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1 16.10.08 Was ist Bluthochdruck? Was ist Bluthochdruck?

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Bluthochdruck – was haben wir gelernt?
Bluthochdruck –
eine Volkskrankheit
neu
“The greatest danger
to a man with a high blood
pressure lies in its discovery,
because then some fool is
certain to try and to reduce it”
verstanden
16.10.08
Egbert G. Schulz
Hay; British Medical Journal, 1931
Was ist Bluthochdruck?
Hypertonie und Lebenserwartung
Alter Blutdruck
45
160
150
cht
!
140
100
80
60
40
20
Gib
t‘s n
i
120
140
120
90
90
80
systolisch
diastolisch
55
0
1930
1960
1980
2003
Männer
Frauen
Männer
Frauen
Lebenserwartung
Lebensverkürzung
120/80
32
37
-
-
130/90
29
35,5
3
1,5
140/95
26
32
6
5
150/100
20,5
28,5
11,5
8,5
120/80
23,5
27,5
-
-
130/90
22,5
27
1
0,5
140/95
19,5
24,5
4
3
150/100
17,5
23,5
6
4
Build and blood pressure study, society of actuaries, 1959
Definitions and Classification
of Blood Pressure Levels (mmHg)
Category
Systolic
Optimal
<120
and
<80
Normal
120-129
and/or
80-84
High Normal
130-139
and/or
85-89
Grade 1 Hypertension
140-159
and/or
90-99
Grade 2 Hypertension
160-179
and/or
100-109
Grade 3 Hypertension
≥180
and/or
≥110
Isolated Systolic
Hypertension
≥140
and
<90
Blood Pressure Thresholds (mmHg)
for Definition of Hypertension
with Different Types of Measurement
Diastolic
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
European Society of Hypertension/European Society of Cardiology
Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187
Office or Clinic
SBP
DBP
140
90
24-hour mmHg 125-130
80
<125/75
in high risk patients
Day
130-135
85
Night
120
70
Home
130-135
85
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
European Society of Hypertension/European Society of Cardiology
Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187
1
Laboratory Investigations
Bluthochdruck
Wer ?
Extended evaluation (domain of the specialist)
• Further search for cerebral, cardiac, renal and vascular
disease, mandatory in complicated hypertension
• Search for secondary hypertension when suggested by
history, physical examination or routine tests: measurement
of renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines in
plasma and/or urine; arteriographies; renal and adrenal
ultrasound; computer-assisted tomography; magnetic
resonance imaging
oder
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
European Society of Hypertension/European Society of Cardiology
Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187
Bluthochdruck und Genetik
Bluthochdruck – was haben wir gelernt?
severe hypertension (III/IV)
Schlaganfall
100
90
77,18
80
60
%
40
90
63
73
22,8
20
0
9,5
0 0,5
TT
TC
CC
CC: - höheres HTN-Risiko
- früherer Erkrankungsbeginn
Jalta, 1945
Bluthochdruck und Übergewicht
Schulz et al.; ESH Milano 2005
Relatives HTN-Risiko in Abhängigkeit von
Gewicht u. körperl. Aktivität
(pro 10.000 Mann-Jahre im
Beobachtungszeitraum)
140
1,65
120
1,50
100
1,33
80
Renin-Angiotensin-System
60
0,91
Relatives Risiko
des körp. Inaktiven
im Vergleich zum
Aktiven
intensive k. Akt.
keine int. k. Akt.
01,27
40
20
0
< 32
32-33
34-35
36-37
38
Body mass index
mod. nach Scholze, Berlin
2
Hochdruck und Zucker in der Arztpraxis
Wer bekommt Bluthochdruck?
•Familiäre Häufung!
•Zuckerkrank!
•Nierenkrank!
•Körperlich „faul“!
•Übergewicht!
Prävalenz der Hypertonie in Europa und Nordamerika
Hypertonieprävalenz im
Erwachsenenalter
80.605 Personen zwischen 35 to 64 Jahren, Beobachtungszeitraum 1986-99,
Hypertonie definiert: über 140/90 mmHg
60
% der Untersuchten
55.3
48.7
46.8
40
41.7
37.7
27.8
38.4
27.4
20
d
sc
hl
an
d
la
n
eu
t
en
D
Fi
nn
Sp
an
i
la
nd
En
g
n
ed
en
Sc
hw
I ta
lie
an
ad
a
K
U
SA
0
Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries,
Canada, and the United States. JAMA 2003; 289: 2363–69.
