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Ein Nullsummenspiel Was bringt die Gesundheitsreform? - beim BDI

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ISSN 1863- 9216
Mitgliederzeitung Berufsverband Deutscher Internisten BDI e.V. • www.bdi.de
Inhalt
Belegärztliche Versorgung
Rettung für die Belegärzte?
In manchen Regionen Deutschlands sind Belegärzte finanziell so unter Druck geraten, dass sie
sogar ihre Zulassung zurückgegeben haben. Nun
soll eine Lösung gefunden werden.
Seite 5
Weiterbildung in Großbritannien
Breit gefächerte Ausbildung,
schwierige Stellenlage
Großbritannien bietet deutschen Medizinern
eine fundierte Ausbildung, flache Hierarchien
und ein gutes Gehalt. Doch das Ausbildungssystem wird derzeit umgekrempelt – und
Weiterbildungsstellen sind eher rar.
Nr. 4 • April 2007
Zeitplan der Reform
Glückwunsch und Bilanz
Was bringt die
Gesundheitsreform?
125 Jahre Deutsche
Gesellschaft für
Innere Medizin
Der Bundestag hat am 2. Februar endgültig über die Gesundheitsreform
abgestimmt. Das Gesetz tritt somit am
1. April 2006 in Kraft, wichtige Teile
jedoch erst zu einem späteren Zeitpunkt. Dazu zählen der Gesundheitsfonds und die Versicherungspflicht.
Doch welche Veränderungen wird es
in welchem Umfang
geben – und wann
tritt was in Kraft?
stimmt. Opposition und Verbände bekräftigten vor und nach der Schlussabstimmung ihre
Kritik.
Bei der SPD stimmten unter anderem die
Parteilinken Andrea Nahles und Niels Annen
sowie die Gesundheitsexperten Karl Lauterbach und Wolfgang Wodarg dagegen. Bei der
Union votierten unter anderem der frühere
Fraktionschef Friedrich
Die Deutsche Gesellschaft für Innere
Medizin (DGIM) besteht sei 125 Jahren.
Der Berufsverband der Deutschen Internisten gratuliert seinem Schwesternverband zu diesem bemerkenswerten Jubiläum. Zeugt es doch davon, dass die
Innere Medizin über so lange Zeit trotz
aller politischen Schwierigkeiten als
einheitliches Fach Bestand hat.
Merz und der Chef der
Schlüssel dazu ist eine einheitliche Aus- und
Mißfelder, mit Nein. Die
Weiterbildung, die wieder einen Facharzt für
378 von 592 anwesenden
Kassenärztliche Bundes-
Innere Medizin unabhängig von den Schwer-
Abgeordneten votierten
vereinigung wie auch die
punkten möglich macht. Hier ist man im
am 2. Februar für die
gesetzlichen Krankenkas-
Übrigen auch in der heutigen Zeit auf einem
Gesundheitsreform, 206
sen rückten von ihrer
guten Weg. Auf dem nächsten Deutschen Ärz-
Leitlinien in der Medizin
waren dagegen, acht Poli-
strikten Ablehnung der
tetag ziehen DGIM und BDI an einem Strang,
Haftungsrechtliche Bedeutung von Leitlinien
tiker enthielten sich. Aus
Reform ab.
um den für die ambulante und stationäre Ver-
Seite 8
Die haftungsrechtliche Bedeutung von Leitlinien
wird von Medizinern häufig unterschätzt. Lesen
Sie, was Sie aus rechtlicher Sicht beachten müssen, wenn Sie sich an Leitlinien halten – oder
von Leitlinien abweichen.
den Reihen der Koalition
stimmten 20 SPD- und 23
Unionsabgeordnete gegen
die Reform. Der Bundesrat hat dem Reformgesetz
am 16. Februar zuge-
Bild: Creative Collection
Jungen Union, Philipp
sorgung wichtigen Internisten in der Weiter... über die Abstimmung
im Bundestag sowie StichÄnderungen lesen Sie auf
Seite 3
Seite 16
Impressum
Seite 14
Baustelle Gesundheitswesen (Folge 3): Ärztliche Vergütung
Ein Nullsummenspiel
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung
hat ursprünglich mit dem neuen EBM
versucht, die Budgetierung im Gesundheitswesen für die ärztliche Vergütung
aufzubrechen. Mithilfe einer angeblich
betriebswirtschaftlich kalkulierten
Gebührenordnung wollte man klarmachen, dass das Geld für die ambulante
Versorgung nicht reicht, wenn das jetzige Leistungsvolumen erhalten bleibt.
Die KBV war aber politisch nicht in der
Lage, diese echte Chance umzusetzen.
Nun wird ein zweiter Anlauf unternommen.
Ökonomisierung der ärztlichen
Versorgung
Neue Aufgaben
für die Berufsverbände
Telemedizin
Es gibt unzählige telemedizinische Pilotprojekte.
Doch dass Ärzte bald ausschließlich vor dem
Bildschirm diagnostizieren, therapieren und gar
operieren werden, steht nicht zu befürchten.
... lesen Sie weiter auf Seite 4
punkte zu den wichtigsten
Seite 12
Sprechstunde am Computer
bildungsordnung abzusichern.
Noch bestand die Hoffnung, dass der Gesetzgeber die Unterfinanzierung des ambulanten
Bereiches erkennt und durch eine Neuordnung bei der Gesundheitsreform behebt. Von
der KBV wurde – neben einer Beseitigung der
Budgetierung – auch eine deutliche Aufwertung der Finanzierung der ambulanten Versorgung eingefordert. Die Versprechungen der
Gesundheitsministerin, hier Abhilfe zu schaffen, waren aber trügerisch. Das sogenannte
Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) zeigt
nun, wie sich die Politik die Verbesserung der
ambulanten ärztlichen Vergütung vorstellt:
Im nachfolgenden Beitrag soll vor dem
Hintergrund des GKV-WSG dargestellt
werden, wie die Ökonomisierung der
vertragsärztlichen Versorgung weiterschreitet. Die Ökonomisierung stärkt
die Berufsverbände, ja macht sie notwendiger als zuvor, sind doch die Körperschaften durch ihre enge rechtliche
Bindung an den Staat nicht oder nicht
ausreichend in der Lage, die Interessen
der Ärzte zu vertreten. Zuvor soll aber
eine übergreifende längerfristige Perspektive für unsere Gesundheitsversorgung vorgestellt werden.
als Nullsummenspiel.
Alle Industriestaaten stehen vor dem Problem,
Man hat es hingenommen, dass in den
... lesen Sie weiter
Verträgen zum neuen EBM die letzten
auf Seite 2
dass ihre Ausgaben bzw. der Bedarf der Bevölkerung für Gesundheitsleistungen schneller
Hinweise auf den Punktwert von
wächst als die Ressourcen, die dem System
5,11 Cent durch die Krankenkas-
zur Verfügung gestellt werden. Die bedarfstei-
sen eliminiert wurden. Damit ist
gernden Faktoren sind hinlänglich bekannt
die Chance verspielt worden,
und werden auch ausführlich diskutiert. An
zumindest in Schiedsamts-
der Spitze sind hier zunächst der medizinisch-
verhandlungen diesen
technische Fortschritt und die Demografie
Punktwert noch rechts-
bzw. die älter werdende Bevölkerung zu nen-
sicher zu reklamieren.
nen. Beide Entwicklungen zusammen sorgen
Deshalb wurde ein
für einen raschen Anstieg des Bedarfes an
zweiter Anlauf
Gesundheitsleistungen.
unternommen.
... lesen Sie weiter auf Seite 6
2
Aktuell
Nr. 4 • April 2007
Editorial
stellen und unterliegen den glei-
125 Jahre Deutsche Gesellschaft
für Innere Medizin
chen gesamtpolitischen Rahmenbedingungen.
DGIM und BDI nehmen das 125.
Jubiläum zum Anlass, die zukünftige Zusammenarbeit noch enger
aufeinander abzustimmen mit
dem Ziel, neue Erkenntnisse bei
Diagnose und Therapie innerer
Präsident
Dr. med. Wolfgang Wesiack,
Hamburg
Der 20. April 1882 ist der Grün-
gesamten Medizin beeinflusst und
Der Berufsverband Deutscher Inter-
dungstag der Deutschen Gesell-
sie damit maßgeblich gestaltet. Sie
nisten BDI e.V. wird im Jahre 2009
schaft für Innere Medizin; in die-
kann stolz auf das Erreichte zurück-
seinen 50. Geburtstag feiern können.
sem Jahr feiert sie ihr 125-jähri-
blicken.
Er entstand 1959 als berufspolitische
ges Jubiläum.
Die Verpflichtung zu Forschung und
Interessenvertretung aller Internis-
Der rasche gesellschaftliche Wandel,
bedingungen der in Deutschland
Damit ist die DGIM älter als der
Wissenschaft mit dem Ziel, dem
ten in Klinik und Praxis aus der
der sich im 21. Jahrhundert noch
arbeitenden Internistinnen und
Deutsche Ärztetag, oberstes
kranken Menschen zu dienen und
Deutschen Gesellschaft für Innere
beschleunigen wird, wird auch eine
Internisten unseren Patienten
Organ der verfassten Ärzteschaft.
die Mahnung, die Einheit der Inne-
Medizin heraus, die satzungsgemäß
Neuorientierung unserer beiden
weiterhin zukommen zu lassen.
Die Innere Medizin war und ist
ren Medizin für die Behandlung der
vorrangig der wissenschaftlichen
internistischen Gesellschaften erfor-
die „Mutter“ der konservativen
Patienten zu erhalten, sind unverän-
Weiterentwicklung der Inneren
dern. Die Bereiche Wissenschaft und
Medizin. Aus ihr haben sich
dert zentrale Maximen der Deut-
Medizin verpflichtet war und ist.
(Berufs-)Politik lassen sich heute
Gebiete abgespalten und in ihr
schen Gesellschaft für Innere Medi-
Diese berufspolitische Vertretung ist
nicht mehr wie früher trennen. Beide
Wolfgang Wesiack
neue gebildet. Die Innere Medi-
zin.
und bleibt Aufgabe und zugleich
müssen sich der gesundheits- und
Präsident
Programm des BDI.
gesellschaftspolitischen Situation
zin hat so die Entwicklung der
Erkrankungen auch unter den
rapide zunehmenden ökonomischen Zwängen und den zweifellos korrekturbedürftigen Arbeits-
Ihr
Baustelle Gesundheitswesen (Folge 3): Ärztliche Vergütung (Fortsetzung von Seite 1)
Nachruf
Ein Nullsummenspiel
31. August 2008 in der Ausführung zu
Zur Beruhigung der Krankenkassen
vergütung
beschließen.
ist dort vermerkt, dass eine kosten-
Mit welchen Vorgaben haben wir zu
Weitere Punkte sind die §§87 Abs. 2,
neutrale Ermittlung des bundesein-
rechnen? Ab 1. Januar 2009 wird es
2a-2d. Hier wird die Reform des EBM
heitlichen Punktwertes aus dem auf
im § 85a eine morbiditätsbedingte
zum 31. Oktober 2007 abgehandelt.
2009 hochgerechneten Abrechnungs-
Gesamtvergütung geben. Es wird
Die Abschaffung der Bewertung ärzt-
ergebnis 2008 zu erfolgen hat.
eine regionale Euro-Gebührenord-
licher Leistungen hat auf betriebs-
nung für die einzelnen KV-Bezirke
wirtschaftlicher Basis stattzufinden.
mit einheitlichen und festen Preisen
Diese Vorgabe muss man sich genau
Morbiditätsbezug!
nigung der Bayerischen Internisten
für die ärztlichen Leistungen geschaf-
in ihrer Konsequenz in Beziehung zur
Über allem steht weiter das Budget,
e.V. / Landesgruppe Bayern im BDI
fen. Diese Punktwerte richten sich
Gesamtvergütung und zu den Regel-
das sich aus den vorangegangenen
e.V. und baute während dieser Zeit
aber wieder nach einer Gesamtver-
leistungsvolumina überlegen.
Ausgaben definiert. Von Morbiditäts-
die Strukturen für zentrale und
gütung – und sind damit grundsätz-
Die Einführung oder Beibehaltung
bezug und betriebswirtschaftlicher
regionale Fortbildungsveranstaltun-
Das Verdienstkreuz am Bande des
lich nicht betriebswirtschaftlich ori-
der Gesamtvergütung entspricht der
Betrachtung keine Spur.
gen zu aktuellen internistischen
Verdienstordens der Bundesrepu-
entiert. Am 31. Oktober eines jeweili-
seitherigen Budgetierung. Wird ein
Um noch eins draufzusetzen wird
Themen weiter aus. Ebenso vertrat
blik Deutschland und das Goldene
gen Honorarjahres muss über die
Punktwert festgesetzt, der nicht
auch noch mal die sattsam bekannte
er mit nachhaltigem Engagement
Ehrenzeichen der Vereinigung der
Morbiditätsorientierung zwischen
abgestaffelt im Regelleistungsvolu-
Beitragsstabilität beschworen, die
die spezifisch-internistischen und
Bayerischen Internisten e.V. sind
Krankenkassen und zuständigen
men abgesichert ist, und wird die
von den Krankenkassen bei Honorar-
gesamtärztlichen Belange in den
Ausdruck seiner Anerkennung.
regionalen Kassenärztlichen Vereini-
Abstaffelung betriebswirtschaftlich
verhandlungen ohnehin gebetsmüh-
ärztlichen Körperschaften und in
Auch in den Jahren seiner schweren
gungen die Gesamtvergütung morbi-
begründet, so bleibt als einzige Vari-
lenartig eingebracht wird, um
der Öffentlichkeit.
Krankheit zeigte Hartwig Holzgart-
ditätsorientiert vereinbart werden.
able das Regelleistungsvolumen.
berechtigte Honorarforderungen der
Gründung und Ausbau des bis
ner Vertrauen, Lebensmut und Dis-
Die Politik und der Gesetzgeber
Kommt es zu einer Leistungsvermeh-
Vertragsärzte zu unterbinden.
heute breit anerkannten internisti-
ziplin. Bis zuletzt nahm er regen
haben die Hoffnung, dass bis zu die-
rung mit mehr Leistungen, die
Es hat sich also somit am System
schen Fachorgans der Vereinigung
Anteil an unserem Verband und war
sem Zeitpunkt ein Morbiditätsindex
betriebswirtschaftlich abgestaffelt
durch das WSG nichts geändert. Die
der Bayerischen Internisten e.V., der
bei anstehenden Entscheidungen
erarbeitet ist, der diese Verhandlun-
berechnet, aber dennoch vergütet
Unterfinanzierung der ambulanten
Zeitschrift „Der Bayerische Inter-
stets präsent.
gen überhaupt erst möglich macht.
werden, so besteht die Gefahr, dass
Versorgung ist festgeschrieben. Die
nist“, war ihm ein besonders wich-
Am 16. Februar nahmen wir
Der Bewertungsausschuss bestimmt
die Definition des Regelleistungsvo-
Kassenärztliche Vereinigung wird
tiges Anliegen.
Abschied auf dem Friedhof Mün-
ein Verfahren dieses morbiditätsori-
lumens mehr nach finanziellen Mög-
aufgrund der gesetzlichen Bedingun-
Gleichfalls war es für Hartwig Holz-
chen-Oberföhring. Unsere Anteil-
entierten Leistungsbedarfs, den dann
lichkeiten der Gesamtvergütung als
gen gezwungen sein, den Mangel zu
gartner eine selbstverständliche
nahme gilt seiner Gattin und seiner
die Krankenkassen auch vollständig
nach der vom Gesetzgeber angedach-
Lasten ihrer Mitglieder zu verwalten.
Verpflichtung, nach der Grenzöff-
Familie. Unvergessen wird Kollege
vergüten müssen.
ten Morbidität bestimmt wird. Hier
nung schon 1990 Verbindungen zu
Hartwig Holzgartner einen festen
besteht ein nicht auflösbarer Wider-
der Ärzteschaft in Tschechien auf-
Platz in der Geschichte unseres Ver-
spruch in den Vorgaben des Gesetz-
zunehmen und gemeinsame Veran-
bandes einnehmen.
Regelleistungsvolumina
gebers.
staltungen und Projekte zu planen
Dr. med. Wolf von Römer,
Zweiter wichtiger Punkt ist der § 85 b,
Dieser möchte im Übrigen die haus-
und umzusetzen.
Dr. med. Hartwig Stöckle
der die ärztliche Vergütung wieder
ärztlichen Leistungen als Versicher-
über die Regelleistungsvolumina
tenpauschale abbilden. Ansonsten
definiert. Über die Gesamtvergütung
fordert er Einzelleistungsvergütung
wird der einzelne Arzt von der KV
und Leistungskomplexe bei beson-
Personalia
über dieses System bezahlt. Die
ders förderungswürdigen Leistungen.
Geburtstage
Preise werden dementsprechend bei
Im fachärztlichen Bereich gibt es
Am 11. März 2007 konnte Herr Dr. med. Volker Aldinger, Hassloch/Pfalz, langjähriger Vorsitzender der ehemaligen
Überschreiten des Regelleistungs-
diagnosebezogene Fallpauschalen.
Landesgruppe Pfalz im BDI e.V., seinen 65. Geburtstag feiern.
volumens abgestaffelt. Sollte es zu
Hier entsteht der Eindruck, dass man
einer Steigerung der Morbidität kom-
sich an den DRGs orientieren will.
Ebenfalls sein 65. Lebensjahr vollendete am 19. März 2007 Herr Dr. med. Wolf-Dieter Kirsten, Hannover, ehemaliger
men, muss dieses Regelleistungsvolu-
Für die Krankenkassen besonders
Vorsitzender der Landesgruppe Hannover und langjähriges Vorstandsmitglied und 1. Vizepräsident des BDI e.V.
men erhöht werden. All dies hat der
interessant ist die Festlegung der
Bewertungsausschuss erstmalig am
bundesweiten Orientierungswerte,
Wieder Vergütung über
die im § 87 Abs. 2, 2e-2h geregelt ist.
Nach langer und schwerer
Krankheit verstarb Dr. med.
Hartwig Holzgartner am 12.
Februar 2007 wenige Wochen
vor seinem 80. Geburtstag.
Hartwig Holzgartner war von 1977
bis 1993 1. Vorsitzender der Verei-
Im Klartext: Keine Spur von
HFS
Bild: BDI
Morbiditätsbedingte Gesamt-
Dr. med. Hartwig Holzgartner
Der BDI gratuliert den Jubilaren herzlich und wünscht noch viele segensreiche Jahre.
Aktuell
3
Nr. 4 • April 2007
Zeitplan zur Honorarreform
Zeitplan der Reform (Fortsetzung von Seite 1)
Was bringt die Gesundheitsreform?
2007
bis 30. April 2007: Gründung des Instituts durch Bewertungsausschuss inklusive Geschäfts- und Verfahrensordnung, Errichtung der ggf. erforderlichen
Datenstellen.
Feststellung des Bewertungsausschusses zur Arbeitsfähigkeit des Instituts
und zur Aufteilung von Aufgaben zwischen dem Institut der KBV und den
biditätsrisiko auf die Krankenkassen
verstößt nach PKV-Ansicht eindeutig
Spitzenverbänden der Krankenkassen für die Übergangsphase (bis
Gesundheitswesen
übergehen werde.
gegen das Grundgesetz.
31.10.2008).
Der KBV-Vorsitzende Dr. Andreas Köh-
Bewegung habe es auch beim § 73b
Ein Hauptkritikpunkt der Reformgeg-
bis 31. Oktober 2007: Beschluss des Bewertungsausschusses zum neuen EBM.
ler betonte, dass die KBV nach wie vor
SGB V gegeben, also den Verträgen zur
ner ist, dass die Beitragssätze steigen.
alle Elemente der Reform ablehne, die
hausarztzentrierten Versorgung. Hier
Dabei hatten Union und SPD im Koali-
zu Zentralismus, Staatsmedizin und
sollen KBV und KVen künftig als Ver-
tionsvertrag vereinbart, die Sätze
spätestens zum 1. Januar 2008: Inkrafttreten des neuen EBM.
staatlicher Beeinflussung des Patien-
tragspartner tätig werden können,
„mindestens stabil zu halten und
bis 1. Juni 2008: Lieferung der vorliegenden aktuellen Abrechnungsdaten, die
ten-Arzt-Verhältnisses führen. Bei
sofern eine hausärztliche Gruppe
möglichst zu senken“. Schon zu Jah-
mindestens vier Kalendervierteljahre umfassen, an den Bewertungsausschuss
aller Kritik sähe er aber auch Chancen,
ihnen ein entsprechendes Mandat
resbeginn haben aber viele Kassen
(Daten für den Beschluss des BWA zum Orientierungswert im Regelfall).
die die KBV im Interesse der niederge-
erteilt.
erhöht – im Schnitt um 0,6 Prozent-
bis 31. August 2008: Beschluss des Bewertungsausschusses
lassenen Ärzte und Psychotherapeuten
Der AOK-Bundesverband kündigte an,
punkte. Das Entkoppeln von Beiträgen
nutzen wolle. Dazu gehöre die Mög-
die Möglichkeiten der Reform nutzen
und Arbeitskosten wird durch die
lichkeit, die Bindung der vertragsärzt-
zu wollen. AOK-Vorstandschef Hans
Gesundheitsreform nicht erreicht.
lichen Vergütung an die Grundlohn-
Jürgen Ahrens versicherte, dass seine
Auch der Gesundheitsfonds stößt auf
Regelfall sowie der Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten
summe zu lösen. Zwar werde die Bud-
Kasse das Gesetz umsetzen werde. Der
breite Ablehnung. Er bürokratisiere
bei der Kosten- und Versorgungsstruktur,
getierung nicht vollständig aufgeho-
PKV-Verband kündigte eine Prüfung
und verteure das bestehende System
ben und die finanzielle Unterdeckung
der materiellen Auswirkungen und
und löse die Finanzierungsprobleme
ärztlicher Leistungen aus der Vergan-
juristischen Konsequenzen des
der gesetzlichen Kassen nicht. Kritiker
genheit nicht behoben, aber aus dem
Reformgesetzes an. Der Basistarif und
bemängeln, dass die privaten Kassen
Budgetdeckel sei ein Budgetsieb
die Portabilität der Altersrückstellun-
nicht in den Fonds einzahlen. Gewerk-
zu Art, Umfang, Verfahren und Zeitpunkt der Datenübermittlung der Kran-
geworden. Damit sei die Chance groß,
gen greifen in geltende Versicherungs-
schaften beklagen, dass Arbeitnehmer
kenkassen für die Beteiligten auf regionaler Ebene für die erstmaligen arztbe-
dass die Ärzte ab 2009 ein besseres
verträge ein und werden zu deutli-
das Risiko von Kostensteigerungen
zogenen Regelleistungsvolumina.
