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Arthroskopie
Organ der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie und des
Bundesverbandes für Ambulante Arthroskopie
Elektronischer Sonderdruck für
M. Flury
Ein Service von Springer Medizin
Arthroskopie 2014 · 27:26–30 · DOI 10.1007/s00142-013-0769-5
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
M. Flury
Partialrekonstruktionen der Rotatorenmanschette
– Was ist möglich, was ist sinnvoll?
Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nichtkommerzielle
Zwecke verwendet werden und ist nicht für die
Einstellung in Repositorien vorgesehen – hierzu zählen
auch soziale und wissenschaftliche Netzwerke und
Austauschplattformen.
www.Arthroskopie.springer.de
Leitthema
Arthroskopie 2014 · 27:26–30
DOI 10.1007/s00142-013-0769-5
Online publiziert: 19. Januar 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
J.D. Agneskirchner, Hannover
A.B. Imhoff, München
In der chirurgischen Behandlung von
irreparablen Rotatorenmanschettenrupturen stellt die partielle Rekonstruktion der Manschette eine
mögliche­Therapieoption dar. Im Folgenden soll ein Überblick über dieses Verfahren gegeben werden, ausgehend von biomechanischen Überlegungen über die Indikation und die
Technik bis hin zu den Resultaten im
Vergleich mit anderen Verfahren.
Die symptomatische Ruptur der Rota­
torenmanschette stellt heute aner­
kanntermaßen eine Indikation zur Re­
konstruktion­ dar. Bei kleinen bis mittle­
ren Rissgrößen, d. h. mit 1–3 cm Durch­
messer, können damit gute bis sehr gute
Resultate mit einer akzeptablen Reruptur­
rate erreicht werden [17].
Bei Massenrupturen der Manschette,
d. h. bei Rupturen von 2 oder mehr Seh­
nen, werden die Resultate in Abhängigkeit
von biologischen Faktoren sowohl subjek­
tiv als auch objektiv schlechter. Bekannte
biologische Einflussfaktoren dazu sind die
Sehnenretraktion, die Sehnenqualität so­
wie der Zustand der Muskulatur hinsicht­
lich Atrophie und fettiger Infiltration. Fin­
det sich nun eine Situation, wo aufgrund
der erwähnten Faktoren keine komplette
Rekonstruktion der Manschette möglich
erscheint, stellt sich die Frage, ob und wie
allenfalls eine nur teilweise Refixation der
Sehnen durchgeführt werden soll.
Biomechanische und
theoretische Überlegungen
Die Stabilisierung des Humeruskopfes
während der Abduktion basiert auf einer
26 | Arthroskopie 1 · 2014
M. Flury
Orthopädie, Schulthess Klinik, Zürich
Partialrekonstruktionen der
Rotatorenmanschette – Was
ist möglich, was ist sinnvoll?
komplexen Interaktion aller beteiligten
Sehnen-Muskel-Einheiten. Burkhart [3]
hat dabei auf die Wichtigkeit des ausge­
wogenen Sehnenzugs der Kombination­
Subscapularis, Infraspinatus und Teres
minor hingewiesen deren Zusammenspiel
er mit einer Hängebrücke verglichen hat.
Diese theoretischen Überlegungen
konnten später im Modell bestätigt wer­
den. So konnte gezeigt werden, dass bei
posterosuperioren Massenrupturen mit
der Refixation des Infraspinatus alleine
beinahe die gleiche Wirkung erzielt wer­
den kann wie mit einer kompletten Re­
konstruktion [10, 14]. Ebenfalls von Burk­
hart [2] wurde erstmals das Konzept der
„margin convergence“ beschrieben, initial
um die Rekonstruierbarkeit von retrahier­
ten Sehnen zu verbessern und den Hume­
ruskopf zu decken. Später konnte biome­
chanisch gezeigt werden, dass durch die
Margin-convergence-Nähte die Belastung
auf die rekonstruierten Sehnen um bis zu
75% gesenkt und damit die Rekonstruk­
tion entlastet wird [12].
»
erfolgversprechend, klinische Daten dazu
fehlen allerdings in der Literatur.
