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Hypertonie für Fortgeschrittene – was gibt es Neues - Der Mediziner

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MEDIZINER
DER
Neidhart-Verlags e. U.
Ausgabe 5/2014
P.b.b. • 14Z039945 M • Verlagspostamt: 9375 Hüttenberg • 21. Jahrgang
JOURNAL FÜR ÄRZTINNEN UND ÄRZTE MIT FACHARZT ORTHOPÄDIE/SPORTMEDIZIN
Hypertonie für Fortgeschrittene –
was gibt es Neues 2014
Retouren an PF 555, 1008 Wien
Beruhigend, dass Sie zur
Blutdruckkontrolle genügend
Auswahl haben.
Sartane von ratiopharm: Candesartan/HCT rtp,
Losartan/HCT rtp, Valsartan/HCT rtp
Referenzpräparate: Fortzaar®, Cosaar plus®
Referenzpräparate:
Atacand® plus, Blopress® plus
REFERENZPRÄ
PA R AT
REFERENZPRÄ
Referenzpräparat: Co-Diovan®
Cosaar
®
PA R AT E :
Atacand , Blopress
®
:
®
REFERENZPRÄ
PA R AT :
Diovan
®
Gute Preise. Gute Besserung.
AU/GNRT/14/0010
Fachkurzinformationen und Referenzen Seite 33, 34, 35
Inhalt und Impressum
MEDIZINER
DER
Neidhart-Verlags e. U.
Ausgabe 5/2014
COVERSTORY
Hypertonie für Fortgeschrittene –
was gibt es Neues 2014
Was spricht für eine Behandlung Älterer mit
Bluthochdruck?
Prim. Dr. Peter Dovjak
Leiter der Akutgeriatrie Salzkammergutklinikum
Gmunden
P.b.b. • 14Z039945 M • Verlagspostamt: 9375 Hüttenberg • 21. Jahrgang
4
JOURNAL FÜR ÄRZTINNEN UND ÄRZTE MIT FACHARZT ORTHOPÄDIE/SPORTMEDIZIN
Hypertonie für Fortgeschrittene –
was gibt es Neues 2014
Retouren an PF 555, 1008 Wien
FORTBILDUNG/DER MEDIZINER
Aktuelle Therapie des Typ 2-Diabetes auf Basis der ÖDG-Leitlinien ..................7
Dr. Walter Fuhrmann
Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, Leoben
Impressum
Verleger: Neidhart-Verlags e. U.
Geschäftsführer: Peter Hübler
Pro­jekt­­leitung: Peter Hübler
Redaktion: M
anuela Pagitz
An­schrift von Verlag und Herausgeber:
A-9375 Hüttenberg, Steirer Straße 24,
Telefon: 04263/ 200 34, Fax: 04263/ 200 74
Druck: B
EST Hungary Ltd.
H-1034 Budapest, Selmeci u. 29.
Info: (+36-30) 9542-618,
Web: www.besthu.hu,
E-mail: info@besthu.hu
Lektorat: Gabriela Klackl
Grafik: Johanna Knappinger
E-Mail: office@mediziner.at
Home­­page: www.mediziner.at
Einzel­preis: € 3,–
Er­schei­nungs­weise: periodisch
Einladung
Migräne – Update und Praktisches ........................................................................11
Dr. Georg Hermann Wille
GHW-Neurologie, Lienz
in den
Goldenen Club
FORTBILDUNG/FACHARZT ORTHOPÄDIE
FACHARZT
Ausgabe 2/2013
Prof. Dr. med. Carsten Perka
CAMPUS CHARITE´ MITTE, Berlin
P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8330 Feldbach • 20. Jahrgang
Das künstliche Kniegelenk ........................................................................................27
Gynäkologie/Urologie
+
MEDIZINER
Ausgabe 9/2013
JOURNAL FÜR ÄRZTINNEN UND ÄRZTE
MIT FACHARZT ANÄSTHESIE
Fachkurzinformationen und Referenzen Seite 7
P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 9375 Hüttenberg • 20. Jahrgang
OA Dr. Michael Enenkel, Teamleiter rekonstruktive Kniechirurgie und
Sportorthopädie im orthopädischen Krankenhaus Speising
DER
Diagnose Meniskusverletzung! Was tun? ...............................................................27
DAXPR10121, Jänner 2013
FORUM MEDICUM
Ich habe noch viel vor –
trotz COPD!
IN DER
GELBEN BOX (RE1)
Actelion führt Opsumit in Österreich ein ................................................................32
®
+
Gezielte Entzündungsbekämpfung 1
Verringerung der Exazerbationen 1
1 Rabe KF. Br J Pharmacol 2011; 163: 53-67
MEHR ERLEBEN
MEHR ERLEBEN
LightSheer® DESIRE™ und Q-Switched Nd:YAG
Neue Standards in Laserepilation und Skin Toning .................................................9
Schlagen Sie ein neues Kapitel auf: die erste langwirksame duale
Bronchodilatation für alle COPD-Patienten..................................................................25
Starke Muskeln leisten mehr ......................................................................................10
Dolgit® Effektive Schmerztherapie ............................................................................18
gra
os
es Ab
auer d
die D
tis für
Fachkurzinformationen...............................................................................19, 32, 33, 35
Offenlegung nach § 25 Mediengesetz: Medieninhaber: Der Mediziner. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches In­formationsjournal für österreichische Ärztinnen und Ärzte. Soweit in diesem Journal eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Her­ausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Ausgabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Journals entspricht. Für Angaben über
Dosierungs­an­weisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Prä­parate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebenen Empfehlungen für Dosierung oder die Beach­tung von Kon­train­
dikationen gegenüber der Angabe in diesem Heft abweicht. Eine solche Prüfung ist be­sonders wichtig bei selten verwendeten
Prä­pa­raten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Appli­kation er­folgt auf eigene
Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auf­fallende Ungenauigkeiten dem Ver­lag
mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzei­chen) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen
eines solchen Hin­weises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Die mit
FB (Firmen­beitrag) ge­kenn­zeichneten bzw. als Produkt­be­schreibung er­kennt­lichen Beiträge sind entgeltliche Einschal­tungen
und geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder. Es handelt sich somit um „entgeltliche Einschal­tun­gen“ im
Sinne § 26 Medien­gesetz.
Wer für ein Jahres-Abo
Euro 39,– investiert,
wird mit Goodies
nahezu überschüttet.
siehe
www.d i n e rsc l u b.at
und
www.me d i z i n e r.at
DER MEDIZINER 5/2014
3
Hypertonie für Fortgeschrittene
Fortbildung
Hypertonie für Fortgeschrittene – was gibt es Neues 2014
Was spricht für eine Behandlung Älterer mit Bluthochdruck?
Prim. Dr. Peter Dovjak
Leiter der Akutgeriatrie Salzkammergutklinikum Gmunden
Das Risiko für Schlaganfälle, kardiovaskuläre Erkrankungen und Nierenerkrankungen kann nachweislich für
ältere Patienten mit einer antihypertensiven Behandlung senkt werden.
Die Senkung der Gesamtmortalität für
Patienten über 80 Jahre konnte erst
mit der HYVET Studie (Hypertension in
the Very Elderly Trail) im New England
Journal of Medicine 2008 für die Gruppe der fitten Älteren nachgewiesen
werden unter Verwendung von einem
ACE Hemmer und Indapamid. Das
Schlaganfallrisiko konnte in dieser
Studie um 30% und der kombinierte
Endpunkt Mortalität und kardiovaskuläre Erkrankung um 23% gesenkt
werden. Die Prävalenz der Hypertonie steigt mit dem Alter. Gemäß der
bedeutsamsten
epidemiologischen
Studie – der Framingham Studie - ist
das Risiko an Hypertonie zu erkranken
90% für die Bevölkerung zwischen 5565 Jahren.
Neben der bekannten Assoziation
von Hypertonie und kardiovaskulärer
Erkrankung sind die Zusammenhänge
von kognitiven Abbau und Hypertonie
und der Zusammenhang von Hypertonie und Stürzen besonders für ältere
Patienten relevant.
Trotz dieser eindrucksvollen Evidenz
bestehen noch Defizite in der Behandlung der Hypertonie. Die regelmäßige
Überprüfung der Prävalenz, Diagnostik und Behandlung der Hypertonie
durch US Behörden ergaben ernüchternde Befunde: In der sogenannten
NYHANES-Studie der amerikanischen
Gesundheitsbehörde zeigte sich in der
letzten Periode ein 10% Wachstum der
Inzidenz der Hypertonie bei den über
60jährigen, nur 77% wussten von ihrer
Krankheit oder nahmen sie überhaupt
wahr. Nur 70% der Erkrankten wurden behandelt. Schließlich wurden
nur 62% gemäß der medizinischen
Evidenz ausreichend kontrolliert.
Dies gibt Anlass, sich diesem Thema
4
5/2014 DER MEDIZINER
nochmals zu widmen. Die Begleiterkrankungen und die Besonderheiten
der Diagnostik und medikamentösen
Therapie im Alter bedürfen einer speziellen Betrachtung im Folgenden.
FACTBOX Sinn der Therapie
• 90% der über 55-Jährigen entwickeln eine Hypertonie im Alter
• Die Behandlung der Hypertonie
senkt das kardiovaskuläre Risiko,
das Schlaganfallrisiko und sogar
die Mortalität.
• Die Begleiterkrankungen im Alter,
wie kognitiver Abbau und Stürze
sind relevant für die Entscheidung
zur antihypertensive Therapie.
• Trotz hohem Wissensstand ist die
Umsetzung mangelhaft.
Blutdruckuntersuchung – via regia für
ältere Patienten zur Gesundheitsverbesserung
Die Blutdruckuntersuchung ist ein akzeptierter Zugang (via regia) zu älteren
Patienten oftmals mit vielen Begleiterkrankungen, die sie oft nicht spüren
und eine Möglichkeit für Ärzte durch
den Behandlungszugang die allgemeine Gesundheit Älterer zu verbessern.
Ideal
Normal
Noch normal
Hypertonie Stadium I
Hypertonie Stadium II
Isolierte systolische Hypertonie
Klinische Messung, Ordination
• Cerebrovaskuläre Erkrankungen –
70% aller Insulte sind mit Hypertonie
assoziiert
• Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit führen die Mortalitätsstatistik Älterer
• Niereninsuffizienz
• Periphere Verschlusskrankheit
• Alzheimer Krankheit und vaskuläre • Enzephalopathie
• Retinopathie
Diagnostik
Die Amerikanische Medizinische Gesellschaft (AMA) hat 2014 eine Richtlinie zur Diagnose und Behandlung der
Hypertonie publiziert, auf die unter
Berücksichtigung der Besonderheiten im Alter eingegangen wird. Die
in Tabelle 1.angegebenen Werte sind
aus der Leitlinie der Europäischen
Kardiologischen Gesellschaft 2010
entnommen.
Tabelle 1:
Eine Hypertonie liegt vor, wenn 7 von
30 Messungen über den angegebenen
Werten liegen (in mmHg)
< 120/80 mmHg
120–129/80–84mmHg
130–139/85–89 mmHg
140–179/90–109 mmHg
>180/110 mmHg
>140/90 mmHg
140/90 mmHg
24-Stunden-Blutdruckmessung
125–130/80 mmHg
nächtliche Werte
120/70 mmHg
Selbstmessung
130–135/85 mmHg
Hypertonie für Fortgeschrittene
Fortbildung
Für ältere Patienten gilt:
Alter über 60
Jedes Alter, Daibetes
Jedes Alter, chron.
Nierenerkrankung
Blutdruckziel <150/90mmHg
Blutdruckziel <140/90mmHg
Blutdruckziel <140/90mmHg
Im Alter ist die isolierte systolische Hypertonie typisch als Ausdruck des dahinterliegenden Pathomechanismus,
der Abnahme der Windkesselfunktion
der Aorta und herabgesetzte Reagibilität der Gefäße. Es besteht eine
höhere Rate an Komorbiditäten und
geriatrischen Syndromen. Sie haben
erheblichen Einfluss auf die Therapieentscheidung aufgrund der damit
verbundenen Prognose, Funktionalität
und Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten.
haben 10-50mmHg überschätzten
Blutdruck gegenüber den wirklichen
Systemdruck aufgrund der Gefäßstarre. Auf die richtige Manschettenbreite
gemäß Leitlinien der Österreichischen
Gesellschaft für Hypertensiologie
2007 ist zu achten. Auch sollte zumindest bei einer Gelegenheit 2 Stunden
nach dem Essen eine Blutdruckmessung durchgeführt werden, da die Rate
an postprandialer Hypotonie im Alter
hoch ist und bei Überbehandlung zu
Synkopen postprandial führen kann.
Die geriatrischen Syndrome wie Mangelernährung, Immobilität, Schwindel,
Gangstörungen, Depression, kognitiver Abbau, Inkontinenz, Frailty sind
den Altersmedizinern wohlbekannt.
Die pathophysiologischen Veränderungen im Alter, wie vermehrte
Empfindlichkeit gegenüber Stressoren, Medikamente oder Operationen
aufgrund verringerter Organreserven,
aber auch durch Elektrolyt- und Wasserhaushaltsstörungen sind zu beachten.
Um geriatrischen Syndrome, die Funktionalität, Mobilität sowie die kognitive Funktion exakt zu erfassen, bietet
sich das geriatrische Assessment mit
den evaluierten Tests an . Die Broschüre mit der Sammlung der Tests wurde
2013 von der ÖGGG (Österreichische
Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie) in der 2. Auflage publiziert und
ist dort erhältlich.
Aufstehen aus der Ruhelage) stellen
immense Risiken für Synkopen oder
Stürze dar. Patienten mit orthostatischen Synkopen in der Anamnese oder
Stürzen infolge von orthostatischer
Hypotonie sind zurückhaltend, oder
bewusst nicht mit Antihypertensiva
zu behandeln, da Stürze und deren
Folgen die fünfthäufigste Todesursache im Alter darstellt. Dazu passen die
Daten von Oates et al. in JAGS (Journal
of the American Geriatric Society), die
in der Kohorte über 80jähriger mit (zu
gut) behandelter Hypertonie mit Werten unter 140mmHg systolisch eine geringere Überlebensrate als Menschen
mit Druckwerten um 160mmHg zeigte.
Bemerkenswert ist, dass in den Interventionsstudien von 1980-2000 wenig
ältere Patienten und wenige Begleiterkrankungen miteinbezogen wurden,
lediglich die Nierenerkrankungen und
der Diabetes wurde bearbeitet und
dabei eine günstige Beeinflussung
durch die antihypertensive Medikation
gefunden.
Für geriatrische Patienten gelten die
Ergebnisse der bekannten Interventionsstudien daher nur in Analogie und
nur für fitte Ältere ohne Begleiterkrankungen oder funktionelle Einbußen,
sogenannte rüstige Ältere (Tabelle 2).
Um einen Überblick beim individuellen
Patienten zu bekommen ist es nötig
nach Diagnosestellung einer Hypertonie, einem umfassenden Status und
weiterer apparativer Untersuchungen
im Rahmen der bekannten Behandlungspfade eine umfassende Beurteilung des Gesundheitszustandes vor
Beginn der Interventionen zu setzen.
Beim Messen ist der „Erwartungsbias“
Hypertonie zu vermeiden, die Messungen sind auch im Stehen durchzuführen, mm die orthostatische Hypotonie
nicht zu übersehen. Die Pseudohypertonie muss zuvor ausgeschlossen
werden (zu hohe Werte bei hochgradiger Atherosklerose der Armarchluss).
Dabei wird das sogenannte Osler Manöver angewandt. Osler positive Patienten (wenn die Arteria radialis beim
Aufblasen der Armmanschette über
den systolischen Blutdruck noch tastbar ist und nicht vollständig kollabiert)
FACTBOX Diagnostik
• Die Zielblutdruckwerte sind für Ältere anzupassen.
• Eine umfassende Feststellung des
Gesundheitszustandes ist vor Beginn der Behandlung erforderlich
zur präzisen Differentialtherapie
• Die diagnostischen Besonderheiten im Alter sind zu berücksichtigen (Osler Manöver, Blutdruck im
Stehen, postprandialer Blutdruck)
• Die Funktionalität und die Komorbiditäten bestimmen die Prognose
und steuern die Therapie
• Das geriatrische Basisassessment
ist die geeignete Sammlung an
Tests zu Festlegung der Funktionalität im Alter
Management der Hypertonie im
Alter
Eine orthostatische Hypotonie (definiert als Blutdruckabfall um 20mmHg
systolisch und/oder 10mmHg diastolisch innerhalb 3 Minuten nach dem
Rüstige Ältere:
Zeichnen sich durch gute mentale und
physische Gesundheit aus und pflegen
einen aktiven Lebensstil; mögliche
funktionelle oder gesundheitliche Probleme behindern ihre Aktivitäten
nicht.
Prefrail (teilweise gebrechliche Ältere):
Hilfsbedürftige SeniorInnen: Leben
mit einigen Einschränkungen aufgrund
gesundheitlicher oder sozialer Probleme. Sie werden bis zu einem gewissen
Grad von außen unterstützt.
Frail (gebrechliche Ältere):
Pflegebedürftige SeniorInnen: Sind in
einem so schlechten gesundheitlichen
oder sozialen Zustand, dass sie kontinuierliche Unterstützung und Pflege
DER MEDIZINER 5/2014
5
Hypertonie für Fortgeschrittene
Fortbildung
benötigen. Ältere mit dem Frailty Syndrom werden daher in Pflegeheimen
oder durch intensive Pflege zu Hause
betreut.
Für die letztgenannten Gruppen, die
aufgrund der hohen Empfindlichkeit
besonders zu behandeln sind, wäre die
Standardbehandlung gemäß Leitlinien
schädlich. Bei diesen Personen muss
individuell versucht werden, die einzelnen Komorbiditäten zu bewerten.
Mit subtiler geriatrischer Behandlung
kann die Prognose, die Funktionalität
und die Lebensqualität unter Berücksichtigung der persönlichen Wünsche
verbessert werden.
Beispiele für solche Abwägungen
sind:
• Miktionsprobleme und Diuretika –
Wahl eines anderen Antihypertensivums
• Orthostatische Synkopen und Prostatahypertonie – cave Alphablocker
• Depression, antidepressive Medikation aus der Gruppe der SSRI und
Diuretika – cave Hyponatriämie
• B ewegungsapparatschmerzen,
NSAR und Antihypertensiva – Interaktion
Die Liste lässt sich noch weiter führen
und kann in der Broschüre „Polypharmazie“ der ÖGGG, praktisch dargelegt
nachgelesen werden.
Tabelle 2:
Für ältere Patienten sind folgenden
Studiendaten maßgeblich:
Studie
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
• 10kg Gewichtsabnahme senkt bei
Übergewichtigen den systolischen
Druck um 5-10mmHg
• 30 Minuten körperliches Training
(Puls im Trainingsbereich) 3 mal
wöchentlich: 4-9mmHg
• Diät – (Obst, Gemüse, Kalium,
wenig Fett – z.B.mediterrane Diät)
8-14mmHg systolisch
• Nikotinabstinenz senkt das kardiovaskuläre Risiko
• Kochsalzzufuhr unter 5-6g (bei
Responder) senkt den systolischen
Druck um 2-8mmHg
• Erhöhten Alkoholkonsum reduzieren: 2-4mm Hg
Diese Maßnahmen sind auch im Alter
anwendbar, vor allem bei Patienten
ab 65 Jahren. Das körperliche Trainingsprogramm muss individuell
erstellt werden, ist akzeptanzkritisch,
benötigt viel Motivation und muss
persönlich rezeptiert werden mit Trainingskontrolle und Leistungskontrolle
alle 2 Monate. Die nichtmedikamentösen Maßnahmen sind zusätzlich zur
Medikation effektiv und können die
Adhärenz zur medizinischen Behandlung sogar verbessern, wenn sie auch
nur für die rüstigen älteren Patienten
einfach anwendbar sind (Go-Goes).
Medikamentöse Therapie:
Die
großen
Interventionsstudien
wurden vorwiegend mit Diuretika,
Betablocker,
Kalziumantagonisten
und ACE Hemmer durchgeführt. Zentralwirksame Substanzen und neuere
Wirkstoffe wie Aliskiren, Sartane und
die neuen interventionellen Methoden
(Sympathektomie der Renalarterien)
sind beachtlich. Die Unterschiede der
einzelnen Substanzgruppen sind bezüglich der antihypertensiven Potenz
gering, hinsichtlich des Nebenwirkungspotentials jedoch beachtlich.
Sowohl die Adhärenz, die Wechselwirkungen (Psychopharmaka, Analgetika)und Interferenzen mit anderen
Medikamenten (NSAR, Cortison), oft
von anderen Ärzten rezeptiert, sind zu
berücksichtigen.
Im jeden Fall ist die wesentliche Begleiterkrankung mit zu behandeln
(z.B. bei KHK-Betablocker, bei Herzinsuffizienz – Diuretika, ACE-Hemmer,
AT1-Antagonist, bei Niereninsuffizienz
– ACE Hemmer, etc.)
Startmedikamente:
• ACE-Hemmer
• Sartane
Syst-Eur
Syst-China
EWPHE
HEP
STOP
MRC1
MRC2
Personenanzahl Kontrollgruppe 2371
2297
1141
82
199
131
199
1337
Personenanzahl Therapie
2365
2398
1253
90
150
137
229
1314
Ausgangsblutdruck
>160/90
>160/90
>180/105
160-219
Alter(SD)
72(7)
70(7)
67(6)
73(8)
70(5)
76(4)
62(1)
70(3)
Blutdrucksenkung in mmHg
11/4
10/3
7/2
13/6
13/8
18/6
14/6
11/6
Insulthäufigkeit Therapie:
Kontrolle
103:159
137:186
74:94
26:41
164:188
Gesamtmortalität Therapie:
Kontrolle
213:242
123:137
61:82
36:63
196:209
Verwendete Antihypertensiva
Chlorthalid.
