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Antibiotika in der ambulanten Versorgung was ist sinnvoll

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Wieso werden Bakterien resistent gegen Antibiotika?
Antibiotika in der ambulanten Versorgung:
was ist sinnvoll?
Wann werden Bakterien resistent gegen Antibiotika?
Kann das Problem der Antibiotikaresistenz vermieden werden?
Wie gehen wir mit dem Problem um?
Colin R. MacKenzie
Institut für Medizinische Mikrobiologie
und Krankenhaushygiene
Uniklinik Düsseldorf
11.07.2012
Was kann ich tun?
Wie sieht die Zukunft aus?
Normalflora des Menschen
1998 schätzte der amerikanische Wissenschaftler William Whitman :
Jeder Mensch enthält ca. 1014 Bakterien
1013 eigene Zellen
5 Millionen Billionen Billionen Bakterien auf der Erde
(5 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 )
Gewichtsmäßig: Gigatonne)
Bakterien = Pflanzen (ca. 1 Cyanobakterien sind für den Sauerstoff verantwortlich
menschliche Mitochondrien sind bakteriellen Ursprungs
500 – 1000 Spezies im Darmtrakt
< 10 % davon sind anzüchtbar
Nature, Sept 2011
Wieso werden Bakterien resistent gegen Antibiotika?
1 g Erde enthält 6 Milliarden Bakterien
80 % der Antibiotika im klinischen Einsatz wurden aus Erd‐
Bakterien gewonnen
1809‐1882
ß‐lactam, teracycline, glycopeptide
Entstehung resistenter Bakterien
Sensitive Bakterien
Selektion resistenter Stämme
xx
AntibiotikaSelektion
Resistente Bakterien
Mutationen
xx
XX
xx
Resistenz-Gen Transfer
Neue resistente Bakterien
xx
xx
xx
xx
xx
Resistenz‐Gene bei Acinetobacter baumanii Kann Antibiotika‐Resistenz vermieden werden?
Direkte Korrelation zwischen Antibiotika‐Verbrauch und Resistenz
30 – 50 % der Antibiotika‐Therapien sind falsch
• nicht nötig (falsche Indikation)
• falsches Antibiotikum
• zu lange
• falsche Dosis (zu niedrig)
Es gibt keine Antibiotika für leichte/schwere Infektionen!
Antibiotika sind gegen den Erreger gerichtet!
Vor 20 Jahren waren 5 % der Bakterien bei Zahn‐Abszessen Antibiotika‐
resistent
1990 – 50 % der getesteten Bakterien sind resistent
Ambulante Antibiotikaverbrauchsdichte, 2006 und 2008
WHO, Germap 2010
Änderung in ambulanten Versorgungsvolumen 2003 bis 2008
Antibiotika‐Verordnungsvolumen pro Arzt bestimmter Fachgruppen, 2008
Antibiotika‐Anwendungsdichte im Krankenhaus und Vgl. mit USA
Antibiotika‐Verbrauchsdichte in Abhängigkeit von der Bettenzahl
ESAC – European Surveillance of Antibiotic Consumption
Warum sollten wir uns Sorgen darüber machen?
Penicillin‐Resistenz Antibiotikaverbrauch DDD pro 1000 GKV gesicherte und Tag
ESBL‐Rate steigt – in allen Ländern Europas
Extended spectrum beta‐lactamase
(erweiterte Spektrum Betalaktamasen)
1995
Ampicillin
Ceftriaxon
Ofloxacin
Co‐Trim
64
99
95
71
E. coli
2010
E. coli
% empfindlich
Sowohl alle Penicilline als auch alle Cephalosporine resistent
Zoonose – Fleisch Ampicillin
Ceftriaxon
Ciprofloxacin
Co‐Trim
39
84
63
55
Umwelt Belastung
94 % der Fleisch‐Proben enthielten ESBL‐
produzierende Isolaten
NDM‐1 Verbreitung aus Indien nach Europa
New Delhi Metallo‐ß‐Laktamase
21
Kann man den Selektionsdruck reduzieren?