Honorar für ihre Leistungen erwarten
chen Beitragssatzsteigerungen führen.
tragen, weil sie mögliche Zusatzbei-
bis 31. Oktober 2008: Beschluss des Bewertungsausschusses zur angemesse-
können. Hinzu komme, dass das Mor-
Dass Steuermittel ausschließlich für
träge alleine zahlen müssten.
Reaktion der Beteiligten im
GKV-Versicherte eingesetzt werden,
2008
zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs,
zur erstmaligen Festlegung des Orientierungswertes für den Punktwert im
zur Berechnung der erstmaligen Leistungsmenge für die regionalen morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen,
zur Berechnungsformel für die erstmaligen arztbezogenen Regelleistungsvolumina und zu den Abstaffelungsregelungen sowie
nen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen je Zeiteinheit im EBM.
KS
KVen übermitteln den Landesverbänden der Krankenkassen die für die erstmalige Vereinbarung der Gesamtvergütungen erforderlichen vorliegenden
aktuellen Abrechnungsdaten, die mindestens die letzten vier Kalendervierteljahre umfassen.
Die Reformpunkte im
Einzelnen:
geplante Regelung, wonach sich Apo-
cherte sollen zukünftig am Lebensen-
spätestens ab 1. November 2008: volle Wahrnehmung der Aufgaben durch
theker an Rabattverträgen beteiligen,
de einen Anspruch auf „spezialisierte
das Institut.
entfällt.
ambulante Palliativversorgung“ erhal-
bis 15. November 2008: erstmalige Vereinbarung der regionalen Vertrags-
Nichtversicherte sollen vom 1. April
Einen Erstattungshöchstbetrag gibt es
ten. Versicherte sollen möglichst bis
partner über
2007 an in die gesetzlichen Kassen
nur für Arzneimittel mit therapeuti-
zum Tode zu Hause betreut werden
regionale Punktwerte für den Regelfall,
zurückkehren können. Ab Juli 2007
schen Alternativen, bei denen eine
können. Ferner werden die Kranken-
regionale Euro-Gebührenordnungen,
bis zum Start des Basistarifs 2009
Kosten-Nutzen-Bewertung negativ
kassen dazu verpflichtet, geriatrische
morbiditätsbedingte Gesamtvergütungen sowie über
wird der bestehende Standardtarif
ausgefallen ist.
Rehabilitation zu bezahlen.
der privaten Krankenversicherung für
Vor Verordnung von Spezialpräparaten
Die von der Impfkommission (STIKO)
alle Menschen ohne Versicherungs-
mit hohen Jahrestherapiekosten muss
empfohlenen Schutzimpfungen wer-
schutz geöffnet. Danach gilt eine Ver-
künftig ein zweiter Arzt zustimmen.
den zu Pflichtleistungen.
2009
sicherungspflicht.
Künftig wird die Nutzenbewertung
Auch für Patienten in betreuten
ab 1. Januar 2009: Vergütung der Ärzte nach dem neuen Vergütungssystem.
Im Basistarif gibt es weder Risikozu-
von Arzneimitteln durch eine gesund-
Wohnformen und in Einzelfällen in
schläge noch Leistungsausschlüsse.
heitsökonomische Evaluation nach
Heimen soll häusliche Krankenpflege
2010
Der Beitrag zum Basistarif darf den
internationalen Standards ergänzt.
verordnungsfähig sein. Auch Kranken-
ab 1. Januar 2010: erstmalige Preissteuerung des ärztlichen Niederlassungs-
hausärzte sollen diese Verordnungen
verhaltens über Preisanreize.
GKV-Höchstbeitrag nicht überstei-
Steuermittel
die regionalen Berechnungsregeln zu den Regelleistungsvolumina.
bis 30. November 2008: Zuweisung der Regelleistungsvolumina an die Ärzte
gen. Personen, die sich den Basistarif
Der Bundeszuschuss für die gesetzli-
ausstellen dürfen.
nicht leisten können, sollen Zuschüs-
chen Kassen liegt 2007 und 2008
Mütter-/Väter-Kind-Kuren werden
2011
se erhalten.
jeweils bei 2,5 und 2009 bei 4 Milliar-
Pflichtleistung der GKV.
zum 1. Januar 2011: Inkrafttreten des EBM mit den diagnosebezogenen Fall-
Ärzte sind verpflichtet, Patienten mit
den Euro. Anschließend soll der Betrag
Die Behandlung von Patienten, die
pauschalen für fachärztliche Leistungen
Basistarif zu behandeln und hierfür
jährlich um weitere 1,5 bis auf 14 Mil-
nach einer Schönheitsoperation
den 1,8-fachen Satz der GOÄ in Rech-
liarden Euro steigen. Nicht geklärt ist
erkranken, soll nicht mehr auf Kassen-
2012
nung zu stellen. Den Sicherstellungs-
die Finanzierung. In dieser Legislatur-
kosten erfolgen. Arzneimittel der
bis 31. März 2012: Bericht des Bewertungsausschusses über Steuerungswir-
auftrag für die Versorgung der Basis-
periode sollen die Kosten aus dem
besonderen Therapierichtungen
kungen der Preisdifferenzierung auf Niederlassungsverhalten der Ärzte.
tarif-Versicherten erhält die Kassen-
Bundeshaushalt beglichen werden.
(Naturheilmittel) können zukünftig
ärztliche Vereinigung.
Wie es danach weitergeht, ist offen.
von Krankenkassen als Satzungsleis-
Krankenkassen
Zuzahlung
KS
tung bezahlt werden.
jedoch für Korrekturen gesorgt.
mit Krankenhäusern oder Zahnärz-
Die Spitzenverbände der Krankenkas-
Die Zuzahlungsregeln bleiben gleich.
Zum Reformstart am 1. April werden
Im G-BA werden nur der Ausschuss-
ten zu tun haben, müssen deren Ver-
sen werden auf Bundesebene in einen
Neu ist, dass bereits chronisch kranke
zunächst die Leistungen der Kassen
vorsitzende und seine beiden unpar-
treter also mit beraten. Künftig wird
einzigen Spitzenverband überführt,
Menschen und diejenigen, die bei
bei Impfungen und Eltern-Kind-Kuren
teiischen Stellvertreter hauptberuflich
es nur noch eine sektorübergreifen-
der bundesweite Verträge aushandeln
Inkrafttreten des Gesetzes 45 Jahre
ausgeweitet. Für Selbstständige, die
tätig sein. Im Ausschuss sind der Spit-
de Beschlusskammer geben. Stim-
und im Gemeinsamen Bundesaus-
und älter sind, nur dann in den
wenig verdienen, soll der Beitragssatz
zenverband der Krankenkassen und
men die Mitglieder beispielsweise
schuss die Interessen der Kassen ver-
Genuss einer reduzierten Zuzahlung
von 250 auf 170 Euro sinken.
die Leistungserbringer mit jeweils fünf
über vertragsärztliche Angelegenhei-
treten soll. Auf Landesebene bleibt
von 1% ihres Bruttoeinkommens kom-
Stimmen vertreten. Die Vertragsärzte
ten ab, sind nicht länger nur Vertre-
indessen alles weitgehend wie bisher.
men, wenn ihr Arzt ihnen therapiege-
Ursprünglich war im Entwurf zum
(KBV) und die Krankenhausgesellschaft
ter der KBV bei der Abstimmung
Gemeinsamer Bundesausschuss
rechtes Verhalten bescheinigt.
GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
(DKG) delegieren jeweils zwei und die
anwesend, sondern alle 13 stimmbe-
Für jedes auf Rezept verkaufte Arz-
Jüngere Menschen müssen ähnlich
(WSG) vorgesehen, die entscheidungs-
Zahnärzte (KZBV) einen Vertreter.
rechtigten Vertreter der Bänke.
neimittel bekommen die Apotheker
wie bei der zahnmedizinischen Ver-
berechtigten Bänke mit drei hauptamt-
Die Arbeitsweise der Unterausschüsse,
Außerdem verbessert sich die Besol-
zusätzlich zu diesem Preis auch wei-
sorgung ein Vorsorgeheft führen, um
lich tätigen Mitgliedern aus KBV- und
die von derzeit 27 auf neun reduziert
dung der Unparteiischen. Erhielten
terhin einen Festzuschlag. Die vom
später, wenn sie chronisch erkranken,
DKG-Reihen und mit drei aus den Rei-
werden, ist neu geregelt: Die Leitung
sie Hess zufolge bislang etwa 1000
Höchstzuschlag erhofften Einsparun-
weniger zuzahlen zu müssen. Wie
hen des geplanten Spitzenverbands
soll nun entweder den beiden Unpar-
Euro monatlich als „Aufwandsent-
gen wurden durch die Erhöhung des
diese Regel genau definiert wird, muss
Bund zu besetzen. Ehrenamtlich soll-
teiischen oder den G-BA-Vorsitzenden
schädigung“, wird der „erhöhte
Kassenrabatts von 2 auf 2,30 Euro,
der Bundesausschuss bestimmen.
ten dagegen die Patientenvertreter
obliegen.
Arbeitsaufwand“ sich künftig an
Arzneimittel
sowie die unparteiischen G-BA-Mit-
Die Zusammensetzung der Leistungs-
Gehältern orientieren, die denen von
Krankenkasse pro Arzneimittel zah-
Der Leistungskatalog der GKV wird in
glieder bleiben. Der Protest des G-BA-
erbringerbank soll zukünftig fest gere-
Kassen- oder KBV-Vorständen
len, kompensiert. Die ursprünglich
einzelnen Punkten erweitert. Versi-
Vorsitzenden Dr. Rainer Hess hat
gelt sein. Auch bei Themen, die nichts
ähneln.
den die Apotheker der gesetzlichen
Leistungskatalog der GKV
KS
4
Berufspolitik
Nr. 4 • April 2007
Der Gastkommentar
Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz – mehr Flexibilität für eine
bessere Versorgung
hausärzte, welche
Rechtsform einer juristischen Per-
aufgrund von
son des Privatrechts (z. B. GmbH)
Abteilungsschlie-
betrieben wird. Dieses Erfordernis
ßungen, Kranken-
kann für gemeinnützige Kranken-
hausschließungen,
hausträger zu erheblichen Schwie-
Kündigungen usw.
rigkeiten jedenfalls dann führen,
auf berufliche
wenn diese Bürgschaft tatsächlich
Alternativen
in Anspruch genommen werden
angewiesen sind,
sollte. Andererseits ist die Neurege-
eine mögliche
lung soweit in der Sache durchaus
Neuausrichtung
nachvollziehbar, da ohne eine der-
fördern helfen.
artige Sicherheit eventuelle
Auch die weiteren
Regressansprüche der Kassenärzt-
Flexibilisierungen
lichen Vereinigung gegen die Träger
durch erweiterte
eines MVZ aufgrund von Wirt-
Zum 1. Januar 2007 ist das Vertrags-
häuser. Hierdurch wird gleichzeitig
schiedenen Schwerpunkten
arztrechtsänderungsgesetz in Kraft
ein wichtiger Beitrag zur Überwin-
eines Fachgebietes im wei-
getreten. Aus Sicht des Verbandes
dung der sektoralen Grenzen in der
terbildungsrechtlichen Sinne
der Leitenden Krankenhausärzte
medizinischen Versorgung geleistet.
ausdrücklich als hinreichend
Deutschlands (VLK) bewirkt es mehr
In diesem Sinne ist grundsätzlich aus
angesehen. Diese Klarstellung besei-
Möglichkeiten von „Filialbildungen“
schaftlichkeitsprüfungen, Arznei-
Licht als Schatten und ist von daher
VLK-Sicht ebenfalls positiv zu bewer-
tigt bestehende Rechtsunsicherheiten
sowie der Bildung von überörtlichen
mittelprüfungen etc. häufig kaum
in der Summe als zielführend im
ten, dass nunmehr auch niedergelas-
und wird somit zweifellos der Grün-
Berufsausübungsgemeinschaften sind
realisierbar wären, da das vorhan-
Sinne einer besseren Patientenver-
sene Ärzte aufgrund von Konsiliar-
dung Medizinischer Versorgungs-
im Grundsatz ebenso zu begrüßen,
dene Haftungskapital der Träger-
sorgung anzusehen.
verträgen oder aber als Teilzeitange-
zentren Auftrieb verleihen. Das Glei-
da sie auch für Medizinische Versor-
gesellschaften des MVZ nicht
stellte im Krankenhaus beschäftigt
che gilt auch für die im Rahmen des
gungszentren gelten und somit auch
ausreicht.
Die wesentlichen Vorteile des
werden können. Umgekehrt können
Gesetzes erfolgte Präzisierung, dass
von Krankenhäusern und leitenden
Gesetzes aus VLK-Sicht im Einzel-
sich angestellte Krankenhausärzte
die Tätigkeit von Ärzten derselben
Krankenhausärzten genutzt werden
Nicht nur positiv sieht der VLK die
nen:
künftig unter – in zeitlicher Hinsicht
Fachrichtung, aber mit Tätigkeit in
können. Allerdings werden hier ins-
bereits vorerwähnte jetzt mögliche
Die für die leitenden Krankenhaus-
allerdings beschränkter – Fortfüh-
verschiedenen Versorgungsbereichen,
besondere aufgrund nach wie vor
Einbindung niedergelassener Ärzte
ärzte wichtigste Änderung liegt
rung ihrer stationären Tätigkeit als
als fachübergreifend im Sinne des
entgegenstehender berufsrechtlicher
als Teilzeitangestellte im Kranken-
wohl in der Neuregelung bzw.
Vertragsärzte niederlassen. Die Mög-
Gesetzes anzusehen ist.
Hindernisse voraussichtlich „die
haus: Es muss damit gerechnet
Ergänzung des § 20 Abs. 2 der
lichkeit der Beschränkung der ver-
Als weiterer Vorteil für leitende
Bäume nicht in den Himmel wach-
werden, dass niedergelassene Ärzte
Ärztezulassungsverordnung. Hier
tragsärztlichen ambulanten Tätigkeit
Krankenhausärzte ist auch zu werten,
sen“ können.
ihre Position als „Zuweiser“ und die
schafft das Gesetz endlich Klarheit
auf eine „halbe Zulassung“ trägt hier
dass die bisherige Verpflichtung,
dahingehend, dass die parallele
sicherlich zu einer weiteren Flexibili-
einen gegen die Versagung einer
Negativ aus VLK-Sicht ist hinsichtlich
keit“ der Krankenhäuser ausnutzen.
Beschäftigung von Ärzten in einem
tät bei.
Ermächtigung eingelegten Wider-
der im Gesetz enthaltenen Neurege-
Hier ist sicherlich eine begleitende
zugelassenen Krankenhaus mit der
Als positiv wird auch die nunmehr
spruch innerhalb der Widerspruchs-
lung für die Medizinischen Versor-
Beobachtung vonnöten um zu ver-
Tätigkeit des Vertragsarztes verein-
erfolgte Klarstellung der Gründungs-
frist auch zu begründen, nunmehr
gungszentren auf das neu eingeführ-
hindern, dass positiv angedachte
bar ist. Diese Klarstellung schafft die
voraussetzung „fachübergreifende
weggefallen ist.
te Erfordernis einer selbstschuld-
Gesetzesregelungen durch unlaute-
notwendige Flexibilität in personel-
Tätigkeit“ für ein Medizinisches Ver-
Positiv ist auch der Wegfall der
nerischen Bürgschaft hinzuweisen.
res Handeln konterkariert werden.
ler Hinsicht z. B. für einen erfolgrei-
sorgungszentrum gewertet: Nun-
Altersgrenze von 55 Jahren für die
Diese ist vom Träger eines Medizini-
chen Betrieb von Medizinischen
mehr wird für eine fachübergreifende
Niederlassung anzusehen. Dies kann
schen Versorgungszentrums dann
Versorgungszentren durch Kranken-
Tätigkeit auch die Tätigkeit in ver-
vor allem für ältere leitende Kranken-
abzugeben, wenn das MVZ in der
Prof. Dr. med. Hans- Fred Weiser
ist Präsident des Verbandes der
Leitenden Krankenhausärzte
Deutschlands (VLK) e.V.
sich daraus ergebende „Abhängig-
Prof. Dr. med. Hans-Fred Weiser
Glückwunsch und Bilanz (Fortsetzung von Seite 1)
125 Jahre Deutsche Gesellschaft
für Innere Medizin
Trennung in zwei Verbände:
der Honorierung umzusetzen.
Kooperation wird groß
DGIM und BDI
„Getrennt marschieren, aber vereint
geschrieben
Viele fragen sich, warum es zwei
schlagen“ hieß damals die Devise.
Für die Internisten ergab sich durch
Verbände zur Vertretung des Faches
die Trennung der beiden Verbände
Innere Medizin gibt. Sie überlegen,
eine Aufgabenteilung. Wissenschaft,
ob man die Vertretung der Internisten nicht zusammenfassen kann.
Manche Mitglieder glauben sogar,
sie seien automatisch BDI-Mitglied,
wenn sie in der DGIM organisiert
sind und umgekehrt.
Diese Trennung hat historische
Gründe. Bis in die 50er Jahre des
vorigen Jahrhunderts gab es tatsächlich nur einen einzelnen Verband,
nämlich die Deutsche Gesellschaft
für Innere Medizin.
Die berufspolitische Diskussion über
die medizinische Gebührenordnung
machte aber eine Geschäftsteilung
Bild: DGIM
und damit einen politisch orientieren Berufsverband der Internisten
Bild: DGIM
(BDI) dringend erforderlich, um die
berechtigten Forderungen der
Internisten insbesondere bezüglich
Professor Dr. med. Wolfgang Hiddemann, Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik III –
Großhadern – des Klinikum der Universität München, ist im Jahr 2006/2007 Vorsitzender der
Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM).
Berufspolitik
Nr. 4 • April 2007
5
Belegärztliche Versorgung
Bild: DGIM
Rettung für die Belegärzte?
Ein Muss für jeden Internisten: Der Internistenkongress der DGIM in den Rhein- MainHallen in Wiesbaden im April.
Aus- und Weiterbildung waren mehr
bei der DGIM angesiedelt, die politi-
Durch die Neuordnung des EBM und die unterschiedlichen Handhabungen in den Honorarverteilungsverträgen sind in einzelnen Regionen in der Bundesrepublik Deutschland die Belegärzte finanziell massiv
unter Druck geraten. Dies hat dazu geführt, dass einige Belegärzte ihre Zulassung zurückgegeben haben,
sodass rein auf belegärztliche Tätigkeit ausgerichtete Krankenhäuser in Schwierigkeiten geraten sind.
Dabei sind in einzelnen Regionen Umsatzverluste bis zu 50 Prozent und mehr aufgetreten, so dass die
Ärztinnen und Ärzte nicht mehr in der Lage waren, kostendeckend ihre Arbeit im Krankenhaus auszuführen.
sche Vertretung vor allem auch
gegenüber den Körperschaften Kas-
Seit Einführung des EBM 2000 plus
kommen immer neue Leistungen
führt zu einer Wettbewerbsverzer-
ser in Hauptabteilungen umwandeln
senärztliche Vereinigung und den
sind inzwischen fast zwei Jahre ver-
hinzu, deren ärztlicher Anteil im
rung zwischen den Krankenhäusern
und es hier zu einem Kostenschub
Ärztekammern sowie die Fortbildung
gangen. So lange hat es gedauert, bis
EBM nicht abgebildet wird. Dadurch
mit und ohne belegärztliche Versor-
im stationären Versorgungsbereich
mehr beim BDI.
der erste Versuch einer Rettung des
entstehen immer mehr Leistungen,
gung. Während die Krankenhäuser
kommt. Dann sind ihnen die 74 Mil-
Im Laufe der Jahre haben sich die
belegärztlichen Honorars im Bewer-
die der Belegarzt am Krankenhaus
mit Hauptabteilung versuchen, ihre
lionen zusätzliches Geld für die
Grenzen aber immer mehr ver-
tungsausschuss unternommen wird.
für Gottes Lohn erbringen muss.
Fallzahlen zu steigern, um in der
Belegärzte doch lieber.
wischt. Durch die Entwicklung der
Die Kassenärztliche Bundesvereini-
Davon unabhängig kann die Kalkula-
Konvergenzphase zu überleben,
Schwerpunkte in der Inneren Medi-
gung hat von Anfang an versucht,
tion ambulanter Leistungen nicht
bremst die Honorarverteilung die
zin ist der rein wissenschaftlich
das Defizit des EBM 2000 plus bei
ohne Weiteres auf die stationäre Ver-
Belegärzte und die belegärztliche
Die Kassenärztliche Bundesvereini-
der Kalkulation stationärer Leistun-
sorgung übertragen werden. Hier
Versorgung aus. Es ist deshalb not-
gung hat die neuen Regelungen für
gen auszugleichen, die Krankenkas-
sind neue Vergütungsansätze not-
wendig eine extrabudgetäre Vergü-
die Belegärzte als großen Erfolg ver-
sen haben – wie häufig – hinhaltend
wendig, die die Kassenärztliche Ver-
tung zu vereinbaren.
kauft. Niemand weiß aber, wie die 74
verhandelt. Erst eine gesetzliche
einigung in einem neuen Kapitel ein-
In diesem Punkt haben die Kranken-
Millionen auf die verschiedenen Kas-
Regelung im Wettbewerbsstärkungs-
gebracht hat.
kassen ein Einsehen gehabt. Es ist
senärztlichen Vereinigungen über-
gesetz, nach der bis zum 1. April
Hinzu kommt, dass die Krankenhäu-
ihnen deshalb leicht gefallen, weil
tragen werden. Zudem haben sich
2007 eine ausreichende Lösung
ser über Einzelverträge finanziert
sie aufgrund der Statistiken wissen,
die Krankenkassen auch nicht bereit
gefunden werden muss, hat die
werden und deshalb in einem Kon-
dass eine Zunahme der Fallzahlen im
erklärt, einen bundesweit einheitli-
Krankenkassen zum Laufen gebracht.
kurrenzkampf untereinander stehen.
stationären Bereich ohnehin nicht zu
chen Punktwert zu vereinbaren.