Betablocker
Nitrendipin
6
5/2014 DER MEDIZINER
SHEP
FACTBOX Management Hypertonie
Älterer
• Funktionalität und Begleiterkrankungen sind obligat für die Therapieplanung.
• Die Ergebnisse der bekannten Interventionsstudien gelten für fitte
Ältere (Rüstige)
• Die „Medizin für Fortgeschrittene“
mit Begleiterkrankungen und Funktionseinbußen erfordert ein Abwägen und keine Flussdiagrammmedizin.
• Empfehlungen im Umgang mit Polypharmazie sind anzuwenden
>160/90
Diuretika
Diuretika Betablocker Kalziumantag. HCTZ
ACE-Hemmer
Hypertonie für Fortgeschrittene
Fortbildung
• Kalziumantagonisten
• Diuretika
• AT1-Antagonisten
• Aliskiren
günstig sind Kombinationen zwischen:
• ACE Hemmer und Diuretika
• Diuretika und Sartane
• Sartane und Kalziumantagonisten
• Kalziumantagonisten und ACE
Hemmer
• Aliskiren und Diuretika
Ergänzungsmedikamente und Reservemedikamente:
• Betablocker
• Alphablocker
• Sympatolytika
• Hydralazin
• Alphamethyldopa
• Minoxidil
Die funktionellen und kognitiven
Veränderungen im Alter machen die
Behandlung zur besonderen Herausforderung. Folgende Tipps können
hilfreich sein:
• Die kognitiven Einschränkungen erfordern klare, einfache, schriftliche
niedergelegte und oftmals wiederholte Therapiepläne. Eingeschulten
Angehörigen oder Pflegekräften
können dabei unterstützend auftreten.
• Die Immobilität sowie die sogenannte Frailty stellen die selbständige Anwendung von Medikamenten und deren Besorgung in Frage
und sollten bei der Verordnung
organisiert werden.
• Die diastolische Herzinsuffizienz,
die häufigste Variante der Herzinsuffizienz im Alter, erfordert eine
spezielle Auswahl an Antihypertensiva, die gemeinsam mit dem
Kardiologen erstellt wird.
• Bei renaler Insuffizienz sind Dosisanpassungen nötig, die Substanzwahl ist entscheident.
• Die orthostatische Dysregulation
gibt oftmals Anlass zu Stürzen oder
Synkopen und muss aktiv erfragt
werden und untersucht werden.
FACTBOX Therapie
• Start low, go slow, but go (Zielblutdruck)
• Begleiterkrankungen beachten –
mit einem Medikament mehrere
Therapieziele verfolgen
• Wechselwirkung beachten – Beachtung von Begleiterkrankung
Multimorbider
• Die Adhärenz ist bei Älteren kritisch
zu betrachten und Maßnahmen zur
Verbesserung erforderlich
• Exsiccosezeichen beachten
• Zu Beginn Laborkontrollen durchführen (Kalium!)
Kommentar zu den einzelnen Substanzgruppen bei der Behandlung
Älterer aus geriatrischer Sicht:
Die Differentialtherapie mit Antihypertensiva ist nach individueller Risikostratifizierung und dem Assessment zur
Verbesserung der Adhärenz und der
Langzeiteffektivität der Behandlung
nötig.
Diuretika:
Die häufigste verwendete Substanzgruppe in den Interventionsstudien.
Günstig bei der Begleiterkrankung
Herzinsuffizienz. Neben der Blutdruckkontrolle sind Gewichtskontrollen bei
Herzinsuffizienz erforderlich zur Flüssigkeitsbilanzierung. Elektrolytbestimmungen im Serum sind in den ersten
beiden Behandlungsmonaten oder bei
Dosis-und Präparatwechsel nötig. Wegen des fehlenden Durstgefühls Älterer ist besonders auf Exsiccosezeichen
zu achten und die Nierenfunktion zu
beachten. Bei Niereninsuffizienz mit
einem Kreatininwert ab 1.5mg/dl oder
GFR unter 50ml/min kann noch auf
Aquaphoril (Xipamid) oder Schleifendiuretika (z.B. Furosemid) gewechselt
werden. Bekannte Nebenwirkungen
sind auch eine neu auftretende Urgeinkontinenz (mögliche Sturzursache
nächtens!) und eine Verschlechterung
der kognitiven Funktion bei kritischer
cerebrovaskulärer Situation.
ACE Hemmer:
Günstige Substanzgruppe bei der
Begleiterkrankung Herzinsuffizienz,
sie sind stoffwechselneutral. Das
Nebenwirkungsprofil der neuerer Substanzen mit längerer Halbwertszeit ist
günstiger.
Sartane:
Gleiche Indikation und Begleiterkrankungen wie ACE Hemmer. Sie stellen
eine Therapiealternative bei ACEHemmerunverträglichkeit. Es existiert
eine gute Studienlage bei cerebrovaskulärer Ereignissen
Kalziumantagonisten:
Besonders bei isolierter systolischer
Hypertonie effektive Gruppe, sinnvoll
bei cerebrovaskulärer Erkrankung. Sie
beeinflussen den Stoffwechsel nicht
und sind hilfreich bei tachykarden
Rhythmusstörungen
Betablocker:
Günstig bei KHK, Herzinsuffizienz und
Tremor. Es besteht ein reduziertes Ansprechen der Rezeptoren im Alter, eine
retardierte Einmalgabe ist sinnvoll.
Alphablocker:
Vorteilhaft bei Prostatahypertrophie,
kräftiger blutdrucksenkende Wirkung
dosisabhängig bei refraktärer Hypertonie
Sympatolytika:
Günstiges Nebenwirkungsprofil für
Ältere, stoffwechselneutral
Adhärenz je nach Substanzklassen
nach 4 Jahren gibt Auskunft über die
Nebenwirkungsrate der einzelnen
Substanzen (je höher die Zahl desto
höher die Adhärenz):
Am J Manag Care 2005;11:395-399
Substanzgruppe
Nach 12 Monaten
Nach 24 Monaten
Angiotensinrezeptorblocker
76.4%
50.9%
ACE-Hemmer
60,%
46.5%
Kalziumantagonisten
54.1%
40.7%
Betablocker
45.6%
34.7%
Thiazide
20.8%
16.4%
DER MEDIZINER 5/2014
7
Hypertonie für Fortgeschrittene/Forum Medicum
Fortbildung
Aussicht:
Studien mit größeren Kollektiven und
geriatrischen Patientenprofilen fehlen
weiterhin.
Die neuesten Daten über die renale
Sympathektomie sind Erfolg versprechend für die therapierefraktäre Hypertonie. Die Bedeutung für Ältere ist
noch nicht abzuschätzen.
Den größten Fortschritt für die Gesundheit der älteren Bevölkerung
stellt jedoch die Umsetzung des bestehenden Wissens für ältere Patienten
dar. Dafür wünsche ich viel Erfolg und
Courage.
tonie ist typisch im Alter und eine
Behandlungsindikation
4. Kein Agismus! Die Substanzauswahl wird durch geriatrische
Diagnostik spezifiziert
9. D
ie Adhärenz ist zu beobachten
und mit einer umfassenden Betreuung zu verbessern
10. W
echselwirkungen im Rahmen
der Polypharmazie beachten
5. Die erzielte Blutdrucksenkung ist
relevant, mehr als die exquisite
Differentialtherapie
6. Häufig führt erst die Kombinationstherapie zum Erfolg ohne
Erhöhung der Nebenwirkungen
7. Zielblutdruck beachten je nach
Begleiterkrankung, bei Patienten
über 60 Jahre<150/90mmHg
FACTBOX Hypertonie beim Älteren
1. Blutdruckmessung
neuen Arztkontakt.
bei
jedem
2. Hypertonie im Alter ist häufig und
ist jedenfalls eine Behandlungsindikation.
8. Die prognostische Wirkung der
Blutdruckbehandlung bei über
80 Jährigen mit erheblichen Begleiterkrankungen, reduzierter
Funktionalität und Immobilität
(Frailty) ist nicht ausreichend
untersucht und möglicherweise
schädlich
Prim. Dr. Peter Dovjak
Leiter der Akutgeriatrie
Salzkammergutklinikum Gmunden
E-Mail: peter.dovjak@gespag.at
3. Die isolierter systolische Hyper-
Pressetext
Actelion führt Opsumit in Österreich ein
14. Februar 2014 - Actelion Pharmaceuticals Austria GmbH
gab heute bekannt, dass nach Erteilung der Zulassung
durch die EU-Kommission Opsumit® ab 14. Februar 2014
verschreibenden Ärzten in Österreich zur Verfügung stehen
wird.
Opsumit® (Macitentan) erhielt am 20. Dezember 2013 die
Marktzulassung der Europäischen Kommission für die Langzeitbehandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH)
in der EU. Opsumit® ist für die Langzeitbehandlung von PAH
bei erwachsenen Patienten in WHO-Funktionsklasse II bis
III sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit
anderen Medikamenten zugelassen.
In der Zulassungsstudie SERAPHIN senkte die Behandlung
mit Macitentan 10 mg das Risiko des kombinierten Morbiditäts-/Mortalitätsendpunkts gegenüber Plazebo um 45%.
Die häufigsten beobachteten Nebenwirkungen bei einer
Behandlung mit Opsumit® waren Nasopharyngitis (Entzündungen des Nasenraums) (14,0%), Kopfschmerzen (13,6%)
und Anämie (13,2%). Die Mehrheit der Nebenwirkungen
war schwach bis mäßig ausgeprägt.
8
5/2014 DER MEDIZINER
®
Opsumit® (Macitentan) ist ein neuer dualer EndothelinRezeptor-Antagonist (ERA), der aus einem zielgerichteten
Entwicklungsprozess mit dem Ziel hervorgegangen ist,
einen auf Wirksamkeit und Sicherheit ausgerichteten ERA
zu entwickeln.
Literatur und weitere
Informationen: Dr. Gerald
Freisleben; 01/505 45 27-12;
gerald.freisleben@actelion.com
025 / 02 2014
Direkt am Ziel –
Tetagam® P schützt sofort nach Exposition!
Tetanus-Immunglobulin (i.m.) vom Menschen
Tetagam P
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Fachkurzinformation
Bezeichnung des Arzneimittels: Tetagam ® P*- Fertigspritze. Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Wirkstoff: Tetanus-Immunglobulin vom
Menschen, 1 ml enthält: Protein vom Menschen 100-170 mg, mit einem Anteil an Immunglobulinen von mind. 95 %, mit Antikörpern gegen Tetanus-Toxin mind.
250 IE. Liste der sonstigen Bestandteile: Aminoessigsäure (Glycin), Natriumchlorid, HCl bzw. NaOH (in geringen Mengen zur Einstellung des pH-Wertes), Wasser
für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Postexpositionelle Prophylaxe: Umgehende Prophylaxe nach Tetanus-gefährdeten Verletzungen bei Patienten, die
a) nicht ausreichend geimpft sind, b)deren Impfstatus nicht genau bekannt ist, c) mit schwerem Antikörpermangel. Therapie des klinisch manifesten Tetanus.
Tetanus-Immunglobulin soll immer in Verbindung mit einer aktiven Immunisierung verabreicht werden, es sei denn, es gibt Kontraindikationen oder es liegt eine
bereits ausreichende Impfung vor. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen jegliche Bestandteile des Präparates. Bekannte Überempfindlichkeit
gegen humane Immunglobuline. Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunsera und Immunglobuline: Humanes Tetanus-Immunglobulin, ATC-Code: J06B B02.
Inhaber der Zulassung: Zulassungsinhaber: CSL Behring GmbH, Altmannsdorfer Straße 104, A-1120 Wien. Hersteller: CSL Behring GmbH, Emil-von-Behring Straße
76, D-35041 Marburg. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Informationen betreffend
Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft
DER MEDIZINER 5/2014
und Stillzeit und Nebenwirkungen, entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
9
Fachkurzinformationen und Referenzen Seite 35
Diabetes
Fortbildung
Aktuelle Therapie des Typ 2-Diabetes
auf Basis der ÖDG-Leitlinien
Dr. Walter Fuhrmann
Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie
Der Typ 2- Diabetes betrifft ca. 90%
aller Diabetesfälle und manifestiert
sich im Gegensatz zum Typ 1-Diabetes
meist erst nach dem 40. Lebensjahr. Die
Betroffenen sind meist übergewichtig
bis adipös, klinische Symptome sind
seltener als beim Typ 1-Diabetes und
eine Ketoazidose-Neigung fehlt meist.
Familiäre Häufung ist typisch, eine
Insulintherapie - wenn überhaupt - erst
nach längerem Verlauf notwendig. Aufgrund des schleichenden Beginns sind
Screening-Untersuchungen (z.B. im
Rahmen der jährlichen Vorsorgeuntersuchung) notwendig, um eine Therapie
möglichst früh zu einzuleiten.
Ursächlich besteht eine Störung der
Insulinwirkung (Insulinresistenz) mit
zunächst meist relativem Insulinmangel.
Die glucoseabhängige Insulinsekretion
ist beeinträchtigt. Bereits vor der klinischen Manifestation sind Funktionsstörungen durch erhöhte Nüchternglucose
und pathologischen Glucosetoleranztest
nachzuweisen. Die Entwicklung eines
Typ 2-Diabetes ist hauptsächlich auf
Lebensstilfaktoren wie Bewegungsmangel und hyperkalorische, fettreiche
Ernährung sowie auf eine genetische
Disposition zurückzuführen.
Hyperglykämie ist primärer Verursacher
der mikro-und makrovaskulären Spätkomplikationen.
Primäres Behandlungsziel ist daher
die Normoglykämie zur Vermeidung
von Akutkomplikationen, Prävention
von Spätkomplikationen, Erzielen von
Symptomfreiheit und Verbesserung der
Lebensqualität. Grundsätzlich ist stets
eine möglichst lebenslange Lebensstilmodifikation anzustreben, beinhaltend
regelmäßige körperliche Bewegung,
entsprechende Diät und Rauchverzicht.
Die Therapiekontrolle erfolgt durch regelmäßige Messung des HbA1c -Wertes
sowie von Nüchtern- und postprandialem Blutzucker.
Gemäß der aktuellen Datenlage sollten
die HbA1c -Zielwerte möglichst individuell an den jeweiligen Patienten ange-
passt werden. Bei Patienten mit kurzer
Diabetesdauer, hoher Lebenserwartung
und ohne relevante kardiovaskuläre Komorbidität ist ein HbA1c-Wert zwischen
6,0 und 6,5 % anzustreben.
Kann dieses Therapieziel nicht komplikationslos und ohne größere Hypoglykämiegefahr erreicht werden, so ist auch
ein HbA1c- Zielwert von 7 % zumindest
für die Reduktion von mikrovaskulären
Spätkomplikationen als ausreichend
zu betrachten. Hypoglykämien sind
prognostisch ungünstig und sollten unbedingt vermieden werden. Bei „geriatrischem Syndrom“ werden HbA1c-Werte
bis 8% akzeptiert. (Abb.1)
ORALE ANTIDIABETIKA
Die Zahl der oralen Antidiabetika hat im
letzten Jahrzehnt stark zugenommen.
Um die Überschaubarkeit zu erleichtern,
werden im Folgenden die Substanzgruppen charakterisiert und ihre Anwendung
und Kombinierbarkeit in der „individualisierten Therapie“ dargestellt. (Abb.2)
Metformin
Metformin ist ein Biguanid. Es wurde
erstmals im Jahr 1922 von Emil Werner
und James Bell als Produkt bei der Synthese von Dimethylguanidin in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben,
in die Therapie des Typ 2-Diabetes hielt
es jedoch erst viel später Einzug: Metformin wurde 1972 in Kanada erstmals
zugelassen, erhielt aber bis 1994 von der
US Food and Drug Administration (FDA)
keine Zulassung für Typ 2-Diabetes. Hergestellt unter Lizenz von Bristol-Myers
Squibb war Glucophage® die erste Marke von Metformin, die ab 3. März 1995
in den USA vertrieben wurde. Heute ist
Metformin als Generikon erhältlich.
Metformin ist leitliniengemäß die erste
medikamentöse Therapie bei Manifestation eines Typ 2-Diabetes mit einem
HbA1c von 6,5 - 9% und dem Fehlen einer
symptomatischen Hyperglykämie oder
Kontraindikationen (siehe weiter unten).
Nach 3 Monaten muss eine Reevaluation
erfolgen. Bei fehlender Zielwerterreichung ist eine Kombination mit anderen
oralen Antidiabetika indiziert (Abb.3).
Metformin wirkt primär durch eine Hemmung der Glukoneogenese mit Senkung
der (Nüchtern)-Glukoseproduktion, dies
führt zur Verbesserung der hepatischen
und peripheren Insulinsensitivität. In
der Monotherapie wird durch Metformin
eine HbA1c-Reduktion von ca. 1,5 % bei
einer Senkung des Nüchternblutzuckers
um 30-40 mg/dl erreicht. Die MetforminTherapie wird mit 2 mal 500 bis 850 mg
pro Tag begonnen und sollte langsam
bis zu einer Tagesdosis von 2.000 mg
gesteigert werden (maximale Tagesdosis 3.000 mg/die), um gastrointestinale
Nebenwirkungen, wie z.B. Durchfälle zu
vermeiden.
Als Kontraindikationen für die Metformin-Therapie gelten eingeschränkte
Nierenfunktion (GFR ‹ 60 ml/min),
schwere Lebererkrankungen, Pankreatitis, Alkoholismus, Malnutrition, dekompensierte Herzinsuffizienz und/oder
andere hypoxische Situationen. Gemäß
den aktuell gültigen Nice-Guidelines
aus Großbritannien kann Metformin bis
zu einer GFR von 45 ml/min verabreicht
werden. Obwohl dieser Grenzwert in
Österreich derzeit nicht zugelassen ist,
sprechen immer mehr Daten für die prinzipielle Sicherheit von Metformin selbst
bei Patienten mit einer GFR ‹ 60 ml/min.
Bei interkurrenten schweren Erkrankungen (schwere Infektionen), wie auch bei
Diarrhoe und Exsikkose sollte Metformin
vorübergehend pausiert werden, desgleichen perioperativ und vor Verabreichung eines Röntgenkonstrastmittels
wegen eventueller Verschlechterung der
Nierenfunktion.
Glitazone
Derzeit einzig zugelassener Vertreter ist
das Pioglitazon (Actos® und PioglitazonGenerika). Es ist ein Arzneistoff aus der
Gruppe der Insulin-Sensitizer und in der
DER MEDIZINER 5/2014
11
Diabetes
Fortbildung
EU seit dem Jahr 2000 zur Behandlung
des Typ 2 Diabetes zugelassen. In den
Körperzellen aktiviert Pioglitazon im
Zellkern den PPAR-gamma-Rezeptor.
Dieser ist an der Regulation verschiedener Mechanismen im Kohlenhydrat- und
Fettstoffwechsel beteiligt. Seine Aktivierung erhöht die Insulinsensitivität von
Leber-, Muskel- und Fettgewebszellen.
Fettbausteine und Glukose werden
dadurch vermehrt in die Zellen aufgenommen und metabolisiert. In der
Leber verringert sich die Neubildung von
Glukose. Pioglitazon steigert also die
Empfindlichkeit des Gewebes für Insulin, dessen Wirkung bei der typischen
Insulinresistenz dieser Diabetesform
herabgesetzt ist. Das körpereigene (bzw.
durch Injektionen zugeführte) Insulin
ist folglich wieder in der Lage, erhöhte
Blutzuckerspiegel effektiv zu senken. In
Abhängigkeit vom Ausgangswert reduziert Pioglitazon den HbA1c-Wert um ca.
1,5%.
Die Wirkung von Pioglitazon tritt nicht
sofort ein, sondern ist erst nach etwa 4
Wochen voll ausgebildet. Eine Ausnahme bildet die Kombination mit Insulin,
da hierbei die Wirkung des Insulins
direkt verstärkt wird. Es sollte eine engmaschige Kontrolle der Blutzuckerwerte
erfolgen, um Hypoglykämien (Unterzuckerungen) zu vermeiden.
Pioglitazon ist jenes Antidiabetikum, das
wie kein anderes – noch vor Metformin –
die Insulinresistenz positiv beeinflusst.
Unter Pioglitazon kommt es weiters
zu einer Fettumverteilung, weg vom
ungünstigen viszeralen Fett hin zu „neutralem“ subkutanem Fett. Dies hat klinische Relevanz, da der Anteil von abdominellem Fett an der Gesamtfettmasse
direkt mit der Insulinresistenz korreliert.
Entscheidendes Resultat all dieser Effekte ist ein verringertes Risiko für Tod,
Myokardinfarkt oder Schlaganfall unter
Pioglitazon, wie in einer Meta-Analyse
von 19 Studien und insgesamt 16390
Patienten gezeigt werden konnte.1
Von der Therapie mit Pioglitazon profitieren in erster Linie Typ 2-Diabetiker mit
Insulinresistenz und Steatose (Fettleber)
und/oder Steatohepatitis. Im Einklang
damit konnte gezeigt werden, dass
Pioglitazon das Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms
verringert. Ein großer therapeutischer
Vorteil liegt darin, dass es auch bei
Patienten mit Nierenfunktionsstörung
eingesetzt werden kann – und dies ohne
Dosiseinschränkung. Pioglitazon ist bei
12
5/2014 DER MEDIZINER
Metformin-Unverträglichkeit oder -Kontraindikation die einzige medikamentöse
Option zur Beeinflussung der Insulinresistenz. Nicht geeignet ist Pioglitazon für
Patienten mit klinisch manifester Herzinsuffizienz, Blasenkarzinom (aktuell oder
in der Anamnese) und klinisch relevanter
Osteoporose mit Sturzneigung. Pioglitazon verursacht keine Herzinsuffizienz,
kann jedoch eine bestehende Herzinsuffizienz zur Dekompensation bringen,
wenn es zu erheblicher Flüssigkeitsretention kommt. Die Neigung hiezu
ist individuell sehr unterschiedlich.