Beispiel: HWI
Studie des Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur‐ und Verbraucherschutz des Landes NRW (2011):
• 96,4 % der Tiere aus den untersuchten Bestände (Hähnchenmast) erhielten Antibiotika
• bis zu 8 verschiedene Antibiotika pro Tier
• im Durchschnitt 7,3 Tage (>53 % nur 1 bis 2 Tage, in einzelfällen bis 26 Tage)
Diagnose einer HWI
25 bis 42 % der symptomatischen HWI heilen spontan oder nach Placebo
25 bis 50 % der Altenheim-Bewohner haben eine ASB (asymptomatische Bakteriurie)
Verschiedene Algorithmen:
• „Brennen“ bei der Mikturition
• Leukozyturie
• Nitrit +
• Nitrit +
• Leukos +
• Hämaturie
• mod. - schwere Dysurie
• mod. - schwere Nokturie
≥2
2 Punkte
1,5 Punkte
1 Punkt
1 Punkt
0,5 Punkte
80 % Sensitivität
54 % Spezifizität
3 Punkte
76 % Sensitivität
74 % Spezifizität
IDSA / ESCMID Guidelines
Therapie
3
1
Neue Leitlinien basieren auf den Guidelines der IDSA und ESCMID von März 2011
4
Berücksichtigen die bedrohliche Zunahme von Antibiotika-Resistenz und
5
sog. Kollateralschaden durch ungezügelten Antibiotika-Einsatz
6 (oder anderes ß-Laktam-Antibiotikum)
Dtsch Arztebl 2011; 108(24): 415–23
2 (wenn Resistenz ≤ 20 %)
Clin Infect Dis 2011; 52: e103
Dtsch Arztebl 2011; 108(24): 415–23
Einfach ist es nicht …
Therapie der akuten unkomplizierten Pyelonephritis
15 Jahre altes Mädchen
IDSA / ESCMID Guidelines
1
Grippale Symptome seit 2 Tagen
Fieber (39°C)
Husten und Gliederschmerzen
3
2
das Mädchen sieht krank aus,
Kreislauf o. B.
Lungen – frei, keine Tachypnoe
Diagnose: Virale Infektion +/‐ Bronchitis
Grippe
Dtsch Arztebl 2011; 108(24): 415–23
Husten hat sich am folgenden Tag verschlimmert – wurde eitrig
deutliche Tachypnoe ‐ kann nur in kurzen Sätzen reden
Fieber 39°C
25 Jahre alter Mann mit Fieber, Kopfschmerzen, Husten seit 3 Tagen,
Wurde ins Krankenhaus eingewiesen die Nase läuft bzw. ist geblockt, Zahnschmerzen, Druckgefühl
stirbt nach 2 Tagen im respiratorischen Versagen
Untersuchung:
Temp. 38°C
Lungen ‐ frei
Klopfschmerzen am Jochbein
Autopsie: nekrotisierende Pneumonie
Influenza A‐Virus
Staphylococcus aureus
Parvovirus B19
Staphylococcus aureus
PVL‐Toxin + ‐ Panton‐Valentin‐Leukocidin
Diagnose:
akute Rhinosinusitis
Antibiotika‐Therapie vs Placebo für akute Rhinosinusitis
Wie entscheide ich, wann ein Patient ein Antibiotikum braucht?
oder „Die Suche nach dem Wunderparameter“
Metaanalyse von 17 doppelblinden randomisierten Studien
NNT 15
Bedeutung der „Entzündungsparameter“ bei der Entscheidung
Parameter:
Rhinosinusitis:
• Leukozytenzahl (kleines Blutbild)
Viren: (98 %)
RSV, Parainfluenzavirus, Influenzavirus, Enterovirus,
Adenovirus
Bakterien: (0,5 – 2 %)
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Anaerobier oder anaerobe /
aerobe Mischinfektionen
Pilze: (noch weniger)
Mucor, andere Schimmelpilze
• Differential‐Blutbild (großes Blutbild)
• BSG
• CRP
• PCT
• andere Biomarker
IL‐6
PCT
J Crit Care 2010, Tschaikowsky
Fazit
Es gibt keinen wegweisenden Parameter für die Entscheidung, ob eine Infektion vorliegt
also…. viele Antibiotika werden „unnötigerweise verordnet“
AJRCCM, 2006
Wie lange soll man Antibiotika geben?