Krankenhäuser kennen eben keine
erwarten ist. Den Krankenkassen ist
Damit hängen die Belegärzte erneut
Kollektivverträge und damit auch
auch klar gewesen, dass eine bessere
an den Verhandlungen auf regionaler
Belegärzte bei der Vergütung?
keine Mengenbegrenzung, die teil-
Finanzierung der belegärztlichen
Ebene zwischen ihrer KV und den
Die Krankenhäuser werden über
weise in den Kassenärztlichen Verei-
Vergütung zusätzlich notwendig ist.
dortigen Krankenkassen. Dass hier
DRGs vergütet, deren Systematik
nigungen auch auf die belegärztliche
Sie wollen vermeiden, dass sich die
sehr häufig gemauert wird, sieht
permanent überarbeitet wird. Es
Versorgung ausgedehnt wird. Dies
belegärztlich geführten Krankenhäu-
man an der Umsetzung des Schieds-
Bild: DGIM
Welche Probleme haben die
Der diesjährige Internistenkongress
findet vom 14. bis 18. April 2007 statt.
Vom 25. bis 27. Oktober veranstalten
BDI und DGIM gemeinsam den Internistentag in Berlin.
Ein ungedeckter Scheck
spruchs für stationsersetzende Leistungen. Dieser hätte bereits am
1. Januar 2007 umgesetzt werden
sollen. In den meisten Ländern ist es
angelegte Kongress in Wiesbaden
bisher noch nicht gelungen, zu einer
immer mehr zu einer hochkarätigen
vernünftigen Vereinbarung zwischen
Fortbildungsveranstaltung umgestal-
den Vertragsärzten und den Kran-
tet worden. Auch hat die DGIM im
kenkassen zu kommen, sodass die
Laufe der Zeit bemerkt, dass eine
Umsetzung ins Stocken geraten ist.
politische Aktivität auch in wissen-
Es ist zu befürchten, dass sich Ähnli-
schaftlichen Bereichen für einen
ches auch bei der Vereinbarung über
Erfolg dringend notwendig ist. Der
die Belegärzte wiederholt. So lange
BDI wird insbesondere mehr medizi-
die Belegärzte in Deutschland nicht
nisches Know-how brauchen, das
wissen, wie in ihrer regionalen KV
ihm die DGIM liefern kann, wenn er
der Punktwert für die extrabudgetär
kompetent in Zukunft Versorgungs-
zu finanzierenden Leistungen aus-
verträge abschließen will.
sieht, so lange handelt es sich bei der
Vereinbarung bei der Kassenärztli-
Anzeige
Bild: DGIM
Euthyrox/Jodthyrox
169 x 188
chen Bundesvereinigung im Bewertungsausschuss um einen ungedeckten Scheck.
Man kann nur hoffen, dass das Bundesgesundheitsministerium hier im
Interesse der KVen und der Vertragsärzte Druck auf die Krankenkassen
ausübt, doch noch zu einem einheit-
Fortbildung auf höchstem wissenschaftlichen Niveau beim Internistenkongress in
Wiesbaden.
lichen festen Punktwert entweder
auf der Bundesebene oder durch
Es ist wie überall in der heutigen
zügige Verhandlungen in den Län-
Zeit: Integration wird auch zwischen
dern zu kommen.
diesen beiden Verbänden großge-
Erst danach wird man als Belegarzt
schrieben. In der Absprache und der
in die Lage versetzt, die ausgehan-
Kooperation liegt die Zukunft, wenn
delten Vorgaben wirklich zu bewer-
man auf den verschiedenen Feldern
ten. Bis dahin bleibt die von der Kas-
der Inneren Medizin bestehen will.
senärztlichen Bundesvereinigung mit
Erstes Signal für eine erfolgreiche
Mühe ausgehandelte Lösung leider
Zusammenarbeit wird der Deutsche
nur eine Luftnummer.
HFS
Internistentag in Berlin im Herbst
dieses Jahres sein. Nach 125 Jahren
DGIM ist die Zeit für eine Annäherung wiedergekommen, beide Verbände sind aufeinander angewiesen,
wollen sie der Inneren Medizin auch
in Zukunft zum Erfolg verhelfen.
HFS
6
Berufspolitik
Nr. 4 • April 2007
Ökonomisierung der ärztlichen Versorgung (Fortsetzung von Seite 1)
Neue Aufgaben für die
Berufsverbände
Die spezifisch deutsche
Weitere Ausgabenfaktoren sind der
systeme unterteilt werden, die eingerahmt werden von den europäischen
und deutschen rechtlichen Rahmen-
• die Abkoppelung der Beiträge von
den Arbeitskosten,
bestimmungen. Die drei Subsysteme
• die Bildung von Rückstellungen.
Die versprochenen Steuermittel kön-
haben wir in der Abbildung 2 wieder-
nen zu einem Danaergeschenk wer-
gegeben und können wie folgt
den, denn Steuermittel bedeuten auch
beschrieben werden: Zunächst ist der
verstärkte staatliche Mittelkontrolle!
Leistungsmarkt anzusehen. Hier wer-
Bedarf und Einnahmen der Kranken-
den die Patienten von Ärzten behan-
Die Restrukturierung des
Lebensstil des modernen Menschen
Problemlage
kassen herangezogen, indem die GKV-
delt. Die Patienten selbst sind aber
Vertragsmarktes
sowie die vorhandenen Kapazitäten
Die spezifisch deutsche Problemlage
Vergütung selbst hinter dem durch-
wiederum als Versicherte auch in den
In den Vertragsbeziehungen bringt das
zur Diagnose und Therapie. Will
liegt in der Art der Finanzierung der
schnittlichen Kostenanstieg zurück-
Finanzierungsmarkt eingebunden, in
GKV-WSG wohl die meisten und tief-
man die älter werdende Bevölkerung
Gesetzlichen Krankenversicherung.
bleibt. Auch für 2007 wird der
dem die Mittel aufgebracht werden,
greifendsten Veränderungen. Auch
immer mit dem jeweils neuesten
Für die GKV sind lediglich die sozial-
Zuwachs der Beiträge der Krankenkas-
um die ärztliche Behandlung vergüten
wenn dieses Reformgesetz in der
Stand der medizinischen Möglich-
versicherungspflichtigen Einkommen
sen auf etwa ein halbes Prozent nomi-
zu können. Im Finanzierungsmarkt
Logik eine Fortsetzung der begonne-
keiten versorgen, so schätzen Gesund-
Bemessungsgrundlage für die Beiträ-
nal geschätzt, obwohl das BIP um zwei
stehen sich die Versicherten und die
nen Restrukturierung aus der Reform
heitsökonomen, dass der Bedarf
ge. Die sozialversicherungspflichtigen
Prozent steigen dürfte.
Krankenkassen bzw. Krankenversiche-
2000 ist, geht sie doch noch einmal
jährlich etwa um zwei bis drei Prozent
Einkommen sind aber nur ein Aus-
rungen gegenüber.
ein gutes Stück weiter. Der Vertrags-
real steigt. Das heißt, dass unter
schnitt der Gesamteinkommen, die in
Schließlich gibt es noch einen dritten
markt wird durch das GKV-WSG in
25 Jahre
Teilmarkt, der für das deutsche Sys-
zwei Segmente aufgespalten.
Überblickt man die letzten 25 Jahre, so
tem der GKV besonders bezeichnend
In einem großen Segment werden die
kann man feststellen, dass sich drei
ist. Diesen Teilmarkt nennen wir den
Leistungen bzw. die ökonomischen
Reformstrategien nacheinander abge-
Vertragsmarkt. Auf ihm stehen sich
Beziehungen – wie bisher – in Form
löst haben. Die erste Reformstrategie
die Verbände der Krankenkassen mit
von Kollektivverträgen geregelt. Die
war die Budgetierung, die etwa in
den Verbänden der Leistungserbringer
typischen Vertragspartner sind hier
der Mitte der 80er Jahre des letzten
gegenüber, um die ökonomischen
die Landesverbände der Krankenkas-
Jahrhunderts begann und mit dem
Bedingungen auszuhandeln, die an
sen und auf der anderen Seite die
Gesundheitsstrukturgesetz 1993 sei-
sich auf dem Leistungsmarkt geregelt
KVen. Auf der Bundesebene wird es
nen Höhepunkt hatte. Die Budgetie-
werden müssten. Der Vertragsmarkt
durch das WSG auf der Seite der
rung versucht durch Festsetzung der
ist also subsidiär zu dem Leistungs-
Krankenkassen nur noch einen Spit-
Ausgaben die Finanzierungslücke
markt zu sehen. Welches Steuerungs-
zenverband Bund geben, der mit der
quasi durch Gesetzesvorgabe zu
prinzip den drei
schließen. Tatsächlich ist es auch in
Teilsystemen
Deutschland gelungen, den Ausgaben-
zugrunde liegt,
anstieg ein Stück abzubremsen, frei-
soll zunächst
lich auch zu Lasten der Einkommen
offen bleiben.
Ausgaben- und
Einnahmefaktoren
Bedarf der
Bevölkerung
+ 2 – 3 % p.a.
Med. Fortschritt
Demographie
Lebensstil
Kapazitäten
Beitragssatzstabilität
MittelKnappheit
Finanzielle
Ressourcen
+0,1–1,5% GKV
2007: 0,28%
BIP: 1,5%
Alle Ein- Versiche- Reduktion
Eindes
rungskommens- kommenspflicht, Leistungsarten
u. BeschäftiEinbezie- kataloges
gungslage Sozialversicherungs- hung der
PKV
pflichtiges
Einkommen
Zeit
Abb. 1 Das gesundheitsökonomische Fundamentalproblem aller Industriestaaten und die spezifisch
deutsche Problemlage
Die Reformstrategien der letzten
Bund
Spitzenverbände
Gemeinsame
&
einheitliche
Rahmenverträge
KBV
LV-KK
setzen diese reg.
mit Zu-/
Abschlägen um
KV
Kassen
bzw.
Gruppen
substituieren
diese durch
individuelle
Verträge
Einzelne
Ärztegruppen,
Dienstl.
GmbH
der Leistungserbringer.
Berücksichtigung der Inflationsrate
einer Volkswirtschaft erwirtschaftet
Die zweite Reformstrategie, die etwa
etwa vier bis fünf Prozent jährlich
werden. In den letzten zehn Jahren
von Mitte der 90er Jahre bis zu dieser
Finanzierung
mehr für eine moderne Gesundheits-
stieg das Inlandsprodukt in Deutsch-
letzten Reform heraufreicht, kann als
im GKV-WSG
versorgung ausgegeben werden müss-
land, weil die sozialversicherungs-
Umstrukturierung durch staatlich
Wie schon
te. Den bedarfsteigernden Faktoren
pflichtigen Einkommen, das sind
geregelten Wettbewerb beschrieben
angesprochen,
stehen die Faktoren gegenüber, die die
zugleich die Arbeitskosten der Unter-
werden. Der Ansatz ist hier, dass man
sollte das GKV-
finanziellen Ressourcen bzw. die
nehmen, gesunken und nicht gestie-
die Strukturen der Versorgung durch
WSG vor allem
Finanzierungsgrundlage der Gesund-
gen sind.
gesteuerten Wettbewerb bedarfsge-
die Finanzie-
heitsversorgung ausmachen (siehe
Schließlich wurde die Wettbewerbsfä-
rechter und effizienter gestalten will.
rungsgrundla-
Abb. 1).
higkeit der deutschen Volkswirtschaft
Diese Strategie ist auch ein Schwer-
gen reformie-
An der Spitze ist hier das Einkom-
in den letzten zehn Jahren dadurch
punkt des GKV-WSG, wie noch zu zei-
ren. Tatsächlich aber ist dies nicht
KBV die wichtigen Dinge zu klären
menswachstum der Versicherungs-
gestärkt, dass die Urlaubs- und Weih-
gen sein wird.
gelungen. Zwar wurde ein Gesund-
hat. Generell werden im WSG diese
pflichtigen zu nennen. Dieses hängt
nachtsgelder abgesenkt wurden, was
Schließlich setzte dann eine dritte
heitsfonds kreiert, der die Beiträge der
kollektivvertraglichen Vereinbarungen
wieder eng mit dem wirtschaftlichen
zu einer Reduktion der Beitragsein-
Strategie ein, die bis heute anhält. Dies
beitragspflichtigen Versicherten wie
stärker auf die Bundesebene konzent-
Wachstum einer Volkswirtschaft
nahmen der GKV führt. Und dies
ist der Versuch, die Finanzierungs-
auch der Arbeitgeber sammelt und
riert und deutschlandweit vereinheit-
zusammen. Das Einkommenswachs-
geschieht, obwohl auf der anderen
grundlagen neu zu definieren. In Hol-
diese dann morbiditätsorientiert an
licht.
tum ist die Quelle für die Finanzierung
Seite der Behandlungsbedarf weiter
land wurde dies bereits zu Beginn des
die Krankenkassen weitergibt. Fak-
Das zweite, kleinere Segment im Ver-
der Gesundheitsausgaben. Weiter sind
zunimmt. Auch die in großem Umfan-
Jahres 2006 umgesetzt. In Deutsch-
tisch sammeln aber weiterhin die
tragsbereich wird hingegen stärker
der Versicherungsumfang sowie die
ge durchgeführten Frühverrentungs-
land sollte dies dann im Jahr 2007
Krankenkassen Mittel ein, liefern die
dezentralisiert und individualisiert.
Versicherungspflichtigkeit der Bevöl-
maßnahmen haben ähnliche Effekte.
geschehen, wobei allerdings durch die
dann an den geplanten Gesundheits-
Durch das Gesetz wird es möglich
kerung zu nennen. Kennzeichnend ist,
Die Gesundheitsreform 2007, die die-
politische Konstellation letztlich keine
fonds, der seinerseits nach entspre-
gemacht, dass sowohl Hausärzte wie
dass alle Staaten nicht automatisch die
sen Umstand eigentlich aufgreifen und
wirkliche Finanzierungsreform durch-
chenden Berechnungen diese Mittel
Fachärzte mit einzelnen Krankenkas-
Finanzmittel so wachsen lassen, wie
beseitigen sollte, hat hier kläglich ver-
gesetzt werden konnte. Es ist jedoch
morbiditätsadjustiert an die Kranken-
sen ohne Hinzuziehung der jeweiligen
der Bedarf ansteigt. Dies führt zu einer
sagt. Ja, im Gegenteil, nach wie vor
zu erwarten, dass in der nächsten
kassen zurückgibt. Erst dann wissen
KVen vertragliche Vereinbarungen
zunehmenden Verknappung der Mit-
werden die Leistungserbringer, insbe-
Reform dort weiter gemacht wird, wo
die Krankenkassen, wie viel Mittel
treffen, wie sie heute nur zwischen
tel für die Gesundheitsversorgung und
sondere aber die Vertragsärzte, zur
man 2007 Halt machte.
ihnen für Vergütungen zur Verfügung
KV und Kassenverbänden getroffen
zu Reformen.
Finanzierung der Lücke zwischen
stehen. Die Krankenkassen werden
werden. In dem Umfange, wie solche
damit von einer Krankenversicherung
individualrechtlichen Verträge
Die drei oben genannten Reformstra-
zu einer Art Managementgesellschaft,
geschlossen werden, wird der Bereich
tegien tauchen alle wieder in unter-
die mit den vom Gesundheitsfonds
der kollektiven Verträge zurückge-
schiedlicher Gewichtung im GKV-WSG
zugewiesenen Finanzmitteln beauf-
drängt. Da in dem Bereich der Indivi-
auf. Auch wenn es erklärte Absicht
tragt ist, die Versorgung ihrer Versi-
dualverträge aber die Verbände als
war, die Budgetierung zurückzudrän-
cherten zu organisieren und zu opti-
Kollektive nicht mehr als Ansprech-
gen bzw. ganz aufzulösen, ist sie nach
mieren.
partner gedacht sind, ist die Frage,
wie vor Teil der Reformstrategie. Vor-
Für die Versicherten und Arbeitgeber
wie sich nun die individualrechtlichen
herrschend aber ist die Reorganisation
wird es ab 2009 nur noch einen einzi-
Beziehungen organisieren bzw.
bzw. die Restrukturierung des Systems
gen Beitragssatz geben, der politisch
wer hier die Organisation und das
durch Wettbewerb. Doch bevor im
festgelegt ist. Damit kann mit Fug und
Management übernimmt. Der Gesetz-
Einzelnen auf die Reform eingegangen
Recht behauptet werden, dass insge-
geber lässt viele Möglichkeiten zu,
wird, ist es wichtig, das System der
samt die GKV ein Stück staatsnäher
wenn er davon spricht, dass einzelne
GKV aus einer Makroperspektive kurz
ausgestaltet wird. Die eigentlichen
Ärzte, Gruppen von Ärzten oder
vorzustellen, damit die Detailregelun-
Finanzierungsprobleme bleiben
Verbände von Ärzten diese Verhand-
gen auch verstanden werden können.
jedoch ungelöst, nämlich
lungsführungen übernehmen können
Die gesetzliche Gesundheitsversor-
• die Einbeziehung aller Einkommen
(siehe Abb. 3).
Spitzenverbände
KK-Betriebe
gs
un
rg ie
rso nt
Ve gara
en
ss g
Ka itra
be
rag
eit
B
.
itl
he
Ein
WSG
LE/Vertragsärzte
Kostenerstattung
V
Arbeitgeber
KBV
Am
Ar bul
zt an
ne ta
im rzt
l.
i
so ttelv ver
ns er so
tig so rg
rg un
e
un g
g
Kollektivverträge (Vertregung,
Versorgung
Selektivverträge -qualität)
P
SB-Tarife
Wahlfreiheit
Soziale Marktwirtschaft
Abb. 2 GKV- Gesundheitsversorgung im Überblick
Europäisches Recht
G-BA
r
le na its
tio he
Na und ds
s
n
Ge fo
Staatliche Rahmenbedingungen
Das GKV-WSG
gung in Deutschland kann in drei Sub-
Reform der
Abb. 3 Neugewichtung der Verbände im WSG
in die Beitragspflicht,
Berufspolitik
Neue Aufgaben für die Berufsverbände
bzw. die Ziele der Verhandlungsfüh-
WSG, den Wunsch, mit Verbänden
dies die Kran-
rung entsprechend mitzugestalten.
von Ärzten freiwillige Vereinbarungen
kenkassen und
über die Honorierung und Leistungs-
privaten Versi-
Es ist auch vorgesehen, dass die Indi-
7
Nr. 4 • April 2007
Reform
2004
Reform
2007
Reform
2011
Reform
2015
qualität für ihre Vollversicherten
cherungsunter-
giert werden können. Da aber aus
Versorgung
abzuschließen. Hier wird es in abseh-
nehmen neben-
Sicht der KVen diese individualrecht-
Im Bereich der privatärztlichen Ver-
barer Zeit sinnvoll sein, wenn Berufs-
einander tun
lichen Verträge deren ureigenes
sorgung werden durch das WSG eben-
verbände ihre „Fühler“ ausstrecken
können.
Gebiet, nämlich die Kollektiverträge,
falls weitreichende Veränderungen
und die Möglichkeiten von Verein-
Schließlich wird
entsprechend verdrängen, sind Kon-
eingeleitet. An der Spitze steht hier
barungen mit privaten Versicherungs-
es immer auch
flikte zu erwarten. An dieser Stelle
der beschlossene Basistarif für Privat-
unternehmen ausloten.
einen Markt für
dürfte für die Berufsverbände eine
versicherte. Innerhalb des Basistarifes
wichtige neue Funktion entstehen:
werden Privatversicherte quasi den
Die Unterstützung ihrer Mitglieder
gesetzlich Versicherten gleichgestellt.
Dreiteilung der Versorgung
sem Bereich
beim Aufbau entsprechender Ver-
Die Vergütung bleibt zwar weiterhin
Die mittelfristigen Perspektiven für
übernehmen
die GOÄ, doch
die Krankenversorgung in Deutsch-
weder gesetzliche noch private
gestalten. Aus diesem Grunde erwar-
ist der Steige-
land laufen auf eine Dreiteilung der
Krankenversicherungen die Risiko-
ten wir auch in weiterer Zukunft im
rungssatz auf
Versorgung hinaus (siehe Abb. 4).
abdeckung, weil die Wirksamkeit
Rhythmus der letzten Gesundheitsre-
das 1,8-fache
Einerseits wird eine Basisversorgung
dieser Maßnahmen zu wenig nachge-
formen weitere Reformen.
begrenzt.
aufgebaut, in der alle Deutschen eine
wiesen ist oder die Maßnahmen mehr
Gehen wir vom Rhythmus der letzten
Abweichungen
Pflicht zur Versicherung haben, sei es
der Kosmetik zuzuordnen sind. Auf
Reformen aus, so findet eine Gesund-
davon müssen
bei den Krankenkassen oder bei den
lange Sicht werden sich die drei Märk-
heitsreform stets nach der jeweiligen
von der KBV
privaten Versicherungsunternehmen.
te vor allen Dingen dadurch unter-
Bundestagswahl statt. Die Vielzahl an
und dem
Der Basistarif ist schon hierbei der
scheiden, dass Innovationen, die von
Landtagswahlen lässt jeweils immer
Verband der
vorgezeichnete Weg. Neben dieser
den vielfältigen Industrien angeboten
nur ein Datum für eine Gesundheits-
Privatversiche-
Basisversorgung wird sich aber auf
werden, in unterschiedlichem Umfang
reform günstig erscheinen, das ist
rer ausgehan-
mittlere Sicht sehr rasch eine Zusatz-
zur Verfügung gestellt werden.
nach dem ersten vollen Jahr nach der
delt werden.
versorgung abbilden, weil auf längere
Der Basistarif
Sicht die Basisversorgung nicht in dem
hat eine Reihe
Umfang zu finanzieren sein wird, wie
reformen
Startpunkt im Jahr 2007. Dieser Logik
von sozialen
das heute der Fall ist. Die Zusatzversi-
Aufgrund der großen Probleme, die
folgend werden die nächsten Refor-
?