Wolf-Maier et al., JAMA 2003; 289: 2363-2369
Tod durch
Herzinfarkt/Schlaganfall/Nierenversagen
Haben wir wirklich gelernt?
?
Wolf-Maier et al.; JAMA 2003; 289; 18: 2363-2369
828.541
Todesfälle
insgesamt
391.727
(47,3%)
kardiovaskulär
bedingt
Dies entspricht
annähernd der
Einwohnerzahl
der Städte Kiel und
Lübeck zusammen.
Statistisches Bundesamt 2002
3
Wie schä
schädigt Bluthochdruck?
linksventrikuläre
Hypertrophie
Hirnblutung
Bluthochdruck
Herzinsuffizienz
Todesursachen in Deutschland 2000
Zerebralsklerose/
Apoplex
Gefäßschäden
Ertrinken
1 : 170.000
Verkehrsunfall
1 : 10.000
Grippe/Pneumonie
1 : 4.400
Krebs
1 : 380
Herz/Kreislauf-Erkrankungen 1 : 210
Koronarsklerose/ Nephrosklerose/ Aortensklerose/
Myokardinfarkt Niereninsuffizienz Aneurysma
Arteriosklerose/
pAVK
Statistisches Bundesamt, Statistisches Taschenbuch 2001
V/01
Altersverteilung der Patienten mit Hypertonus
Prävalenz und Therapie der arteriellen Hypertonie
55.518 Patienten aus Allgemeinmedizinerpraxen in Deutschland
an 2 Tagen im Jahr 2003,
davon 20.164 mit der Diagnose Hypertonus
80
80
Frauen
Männer
60
% der Patienten
% der Patienten
60
SHIP: Patienten mit bekanntem, behandeltem und
kontrolliertem Blutdruck in Deutschland
Alter (Jahre)
74
64
75
+
65
-
55
-
45
-
35
-
18
-
34
75
+
65
-7
4
55
-6
4
0
45
-5
4
0
35
-4
4
20
18
-3
4
20
54
40
44
40
Alter (Jahre)
BBK + bekannt, behandelt, kontrolliert
BBK - bekannt, behandelt, nicht kontrolliert
BB bekannt, nicht behandelt
Pieper L. et al., Bundesgesundheitsb 2005; 48: 1374-1382
Nur wenige Hypertoniker erreichen die Zielblutdruckwerte
Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen
Querschnittsstudie, 1997 – 2001
Löwel Dtsch Med Wochenschrift 2003; 131: 2586-2591
Antihypertensive Therapie älterer
Patienten
45.125 Patienten aus Allgemeinmedizinerpraxen in Deutschland
an 1/2 Tag im Jahr 2001,
davon 22.744 mit der Diagnose Hypertonus
100
Frauen
Männer
% der Patienten
80
Warum
überhaupt?
60
40
20
0
16-29
30-44
45-59
60-74
Hypertonie
75+
16-29
Alter (Jahre)
Behandelt
30-44
45-59
60-74
75+
Kontrolliert
Sharma et al. J Hypertens 2004; 22: 479-486
4
Antihypertensive Treatment in the Elderly
• BP goal is the same as in younger patients, i.e. <140/90 mmHg
or below, if tolerated. Many elderly patients need two or
more drugs to control blood pressure and reductions to <140
mmHg systolic may be difficult to obtain
• Drug treatment should be tailored to the risk factors, target
organ damage and associated cardiovascular and noncardiovascular conditions that are frequent in the elderly.
Because of the increased risk of postural hypertension, BP
should always be measured also in the erect posture
• In subjects aged 80 years and over, evidence for benefits of
antihypertensive treatment is as yet inconclusive, however,
there is no reason for interrupting a successful and well
tolerated therapy when a patient reaches 80 years of age
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
European Society of Hypertension/European Society of Cardiology
Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187
Hypertension in the Very Elderly Trial
(HYVET)
Patienten
Blutdruck
Design
drugs
follow-up
Hochdruck im Alter: Einfluss der
antihypertensiven Therapie auf die Mortalitä
Mortalität
Verbesserung
0,1
0,2
Gesamtmortalitä
Gesamtmortalität
HDFP
1979
ANBP
1981
Sprackling
1981
EWPHE
1985
PPC
1986
SHEP
1991
STOP
1991
MRC
1992
Gesamt
Zerebrovaskulä
Zerebrovaskuläre Mortalitä
Mortalität
HDFP
1979
ANBP
1981
EWPHE
1985
PPC
1986
SHEP
1991
STOP
1991
MRC
1992
Gesamt
Kardiovaskulä
Kardiovaskuläre Mortalitä
Mortalität
HDFP
1979
ANBP
1981
EWPHE
1985
PPC
1986
SHEP
1991
STOP
1991
MRC
1992
Gesamt
0,5
1,0
2
Verschlechterung
5
10
0,88 (0,80(0,80-0,97)
p=0,0092
0,64 (0,49(0,49-0,82)
p=0,0005
0,75 (0,64(0,64-0,88)
p=0,00055
Insua et al., Ann Intern Med 1994;121:355.