Ein Aspekt der partiellen Rekonstruk­
tion ist zudem die langfristige Möglich­
keit der Entwicklung einer Rotator-cuffArthropathie. Ob eine Partialrekonstruk­
tion das Risiko in dieser Hinsicht senkt,
kann aufgrund der heutigen Datenlage
nicht beantwortet werden. Allerdings ist
die Funktion einer inversen Schulterpro­
these, insbesondere die Endrotation, um­
so besser, je größere Anteile der anterio­
ren und posterioren Rotatorenmanschette­­
erhalten sind. Somit kann mit einer Re­
konstruktion dieser Manschettenantei­
le die Voraussetzung für eine im späteren
Verlauf möglicherweise notwendig wer­
dende inverse Schulterprothese verbes­
sert werden.
Indikation
Das primäre Ziel einer Rotatorenman­
schettenrekonstruktion sollte immer der
komplette Rupturverschluss sein. Im kli­
nischen Alltag findet sich jedoch gele­
Margin-convergenceNähte senken die Belastung
auf rekonstruierte Sehnen
um bis zu 75%
Somit ist eine partielle Rekonstruktion
vor allem dann in Erwägung zu ziehen,
wenn damit das Kräftepaar zwischen Sub­
scapularis und Infraspinatus wiederherge­
stellt werden kann. Eine partielle Rekons­
truktion dieser Hängebrücke, z. B. die In­
fraspinatusrekonstruktion alleine bei irre­
parabler Subscapularisruptur oder umge­
kehrt, ist auf Basis dieser Theorie weniger
Abb. 1 8 Typische gelenkseitige Delaminierung
einer Infraspinatusruptur einer rechten Schulter
Abb. 2 9 Irreparable Ruptur der Supraspinatussehne
nach Rekonstruktion des
Subscapularis und Infraspinatus (linke Schulter). Mitte
nach der ersten geknoteten
Margin-convergence-Naht
mit zweiter Naht vorgelegt.
Rechts nach 3 Nähten
Abb. 3 8 Subscapularisruptur (links) und komplette Suprainfraspinatusruptur (rechts; rechte Schulter)
gentlich die ungünstige Situation, dass
zu einer chronischen, gut kompensierten
­Supraspinatusruptur eine frische trauma­
tische Ruptur entweder der Subscapularisoder der Infraspinatussehne oder selten
im Rahmen einer Luxation auch beider
Sehnen hinzukommt. Die Patienten stel­
len sich dann mit einer frischen Pseudo­
paralyse vor, und im MRT findet sich das
Nebeneinander von frischen und chroni­
schen Veränderungen im Sinne einer fet­
tigen Infiltration des Supraspinatus Grad
III–IV n. Goutallier [9] bei gut erhalte­
ner Muskelsubstanz der anteroposterio­
ren Manschette. In dieser und biomecha­
nisch ähnlichen Situationen kann die In­
dikation zu einer Partialrekonstruktion
gestellt werden, wenn der Humeruskopf
zentriert ist, d. h. ein akromiohumeraler
Abstand im konventionellen Röntgen­
bild von ≥5 mm erhalten ist, keine Ar­
throse > Grad 1 nach Samilson u. Prieto
[16] besteht und eine möglichst freie pas­
sive Schultergelenksbeweglichkeit vor­
liegt. Zudem sollte eine genügende mus­
kuläre Substanz des Infraspinatus und des
Subscapularis vorliegen. Dazu hat sich ge­
zeigt, dass sehr wahrscheinlich aufgrund
des besseren Verhältnisses von Sehnen
zu Muskellänge auch Infraspinatus- bzw.
Subscapularisrupturen mit einer Verfet­
tung Goutallier III durchaus noch rekons­
truierbar sein können, während dies beim
Supraspinatus häufig nicht mehr gelingt.
Diese Beobachtung deckt sich mit dem
Bericht von Burkhart et al. [4], der auch
bei höhergradigen Verfettungen von Sub­
scapularis/Infraspinatus zufriedenstellen­
de klinische Rekonstruktionsresultate zei­
gen konnte. Komplette Verfettungen Grad
IV stellen auch hier eine Kontraindikation
für dieses Verfahren dar.