Patienten, die kaum mit Flüssigkeitsspeicherung reagieren, profitieren auch
bei leicht eingeschränkter Auswurfrate
von Pioglitazon. Die Datenlage zeigt,
dass unter Pioglitazon zwar die Herzinsuffizienzrate im Vergleich zu Placebo
und zu Sulfonylharnstoffen steigt, das
Überleben wurde dadurch jedoch nicht
beeinflusst. Einer Auswertung der
PROactive-Daten zufolge hatten Patienten, die unter Pioglitazon eine Herzinsuffizienz entwickelten, sogar einen
kardiovaskulären Vorteil gegenüber den
Patienten der Placebogruppe, bei denen
eine Herzinsuffizienz auftrat. Prädiktoren für eine mögliche Dekompensation
unter Pioglitazontherapie sind erhöhtes
Serumkreatinin, Diuretika, hohes HbA1c
sowie kardiovaskuläre Erkrankungen in
der Anamnese.
Frauen, nicht aber Männer, haben unter
Pioglitazon ein erhöhtes Risiko vor allem
für distale Frakturen (5,1 % vs. 2,5 %
unter Placebo). Damit stellt sich Pioglitazon in eine Reihe mit anderen häufig
eingesetzten Medikamenten wie Protonenpumpenhemmern, Kortikosteroiden
oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, welche ebenfalls das Frakturrisiko
erhöhen.
Glitazone sorgen seit ihrer Markteinführung vor mehr als 10 Jahren für Diskussionsstoff. Zuletzt war das potenziell
erhöhte Blasenkarzinomrisiko zentrales
Thema und trug zur Verunsicherung bei.
Verfechter der Therapie mit Pioglitazon
fürchten zu Recht, dass diese Substanz
dadurch möglicherweise Patienten vorenthalten wird, die einen großen Nutzen
davon hätten.
In der PROactive-Studie war die Gesamtmalignomrate unter Pioglitazon und im
Placeboarm statistisch nicht signifikant
unterschiedlich, lediglich die Blasenkarzinominzidenz war unter Pioglitazon
numerisch erhöht (14 vs. 5 Patienten).
Die 5-Jahres-Analyse von Daten des
Kaiser-Permanente-Registers, einer Kohortenstudie mit 30.173 mit Pioglitazon
behandelten Patienten, ergab hingegen
kein erhöhtes Blasenkarzinomrisiko im
Vergleich zur Kontrollgruppe2 .
Die Zusammenschau der Datenlage zu
Pioglitazon ergibt ein positives NutzenRisiko-Profil. Pioglitazon senkt das
Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse
(Myokardinfarkt, Apoplex) und die
Gesamtmortalität signifikant. Neue
Metaanalysen lassen zudem einen positiven Einfluss einer Glitazontherapie auf
weiteres Malignomrisiko, ausnehmend
das Harnblasenkarzinom, vermuten.
Pioglitazon stellt daher eine sehr gute
Therapieoption bei insulinresistenten
Patienten mit hohem kardiovaskulärem
Risiko dar.
Alpha-Glucosidase Inhibitoren
Wichtigster Vertreter in dieser Substanzklasse ist Acarbose (Glucobay® und
Arcabose-Generika). Dieses ist seit 1990
in Österreich zugelassen. Acarbose ist
ein antidiabetischer Wirkstoff, der zur
Zusatzbehandlung von Typ 2-Diabetes
eingesetzt wird. Die Wirkung beruht
auf der kompetitiven Hemmung von
Alpha-Glucosidasen im Darm, welche
die Spaltung von Oligosacchariden in
Glucose und andere Monosaccharide
katalysieren. Dadurch werden Verdauung und Absorption von Kohlenhydraten
verzögert und der Blutzuckerspiegel
nach einer Mahlzeit sowie Blutzuckerschwankungen reduziert. Es kommt zu
einer Reduktion v.a. der postprandialen
Blutzuckerwerte um 50-60 mg/dl und
des HbA1c-Wertes um 1,0 %. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Verdauungsbeschwerden wie Meteorismus,
Darmgeräusche und Durchfall infolge
der bakteriellen Gärung der Kohlenhydrate im Dickdarm. Eine schrittweise Dosisanpassung erweist sich als günstig.
Acarbose kann als Monotherapie oder
auch als Therapieergänzung eingesetzt
werden. Entsprechend einer Metaanalyse (MERIA, MEta-analysis of Risk
Improvement under Acarbose) reduziert
Acarbose das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse3. Acarbose ist in Form von
Tabletten in den Stärken 50 mg und 100
mg im Handel.
Sulfonylharnstoffe
Bei Forschungen einem antimikrobiellen
Wirkstoff wird von Hans Franke und
Joachim Fuchs 1942 zufällig die blutzuckersenkende Wirkung diese Substanzgruppe erkannt. Sulfonylharnstoffe der
Diabetes
Der kombinierte Schritt
zu einem guten Leben
mit Diabetes
Fortbildung
1-4
• hohes Wirkpotential3,4
• geringes Nebenwirkungspotential3
• umfangreiches Erstattungsspektrum2
Der Weg zum HbA1c-Ziel
1 Stratton, IM.et.al. UKPDS35. BMJ 2000; 321:405-12. 2 EKO, Stand 06/2013. 3 Fachinformation GALVUS® 50mg/ EUCREAS®
50 mg/850 mg/ 50 mg/1000mg, Stand Juli 2013. 4 EU SMPC;Vildagliptin: Bosi et al., Diabetes Care 30: 890-895, 2007.
AT1404197009, Datum der Erstellung: 04/2014
DER MEDIZINER 5/2014
Fachkurzinformationen und Referenzen Seite 35
13
Diabetes
Fortbildung
ersten Generation waren Carbutamid,
Tolbutamid und Chlorpropamid. Die
zweite Generation kam in den 70er Jahren auf den Markt, z.B. Glibenclamid,
Gliclazid und andere. Sulfonylharnstoffe
stimulieren die Insulinfreisetzung aus
den β-Zellen des Pankreas unabhängig
von der Blutglucosekonzentration (insulinotrope Wirkung). Sie blockieren die
ATP-sensitiven Kaliumkanäle der β-Zelle
durch Bindung an spezifische SUR-1
Bindungsstellen. Als Folge der Depolarisation der Zelle öffnen sich spannungsgesteuerte Calciumkanäle. Der
Ca-Einstrom führt zu einer Entleerung
des Insulins aus den Speichervesikeln
und somit zu einer erhöhten Insulinfreisetzung ins Blut. Sulfonylharnstoffe
sind wirksam zur Risikosenkung mikrovaskulärer Ereignisse (Glibenclamid).
Gliquidon wird als einziger Vertreter der
Gruppe nur über die Leber abgebaut und
kann daher bei Niereninsuffizienz gegeben werden. Sulfonylharnstoffe haben
ein erhöhtes Hypoglykämierisiko. Durch
die antilipolytische Wirkung des Insulins
fördern sie die Gewichtszunahme. Seltene Nebenwirkungen sind Störungen der
Blutbildung oder hepatische Cholestase
(wie bei den Sulfonamiden). Sie führen
zu einer HbA1c-Reduktion um 1,5%.
Die größte Studie zur Untersuchung des
Sulfanylharnstoff-Präparates Gliclazid
(Diamicron®, Gliclazid-Generika) ist die
ADVANCE-Studie 4. Dabei wurden 11.000
Typ 2-Diabetes-Patienten behandelt und
über 5 Jahre auf die Entwicklung von
Diabeteskomplikationen
untersucht.
Die ADVANCE-Studie zeigt in der Gruppe
der intensiven Therapie zeigen, dass
die Blutglucose sicher auf einem mittleren HbA1c-Spiegel von 6,5% gehalten
wurde, das Gesamtrisiko schwerer
Diabetes-Komplikationen
signifikant
(um 10%) reduziert wurde, wobei Nierenerkrankungen ein Fünftel (21%) und
die Entstehung einer Proteinurie (ein gut
eingeführter Marker eines erhöhten kardiovaskulären Risikos) 30% ausmachte.
Es zeigte sich ein positiver Trend in
Richtung verminderter Gefahr eines kardiovaskulären Todes (12%), wenngleich
dieses Ergebnis statistisch nicht signifikant war. Das Hypoglykämierisiko ist
bei Gliclazid geringer als bei den übrigen
Sulfonylharnstoffen.
Glinide
Die einzige gebräuchliche Substanz Repaglinid (Novonorm®, Repaglinid-Generika) wurde 1998 erstzugelassen. Glinide
14
5/2014 DER MEDIZINER
(Repaglinide) wirken ebenso wie die
Sulfonylharnstoffe durch eine Blockade
ATP-sensitiven Kaliumkanäle an den
β-Zellen der Bauchspeicheldrüse. Sie
führen aufgrund der schnellen Resorption und kurzen Halbwertszeit zu einer
gegenüber Sulfonylharnstoffderivaten
kürzerdauernden prandialen Insulinsekretion mit einer größeren Flexibilität
hinsichtlich der Nahrungsaufnahme. Die
HbA1c-Reduktion in der Monotherapie
beträgt ca. 1,0 %. Diese Präparate sind
unmittelbar präprandial einzunehmen
und zählen nicht zur First-Linie-Therapie.
Gliptine
Gliptine oder DPP-4-Hemmer (Dipeptidyl-Peptidase-IV-Inhibitoren) hemmen
den Abbau des körpereigenen GLP-1 und
führen so zu einer Glucose-abhängigen
Steigerung der pankreatischen Insulinsekretion und Hemmung der Glucagonfreisetzung. Diese Substanzen bedingen
keine Hypoglykämieneigung und sind
gewichtsneutral. Aufgrund der relativ
geringen Wirkung in der Monotherapie
werden sie in Kombination mit Metformin (primär) oder Sulfonylharnstoffen
oder aber als Tripeltherapie eingesetzt.
Kombiniert mit Metformin wird eine
substanzeigene HbA1c Senkung von
ca. 0,8 % beobachtet. Nebenwirkungen
sind ein leicht erhöhtes Auftreten von
Harnwegsinfekten sowie von Nasopharyngitiden. Weiters erhöhen sie
das Risiko für die Entwicklung einer
Pankreatitis. Diese Nebenwirkung tritt
allerdings sehr selten auf. Zahlreiche
pharmazeutische Unternehmen haben
in den vergangenen Jahren Gliptine
entwickelt: Sitagliptin (Januvia®), Vildagliptin (Galvus®), Saxagliptin (Onglyza®),
Linagliptin (Trajenta®), Alogliptin (Vipidia®). Gliptine sind in Form von Tabletten
im Handel und mittlerweile sind alle als
Kombinationspräparate mit Metformin
erhältlich. Pharmakologische Charakteristika (HWZ, Ausscheidungsmodus)
(siehe Abb. 4.)
Ausgelöst durch die Diskussion um die
kardiovaskuläre Sicherheit von Rosiglitazon (Avandia) - eine Metaanalyse von
42 Studien, die im Juni 2007 im New
England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, ergab ein um 43 % erhöhtes
Herzinfarktrisiko worauf das Präparat
vom Markt genommen wurde - hat die
FDA für neue Diabetes-Medikamente
Endpunktstudien zur kardiovaskulären
Sicherheit verlangt. Diese liegen nun für
Alogliptin und Saxagliptin vor.
Alogliptin
In der Examine-Studie5 wurden 5.380
Diabetes-Patienten nach Myokardinfarkt
oder ACS untersucht, um den Nachweis
der kardiovaskulären Unbedenklichkeit (gemäß FDA-Vorgaben) des DPP4-Inhibitors Alogliptin zu erbringen. Die
Patienten erhielten bis zu 40 Monate
(median: 18 Monate) lang Alogliptin
vs. Placebo zusätzlich zur bisherigen
antidiabetischen und kardiovaskulären
Medikation: Zu Studienbeginn erhielten
zwei Drittel der Teilnehmer Metformin,
knapp jeder zweite einen Sulfonylharnstoff und 30 % Insulin; der Anteil der
Glitazon-Patienten lag bei 2-3 %. Primärer Studienendpunkt war der Nachweis
der Non-Inferiorität bezogen auf die Inzidenz von Myokardinfarkten, Schlaganfällen und kardiovaskulären Todesfällen.
Bei mittleren Ausgangswerten von 8 %
lag das HbA1c nach 36 Monaten in der
Alogliptingruppe um 0,36 Prozentpunkte signifikant unter jenen der Placebogruppe. Der primäre Studienendpunkt
trat bei 11,3 % (Alogliptin) bzw. 11,8 %
(Placebo) der Patienten auf (HR = 0,96;
p ‹ 0,001 for non-inferiority). Herzinsuffizienz war nach den bisherigen Analysen
unter Alogliptin nicht häufiger, ebenso
war die Inzidenz von Hypoglykämien,
Malignomen, Pankreatitis und Dialysefällen in beiden Gruppen vergleichbar.
Es fand sich somit kein Unterschied im
primären Endpunkt Tod aus kardiovaskulärer Ursache, nicht tödlichem Herzinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall:
Somit ist die „non inferiority“ und somit
die kardiovaskuläre Unbedenklichkeit
bestätigt.
Saxagliptin
Für SAVOR-TIMI-536 wurden rund
16.500 Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung oder multiplen
kardiovaskulären Risikofaktoren sowie
dokumentiertem Typ 2-Diabetes rekrutiert. Die laufende antidiabetische
Medikation inkludierte – mit praktisch
identer Verteilung in beiden Gruppen
– Metformin (70 % der Teilnehmer),
Sulfonylharnstoffe (39-41 %), Glitazone
(5-6 %) und Insulin (41-46 %). Dazu kam
ein kardiovaskuläres Risikomanagement
mit Aspirin (72-78 %), ACE-Hemmern/
Angiotensinrezeptorblockern (82-84 %),
Betablockern (57-63 %) und Statinen
(77-81 %). Die HbA1c-Werte waren in der
Saxagliptingruppe über den gesamten
Studienzeitraum signifikant um 0,2-0,3
Prozentpunkte niedriger als in der Kontrollgruppe, außerdem war bei weniger
Diabetes
Fortbildung
Patienten eine Intensivierung der antidiabetischen Begleitmedikation erforderlich. Der Anteil der Patienten mit einem
HbA1c ‹ 7 % betrug bei Studienende 36 %
(Saxagliptin) vs. 28 % (Placebo). Innerhalb von median 2,1 Jahren traten Myokardinfarkte, ischämische Schlaganfälle
sowie kardiovaskuläre Todesfälle bei 7,3
% der mit Saxagliptin behandelten Patienten und bei 7,2 % der Patienten in der
Placebogruppe auf. Damit war in diesen
Punkten die nicht Unterlegenheit (non
inferiority) bestätigt. Allerdings kam es
in der Saxagliptin-Gruppe zu mehr Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz
(3,5 % vs. 2,8 %; HR = 1,27, 95%-KI:
1,07–1,51). Die Studienautoren haben für
diesen Befund keine Erklärung. Bislang
sind für Saxagliptin, wie für die Klasse
der DPP-4-Hemmer insgesamt, keine
Hinweise auf ein erhöhtes Herzinsuffizienzrisiko dokumentiert. Hypoglykämien
waren unter Saxagliptin unwesentlich
häufiger als unter Placebo (15,3 % vs.
13,4%).
SGLT 2-Inhibitoren (von »Sodium dependent glucose transporter«)
Derzeit verfügbar ist Dapagliflozin
(Forxiga®), Canagliflozin (Invokana®) ist
bereits zugelassen und in Kürze auf dem
Markt.
Der
Natrium-Glucose-Cotransporter
(SGLT2) ist verantwortlich für den
größten Teil der Glucose-Resorption
im proximalen Tubulus der Niere. Ein
SGLT2-Inhibitor bewirkt daher eine kontrollierte moderate Glucosurie und damit
eine Reduktion der Hyperglykämie. Die
erste Substanz dieser oral anzuwendenden Medikamentenklasse ist Dapagliflozin. Die europäische Zulassung erfolgte
im November 2012.
Dapagliflozin wurde in einer Vergleichsstudie mit dem Sulfonylharnstoff Glipizid
bezüglich Wirksamkeit, Sicherheit und
Verträglichkeit bei Typ 2-Diabetikern mit
nicht ausreichender Blutzuckereinstellung unter Metformin-Monotherapie
verglichen7. Es handelte sich um eine
52-wöchige doppelblinde, multizentrische, verumkontrollierte Nichtunterlegenheits-Studie.
Der
mittlere
HbA1c-Ausgangswert betrug 7,7 %. Bei
vergleichbarer glykämischer Effektivität
führte die Therapie mit Dapagliflozin zu
einer Gewichtsabnahme und verursachte weniger Hypoglykämien als Glipizid
bei Typ 2-Diabetikern, deren Blutzucker
unter Metformin unzureichend eingestellt war. Es führte jedoch aufgrund
der Glucosurie vermehrt zu Genital- und
Harnwegsinfektionen. Weiters wurden
vereinzelt Blasenkarzinome beobachtet.
Prinzipiell können SGLT2-Hemmer in
jeder Kombination eingesetzt werden.
Die gleichzeitige Gabe von Dapagliflozin
und Pioglitazon wird aber aufgrund des
möglicherweise erhöhten BlasenkrebsRisikos entsprechend der Fachinformation vorsorglich nicht empfohlen.
Canagliflozin wurde im November 2013
von der Europäischen Kommission
zugelassen. Die Zulassung erfolgte auf
Grundlage eines globalen Programms
klinischer Studien der Phase 3, bei dem
10.285 Patienten in neun Studien aufgenommen wurden. Dabei handelte es sich
um eines der größten Entwicklungsprogramme in fortgeschrittenem Stadium
für ein pharmakologisches Prüfpräparat
zur Behandlung von Typ 2-Diabetes, das
jemals bei Gesundheitsbehörden eingereicht wurde.
Drei Studien verglichen Canagliflozin mit
gegenwärtigen Standardbehandlungsformen8,9,10 zwei darunter verglichen
Canagliflozin mit Sitagliptin, die andere
mit Glimepirid. Das Phase 3-Programm
umfasste auch drei große Studien an
spezifischen Populationen11 12 13: Patienten im Alter von mindestens 55 Jahren
mit Typ 2-Diabetes, Patienten mit Typ
2-Diabetes mit leichter Beeinträchtigung
der Nierenfunktion und Patienten mit
Typ 2-Diabetes mit hohem Risiko, eine
kardiovaskuläre Erkrankung zu entwickeln.
Die Studien konnten nachweisen,
dass sowohl 100mg-Gaben als auch
300mg-Gaben von Canagliflozin die
Blutzuckerregulierung im Vergleich zum
Studienbeginn verbesserten. Ein sekundärer Studienendpunkt zeigte, dass in
den Canagliflozin-Gruppen eine Reduzierung des Körpergewichts im Vergleich zu
den Placebo-Gruppen eintrat. Die Phase
3-Ergebnisse konnten belegen, dass
Canagliflozin im Allgemeinen gut verträglich ist. Zu den unerwünschten Reaktionen aufgrund der SGLT2-Hemmung
und in Zusammenhang mit Canagliflozin
gehörten mykotische Infektionen der
Genitalien, Harnwegsinfektionen, osmotische Diurese (wie häufiger Harndrang,
Durst oder Verstopfung), intravaskulärer
Volumenmangel (wie posturaler Schwindel). Canagliflozin wurde auch mit einem
seltenen Auftreten von Hautausschlag
oder Urtikaria in Verbindung gebracht.
Hypoglykämien waren selten, wenn
Canagliflozin im Rahmen einer Monotherapie oder als Ergänzungstherapie zu
Metformin verabreicht wurde.
Canagliflozin wurde bereits im März 2013
zunächst von der US-amerikanischen
Arzneimittelbehörde FDA (U.S. Food and
Drug Administration) und in jüngster
Vergangenheit auch in Australien und in
Europa zugelassen.
PARENTERALE ANTIDIABETIKA
(ausnehmend Insuline und Anologa)
GLP-1-Rezeptor Agonisten
Sie werden auch Inkretinmimetika
genannt und imitieren die Wirkung der
körpereigenen Hormone Glucoseabhängiges insulinotropes Peptid (GIP) und
Glucagon-like Peptid 1 (GLP-1), deren
blutzuckersenkende
Eigenschaften
zusammenfassend als Inkretin-Effekt
bezeichnet werden. Sie müssen subcutan verabreicht werden und führen zu
einer Glucose-abhängigen Steigerung
der pankreatischen Insulinsekretion,
Hemmung der Glucagonfreisetzung und
der Magenentleerung, sowie Auslösung
eines Sättigungseffekts. Im Vergleich zu
anderen Antidiabetika reduzierten die
untersuchten GLP-1-Rezeptor-Agonisten
Exenatide (Byetta®)und Liraglutid (Victoza®) den HbA1c-Wert im Mittel um 0,66
%, die Gewichtsreduktion lag im Mittel
bei 2,9 Kilogramm. Die wesentlichen Nebenwirkungen waren Übelkeit, Durchfall
und Erbrechen.14 Es liegen noch keine
Daten dazu vor, ob Inkretinmimetika
Folgeerkrankungen des Diabetes verhindern können. Die GLP-1-basierten
Therapien könnten jedoch, wie in einer
Autopsiestudie an Diabetespatienten
festgestellt wurde, das Pankreas negativ
beeinflussen15. Sowohl die FDA als auch
die EMA haben daher entsprechende
Nachforschungen angekündigt.