Wann beginnt arterielle Hypertonie?
n = 3845 > 80 Jahre
160-199/90-109 mmHg
placebo controlled
Indepamid/Perindopril
5 Jahre
vorzeitiger Abbruch wegen Senkung
der Apoplexrate und Mortalität!
Bulpitt et al., Drugs Aging, 2001
Wann beginnt arterielle Hypertonie?
Pickering et al., Hypertension, 2008, Parati et al. J. Hypertens 2008.
KIGGS-Hypertonie
Studienergebnisse
Arterielle
im Kindes- und
Kinder und Jugendliche von 3-17 Jahren
Jugendalter?
• Häufigkeit von Übergewicht ( BMI > P90)
15% ( 1,9 Millionen);
Anstieg um 50% im Vergleich zu 1985-1999
• Häufigkeit von Adipositas ( BMI> P97)
6,3% ( 800.000 von 1,9 Millionen)
Anstieg um 100% im Vergleich zu 1985-1999
Pickering et al., Hypertension, 2008, Parati et al. J. Hypertens 2008.
5
Blutdruck steigt am Morgen und beschreibt einen zirkadianen
Verlauf – sowohl bei normo- als auch bei hypertensiven
Patienten
BP (mmHg)
200
BP (mmHg)
200
Hypertensive
Patienten (n=20)
Zirkadiane Variation bezüglich Schlaganfall:
auffällige morgendliche Häufung
Erwartete Schlaganfallhäufigkeit† während des Tages (%)
160
Normotensive
Patienten (n=5)
140
120
150
100
150
80
60
100
100
50
50
40
20
10 12 14 16 18 20 22 24 2
4
6
8
0
10 12 14 16 18 20 22 24 2
Tageszeit (Stunde)
DBP
Millar-Craig, et al. 1978
Zusammenhang zwischen kardiokardio-vaskulä
vaskulären
Ereignissen und ambulanter Blutdruckmessung
Jahres--Inzidenz kardiovaskul
kardiovaskulä
ärer
2-Jahres
Ereignisse
6
Tageszeit (Stunde)
SBP
0,20
4
8
00:00–
2:59
03:00–
5:59
06:00–
8:59
09:00–
11:59
12:00–
14:59
15:00–
17:59
18:00–
20:59
21:00–
23:59
Tageszeit
†Die Anzahl der erwarteten Schlaganfälle bezieht sich auf eine statistisch gleiche
Verteilung während des Tages; beinhaltet alle Arten von Schlaganfall (ischämisch,
hämorrhagisch und transiente ischämische Attacken).
Elliott WJ. 2001
Innovationen 2008: Diagnosestellung
Nacht
2424-h
Tag
Konventionell
0,16
0,12
0,08
0,04
0
90
110
130
150
170
190
210
230
Systolischer Blutdruck (mmHg
(mmHg))
Staessen JA, et al., JAMA 1999;282:5391999;282:539-546.
Wie messe ich Blutdruck?
Am besten:
Pickering et al., Hypertension, 2008, Parati et al. J. Hypertens 2008.
Wie messe ich Blutdruck?
Ambulante 24-h-Blutdruckmessung:
• selbst zuhause
• mit einem automatischen Oberarmgerät
• 1 (max. 2) mal tgl. nach dem Aufstehen
(und vor dem Zubettgehen)
• im Sitzen (nach 5 Minuten)
z.B. beim Frühstück
• und in der Arzt-Praxis mit....
Pickering et al., Hypertension, 2008, Parati et al. J. Hypertens 2008.
