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48. Fortbildungsveranstaltung für Hals-NasenOhrenärzte
Vortrag 24
Management von Hauttumoren und plastische Rekonstruktion
von Hautdefekten an Nase und Gesicht
von Dr. med. Boris Tolsdorff
Autor: Dr. med. Boris Tolsdorff, Facharzt für HNO-Heilkunde, Plastische und Ästhetische Operationen, Belegabteilung am CURA katholisches Krankenhaus im Siebengebirge, Schülgenstr. 2 a, 53604 Bad Honnef, E-Mail: tolsdorff@hno-honnef.de
Einleitung: Personen mit benignen oder malignen Neubildungen des äußeren Integuments, besonders der sonnenexponierten Areale an Kopf und Hals, gehören regelmäßig zum Patientenkollektiv einer HNO-Praxis. Meist handelt es sich hierbei um
Patienten in fortgeschrittenem Alter. Neben den persönlich diagnostizierten Tumoren
sieht sich der chirurgisch tätige HNO-Arzt auch mit Zuweisungen von dermatologischen Kollegen konfrontiert, welche die Resektion von Hautumoren und die anschließende plastische Deckung im Gesichtsbereich nicht immer selbst vornehmen
wollen.
Methode: Im Rahmen des Vortrags wird die chirurgische Sanierung von Hauttumoren an Kopf und Hals erläutert. Zunächst werden die anatomischen Grundlagen vermittelt: Aufbau von Haut und Unterhaut, Gefäßversorgung des Gesichts, Hautspannungslinien (Relaxed Skin Tension Lines - RSTL), ästhetische Einheiten und Untereinheiten. Es folgt die Einführung in die Nahttechniken sowie in die Prinzipien der
Lappenplastiken und der freien Hauttransplantation. Das eigene Patientengut wird
retrospektiv hinsichtlich Tumorentität, Tumorlokalisation sowie Rekonstruktionsmethodik betrachtet. Anhand von Fallbeispielen aus dem eigenen Patientenkollektiv
werden verschiedene Rekonstruktionstechniken, die Besonderheiten der Versorgung
an bestimmten Lokalisationen sowie die Operationsergebnisse demonstriert. Besonderes Augenmerk gilt den Möglichkeiten der Versorgung in Praxis und Belegabteilung sowie der Zusammenarbeit zwischen dem chirurgisch tätigen Hals-NasenOhren-Arzt, dem Dermatologen, dem Pathologen und ggf. Kollegen weiterer Fachdisziplinen. Empfehlungen aus der täglichen Praxis dienen der Vermeidung organisatorischer Fehler.
Ergebnisse: Die häufigsten Manifestationsorte für Malignome der Haut sind die
Ohrmuschel und die Nase. Die häufigsten Tumorentitäten sind das Basalzellkarzinom sowie das Spinaliom, gefunden werden aber auch seltenere Tumore, wie das
Talgdrüsenkarzinom oder das Neuroendokrine Karzinom. Maligne Melanome fehlen
weitgehend in unserem Patientengut. Auffallend ist das bei einzelnen, besonders
älteren Patienten, über Jahre zu beobachtende multiple Auftreten von Basalzellkarzinomen an der gesamten unbehaarten Kopfhaut sowie die häufige Vorstellung von
Patienten mit zuvor alio loco unvollständig exzidierten Residualtumoren. Die häufigsten Rekonstruktionstechniken sind der „Bi-lobed flap“ der einfache Transpositionslappen sowie im Bereich der Ohrmuschel der retroaurikuläre Insellappen. Sofern
kein primärer Wundverschluss möglich ist, wird ein zwei- oder mehrzeitiges Vorgehen gewählt. Bei Patienten mit potentiell metastasierenden Tumoren wird zusätzlich
ein Staging eingeleitet.