Technische Aspekte
Auf eine komplette Auflistung aller ope­
rativen Schritte möchten wir hier verzich­
ten, das Vorgehen unserer Gruppe wurde
von Glanzmann et al. [8] detailliert dar­
gestellt. Einige wichtige Aspekte sollen je­
doch hervorgehoben werden. Initial stellt
sich die Frage, ob arthroskopisch oder of­
fen vorgegangen werden soll. Verlässli­
che Vergleichsdaten dazu aus der Litera­
tur fehlen höchstwahrscheinlich aufgrund
der Tatsache, dass das Konzept der partiel­
len Rekonstruktion erst wirklichen Auf­
trieb durch die Einführung der arthrosko­
pischen Technik erhalten hat. Was für die
Arthroskopie spricht, ist die Vermeidung
von sekundären Schäden am Deltamuskel
als Hauptmotor der Schulterfunktion. Ge­
rade in der biomechanisch weniger stabi­
len Situation der partiellen Rekonstruk­
tion ist es mit Sicherheit ein Vorteil, wei­
tere Schädigungen und Vernarbungen um
das Schultergelenk zu vermeiden und nur
am Ort des Problems zu arbeiten.
In der chirurgischen Behandlung ist es
wichtig, sämtliche sekundären Schmerz­
generatoren auszuschalten. So sollte die
Bizepssehne tenotomiert oder tenodesiert
und bei entsprechendem klinischem Be­
fund eine AC-Gelenkresektion durchge­
führt werden.
Von großer Bedeutung ist die umfas­
sende Darstellung der Ruptur, wobei im­
mer primär eine komplette Rekonstruk­
tion angestrebt werden soll. Dazu gehört
eine minutiöse Mobilisation der gerisse­
nen Sehnen sowohl intra- als auch ex­
traartikulär und, falls nötig, das Lösen
von Verwachsungen aus dem vorderen
oder hinteren Intervall, bekannt als In­
terval-slide-Technik [18]. Erst nach die­
sen Schritten kann entschieden werden,
welche Sehnen in welcher Technik rekon­
struierbar sind. Aufgrund der biome­
chanischen Überlegenheit streben wir –
wenn möglich – eine Zweireihenrekons­
truktion an. Hauptziel ist jedoch, die Seh­
nen möglichst spannungsarm zu fixie­
ren. Deshalb ist bei starker Retraktion
mit entsprechender Spannung gelegent­
lich eine spannungsarme Einreihen-Fixa­
tion einer gespannten Zweireihen-Fixa­
tion vorzuziehen. Eine weitere Möglich­
keit die Spannung zu reduzieren besteht
darin, den Footprint leicht zu medialisie­
ren. Denard [5] konnte zeigen, dass beim
Subscapularis bis zu 7 mm Medialisierung
möglich ist, ohne das klinische Resultat
negativ zu beeinflussen. Taktisch hat es
sich bewährt, als erstes den Subscapularis
zu rekonstruieren und anschließend die
Infraspinatussehne. Bei dieser muss be­
Arthroskopie 1 · 2014 | 27
Zusammenfassung · Abstract
rücksichtigt werden, dass beinahe immer
eine gelenkseitige Delamination vorliegt,
wie dies in . Abb. 1 gezeigt wird. Bei der
­Rekonstruktion müssen beide Blätter mit­
fixiert werden.
Gelegentlich zeigt sich dann nach der
Infraspinatusrekonstruktion, dass die Su­
praspinatussehne dadurch genügend late­
ralisiert wird, damit diese fixiert werden
kann. Sollte dies nicht der Fall sein, wird
versucht, mit überbrückenden Nähten
vom Infraspinatus zum Intervall eine Mar­
gin-convergence-Deckung (. Abb. 2) des
Humeruskopfes zu erreichen.
Die Nachbehandlung erfolgt dann
wie bei einer kompletten Rekonstruk­
tion mit einer Ruhigstellung auf einem
Abduktions­kissen für 6 Wochen mit pas­
siver Beübung, dann 6 Wochen aktiver
belastungsfreier Mobilisation und nach
12 Wochen einem sequenziellen Belas­
tungsaufbau.
Resultate
Mehrere Autoren berichten übereinstim­
mend über eine signifikante Verbesserung
der Beweglichkeit und der postoperativen
Schmerzwerte [6, 7, 11, 15, 19]. Eine Dis­
krepanz besteht in der Veränderung der
Kraft und des subakromialen Abstands.
Während in den einen Serien eine signifi­
kante Verbesserung der Abduktionskraft
erzielt wurde [15], blieb diese in anderen
Serien unverändert [19]. Dasselbe gilt für
den subakromialen Abstand, der sehr un­
einheitliche Resultate zeigt, zum Teil mit
einer postoperativen Vergrößerung und
teilweise mit einer Tendenz zur Abnahme.