6
Den Blutdruck richtig messen
Den Blutdruck richtig messen
24-h-RR-Messung (ABDM)
24-h-RR-Messung (ABDM)
Den Blutdruck richtig messen
24-h-RR-Messung (ABDM)
Blutdrucktelemetrie
TBPM
blood pressure
transmission by
bluetooth to
mobile phone
intervention by
phone
blood pressure by
SMS to terminal
server/ I.E.M.
alarm report by
email to
responsible
physician
Schulz et al., J Clin Hypertens 2007
ESH-Guidelines 2007: TBPM...
Monatsbericht
10. Follow-up (Box 22)
During the drug titration phase patients should be seen often (e.g. every 2 to 4 weeks) in
order to adjust the chosen treatment regimen (increase in drug dose,addition of other
drugs, dose reduction or drug withdrawal) in accordance to the achieved blood pressure
or the appearance of side effects.
In this phase dose titration and goal achievement may be helped by instructing the patient to
self-measure blood pressure at home. Once the goals of therapy have been reached, including
the achievement of target blood pressure and control of all correctable risk factors, the
frequency of visits can be reduced considerably. Patients with low cardiovascular risk and
mild degrees of blood pressure elevation may be seen every 6 months whereas patients with a
higher initial blood pressure or a high or very high cardiovascular risk should be seen more
often. Frequent follow-up visits are also needed in patients on non-pharmacological treatment
because 1) compliance to this intervention is low [500,584], 2) the blood pressure response is
variable [820], and 3) this treatment requires reinforcement, and in case of failure, timely shift
to drug administration.
Homemeasurement of blood pressure may allow to extend the periods between visits, and
further simplification of the follow-up visit schedule may be offered by new technologies,
such as teletransmission of home blood pressure values to the physician’s office, which
has been shown to further improve patient’s adherence to treatment [821].
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension
European Society of Hypertension/European Society of Cardiology
Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187
Schulz et al., J Clin Hypertens 2007
7
Klassische Konzerte?
Klassische Konzerte?
TABPM und Mozart...
TABPM und Mozart...
Schulz, Thieme Verlag 2009 (Middeke und Smetak: Telemedizin)
Anzahl Antihypertensiva zur
Erreichung des Ziel-Blutdruckes
VALUE
SBP/DBP 140/90
27.8
27.4
38.4
en
n
w
ed
lie
Ita
41.7
46.8
48.7
55.3
D
Sc
h
K
an
ad
a
A
S
Steigende GKV-Kosten
U
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD =
Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of
Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.
VALUE =Valsartan Antihypertensive Longterm Use Evaluation
Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-860.
Julius et al., Lancet 2004; 363: 2022-31
37.7
0
la
nd
SBP/DBP 135/85
36.3
20
d
IDNT
52.5
24.8
sc
h
MAP < 92
26.2
eu
t
AASK
32.0
la
n
DBP < 80
40
25.0
nn
HOT
26.0
26.8
n
MAP < 92
Davon mit Antihypertensiva behandelt
Beobachtungszeitraum Deutschland 1999
60
Fi
MDRD
Prävalenz
4
ni
e
DBP < 75
3
d
DBP < 85
ABCD
2
Sp
a
UKPDS
Anzahl der Antihypertensiva
1
En
gl
an
Zielwert
(mm Hg)
% der Untersuchten
Studie
Wieviele Patienten bekommen antihypertensive
Medikamente?
Wolf-Maier et al., JAMA 2003; 289: 2363-2369
Die ideale „Hochdruckpille“
•gut verträglich
•lang wirksam
•Leben verlängernd
•Organe schützend
•Weniger Zuckerkrankheit
im Alter
•umsonst
8
Ein „neues“
neues“ Therapieschema
der deutschen Hochdruckliga?