Je länger der Selektionsdruck besteht, desto größer sind die Chancen, eine resistente Mutante zu selektionieren
Darmflora (ca. 1012 Bakterien)
Infektion
De‐eskalieren!
Studie bei Intensivpatienten mit Verdacht auf VAP:
empirische Antibiotika‐Therapie re‐evaluieren am Tag 3
•
bei negativem mikrobiologischen Befund – absetzen
•
bei positivem mikrobiologischen Befund – Therapie de‐eskalieren
Singh et al Am J Respir Crit Care Med. 2000
reduzierte Kosten und Resistenzen
„Effect of antibiotic prescribing in primary care on antibimicrobial
resistance in individual patients“
Costelloe, BMJ: May, 2010
ohne
erhöhte Morbidität und Mortalität
Patienten, die in der ambulanten Versorgung Antibiotika erhielten ,
hatten resistente Bakterien im Darmtrakt bis zu einem Jahr nach
Antibiotikagabe
Antibiotika waren für respiratorische Infektionen oder HWI
verabreicht worden
Konsequenzen des „unkontrollierten“ Antibiotika-Gebrauchs:
Nosokomialer Ausbruch von multi-resistenten Acinetobacter baumannii
Mai 2011
Carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae (Panresistent!)
Multi-resistente Pseudomonas aeruginosa – inkl. Metallobetalaktamase
produzierende Bakterien, die gegen fast alle Klassen von Antibiotika
resistent sind
Der Gesetzentwurf zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer
Gesetze
sieht vor, den G-BA zur zeitnahen Erarbeitung sektorenübergreifender Richtlinien zur Verbesserung der
Hygiene unter Berücksichtigung etablierter Verfahren zur Erfassung, Auswertung, Rückkopplung
von Daten zu nosokomialen Infektionen, antimikrobiellen Resistenzen und zum
Antibiotika-Verbrauch sowie Empfehlungen und Maßnahmen zur Prävention und Kontrolle nosokomialer
Infektionen und Resistenzen zu verpflichten. Zudem wird der G-BA zur Entwicklung von Indikatoren
zum Stand der Hygiene für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung verpflichtet.
Durch zusätzliche Informationen über die Hygienequalität in den Qualitätsberichten der Krankenhäuser
und der jährlichen Veröffentlichung in den Qualitätsberichten soll die Transparenz in
diesem Bereich zudem erhöht werden.
Antibiotika‐Verbrauch
MBL-Gen übertragen auf Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, E. coli
und Serratia marcescens
Selektionsdruck
Weitere steigende
Erkrankungen
Inzidenz
von
Clostridium
difficile-assoziierten
Wie kann man den Antibiotika‐Verbrauch reduzieren? 1. „Antibiotic Stewardship“
Lokale Resistenzdaten
aus dem mikrobiologischen Labor
von oben ‐ Verordnungsregeln
von unten ‐ Aufklärungsarbeit
2. Leitlinien (v. A. Prophylaxe)
3. Reduktion der nosokomialen Infektionen
Hygienemaßnahmen
Robert Koch‐Institut: ARS
https://ars.rki.de, Datenstand: 10.07.2012
Wie sieht die Zukunft aus?
https://ars.rki.de, Abfrage: 15.12.2011
Entwicklung neuer Antibiotika
Was kann ich tun?
Restriktiver Antibiotika‐Verbrauch
Patienten Aufklärung
Impfen
Hygiene
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