Der illustrative Fall
Ein 56-jähriger bis dato beschwerdefreier
Patient stellt sich vor mit einer schmerz­
haften Pseudoparalyse nach einem Fahr­
radsturz. Im MRT zeigen sich eine kom­
plette Ruptur des Supraspinatus und eine
kraniale Ruptur von Subscapularis und
Infraspinatus (. Abb. 3). Intraoperativ
war dann die Ruptur mit einem komplet­
ten Abriss des Infraspinatus größer als im
MRT vermutet.
Arthroskopisch konnte der Infraspina­
tus und der Subscapularis rekonstruiert
werden. Der Supraspinatus konnte trotz
kompletter Mobilisation nicht reponiert
28 | Arthroskopie 1 · 2014
Arthroskopie 2014 · 27:26–30 DOI 10.1007/s00142-013-0769-5
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
M. Flury
Partialrekonstruktionen der Rotatorenmanschette
– Was ist möglich, was ist sinnvoll?
Zusammenfassung
Hintergrund. Das Ziel einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist die vollständige Wiederherstellung der Anatomie. Ist dies
nicht mehr möglich, wird die arthroskopische
partielle Rekonstruktion empfohlen. Biomechanisch wurde gezeigt, dass durch die Wiederherstellung des Kräftepaares Infraspinatus-Subscapularis beinahe der gleiche Effekt
erzielt werden kann wie mit der kompletten
Rekonstruktion.
Fragestellung. Kann die günstige biomechanische Wirkung der arthroskopischen Teilrekonstruktion auch in vivo in Form von guten Resultaten umgesetzt werden?
Material und Methoden. Darstellung der
operativen Technik anhand eines Fallbeispiels
und Übersicht über die publizierten Resultate im Vergleich zum alleinigen Débridement
und zur kompletten Rekonstruktion.
Ergebnisse. Das arthroskopische operative Vorgehen zielt darauf ab, eine möglichst
spannungsarme Rekonstruktion der Sehnen
des Kräftepaares Infraspinatus-Subscapula-
ris unter Ausschaltung zusätzlicher möglicher
Schmerzgeneratoren wie der langen Bizepssehne und dem AC-Gelenk zu erreichen. Mit
zusätzlichen Margin-Convergence-Nähten
kann zudem die Spannung auf die rekonstruierten Sehnen signifikant reduziert und diese
dadurch geschützt werden. Die in der Literatur dazu publizierten klinischen Resultate zeigen, dass zwischen der kompletten und der
partiellen Rekonstruktion von Massenrupturen kaum messbare Unterschiede bestehen,
während die partielle Rekonstruktion im Vergleich zum alleinigen Débridement signifikant bessere Funktionsresultate erbringt.
Schlussfolgerungen. Die arthroskopische
partielle Rekonstruktion von partiell irreparablen Rotatorenmanschettenrupturen kann
als rekonstruktiver Eingriff empfohlen werden.
Schlüsselwörter
Rotatorenmanschette · Arthroskopie ·
Partielle Rekonstruktion · Massenruptur
Partial rotator cuff reconstruction – what
is possible, what makes sense?
Abstract
Background. The main goal of rotator cuff
reconstruction is the complete restoration of
anatomy. If this is not possible, arthroscopic partial reconstruction is recommended. It
was shown biomechanically that reconstruction of the force couple infraspinatus–subscapularis can almost achieve the same effect
as complete reconstruction.
Objective. Is it possible to reproduce the favorable biomechanical results of partial reconstruction in vivo with good clinical results?
Materials and methods. Description of the
surgical technique by means of a case example and review of the published results compared to sole debridement and complete reconstruction.
Results. The arthroscopic procedure is
aimed at a low-strain reconstruction of the
force couple infraspinatus–subscapularis
with simultaneous elimination of other pos-
werden. Die verbleibende Lücke kranial
erwies sich als zu groß für eine ­„margin
convergence“ (. Abb. 4).
8 Monate postoperativ war der Pa­
tient praktisch schmerzfrei. . Abb. 5
sible pain generators (e.g., the biceps tendon and the acromioclavicular joint). Using
additional margin convergence stitches, the
strain on the reconstructed tendons is significantly reduced, thus, protecting the tendons. Results published in the literature confirm the biomechanical data. There is no significant difference in the results between partial and complete reconstruction of a massive cuff rupture. However, significantly better functional results can be achieved by partial reconstruction in comparison with sole
debridement.