Exenatide und Liraglutid sind zur Behandlung des Typ-2-Diabetes mellitus
in Kombination mit Metformin und/oder
Sulfonylharnstoffen zugelassen und
zwar nur bei solchen Patienten, deren
Blutzuckerspiegel mit den maximal
verträglichen Dosen der genannten Medikamente nicht angemessen eingestellt
werden kann.
Exenatide (Byetta®) wurde im November
2006 Liraglutid (Victoza®) 2009 von der
europäischen Kommission zugelassen.
Zusammenfassung
Die therapeutischen Möglichkeiten zur
Behandlung des Typ 2-Diabetes haben
in den letzten Jahren durch Neuentwicklungen und deren Zulassung deutlich
zugenommen. Dadurch ist das Thema
DER MEDIZINER 5/2014
15
Diabetes
Fortbildung
jedoch auch komplizierter geworden.
Dieser Artikel soll eine praxisbezogene
Übersicht der aktuell verfügbaren Therapieoptionen bieten:
Die medikamentösen Therapiemöglichkeiten werden unter besonderer Berücksichtigung der Kombinationsmöglichkeiten dargestellt und hinsichtlich der
jeweiligen Vor- und Nachteile beurteilt.
Eine Zusammenfassung der Wirkmechanismen und Nebenwirkung finden Sie in
(Abb. 5.)
Bei jeder ärztlichen Verschreibung, speziell jedoch bei Typ 2-Diabetikern, ist auf
Begleiterkrankungen, insbesondere kardiovaskuläre Vorschädigungen wie Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit
zu achten. Weiters sollte bei gewissen
Substanzen regelmäßig Augenmerk auf
Hämaturie und Urogenitalinfektionen
gelegt werden und auch das Malignomrisiko ist abzuwägen. Die Therapie muss
in jedem Fall individuell auf den Patienten abgestimmt werden.
Bei Neuverordnung sind die Fachinformation der Hersteller und die nationalen
Zulassungsbestimmungen zu beachten.
Dieser Artikel stützt sich auf die „Leitlinien der Therapie des Typ 2-Diabetes der
Österreichischen Diabetesgesellschaft
2012“ und wurde aufgrund von Neuzulassungen aktualisiert. Die Evidenz
beruht auf Zulassungsstudien und Metaanalysen.
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Abb. 1.: HbA1c-Ziele nach Patientencharakteristika
16
5/2014 DER MEDIZINER
9 Schernthaner G et al. Canagliflozin compared with sitagliptin for patients with type 2 diabetes who do not have
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12 Yale JF et al. Efficacy and safety of canagliflozin in subjects with type 2 diabetes and chronic kidney disease.
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14 Metaanalysen zu GLP-1-Mimetika, B. Wilms, CongressReport Dezember 2011, S. 21f.
15 A. E. Butler, M. .. Campbell-Thompson, T. .. Gurlo, D.
W. Dawson, M. .. Atkinson, P. C. Butler: Marked Expansion of Exocrine and Endocrine Pancreas with Incretin
Therapy in Humans with increased Exocrine Pancreas
Dysplasia and the potential for Glucagon-producing
Neuroendocrine Tumors. In: Diabetes. , S. , doi:10.2337/
db12-1686.
Dr. Walter Fuhrmann
Facharzt für Innere Medizin und
Kardiologie
Roseggerstrasse 15
A-8700 Leoben
E-Mail: dr.fuhrmann@medway.at
www.drfuhrmann.at
Diabetes
Fortbildung
Abb. 2.: Therapie nach Diagnosestellung eines Typ-2-Diabetes
Abb. 5.: Wirkmechanismen und Nebenwirkungen der Antidiabetika
DER MEDIZINER 5/2014
17
Diabetes/Migräne
Fortbildung
Abb.3.: Kombinationstherapien bei Typ-2-Diabetes
(modifiziert nach Wien Klin Wochenschr (2012)
124 [Suppl 2]: 1–128 © Springer-Verlag Wien
2012)
Abb.4.: Pharmakologische Charakteristika von
DPP-4-Inhibitoren
MIGRÄNE – Update und Praktisches
Dr. Georg Hermann Wille
GHW-Neurologie
Definition und Epidemiologie
Die Migräne ist nach dem Kopfschmerz
vom Spannungstyp die zweithäufigste
primäre Kopfschmerzerkrankung und
gehört zu den häufigsten neurologischen
Erkrankungen überhaupt. Die Prävalenz
liegt in Europa in der weiblichen Bevölkerung bei 12-14%, in der männlichen
Bevölkerung bei ca. 5-8%. Die Lebenszeitprävalenz der Entwicklung einer Migräne beträgt bei Frauen › 25%. Die Erstmanifestation der Migräne liegt zumeist
zwischen dem 15. Und 25. Lebensjahr,
nach dem 40. Lebensjahr tritt sie selten
erstmalig auf. Die höchste Inzidenz der
18
5/2014 DER MEDIZINER
Migräneattacken besteht zwischen dem
35. und 45. Lebensjahr. In dieser Phase
sind Frauen etwa dreimal häufiger betroffen als Männer. Auch im Kindesalter
kommt die Migräne vor, hier beträgt die
Häufigkeit 4 bis 5%, Jungen und Mädchen sind in etwa gleich betroffen.
Pathophysiologie
Die klinische Vielfalt der Migräne lässt
erahnen, dass es keinen monokausalen
Pathomechanismus gibt. Vielmehr sind
unterschiedliche neuronale und neurovaskuläre Strukturen an der Entstehung
der Migräneattacke in wesentlichem
Maße mitbeteiligt. Eine genetische
Disposition zur Entwicklung von Migränekopfschmerzen gilt heutzutage als gesichert. Dafür sprechen Beobachtungen,
dass in Familien Migränepatienten in
jeder Generation vorkommen, Zwillingsstudien zeigen eine erhöhte Inzidenz,
zusätzlich konnten Gendefekte bei der
seltenen Migräneform der familiären
hemiplegischen Migräne nachgewiesen
werden. Auf dem Boden einer genetischen Suszeptibilität kommt es durch
endogene und exogene Triggerfaktoren
zu einer zentralen Sensitivierung und
Aktivierung von Hirnstammstrukturen
Migräne
Fortbildung
(periaquäductales Grau, Ncl. dorsalis
raphe, Locus coeruleus) und afferenter
freier trigeminaler Nervenendigungen
der Hirnhaut, was zu einer Freisetzung
vasodilatatorischer Neuropeptide (v.a.
calcitonin gene related peptide (CGRP),
Substanz P) und Aktivierung trigeminaler Afferenzen und so zum pulsierend-pochenden Kopfschmerz führt.
Gleichzeitig werden die absteigenden,
schmerzhemmenden
Nervenbahnen
weniger aktiviert. Die Auraphase bei der
selteneren Migräne mit Aura entspricht
vermutlich einer langsamen cortikalen
Depolarisationswelle, meist beginnend
am Okzipitalpol (cortical spreading depression). Die genauen Mechanismen
der Entstehung der Migräneattacke sind
unverändert Gegenstand intensiver wissenschaftlicher Forschung.
Klinisches Bild
Die Migräne geht mit periodisch auftretenden Attacken von Kopfschmerzen und
begleitenden autonomen Symptomen
einher. Die Diagnosekriterien der Migräne sind von der internationalen Kopfschmerzgesellschaft festgelegt (siehe
Tabelle 1). Bei ca. 2/3 der PatientInnen
sind die Kopfschmerzen halbseitig lokalisiert, sie können aber auch holokraniell sein oder während der Attacke die
Seite wechseln. Der Schmerzcharakter
ist typischerweise pochend-pulsierend
oder stechend, und von mittelstarker bis
sehr starker Intensität. Alltagsaktivitäten
können zumeist nicht mehr ausgeübt
werden. Zusätzlich lassen sich häufig
Konzentrationsstörungen,
vermehrte
Reizbarkeit und eine Verschlechterung
der Kopfschmerzen durch körperliche
Aktivität erfragen. Ca. 15% aller Patienten berichten vor dem Einsetzen der
Kopfschmerzen über Auraphänome, welche innerhalb von 5-20 Minuten entstehen und maximal 60 Minuten andauern.
Innerhalb von 60 Minuten nach Sistieren
der Aura treten die bekannten Migränekopfschmerzen auf. Zu den Aurasymptomen zählen visuelle (Hemianopsie,
Flimmerskotome, Lichtblitze), sensible
(halbseitige, sich ausbreitende Kribbelparästhesien und Dysästhesien) oder
aphasische (Wortfindungsstörungen, Paraphasien) Symptome. In seltenen Fällen
kann die Aurasymptomatik ohne nachfolgende Kopfschmerzen auftreten, was
v.a. bei jüngeren PatientInnen beobachtet wird (isolierte Migräneaura). Gerade
in diesen Fällen ist der Ausschluss einer
symptomatischen Ursache notwendig.
Weitere Migräneformen sind: 1) die
Migräne vom Basilaristyp (geht mit
Hirnstammsymptomen wie Dysarthrie,
Schwindel, Doppelbilder, Ataxie oder
Bewußtseinsstörung einher); 2) die
vestibuläre Migräne (rezidiv. Dreh- oder
Schwankschwindel, in 2/3 begleitet
von migräneartigen Kopfschmerzen)
und 3) die sehr seltene hemiplegische
Migräne, welche entweder familiär oder
sporadisch auftritt und mit einer vorübergehenden halbseitigen Lähmung in
Erscheinung tritt:
• familiäre hemiplegische Migräne Typ
1-3 (genetisch bedingte Veränderungen an Calcium- und Natriumkanälen); eine Triggerung von Migränekopfschmerzen mit Hemiplegie ist
durch leichte Schädel-Hirn-Traumen
möglich; mindestens ein Verwandter
1. oder 2. Grades mit gleichen Attacken.
• sporadische hemiplegische Migräne;
gleiches klinisches Bild, kein Verwandter 1. oder 2. Grades.
Triggerfaktoren
Auf Basis einer genetischen Suszeptibilität sind für das Auslösen von Migräneattacken endogene und exogene Faktoren
notwendig, wobei diese individuell
verschieden sein können. Umso wichtiger ist eine Identifikation derselben z.B.
mit Hilfe von Kopfschmerzkalendern,
um damit eventuell eine Reduktion von
Migräneattacken zu ermöglichen. Bei
etwa 30 Prozent der Patientinnen löst ein
Östrogenabfall (prämenstruell, Pillenpause, Ovulation) eine Migräneattacke
aus. Weitere bekannte Triggerfaktoren
sind ein unregelmäßiger Schlaf-WachRhythmus mit wechselnden Bettzeiten,
unregelmäßige Mahlzeiten und Flüssigkeitsaufnahme (Hypoglykämie kann
Migräneattacken auslösen) oder Stress,
bzw. Erholung nach stressigen Zeiten
(sogenannte
Wochenendmigräne).
Abrupte Wetteränderungen mit großen
Temperaturschwankungen oder rascher
Wechsel des Luftdrucks werden eher als
Auslöser von Migräneattacken angesehen als Wind oder Föhnwetterlage. Inwieweit (histaminhältige) Nahrungsmittel
(Rotwein, Schokolade, Käse, Tomaten)
für Migräneattacken verantwortlich sind,
wird kontrovers diskutiert, ein eindeutiger Nachweis ist bisher nicht gelungen.
Diagnostik
Die Diagnose der Migräne wird anhand
der Anamnese mit der typischen klinischen Präsentation und einer unauffälligen neurologischen Untersuchung
gestellt. Eine bildgebende Zusatzdiagnostik ist nur bei neurologischen oder
psychopathologischen Auffälligkeiten,
atypischem klinischem Verlauf oder auf
dringenden Wunsch der PatientInnen
erforderlich. Diese sollte, wenn irgend
möglich heutzutage mittels MRT erfolgen; die CT ist lediglich bei V.a. eine intracerebrale Blutung oder eine knöcherne
Läsion im Bereich der Schädelbasis dem
MRT überlegen. Das EEG ist lediglich
bei seltenen differentialdiagnostischen
Überlegungen von atypischen Migräneauren hilfreich.
Differentialdiagnosen
Zumeist stellt die typische Klinik der
Migräne keine besondere Schwierigkeit
in der Diagnose dar. Gelegentlich bestehen Schwierigkeiten in der Abgrenzung
gegenüber dem häufiger vorkommenden
Kopfschmerz vom Spannungstyp, v.a.
wenn sich die Anamneseerhebung mit
dem Patienten schwierig gestaltet. Der
Kopfschmerz vom Spannungstyp geht
meist mit einer geringeren Beeinträchtigung, einer niederen Schmerzintensität
und fehlender Verschlechterung bei
körperlicher Bewegung einher. Weitere
Differentialdiagnosen sind der Clusterkopfschmerz (kürzere Dauer von 15 – 180
Minuten, streng einseitige Lokalisation,
stärkste Schmerzintensität, Bewegungsdrang („pacing around“), Ptose, Lakrimation und konjunktivale Injektion des
ipsilateralen Auges), der akute Glaukomanfall (praller Bulbus, Visusminderung),
die Sinsuvenenthrombose (allmählich
progrediente, tlw. fluktuierende neurologische Defizite, dumpf-drückender
Kopfschmerzcharakter) oder die Subarachnoidalblutung (perakuter Kopfschmerzbeginn, Bewusstseinstrübung,
Meningismus).
Therapie
Die Behandlung der Migräne sollte
immer aus einer Kombination von nichtmedikamentösen und medikamentösen
Maßnahmen bestehen. Wichtig ist,
dass alle MigränepatientInnen darüber
informiert werden, dass sie eine ge-
DER MEDIZINER 5/2014
19
Migräne
Fortbildung
netische Veranlagung zur Entwicklung
von Migränekopfschmerzen haben und
diese Veranlagung durch keine Therapie
geheilt werden kann, aber die einzelnen
Attacken durch Änderung des Lebenswandels und pharmakologisch zumeist
gut modifizierbar sind.
An allgemeinen Maßnahmen sind eine
Reizabschirmung, körperliche Entspannung, lokale Kälte-applikation und Schlaf
unterstützende Hilfen. Nicht-medikamentöse Therapieoptionen, welche bei
häufigen Migräneattacken begleitend
zur medikamentösen Therapie empfohlen werden sollen, sind:
•m
oderates, regelmäßiges körperliches Ausdauertraining im aeroben
Bereich
• Progressive Muskelrelaxation nach
Jacobson
• Biofeedbacktraining
Die Auswahl des Schmerzmedikaments
richtet sich nach der Schwere der Attacke
(Triptane bei mittel-schweren bis schweren Migräneattacken), Begleitsymptomatik (Zäpfchen oder Nasen-Spray oder
Schmelztablette bei starkem Erbrechen)
und möglichen Begleiterkrankungen
(keine Triptane bei manifesten vaskulären Erkrankungen oder unkontrollierter
arterieller Hypertonie). Die Entwicklung
und Zulassung der 5-HT1B/1D-Agonisten
(Triptane) zu Beginn der 90-er Jahre
stellte einen Durchbruch in der Migränetherapie dar und hat die bis dahin
verwendeten Ergotamine aufgrund der
besseren Wirksamkeit und Verträglichkeit verdrängt. Bis heute sind keine neueren spezifischen Migränemedikamente
zugelassen worden. Vielversprechende
Substanzen wie z.B. CGRP-Antagonisten,
welche sich noch in Phase-III Studien
befinden, zeigten eine den Triptanen
gleichwertige Wirksamkeit bei geringeren Nebenwirkungen und v.a. Fehlen
eines vasokonstriktorischen Effektes,
womit diese Medikamente auch bei vaskulären RisikopatientInnen angewendet
werden könnten. Ein Bedarf an neuen
Medikamenten besteht auch deshalb,
da davon auszugehen ist, dass ca. 3040% nicht auf Triptane ansprechen (sog.
Non-Responder). In Österreich werden
vor allem Sumatriptan (Imigran®, Generika), Zolmitriptan (Zomig®, Generika),
Eletriptan (Relpax®) sowie Frovatriptan
(Eumitan®) verordnet und von den Krankenkassen bewilligt. Ein wesentlicher
Unterschied in der Wirksamkeit besteht
zwischen den einzelnen Triptanen nicht.
Die Wirkung setzt nach oraler Einnahme
durchschnittlich nach 1 Stunde ein, ca.
20
5/2014 DER MEDIZINER
30-40% der Patienten sind nach 2 Stunden kopfschmerzfrei. Typische Nebenwirkungen sind Müdigkeit und Abgeschlagenheit, ein thorakales Engegefühl und
Parästhesie in den Extremitäten. Bei bis
zu 40% der MigränepatientInnen tritt ein
sogenannter
Wiederkehrkopfschmerz
nach anfänglicher Schmerzfreiheit innerhalb von wenigen Stunden auf, welcher
neuerlich auf dasselbe Triptan anspricht.
Eine Ausnahme stellt Frovatriptan dar,
welches die längste Wirkdauer besitzt
und somit v.a. bei häufigen Wiederkehrkopfschmerzen indiziert sein kann. In der
klinischen Praxis lässt sich eine etwas
geringere Wirkstärke von Frovatriptan
gegenüber den übrigen Triptanen beobachten, der Wirkeintritt ist etwas länger,
dafür sind die Nebenwirkungen auf Placeboniveau angesiedelt.
Klassische Analgetika und NSAR sind v.a.
bei leichteren Migräneattacken indiziert,
wobei in Studien die beste Wirksamkeit
für Ibuprofen, Acetylsalicylsäure und die
fixe Kombination von Acetylsalicylsäure/
Paracetamol/Koffein gefunden wurde.
Auch Naproxen stellt in der klinischen
Praxis eine gute Option dar. Opioide
haben in der Migränebehandlung keinen
Stellenwert. Bei begleitender Übelkeit/
Erbrechen sollten Antiemetika (Metoclopramid, Domperidon) vor Gabe der
Schmerzmittel eingenommen werden,
da so die mit der Migräneattacke einhergehende Lähmung der gastrointestinalen Motilität mit dadurch verminderter
Resorption der Schmerzmittel positiv
beeinflusst werden kann.
Bei häufigen, stark beeinträchtigenden
und langdauernden Migräneattacken,
hohem Bedarf an Akutmedikation (an
mehr als 10 Tagen/Monat) oder unzureichender Wirksamkeit der Attackenmedikation besteht die Indikation für eine
medikamentöse
Migräneprophylaxe.
Diese sollte immer in Kombination mit
dem Führen eines Kopfschmerzkalenders
einhergehen, um die Anfallsfrequenz und
den Erfolg oder Misserfolg der jeweiligen
Attackenmedikation zu dokumentieren
und mögliche modifizierbare Triggerfaktoren zu erkennen. Als Mittel der ersten
Wahl gelten die Betablocker Propranolol
und Metoprolol, der Kalziumantagonist
Flunarizin sowie die Antikonvulsiva
Valproinsäure und Topiramat. Die Wahl
des jeweiligen Prophylaxemedikamentes
richtet sich nach Alter, Co-Morbidität und
Präferenz der PatientInnen (siehe Tabelle
2). Medikamente zur Migräneprophylaxe
sollten einschleichend dosiert werden,
die Wirksamkeit, definiert als eine Re-
duktion der Migränetage um zumindest
50 %, kann ca. 2 Monate nach Erreichen
der tolerierten Höchstdosis evaluiert
werden. Eine erfolgreiche Migräneprophylaxe sollte nach 6–12 Monaten auf
ihre Notwendigkeit überprüft werden.
Dies erfolgt durch Reduktion der Dosis
und ggf. Absetzen der Medikation.
Verschlechtert sich die Migräne wieder,
kann ein weiterer Behandlungszyklus
erfolgen.
Besonderheiten
Status migränosus: Der Status migränosus ist definiert als schwere
Migräneattacke, welche länger als 72
Stunden andauert und mit einer hohen
Schmerzintensität einhergeht. Häufig
wird ein Status migränosus durch einen
Medikamentenübergebrauch ausgelöst.
Gerade beim Status migränosus ist es
wichtig, einen sekundären Kopfschmerz
durch entsprechende (bildgebende) Untersuchungen auszuschließen. Die Therapie eines Status migraenosus erfolgt
nach Expertenkonsens durch die Gabe
von 50–100 mg Prednison, welches nach
einigen Tagen wieder ausgeschlichen
werden kann, oder 10 mg Dexamethason.
Chronische Migräne: Die chronische
Migräne wird durch das Auftreten von
Migränekopfschmerzen an mehr als 15
Tagen/Monat über die letzten 3 Monate
definiert, ohne dass ein Medikamentenübergebrauch vorliegt. Die Prävalenz der
chronischen Migräne liegt bei ca. 1,4 –
2,2 Prozent, wobei hier ebenfalls Frauen
häufiger betroffen sind. Therapeutisch
haben sich sowohl Topiramat als auch
Onabotolinumtoxin A in der chronischen
Migräne mit und ohne Übergebrauch von
Schmerzmitteln wirksam erwiesen. Seit
Ende 2012 ist Botolinumtoxin A in Österreich für die Behandlung der chronischen
Migräne zugelassen, erstattet wird sie
derzeit von den Krankenkassen nicht.
