung stellen darf, wäre eigentlich
schon
immer
selbstverständlich
gewesen.
Die PKV muss dafür sorgen, dass entgegen den Vorstellungen der Krankenhäuser das künftige DRG-System
auch für die Privaten gilt. Interessant
wird dabei für mich, inwieweit die
Chefärzte dabei ihre so genannten Nebenleistungen, die m. E. in den Pauschalen enthalten sein müssten, darüber hinaus abrechnen dürfen.
100 Fragen zur privaten Krankenund Pflegeversicherung
Im November 2001 ist nunmehr in
ihrer 5. Auflage die Broschüre „100
Fragen zur privaten Kranken- und
Pflegeversicherung“ erschienen. Sie
stellt die für
die
private
Kranken- und
Pflegeversicherung relevanten Fragen –
vom
Sozialüber das Aufsichtsrecht bis
hin zur Statistik
– und beantwortet sie. In einem
Anhang
sind
auch die wichtigsten Rechtsquellen
zur PKV zusammengefasst, nämlich Auszüge aus dem Versicherungsvertragsgesetz, dem Versicherungsaufsichtsgesetz und dem Pflegeversicherungsgesetz. Die Musterbedingungen für die Krank-
108
heitskosten-,
Krankentagegeld-,
Krankentagegeld- und Ergänzende
Pflegekrankenversicherung sowie
die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung sind in vollem
Wortlaut enthalten.
Die dynamische Weiterentwicklung der Branche hat es nicht zuletzt durch eine Vielzahl von
Rechtsänderungen notwendig gemacht, die Broschüre bereits drei
Jahre nach der letzten Ausgabe erneut zu aktualisieren. Sie ist von
Experten des PKV-Verbandes verfasst worden und eignet sich besonders für Ausbildungszwecke, da sie
Studierenden und Auszubildenden
eine kompakte Darstellung des
Sachgebiets bietet. Die 320 Seiten
starke Broschüre ist im Verlag Versicherungswirtschaft, Klosestraße
20-24, 76137 Karlsruhe, erschienen und kostet 39,12 DM / 20,00
Euro.
Mi
Bei den Arzneimitteln könnte den Barzahlern, wie anderswo üblich, ein Barzahlungsrabatt eingeräumt werden
und die Praxen sollen endlich den Patienten (auch den GKV-Patienten) die
Abrechnung sofort mitgeben müssen,
was im EDV-Zeitalter analog zu anderen Dienstleistungen kein Hexenwerk
mehr sein sollte. Dann wäre auch der
besonderen Kreativität der privatärztlichen Abrechnungstelle Schranken
gesetzt.
Willi Körner
88161 Lindenberg
PKV
PUBLIK
Herausgeber: Verband der privaten
Krankenversicherung e. V., Postfach
51 10 40, 50946 Köln; Bayenthalgürtel 26,
50968 Köln, Tel. (0221) 3 76 62-0,
Fax (0221) 3 76 62-10, Internet: http://
www.pkv.de, eMail: postmaster@pkv.de.
Verantwortlich: Dr. Hans Christoph Uleer.
Redaktion: Christian Weber. Produktion:
Karin Held. Mitarbeiter dieser Ausgabe:
Dr. Stefanie Abram, Andreas Besche, Annabritta Biederbick, Dr. Karl-Walter Lempfrid, Jürgen Miebach, Dr. Joachim Patt. Karikaturen: Dirk Meissner, Köln. Fotos:
Müller, Luzern; DPA; DKG. Verlag Versicherungswirtschaft GmbH, Klosestraße 2024, 76137 Karlsruhe, Telefon (0721) 3 50
90. Herstellung: LUTHE Druck und Medienservice KG, Köln. Erscheinungsweise:
Neunmal jährlich. Abonnementpreis: Jährlich 6,50 Euro einschl. Versand und MWSt.
ISSN 0176-3261.
Nachdruck der Texte honorarfrei.
Belegexemplar erbeten.
Die nächste Ausgabe erscheint
am 01. 02. 2002.
PKV ■ PUBLIK 9/01
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Seele and Geist
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