Conclusion. Arthroscopic partial reconstruction of partially irreparable rotator cuff tears
as a reconstructive intervention can be recommended.
Keywords
Rotator cuff · Arthroscopy · Partial
reconstruction · Massive rupture
zeigt das entsprechende Funktionsresul­
tat. Der Constant Score (CS) verbesser­
te sich von 64 auf 68 Punkte, der Oxford
Shoulder Score (OSS) von 17 auf 42 Punk­
te und der Simple Shoulder Value (SSV)
Abb. 4 9 Refixation Subscapularis und Infraspinatus mit Rekonstruktion des
Kräftepaares
Abb. 5 8 Klinisches Resultat 8 Monate postoperativ (rechte Schulter)
von 40 auf 85%. Dieses Beispiel zeigt ex­
emplarisch die gute subjektive Zufrieden­
heit des Patienten mit dem Eingriff, an­
gezeigt durch die deutliche Verbesserung
des OSS und des SSV trotz objektiv ver­
bleibenden Funktionsdefiziten vor al­
lem hinsichtlich der Abduktionskraft mit
dementsprechend nur leichter Verbesse­
rung des CS.
Methodenvergleich
Der Vergleich von partiellen und kom­
pletten Rekonstruktionen einer Massen­
ruptur zeigt eine Tendenz zu besseren
Scores bei der kompletten Rekonstruk­
tion. Insgesamt ist der Unterschied je­
doch im mittelfristigen Vergleich erstaun­
lich klein und nicht signifikant messbar
[11, 13]. Als alternative Methode zur par­
tiellen Rekonstruktion kommt das allei­
nige arthroskopische Débridement in­
frage. Der Vergleich mit dieser Methode
zeigt für beide Eingriffe eine vergleich­
bare Schmerzreduktion, jedoch signifi­
kant bessere Funktionswerte für die par­
tielle Rekonstruktion [1, 7, 13]. Allerdings
müssen dazu eine längere Operationszeit
und höhere Materialkosten in Kauf ge­
nommen werden. Kann die Balance des
Kräftepaares Infraspinatus-Subscapula­
ris wiederhergestellt werden, ergeben sich
tendenziell bessere Funktionswerte [13].
Über die partielle Rekonstruktion des
Kräftepaares finden sich keine Angaben
in der Literatur.
Wie sich die partiellen Rekonstruktio­
nen im Langzeitverlauf verhalten, d. h. ob
sie stabil bleiben oder längerfristig doch
in eine Rotator-cuff-Arthropathie­ über­
gehen, dazu gibt es keine sicheren Daten.
Die Rate scheint jedoch relativ gering zu
sein. So entwickelten in der Serie von
Porcellini et al. [15] nach einem Followup von über 5 Jahren lediglich 6% der Pa­
tienten eine Arthrose Grad III. Nur ein
Patient musste sekundär mit einer inver­
sen Prothese versorgt werden. Ob dies
dem Normalverlauf dieser Rupturen ent­
spricht oder ob die partielle Rekonstruk­
tion diesbezüglich einen protektiven Ef­
fekt hat, kann aufgrund fehlender Ver­
gleichsdaten nicht beantwortet werden.
Fazit für die Praxis
FDas Ziel einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist der vollständige Defektverschluss. Ist dieser nicht
mehr möglich, kann die partielle arthroskopische Rekonstruktion empfohlen werden.
FDurch die Wiederherstellung des Kräftegleichgewichts zwischen Infraspi-
natus und Subscapularis können damit im Vergleich zu einer kompletten
Rekonstruktion beinahe ebenbürtige
Resultate erzielt werden und deutlich
bessere Funktionswerte als mit dem
alleinigen Débridement.
Korrespondenzadresse
Dr. M. Flury
Orthopädie, Schulthess Klinik
Lengghalde 2, 8008 Zürich
Schweiz
matthias.flury@kws.ch
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Flury hat einen Beratervertrag und erhält Lizenzgebühren von der der Fa. Arthrex
Medizinische Instrumente GmbH, Garching.
Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder
Tieren.
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Arthroskopie 1 · 2014 | 29
Leitthema
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30 | Arthroskopie 1 · 2014
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