Versicherungsumfang
110%
Selbstzahler
90%
Freiwillige Zusatzabsicherung
60%
Basisversorgung
GKV
PKV
Versicherungspflicht 100 %
Abb. 4 Drei- Marktsegmente- Modell
geben. In die-
Systemreform:
Finanzierungsbasis
Agenda
2015
2014
2013
2012
Wahl
(Herbst)
2011
2010
2009
2008
Wahl
(Herbst)
2007
2006
2005
2004
Integrierte
Versorgung:
Wettbewerb der
Leistungserbringer
Selbstzahler
Mittelfristige Perspektive:
Wahl
(Herbst)
Wahl
(Herbst)
2003
Reform der privatärztlichen
2002
vidualverhandlungen an KVen dele-
Grund- und
Wahlleistungen
Abb. 5 Wahlzyklus und Reformzyklus in Deutschland
Wahl (siehe Abb. 5). Nach dieser Logik
Die nächsten Gesundheits-
fand auch diesmal die Reform ihren
tragsstrukturen, evtl. auch die Über-
Elementen, die über die Vollversicher-
cherung wird vor allen Dingen solche
Versorgung in die oben skizzierte
men im Jahr 2011 und im Jahr 2015
nahme von vertraglichen Verhandlun-
ten zu finanzieren sind. Aus diesem
Leistungen umfassen, die aus Sicht der
Dreiteilung zu bringen, kann man
folgen. Auf sie gilt es sich bereits vor-
gen für ihre Mitglieder. Freilich muss
Grunde ist zu erwarten, dass die
Basisversorgung keinen genügend
davon ausgehen, dass noch eine Reihe
zubereiten.
dafür die jeweilige Infrastruktur
privaten Vollversicherten mit einer
hohen Evidenzlevel aufweisen und für
von Reformen ins Land stehen. Die
geschaffen werden, über die die
Beitragssatzsteigerung zu rechnen
die das Kostenwirksamkeitsverhältnis
Segmentierung der Versorgung ist
Berufsverbände heute nicht verfügen.
haben. Hier findet also eine Art Soli-
kein befriedigendes Ergebnis zeigt.
nämlich in einer Demokratie äußerst
So könnte es doch an vielen Stellen
darausgleich statt, der ursprünglich
Bürger, die sich aber jenseits dieser
brisant, insbesondere wenn mehr und
sinnvoll sein, die KVen bzw. ihre
zwischen PKV und GKV geplant war.
Begrenzung mit Leistungen versorgen
mehr Wähler zu den Altersgruppen
ausgegründeten Dienstleistungsgesell-
Für die Berufsverbände entsteht auch
lassen wollen, werden dies über eine
gehören, die Gesundheitsleistungen in
Prof. Dr. Günter Neubauer ist Inhaber
schaften mit der Verhandlungsfüh-
hier eine neue Aufgabe, die bislang so
freiwillige Zusatzabsicherung entspre-
hohem Umfange in Anspruch nehmen.
des Lehrstuhls für „Volkswirtschafts-
rung zu beauftragen. Die Berufsver-
nicht wahrgenommen wurde. Die
chend tun können. Wer diese freiwil-
Diesen potenziellen Wählerkreisen
lehre, insbesondere Sozial- und
bände haben dann die Aufgabe, bei
privaten Krankenversicherer haben
lige Zusatzabsicherung anbietet, ist
Leistungen vorzuenthalten, ist in der
Gesundheitsökonomik“ an der Uni-
den Verhandlungen präsent zu sein
nämlich, auch angestoßen durch das
zunächst offen. Möglich ist es, dass
Demokratie denkbar schwierig zu
versität der Bundeswehr in München.
Univ.-Prof. Dr. Günter Neubauer
Aus der BDI- Landesgruppe Niedersachsen
Attraktive Kombination aus
Politik und Fortbildung
Mit einem Novum wartete die erste Mitgliederversammlung des BDI-Landesverbandes Niedersachsen nach der Wahl des neuen Vorstands Ende Januar auf: Neben der traditionellen Standespolitik wurde hochkarätige Fortbildung geboten. Wegen des Erfolgs soll dies alljährlich im
Januar wiederholt werden.
ten Facharztschiene“ ist laut König
weniger die einzelnen Berufsverbän-
die Elimination der niedergelassenen
de wie BNK, BNFN oder BHI geküm-
Fachärzte und die Einrichtung von
mert. Der Wunsch des Vorstandes
Polikliniken an den Krankenhäusern
des Landesverbands Niedersachsen
gemeint. Aus diesen Gründen sei es
ist es, sich wieder mehr der Gemein-
unbedingt notwendig, auch nach der
samkeiten des internistischen Berufs
Verabschiedung des Gesetzes den
bewusst zu werden. Der BDI kann die
Kampf dagegen fortzuführen.
einigende Klammer sein, der die
Dabei kommt dem BDI, der mit
unterschiedlichen Interessen bündelt
25 000 Mitgliedern aus allen Versor-
und ein gemeinsames Vorgehen
gungsbereichen der größte europä-
ermöglicht. Der BDI will daher in
Da der Vorsitzende des Landesver-
gestellt. Planung und Organisation
allem die Weiterentwicklung der
ische Fachärzteverband ist, eine
Niedersachsen das Gespräch mit
bandes, Dr. Michael Bodammer, aus
lagen in der Hand des Ehrenvorsit-
Inneren Medizin sowie die Auswir-
wichtige Rolle zu.
allen internistischen Gruppierungen
persönlichen Gründen verhindert
zenden des Landesverbandes, Dr.
kungen der jüngeren Gesetzgebung –
Neben der „großen“ Politik gehören
suchen und aktiv in der GFB sowie
war, leitete der stellvertretende Vor-
Wolf-Dieter Kirsten. Die Themen
AVWG, VÄndG, GKV-WSG – auf die
natürlich auch Honorar- und Zulas-
am „Runden Tisch“, einer Gesprächs-
sitzende Dr. Klaus Jürgen König die
waren „Rationelle Diagnostik und
tägliche Arbeit.
sungsfragen zu den Aufgaben, die im
runde der KV Niedersachsen, mitwir-
Versammlung. Erfreut zeigt er sich,
Therapie der arteriellen Hypertonie“
Der Kollege König wies in seinem
Bundesland gelöst werden müssen.
ken.
dass er mit Präsident Dr. Wolfgang
(Dr. Dumann), „Therapie der AVK in
Statement darauf hin, dass vor allem
Bisher haben sich darum mehr oder
Wesiack und den Vizepräsidenten
einem zertifizierten Gefäßzentrum“
durch das Gesetz zur Stärkung des
Dr. Wolf von Römer und Prof. Malte
(Dr. Wieczorek) sowie „Farbduplexso-
Wettbewerbs in der GKV ein radika-
Ludwig nicht nur das komplette Prä-
nographie in der Diagnostik von Nie-
ler Systemwechsel eingeleitet wird.
sidium des Berufsverbands Deutscher
renarterienstenosen“ (Prof. Ludwig).
Indem der Staat über den geplanten
Internisten BDI e.V. in Hannover
Die Fortbildung wurde zertifiziert
Gesundheitsfonds die Beiträge und
begrüßen konnte, sondern ebenfalls
und mit fünf Punkten bewertet.
Leistungen festlegt, eröffnet er den
als Gast die Präsidentin der Ärztekammer Niedersachsen, Dr. Martina
Weg in eine Staatsmedizin. Der im
Radikaler Systemwechsel
Anzeige
Gesetz vorgesehene „Dachverband“
Wenker.
eingeleitet
für die Krankenkassen ist der Einstieg
Die Anregung, auf der Mitgliederver-
An den Bericht zur gesundheitspoliti-
in die Einheitskasse, der Hausarzttarif
sammlung auch wissenschaftliche
schen Lage von BDI-Präsident Wesi-
führt einen Schritt weiter zum Pri-
Vorträge halten zu lassen, war von
ack und seinem Ausblick auf das Jahr
märarztsystem, und der Basistarif mit
Dr. Bodammer gekommen. Der 2.
2007 schloss sich eine lebhafte Dis-
Kontrahierungszwang ruiniert die
Vizepräsident Prof. Ludwig hatte sich
kussion mit zahlreichen Fragen aus
privaten Krankenkassen. Mit dem
spontan als Referent zur Verfügung
dem Publikum an. Sie betrafen vor
Schlagwort „Beseitigung der doppel-
Pentalog Motiv 2
111 x 50
KS
8
Weiterbildung
Nr. 4 • April 2007
Facharzt Innere Medizin in Großbritannien
in der Notfallaufnahme etwa sagt: ‚I
have to spend a penny, doctor!’, sollte
Breit gefächerte Ausbildung,
schwierige Stellenlage
man als deutscher Arzt wissen, dass
es hierbei nicht um Geld geht, sondern um das Wasserlassen“.
Auch Thomas Hellwig hat beobachtet,
dass sich die Bedingungen für deutsche Weiterbildungswillige ver-
Bis vor einigen Jahren galt Großbritannien für viele deutsche Mediziner als Paradies: Eine fundierte
Weiterbildung, flache Hierarchien, ein gutes Gehalt – und vor allem viele interessante Stellen für deutsche
Studienabsolventen. Seither hat sich einiges geändert. Das Ausbildungssystem wird derzeit umgekrempelt –
und Weiterbildungsstellen sind eher rar.
der in
schlechtert haben: „Die Voraussetzun-
England oder
gen haben sich sehr verändert. Heute
in Deutschland zu
ist es viel schwerer, in Großbritannien
absolvieren.
eine Stelle zu finden.“ Wer es dennoch
Mit seinen britischen Kollegen hat der
versuchen wolle, benötige eine gute
ausbildung in Innerer Medizin, bevor
bewerben, so gelten sie nun, nach
Internist nach eigenen Angaben nur
Kondition, müsse mehrere Bewerbun-
um an der Medical School ein Jahr als
er sich schließlich in den letzten Jah-
Abschaffung des AiP, als überqualifi-
gute Erfahrungen gesammelt: „Ich bin
gen abschicken und dürfe sich von
Preregistration Officer (PRHO), einem
ren auf eine genaue Spezialisierung,
ziert für das englische System. Es gebe
hervorragend aufgenommen worden.“
ersten Negativergebnissen nicht
Äquivalent zum früheren AiP, zwei bis
beispielsweise als Kardiologe, festlegt.
sogar ein Memorandum der britischen
An kulturelle Besonderheiten müsse
abschrecken lassen.
drei intensive Ausbildungsjahre als
Während der ersten Jahre der „Run-
Regierung, das den Krankenhäusern
man sich aber gewöhnen. So sei es
Die Arbeitsbedingungen haben sich
Senior House Officer (SHO), und eine
through“-Zeit muss jeder Arzt ein
nahelege, keine Deutschen einzustel-
nicht üblich, sich gegenseitig in der
seines Wissens mittlerweile sogar
mehrjährige Zeit als Specialist Regis-
dreiteiliges Examen absolvieren, das
len, erzählt Herzmann. Zwar hielten
Wohnung zu besuchen, man treffe
noch zum Besseren gewandelt. Hell-
trar (Äquivalent zum Assistenzarzt).
aus zwei schriftlichen Teilen und
sich nicht alle Kliniken an diese Vorga-
sich eher an einem neutralen Ort,
wig hat seine Erfahrungen mit dem
Der fertige Facharzt erreicht schließ-
einem praktisch-mündlichen Teil
ben, doch sei eine erfolgreiche Bewer-
etwa im Pub. Besonders gut gefiel ihm
britischen Weiterbildungssystem noch
lich die Hierarchiestufe des Consul-
besteht. Die beiden schriftlichen Exa-
bung für junge Universitätsabsolven-
der höfliche Umgang untereinander:
zu Zeiten der PRHOs und SHOs
tant, eines therapeutisch selbstständig
mina behandeln präklinisches und kli-
ten schwieriger geworden. Hinzu
„Ich bin dort nie von einem Vorgesetz-
gesammelt. Damals habe es auch
arbeitenden Arztes. Seit der Einfüh-
nisches Wissen, die mündliche Prü-
komme, dass durch die EU-Erweite-
ten angeschrien worden“. Um den
Wochenenddienste mit 48 Stunden
rung des „Modernising-Medical-
fung besteht aus einem Parcours mit
rung immer mehr Ärzte aus Osteuropa
berühmten englischen Humor wirk-
gegeben. Mittlerweile seien wöchent-
Careers“-Programms (MMC) durchlau-
zehn Stationen, an denen der Prüfling
einwanderten. „Seit zwei Jahren gibt
lich zu verstehen, benötige man aller-
liche Arbeitszeiten von über 56 Stun-
fen Universitätsabsolventen dagegen
dings sehr gute Sprachkenntnisse.
den illegal. Die Ärzte arbeiteten in
zunächst zwei sogenannte Foundation
Überhaupt sei es anfangs nicht leicht,
Schichten von jeweils acht Stunden.
Years mit jeweils drei viermonatigen
sich mit der Sprache zurechtzufinden
„Dadurch ist es allerdings schwieriger
Praktika in Chirurgie, Allgemeinmedi-
„Die Briten haben zwar viel Verständ-
geworden, die Ausbildung zu organi-
zin und verschiedenen Spezialisierun-
nis, wenn man die Sprache nicht gut
sieren. Man ist ständig nur am Über-
gen. Die Auszubildenden sollen dabei
versteht“, sagt der Wahlberliner, „doch
geben von Patienten“, so Hellwig.
breit gefächertes Wissen erwerben,
wer zu schlecht Englisch spricht, kann
Dr. Hellwig erinnert sich gerne an
sogar seine Approbation verlieren“.
seine Weiterbildung in Großbritan-
Einen Sprachtest muss man als EU-
nien. Die Ausbildung sei recht umfas-
Bürger nicht ablegen. Die meisten Kli-
send gewesen. Er schätzt auch den
niken fordern jedoch ein polizeiliches
partnerschaftlichen und wenig hierar-
Führungszeugnis
chischen Umgang miteinander. „In
Bild: Thomas Hellwig
Bis vor kurzem folgten auf das Studi-
haben aber auch bereits früh die Möglichkeit, sich auf eine künftige Spezialisierung vorzubereiten.
Unsicherheiten über den Fortgang
der Weiterbildung
Nach den Foundation Years beginnt
Thomas Hellwig, der einen Teil seiner Weiterbildung in Großbritannien absolviert hat, beim Kricketspiel
mit Kollegen.
Großbritannien funktioniert viel nach
See one, do one, teach one
dem Prinzip ,See one, do one, teach
die eigentliche Facharztausbildung –
jeweils in fünf Minuten die Krankheit
es nun auch in Großbritannien
Auch Dr. Thomas Hellwig hat mit der
one’“, weiß er. Man werde als Arzt viel
im Rahmen des sogenannten Specia-
eines Patienten diagnostizieren muss.
arbeitslose Ärzte“, sagt Herzmann.
englischen Sprache so seine Erfahrun-
schneller an die Tätigkeiten herange-
list/GP-„Run Through“-Training-Pro-
Neben Themen wie Kardiologie, Gast-
Auch nach den ersten beiden Founda-
gen gesammelt. Der Kinderarzt arbei-
führt und auch angehalten, die erwor-
grammes (auch „Specialist Training“
roenterologie, Dermatologie und
tion Years ist es schwer, eine Facharzt-
tet mittlerweile an einer Pariser Kin-
benen Fähigkeiten weiterzugeben. In
[ST]). „Die ganze Ausbildung ist in
Augenheilkunde werden hier auch
weiterbildungsstelle im Rahmen der
derklinik, hat jedoch seinen Facharzt
Deutschland gebe es viel mehr Kon-
Bewegung. Es ist sehr schwierig, zur
Gesprächsführung und Anamnese
„Run-through-Programme“ zu erhal-
in England gemacht und auch zwölf
kurrenzkampf – „und das kann der
Zeit viel darüber zu sagen. Die Pläne
abgefragt. Zwar könnten die Prüfun-
ten. Die Weiterbildungsplätze werden
Monate in der Inneren Medizin gear-
Tod jeder Ausbildung sein“.
des MMC sind einfach noch nicht in
gen beliebig oft wiederholt werden,
zentral über den Medical Training
beitet. „Es ist etwas anderes, ein Bier
trockenen Tüchern“, sagt Dr. Christian
doch die Teilnahme daran kostet meh-
Application Service vergeben. Für die-
im Pub zu bestellen oder einen Patien-
Herzmann. Insgesamt drei Jahre hat er
rere hundert Pfund. Bei bestandener
sen Abschnitt gibt es selbst für die Bri-
ten mit schottischem Dialekt zu
in Großbritannien gelebt und dort
Prüfung wird der künftige Arzt Mit-
ten zu wenig Stellen, sodass Ausländer
behandeln. Ein Deutscher muss ver-
In einer der nächsten Ausgabe von
große Teile seiner Ausbildung absol-
glied der englischen Ärztevereinigung
es umso schwerer haben, sagt Herz-
stehen, wie die Briten sich ausdrü-
BDI aktuell lesen Sie, welche Mög-
viert. Heute arbeitet er als Assistenz-
Royal College of Physicians (MRCP).
mann. Wer sich dennoch nicht
cken. Zum Beispiel muss er erkennen,
lichkeiten es gibt, in Großbritannien
arzt für Kardiologie in Berlin und ist in
Am Ende einer erfolgreichen, vollstän-
abschrecken lassen will, kann bei der
was hinter den vielen Höflichkeitsfor-
als Facharzt für Innere Medizin tätig
der Deutsch-Englischen Ärztevereini-
digen Run-through-Zeit erhält der
Deutsch-Englischen Ärztevereinigung
meln steckt. Wenn eine ältere Dame
zu werden.
gung (AGMS/DEÄV) als Sekretär aktiv.
Facharzt das Certificate of Completion
ein Handbuch mit Hilfen für die
Diese unterstützt Deutsche, die sich
of Training (CCT) und kann sich dann
Bewerbung anfordern.
für Weiterbildung oder Arbeit in Eng-
um eine Oberarztstelle als Consultant
land interessieren.
bewerben.
Im August dieses Jahres werden die
Für Absolventen der Foundation Years,
Die Gehälter sind in Großbritannien
ersten Absolventen das zweite Foun-
die nicht sofort eine Stelle erhalten,
höher als in Deutschland, allerdings
Über MMC:
dation Year beenden. Noch ist jedoch
gibt es eine kürzere Ausbildungsvari-
auch die Lebenshaltungskosten. Die
www.mmc.nhs.uk/pages/home
nicht wirklich klar, wie ihre Ausbil-
ante, die sogenannten „New Fixed-
Arbeitszeiten für junge Ärzte variie-
Zentrale Vergabe der Facharztweiterbildungsplätze:
dung danach weiter geht. „Die briti-
Term Specialist Training Posts“
ren, seien aber, so Christian Herz-
www.mtas.nhs.uk/
sche Regierung wollte die ersten bei-
(FTSTA). Auf solchen „Überbrückungs-
mann, meist gut geregelt und würden
Royal College of Physicians:
den Jahre dazu nutzen, die Zeit
stellen“ erwerben die künftigen Fach-
von vornherein im Vertrag mit einkal-
www.rcplondon.ac.uk/
danach zu organisieren“, berichtet
ärzte bis zu zwei Jahre lang einen Teil
kuliert. Überstunden würden voll
General Medical Council (GMC):
Herzmann. Dies sei bis jetzt jedoch
der Kenntnisse der Run-through-Pro-
bezahlt oder mit Freizeit ausgeglichen,
www.gmc-uk.org/
nur unzureichend geschehen. Grund
gramme und können sich jederzeit für
die Wochenenddienste in der Abtei-
British Medical Journal:
seien die heftigen Widerstände von
eine volle Stelle bewerben. Sie absol-
lung aufgeteilt. Außerdem erhielte
careerfocus.bmj.com/
Berufsverbänden wie etwa dem Royal
vieren allerdings nicht die ganze Aus-
jeder Ausbildungswillige während der
Informationen rund ums Studium und die Weiterbildung/Jobangebote:
College of Physicians, dessen Mitglie-
bildung.
Arbeitszeit gute Möglichkeiten zur
www.bmjcareers.com
der sich gegen eine Aufweichung der
hohen medizinischen Ausbildungsstandards aussprechen.
Schlechte Stellenaussichten
Gute Arbeitsbedingungen
Stephanie Hügler
Weitere Informationen
Deutsch-Englische Ärztevereinigung (AGMS / DEÄV)
www.agms.net
Weiterbildung. Mentoren (Educational
Royal Society of Medicine
Supervisors) kümmerten sich wäh-
www.rsm.ac.uk
Die Stellenlage für Bewerber aus dem
rend der Foundation Years gut um die
Allgemeine Infos zum Leben und Arbeiten in England:
Ausland ist in den letzten Jahren
künftigen Fachärzte. Allerdings ist es
The British Council: www.britishcouncil.de
schlechter geworden. Besaßen deut-
laut Herzmann schwierig, während
Personalvermittlung für junge Ärzte
Auch während der ersten Jahre der
sche Ärzte ohne fertiges AiP früher
der Ausbildung zwischen dem deut-
www.pm-recruitment.de
Run-Through-Zeit bleiben die Inhalte
nur eine Teilapprobation und konnten
schen und dem englischen System zu
Seminare für Ärzte, die in Großbritannien arbeiten möchten
sehr breit gefächert. Der künftige
sich daher gut um eine äquivalente
wechseln. Er empfiehlt daher, die Aus-
www.panacea.de/downloads/working-in britain.pdf
Facharzt erhält zunächst eine Grund-
Weiterbildungsstelle in England
bildung möglichst vollständig entwe-
Teure Prüfung auf hohem Niveau
Bücher
bungen und -zusammenfassungen
rapieoptionen. Die Einbindung rele-
Leser schnell auf die gewünschte Infor-
erzielen wollen. Dieses Buch bietet
vanter klinischer Studien und der so
mation zugreifen, wie z. B. die Dosie-
dem Leser eine umfassende Darstel-
aufgezeigte medizinische Fortschritt
rungen für Kinder, bei Niereninsuffi-
lung der Elektrokardiographie. Durch
ist gerade für den wissenschaftlich
zienz, die Differenzierung nach Indika-
den gut strukturierten Aufbau lernt
interessierten Kollegen bedeutsam.
tion sowie Angaben zu Schwanger-
der Leser die verschiedenen Patholo-
Therapievorschläge runden das Bild
schaft und Stillzeit. Bis auf ein Kombi-
gien kennen und verstehen. Zu Beginn
ab. Sehr ansprechend sind sowohl die
nationspräparat wurde ich bezüglich
erfolgt eine Einführung in die theore-
vielen Abbildungen und Tabellen als
der häuslichen Medikation immer fün-
tischen Grundlagen. Hier werden
auch die Beispiel-EKGs mit kurzen
dig. Sehr gut ist die Berechnung der
prägnant die Grundlagen der Elektro-
Legenden am Ende jedes Kapitels.
