close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Knochendefizit – Was tun? - M-Tec Dental

EinbettenHerunterladen
WISSENSWERTES
Knochendefizit –
Was tun?
Übersicht und Bewertung verschiedener Augmentationstechniken
von Dr. Dr. Jens Meier
D
ie ästhetischen Anforderungen bei implantatgestützten Versorgungen
sind berechtigterweise in den letzten Jahren deutlich gestiegen. Das
erfordert bezüglich der Implantatpositionierung und der Rot-WeißVerläufe natürlich eine möglichst
korrekte Wiederherstellung der
ursprünglichen anatomischen Kieferverhältnisse.
achtung dieser Patienten über
regelmäßig 3 bis 8 Jahre. Augmentative Maßnahmen werden bei rund
60 % der Implantate angewandt.
Dies beginnt mit der Auflagerung
von Bohrspänen bei offensichtlich
dünner und vom Periost entblößter
alveolärer Corticalis und endet bei
Abschnitt A
(SEMADOS® INTERNATIONAL 8):
1. GTR/GBR mit und ohne Membranen und verschiedenen
Ersatzmaterialien
2. Bone splitting
3. Bone spreading/
Bone condensing
Aber auch statische Überlegungen
zur Platzierung möglichst durchmesserstarker Implantate in optimaler Achsrichtung erfordern in
vielen Fällen den Ersatz bzw.
Aufbau von Knochen zur Vorbereitung eines optimalen Implantatlagers.
Die verschiedenen hierfür empfohlenen Verfahren sollen im Folgenden bezüglich ihrer Indikation,
praktischen Durchführung, eventuellen Probleme und Prognose
einander gegenübergestellt werden. Auch die Diskussion über den
Einsatz von autologem Knochen
oder Knochenersatzmaterial und
anderen Hilfsmitteln wird berücksichtigt.
Grundlage dieser Arbeit ist die
klinische Erfahrung mit allen
Indikationen und die Verlaufsbeob6
SEMADOS INTERNATIONAL
6. Sinusbodenelevation, offen
(TATUM)
7. Kombination mehrerer Verfahren
und
Abschnitt C
(SEMADOS® INTERNATIONAL 10)
8. Sofortimplantation
9. Segmentosteotomien
Die beiden letzten Kapitel gehören
nicht zum engeren Umfeld der
restaurativen Maßnahmen. Die
Sofortimplantation wie die frühzeitige verzögerte Implantation dienen
dem Erhalt der ursprünglichen Knochendimensionen und werden oft
mit einer der vorgenannten Techniken kombiniert. Segmentosteotomien können zur Schaffung günstigerer Implantatlager ebenso verwendet werden, wie für die Korrektur der Position bereits intergrierter
Implantate.
In jedem Abschnitt werden die
Grundvoraussetzungen, Ausschlusskriterien und eventuelle
Alternativen kurz dargestellt.
Andererseits sollen die Membranen
Wie viel Knochen
eine rein weichgewebige Einscheibenötigen wir für
dung unterbinden. Der Einsatz artiunsere Implantate?
fizieller Barrieren kann also durchaus kontrovers diskutiert werden.
Allgemein anerkannter Standard ist
eine vitale Knochenschicht von
Alle in der ambulanten Praxis einwenigstens 1-1,2 mm vestibugebrachten Knochentransplantate
lär und oral, sowie eine Distanz
sind avaskulär, der Umbau erfolgt
der Implantatoberflächen zum
also durch Resorption und Ersatzbenachbarten Implantat bzw.
osteogenese. Dies erfordert je
Nachbarzahn von minimal
nach osteogenetischer Potenz des 1,5 mm.
Empfängerorts je mm Knochen
3-6 Wochen.
Für ein Implantat von 3,75 mm
Das Remodelling erfordert dann
Durchmesser sind also im crestaeine funktionelle Belastung, da
len Bereich ca. 6 mm Knochen, für
nur so die trajektorielle Architektur eines mit 5,5 mm Durchmesser
des alveolären/periimplantären
rund 8 mm erforderlich, will man
Knochens geschaffen und die
nicht einen marginalen KnochenResorption des transplantierten
einbruch und die damit verbundebzw. implantierten Materials vernen ästhetischen Nachteile in Kauf
hindert werden kann.
nehmen. Eine tiefere Insertion der
Implantate mit dem Hintergedanken, den apikalwärts breiteren Knochen zu nutzen, bringt durch die
tiefer liegende Kopplungsebene
neben Problemen bei der Reinigung auch den nicht zu unter-
Aus der Knochenphysiologie ergeben sich die Rahmenbedingungen,
die letztlich auch für die Zeitplanung der Therapien zugrunde
gelegt werden müssen.
Offensichtliches Knochendefizit nach Zahnverlust infolge profunder marginaler
Parodontopathie und Trauma
Blocktransplantaten als OnlayGraft kombiniert mit Sinusbodenelevationen.