Migräne und Schwangerschaft: Das
einzige Medikament, das während der
gesamten Schwangerschaft eingesetzt
werden darf, ist Paracetamol. Im mittleren Trimenon können auch andere Analgetika wie Ibuprofen, ASS, Metamizol,
Indometacin, Diclofenac und Naproxen
eingesetzt werden. Triptane sind in der
Schwangerschaft nicht zugelassen. Bislang gibt es allerdings keine klinischen
Hinweise, dass Triptane zu Fehlbildungen oder anderen Komplikationen in der
Migräne
Fortbildung
Schwangerschaft führen. Etwa 50–80
% der Patientinnen berichten über eine
Reduktion der Migräneattacken in der
Schwangerschaft. Als vertretbare medikamentöse Prophylaxe in der Schwangerschaft gilt nur Metoprolol. Daneben
können Magnesium in einer Tagesdosis
von 600 mg, aber auch nicht medikamentöse Maßnahmen wie Entspannungsübungen, Biofeedback und Akupunktur
hilfreich sein.
ab dem 12. Lebensjahr zugelassen (nur
in Deutschland erhältlich). Bezüglich
medikamentöser
Migräneprophylaxe
ist die Wirkung von Flunarizin (5 mg/d)
gesichert, Topiramat ist in einer Dosis
von 15–100 mg ebenfalls wirksam. Für
Propranolol gibt es gewisse Hinweise auf
eine Wirksamkeit.
Migräne in der Kindheit: Migräneattacken bei Kindern werden mit Ibuprofen
10 - 12mg/kg KG als Präparat der ersten
Wahl oder mit Paracetamol 15 mg/kg KG
behandelt. Der Einsatz von ASS bis zum
12. Lebensjahr wird wegen der Gefahr
eines Reye-Syndroms nicht empfohlen.
Kinder unter zwölf Jahren scheinen
schlechter als Erwachsene von einer
Therapie mit Triptanen zu profitieren.
In rezenten Studien konnte jedoch
eine Wirksamkeit von Zolmitriptan und
Rizatriptan gegenüber Placebo belegt
werden. Derzeit ist ausschließlich Sumatriptan Nasenspray in der Dosis von
10 mg zur Behandlung von Jugendlichen
Die Migräne ist eine zum Teil genetisch
bedingte Erkrankung, bei welcher durch
individuell ganz unterschiedliche Triggerfaktoren wiederholt Kopfschmerzattacken ausgelöst werden können. Diese
Kopfschmerzen besitzen distinkte klinische Charakteristika, welche sie zumeist
von anderen Kopfschmerzformen gut
unterscheiden lassen. Die Behandlung
besteht sowohl in medikamentösen, als
auch nicht-medikamentösen Therapiestrategien, wobei v.a. der Identifikation
von Auslösefaktoren (z.B. mit Hilfe eines
Kopfschmerztagebuches) und Vermeiden derselben eine wichtige Bedeutung
zukommt. Zur Akuttherapie sind klas-
Zusammenfassung
sische Analgetika und NSARs wirksam,
bei schwereren Migräneattacken sollten
sogenannte spezifische Migränemedikamente (Triptane) eingesetzt werden.
In der klinischen Praxis zeigen sich NonResponderraten auf die Schmerztherapie von bis zu 40 Prozent, sodass die
Entwicklung neuer Substanzen dringend
notwendig erscheint. Derzeit werden
sogenannte CGRP-Antagonisten (gegen
Rezeptoren von calcitonin-gene related
peptide) in Phase III-Studien getestet.
Ob diese Substanzgruppe in Zukunft für
die Attackenbehandlung der Migräne zugelassen wird, bleibt offen. Bei häufigen
Migräneattacken und hohem Bedarf an
Akutmedikation soll frühzeitig eine Prophylaxetherapie erwogen werden, um
der Gefahr der Entwicklung eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes
vorzubeugen.
Dr. Georg Hermann Wille
GHW-Neurologie
Muchargasse 19, 9900 Lienz
Tel.: +43 (0) 4852 70 117, Fax: DW-17
E-mail: info@ghw-neurologie.at
• Mindestens fünf Attacken, welche die folgenden Kriterien erfüllen:
- Kopfschmerzattacken, die (unbehandelt oder erfolglos behandelt) 4-72 Stunden anhalten
- der Kopfschmerz weist mindestens zwei der folgenden Charakteristika auf:
einseitige Lokalisation, pulsierender Charakter, mittlere oder starke Schmerzintensität, Verstärkung durch
körperliche Routineaktivitäten (z.B. Gehen oder Treppensteigen) oder führt zu deren Vermeidung
• Während des Kopfschmerzes besteht mindestens eines:
- Übelkeit und/oder Erbrechen
- Photophobie und Phonophobie
• Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen
(modifiziert nach der Internationalen Kopfschmerzklassifikation – 2. Auflage 2004)
Substanz
Tagesdosis
Metoprolol ⇑⇑
(z.B. Beloc®, Seloken®)
50 bis 200 mg
Bisoprolol ⇑ (z. B. Concor®)
Flunarizin ⇑⇑
(z.B. Sibelium®)
5 bis 10 mg
5 bis 10 mg
Topiramat ⇑⇑
(z.B: Topamax®)
25 bis 100 mg
Valproinsäure ⇑⇑
(z.B. Depakine®)
600 bis 1800 mg
Propanolol ⇑⇑ (z.B. Inderal®)
40 bis 240 mg
Nebenwirkungen
Kontraindikationen
H: Müdigkeit, arterielle Hypotonie
G: Schlafstörungen, Schwindel
S: Hypoglykämie, Bronchospasmus,
Magen-Darmbeschwerden, Impotentia
coeundi
A: AV-Block, Bradykardie, Asthma
bronchiale, Sick-sinus-Syndrom
R: Depression, Diabetes mellitus,
orthostatische Dysregulation
H: Müdigkeit, Gewichtszunahme
G: Gastrointestinale Beschwerden, Depression
S: Hyperkinesien, Tremor, Parkinsonoid
H: Müdigkeit, kognitive Störungen,
Gewichtsabnahme, Parästhesien
G: Geschmacksänderungen, Psychosen
S: Engwinkelglaukom
H: Müdigkeit, Schwindel, Tremor
G: Hautausschlag, Haarausfall,
Gewichtszunahme
S: Leberfunktionsstörungen
Muskelschwäche
A: fokale Dystonie, Depression
R: familiäres Parkinsonsyndrom
A: Niereninsuffizienz, Nierensteine,
Engwinkelglaukom
A: Leberfunktionsstörungen,
Schwangerschaft (Neuralrohrdefekt),
Alkoholmissbrauch,
polyzystische Ovarien
Myasthenie
Onabotulinumtoxin A bei
155 IE
chronischer Migräne
Tabelle 2: Substanzen zur Migräneprophylaxe mit guter Evidenzlage (Substanzen der ersten Wahl zur Migräneprophylaxe) – mod. nach
den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2012. Nebenwirkungen: H = häufig; G = gelegentlich; S = selten, Kontraindikationen: A = absolut; R = relativ
DER MEDIZINER 5/2014
21
Forum Medicum
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mm, ohne weitere Kühlung und Betäubung
So funktioniert ChillTip™:
Die Haut wird vor und während der Behandlung gekühlt.
Danach wird die Haut komprimiert. Der Laserstrahl wird auf
die Haut gerichtet und der Zielbereich wird behandelt.
Vorteile:
☞ ☞
☞ rhöhte Sicherheit: Überragender Schutz der EpiderE
mis durch ChillTip™ Kontaktkühlung.
Erhöhtes Wohlbefinden durch fortlaufende Kühlung
Höhere Wirksamkeit durch Komprimierung der Haut
(Follikel werden näher an die Hautoberfläche gedreht) und hohe Fluenz (Behandlung von Bereichen,
die hohe Genauigkeit erfordern)
Auch das Q-Switched Nd:YAG Upgrade, eine neue Ergänzung der M22™ Plattform, wurde präsentiert. Das Upgrade
ist für Skin Toning (Entfernung pigmentierter Läsionen) und
das Entfernen dunkler Tätowierungen konzipiert. Es kann
auch für professionelle Kombinationsbehandlungen mit
anderen M22™ Modulen/Upgrades verwendet werden.
Fünf Spots sorgen für flexible Anwendungsoptionen, das
Top-Hat Strahlenprofil bringt optimale Sicherheit.
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So funktioniert HIT™:
Durch Vakuum wird die Haut sanft in
das Handstück eingezogen. Die Haut
wird gedehnt und verdünnt und der
Zielbereich näher an die Energiequelle herangezogen. Die Energie wird in den Zielbereich abgegeben, wo Melanozyten auseinander geschoben
werden und der Blutfluss eingeschränkt wird. Der
Zielbereich wird behandelt und die Haut wird wieder freigegeben.
Vorteile:
☞ Erhöhte Wirksamkeit: effizientere Anwendung
von Laserenergie durch Reduktion konkurrierender Chromophoren
☞ Erhöhte Sicherheit: Epidermis absorbiert weniger
Energie, geringere Fluenz erforderlich
☞ Geringere Schmerzen durch einzigartigen Vakuum-Mechanismus
22
5/2014 DER MEDIZINER
PRESSEKONTAKT:
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Barbara Eienbach
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Forum Medicum
Ultibro® Breezhaler®
Schlagen Sie ein neues Kapitel auf: die erste langwirksame
duale Bronchodilatation für alle COPD-Patienten
COPD-Patienten können von der LAMA/LABA-Fixkombination Glycopyrroniumbromid/Indacaterol (Ultibro® Breezhaler®)
durch bessere Lungenfunktion, weniger Exazerbationen und höhere Lebensqualität profitieren.
Langwirksame Bronchodilatatoren sind
in den COPD-Schweregraden B, C und D
nach GOLD indiziert.1 Inhalative Kortikosteroide (ICS) bzw. Kombinationen von
ICS und langwirksamen Betamimetika
(LABA) werden oft bereits in den COPDSchweregraden A und B eingesetzt,2
obwohl ICS erst ab dem Schweregrad
C empfohlen sind.1 Trotz des Einsatzes
langwirksamer Therapien bleiben die
meisten Patienten mit COPD symptomatisch.3, 4
Die Kombination von Bronchodilatatoren
verschiedener pharmakologischer Klassen kann die Wirksamkeit verbessern
und das Risiko für Nebenwirkungen im
Vergleich zu einer BronchodilatatorMonotherapie in gesteigerter Dosis
verringern.1 Für die Kombination eines
langwirksamen Muskarinantagonisten
(LAMA) mit einem LABA spricht, dass
beide Substanzgruppen an zwei komplementären Signalwegen der Bronchodilatation ansetzen (Abbildung).5
Beta-2-Agonisten
bewirken
durch
Stimulation der Beta-2-Rezeptoren
auf direktem Wege eine Relaxation
der glatten Muskulatur, während Muskarinantagonisten die Wirkung des
Neurotransmitters Acetylcholin am Muskarinrezeptor blockieren und so indirekt
zur Entspannung der glatten Muskulatur
führen.5 Beide Komponenten gewährleisten bei einmal täglicher Applikation
eine 24-stündige Bronchodilatation und
haben bei Patienten mit mittelschwerer
bis schwerer COPD ein gut untersuchtes
Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil.6–10
Mit Ultibro® Breezhaler® steht die Kombination des LAMA Glycopyrroniumbromid
und des LABA Indacaterol als Fixdosiskombination (43 µg/85 µg) zur einmal
täglichen Inhalation zur Verfügung.
und Gesundheitszustand. Patienten
unter Therapie mit Ultibro® Breezhaler®
benötigten zudem an signifikant weniger
Tagen eine Rescue-Medikation als Patienten aller anderen Therapiearme.
Weniger Exazerbationen als unter
LAMA-Monotherapie
Die SPARK-Studie11 zur Wirksamkeit und
Sicherheit von Ultibro® Breezhaler® war
eine der ersten Studien, die eine duale
LABA/LAMA-Therapie mit einer LAMAMonotherapie (Glycopyrroniumbromid
und Tiotropium, open label) verglich. Eingeschlossen waren 2.224 Patienten mit
schwerer bis sehr schwerer COPD (COPD
Grad 3–4 nach GOLD, ≥ 1 mittelschwere
Exazerbation im vorangegangenen Jahr).
Unter Ultibro® Breezhaler® traten signifikant weniger mittelschwere bis schwere
Exazerbationen (-12%; p = 0,038) und
eine signifikant geringere Rate an Exazerbationen (-15%; p = 0,0072) auf als
unter Glycopyrroniumbromid, dies bei
verbesserter Lungenfunktion und besserem Gesundheitszustand. Verglichen
mit Tiotropium (open label) verringerte
Ultibro® Breezhaler® die Gesamtrate der
Exazerbationen signifikant um 14% (p =
0,0017).
Bessere Lungenfunktion als unter
Salmeterol/Fluticason
Mit Ultibro® Breezhaler® konnte bei
Patienten ohne Exazerbationen in der
Anamnese im Vergleich zu Salmeterol/
Fluticason 2x täglich eine signifikante
und klinisch relevante Verbesserung der
Lungenfunktion (FEV1 AUC0–12h, p ‹ 0,0001;
ILLUMINATE-Studie13) gezeigt werden.
Patienten unter Ultibro® Breezhaler® benötigten zudem signifikant seltener eine
Rescue-Medikation als Patienten unter
Salmeterol/Fluticason (p = 0,019 nach
26 Wochen).
Bessere Lungenfunktion, weniger
Dyspnoe als unter LAMA-Monotherapie
Die placebokontrollierte SHINE-Studie12
bestätigt den Vorteil von Ultibro®
Breezhaler® bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer COPD im Vergleich
zu den Monokomponenten Glycopyrroniumbromid und Indacaterol sowie
Tiotropium (open label) im Hinblick auf
Lungenfunktion (Trough-FEV1), Dyspnoe
Günstiges Sicherheitsprofil
Ultibro® Breezhaler® zeichnet sich
durch ein günstiges Sicherheitsprofil
aus. Die Rate unerwünschter Ereignisse
entsprach jener unter LABA- und LAMAMonotherapie bzw. unter Placebo.11, 12
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Aktualisiert 2014
2. Adelphi Market Research, COPD-Markt BRD, 2011
3. Jones PW et al., Respir Med 2011; 105: 57-66
4.Jones PW et al., Eur Respir J 2013; 42: 647-654
5. Cazzola M et al., Pulm Pharmacol Ther 2010; 23:
257-67
6. Donohue JF et al., Am J Respir Crit Care Med 2010;
182: 155-62
7. Buhl R et al., Eur Respir J 2011; 38: 797-803
8. Dahl R et al., Thorax 2010; 65: 473-9
9. D’Urzo A et al., Respir Res 2011; 12: 156
10. Kerwin E et al., Eur Respir J 2012; 40: 1106-14
11. Wedzicha JA et al., Lancet Respir Med 2013; 1: 199209
12. Bateman ED et al., Eur Respir J 2013; 42: 1484-94
13. Vogelmeier CF et al., Lancet Respir Med 2013; 1:
51-60
Entgeltliche Einschaltung, AT1404200797,
Datum der Erstellung: April 2014
Novartis Pharma
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Fachkurzinformationen und Referenzen Seite 35
DER MEDIZINER 5/2014
23
Das künstliche Kniegelenk
Fortbildung
Das künstliche Kniegelenk
Prof. Dr. med. Carsten Perka
CAMPUS CHARITE´ MITTE
In Deutschland werden jährlich etwa
170.000
künstliche
Kniegelenke
implantiert, wobei die Implantationszahlen in den letzten Jahren deutlich
gestiegen sind [1]. Im schwedischen
Endoprothesenregister
stieg
die
Anzahl bikondylärer Endoprothesen
von etwa 5700 im Jahr 1999 auf über
12000 in 2012 [2]. In den kommenden Jahren ist mit einem weiteren
Anstieg der Implantationszahlen zu
rechnen. Begründet wird dies unter
anderem mit der steigenden Inzidenz
der Adipositas und der Zunahme des
durchschnittlichen Lebensalters. Erste
Versuche ein arthrotisch verändertes
Kniegelenk zu ersetzen finden sich
bereits 1860 durch Verneuil. Diese
und spätere Operationen scheiterten
jedoch an der mangelnden Asepsis,
Versagen des Implantats oder aseptischer Lockerung. In den nächsten 100
Jahren konnten durch die Einführung
neuer Materialien und Methoden die
Ziele eines künstlichen Gelenkersatzes erreicht werden: die Stabilität des
Gelenkes über den gesamten, fast
physiologischen Bewegungsumfang,
eine dauerhafte Stabilität des Implantats am Knochen und das Erreichen
einer korrekten Implantatposition in
allen 3 Ebenen. Dabei setzte sich das
Prinzip des Oberflächersatzes durch.
Nach und nach entstanden ab 1970
die Vorläufer der heute verwendeten
Modelle.
Derzeit ist eine Vielzahl an Prothesentypen verfügbar, um ein degenerativ
verändertes Kniegelenk zu ersetzen.
Die sorgfältige Auswahl des geeigneten Implantats ist Voraussetzung für
das Gelingen der Operation und die
Zufriedenheit des Patienten.
Die Entscheidung für die Operation
und den Implantattyp sollte neben
dem klinisch und radiologisch objektivierbaren Befund auch immer im Kontext mit den subjektiven Erwartungen
und Voraussetzungen des Patienten
24
5/2014
(Erwartung an Aktivität, Gewicht,
Vorschädigungen der Muskeln und
Gelenke, Nebenerkrankungen, etc.)
getroffen werden und bedarf großer
klinischer Erfahrung.
Indikation und Präoperativer
Befund
Die Indikation zum Ersatz des Kniegelenks ist in über 90 % der Fälle die
primäre Gonarthrose, die degenerative Erkrankung des Knorpels und
Knochens [1]. Die Inzidenz der idiopathischen Gonarthrose steigt mit dem
Alter, vor allem ab dem 60. Lebensjahr,
an. Als weitere Risikofaktoren werden
Übergewicht und sportliche Aktivität
diskutiert. Ursachen für eine sekundäre Gonarthrose sind unter anderem
aseptische Nekrosen, posttraumatische Schäden sowie die rheumatoide
Arthritis.
Am Beginn der Erkrankung findet sich
der typische, belastungsabhängige
Schmerz, später äußert er sich als Anlaufschmerz oder Ruheschmerz. In der
klinischen Untersuchung ist auf Bewegungseinschränkungen sowie den
Verlust an Stabilität des Kniegelenks
zu achten, da diese Befunde entscheidend für die Wahl des Implantats sind.
Im Röntgenbild kann die Arthrose nach
Kellgren und Lawrence eingeordnet
werden [3], ab dem Stadium 3 mit typischer Gelenkspaltverschmälerung und
osteophytären Anbauten.
Erst nach Erfassen von Anamnese,
klinischer Untersuchung und Bildgebung kann eine therapeutische
Entscheidung getroffen werden, wobei
konservative Behandlungsmethoden
(Physiotherapie etc.) vor der Entscheidung zur Operation ausgeschöpft
werden sollten. Sollte die Indikation
zum Ersatz des Kniegelenks gegeben
sein, ist der Patient zunächst über
FACHARZT ORTHOPÄDIE/SPORTMEDIZIN
die Vorgehensweise und die mögliche
Komplikationen aufzuklären. Möglicherweise am Wichtigsten ist es auf
die Erwartungen des Patienten einzugehen und diese in einen realistischen
Kontext zu setzen. Restbeschwerden
und verbleibende Einschränkungen
sind nicht unwahrscheinlich.
Implantattypen
Die Auswahl der Prothese hängt von
Ausmaß und Ausbreitung der Arthrose,
Abweichung der Beinachse, Stabilität
des Kniegelenks sowie einem eventuell vorhandenen Knochenverlust ab [1].
Grundsätzlich ist ein Prothesentyp mit
möglichst geringem Kopplungsgrad zu
wählen. Je höher der Kopplungsgrad,
desto mehr Kräfte wirken auf die
Grenzfläche zwischen Prothese und
Knochen ein, womit sich auch eine erhöhte Lockerungswahrscheinlichkeit
ergibt. Daher hat sich der bikondyläre
Oberflächenersatz als „Standardprothese“ durchgesetzt (Abb. 1). Letztere
ersetzt ausschließlich die betroffenen
Gelenkflächen, wobei die Führung
über den köpereigenen Kapsel-BandApparat erfolgt. Voraussetzung sind
stabile Bänder und eine gute Knochensubstanz. Die Abweichung der
Beinachse sollte unter 20° betragen.
Für den Erfolg sind sowohl die Technik und Erfahrung des Operateurs,
wie auch das Design der Prothese
entscheidend. Letzteres ist auf Grund
der komplexen Biomechanik des natürlichen Kniegelenks eine Herausforderung bei der Entwicklung moderner
Endoprothesen.
Neu entwickelte Implantate wie das
Attune™-System (DePuy, Warsaw, IN,
USA) nehmen diese Problematik durch
innovative Weiterentwicklung der bereits bestehenden Designs auf:
•A
npassung des Designs des Femurteils im Sinne einer modifizierten J-Kurve zur Ermöglichung des
Das künstliche Kniegelenk
Fortbildung
physiologischen Roll-Backs
• Erhöhte Anzahl der verfügbaren
Größen für das Femurteil zur optimalen Anpassung an die vorgegebene Anatomie
• Einführung von 1mm Schritten bei
der Inlayhöhe zur bestmöglichen
Balancierung
• Moderne, leichte und intuitive
Instrumente für eine sichere Implantation
Das Design des bikondylären Oberflächenersatz bietet Variationsmöglichkeiten bezüglich des
hinteren
Kreuzbandes, das entweder erhalten
(kreuzbanderhaltendes Design, CR
= cruciate retaining) oder entfernt
(kreuzbandersetzendes Design, PS =
posterior stabilized) werden kann.