Tagestherapiekosten und die Eintei-
kardiographie und der Rythmologie
Leider erscheint die Sprache oft etwas
lung der Nebenwirkung nach ihrer
beschrieben. Es folgt das Kapitel
schwerfällig. Dies kann an der Über-
Häufigkeit. Der stabile, abwaschbare
„praktischer Zugang“, mit einem
setzung des Originals aus dem Engli-
Einband bewährt sich bei dem häufi-
detaillierten Schema zur systemati-
schen liegen. Die Kombination mit
gen Gebrauch des Buches als Nach-
schen EKG-Analyse, das vor allem dem
einem sehr kleinen Schriftbild
schlagewerk in der Klinik. Auf der letz-
Anfänger eine große Hilfe sein wird. In
erschwert das Lesen zusätzlich.
ten Umschlagseite findet der Leser
den folgenden Kapiteln werden die
verschiedenen pathologischen EKG-
eine persönliche Registriernummer,
Fazit: In dem vorliegenden Buch fin-
D. Schneider, F. Richling
mit der er eine laufend aktualisierte
Version des Buches sowie einige
zusätzliche Features einsehen kann.
Marc Gertsch
Morphologien beschrieben. Die Unter-
det der interessierte Leser ein exzel-
Checkliste Arzneimittel A–Z 2006–2007
Das EKG.
teilung der einzelnen Kapitel in die
lentes Nachschlagewerk und Lehr-
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2005.
Auf einen Blick und im Detail
Abschnitte „Auf einen Blick“, „Im
buch. Erkennen und Interpretation
24,95 €
Springer-Verlag Berlin, 2006.
Detail“ und „EKG-Beispiele“ ermög-
auch anspruchsvoller elektrokardio-
119,95 €
licht es, sich einerseits einen kurzen
graphischer Befunde sollte nach der
Überblick zu verschaffen, andererseits,
Lektüre keine Schwierigkeit mehr
Wegweiser durch die
Medikamentenflut
Nachschlagewerk
und Lehrbuch
sich detailliertes Wissen anzueignen.
sein.
„Das EKG - Auf einen Blick und im
schlagen. Vielmehr wird der Leser
Detail“ von Marc Gertsch ist ein wei-
sehr ausführlich in die häufig schwie-
teres Werk auf dem großen Markt der
rige Welt der EKG-Interpretation ein-
EKG-Bücher. Es unterscheidet sich
geführt. Die langjährige klinische
jedoch von vielen anderen, die häufig
Erfahrung des Autors zeigt sich in
den Lernerfolg über Befundbeschrei-
zahlreichen Anmerkungen z.B. zu The-
eignet sich das vorliegende Buch aber
nicht als Werk zum schnellen Nach-
Dr. med. Stefan Krzossok
tät sind oft farbig unterlegte Ultraschallbilder zur Verdeutlichung abgebildeter Strukturen gegenübergestellt.
Stefan Krzossok ist
Facharzt für Innere
Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie und
Notfallmedizin und
derzeit als Oberarzt
in der Medizinischen
Klinik II im Markuskrankenhaus Frankfurt
tätig.
leistet im Klinikalltag gute Dienste.
haben.
Nach dem Abschnitt über die medikamentöse Therapie häufiger Krankheiten – fast schon ein Lehrbuch in sich –
folgt der umfangreiche Hauptteil, in
dem die Autoren Wirkstoffprofile von
A–Z vorstellen. Anhand eines Registers
mit zirka 3 000 Nennungen kann der
Werden Sie Rezensent!
Möchten Sie in einer der nächsten Ausgaben für uns
medizinische Fachbücher besprechen?
Wir suchen Rezensenten für folgende Neuerscheinungen:
Teils erschwert hier die Vielfarbigkeit
eine rasche Orientierung. Am Ende der
Abschnitte sind Formulierungsvorschläge für typische Befunde, Vorschlä-
Franz X. Köck, Bernhard Koester (Hrsg.):
Diabetisches Fußsyndrom
216 Seiten, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2007. 79,95 €
ge zur weiteren Diagnostik/Therapie
und Fragen zur Lernzielkontrolle. Diese
scheinen primär nur für den Anfänger
sinnvoll, decken aber auch beim Fort-
Gerhard Pott (Hrsg.):
Das metabolische Syndrom
196 Seiten, Schattauer Verlag, Stuttgart 2007. 29,95 €
geschritteneren rasch Lücken auf. Mit
Manfred Gross
dem Ziel der vollständigen Darstellung
Sonographie
sonographischer Untersuchungsmög-
Schritt für Schritt zur Diagnose
lichkeiten werden Untersuchungstech-
Urban & Fischer, München 2006.
nik und typische Befunde an den Hals-
99,95 €
und den Gefäßen der Extremitäten
beschrieben. Hier bietet das Buch aber
nur eine Einführung. Die durchgehend
Das in 1. Auflage erschienene Werk
gute grafische und inhaltliche Gliede-
will „die Grundlagen für ein fundiertes
rung macht es leicht, sich im Text
Erlernen der Sonographie“ legen. Es
zurechtzufinden und speziell interes-
richtet sich also zunächst an Anfänger
sierende Sachverhalte nachzuschlagen.
Peter Berlit, Peter T. Sawicki (Hrsg.):
Neurologie – Innere Medizin interdisziplinär
281 Seiten, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2007. 49,95 €
Eckart Sturm et al. (Hrsg.):
Hausärztliche Patientenversorgung
508 Seiten, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2006. 59,95 €
Maria J. Varela Pinto de Oliveira:
Medizinisches Wörterbuch Deutsch – Portugiesisch
222 Seiten, Helmut Buske Verlag, Hamburg 2007. 26,80 €
der Sonographie. Einleitend werden
theoretische Grundlagen inkl. der
Fazit: Zu einem akzeptablen Preis –
Theorie der farbkodierten Dopplerso-
auch angesichts der zahlreichen
nographie und der Ultraschall-Kon-
Abbildungen – erhält der Anfänger
trastmittel erklärt. Auch aufgeführt,
eine fundierte, umfassende Darstel-
aber für den Anfänger sicherlich ent-
lung der sonographischen Diagnostik.
behrlich, ist die Erläuterung ökonomi-
Aber auch der Fortgeschrittene wird
scher Aspekte.
mit diesem Buch manches intuitive
Der praktische Teil beginnt mit der
Halbwissen wieder strukturiert auf-
auch für Autodidaktiker geeigneten
frischen können.
Anleitung einer strukturierten Untersuchung des Abdomens. Es folgen Darstellungen gegliedert nach Organen
und anatomischen Regionen. Nach
einem Überblick über die lokale Anatomie werden Normbefunde, -varianten und Pathologika beschrieben. Auch
die Untersuchung der Thorax- und
Andreas Günter
Andreas Günter ist als
Facharzt für Allgemeinund Notfallmedizin in
Pfaffenweiler niedergelassen.
ten alles Wesentliche. Ich werde das
künftig immer neben mir liegen
Befunde sind in allen Kapiteln entspreschallbildern in sehr guter Druckquali-
gegliedert, übersichtlich und enthal-
Das trotz 746 Seiten handliche Buch
te farb- und dopplersonographische
chend erwähnt. Den zahlreichen Ultra-
Fazit: Die Informationen sind gut
gelungene Buch in der Ambulanz
Trotz des Abschnittes „Auf einen Blick“
Halsorgane ist aufgenommen. Relevan-
Strukturiertes Lernen
9
Nr. 4 • April 2007
Dietrich Frohne: Heilpflanzenlexikon
582 Seiten, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft,
Stuttgart 2006. 39,00 €
Andrew J. Pollard, David R. Murdoch:
Bergmedizin
199 Seiten, Hans Huber Verlag, Bern 2007. 49,95 €
Antonio Pezzutto et al.:
Taschenatlas der Immunologie
362 Seiten, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2007. 34,95 €
Wenn Sie Interesse haben, einen der oben genannten
Titel für uns zu besprechen, melden Sie sich bitte (mit
Angabe von Ausbildung und Tätigkeitsgebiet) unter
BDI- aktuell@thieme.de
Thomas Hamm
Thomas Hamm ist Facharzt für Anästhesiologie
am Katharinenhospital
in Stuttgart. Sein Interesse gilt besonders
ethischen Fragestellungen, der Palliativmedizin
und der Gesprächsführung.
10
Medizin
Nr. 4 • April 2007
Individuelle Therapie bei Diabetes mellitus Typ 2
Welche Kostform geeignet ist, dieses
Lifestyle- Intervention und
orale Antidiabetika
Der Typ 2-Diabetes mellitus gehört zu den häufigsten chronisch-progressiven Krankheiten weltweit.
Pathophysiologisch besteht eine Kombination aus Insulinresistenz- und Insulinsekretionsstörung, basierend auf hereditären und exogenen Faktoren. Interventionsstudien der letzten Jahre haben die Effektivität von diätetischen Maßnahmen und körperlicher Aktivität als blutzuckersenkende Basistherapie erwiesen. Ergänzend können orale Antidiabetika mit verschiedenen Wirkmechanismen eingesetzt werden. Im
Folgenden sollen die wesentlichen Therapieprinzipien unter Berücksichtigung der aktuellen Studienlage
beschrieben werden.
Ziel zu erreichen, muss individuell
entschieden werden, am besten auf
der Basis eines von dem Patienten
geführten Ernährungsprotokolls.
Sulfonylharnstoffe
Als leitliniengerechte Standardthera-
• Sulfonylharnstoffe binden eine
pie gilt eine mäßig energiereduzierte
Untereinheit des Kaliumkanals auf
Mischkost, neben einer Fettbegren-
Betazellen, die als SUR-1 (Sulfony-
zung wird auch der Verzehr von Koh-
lure-Alpharezeptor) bezeichnet
lenhydraten und Eiweiß reduziert (5).
wird. Es wird sowohl die basale
Kohlenhydratarme Kostformen
Insulinsekretion als auch die
ermöglichen eine rasche Gewichts-
nahrungsmittelinduzierte Insulin-
abnahme mit anfänglich guter Com-
sekretion verstärkt, wobei es Unter-
pliance; aber schon nach zwölf Mona-
schiede zwischen den einzelnen
ten unterscheidet sich der Gewichts-
Substanzen gibt.
verlauf nicht mehr von dem einer
Welchen Effekt hat die alleinige
Charakteristika aktuell in
Deutschland zugelassener oraler
Antidiabetika
• Sulfonylharnstoffe senken die Blut-
ausgewogenen hypokalorischen
glukose im Mittel um 30-60 mg/dl
Bewegungstherapie?
Mischkost(4).
(1,5-3 mmol/l) und reduzieren den
und zu vermehrter Muskelarbeit
Viele Studien haben gezeigt, dass
Kleinere Studien über einen kurzen
HbA1c-Wert (abhängig vom Aus-
Schätzungen heute bei rund 100 Mil-
empfohlen. Dagegen wurde die
körperliche Aktivität zu einer verbes-
Zeitraum zeigen, dass der Effekt einer
lionen. Hochrechnungen gehen davon
Interventionsgruppe intensiv zur
serten Glukoseaufnahme und Insulin-
Kost mit niedrigem glykämischem
aus, dass im Jahr 2010 mehr als 200
Gewichtsreduktion und zur Ernäh-
sensitivität im Skelettmuskel führt
Index (5, 16) (low glycemic index =
die konnte durch die Sulfonylharn-
Millionen Menschen an einem Diabe-
rung beraten, dazu kam ein individu-
durch einen direkten Einfluss auf
„LOGI“) vergleichbar ist der Wirkung
stoffe Chlorpropamid und Gliben-
tes erkrankt sein werden. Es besteht
elles Bewegungsprogramm mit Fit-
intrazelluläre Glukose-Transport-
einiger Blutglukosesenkenden Medi-
clamid der HbA1c-Wert um 0,7 %
kein Zweifel, dass sogenannte Life-
ness-Kontrolle (siehe Tabelle 1).
mechanismen (9, 11).
kamente. Auf der anderen Seite ergibt
gesenkt werden. Es fand sich kein
style-Faktoren wie Bewegungsmangel
Die Untersuchungsdauer erstreckte
Eine Meta-Analyse von Studien zum
die Analyse von Interventionsstudien
Unterschied in der blutzuckersen-
und steigendes Körpergewicht in den
sich auf 3,2 Jahre, dabei ergab sich
Einfluss von körperlicher Bewegung
keine uniforme Evidenz für positive
kenden Wirkung im Vergleich zu
westlichen Industrienationen für die
eine 58 %ige relative Reduzierung im
bei manifestem Typ 2-Diabetes melli-
Effekte auf die Blutglukose-Spiegel
Insulin oder Metformin in dieser
zunehmende Prävalenz des Diabetes
Auftreten eines Diabetes in der Inter-
tus zeigt, dass ein strukturiertes
durch Diäten mit niedrigem glykämi-
mellitus verantwortlich sind. Studien-
ventionsgruppe, verglichen mit der
Bewegungsprogramm über wenige
schem Index.
ergebnisse aus den letzten Jahren
weniger intensiv behandelten Kont-
Wochen einen signifikanten Einfluss
zeigen, dass der sonst schicksalhafte
rollgruppe.
auf HbA1c und BMI hat. Der Effekt
kurzgefasst:
der Sulfonylharnstoff Glyburid im
war unabhängig vom Körpergewicht
Aktuell gilt als Standardtherapie bei
Vergleich zu Rosiglitazon und Met-
Modifizierte Lebensstil- Faktoren in der Interventionsgruppe der
und bestätigte die gewichtsunabhän-
Typ 2-Diabetes mit Übergewicht
formin hinsichtlich der blutzucker-
DPS- Studie (17).
gige Wirkung von körperlicher Akti-
eine Mischkost mit einem Energie-
senkenden Wirkung untersucht
vität (2).
defizit von 500-800 kcal. pro Tag.
Zählte die Weltgesundheitsorganisati-
den die üblichen Lebensstil-Änderun-
on 1985 noch 30 Millionen Patienten
gen zur Umstellung der Ernährung
mit Diabetes mellitus, so liegen die
Tab. 1
Studie (18).
• In der vor wenigen Monaten
erschienenen ADOPT-Studie wurde
Das Ausmaß des postprandialen
· gezielte körperliche Aktivität
gangswert) um 0,6 % bis 2,5 %.
• In der UK Prospective Diabetes-Stu-
(12).
• Alle drei Substanzen wurden im
· 5 %ige Gewichtsabnahme
kurzgefasst:
Blutzuckeranstiegs kann durch eine
Vergleich doppelblind, randomi-
· verminderte Aufnahme von Fett (weniger als 30 % der Gesamtkalorien)
Aufgrund der aktuellen Studienlage
Kost mit niedrigem glykämischem
siert, bei neu diagnostiziertem Typ
· Reduzierung der Aufnahme gesättigter Fette und Aufnahme von faserhaltigen
bei Menschen mit Typ 2-Diabetes
Index günstig beeinflusst werden –
2-Diabetes mellitus als Mono-
wird dazu geraten, mindestens 150
langfristig angelegte Studien dazu
therapeutikum eingesetzt. Hochge-
Minuten pro Woche eine moderat
fehlen aber (5, 16).
rechnet auf fünf Jahre lag das
Lebensmitteln
intensive, aerobe körperliche Akti-
Versagen der Monotherapie für die
Krankheitsverlauf sich durch Ände-
Drei Jahre nach Beendigung der
vität bei 40–60 % der maximalen
rung der Lebensgewohnheiten sehr
aktiven Studienteilnahme zeigte die
Sauerstoffaufnahme bzw. bei 50–
Pharmakotherapie?
harnstoff behandelt wurde, bei
gut beeinflussen lässt, ja sogar das
Nachbeobachtung der Probanden,
70 % der maximalen Herzfrequenz
Pathophysiologisch handelt es sich
34 %, im Unterschied zur Metfor-
Auftreten von Diabetes mellitus ver-
dass die Änderungen im Lebensstil
durchzuführen. Das Training sollte
beim Typ 2-Diabetes mellitus um eine
min-Gruppe mit 21 % und zur
hindert werden kann. Für einzelne
und die Reduktion der Diabetes-
auf drei Tage in der Woche gleich-
chronische, in Phasen ablaufende pro-
Rosiglitazon-Gruppe mit 15 %
orale Antidiabetika konnte ebenfalls
Inzidenz weiterhin erhalten blieben.
mäßig verteilt werden, zusätzlich
grediente Erkrankung mit im Vorder-
gezeigt werden, dass sie einen günsti-
Während im gesamten Beobach-
empfehlenswert ist ein Krafttrai-
grund stehender Insulinresistenz und
gen Effekt auf den Verlauf einer
tungszeitraum die Diabetes-Inzidenz
ning 3x in der Woche, wobei alle
gestörter Insulinsekretion.
erreichten unter einer Monothera-
Glukose-Toleranzstörung haben. Bei
in der Kontrollgruppe bei 7,4 pro 100
größeren Muskelgruppen einge-
Die aktuell in Deutschland zugelasse-
pie aber nur 40 % einen HbA1c-Wert
Ausbruch der Krankheit stehen ver-
Personenjahre lag, zeigte die Inter-
schlossen werden sollten (15, 13).
nen oralen Antidiabetika haben
< 7 %, was die Notwendigkeit einer
schiedene orale Antidiabetika zur
ventionsgruppe eine signifikante
unterschiedliche Wirkmechanismen,
frühen Kombinationstherapie
Verfügung, die entsprechend dem
Verminderung von nur 4,3 pro 100
wodurch eine individuelle, auf das
unterstreicht (siehe Abbildung 2).
individuellen Diabetesverlauf erfolg-
Personenjahre (14).
Ernährungstherapie?
Krankheitsstadium des Patienten
reich eingesetzt werden können.
Kurz danach wurden die Daten der
Die überwiegende Mehrheit der
abgestimmte Therapie ermöglicht
fonylharnstoff in dieser Studie
amerikanischen Diabetes-Prevention-
Patienten mit Typ 2-Diabetes melli-
wird (siehe Tabelle 2).
überrascht nicht, da der BMI im
Was ist therapeutisch möglich
Program-Studie publiziert (6). Unter-
tus ist übergewichtig (Body-Mass-
Studienkollektiv über 30 kg/qm
durch Lifestyle-Intervention?
Aus den Daten der Nurses Health
sucht wurden Personen mit gestörter
Index [BMI] ≥ 25), sodass im Vorder-
Körpergewicht lag, also eine primä-
Glukose-Toleranz oder abnormer
grund der evidenzbasierten Ernäh-
re Therapie mit Sulfonylharnstoffen
Study geht hervor, dass sich während
Nüchternglukose. Bei der Gruppe, die
rungsempfehlungen zur Behandlung
nicht indiziert war.
des Beobachtungszeitraums von 1980
mit intensiver Ernährungs- und
und Prävention des Diabetes mellitus
bis 1996 bei 3 300 Frauen ein Diabe-
Bewegungstherapie behandelt wurde,
die Verminderung der täglichen Ener-
tes mellitus Typ 2 entwickelte. Es
fand sich – wie in der finnischen Stu-
gieaufnahme steht mit dem langfris-
Sulfonylharnstoffen?
erwies sich, dass 91 % davon mit
die – eine 58 %ige relative Reduzie-
tigen Ziel, dass sich der BMI auf den
• Primär sollten Sulfonylharnstoffe
ungünstigen Lebensstilfaktoren wie
rung in der Progression des Diabetes.
empfohlenen Bereich (BMI für
bei Typ 2-Diabetikern eingesetzt
wenig Bewegung, Übergewicht und
Gerade publiziert wurde eine Studie
Erwachsene 18,5 bis 24,9 kg/qm)
werden, die zum Zeitpunkt der Dia-
schlechter Ernährung mit hohem
aus Norwegen, bei der der direkte
zubewegt (16).
glykämischem Index korreliert waren
Vergleich einer Insulintherapie mit
(10).
einer Änderung des Lebensstils bei
Die wichtigste Studie zum Effekt der
Menschen mit schlecht eingestelltem
Lebensstil-Intervention bei Menschen
Typ 2-Diabetes mellitus erfolgte.
mit pathologischer Glukose-Toleranz,
Es konnte gezeigt werden, dass es in
bei denen sich in einem hohen Pro-
der Insulingruppe bei vergleichbarer
zentsatz ein manifester Diabetes
Stoffwechseleinstellung zu einer
Meglitinide wirken insulinotrop, d. h. es wird die endogene Insulinsekretion
mellitus entwickelt, stammt aus
ungünstigeren Entwicklung von
gesteigert
Finnland (17). Insgesamt wurden 522
Gewicht und inflammatorischen Para-
übergewichtige Patienten entweder
metern wie Plasminogen-Aktivator-
einer Kontroll- oder einer Lebensstil-
Inhibitor, C-reaktives Protein, Tumor-
· Alphaglukosidaseinhibitoren reduzieren die intestinale Glukoseaufnahme.
Interventionsgruppe zugeordnet. Den
nekrosefaktor Alpha und Leptin kam
· Thiazolidindione reduzieren die periphere Insulinresistenz.
Patienten in der Kontrollgruppe wur-
(1).
Welchen Effekt hat die alleinige
Tab. 2
Was ist möglich durch eine
Gruppe, die mit dem Sulfonyl-
(siehe Abbildung 1).
• Auch in der Rosiglitazon-Gruppe
• Das schlechte Ergebnis für den Sul-
Welche Patienten profitieren von
Wirkmechanismus oraler Antidiabetika.
· Sulfonylharnstoffe und Meglitinide
· Metformin wirkt im Wesentlichen durch eine Hemmung der hepatischen
Glukoseproduktion.