Diskussion: Das Fehlen von malignen Melanomen in unserem Patientenkollektiv
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lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass diese Patienten meist von dermatologischen Kollegen diagnostisch betreut werden. Aufgrund des hier notwendigen
multimodalen und interdisziplinären Therapieansatzes werden diese Patienten offensichtlich häufiger in Kliniken der Maximalversorgung überwiesen als Patienten mit
plattenepithelialen Tumoren, bei denen der Therapieerfolg in aller Regel von der R0Resektion des Tumors abhängt. Patienten mit langjähriger Sonnenexposition leiden
in fortgeschrittenem Lebensalter unter der Entwicklung multipler Basaliome und Spinaliome, wodurch die R0-Resektion weiterer benachbarter Malignome und die anschließende Defektdeckung durch den schrittweisen Hautverlust sowie durch kontraktile Narben zum Teil erheblich erschwert werden. Wie Patienten mit insuffizienten
Voroperationen zeigen, dürfen aus Unsicherheit über die Möglichkeiten der anschließenden plastischen Rekonstruktion keine Zugeständnisse an die Tumorresektion in
ausreichendem Sicherheitsabstand gemacht werden. In einigen Fällen ist auch für
erfahrene Gesichtschirurgen die Überweisung des Patienten in ein spezialisiertes
Zentrum (beispielsweise interdisziplinäre Zusammenarbeit mit MKG-Chirurgie) die
bessere Lösung. Dies gilt auch für in die Tiefe infiltrierende oder lokoregionär filialisierende Tumoren, sofern keine ausreichende Erfahrung in der Gehörgangs-, Mittelohr-, Parotis- und Halschirurgie vorliegt, welche eine geplante oder ungeplante Erweiterung des Eingriffs ermöglicht. Bei der Wahl der Rekonstruktionsmethode bieten
regionale Lappenplastiktechniken aufgrund der ähnlichen Hauttextur und –dicke
Vorteile für das postoperative Ergebnis im Vergleich zu freien Transplantaten, welche
dafür in anderen Körperregionen nahezu unbegrenzt zur Verfügung stehen.
Fazit:
• Hauttumore im Kopf/Hals-Bereich können unter Beachtung einiger Besonderheiten sicher und mit gutem kosmetischem Ergebnis in der HNO-Praxis mit der Möglichkeit zum ambulanten operieren und im Rahmen einer belegärztlichen Tätigkeit
saniert werden, sofern die entsprechende chirurgische Ausbildung und Erfahrung
vorliegt.
• Essentiell für die Vermeidung organisatorischer Fehler und somit für den
Therapieerfolg ist eine klare interdisziplinäre Kommunikation.
• Sofern rekonstruiert werden muss, sollte zwei- oder mehrzeitig operiert werden.
Die vollständige Entfernung maligner Hauttumore hat Vorrang vor dem kosmetischen Ergebnis.
• Die Wahl der Rekonstruktionsmethode hängt von der Defektgröße und der
Defektlokalisation ab.
• Die sichere Resektion von Hautmalignomen und die zuverlässige plastische
Rekonstruktion der entstehenden Defekte können in Einzelfällen die Erweiterung
des Eingriffs und somit eine umfassendere kopf-hals-chirurgische Erfahrung des
Operateurs erfordern.
Literatur:
1. Heppt W, Gubisch W: Aesthetic repair of nasal defects, Tuttlingen 2007
2. Petres J, Rompel R: Operative Dermatologie. Lehrbuch und Atlas, Heidelberg
2007
3. Walter, C: Chirurgie der Oberfläche im Kopf/Hals-Bereich, in Ganz H (Hrsg.): Der
HNO-Belegarzt, Köln 1994
4. Walter, C: Plastisch-chirurgische Eingriffe im Kopf-Hals-Bereich, Stuttgart 1997
5. Weerda H: Plastisch-rekonstruktive Chirurgie im Gesichtsbereich. Ein Kompendium für Problemlösungen, Stuttgart 1999
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