In Studien hat sich bezüglich der Ergebnisse bisher keine der beiden Prothesentypen als überlegen erwiesen
[4, 5]. Zwar wird angenommen, dass
der Erhalt des hinteren Kreuzbands
eine verbesserte Propriozeption [6] sowie natürliche Kinematik ermöglicht,
jedoch zeigen andere Studien das
Gegenteil (verminderte Sensibilität
der Propriozeption des hinteren Kreuzbands [7] durch die Arthrose sowie
eine schlechtere Biomechanik). Andere Autoren wiederum sprechen sich für
eine fallabhängige Entscheidung aus
und raten dazu, die Wahl der Prothese
vom Ausmaß der Achsfehlstellung,
dem Grad der Arthrose sowie der Bewegungseinschränkung des Patienten
abhängig zu machen.
Eine weitere Variation beim Oberflächenersatz ist durch die Auswahl des
Inlays möglich. Hier werden die fixe
(fixed bearing) und die mobile Plattform (mobile bearing) unterschieden.
Ausgangspunkt für die Entwicklung
von mobilen Gleitlagern war der durch
Scherkräfte ausgelöste Abrieb beim
fixierten Inlay [1]. Mobile Plattformen
sollten durch geringere Scherkräfte
und eine größere Kontaktfläche zum
Oberschenkelteil den Abrieb und die
Lockerungsraten vermindern. Zusätzlich bestand die Annahme, dass die
Beweglichkeit des Inlays die Funktion
des Kniegelenks an sich verbessern
kann, wobei Metaanalysen diesen Befund bisher nicht belegen [8].
Daneben gibt es die Möglichkeit des
unikondylären Oberflächenersatzes,
der nur ein Kompartiment des tibiofemoralen Gelenks ersetzt (Abb.2).
Da Seiten- und Kreuzbänder erhalten
bleiben und diese die Führung und
Stabilisierung übernehmen, ist die Intaktheit dieser Bänder eine Voraussetzung für die Implantation einer solchen
auch als „Schlittenendoprothese“
bezeichneten Prothese. Zudem dürfen lediglich geringe Abweichungen
der Beinachse und in den erhaltenen
Kompartimenten (tibiofemoral und patellofemoral) nur geringe degenerative
Veränderungen bestehen.
Die Vorteile des unikondylären Ersatzes liegen im Erhalt beider Kreuzbänder, einem geringem Knochenverlust,
einer kürzeren Rehabilitationszeit und
einer der natürlichen Kinematik ähnlichen Beweglichkeit [9]. Die zu Beginn
der Entwicklung weit verbreiteten
Komplikationen durch Dislokation des
Inlays und Lockerung des Implantats
konnten durch Verbesserung der
biomechanischen Eigenschaften und
die Verwendung von Zement deutlich
reduziert werden [1]. Die überwiegende Mehrheit der Studien konnte eine
etwas verkürzte Standzeit gegenüber
dem bikondyären Oberflächenersatz
zeigen, wobei jedoch ein späterer
Wechsel auf diesen Prothesentyp
möglich ist [10].
Achsfehlstellungen über 25° und
ligamentäre Insuffizienzen können
zumeist nur mit einem teilgekoppelten
Implantat zufriedenstellend versorgt
werden [1]. Dabei kommt ein Prothesendesign zum Einsatz, welches durch
einen Zapfen des Inlays, der mit einer
korrespondierenden femoralen Box artikuliert, eine vermehrte Varus-Valgus
Stabilität herstellt. Da derartige Prothesen hauptsächlich in der Revisionsendoprothetik Verwendung finden, besteht die Möglichkeit sie mit Techniken
zum Ersatz von knöchernen Defekten
zu verbinden (z. B. Augmente).
Gekoppelte Knieendoprothesen, die
einen noch höheren Grad der Stabilität
besitzen, werden aufgrund der größeren Lockerungswahrscheinlichkeit
und Infektionsrate eigentlich nur zur
endprothetischen Versorgung von
Patienten, mit schlechtem Bandstatus
des Kniegelenks eingesetzt.
Der
Kopplungsmechanismus
der
hierzu verwendeten Rotating-hingeProthesen funktioniert über einen
femoralen Zapfen, welcher in der
Tibiakomponente (oder umgekehrt
einem tibialen Zapfen der im Femur
steckt) ohne Fixierung gesichert ist.
Hierdurch sind Rotationsbewegungen
möglich, die wiederum das Entstehen
zu großer Scherkräfte verhindern und
somit auch in mittelfristigen Untersuchungen zu einer zufriedenstellenden
Standzeit führen [Literatur].
Zementiert oder Zementfrei?
Die Frage der Zementierung wird seit
Einführung des Knochenzements als
Fixierung für die Kniegelenksendoprothese kontrovers diskutiert. Derzeit
werden in Deutschland circa 80 %
der Prothesen vollzementiert, 5 %
unzementiert und 15 % teilzementiert
implantiert [1].
Die zementierte oder teilzementierte
Implantation gilt derzeit als Standard
in der Endoprothetik, jedoch zeigen
einige Studien keinen Unterschied
beim Vergleich von zementierter zu
nicht-zementierter Verankerungstechnik. Heute geht man davon aus, dass
durch Zementierung eine gleichmäßigere Krafteinleitung im Bereich des
Tibiaplateaus erreicht werden kann.
Zudem sind zementfreie Prothesen
deutlich teurer.
Retropatellarersatz
Die Entscheidung, ob und wann ein
Ersatz der Rückfläche der Patella
durchgeführt werden sollte, unterliegt
kontroversen Diskussionen. Eine große Metaanalyse von 2011 untersuchte
das klinische Outcome – und konnte
keinen Unterschied zwischen Ersatz
und Belassen der Kniescheibengleitfläche finden [11].
Es zeigte sich zwar eine höhere Revisionsrate bei Patienten, die keinen
Retropatellarersatz erhalten hatten,
dies konnte jedoch auf einen in beiden Gruppen immanenten vorderen
Knieschmerz nach endoprothetischem
Ersatz zurückgeführt werden. Dieser
wurde überwiegend durch einen sekundären Retropatellarersatz behandelt. Eine „Lösungsidee“ besteht in
einem selektiven Retropatellarersatz,
welcher den Ersatz der Kniescheibe
nur bei ausgeprägten Pathologien wie
zum Beispiel einer starken Deformierung der Kniescheibe empfiehlt.
FACHARZT ORTHOPÄDIE/SPORTMEDIZIN 5/2014
25
Das künstliche Kniegelenk
Fortbildung
Implantation der Prothese
Der mediale parapatellare Zugangsweg mit seiner die Patella medial bogenförmig umschneidenden Schnittführung ist der Standardzugang in der
Primärendoprothetik. Der Vorteil dieses Zugangs liegt in der ausgezeichneten Exposition des Kniegelenks. Die
Nachteile sind gering. Diskutiert wird
vor allem einer mögliche patellofemorale Instabilität sowie eine verlängerte
Rehabilitationszeit durch Trennung
des M. vastus medialis von der Sehne
des M. rectus.
Obgleich eine ausführliche Beschreibung der korrekten Implantation einer
Kniegelenksendoprothese im Rahmen
dieses Artikels nicht stattfinden kann
verdienen folgende Aspekte die besondere Aufmerksamkeit [12]:
• Die korrekte Ausrichtung der femoralen Sägeschnitte: entscheidend
für die Rotation des Femurteils,
die Beinachse und die Stabilität
der Prothese
• Die exakte Ausführung der tibialen Sägeschnitte: wichtig für das
Erreichen der postoperativ angestrebten normalen Beinachse,
das normale Gleiten der Prothese
und die korrekte Ausrichtung des
Ansatzes des M. quadriceps.
• Das Weichteilbalancing um einen
symmetrischen Streck- und Beugespalt zu erreichen.
Komplikationen und Ergebnisse
Entscheidend für den Patienten ist
natürlich dessen postoperative Zufriedenheit. Eine Objektivierung kann
durch die Erfassung der Funktion,
die Verbesserung der Lebensqualität
sowie die Reduktion von Schmerzen
und der Erfassung der Revisionsraten
erfolgen. Laut dem schwedischen Endoprothesenregister sind 17 % der Patienten mit dem Implantationsresultat
unzufrieden [2], wobei die Zufriedenheit deutlich von präoperativen Faktoren abhängig ist. Nicht zuletzt wird die
postoperative Patientenzufriedenheit
auch durch unerfüllte Erwartungen
beeinflusst, womit eine realistische,
präoperative Aufklärung dringend geboten ist.
Die funktionelle Verbesserung lässt
sich mittels Funktions-Scores erfassen, bei denen in allen Studien eine
26
5/2014
deutliche Besserung erzielt werden
konnte. Schmerzen und postoperative Lebensqualität werden dagegen
deutlich seltener evaluiert, sind aber
gerade im Hinblick auf die Patientenzufriedenheit und die Akzeptanz der
Knieendoprothetik von großer Relevanz.
Um den Erfolg einer Operationstechnik
zu beurteilen sind die Revisionsrate
und die ihr zu Grunde liegenden Ursachen heranzuziehen. Die meisten Revisionen werden innerhalb der ersten
vier Jahre nach Implantation durchgeführt, wobei eine durchschnittliche
Revisionsrate von 6 % nach 5 Jahren
und 12 % nach 10 Jahren für die Knieendoprothetik dokumentiert ist [13].
Die wesentlichen Gründe hierfür sind:
• Polyethylenabrieb
• Aseptische Lockerung
• Infektionen
• Mechanische Probleme der Gelenkfunktion
• Patella-assoziierte Probleme
• Instabilität
Nicht selten stellt die Differentialdiagnose für den behandelnden Orthopäden eine Herausforderung dar und
bedarf der besonderen Sorgfalt beim
Einsatz der diagnostischen Maßnahmen.
In der Gesamtschau ist die Implantation eines künstlichen Kniegelenks nicht
nur eine der am häufigsten durchgeführten Operationen, sondern auch
eine sehr erfolgreiche therapeutische
Option. Für eine hohe Erfolgsrate sind
jedoch hohe Standards an Operateur,
Team und natürlich die Implantate
zu stellen. Vor dem Hintergrund der
gestiegenen Lebenserwartung und
dem sich daraus ergebenden Bedarf an
Knieendoprothetik, ist den Ergebnissen der in den letzten beiden Jahren auf
dem Markt etablierten Knieprothesen,
die eine deutlich bessere Nachahmung
der physiologischen Biomechanik
erlauben mit Spannung entgegenzublicken. Gerade vor dem Hintergrund
gesundheitspolitischer Macrotrends
wie den Kostensenkungsbestrebungen
im Gesundheitswesen und der Hinwendung zu konservativen Behandlungsmethoden stellt sich die Frage
wie die Vorteile der Knieendoprothetik
in einer Gesellschaft des längeren Lebens effizient und patientenfreundlich
ausgeschöpft werden können.
FACHARZT ORTHOPÄDIE/SPORTMEDIZIN
Literatur
1.Claes, L.K., P.; Perka, C.; Rudert, M. (Hrsg.),
AE-Manual der Endoprothetik: Hüfte und
Hüftrevision. Vol. XVI. 2012: Rudert, M.
(Hrsg.)
2.Robertsson O., K., K., Lewold, S., Lidgren
L., The Swedish Knee Arthroplasty Register
1975-1997: an update with special emphasis on 41,223 knee operated in 1988-1997.
Acta Orthop Scand 2001. 72: p. 503-513.
3.Brandt, K.D., et al., Radiographic grading of
the severity of knee osteoarthritis: relation
of the Kellgren and Lawrence grade to a
grade based on joint space narrowing, and
correlation with arthroscopic evidence of
articular cartilage degeneration. Arthritis
Rheum, 1991. 34(11): p. 1381-6.
4.Ritter, M.A., et al., The role of the posterior
cruciate ligament in total knee replacement. Bone Joint Res, 2012. 1(4): p. 64-70.
5.Jacobs WC, C.D., Wymenga AB, Review Retention versus removal of the posterior cruciate ligament in total knee replacement:
a systematic literature review within the
Cochrane framework.. Acta Orthop. , 2005
Dec. 76(6): p. 757-68.
6.Warren, P.J., et al., Proprioception after knee
arthroplasty. The influence of prosthetic
design. Clin Orthop Relat Res, 1993(297):
p. 182-7.
7.Kleinbart, F.A., et al., Histologic comparison of posterior cruciate ligaments from
arthritic and age-matched knee specimens.
J Arthroplasty, 1996. 11(6): p. 726-31.
8.Bo, Z.D., et al., Mobile bearing or fixed
bearing? A meta-analysis of outcomes comparing mobile bearing and fixed bearing
bilateral total knee replacements. Knee,
2013.
9.Ollivier, M., et al., Lateral unicondylar knee
arthroplasty (UKA): Contemporary indications, surgical technique, and results. Int
Orthop, 2013.
10. N
iinimäki T, E.A., Mäkelä K, Ohtonen P,
Puhto AP, Remes V., Unicompartmental
Knee Arthroplasty Survivorship is Lower
Than TKA Survivorship: A 27-year Finnish
Registry Study. Clin Orthop Relat Res.,
2013, Nov. 19.
11. Pavlou, G., et al., Patellar resurfacing in total knee arthroplasty: does design matter?
A meta-analysis of 7075 cases. J Bone Joint
Surg Am, 2011. 93(14): p. 1301-9.
12. Kohn, D. and S. Rupp, [Knee endoprosthesis: aspects of surgical techniques].
Orthopade, 2000. 29(8): p. 697-707.
13. L abek G, T.M., Janda W, Agreiter M, Stöckl
B., Revision rates after total joint replacement: cumulative results from worldwide
joint register datasets. J Bone Joint Surg
Br. , 2011. 93(3): p. 293-7.
Prof. Dr. med. Carsten Perka
CAMPUS CHARITE´ MITTE
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DER MEDIZINER 5/2014
27
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Starke Muskeln sind daher schon in jungen Jahren ein Thema. Sie
geben Kraft für den Arbeitsalltag, Sport und Freizeit. Muskuläre
Dysbalancen können mit Krafttraining ausgeglichen werden. Verspannungen und Blockierungsneigungen werden positiv beeinflusst. Alle Strukturen, die dem Spannungsreiz ausgesetzt sind,
reagieren mit Aufbau: Sehnen, Sehnenansätze, Gelenkkapseln,
Bänder, Knorpel und Knochen.
Schutz vor Zivilisationskrankheiten
Nicht zu vergessen: Die Muskulatur ist das größte Stoffwechselorgan. Ihr intensives Training erhöht den Stoffwechsel und baut
überschüssiges Körperfett ab. Die Skelettmuskulatur ist ein endokrines Organ, das Peptide, sogenannte Myokine, produziert und
freisetzt, welche eine hormonartige Wirkung auf andere Organe
ausüben und so chronischen Zivilisationskrankheiten vorbeugen.
Diese Effekte stellen sich bei guter Trainingsqualität und sinnvoller
Übungsauswahl „automatisch“ ein – als Folge eines regelmäßigen
und langfristigen Trainings.
Mit Test- und Therapiemaschinen gegen
Rückenschmerzen
Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden weisen fast immer eine atrophierte paravertebrale Rückenmuskulatur auf. Bei
vielen chronischen Rückenschmerzen liegt eine Segmentinstabilität vor, konsekutive Wirbelgelenksblockaden sind häufig.
Hypomobile und hypermobile Segmente bestehen gleichzeitig.
Die Schmerzen im Bewegungssegment führen zu einer reflektorischen Schmerzhemmung der Muskulatur mit Verlust von Kraft,
Ausdauer und koordinativen Fähigkeiten. Diesen Teufelskreis
heißt es zu durchbrechen.
Die Rückenmaschine Lumbar Extension (LE) wurde zur gezielten
Kräftigung der tiefen autochthonen Rückenmuskeln der Lendenwirbelsäule entwickelt. Mit einem dynamischen Training werden
die Funktion der Wirbelsäule verbessert und muskuläre Dysbalancen ausgeglichen.
Effektive Fixation des Beckens
Bei der Aufrichtung des Rumpfes arbeiten die Lumbalextensoren
mit den Gesäß- und ischiocruralen Muskeln zusammen. Die volle
Rumpfbewegung beträgt ca. 182 Grad. Die Lumbalextensoren
sind an der Aufrichtung über 72 Grad beteiligt, die restlichen 110
Grad entfallen auf die Beckenrotation. Um die tiefliegende, autochthone Rückenmuskulatur isoliert zu testen und zu trainieren,
unterbricht die LE diese Muskelschlinge durch eine Stabilisierung
des Beckens.
Vorteile der Test- und Therapiemaschine
Die Kraftmessung wird isometrisch über den individuell verfügbaren Bewegungsumfang ausgeführt. Mit der LE können Kraftdefizite
identifiziert, Trainingsprogramme festgelegt und Resultate objektiviert werden. Mit der gezielten Kräftigung der Lumbalextensoren
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5/2014
FACHARZT ORTHOPÄDIE/SPORTMEDIZIN
Mit der Rückenmaschine kann die autochthone Rückenmuskulatur
isoliert getestet und trainiert werden.
Studie „Kieser Training wirkt“
Kieser Training wirkt – das belegt eine von Kieser Training durchgeführte und von einem unabhängigen Wissenschaftsgremium
kontrollierte umfassende Studie zum gesundheitsorientierten
Krafttraining. Konkret heißt das: Zweimal 30 Minuten Kieser
Training pro Woche reichen aus, um die Gesundheit zu stärken,
die Leistungsfähigkeit zu steigern und Beschwerden zu lindern.
An der deutschlandweiten Studie nahmen 531 Personen im Alter
von 18 bis 87 Jahren teil. Die Studienteilnehmer waren für ein
halbes Jahr bei Kieser Training aktiv – unter denselben Bedingungen wie jeder andere Kieser Training-Kunde. 98 Prozent der
Teilnehmer bestätigten, dass Kieser Training wirkt.
Kieser Training
Die Abwärtsspirale, die der Kraftverlust mit sich bringt, kann
durch Krafttraining verlangsamt, oft sogar gestoppt werden.
Kieser Training hat sich auf der Grundlage wissenschaftlich gesicherter Erkenntnisse auf gesundheitsorientiertes Krafttraining
spezialisiert. Das Ziel: Den Bewegungsapparat in jedem Alter
gesund und leistungsfähig zu erhalten. Dieses Anliegen wird auf
präventiver und therapeutischer Ebene verfolgt. Das Training
erfolgt in ruhiger Atmosphäre an technisch ausgereiften Trainingsmaschinen, die zum Teil selbst von Kieser Training entwickelt wurden. Das Trainingsprogramm wird auf die individuellen
Bedürfnisse und Ziele des Kunden hin erstellt. Um Gesundheitsrisiken auszuschließen ist jedem Kieser Training-Studio
eine Privatordination angeschlossen. Kieser Training betreibt in
Österreich acht Studios (fünf in Wien, jeweils eines in Graz, Linz
und Salzburg).
kieser-training.at
Forum Medicum
Dolgit®
Effektive Schmerztherapie
Insbesondere zur Behandlung von lokalen Gelenks- und
Muskelschmerzen, Sportverletzungen sowie schmerzhaften Schwellungen und Entzündungen empfiehlt
sich die topische Darreichungsform Dolgit® Creme (40g
kassenfrei und 100g). Der in Dolgit® Creme enthaltene
Wirkstoff Ibuprofen penetriert rasch durch die Haut in
tiefere Gewebeschichten und an das Gelenk. Dadurch
werden in Gewebe und Gelenk über mehrere Stunden
therapeutisch relevante Spiegel erreicht. Systemische
Wirkungen oder Nebenwirkungen sind bei bestimmungsgemäßem Gebrauch nicht zu erwarten, da im
Plasma nur sehr geringe Mengen an Wirkstoff nachgewiesen wurden. Die Wirkung setzt bereits nach etwa 30
Minuten ein und hält mehrere Stunden an.
ritis sowie Kopf-, Zahn- und Menstruationsschmerzen
verordnet. Sie werden auch ergänzend zur topischen
Behandlung bei Gelenks- und Muskelschmerzen oder
nach Operationen gegeben. Mit Dolgit® steht Ihren
PatientInnen eine sehr gute und rasch wirksame Therapieform zur Verfügung.
Weitere Informationen:
Sanova GesmbH, Abteilung Pharma
Tel.: 01/801 04-0, Fax: 01/801 04-2540
E-Mail: sanova.pharma@sanova.at,
Web: www.sanova.at
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Dolgit® Creme enthält keinen Alkohol und trocknet deshalb – auch bei häufiger Anwendung – die Haut nicht
aus. Die systemisch wirkenden Dolgit® Dragees und
Filmtabletten (400mg, 600mg und 800mg kassenfrei)
werden gerne bei Arthrosen und chronischer Polyarth-
www.sanova.at
DOL_2014_016
Schneller wieder fit
Bei stumpfen Traumen,
Muskelverspannungen und
Schmerzen der
gelenknahen Weichteile:
• rasche Schmerzlinderung
• rascher Rückgang
der Schwellung
Fachkurzinformationen und Referenzen Seite 35
DER MEDIZINER 5/2014
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Meniskusverletzung
Fortbildung
Diagnose Meniskusverletzung!
Was tun?