– Anzeige –
gnosestellung normalgewichtig
dieser vorteilhafte Effekt für Metfor-
die Insulinsekretionsminderung im
min nicht gezeigt werden, kardio-
Vordergrund.
vaskuläre Ereignisse traten im Ver-
• Bei längerer Diabetesdauer mit
zon signifikant weniger häufiger in
Insulinsekretion kann sekundär die
der Sulfonylharnstoff-Gruppe auf.
zusätzliche Gabe von Sulfonylharnstoffen sinnvoll sein.
• Nebenwirkungen kommen bei
5–10 % der Patienten in Form von
• Nebenwirkungen der Sulfonylharn-
Übelkeit, Magendruck und Blähun-
stoff-Therapie sind eine Gewichts-
gen vor. Sehr selten Laktatazidose,
zunahme von 2–4 kg sowie
insbesondere bei Niereninsuffi-
Hypoglykämien bei inadäquater
zienz. Kreatininwerte > 1,3 mg/dl
Nahrungszufuhr.
stellen eine Kontraindikation dar.
Glinide
Welche Patienten profitieren von
• Metiglinide, Repaglinid und Nate-
• Metformin ist das Medikament der
Stimulation der endogenen Insulin-
ersten Wahl für den übergewichti-
sekretion, sie sind deshalb
gen Typ 2-Diabetiker, da es keine
besonders geeignet bei postprandi-
Gewichtszunahme bewirkt und
aler Hyperglykämie.
keine Hypoglykämien (12, 19). Es
bei HbA1c > 7,0 % nach 3 Monaten
bei Übergewicht:
Monotherapie mit
Metformin, wenn
Kontraindikation: SH
bei Normalgewicht:
Monotherapie mit
Glibenclamid
blutzucker gesenkt, die Wirkung
nylharnstoffen, Hypoglykämien
auf den postprandialen Blutzuckeranstieg ist gering.
Weitere Optionen:
(in alphabetischer Reihenfolge)
· Alpha-Glukosidase-Hemmer
· Insulin
· Repaglinide
· andere Sulfonylharnstoffe (SH)
bei HbA1c>7,0% nach 3 Monaten
Weitere Optionen:
· Insulin zur Nacht plus Metformin
(SH/Glinide)
· präprandial kurzwirkendes
Insulin, abends Metformin
· konventionelle (CT)/intensiviert
konvent. (ICT) Insulintherapie
Zweites orales Antidiabetikum
bei Metformintherapie
bei SH-Therapie
· Acarbose oder
· Glinide oder
· Glitazone oder
· Sulfonylharnstoffe*
· Alpha-GlukosidaseHemmer oder
· Glitazone
(in alphabetischer Reihenfolge)
* Die Kombination von Glibenclamid und
Metformin wird zur Zeit häufig angewendet.
bei HbA1c>7,0% nach 3 Monaten
wird insbesondere der Nüchtern-
zufuhr können, wie bei den Sulfoauftreten.
Zielwert: HbA1c à 6,5 %, Intervention ab Š7,0 %
(in alphabetischer Reihenfolge)
einer Metformin-Therapie?
glinid, führen zu einer kurzzeitigen
• Bei nicht ausreichender Nahrungs-
Basistherapie: Schulung, Ernährungstherapie, Gewichtsreduktion, Bewegung
gleich zu Metformin und Rosiglita-
zunehmender Einschränkung der
11
Stufenplan der medikamentösen Therapie des Typ 2 Diabetes
• In der ADOPT-Studie (12) konnte
sind – bei diesen Patienten steht
Nr. 4 • April 2007
· Zusätzlich Vorzögerungs-Insulin zur Nacht
· Intensivierte Insulin (CT, ICT/Insulinpumpe)
Neuer Studien ergaben Hinweise auf
negative Auswirkungen dieser Kombinationstherapie auf die Gesamtmortalität und die
Diabetesbezogene Mortalität.
Abb.: Nationale Diabetes-Leitlinie zur Therapie des Typ 2-Diabetes (www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de)
Medizin
Abb. 2 Stufenplan der medikamentösen Therapie des Typ 2 Diabetes.
• Metformin wirkt auch in der DiabeWelche Patienten profitieren von
tes-Prävention. In der DPP-Studie
einer Therapie mit Gliniden?
(6) konnte bei Personen mit erhöh-
• Sulfonylharnstoffe und Metiglinide
ter Nüchternglukose und pathologi-
antiinflammatorischen Wirkungen
kurzgefasst:
können mit allen anderen oralen
scher Glukose-Toleranz durch die
• Auch Acarbose kann – vergleichbar
mit Metformin – bei pathologischer
gibt es offenbar auch direkt protek-
Abhängig vom Körpergewicht, dem
Antidiabetika kombiniert werden.
Gabe von 2x täglich 850 mg
Glukose-Toleranz die Neu-erkran-
tive Eigenschaften auf das Endothel
Krankheitsstadium, Lebensalter,
Ob die Kombination mit Metformin
Metformin eine 31 %ige relative
kungsrate an Typ 2-Diabetes bis zu
und die Gefäßwand.
Begleiterkrankungen und Umge-
einen negativen Einfluss auf die
Reduktion der Progression der
36 % im Vergleich zu Placebo sen-
Gesamtmortalität hat, ist zum
Typ 2-Diabetes-Quote erzielt
ken (3). Zusätzlich traten unter
bei Typ 2-Diabetikern mit kardio-
heute verfügbaren oralen Antidiabe-
gegenwärtigen Zeitpunkt noch
werden. In der Kontrollgruppe lag
Acarbose 49 % weniger kardio-
vaskulärer Vorgeschichte traten
tika eine stadiengerechte, individu-
offen.
die Diabetes-Inzidenz bei 11 %.
vaskuläre Ereignisse und 91 %
weniger kardiovaskuläre Ereignisse
elle Diabetes-Therapie. Sinnvoll ist
weniger Herzinfarkte auf als unter
unter der Therapie mit Pioglitazon
bei nicht ausreichendem Therapie-
• In der Proactive-Studie, einer Studie
bungsfaktoren ermöglichen die
Metformin
Alphaglukosidasehemmer
Placebo. Die Zahl der Patienten, die
auf, jedoch erreichte der Unter-
erfolg eine frühe Kombination ver-
• Metformin hemmt die hepatische
• Alphaglukosidasehemmer, Acarbose
eine Hypertonie neu entwickelten,
schied keine statistische Signifikanz
schiedener Substanzklassen. Durch
Glukose-Produktion durch Hem-
und Miglitol, reduzieren die Auf-
lag um 34 % niedriger als in der
(7).
eine Pharmakotherapie gelingt es
mung der mitochondrialen oxidati-
nahme von Glukose im Darm,
Kontrollgruppe.
ven Phosphorylierung, was letzt-
indem sie den Abbau von Disaccha-
endlich zu einem Anstieg der
riden oder Stärke durch Hemmung
Adenosin-Monophosphat-Kinase
der Alphaglukosidasen verlangsa-
(AMPK) führt. Die AMPK hat eine
Vielzahl günstiger Wirkungen im
Zellstoffwechsel, was möglicherweise die gefäßschützenden Effekte
• Thiazolidindione senken den Blut-
auch, die Entwicklung von prädia-
zucker um 25–50 mg/dl oder
betischen Stadien bis hin zu einem
Glitazone (Thiazolidindione)
1,0–2,5 mol/l, die HbA1c-Verminde-
manifesten Diabetes zu verhindern:
• Glitazone (Thiazolidindione), Piogli-
rung lag in Monotherapie-Studien
mit Metformin und Acarbose zu
men. Die postprandiale Blutzucker-
tazon und Rosiglitazon, aktivieren
bei 0,5–1 %. Der Wirkungseintritt
etwa 30–35 %, mit Rosiglitazon zu
senkung liegt bei etwa 30 mg/dl in
nukleäre Rezeptoren, am stärksten
ist langsam, bis zum Erreichen des
ca. 60 % im Vergleich zu Placebo.
Abhängigkeit von der Nahrung.
kommt es zu einer Aktivierung des
Maximaleffektes können 6–8
Damit liegt der Effekt einer Rosigli-
• Kombinationen mit allen anderen
Peroxisomen-Proliferator-aktivier-
Wochen vergehen.
tazon-Behandlung in der gleichen
von Metformin im Vergleich mit
oralen Antidiabetika sind möglich
ten Rezeptors Gamma (PPAR-
Insulin oder Sulfonylharnstoffen
und wirksam.
Gamma), was zu einer verbesserten
nation mit Sulfonylharnstoffen bei
ner Lifestyle-Intervention in zwei
Insulinsensitivität führt.
5–6 % der Patienten auf, in Kombi-
verschiedenen Diabetes-Präventi-
nation mit Metformin bei 4–5 % der
onsstudien. Lifestyle-Intervention
erklären könnte (19).
• Bei gleicher Blutzuckersenkung
Für welche Patienten sind Alpha-
• Abgesehen von der Wirkung auf
• Gewichtszunahme tritt in Kombi-
Größenordnung wie der Effekt rei-
führte die Gabe von Metformin zu
glukosidasehemmer geeignet?
den Glukose-Stoffwechsel haben
Patienten. Ödeme bei 3–5 % der
durch Umstellung der Ernährung
einer signifikanten Reduktion
• Günstig bei postprandialer Hyper-
die Thiazolidindione pleiotrope
Patienten. Fixe Kombinationen von
und Steigerung der körperlichen
makrovaskulärer Komplikationen
glykämie, es treten keine Hypo-
Effekte mit Wirkung auf den intra-
Pioglitazon und Rosiglitazon mit
Aktivität stellt weiterhin die beste
wie Schlaganfall, koronaren Ereig-
glykämien auf. Gastrointestinale
zellulären Fettstoffwechsel: es
Metformin sind im Handel.
nebenwirkungs- und risikofreie
nissen und diabetesbezogenem Tod.
Nebenwirkungen sind besonders zu
kommt zu einer Aktivierung der
Anfang der Therapie häufig.
AMPK wie bei Metformin. Neben
Kumulative Inzidenz der Versagerquote
der Monotherapie (%)
40
Hazard ratio (95 % CI)
Rosiglitazone vs. Metformin, 0,68 (0,55 – 0,85); p<0,001
Rosiglitazone vs. Glyburide, 0,37 (0,30 – 0,45); p < 0,001
Glyburide 34 %
30
Option in der Prävention und
Welche Patienten sind geeignet
Behandlung des Diabetes mellitus
für eine Glitazon-Therapie?
dar. Aufgrund der aktuellen Stu-
• Bei Metformin-Unverträglichkeit
dienlage ist aber davon auszugehen,
bzw. bei Kontraindikationen für
dass einzelne Patienten, die nicht in
Metformin in Monotherapie und in
der Lage sind, ihren Lebensstil nach-
Kombination mit Metformin und
haltig zu verändern, präventiv von
Sulfonylharnstoffen.
einer Pharmakotherapie profitieren
• In der gerade publizierten DREAM-
könnten.
Studie (8) konnte gezeigt werden,
Metformin 21 %
daß Rosiglitazon bei Menschen mit
Dr. med. Cornelia Jaursch-Hancke
gestörter Nüchternglukose
20
und/oder gestörter Glukose-Toleranz im Vergleich zu Placebo zu
einer deutlichen Reduktion des
10
Rosiglitazone
15 %
Diabetes-Risikos um 62 % führt.
Dr. Cornelia Jaursch- Hancke ist
Allerdings kam es in der Rosiglita-
Leiterin des Fachbereichs Endo-
zon-Gruppe zu Gewichtszunahme,
Erhöhung des LDL-Cholesterins und
vermehrten Ödemen.
0
0
1
2
Jahre
3
4
krinologie- Diabetologie an der
Deutschen Klinik für Diagnostik
in Wiesbaden
5
Abb. 1 Prozentuale Versagerquote einer initialen Monotherapie mit einem Sulfonylharnstoff (Glyburide), Metfomin und Rosiglitazon in der ADOPT Studie (12).
Die Literatur zum Artikel finden Sie im Internet unter
www.BDI.de auf den Seiten von BDI aktuell.
12
Medizin
Nr. 4 • April 2007
Leitlinien in der Medizin
Haftungsrechtliche Bedeutung
von Leitlinien
Die haftungsrechtliche Bedeutung von Leitlinien wird von Medizinern häufig unterschätzt. Prof. Dr. Dr.
Klaus Ulsenheimer, ein Experte für Medizinrecht, erläutert, was Sie aus rechtlicher Sicht beachten müssen, wenn Sie sich an Leitlinien halten – oder von Leitlinien abweichen.
Der Artikel zur Haftungsrechtlichen
Bedeutung von Leitlinien ist erstmals
im Georg Thieme Verlag KG in der Zeitschrift Krankenhaushygiene up2date
erschienen, einer neuen Fortbildungszeitschrift für Hygienebeauftragte verschiedener Fachrichtungen (Krankenhaushygiene up2date, 2006; 2: 169–
175). Alle Rechte vorbehalten.
Semantik, ohne jede Entscheidungsrelevanz, ausweist. Maßgeblich ist
vielmehr für die Frage, ob ein
Behandlungsfehler vorliegt, ausschließlich der sog. „Facharztstandard“ bzw. – gleichbedeutend – der
„Stand der Wissenschaft“.
Gegebene Standards und wissenschaftliche Entwicklung
(IfSG) geschaffen. In dieser „Richtli-
Aus dem Urteil des Oberlandesge-
nie“ geht es, gemäß der amtlichen
richts Düsseldorf aus dem Jahr 1985
Begründung des Gesetzes, um „Hin-
(siehe Fallbeispiel) wird sehr deut-
Zwei Grundströmungen sind es,
ren und er muss sichtbar sein, damit
damit für den Patienten keine unver-
weise zur besseren Prävention von
lich: Der ständige wissenschaftliche
die gegenwärtig unser Gesundheits-
die Verantwortlichkeiten für die
tretbaren Risiken und für den Arzt
nosokomialen Infektionen“ und „all-
und technische Fortschritt führt
wesen dominieren und allenthalben
Begrenzung des medizinisch Mögli-
keine Haftungsfolgen eintreten, ist
gemeine krankenhaushygienische
zwangsläufig dazu, dass die fach-
ihren prägenden Einfluss sichtbar
chen durch das finanziell Machbare
die – sicherlich nicht einfache –
Empfehlungen im ärztlichen und
lichen Standards nicht etwas Gege-
machen: zum einen die Verrechtli-
zutreffend bestimmt werden. Dies ist
wichtige Aufgabe bei der zukünftigen
pflegerischen Bereich“. Deutlich
benes, Erreichtes, Abgeschlossenes
chung, zum anderen die Ökonomisie-
wichtig, da der einzuhaltende medi-
Erstellung bzw. Überarbeitung aller
sichtbar wird hier, dass trotz der
darstellen, sondern entsprechend der
rung der Medizin.
zinische Standard das Ergebnis einer
Empfehlungen, Leitlinien und Richtli-
Verwendung des Begriffs „Richtlinie“
wissenschaftlichen Entwicklung fort-
Verrechtlichung bedeutet aber nicht
medizininternen Auseinandersetzung
nien.
keine zwingenden Regelungen, son-
schreiten, sich bewegen, wechseln
nur Normsetzung und Rechtspre-
ist. Dieser – unter Beachtung der
dern bloße „Hinweise“ und „Empfeh-
und sich anpassen. Daher sind alle
chung, die sich in einer Flut von
finanziellen Ressourcen zu entwi-
lungen“ gewollt sind. Daraus folgert
Empfehlungen, Leitlinien und Richt-
unbeständigen, in kurzen Abständen
ckelnde – Haftungsmaßstab wird
linien – nur Begrifflichkeiten?
Exner, die „Richtlinie“ habe nur den
linien zeitgebunden, aktualisierungs-
novellierten, teilweise nur noch für
dann im Rahmen einer „Grenzkont-
Die haftungsrechtliche Bedeutung
„Charakter einer Leitlinie“, die
bedürftig und der Gefahr der zeit-
Eingeweihte verständlichen Vor-
rolle“ rechtlich daraufhin überprüft,
der Begriffe wird von Medizinern
„aufgrund ihrer fachlichen Über-
lichen „Überholung“ ausgesetzt.
schriften und einer Fülle von
ob die Schutz- und Sicherheitsinte-
häufig unrichtig eingeschätzt. Man
zeugungskraft“ wirke und „von der
Das OLG Naumburg [4] hat deshalb
Gerichtsentscheidungen, insbesonde-
ressen des Patienten gewahrt sind.
hört und liest von einer strikten Bin-
begründet abgewichen werden“
die von der Klagepartei im dortigen
re zum Haftungsrecht, niederschla-
Im Ergebnis ist also festzuhalten:
dungswirkung der Leitlinien oder der
dürfe. Die Erfahrung zeige, „dass
Prozess geltend gemachte Verbind-
gen. Zu dieser Verrechtlichung gehört
Sämtliche Regelungen dürfen weder
Differenzierung zwischen „Empfeh-
Gerichte dazu neigen, der Richtlinie
lichkeit der Leitlinien ausdrücklich
vielmehr auch die große Zahl von
unter Außerachtlassung der finan-
lungen“, die man befolgen könne,
und deren Anlage den Charakter von
zurückgewiesen und betont: „Inso-
Richtlinien, Leitlinien, Empfehlungen
ziellen Möglichkeiten einen Maxi-
„Leitlinien“, die man befolgen solle,
Kunstregeln (d. h. allgemein aner-
weit ist zunächst anzumerken, dass
und Standards, die etwa ab 1995 von
malstandard, noch unter ausschließli-
und „Richtlinien“, die befolgt werden
kannten Standards) zuzuerkennen“
die Leitlinien der Arbeitsgemein-
den verschiedensten Gremien
cher oder zu einseitiger Betonung der
müssten. Mitunter werden die Begrif-
[1].
schaft der Wissenschaftlichen Medi-
geschaffen wurden und ein Mehr an
Ressourcenknappheit einen Minimal-
fe aber auch ausgetauscht, also syno-
In der höchstrichterlichen Judikatur
zinischen Fachgesellschaften (AWMF)
Klarheit, „Richtigkeit“, Kontrolle und
standard formulieren, bei dem die
nym, ohne inhaltlichen Unterschied
zum Arzthaftungsrecht kann diese
unbeschadet ihrer wissenschaftlichen
Berechenbarkeit in die Kranken-
elementaren Rechtsgüter des Patien-
gebraucht. Im Bereich der Hygiene
Neigung jedoch nicht festgestellt
Fundierung derzeit lediglich Informa-
behandlung bringen sollen.
ten gefährdet sind. „In Zeiten knap-
ist die „Richtlinie“ für Krankenhaus-
werden, auch keine Übernahme der
tionscharakter für die Ärzte selbst
Zugleich sind alle diese Bemühungen
per werdender Ressourcen stehen
hygiene und Infektionsprävention ein
unklaren, schillernden medizinischen
haben und haben sollen. Einer wei-
um mehr Regelhaftigkeit und Ver-
viele Maßnahmen und Verfahren in
gutes Beispiel. Sie wird von der Kom-
Begriffswelt. Vielmehr ist die juristi-
tergehenden Bedeutung, etwa als
bindlichkeit in Diagnostik und Thera-
der Medizin auf dem Prüfstand“ [1].
mission für Krankenhaushygiene und
sche Terminologie eine ganz andere,
verbindliche Handlungsanleitung für
pie die Folge der zweiten Grund-
Hier die angemessene, die unter-
Infektionsprävention beim Robert-
die die zitierte begriffliche Unter-
praktizierende Ärzte, steht zumindest
tendenz unserer Zeit, des Einzugs der
schiedlichen Abwägungsgesichts-
Koch-Institut auf der Grundlage des
scheidung von Empfehlungen, Leit-
derzeit die anhaltende Diskussion um
Ökonomie in den Medizinbetrieb. Da
punkte wahrende Balance zu finden,
§ 23 Abs. 2 Infektionsschutzgesetz
linien und Richtlinien als pure
ihre Legitimität als auch um ihre
Empfehlungen, Leit- und Richt-
der Kostendruck infolge der knappen
finanziellen Ressourcen für unser
Gesundheitssystem allgegenwärtig
ist, müssen die vorhandenen Mittel
Fallbeispiel:
Behandlung muss aktuellem Standard entsprechen
gezielt und möglichst effizient eingesetzt werden.
Grundvoraussetzung ärztlicher Haf-
er tätig ist, regelmäßig lesen“ (Bun-
ergreifen, insbesondere den Wert wei-
gynäkologischen und geburtshilfli-
Kosten-Nutzen-Erwägungen bei der
tung ist die Verletzung der „im Ver-
desgerichtshof, Neue Juristische
ter abklären müssen.
chen Fachliteratur zu entnehmen.
Krankenbehandlung, die jahrzehnte-
kehr erforderlichen Sorgfalt“ (§ 276
Wochenschrift [BGH NJW] 1991,
Der Gynäkologe berief sich demge-
Für den Fall eines Rötelnverdachts
lang als unärztlich und im Wider-
BGB), für die als Maßstab der „Stand
1535).
genüber auf die Mutterschaftsrichtli-
ergab sich daraus die Notwendigkeit,
spruch zum ärztlichen Heilauftrag
der Wissenschaft“ oder der „Fach-
nien in der Fassung vom 16.12.1974,
bei einem zuvor ermittelten HAH-
stehend galten, sind kein Tabu mehr.
arztstandard“ herangezogen wird.
Der Fall
die der Bundesausschuss der Ärzte
Titer von 1:16 weitere Maßnahmen
Die Aufstellung von Leitlinien und
Jeder Patient hat zu jedem Zeitpunkt
Ein besonders instruktives Beispiel für
und Krankenkassen für die ärztliche
zu ergreifen, um eine Gefährdung
Richtlinien war im Ausgangspunkt
Anspruch auf den „Standard eines
die haftungsrechtliche Unverbindlich-
Betreuung während der Schwanger-
des Embryos hinreichend sicher aus-
ganz eindeutig eine Forderung der
erfahrenen Facharztes“, heißt es in
keit von „Richtlinien“ ist die Entschei-
schaft und nach der Entbindung auf-
zuschließen“.
Gesundheitspolitiker, Gesundheits-
den einschlägigen Urteilen [2], oder
dung des OLG Düsseldorf aus dem
gestellt hatte und denen zufolge keine
Obwohl also unter Zugrundelegung
ökonomen und der Krankenkassen,
es wird – gleichbedeutend – auf den
Jahre 1985.