Choice of Antihypertensive Drugs
• The main benefits of antihypertensive therapy are due to
lowering of BP per se
• Five major classes of antihypertensive agents – thiazide diuretics,
calcium antagonists, ACE inhibitors, angiotensin receptor
antagonists and β- blockers – are suitable for the initiation and
maintenance of antihypertensive treatment, alone or in
combination. β-blockers, especially in combination with a
thiazide diuretic, should not be used in patients with the
metabolic syndrome or at high risk of incident diabetes
• Because in many patients more than one drug is needed,
emphasis on identification of the first class of drugs to be used in
often futile. Nevertheless, there are many conditions for which
there is evidence in favor of some drugs versus others either as
initial treatment or as part of a combination therapy
COOPERATE-Studie
CODECODE-2
Die Kosten des Typ 22-Diabetes
in Deutschland
5,2*
7.147 €
4,1*
5.641 €
2,5*
2,4*
3.437 €
3.356 €
1,3*
1.723 €
1.372 €
Background: Effect of antihypertensive drugs on diabetes still controversial
Methods: Network metaanalysis: enabling direct comparisions between
each anti-HT class. 22 trials with 143.153 patients (hypertension, heart
failure)
Key message:
Association of anti-HT drugs with incident diabetes is lowest for (1) ARB &
ACEi, followed by (2) CCB, (3) placebo, (4) betablockers & (5) diuretic in
rank order. A trend for greater risk reduction with ARB than ACEi
keine
* x GKV
makromakrovaskulä
vaskulär
mikromikrovaskulä
vaskulär
makromakro- und
mikrovaskulä
mikrovaskulär
Schlaganfall
GKVGKVVersicherte
Liebl et al., Dt Med Wschr 2001;126:585; Liebl et al., Med Klin 2002;97: 713.
CODECODE-2
Die Kosten des Typ 22-Diabetes
in Deutschland
Rehabilitation
2%
Arbeitsunfä
Arbeitsunfähigkeit
7%
ONTARGET
Medizinische Heilberufe
1%
• Telmisartan
Auch
is asandere
effective as ramipril,
with aEndpunktstudien
slightly better tolerability.
zeigen keine
Arzt
13 %
Krankenhaus
50 %
Medikation
27 %
Implications
Eine Dosisfrage?
• signifikanten
Combination therapy
is not superior to
Unterschide
ramipril, and has increased side effects.
in der Organprotektion
jedoch eine bessere
Verträglichkeit
der Sartane
mod. nach Yusuf et al. 2008
Liebl A, et al., DMW 2001;126:585.
9
Pathohysiologie - Atherosklerose - Hypertonie rheumatoide Arthritis
Veränderung des systolischen Blutdrucks
0
Valsartan 160 mg
Valsartan 320 mg
aktivierte
Monozyten ACE⇑
Valsartan 640 mg
YYY
Adhäsionsmoleküle
−5
ACE⇑
Y
+ Angiotensin II +
−13,7
ENDOTHEL
+
oxidativer Stress ⇒ ACE⇑
ACE
2-5 fach oxLDL
erhöhtes kardiovaskuläre Risiko SUBINTIMA
Fettstreifen,
von Rheumatikern Plaque
−10
−15
Y Y Y
Y
Infiltration
Endothelschaden
LUMEN
LDL
Differenzierung
(Aktivierung)
−14,7
Wolfe et al., 2003,
J. Rheumatol, Haara
Ann Rheum Diss
⇑ACE et al, 2003,
Makro- ⇑ACE
Schaum-
−17,4
−20
phagen
∆ Systolischer Blutdruck (mmHg) am Studienende (Woche 30)
zellen
Ang II
Ang II
glatte
Muskelzellen
+ Wachstumsfaktoren
Cytokine
MEDIA
DROP-Study, 2008
Innovationen 2008: „Impfung“
EUTOPIA - Ergebnisse
Senkung des TNF-α durch Olmesartan
• Erstmals Präsentation AHA 2007 (Nußberger et al./Lausanne)
TNF- α (%)
nach 6 Wochen
6
4
2
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
• virusförmige Partikel gekoppelt an Angiotensin II
nach 12 Wochen
4
• „Impffrequenz z.Zt. 1 x/3 Monate
• So RR-wirksam wie ein RAAS-wirksames Medikament
• RR-Senkung: -5,6 mmHg sys, - 2,8 mmHg diast. (ABDM)
-3
• Betonung der morgendlichen RR-Senkung
-9 *
Placebo
• weniger Renin-Anstieg als unter ACEI/ARB, mehr als unter RI
Olmesartan
Placebo
Placebo
+ Statin
Olmesartan
• Kosten???
-14 #
Olmesartan
+ Statin
• NW???
• Impffrequenz???
*p<0,05, #p<0,01
Wie beuge ich vor?
www.blutdruck-goe.de
!
10
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Sport
aber....
Alkohol reduzieren
moderater
Weingenuß
„Entspannung“
ist
mit positivem
Lebensstil
Nikotin STOP!
verbunden.
Keine
Fertig-Produkte
verzehren
Rosell et al., Clin Nutr 2003
11
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Gesundheitswesen
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