OA Dr. Michael Enenkel,
Teamleiter rekonstruktive Kniechirurgie und Sportorthopädie
im orthopädischen Krankenhaus Speising
Meniskusverletzungen gehören zu
den häufigsten Knieproblemen, wobei
die Behandlung derselben auch in der
operativen Tätigkeit der Kniechirurgen
an der Spitze steht. Die Inzidenz einer
Verletzung ist 61 pro 100.000 pro Jahr
und weltweit schätzt man die Zahl
von Meniskusoperationen auf ca. 1,5,
Millionen pro Jahr. Allerdings ist diese
Operation nicht, wie oft fälschlicherweise angenommen, eine Operation
für den Anfänger, vielmehr sollte ein
Operateur bei der Behandlung des Meniskus Erfahrung und Geschicklichkeit
mitbringen und auch einen Meniskus
nähen können. Die Gefahr, durch eine
Arthroskopie den Knorpel zu schädigen und entweder zu viel oder zu
wenig eines kaputten Meniskuses zu
entfernen, ist groß und kann oft erst
viel später beträchtliche Auswirkungen auf das Kniegelenk haben.
Was ist der Meniskus?
Ein Meniskus ist ein aus Faserknorpel
und straffem, parallelfaserigen Bindegewebe aufgebauter, im Querschnitt
keilförmig erscheinender Gelenkkörper, der halbmondförmig auf der Innenseite (Meniskus medialis) und auf
der Außenseite (Meniskus lateralis)
bei der Kraftübertragung zwischen
Oberschenkel und Schienbein eine
wichtige Aufgabe übernimmt. Er vergrößert die Kontaktfläche zwischen
den Gelenksanteilen und gleicht die
Inkongruenz der Gelenksflächen aus.
Dadurch kann er den Druck auf die Gelenksflächen abpuffern und verteilen
und die Führung des Gelenkkopfes in
der Gelenkspfanne unterstützen.
Die Menisci werden an der Basis in
der sogenannten roten und rotweißen
Zone über Einsprossungen von Blutgefäßen versorgt, im anschließenden
weißen Teil erfolgt die Ernährung
über Diffusion aus der Synovia. Diese
Erkenntnisse haben große Auswir-
30
5/2014
kungen auf die Heilungschancen
verschiedener Meniskusverletzungen.
Während für den roten und hellroten
Bereich aufgrund der Versorgung
durch die Gefäße gute Heilungschancen bestehen und eine Naht möglich
ist, ist ein Meniskusriss im Bereich des
weißen Randes wesentlich schwieriger
zu therapieren. Eine Heilung im eigentlichen Sinn (Wiederherstellung eines
unverletzten Meniskus) ist in dieser
Zone nicht möglich.
Scheibenmeniskus
Ein Scheibenmeniskus stellt eine anatomische Sonderform des Meniskus
dar und ist überwiegend lateral zu
finden. Die Inzidenz wird von verschiedenen Autoren zwischen 0,4 und 17
Prozent angenommen. Die Häufigkeit
des Scheibenmeniskus ist wegen
der hohen Anzahl asymptomatischer
Patienten allerdings schwierig zu
ermitteln. Scheibenmenisken haben
in einem hohen Prozentsatz (30 bis
77 %) eine instabile Anheftung an der
Gelenkkapsel. Eine grundsätzliche
Instabilität ist das Merkmal des Typ3-Scheibenmeniskus. Die Instabilität
kann angeboren sein oder als Folge
einer Meniskuseinklemmung als Riss
entstehen. Besonders instabile Menisken zeigen daher ein verstärktes
Schnapp-Phänomen. Die Symptome
treten üblicherweise ab dem sechsten
Lebensjahr auf.
Scheibenmenisken, die zufällig bei
einer Kernspinuntersuchung aus anderer Indikation festgestellt werden,
werden belassen und nicht therapiert.
Klinisch auffällige Scheibenmenisken,
die Beschwerden oder ein störendes
Schnappen erzeugen oder sogar aufgrund von inneren Zerreißungen des
Gewebes oder bei kompletten Rissen
der Menisken Schmerzen erzeugen
und den Gelenkknorpel schädigen,
müssen arthroskopisch angegangen
FACHARZT ORTHOPÄDIE/SPORTMEDIZIN
werden. Dabei wird der Meniskus zurechtmodeliert und instabile oder an
der Basis abgerissene Anteile wieder
refixiert. Dies ist insbesondere bei
Kindern technisch anspruchsvoll und
sollte nur durch einen geübten Chirurgen durchgeführt werden.
Meniskusverletzung
Üblicherweise erfolgt eine Schädigung
des Meniskus durch eine schräge
Krafteinwirkung wie eine Drehbewegung des Körpers bei fixiertem Fuß und
gebeugtem Kniegelenk. Natürliche
Abnutzungserscheinungen sowie zunehmende Degenerationen aufgrund
von angeborenen Fehlstellungen und
Fehlbelastungen erhöhen natürlich
die Chance, schon durch geringe Rotationstraumata kleinere oder größere
Risse zu erleiden. Bei der prozentualen
Verteilung der Gründe für Meniskusschäden fällt auf, dass rund die Hälfte
auf natürliche Verschleißerscheinungen zurückgeht. Innenmeniskusverletzungen sind wesentlich häufiger
als Außenmeniskusverletzungen, es
besteht ein Verhältnis von 4 zu 1.
Besondere Risikosportarten für Meniskusverletzungen sind Sportarten
mit stop und go Bewegungen wie
Fußball, Tennis, Handball, Rugby, aber
auch Schifahren.
Die Risse werden nach ihrer Verlaufsrichtung in Längsriss, Radiärriss oder
Schrägrisse (Lappenriss) eingeteilt.
Bezüglich der Raumebene unterscheidet man Vertikalrisse und Horizontalrisse. Sonderformen sind komplexe
Risse wie der Korbhenkelriss. Ein
Korbhenkelriss ist die Bezeichnung für
einen parallel zu der Hauptrichtung
der Fasern verlaufenden Meniskusriss.
Der Meniskus wird dabei entlang seines Verlaufes längs gespalten, das vordere und hintere Ende des Fragmentes
Meniskusverletzung
Fortbildung
behält weiterhin Verbindung zum Rest
des Meniskus. Der freie Rand wandert
in den Gelenkspalt, verursacht akute
Schmerzen und kann die Gelenkbewegung ganz unerwartet blockieren.
bildung festgestellt werden, wobei die
Art und Ausdehnung des Risses und
vor allem der Zustand des Knorpels
und der Bänder beurteilt werden können.
ASK-Foto Lappenriss:
Nur wer die verschiedenen klinischen
Tests beherrscht, die Anamnese aufmerksam miteinbezieht, kann oft einen Meniskusschaden trotz negativem
MRT diagnostizieren.
Therapie
Foto Rissformen:
In der Vorarthroskopiezeit im letzten
Jahrhundert wurde die Bedeutung
des Meniskus unterschätzt und in einem offenen Operationsverfahren ein
gerissener Meniskus oftmals nahezu
Foto Meniskusnaht:
Empfehlenswert ist auch die gleichzeitige Versorgung von Kreuzband
und Naht von Meniskusrissen, da einerseits die Anbohrung des Knochens
für die Kreuzbandplastik wachstumsstimulierende Faktoren freisetzt und
dadurch das Zusammenwachsen des
genähten Meniskus begünstigt, andererseits eine Meniskusnaht nur in
einem stabilen Knie halten kann.
Nicht durchblutete abgerissene oder
zerschlissene Meniskusanteile sollten
sparsam entfernt werden, da durch
die kaputten Meniskusteile Druckspitzen auftreten, die den angrenzenden
Knorpel in schon kurzer Zeit zerstören
können.
Symptome
Die typischen Symptome sind Schmerzen, die über dem inneren oder äußeren Gelenksspalt lokalisiert sind und
bei Drehbewegungen, Kraftanstrengung und beim Hocken verstärkt, oftmals mit stechendem Charakter, imponieren. Oft treten auch mechanische
Symptome wie Klicken, Schnappen
oder sogar Blockaden auf.
Häufig kann es zu einem immer wiederkehrenden
Kniegelenkserguss
kommen.
Diagnostik
Die Diagnose wird einerseits klinisch
gestellt, andererseits kann mit einer
Kernspintomographie (MRT) mit sehr
hoher Trefferquote eine Meniskusriss-
komplett entfernt. Dies führte zu einer
Zunahme der Arthroseentwicklung, da
der knorpelschützende Stoßdämpfer
entfernt wurde.
Heutzutage ist es das Ziel der arthroskopischen Meniskuschirurgie, so
viel Meniskusgewebe wie möglich zu
erhalten und nur soviel zu resezieren,
wie unbedingt notwendig.
Oberstes Ziel muss daher die Refixation oder Naht sein, die mit verschiedenen Techniken all inside, outside in
oder inside out durchgeführt werden
kann. Die Industrie bietet dazu eine
Vielzahl an Instrumenten an, die eine
Refixation oder Naht in der all Inside
Technik beträchtlich erleichtern. Die
besten Ergebnisse werden bei Nähten
in der durchbluteten roten Zone erreicht.
Hüten sollte man sich, die Ringfunktion des Meniskus zu zerstören, da
durch das resultierende zwangsweise
Auseinandertreten des Restmenikusses der Druck ungebremst vom
Knorpel des Oberschenkels auf den
Schienbeinknorpel übertragen wird.
In seltenen Fällen ist auch die Meniskustransplantation ein Thema, die
allerdings nur bei ganz speziellen Indikationen erfolgversprechend ist.
Eine arthroskopische Meniskusoperation kann in den meisten Fällen tagesklinisch durchgeführt werden und
dauert zumeist nicht länger als 20 bis
30 Minuten.
Nachbehandlung
Hier muss man unterscheiden, ob eine
Meniskusteilentfernung oder eine
Naht durchgeführt wurde.
Bei einer Teilentfernung darf der Patient unmittelbar postoperativ aufstehen und schmerzorientiert belasten.
Dementsprechend ist auch eine volle
Mobilisierung durchaus schon am gleichen Tag möglich. Bei Bedarf verwen-
FACHARZT ORTHOPÄDIE/SPORTMEDIZIN 5/2014
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Meniskusverletzung/Fachkurzinformation
Fortbildung
det der Patient Unterarmstützkrücken
für einige Tage. Eine Sportfähigkeit ist
oft schon zwei bis drei Wochen postoperativ gegeben
Eine Naht erfordert eine Limitierung
der Bewegung durch eine Orthese
bis zu 6 Wochen, sowie abhängig von
der Risslokalisation eine Entlastung
des operierten Beines von bis zu 6
Wochen. Hier ist von verstärkter sportlicher Betätigung vor drei Monaten
abzuraten.
Komplikationen
In einigen Fällen, in der Literatur
mit ungefähr 5 % angegeben, treten
postoperative Gelenksergüsse auf, die
auch manchesmal eine Punktion notwendig machen. Selbstverständlich
können auch Infektionen auftreten,
allerding nur in ca.0,05 bis 1 Prozent.
Thrombosen (bis zu 1,5 %) und Embolien (bis 0,02%) sind durch die verwendeten postoperativen Medikamente
weiter im Zurückgehen.
Vorbeugung von Verletzung
Eine zentrierte Beinachse erlaubt
Druckspitzen bis 1,5 Tonnen, eine
gerade Beinachse ist wünschenswert.
Dementsprechend kann ein Achsentraining mit einem Physiotherapeuten,
eine Optimierung der Lauftechnik
nach einer Bewegungsanalyse und die
Erreichung einer muskulären Balance
hilfreich sein. Übergewichtigen Personen wird man eine Gewichtsreduktion
empfehlen und eine Sportberatung
anbieten. In solchen Fällen sind Sportarten mit geringerer axialer Belastung
sinnvoll, also Radfahren, Schwimmen
oder Walken besser als Laufen.
Zusammenfassung
Eine Meniskusverletzung ist in der
heutigen Zeit ein Schaden, der in der
Hand gut ausgebildeter Ärzte auch
gut behandelt werden kann. Eine
operative Sanierung ist fast immer
sinnvoll, allerdings ist aufgrund der
manchesmal technisch schwierigen
Operation, insbesondere bei Kindern
oder bei notwendigen Refixationen,
die Hand eines geübten Operateurs
empfehlenswert.
OA Dr. Michael Enenkel
Teamleiter rekonstruktive
Kniechirurgie und Sportorthopädie
im orthopädischen Krankenhaus
Speising
Ordination:
1040 Wien, Große Neugasse 28
Tel.Nr.: 01/9673040
www.sport-ortho-enenkel.at
Fachkurzinformationen
Candesartan ratiopharm 4, 8, 16 und 32 mg Tabletten; Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 4 mg Candesartan Cilexetil. Jede Tablette enthält 8 mg Candesartan Cilexetil.
Jede Tablette enthält 16 mg Candesartan Cilexetil. Jede Tablette enthält 32 mg Candesartan Cilexetil. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Tablette enthält
133,80 mg Lactose-Monohydrat. Jede Tablette enthält 129, 80 mg Lactose-Monohydrat. Jede Tablette enthält 121,80 mg Lactose-Monohydrat. Jede Tablette enthält 243,60 mg
Lactose-Monohydrat. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1. Anwendungsgebiete: Candesartan ratiopharm ist angezeigt zur: Behandlung der
essenziellen Hypertonie bei Erwachsenen. Behandlung von Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis <18 Jahren. Behandlung von erwachsenen Patienten
mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer systolischer Funktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤ 40 %) zusätzlich zu einer Behandlung mit Angiotensin
Converting Enzyme (ACE)-Hemmern oder wenn ACE-Hemmer nicht toleriert werden (siehe Abschnitt 5.1). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Candesartan Cilexetil oder
einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester (siehe Abschnitt 4.4 und 4.6).Schwere Einschränkung der Leberfunktion und/oder Cholestase. Kinder unter 1 Jahr (siehe Abschnitt 5.3). Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, rein, ATC-Code: C09CA06. Liste der
sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Hydroxypropylcellulose, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Triethylcitrat. Art und Inhalt des Behältnisses:
PVC-PVDC/ Alu-Blisterpackungen. Packungsgrößen: 100, 250 Tabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Verfügbare Packungsgrößen in Österreich: 10 und 30 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0,
Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 11/2013.
Candesartan/HCT ratiopharm 8 mg/12,5 mg- und Candesartan/HCT ratiopharm 16 mg/12,5 mg-Tabletten; Zusammensetzung: Candesartan/HCT ratiopharm 8 mg/12,5 mg
Tabletten. Jede Tablette enthält 8 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Tablette enthält 117,30 mg Lactose-Monohydrat. Candesartan/HCT ratiopharm
16 mg/12,5 mg Tabletten. Jede Tablette enthält 16 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Tablette enthält 109,30 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Candesartan/HCT ratiopharm ist angezeigt zur: Behandlung der essenziellen Hypertonie bei erwachsenen Patienten, deren Blutdruck mit einer Candesartan
Cilexetil- oder Hydrochlorothiazid-Monotherapie nicht optimal kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen
Bestandteile oder gegen Sulfonamid-abgeleitete Wirkstoffe. Hydrochlorothiazid ist ein Sulfonamid-abgeleiteter Wirkstoff. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester.
Schwere Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min/1,73 m2 KO). Schwere Einschränkung der Leberfunktion und/oder Cholestase. Therapieresistente Hypokaliämie und Hyperkalzämie. Gicht. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika, ATC-Code: C09DA06. Liste der sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Hydroxypropylcellulose, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Triethyl-Citrat. Art und Inhalt des Behältnisses: PVC-PVDC-/
Alu-Blisterpackung. Packungsgrößen: 7, 10, 14, 28, 30, 56, 70, 90, 98 Tabletten. Duma Twist-off HDPE Flaschen mit PP-Verschluss. Packungsgrößen: 100 Tabletten. Es werden
möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Verfügbare Packungsgrößen in Österreich: 30 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel
Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 01/2012.
Candesartan/HCT ratiopharm 32 mg/12,5 mg- und Candesartan/HCT ratiopharm 32 mg/25 mg-Tabletten; Zusammensetzung: Jede Tablette enthält 32 mg Candesartan Cilexetil und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede Tablette enthält 231,10 mg Lactose-Monohydrat. Jede Tablette enthält 32 mg Candesartan Cilexetil und 25 mg Hydrochlorothiazid. Jede
Tablette enthält 218,6 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Candesartan/HCT ratiopharm ist angezeigt zur: Behandlung der essenziellen Hypertonie bei erwachsenen
Patienten, deren Blutdruck mit einer Candesartan Cilexetil- oder Hydrochlorothiazid-Monotherapie nicht optimal kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile oder gegen Sulfonamid-abgeleitete Wirkstoffe. Hydrochlorothiazid ist ein Sulfonamid-abgeleiteter Wirkstoff.
Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Schwere Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min/1,73 m2 KO). Schwere Einschränkung der
Leberfunktion und/oder Cholestase. Therapieresistente Hypokaliämie und Hyperkalzämie. Gicht. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika,
ATC-Code: C09DA06. Liste der sonstigen Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Hydroxypropylcellulose, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Triethylcitrat.
Art und Inhalt des Behältnisses: PVC-PVDC-/Alu-Blisterpackung. Verfügbare Packungsgrößen in Österreich: 30 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel VertriebsGmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 05/2012. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit
anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
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5/2014 DER MEDIZINER/FACHARZT ORTHOPÄDIE/SPORTMEDIZIN
Fachkurzinformation
Losartan ratiopharm 50 und 100 mg Filmtabletten; Zusammensetzung: Jede Losartan ratiopharm 50 mg Filmtablette enthält 50 mg Losartan (als Kaliumsalz). Jede Losartan
ratiopharm 100 mg Filmtablette enthält 100 mg Losartan (als Kaliumsalz). Sonstige Bestandteile: Jede 50 mg Tablette enthält 9 mg Lactose-Monohydrat. Jede 100 mg Tablette
enthält 18 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Behandlung der essentiellen Hypertonie. Behandlung einer Nierenerkrankung bei erwachsenen Patienten mit Hypertonie und Typ-2- Diabetes mellitus mit einer Proteinurie ≥0,5 g/Tag als Teil einer antihypertensiven Behandlung. Reduktion des Schlaganfallrisikos bei erwachsenen hypertonen
Patienten mit EKG-dokumentierter linksventrikulärer Hypertrophie. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.Zweites
und drittes Trimenon der Schwangerschaft schwere Einschränkung der Leberfunktion. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, ATC-Code: C09CA01.
Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, mikrokristalline Cellulose, vorverkleisterte Maisstärke, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Polyvinylalkohol, Titandioxid (E 171), Macrogol, Talkum. Art und Inhalt des Behältnisses: 50 mg: Weiße PVC/PVdC/Al Blisterpackung oder weiße PVC/PE/PVdC/Al Blisterpackung oder OPA/
Alu/PVC/Al Blisterpackung. Packungsgrößen: 1, 14, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 und 100 Filmtabletten. Klinikpackungen zu 50 (50 x 1) und 280 (10 x 28) Filmtabletten. 100 mg:
Weiße PVC/PVdC/Al Blisterpackung oder weiße PVC/PE/PVdC/Al Blisterpackung oder OPA/Alu/PVC/Al Blisterpackung. Packungsgrößen: 1, 14, 20, 28, 30, 56, 60, 90, 98 und
100 Filmtabletten. Klinikpackungen zu 50 (50 x 1) und 280 (10 x 28) Filmtabletten. Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht. Inhaber der
Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at.
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 11/2012.
Losartan/HCT-ratiopharm 50 mg/12,5 mg- und Losartan/HCT-ratiopharm 100 mg/25 mg Filmtabletten; Zusammensetzung: Jede 50 mg/12,5 mg Filmtablette enthält 50 mg
Losartan-Kalium und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Jede 100 mg/25 mg Filmtablette enthält 100 mg Losartan-Kalium und 25 mg Hydrochlorothiazid. Anwendungsgebiete: Losartan/HCT-ratiopharm ist zur Behandlung von essenziellem Bluthochdruck indiziert bei Patienten, bei denen der Bluthochdruck mit Losartan oder Hydrochlorothiazid alleine
nicht ausreichend eingestellt werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Losartan, Sulfonamid-Derivate (wie Hydrochlorothiazid) oder einen der sonstigen
Bestandteile. Therapieresistente Hypokaliämie oder Hyperkalziämie. Schwere Einschränkung der Leberfunktion, Cholestase und obstruktive Erkrankungen der Gallenwege,
Therapierefraktäre Hyponatriämie, Symptomatische Hyperurikämie/Gicht, Zweites und drittes Trimenon der Schwangerschaft. Schwere Einschränkung der Nierenfunktion
(d.h. Creatinin-Clearance <30ml/min), Anurie. Pharmakotherapeutische Gruppe: Kombination aus einem Angiotensin II-Rezeptor(Typ AT1)-Antagonist und einem ThiazidDiuretikum, Antihypertonikum, ATC-Code: C09DA01. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mannitol (E 421), Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium,
Povidon K 30, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Opadry weiß: Hypromellose (3 mPas/50 mPas), Hydroxypropylcellulose, Titandioxid (E 171), Macrogol 400. Art und Inhalt des
Behältnisses: Blister (PVC/PVDC/Al), Verfügbare Packungsgrößen in Österreich: 30 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer
Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand
der Information: 12/2011.