Zweifel an einer ausreichenden
der Mutterschafts-Richtlinien aus
nicht der Mediziner.
„Stand der Wissenschaft“ abgestellt,
Konkret ging es um die Behandlung
Immunitätslage der Patientin ange-
dem Jahre 1974 der betroffene Arzt
jedenfalls nicht auf Richtlinien, Leit-
einer Patientin, die sich, nach der
bracht waren.
von einer ausreichenden Immuni-
linien oder sonstige Regelungen.
Geburt einer gesunden Tochter im
Landgericht und Oberlandesgericht
tätslage der Patientin bei einem
Deshalb ist vonseiten der Ärzte
So heißt es z. B. in einem Urteil des
Jahre 1975, 1978 ein zweites Kind
gaben der Klage statt und auch die
HAH-Titer von 1:16 ausgehen durfte,
streng darauf zu achten, dass nicht
Oberlandesgerichts (OLG) Hamm
wünschte und deshalb gegen Röteln
Revision zum BGH hatte keinen Erfolg.
wurde er rechtskräftig zu Schadens-
ökonomische Überlegungen und
vom 7. 1. 1999 [3]: „die regelrechte
impfen lassen wollte. Der daraufhin
Der Gynäkologe hätte sich bei der
ersatz verurteilt. Denn es kommt
Maßstäbe die ausschlaggebenden
Behandlung“ werde „nicht, jedenfalls
durchgeführte Röteln-Test ergab einen
Betreuung der Patientin nicht auf die
nicht auf Richtlinien, Leitlinien oder
Bewertungskriterien für Diagnose-
nicht allein durch Richtlinien
Hämagglutinationshemmungstest-
schon mehrere Jahre alten Mutter-
Empfehlungen zum Zeitpunkt der
und Therapiemaßnahmen werden.
bestimmt. Vielmehr beurteilt sich
(HAH-)Titer von 1:16. Da nach den
schaftsrichtlinien verlassen dürfen.
Behandlung, sondern auf den zu die-
Die Vermischung der lex artis mit
die zu beachtende Sorgfalt nach dem
damals geltenden Mutterschaftsricht-
gesundheitsökonomischen Zielen ist
Erkenntnisstand der medizinischen
linien ein Schutz gegen Rötelnem-
Begründung
Wissenschaft“ („Facharztstandard“)
gefährlich, da die medizinischen
Wissenschaft zur Zeit der Behand-
bryopathie bei einem HAH-Titer von
„Aufgrund der Darlegungen des Sach-
an. Entsprechen die Richt- oder Leit-
Standards von der Medizin formuliert
lung. Die „Richtlinien“ - und für die
mindestens 1:16 nicht notwendig war,
verständigen ist davon auszugehen,
linien nicht dem Standard, dürfen sie
werden müssen und nicht durch
Leitlinien gilt nichts anderes - „kön-
unterblieb die Impfung. Da die 1980
dass es auch nach dem damaligen
nicht befolgt werden. Deshalb sind
finanzielle Aspekte – insbesondere
nen diesen Erkenntnisstand (…) nur
geborene Tochter der Patientin jedoch
wissenschaftlichen Erkenntnisstand
„an die Fortbildungspflicht des Arz-
dem Etat der Krankenkassen – vorge-
deklaratorisch wiedergeben, nicht
die typischen Zeichen einer schweren
eines Facharztes für Frauenheilkunde
tes strenge Anforderungen zu stellen
geben werden dürfen.
aber konstitutiv begründen. Der Arzt
Rötelnembryopathie aufwies, klagte
und Geburtshilfe geboten war, eine
und dem praktizierenden Arzt
Andererseits: Der Aspekt der Wirt-
muss, um den erforderlichen
sie gegen den Frauenarzt mit der
Klärung der Immunitätslage herbeizu-
grundsätzlich keine längere Karenz-
schaftlichkeit und Finanzierbarkeit
Erkenntnisstand zu erlangen, die
Begründung, er hätte trotz des Titers
führen. Wie der Sachverständige aus-
zeit bis zur Aufnahme der wissen-
darf selbstverständlich bei der Kran-
einschlägigen Fachzeitschriften des
von 1:16 im Rahmen der Schwange-
geführt hat, war bereits 1979 die
schaftlichen Diskussion“ zuzubilli-
kenbehandlung nicht ausgeblendet
entsprechenden Fachgebiets, in dem
renbetreuung weitere Maßnahmen
Problematik des HAH-Titers 1:16 der
gen.
Standard und Ökonomie
werden. Er darf aber nicht dominie-
sem Zeitpunkt geltenden „Stand der
Medizin
Nr. 4 • April 2007
13
unterschiedliche Qualität (siehe
dann anwenden, wenn seine auf
Bemühungen um ihre schrittweise
sachliche Gründe gestützte persönli-
Implementierung nach den Grund-
che Überzeugung mit der überwie-
Selbstverständlich muss der Arzt, der
Zusammenfassend ist die haftungsrechtliche Bedeutung der Leitlinien also
sätzen der evidenzbasierten Medizin)
genden Meinung nicht überein-
von einer Richtlinie oder Leitlinie
wie folgt zu umschreiben: Wenn sie den medizinischen Standard zum
und Aktualität (angesichts des teil-
stimmt“ [8].
abweicht, die Gründe hierfür anfüh-
Zeitpunkt der Behandlung widerspiegeln, sind sie „grundsätzlich“ im
weise rasanten Fortschritts in der
Selbstverständlich bedeutet dies „kei-
ren. also z. B. im „Röteln-Fall“ des
Sinne von „Ausnahmen vorbehalten“ zu befolgen.
medizinischen Wissenschaft und
nen Freibrief für Gewissenlosigkeit“
OLG Düsseldorf den geänderten
• Erste Voraussetzung für eine Bindungswirkung der Richt- und Leitlinien
Praxis) entgegen.“
[9], keine Willkür oder schrankenlose
Stand der Wissenschaft, sodass er im
ist also immer ihre inhaltliche Identität mit dem „Facharztstandard“
Forensisch betrachtet sind die Leitli-
Wahlfreiheit, vielmehr ist – entspre-
Falle eines Irrtums oder bei nicht
bzw. „Stand der Wissenschaft“, zweite Voraussetzung, dass im konkre-
nien der AWMF wegen ihres abstrak-
chend der richterlichen Grenzkon-
überzeugender Begründung für die
ten Einzelfall ein Abweichen hiervon weder geboten noch zu begründen
ten Regelungsgehalts grundsätzlich
trolle – die erforderliche Sorgfalt
Abweichung das Haftungsrisiko trägt.
ist. Sollte dieser Sonderfall vorliegen, müssen die dafür maßgeblichen
auch nicht geeignet, ein auf den indi-
strikt einzuhalten. Im Übrigen aber
Darin liegt keine unbillige Beschwer,
Umstände zur Vermeidung von Haftungskonsequenzen sorgfältig doku-
viduellen Behandlungsfall gerichtetes
führt der „rasche Fortschritt der
sondern das notwendige Korrelat zur
Sachverständigengutachten zu erset-
medizinischen Technik und die damit
Therapiefreiheit des Arztes, die
zen.
einhergehende Gewinnung immer
zugleich die beschränkte Aussage-
rechts die ärztliche Therapiefreiheit, d. h. „die Kompetenz des Arztes, die
Selbstverständlich muss der Sachver-
neuer Erfahrungen und Erkenntnisse
kraft und Verbindlichkeit allen Regel-
im Einzelfall ihm geeignet erscheinende diagnostische oder therapeuti-
ständige in einem Gutachten auf
zwangsläufig zu Qualitätsunterschie-
werks für das ärztliche Handeln
sche Methode auszuwählen“ [19], unangetastet gelassen und ihm
etwa vorhandene Empfehlungen,
den in der Behandlung von Patien-
begründet, das sich seinem inneren
dadurch – zusammen mit der Patientenautonomie – einen ärztlichen
Leitlinien oder Richtlinien Bezug
ten“ [10], sodass die Sorgfaltsanfor-
Wesen nach der „Kanonisierung“ ent-
Handlungsspielraum für die verantwortliche Therapiewahl bewahrt,
nehmen, sie vortragen, erläutern und
derungen „nicht unbesehen an den
zieht und von den „Besonderheiten
„unabhängig von der Fessel normierender Vorschriften“ und fachlicher
ggf. Mängel aufzeigen. Entscheidend
Möglichkeiten von Universitätsklini-
des Einzelfalles diktiert“ wird [14].
Empfehlungen. Für den Regelfall darf der Arzt, nach pflichtgemäßem
bleibt für das Haftungsrecht jedoch
ken und Spezialkrankenhäusern“ aus-
der „Stand der Wissenschaft“ bzw.
gerichtet werden dürfen. Vielmehr
der „Standard“, d. h. die „gute, ver-
müssen die für den jeweiligen
Nichtbeachtung von Leitlinien
antwortungsbewusste ärztliche
Patienten in der konkreten Situation
Daraus folgt weiter: Die Nichtbeach-
Übung“ oder – präzise formuliert –
„faktisch erreichbaren Gegebenhei-
tung von Leitlinien darf – entgegen
das in der ärztlichen Wissenschaft
ten“ berücksichtigt werden, „sofern
einer im juristischen Schrifttum viel-
unter Berücksichtigung wirtschaftlicher Erwägungen. Wenn die
Gesicherte, in der medizinischen Pra-
auch mit ihnen ein zwar nicht opti-
fach geäußerten Befürchtung bzw.
Ressourcen und Einrichtungen nicht mehr für alle akut hilfsbedürftigen
xis Erprobte und deshalb von einem
maler, aber noch ausreichender
Prognose [15–17] – keine Vermutung
Patienten zugleich ausreichen, wenn nach Ausschöpfung der Finanzie-
gewissenhaften, durchschnittlich
medizinischer Standard erreicht wer-
sorgfaltswidrigen Handelns begrün-
rungs- und Wirtschaftlichkeitsreserven auch bei bester Organisation
befähigten Facharzt im Behandlungs-
den kann“ [11]. In Grenzen ist des-
den. Mit Recht hat daher das OLG
bestimmte Leistungen nicht vorgenommen werden können und
zeitpunkt zu verlangende Maß an
halb der zu fordernde medizinische
Stuttgart hervorgehoben [18], dass
bestimmte erfolgversprechende Diagnose-, Therapie- und Hygienemaß-
Kenntnis, Können und Fertigkeiten.
Standard „je nach den personellen
der Verstoß gegen in Leitlinien nie-
nahmen unterbleiben müssen, reduziert sich allerdings der geltende
Zwei Voraussetzungen müssen also
und sachlichen Möglichkeiten ver-
dergelegte Behandlungsstandards
Haftungsmaßstab bis hin zu einer unverzichtbaren Basisschwelle, die
erfüllt sein, um von einem „Standard“
schieden“ [12]. Aus haftungsrechtli-
„nicht zwingend als unverständlicher
das Recht unter Sicherheitsaspekten bestimmt.
sprechen zu können: zum einen die
cher Sicht ist also eine Variations-
Fehler zu werten“ ist und deshalb
wissenschaftliche Fundierung durch
breite erlaubt, die in den Richt- und
nicht ohne Weiteres die Vorausset-
klinische Studien, Experimente,
Leitlinien wegen ihres abstrakten,
zungen des „groben“ Behandlungs-
Ergebnisse der Grundlagenforschung,
generalisierenden Regelungsgehalts
fehlers im Rechtssinne erfüllt, der zur
Anwendungsbeobachtungen und
vielfach nicht zum Ausdruck kommt.
Umkehr der Beweislast zuungunsten
alstandards der Beurteilung der erforderlichen und zumutbaren Sorgfalt
zum anderen die Anwendung dieses
Leitlinien sind weder haftungsbefrei-
des Arztes bei der Kausalität führt.
des Arztes zugrunde legen. Vielmehr müssen sie viel stärker als dies bis-
Wissens in der Praxis durch die
end noch -belastend
Denn „allein aus der Aufnahme einer
lang geschieht, die durch die Einsparzwänge und Kostendämpfungs-
Akzeptanz und den Konsens der
Richtig ist deshalb die in den Leit-
Behandlungsregel in eine Leitlinie
maßnahmen im Gesundheitswesen sich ergebenden Einschränkungen
Fachkollegen. Da dieser Bezug zur
linien der AWMF routinemäßig
ergibt sich noch nicht, dass eine
des Standards Richtern, Staatsanwälten, Rechtsanwälten und Verteidi-
ärztlichen Erfahrung im Begriff
ausgedruckte – oftmals überlesene –
Behandlungsmaßnahme zu den ele-
„Stand der Wissenschaft“ fehlt, ist
Anmerkung, dass weder die Befol-
mentaren medizinischen Standards
dieser Terminus ungenau und des-
gung noch die Abweichung von einer
gehört und ein Unterlassen medizi-
und andere Regelungen unter dem Aspekt der unabweisbaren finanziel-
halb der Begriff „Standard“ vorzugs-
bestehenden Leitlinie stets – und
nisch schlechterdings unverständlich
len Grenzen zu überdenken und neu zu bewerten. Die Knappheitsfolgen
würdig.
hierauf liegt die Betonung – eine
ist“.
dürfen jedenfalls nicht zu Lasten von Krankenhäusern, Ärzten und Pfle-
haftungsbefreiende bzw. -belastende
Im konkreten Fall ging es um die Vor-
Wirkung haben.
nahme regelmäßiger Thrombozyten-
• Allerdings muss stets die durch das erlaubte Risiko markierte Standard-
Entsprechend der von der Judikatur
„Ärztlichen Leitlinien sind somit in
kontrollen, die in den 2003 publizier-
untergrenze eingehalten werden, die das Haftungsrecht im Interesse
dem Arzt stets zuerkannten Thera-
der konkreten Behandlungssituation
ten Leitlinien zur stationären und
von Schutz und Sicherheit des Patienten unerbittlich zieht. Denn „keine
piefreiheit ist die Methodenwahl eine
und damit auch in deren haftungs-
ambulanten Thromboembolieprophy-
zur Erfüllung des Heilauftrags wirklich indizierte Maßnahme“ darf „um
höchstpersönliche ärztliche Entschei-
rechtlicher Beurteilung Grenzen
laxe lediglich „empfohlen“, nicht aber
der Kosten willen als unwirtschaftlich abgelehnt“ [20] werden. Es darf
dung. Diese ist innerhalb eines Korri-
gesetzt“ [13]. Für den einzelnen Arzt
als ein „Muss“ gefordert werden. Da
also keine ärztliche Maßnahme durchgeführt werden, deren Risiko als
dors nicht oder nur begrenzt justitia-
folgt aus dem Gesagten, dass er bei
diese Leitlinie die Zustimmung von
bel [5], belässt also dem Arzt einen
der Behandlung seiner Patienten
18 Fachgesellschaften gefunden hat,
von ihm zu verantwortenden Risiko-
stets prüfen muss,
darf man ihren Inhalt mit Fug und
bereich im Rahmen der Regeln der
– ob es für den konkreten Fall Richt-
Recht als Standard bezeichnen, so
Ärztliche Therapiefreiheit
nien verschiedener Fachgesellschaften verhalten soll.
Kernaussagen
mentiert werden.
• Die Erstellung von Richt- und Leitlinien hat aus der Sicht des Haftungs-
und gewissenhaftem Ermessen, im Einzelfall mit seinen Eigenheiten
Keine Schuldvermutung bei
diejenigen medizinischen Maßnahmen wählen, die nach seiner Überzeugung unter den gegebenen Umständen den größtmöglichen Nutzen
für den Patienten erwarten lassen.
• Das gilt im Grundsatz auch unter dem Diktat der knappen Kassen, d. h.
• Insoweit trifft in erster Linie die Medizin eine Darlegungs- und Rechtfertigungslast, dass sie trotz aller Rationalisierungsbemühungen zu dieser
Herabstufung des Standards gezwungen ist.
• Vor allem die ärztlichen Gutachter dürfen daher nicht medizinische Ide-
gern deutlich machen.
• Insbesondere sind auch frühere Empfehlungen, Leitlinien, Richtlinien
gekräften gehen und ihre persönliche Haftung begründen.
nicht mehr hinnehmbar anzusehen ist.
• Alle Empfehlungen, alle Richtlinien und Leitlinien sollten deshalb auf
die haftungsrechtlichen Folgen der Ressourcenknappheit hinweisen.
ärztlichen Kunst.
linien oder Leitlinien gibt (daher
dass abgesehen von der zutreffenden
Deshalb bedeutet „Qualitätsstandard“
gehört die Befassung mit den
Verneinung eines „groben“ Behand-
Literatur
nach der Rechtsprechung „nicht Stan-
Richt- und Leitlinien seines Fachs
lungsfehlers auch ein „einfacher“
dardbehandlung. Im Gegenteil kön-
zur Fortbildungspflicht),
Behandlungsfehler hätte verneint
1 Exner M, Peters G, Engelhart S, Mielke M,
Nassauer A. 1974–2004 : 30 Jahre Komission für Krankenhaushygiene von der
„alten“ zur „neuen“ Richtlinie. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung,
Gesundheitsschutz 2004; 7: 313-322
nen Besonderheiten des Falles oder
– ob die Leitlinien (Richtlinien) dem
ernsthafte Kritik an der hergebrach-
medizinischen Standard entspre-
dadurch im Prozess beim Patienten
ten Methode ein Abweichen von der
chen (oder inzwischen hätten
die Aufgabe, den Behandlungsfehler
angepasst werden müssen),
und dessen Ursächlichkeit für den
Standardmethode fordern. Der Arzt
ist auch nicht stets auf den jeweils
– wenn ja, ob er diesem folgen muss
werden müssen. Jedenfalls blieb
Schaden „mit einem für das prakti-
2 BGHZ 88, 248 (254); BGHSt 43, 306 (311);
BGH NJW 2000, 2754 (2758).
sichersten therapeutischen Weg fest-
oder im konkreten Fall sachliche
sche Leben brauchbaren Grad von
3 OLG Hamm, NJW. 2000, p. 1890
gelegt. Allerdings muss ein höheres
Gründe für ein abweichendes Vor-
Gewissheit“ nachzuweisen.
4 MedR. 2002, p. 650
Risiko in den besonderen Sachzwän-
gehen sprechen,
13 Dressler WD, Geiß FS. Ärztliche Leitlinien
und Arzthaftung. MedR 2000: 381
14 Jung H. Außenseitermethoden und strafrechtliche Haftung. ZStW 1985; 97: 54
15 Arzt G. Diagnostisch-therapeutische Leitlinien: Richtlinien für die Rechtsprechung? Schweiz Med Wochenschr 1999;
129: 607-612
16 Kollhosser. Diabetes und Stoffwechsel
2000: 309
17 Dressler WD. In: Hart (Hrsg), Eds.;
Ärztliche Leitlinien (Tagungsband).
Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft
2000: 163
eine sachliche Rechtfertigung finden“
5 Weissauer W. Limits of methodological
freedom in anesthesia: from the viewpoint of the legal expert. Anaesthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther
1995; 30: 48-65
[6].
6 BGH NJW. 1987: 2927
19 Laufs A. Arzt und Krankenhaus. In: Laufs
A, Uhlenbruck W (Hrsg), Eds.; Handbuch
des Arztrechts, 3. Aufl. 2002, § 3 RdNr. 13.
gen des konkreten Falles oder in
einer günstigeren Heilungsprognose
Daher muss der Arzt weder „stets das
jeweils neueste Therapiekonzept mittels einer auf den jeweils neuesten
Stand gebrachten apparativen Ausstattung“ einsetzen [7], noch „das als
das wirksamste geltende Mittel auch
Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer
– wie er sich im Falle „konkurrierender“, d. h. unterschiedlicher Leitli-
Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer ist seit 1975 Rechtsanwalt
(Schwerpunkte Wirtschaftsrecht, Wirtschaftsstrafrecht, Arztvertragsrecht, Arzthaftungsrecht, Arztstrafrecht, Vertragsarztrecht)
in München und seit 1981 außerplanmäßiger Professor an der
Universität München. Er verfasste über 200 Beiträge zum Thema
Arztrecht und ist Mitherausgeber der Zeitschrift Medizinrecht.
7 BGH NJW. 1988: 763
8 BGH NJW. 1988: 763
9 RGSt.: 67, 12, 22
10 BGH NJW. 1993: 2989 ff
11 BGH NJW. 1994: 1597-1598
12 BGH NJW. 1993: 2989
18 MedR. 2002; 650
20 Steffen S, Geis FS. Die Arzthaftung und
die Anspruchsbegrenzung des Sozialrechts. MedR 2000: 498
14
Medizin
Nr. 4 • April 2007
Renale Anämie
Bild: Thiemes Innere Medizin; Hrsg.: K. Alexander et al., Georg Thieme
Verlag KG1999, Stuttgart
Welcher Hämoglobinwert soll
angestrebt werden?
Eine häufige Komplikation chronischer Nierenerkrankungen ist die renale Anämie, deren Ursache
gewöhnlich ein Mangel an Erythropoetin ist. Das Hormon lässt sich mittlerweile substituieren.
Welchen Ziel-Hämoglobinwert man dabei anstreben soll, ist bisher unklar. Dieser Frage wurde nun
in zwei Studien nachgegegangen.
N Engl J Med 2006; 355: 2071–2084, 2085–2098
T. B. Drüeke et al. nahmen in ihre
Gruppe 1 (n = 715) strebten sie einen
(125 vs. 97 Ereignisse). Die von den
Untersuchung 603 Patienten mit
Hb-Wert von 13,5 g/dl an, in Gruppe
Patienten beurteilte Lebensqualität
chronischer Niereninsuffizienz auf,
2 (n = 717) einen von 11,3 g/dl. Pri-
war in dieser Untersuchung in beiden
die an einer mäßigen Anämie mit
märe Endpunkte dieser Studie waren
Gruppen vergleichbar.
Hämoglobin-(Hb-)Werten zwischen
Tod, Herzinfarkt, Apoplex und statio-
11,0 und 12,5 g/dl litten. Die Studien-
näre Behandlung wegen Herzinsuffi-
teilnehmer wurden randomisiert auf
zienz.