Losartan/HCT-ratiopharm 100 mg/12,5 mg Filmtabletten; Zusammensetzung: Jede Tablette enthält als Wirkstoffe 100 mg Losartan-Kalium und 12,5 mg Hydrochlorothiazid
(HCT). Sonstige Bestandteile mit bekannter Wirkung. Jede Tablette enthält 296,8 mg Lactose-Monohydrat. Anwendungsgebiete: Losartan/Hydrochlorothiazid ist zur Behandlung von essenziellem Bluthochdruck indiziert bei Patienten, bei denen der Bluthochdruck mit Losartan oder Hydrochlorothiazid alleine nicht ausreichend eingestellt
werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Losartan, Sulfonamid-Derivate (wie Hydrochlorothiazid) oder einen der sonstigen BestandteileTherapieresistente
Hypokaliämie oder Hyperkalziämie, Schwere Einschränkung der Leberfunktion, Cholestase und obstruktive Erkrankungen der Gallenwege, Therapierefraktäre Hyponatriämie,
Symptomatische Hyperurikämie/Gicht, Zweites und drittes Trimenon der Schwangerschaft. Schwere Einschränkung der Nierenfunktion (d.h. Creatinin-Clearance <30ml/min),
Anurie. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten und Diuretika, ATC-Code: C09DA01. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline
Cellulose, Lactose-Monohydrat, Vorverkleisterte Maisstärke, Magnesiumstearat, Hydroxypropylcellulose. Filmüberzug: Hypromellose, Macrogol, Titandioxid (E 171), (OPADRY
Y-1-7000 Weiß). Art und Inhalt des Behältnisses: Blister (PVC-/Aluminium) in Faltkartonschachteln. Verfügbare Packungsgrößen in Österreich: 30 Stück. Inhaber der Zulassung:
ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.-Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.:+43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Rezeptpflicht/
apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 12/2011. Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Valsartan ratiopharm 40 mg, 80 mg, 120 mg und 160 mg Filmtabletten; Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: 40 mg: Eine Filmtablette enthält 40 mg Valsartan. 80
mg: Eine Filmtablette enthält 80 mg Valsartan. 120 mg: Eine Filmtablette enthält 120 mg Valsartan. 160 mg: Eine Filmtablette enthält 160 mg Valsartan. Anwendungsgebiete:
Valsartan ratiopharm 40 mg Filmtabletten: Hypertonie: Behandlung der Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 18 Jahren. Nach einem vor kurzem aufgetretenen Myokardinfarkt: Behandlung von klinisch stabilen erwachsenen Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder einer asymptomatischen, links-ventrikulären
systolischen Dysfunktion nach einem vor kurzem (12 Stunden bis 10 Tage) aufgetretenen Myokardinfarkt (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1 der Fachinformation). Herzinsuffizienz:
Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz bei erwachsenen Patienten, wenn ACE-Hemmer nicht gegeben werden können oder zusätzlich zu einem ACE-Hemmer,
wenn Beta-Blocker nicht angewendet werden können (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1 der Fachinformation). Valsartan ratiopharm 80/120/160 mg Filmtabletten: Hypertonie:
Behandlung der essenziellen Hypertonie bei Erwachsenen und der Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 18 Jahren. Nach einem vor kurzem aufgetretenen Myokardinfarkt: Behandlung von klinisch stabilen erwachsenen Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz oder einer asymptomatischen, links-ventrikulären
systolischen Dysfunktion nach einem vor kurzem (12 Stunden bis 10 Tage) aufgetretenen Myokardinfarkt (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1 der Fachinformation). Herzinsuffizienz:
Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz bei erwachsenene Patienten, wenn ACE-Hemmer nicht gegeben werden können oder zusätzlich zu einem ACE-Hemmer,
wenn Beta-Blocker nicht angewendet werden können (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder
einen der genannten sonstigen Bestandteile; Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose und Cholestase; Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester (siehe Abschnitte 4.4
und 4.6 m der Fachinformation); Die gleichzeitige Anwendung von Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern (AIIRAs) –einschließlich Valsartan - oder von Inhibitoren des Angiotensin
konvertierenden Enzyms (ACE-Hemmer) mit Aliskiren ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) kontraindiziert
(siehe Abschnitte 4.4 und 4.5 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, rein, ATC-Code: C09C A03. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Povidon (K-30), Hochdisperses Siliciumdioxid, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Filmüberzug: 40 mg: Opadry II gelb
bestehend aus: Poly(vinylalkohol) (partiell hydrolysiert), Titandioxid (E 171), Macrogol, Talkum, Eisenoxid, gelb (E 172). 80 mg: Opadry II rosa bestehend aus: Poly(vinylalkohol)
(partiell hydrolysiert), Titandioxid (E 171), Macrogol, Talkum, Eisenoxid, rot (E 172). 120 mg: Opadry II weiß bestehend aus: Poly(vinylalkohol) (partiell hydrolysiert), Titandioxid (E 171), Macrogol, Talkum. 160 mg: Opadry II gelb bestehend aus: Poly(vinylalkohol) (partiell hydrolysiert), Titandioxid (E 171), Macrogol, Talkum, Eisenoxid, gelb (E
172), Eisenoxid, rot (E 172). Art und Inhalt des Behältnisses: Blisterpackungen (PVC/PE/PVDC/Aluminium), Packungsgrößen in Österreich: 30 Stück. Inhaber der Zulassung:
ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH , Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at Rezeptpflicht/
Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 10/2013.
Valsartan ratiopharm 320 mg Filmtabletten; Qualitative und Quantitative Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 320 mg Valsartan. Anwendungsgebiete: Hypertonie:
Behandlung der essenziellen Hypertonie bei Erwachsenen und der Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 18 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit
gegen den Wirkstoff oder einen der genannten sonstigen Bestandteile; Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose und Cholestase; Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester; Die gleichzeitige Anwendung von Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern (AIIRAs) –einschließlich Valsartan - oder von Inhibitoren des Angiotensin konvertierenden Enzyms
(ACE-Hemmer) mit Aliskiren ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.4
und 4.5 der Fachinformation). Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-II-Antagonisten, rein, ATC-Code: C09C A03. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Povidon (K-30), Hochdisperses Siliciumdioxid, wasserfrei; Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Opadry II braun bestehend aus:
Poly(vinylalkohol) (partiell hydrolysiert), Titandioxid (E 171), Macrogol, Talkum, Eisenoxid, rot (E 172), Eisenoxid, schwarz (E 172). Art und Inhalt des Behältnisses: Blisterpackungen (PVC/PE/PVDC/Aluminium). Verfügbare Packungsgrößen in Österreich: 30 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH , Albert-SchweitzerGasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at Rezeptpflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand
der Information: 10/2013.
Valsartan/HCT ratiopharm 80 mg/12,5 mg Filmtabletten; Zusammensetzung: 80 mg/12,5 mg. Jede Tablette enthält 80 mg Valsartan und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Sonstiger
Bestandteil: Eine Tablette enthält 0,029 mg Gelborange S (E 110). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung der essentiellen Hypertonie bei Erwachsenen. Die fixe Kombination von
Valsartan/Hydrochlorothiazid ist bei Patienten angezeigt, deren Blutdruck mit Valsartan oder Hydrochlorothiazid alleine nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Valsartan, Hydrochlorothiazid, anderen von Sulfonamiden abgeleiteten Substanzen oder einen der sonstigen Bestandteile. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose und Cholestase. Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min),. Therapieresistente
Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypercalcämie und symptomatische Hyperurikämie. Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System,
Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten und Diuretika, Valsartan und Diuretika; ATC-Code: C09DA03. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: hochdisperses Siliciumdioxid, wasserfrei, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Crospovidon, Mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Macrogol 8000,
Talkum, Titandioxid (E 171), Gelborange S (E 110), Eisenoxid rot (E 172). Art und Inhalt des Behältnisses: Transparente PVC/PE/PVdC – Aluminium Blisterpackungen. Verfügbare
Packungsgrößen in Österreich: 30 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0,
Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 10/2012 Valsartan/
HCT ratiopharm 160 mg/25 mg Filmtabletten; Zusammensetzung: Eine Tablette enthält 160 mg Valsartan und 25 mg Hydrochlorothiazid. Anwendungsgebiete, Gegenanzeigen,
FACHARZT ORTHOPÄDIE/SPORTMEDIZIN /DER MEDIZINER 5/2014
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FAX: 0 4263 / 200 74
Fachkurzinformation
Pharmakotherapeutische Gruppe, Art und Inhalt des Behältnisses, Inhaber der Zulassung und Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: s.o. Valsartan/HCT ratiopharm 80
mg/12,5 mg Filmtabletten. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: hochdisperses Siliciumdioxid, wasserfrei, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Crospovidon,
Mikrokristalline Cellulose, Maisstärke, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Macrogol 8000, Talkum, Titandioxid (E 171), Eisenoxid rot (E 172), Eisenoxid schwarz
(E 172), Eisenoxid gelb (E 172). Stand der Information: 10/2012 Valsartan/HCT ratiopharm 160 mg/12,5 mg Filmtabletten; Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 160 mg
Valsartan und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Anwendungsgebiete, Gegenanzeigen, Pharmakotherapeutische Gruppe, Inhaber der Zulassung und Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: s.o. Valsartan/HCT ratiopharm 80 mg/12,5 mg Filmtabletten. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium,
Povidon (K-30), Magnesiumstearat. Filmüberzug: Poly(vinyl)alkohol (partiell hydrolysiert), Macrogol, Talkum, Titandioxid (E 171), Eisenoxid, rot (E 172), Eisenoxid, schwarz (E
172). Art und Inhalt des Behältnisses: Blisterpackungen (PVC/PE/PVDC/Aluminium). Verfügbare Packungsgrössen in Österreich: 30 Stück. Stand der Information: 02/2013
Valsartan/HCT ratiopharm 320 mg/12,5 mg- und Valsartan/HCT ratiopharm 320 mg/25 mg-Filmtabletten; Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 320 mg Valsartan
und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Eine Filmtablette enthält 320 mg Valsartan und 25 mg Hydrochlorothiazid. Anwendungsgebiete: Behandlung der essentiellen Hypertonie bei
Erwachsenen. Die fixe Kombination Valsartan/HCT ratiopharm ist bei Patienten angezeigt, deren Blutdruck mit Valsartan oder Hydrochlorothiazid alleine nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Valsartan, Hydrochlorothiazid, andere von Sulfonamiden abgeleitete Substanzen oder einen der sonstigen
Bestandteile. Zweites und drittes Schwangerschaftstrimester. Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose und Cholestase. Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance ‹
30 ml/min), Anurie. Therapieresistente Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypercalcämie und symptomatische Hyperurikämie. Pharmakotherapeutische Gruppe: Angiotensin-IIAntagonisten und Diuretika, Valsartan und Diuretika; ATC-Code: C09D A03. Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose Natrium,
Povidon, Magnesiumstearat. Filmüberzug: Opadry II Rosa bestehend aus: Polyvinylalkohol (partiell hydrolysiert), Titandioxid (E 171), Macrogol 3350, Talkum, Eisenoxid, gelb (E
172), Eisenoxid, rot (E 172). Opadry II Gelb bestehend aus: Polyvinylalkohol (partiell hydrolysiert), Titandioxid (E 171), Macrogol 3350, Talkum, Eisenoxid, gelb (E 172). Art und
Inhalt des Behältnisses: Blisterpackungen (PVC/PE/PVDC/Aluminium), Verfügbare Packungsgrößen in Österreich: 30 Stück. Inhaber der Zulassung: ratiopharm Arzneimittel
Vertriebs-GmbH, Albert-Schweitzer-Gasse 3, A-1140 Wien, Tel.Nr.: +43/1/97007-0, Fax-Nr.: +43/1/97007-66, e-mail: info@ratiopharm.at. Rezeptpflicht / Apothekenpflicht:
Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: 04/2012 Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit
anderen Mitteln, Nebenwirkungen und zutreffendenfalls Angaben über die Gewöhnungseffekte sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Ultibro Breezhaler 85 Mikrogramm/43 Mikrogramm, Hartkapseln mit Pulver zur Inhalation. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Kapsel enthält
143 Mikrogramm Indacaterolmaleat, entsprechend 110 Mikrogramm Indacaterol, und 63 Mikrogramm Glycopyrroniumbromid, entsprechend 50 Mikrogramm Glycopyrronium.
Jede abgegebene Dosis (d. h. die Dosis, die aus dem Mundstück des Inhalators abgegeben wird) enthält 110 Mikrogramm Indacaterolmaleat, entsprechend 85 Mikrogramm
Indacaterol, und 54 Mikrogramm Glycopyrroniumbromid, entsprechend 43 Mikrogramm Glycopyrronium. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Jede Kapsel enthält
23,5 mg Lactose (als Monohydrat).Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile:Kapselinhalt: Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (Ph. Eur.) Anwendungsgebiete:
Ultibro Breezhaler ist für die bronchialerweiternde Erhaltungstherapie zur Symptomlinderung bei erwachsenen Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)
angezeigt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel bei obstruktiven Atemwegserkrankungen, Sympathomimetika in Kombination mit Anticholinergika, ATC-Code: R03AL04. INHABER DER ZULASSUNG: Novartis Europharm
Limited, Wimblehurst Road Horsham, West Sussex, RH12 5AB, Vereinigtes Königreich. Stand der Information: 09/2013
Eucreas 50 mg/850 mg [50 mg/1000 mg] Filmtabletten. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede Filmtablette enthält 50 mg Vildagliptin und 850 mg
[1000 mg] Metforminhydrochlorid (entsprechend 660 [780] mg Metformin). Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Hyprolose, Magnesiumstearat. Filmüberzug:
Hypromellose, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Macrogol 4000, Talkum. Anwendungsgebiete: Eucreas ist für die Behandlung des Typ-2-Diabetesmellitus indiziert: Eucreas ist für die Behandlung von Erwachsenen indiziert, deren Blutzucker trotz Monotherapie mit der maximal verträglichen Dosis von Metformin alleine
unzureichend eingestellt ist oder die bereits mit einer Kombination aus Vildagliptin und Metformin in separaten Tabletten behandelt werden. Eucreas ist in Kombination
mit einem Sulfonylharnstoff (d. h. Dreifachkombinationstherapie) zusätzlich zu Diät und Bewegung indiziert bei erwachsenen Patienten, die mit Metformin und einem Sulfonylharnstoff nicht ausreichend eingestellt werden können. Eucreas ist als Dreifachkombinationstherapie mit Insulin zusätzlich zu Diät und Bewegung indiziert, um die
glykämische Kontrolle bei erwachsenen Patienten zu verbessern, wenn eine stabile Insulindosis und Metformin allein zu keiner adäquaten glykämischen Kontrolle führen.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile; Diabetische Ketoazidose oder diabetisches
Präkoma; Niereninsuffizienz oder Nierenfunktionsstörung, definiert als eine Kreatinin-Clearance ‹ 60 ml/min (siehe Abschnitt 4.4); Akute Zustände, die potenziell mit einer
Veränderung der Nierenfunktion einhergehen, wie Dehydratation, schwere Infektionen, Schockzustände, intravaskuläre Gabe jodhaltiger Kontrastmittel (siehe Abschnitt 4.4);
Akute oder chronische Erkrankungen, die eine Gewebshypoxie hervorrufen können, wie kardiale oder respiratorische Insuffizienz, ein frischer Myokardinfarkt, Schockzustand;
Einschränkung der Leberfunktion (siehe Abschnitte 4.2, 4.4 und 4.8); Akute Alkoholintoxikation, Alkoholismus; Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6). Pharmakotherapeutische Gruppe:
Arzneimittel zur Behandlung von Diabetes, Kombinationen mit oralen Antidiabetika, ATCCode: A10BD08. INHABER DER ZULASSUNG: Novartis Europharm Limited; Wimblehurst
Road; Horsham; West Sussex, RH12 5AB; Vereinigtes Königreich. Informationen betreffend Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkung mit
anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte sind den veröffentlichten Fachinformationen zu entnehmen. Stand der Information: 07/2013.
DOLGIT 800 mg – Filmtabletten Fachkurzinformation: Zusammensetzung: 1 Filmtablette enthält 800 mg Ibuprofen. Sonstige Bestandteile: Tabletten Kern . Cellulose, Carboxymethylstärke-Natrium, Talkum, Hypromellose, Siliciumdioxid, Stearinsäure Tabletten Überzug: Hypromellose, Titandioxid (E- 171), Macrogol 400. Anwendungsgebiete:
Dolgit 800 mg – Filmtabletten werden angewendet bei Erwachsenen: akute und chronische Arthritis, wie chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis), Arthrosen, entzündliche rheumatische Erkrankungen, wie Morbus Bechterew, Weichteilrheumatismus, zur symptomatischen Behandlung von Schmerzen, schmerzhaften Schwellungen und
Entzündungen. Gegenanzeigen: Dolgit 800 mg - Filmtabletten dürfen nicht angewendet werden bei bekannter Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Ibuprofen oder einen
der sonstigen Bestandteile des Arzneimittels; bekannten Reaktionen von Bronchospasmus, Asthma, Rhinitis oder Urtikaria nach der Einnahme von Acetylsalicylsäure oder
anderen nicht-steroidalen Entzündungshemmern in der Vergangenheit; ungeklärten Blutbildungsstörungen; Porphyrie; bestehenden oder in der Vergangenheit wiederholt
aufgetretenen peptischen Ulzera oder Hämorrhagien (mindestens 2 unterschiedliche Episoden nachgewiesener Ulzeration oder Blutung); gastrointestinalen Blutungen oder
Perforation in der Anamnese im Zusammenhang mit einer Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika/Antiphlogistika (NSAR); zerebrovaskulären oder anderen aktiven Blutungen; schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen; schwerer Herzinsuffizienz; Schwangerschaft im letzten Drittel. Zulassungsinhaber: SANOVA PHARMA GesmbH, Wien.
Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. ATC-Code: M01AE01. Stand der Information: 07/2013 Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. DOLGIT-CREME
Fachkurzinformation: Dolgit-Creme, Arzneiform: O/W-Emulsion. Zusammensetzung: 100 g Creme enthalten 5 g Ibuprofen. Sonstige Bestandteile: 100 g Creme enthalten: Propylenglycol 5,0 g, Natriummethyl-4-hydroxybenzoat (E 219) 150,0 mg, mittelkettige Triglyceride, Glycerolmonostearat 40-55, Macrogol-1500-stearat, Macrogol-4000-stearat,
Xanthan-Gummi, Lavendelöl, Orangenblütenöl, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 14 Jahren, bei Kindern ab 6 Jahren nur unter
ärztlicher Verschreibung: Zur äußerlichen symptomatischen oder unterstützenden Therapie bei: Stumpfen Traumen wie Prellungen, Verstauchungen, Zerrungen (Sport-und
Unfallverletzungen); Schmerzen der gelenknahen Weichteile (z.B. Schleimbeutel, Sehnen, Sehnenscheiden, Bänder und Gelenkkapseln); Arthrose der Knie- und Fingergelenke;
Schmerzen durch Muskelverspannungen (u.a. auch bei Hexenschuss). Gegenanzeigen: Ibuprofen darf nicht angewendet werden: Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen
den Wirkstoff Ibuprofen oder einen der sonstigen Bestandteile, auf offenen Wunden, erkrankten Hautarealen (z. B. Entzündungen oder Infektionen der Haut oder Ekzeme) oder
Schleimhäuten, bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Acetylsalicylsäure oder andere nichtsteroidale Antirheumatika (wodurch Asthmaanfälle ausgelöst oder verstärkt
wurden, Urtikaria oder akute Rhinitis auftraten), bekannter Allergieneigung und/oder Asthma, im letzten Drittel der Schwangerschaft und auf der Brust stillender Mütter, bei
Kindern unter 6 Jahren. Zulassungsinhaber: Sanova Pharma GesmbH/Wien. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. ATC-Code: M02AA13. Stand der
Information: 07/2013 Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen
entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. DOL_2014_008
Bezeichnung des Arzneimittels: Eumitan 2,5 mg - Filmtabletten Qualitative und quantitative Zusammensetzung : Jede Filmtablette enthält 2,5 mg Frovatriptan (als Succinatmonohydrat). Liste der sonstigen Bestandteile: Tablettenkern: Lactose (wasserfrei), Mikrokristalline Cellulose, Hochdisperses Siliciumdioxid (wasserfrei), CarboxymethylstärkeNatrium (Typ A), Magnesiumstearat; Filmüberzug: Opadry weiß: Hypromellose (E 464), Titandioxid (E 171), Lactose (wasserfrei), Macrogol 3000, Triacetin. Anwendungsgebiet:
Akute Behandlung der Kopfschmerzphase von Migräneanfällen mit oder ohne Aura. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Frovatriptan oder einen der sonstigen
Bestandteile. Patienten mit anamnestisch bekanntem Myokardinfarkt, ischämischer Herzkrankheit, koronarem Vasospasmus (z.B. Prinzmetal-Angina), peripherer Gefäßerkrankung, Patienten mit Symptomen oder Zeichen einer ischämischen Herzkrankheit. Mäßig schwere oder schwere Hypertonie, unbehandelte leichte Hypertonie. Früherer
zerebrovaskulärer Insult (CVA) oder transitorische ischämische Attacke (TIA). Schwere Leberinsuffizienz (Child-Pugh C). Gleichzeitige Verabreichung von Frovatriptan mit
Ergotamin oder Ergotamin-Derivaten (einschließlich Methysergid) oder anderen 5-Hydroxytryptamin (5-HT1)-Rezeptoragonisten. Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive
Serotonin-5-HT1-Agonisten (N: zentrales Nervensystem), ATC-Code: N02CC07. Inhaber der Zulassung: Menarini International Operations Luxembourg S.A., 1, Avenue de la Gare,
L-1611 Luxemburg Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu den Abschnitten Dosierung, Art und Dauer der Anwendung,
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und
Stillzeit sowie Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation (z.B. Austria Codex). Stand der Information: Juli 2008
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Joggen im Park
10.00 Uhr
Meeting mit
dem Chef
22.00 Uhr
Mit Michael
zu BARneys
und dann ...
12.00 Uhr
Lunch mit Anna
19.00 Uhr
Geburtstag
bei Omi
14.00 Uhr
Zum Spielplatz
mit Lucas
17.00 Uhr
Musikschule
mit Greti
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1) siehe Fachinformation
2) Géraud G, et al., Migraine headache recurrence: relationship to clinical, pharmacological, and pharmacokinetic properties of triptans. Headache 2003;43:376-388
EUM-02-01-2014
Fachkurzinformationen und Referenzen Seite 35
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