Fazit
Die Autoren beider Studien kommen
zwei Gruppen verteilt. In Gruppe 1
Drüeke et al. konnten während der
zu dem Ergebnis, dass bei renaler
war der Ziel-Hb-Wert 13,0–15,0 g/dl,
drei Jahre dauernden Studie keine
Anämie die Korrektur des Hämoglo-
in Gruppe 2 10,5–11,5 g/dl. Dement-
Verringerung kardiovaskulärer Ereig-
bins auf Werte > 13 g/dl das Risiko
sprechend erhielten die Patienten in
nisse durch einen höheren Hb-Wert
kardiovaskulärer Ereignisse nicht ver-
Gruppe 1 von Beginn an Erythropoe-
beobachten (58 Ereignisse in Gruppe
mindert, sondern sogar erhöhen
tin, in Gruppe 2 erst, wenn der Hb-
1 und 47 in Gruppe 2). Auch die Pro-
kann.
Wert unter 10,5 g/dl absank. Primärer
gression der Niereninsuffizienz war
Endpunkt waren kardiovaskuläre
in beiden Gruppen vergleichbar. Die
Ereignisse, sekundäre Endpunkte
Glomerulonephritiden sind häufig Ursache einer chronischen Niereninsuffizienz. Im Bild sieht man
eine immunhistologische Darstellung von IgG- und Komplement- C3- Ablagerungen bei Membranöser Glomerulonephritis.
Kommentar zur Studie
G. Remuzzi und J. R. Ingelfinger
len Ziel-Hämoglobinwert, die aktu-
unterstreichen, dass aufgrund der
unvollständig angesehen werden.
Ergebnisse dieser beiden Studien
Dennoch sei es momentan am
Lebensqualität wurde von den
bei Patienten mit renaler Anämie
sinnvollsten, bei Patienten mit
unter anderem die Lebensqualität
Patienten der Gruppe 1 signifikant
Vorsicht geboten sei, diese voll-
chronischer Niereninsuffizienz von
und die Progression der Nieren-
besser eingeschätzt. Singh et al.
ständig auszugleichen. Derzeit
der vollständigen Korrektur einer
erkrankung. A. K. Singh et al. unter-
kamen zu ähnlichen Ergebnissen: In
seien noch einige zusätzliche
Anämie abzusehen, so die Autoren.
suchten insgesamt 1432 Patienten
ihrer Studie, deren mittlere Beobach-
Multizenter-Studien in Gang, die
N Engl J Med 2006; 355: 2144–2146
mit chronischer Niereninsuffizienz
tungsdauer 16 Monate betrug, trat
und einem Hb-Wert < 11,0 g/dl. Auch
der primäre Endpunkt insgesamt
hier bildeten die Autoren zwei Grup-
222mal auf und war in der Gruppe
pen mit unterschiedlichen Zielen. In
mit höherem Hb-Wert häufiger
Dr. med. Johannes Weiß
Die Artikel zur renalen Anämie und zum
Anti- Aging sind erstmals in der Deutschen
Medizinischen Wochenschrift erschienen
(Dtsch Med Wochenschr 2006; 131, 50
bzw. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132, 3).
Alle Rechte vorbehalten.
Einladung
zur Ordentlichen Mitgliederversammlung
des Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V.
am Sonntag, 15. April 2007, 13:30 Uhr
Hotel „Crowne Plaza“, Raum Bach
Bahnhofstraße 10–12, 65185 Wiesbaden
Als Präsident des
Berufsverbandes Deutscher Internisten e.V.
darf ich Sie sehr herzlich zu dieser Versammlung einladen.
Tagesordnung:
1. Verleihung der Günther- Budelmann- Medaille
2. Bericht des Präsidenten zur aktuellen berufspolitischen Situation
3. Kurzgefasste Berichte des Geschäftsführers zum Geschäftsjahr 2006 und des
Schatzmeisters (Kassenbericht)
4. Beschlussfassung über die Entlastung von Präsidium, Vorstand und Geschäftsführung
5. Verschiedenes
Dr. med. Wolfgang Wesiack, Präsident
ellen Leitlinien müssen daher als
sich mit diesem Problem beschäftigten. Es bestehe noch ein großer
Informationsbedarf über den idea-
Impressum
BDI aktuell wird vom Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. herausgegeben und erscheint
im Georg Thieme Verlag KG. Die Zeitung erscheint monatlich mit Doppelnummer im August/September.
Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. • www.BDI.de • Schöne Aussicht 5, 65193 Wiesbaden • Tel.: 0611/181 33- 0 • Fax: 0611/181 33- 50 • E- Mail: info@BDI.de • Präsident: Dr. med.
Wolfgang Wesiack • Geschäftsführer: RA Helge Rühl
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York • www.thieme.de •Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart
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Redaktion:
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Weitere Mitarbeiter und Autoren dieser Ausgabe: Andreas Günter, Thomas Hamm, Stephanie
Hügler, Dr. Cornelia Jaursch- Hancke, Dr. Stefan Krzossok, Prof. Dr. Günter Neubauer, PD Dr. Marcus
Quinkler, Renate Ronge, Klaus Schmidt (KS), Dr. Hartwig Stöckle, Prof. Dr. Christian Strasburger, Dr.
Wolf von Römer, Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer, Prof. Dr. Hans- Fred Weiser, Dr. Johannes Weiß, Dr.
Felicitas Witte
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Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen.
Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung
und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren und der Verlag große
Sorgfalt daran verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitung entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom
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Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines
Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung
von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitung abweicht. Eine solche Prüfung ist
besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt
gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.
Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag
mitzuteilen. Geschützte Warennamen werden nicht in jedem Fall besonders kenntlich gemacht.
Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.
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Medizin
Anti- Aging
DHEA und Testosteron als
Wundermittel enttarnt?
Dehydroepiandrosteron (DHEA) und Testosteron werden vielfach
als Anti-Aging-Mittel beworben. Begründet wird dies mit dem Nachlassen der Hormonproduktion im Alter. Langzeiteffekte, z. B. auf
Körperzusammensetzung, Diabetes oder kardiovaskuläre Erkrankungen, sind ebenso unklar wie potenzielle Nebenwirkungen. Für die
Behandlung mit Testosteron wird ein erhöhtes Risiko für ein
Prostatakarzinom und für eine Prostatahyperplasie diskutiert.
Hormone sind kein Jungbrunnen
Die Suche nach
zeigt im Alter ebenfalls eine Kon
nur Männer mit einem nachgewiese-
den Gründen
zentrationsabnahme, seine Wirkung
nen und etiologisch abgeklärten
des Alterns
ist aber noch weitestgehend unbe-
Hypogonadismus, sowie Fehlen von
und den Mög-
kannt. Sicher ist jedoch, dass es als
Kontraindikationen gegen eine Tes-
lichkeiten es
Vorläufer-Steroidhormon für die
tosteron-Substitution, bekommen.
zu verhindern
Testosteron- und Östradiol-Synthese
Besondere Beachtung sollte Patienten
ist fast so alt
dient. Durch eine neue Gesetzgebung
geschenkt werden, die keine DHEA-
wie die
wurde das in Deutschland nicht zuge-
Produktion mehr haben – Patienten
Menschheit
lassene DHEA in den USA 1994 von
mit einer Nebennieren-Unterfunkti-
selber. In der
einem Medikament zu einem Nah-
on. In einer kleinen Studie konnten
Moderne ist es
rungsergänzungsmittel herabgestuft
Arlt et al. zeigen, dass vor allem Frau-
gelungen, viele Erkrankungen auszu-
und so dem Missbrauch die Tür geöff-
en mit einer Nebennieren-Insuffi-
rotten oder zumindest behandeln zu
net. Nun liegt eine Studie von Nair et
zienz von einer DHEA-Substitution
Priv.- Doz. Dr. Marcus
Quinkler
können, sodass die Lebensdauer
al. vor, die die Langzeitwirkung (zwei
profitieren können (N Engl J Med
K. Sreekumaran et al.: DHEA in
kontinuierlich zugenommen hat.
Jahre) von DHEA bei älteren Frauen
1999; 341: 1013–1020). Um die Wir-
und Männern mit initial niedrigem
kungsmechanismen von DHEA besser
An der plazebokontrollierten, randomisierten, doppelblinden Studie
Kommentar
15
Nr. 4 • April 2007
Elderly Women and DHEA or Tes-
Dennoch hat die moderne Medizin
Konzentrationen an DHEA (< 1,57
tosteron in Elderly Men. N Engl J
noch keine durchschlagenden
DHEA und Testosteron bei älteren
zu verstehen, sind daher weitere Stu-
µg/ml) bzw. Testosteron (< 103 ng/dl)
Med: 2006; 355: 1647–1659
Erkenntnisse über die Alterungspro-
Männern untersucht hat. Zahlreiche
dien notwendig. Diese könnten zu
zesse hervorgebracht. Die Beobach-
Parameter, die sich im Alterungspro-
einer Zulassung von DHEA bei Neben-
nahmen 87 Männer mit niedrigen
und 57 Frauen mit niedrigem DHEAWert (< 0,95 µg/ml) teil. Alle Patien-
gestiegen. Männer, die das Pflaster
tung, dass zahlreiche Hormone, wie
zess verändern, wurden analysiert,
nieren-Insuffizienz in Deutschland
ten waren 60 Jahre alt. 29 Männer
benutzten, zeigten einen Testosteron-
z.B. Wachstumshormon, Testosteron,
aber es zeigte sich kein überzeugen-
und zu einer Rückstufung von DHEA
erhielten DHEA (75 mg/d) plus ein
anstieg um 30,4 ng/dl.
Östradiol, mit dem Alter in ihrer Kon-
der Effekt (aber auch kein Schaden).
zu einem Medikament in den USA
transdermales Plazebopflaster, 27 ein
Keines der Hormone führte bei Frau-
zentration abnehmen, führte zu der
Damit wurden vorangegangene Stu-
führen. Die Suche nach dem Jung-
Testosteronpflaster (5 mg/d plus eine
en oder Männern zu Veränderungen
Hoffnung, dass ein Anheben der Hor-
dien bestätigt. Ein Kritikpunkt der
brunnen wird bleiben, DHEA und
Plazebotablette und 31 nur Plazebo.
von maximaler O2-Aufnahme/min,
monspiegel im Alter auf ein jugendli-
Studie ist, dass der Zeitraum für die
Testosteron sind es nicht.
27 Frauen wurden auf DHEA (50
Muskelkraft, Insulinempfindlichkeit,
ches Niveau die Alterungsprozesse
Beurteilung eines Alterungsprozesses
mg/d), 30 Frauen auf Plazebo rando-
Lebensqualität, LDL-Cholesterin oder
aufhalten oder verlangsamen könne.
zu kurz und die Patientenanzahl zu
Priv.-Doz. Dr. med. Marcus Quinkler
misiert. Zielvariable waren körperli-
Triglyzeriden. Bei Männern blieben
Das im menschlichen Körper am
klein war. Derzeit ergibt sich daher
Prof. Dr. med. Christian Strasburger
che Leistungsfähigkeit, Körperzusam-
PSA-Wert und Prostatavolumen
meisten vorkommende Steroidhor-
keine Änderung im praktischen Alltag
mensetzung, Knochenmineraldichte
unbeeinflusst. DHEA hatte keine
mon Dehydroepiandrosteron (DHEA)
in Deutschland. Testosteron sollten
(BMD), Lebensqualität, Hormone,
signifikante Wirkung auf die Körper-
Glukosetoleranz, Lipide und PSA.
zusammensetzung. Männer zeigten
unter Testosteron eine leichte Zunah-
unter beiden Hormonen eine Zunah-
Ergebnisse
Nach 2 Jahren waren die medianen
me der fettfreien Körpermasse.
me des BMD im Schenkelhals. In bei-
Folgerungen
Weder DHEA noch niedrig dosiertes
Bei Frauen kam es unter DHEA zu
den DHEA-Gruppen wurde ein deut-
Testosteron besitzen bei älteren
DHEA-Werte bei Männern um 3,4
einer leichten Zunahme des BMD im
licher Abfall von HDL-Cholesterin
Menschen physiologisch relevante
µg/ml und bei Frauen um 3,8 µg/ml
ultradistalen Radius. Männer zeigten
registriert.
Anzeige
Sonoring
285 x 188 mm)
Anti-aging-Effekte. Ihr Einsatz sollte
daher unterbleiben, so die Autoren.
Renate Ronge
16
Medizin
Nr. 4 • April 2007
Telemedizin
Sprechstunde am Computer
Telemedizin soll das Gesundheitssystem finanziell entlasten und die medizinische Versorgung der
Patienten verbessern. Aber bislang ist unklar, ob sich die Investitionen in die neuen Techniken lohnen
und ob Gesundheitswesen und Patienten von der Telemedizin wirklich profitieren. Bislang nutzen telemedizinische Anwendungen vor allem den Herstellern. Es gibt unzählige Techniken, die in Pilotprojekten
angewendet werden. Doch dass Ärzte bald ausschließlich vor dem Bildschirm diagnostizieren, therapieren und gar operieren werden, steht nicht zu befürchten.
Studien zeigen: Telemedizin kann
beiden Schlaganfallzentren in Mün-
bende Arztbesuch wegfiele. „Ideal ist
chen-Harlaching und Regensburg
die Telemedizin als Ergänzung einer
unterstützt. Zusätzlich konnten die
schon bestehenden guten Arzt-
regionalen Krankenhäuser Patienten
Patienten-Beziehung“, meint Marck-
mit einem Schlaganfall rund um die
mann. „Im Angesicht des großen Kos-
Uhr den Experten in den Schlagan-
tendruckes im Gesundheitssystem
fallzentren vorstellen: Die Notfall-
sehe ich jedoch die Gefahr, dass die
ärzte in den regionalen Häusern
ohnehin knappe Gesprächszeit durch
untersuchten die Patienten vor einer
telemedizinische Anwendungen
Kamera und schickten die Daten
ersetzt wird.“ Die Medizin wird so
zusammen mit CT- oder MRT-Bildern
immer „anonymer“, der Arzt ist nicht
an die Experten. Gemeinsam legte
mehr der „klassische Behandler“, der
man dann die weitere Diagnostik und
seinem Patienten persönlich zuhört,
Nach einer Definition der Welt-
von Kilometern entfernt aufgenom-
Therapie fest. Das Konzept hat Erfolg,
ihn untersucht und behandelt.
gesundheitsorganisation (WHO)
men wurden, Pathologen analysieren
die Behandlungsqualität verbessern
wie eine Auswertung der Behand-
Auch rechtlich befinden sich manche
bedeutet Telemedizin, dass Ärzte
per Telepathologie Präparate und
Das Geschäft mit der Telemedizin
lungsergebnisse von über 3 100
Telemediziner auf schwankendem
oder andere Therapeuten medizini-
Dermatologen diagnostizieren am
boomt: Krankenkassenvertreter, Kli-
Patienten nach drei Monaten zeigt:
Boden. Das beginnt bei haftungs-
sche Dienstleistungen erbringen und
Computer, während der Patient sich
nikchefs, Gesundheitspolitiker und
„Patienten, die in den TEMPiS-Kran-
rechtlichen Fragen und hört bei
dabei von ihren Patienten räumlich
in einer anderen Stadt aufhält.
natürlich die Hersteller selbst sind
kenhäusern behandelt wurden,
Abrechnungsproblemen auf. Viele
getrennt sind. Diese Distanz wird auf
Kürzlich stellte die Medizinische
begeistert von den neuen Techniken.
starben seltener an dem Schlaganfall
Radiologen fürchten, dass sie nicht
elektronischem Wege überwunden,
Hochschule Hannover (MHH) in
„Wir erwarten durch telemedizini-
als Patienten in normalen Kliniken“,
adäquat vergütet werden, wenn sie
zum Beispiel per Satellit, per Funk
Kooperation mit der BKK Gesundheit
sche Verfahren eine deutliche Verbes-
berichtet Hans-Jochen Brauns.
Ferndiagnosen per Teleradiologie
oder über ein Mobiltelefon. Fernope-
ein telesonographisches Projekt vor.
serung der medizinischen Versor-
„Außerdem behielten diese Patienten
stellen – und lassen lieber die Finger
rationen per Satellit werden – so die
Bei Verdacht auf Fehlbildungen
gung“, sagt Hans-Jochen Brauns, Vor-
seltener eine schwere Behinderung
davon.
Experten – vermutlich erst einmal
mussten schwangere Frauen sich bis-
standsvorsitzender der Deutschen
zurück und mussten seltener ins
eine Ausnahme bleiben. Aber spätes-
lang an ein Pränatalzentrum wenden,
Gesellschaft für Telemedizin (DGT).
Pflegeheim aufgenommen werden.“
tens wenn die elektronische Gesund-
um eine weiterführende Diagnostik
„Ein fernüberwachter Herzschritt-
heitskarte eingeführt wird, hat die
durchführen zu lassen. Im Rahmen
macher oder eine im Notfall rasch
Telemedizin Einzug in jede Arztpra-
des Telesonographie-Projektes kön-
eingeholte Meinung eines entfernten
Patient ändert sich deutlich
schen Projekten nicht zu viel von sei-
xis gehalten.
nen Schwangere nun zu ihrem nie-
Experten kann lebensrettend sein.“
„Mit der Telemedizin verändert sich
ner Eigenverantwortung genommen
Derzeit wird die Telemedizin bereits
dergelassenen Gynäkologen gehen.
Das hat zum Beispiel das Projekt
das Verhältnis zwischen Arzt und
wird. Wäre es beim Tele-Home-
in größerem Umfang als sogenanntes
Dieser führt wie gewöhnlich einen
TEMPiS zur integrierten Versorgung
Patient deutlich“, gibt Georg Marck-
Monitoring von herzinsuffizienten
Tele-Home-Monitoring eingesetzt.
Ultraschall durch. Gleichzeitig sieht
gezeigt: Das „Telemedizinische Pilot-
mann, Professor am Institut für
Patienten nicht sinnvoller, die Betrof-
Hierbei werden Daten des Patienten,
aber ein Pränatal-Experte in der
projekt zur integrierten Schlaganfall-
medizinische Ethik in Tübingen, zu
fenen aufzuklären und über Warn-
die seinen Krankheitsverlauf betref-
MHH die Bilder, die digital in Echtzeit
versorgung“ ist ein Projekt für
bedenken. „Arzt und Patient sehen
symptome zu informieren? Bei einer
fen, elektronisch gespeichert, doku-
übertragen werden. Zusammen mit
Schlaganfallpatienten in Südostbay-
sich nicht mehr so häufig und der
Gewichtserhöhung könnte dann der
mentiert und von einem Arzt oder
dem Niedergelassenen beurteilt er
ern. Zwölf regionale Krankenhäuser
persönliche Kontakt geht verloren.“
Herzinsuffiziente selbst den Arzt auf-
einem speziell ausgebildeten Mitar-
dann die Bilder.
wurden im Aufbau einer Schlagan-
Dies könne für den Patienten jedoch
suchen. Statt dessen gibt er seine
fall-Schwerpunktstation durch die
auch von Vorteil sein, da der zeitrau-
Verantwortung an eine Waage und
beiter ausgewertet. Ein klassisches
Technische Probleme
Kritiker fragen sich auch, ob dem
Das Verhältnis zwischen Arzt und
Patienten bei einigen telemedizini-
Beispiel dafür sind Telemonitoring-
ein telemedizinisches Zentrum ab.
Programme bei Herzinsuffizienz: Die
Befürworter der Telemedizin sehen
Patienten stellen sich jeden Morgen
das ähnlich und verweisen darauf,
auf eine besondere Waage; die Daten
dass es sich um ein reines Pilotpro-
werden dann per Funk an ein teleme-
jekt handelt. Künftig könnten so bei-
dizinisches Zentrum geschickt. Wird
spielsweise auch Herzschrittmacher
dort eine ungewöhnliche Gewichts-
oder Insulinpumpen überwacht wer-
zunahme festgestellt, informieren die
den.
Mitarbeiter des Zentrums den Patien-
Doch die Sicherheit der übertragenen
ten. Er soll sich dann bei seinem
Daten muss gewährleistet sein. Wer
Hausarzt vorstellen.
garantiert, dass die elektronisch
gespeicherten und versandten Daten
nicht Unbefugten in die Hände gelan-
Die Visite wird nach Hause
verlegt
gen? Und was, wenn bei einer tele-
Beim telemedizinischen Projekt
medizinischen Operation plötzlich
„CHS-Post-Trauma“ wird die post-
der Computer abstürzt?
operative ärztliche Visite in die
Wohnung des Patienten verlegt: Die
Anzeige
medizinische Daten erheben, kann es
zu Fehlern kommen. Dass der herzin-
Patienten werden früher als gewöhn-
suffiziente Patient beim Wiegen noch
lich aus der Klinik entlassen und
erhalten einen portablen Computer
Auch wenn die Patienten selbst tele-
169 x 188 mm)
seine Katze auf dem Arm gehalten
mit nach Hause. Regelmäßig doku-
hat, lässt sich meist noch rasch klä-
mentieren sie per Computer den
ren. Fotografiert der Patient selbst
Zustand ihrer Wunde und fügen digi-
einen auffälligen Hautbefund und
tale Fotos bei. Alle Informationen
schickt das Bild zu einem Dermatolo-
werden an die unfallchirurgische
gen, kann die Bildqualität die Diagno-
Klinik der Universität Regensburg
se erheblich beeinträchtigen. In einer
gesandt. Dort beurteilen Ärzte die
Studie in England wurde festgestellt,
Wundheilung und bestellen den
dass nur maximal drei Viertel der
Patienten bei möglichen Komplika-
Farben auf dem Bildschirm des Tele-
tionen in die Klinik ein.
mediziners korrekt wiedergegeben
„Telemedizin ist besonders sinnvoll
waren.
in Gebieten, in denen es wenige Ärzte
Dass Ärzte ihre Sprechstunde in
gibt“, meint Ingo Flenker, Chefarzt
naher Zukunft hauptsächlich am
der medizinischen Klinik der katholi-
Computer abhalten, steht also nicht
schen St. Lukas Gesellschaft in Dort-
zu befürchten: Vielen telemedizini-
mund und ehemaliger Telematik-
schen Projekten sind derzeit noch
Beauftragter der Bundesärztekam-
technische Grenzen gesetzt.
mer. Dies sei umso wichtiger bei
zunehmendem Ärztemangel. „Man
kann nicht überall menschliche
Expertise anbieten.“ Deshalb beurteilen Radiologen Bilder, die Hunderte
Dr. med. Felicitas Witte
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