Diese Übersicht ist in 3 Teile
gegliedert :
Abschnitt B
(SEMADOS® INTERNATIONAL 9):
4. Onlay-grafting (vertikal und horizontal)
5. Sinusbodenelevation, geschlossen/intern (SUMMERS)
Die Kieferknochen werden als
Decknochen gebildet und damit
gehen auch reparative Vorgänge
sowohl vom Periost wie vom Endost aus, ein Faktum, das sich
besonders bei Einsatz von dichten
Membranen / Folien auswirkt, die
das regenerative Potenzial des
Periosts ausgrenzen und so zu längeren Einheilzeiten führen.
Schematische Darstellung der lateralen Augmentation mit einem Gemisch aus Knochen und
Knochenersatzmaterial
SEMADOS INTERNATIONAL
7
WISSENSWERTES
schätzenden Nachteil der höheren
Suprastruktur mit der schlechteren
Biomechanik mit sich. Einem solchen Vorgehen sind also auch enge
Grenzen gesetzt!
A1: GTR-/GBR-Techniken
Guided tissue regeneration oder
guided bone regeneration wurde in
der Parodontologie entwickelt und
zur allgemeinen Anerkennung
geführt. Die Übertragung dieser
Methode auf die Implantologie und
ihre Wertigkeit ist in vielen Publikationen beschrieben. Die Anwendung beruht auf dem Prinzip, durch
subperiostale Einlagerung körpereigenen Gewebes (Knochen) oder
alloplastischer Materialien eine
Leitschiene für die Entstehung des
gewünschten Gewebes zu schaffen.
Hier soll die Generation von Knochen näher untersucht werden. Als
Platzhalter, Leitschiene und u. U.
die Knochenneubildung anregenden (induzierenden ?) Stoffen stehen zur Verfügung:
oder Speichelbestandteile
erfolgt, was im Übrigen auch für
alle anderen Ersatzmaterialien gilt!
Regel ausreicht und die Regeneration des Augmentats auch von der
periostalen Seite erfolgen kann.
Indikation
Laterale Volumendefizite mit einer
Schichtdicke von maximal 3-4 mm,
bevorzugt für kleine Defekte im
Bereich von 1 bis 2 Alveolen bzw.
Implantaten.
Barrieremembranen haben neben
der Fremdkörperreaktion zwei
wesentliche Nachteile:
Lokale Voraussetzungen
Ausgangsbreite des Alveolarfortsatzes: mindestens 3 mm, bei
gleichzeitiger Implantation: 4-5 mm.
Die Fläche eines nicht vom Knochen bedeckten Implantats sollte
5 mm2 nicht überschreiten.
Der gesamte augmentierte Bereich
ist spannungsfrei und vollständig
mit Periost zu bedecken.
Zusätzliche Maßnahmen/
Risiken
Der Einsatz von Membranen ist
fakultativ, da ein intaktes Mukoperiost zur Abdeckung und
Abschirmung des Augmentats
gegenüber der Mundhöhle in der
a) Sie verzögern (verdoppeln) die
Einheilzeit/Umbauphase, da sie die
Regeneration seitens des Periosts
unterbinden, denn diese kann nur
noch vom Lagerknochen ausgehen.
Günstiger ist ein Titannetz, durch
das auch von der Periostseite die
Reorganisation erfolgt. Außerdem
sichert es durch seine Stabilität
auch die gewünschte Kontur des
Alveolarfortsatzes.
Es ist darauf zu achten, dass das
Augmentat sich unter dem Druck
der benachbarten Weichteile oder
einer evtl. Prothese nicht verschiebt.
Die routinemäßige perioperative
Gabe von Antibiotika ist nicht erforderlich und sollte ggf. nur als oneshot-/Kurzzeitprophylaxe angewandt werden.
Zustand nach Augmentation mit autologen Knochenspänen
b) Bei Membranexposition ist mit
einer bakteriellen Besiedelung zu
rechnen, was möglicherweise die
Ausbreitung einer am Schnittrand
beginnenden Infektion über das
gesamte Augmentat nach sich zieht.
Diese Methode erfordert zwingend
eine geschlossene („submerged
healing“) Insertionstechnik.
Kieferkammkontur und Implantatfreilegung (8 Wochen post implantationem)
- Autologer Knochen
- Alloplastische,
synthetisch hergestellte
Materialien
- Xenografts
Der körpereigene Knochen stellt
den Goldstandard dar. Nachteilig
ist allerdings, dass größere Volumina nur durch einen Zweiteingriff
gewonnen werden können. Oft
gelingt es bei der Aufbereitung der
Implantatlager, z. B. durch eine
Knochenfalle, genügend Substanz
zu gewinnen. Hierbei ist unbedingt
sicher zu stellen, dass dabei keine
Kontamination durch Speichel
8
SEMADOS INTERNATIONAL
Mögliche Komplikationen
Neben Wundheilungsstörungen
sind Dehiszenzen zu fürchten. Bei
Membranexposition ist diese –
abhängig vom Membrantyp - zu
entfernen. Kleinere Dehiszenzen
können unter regelmäßiger Desinfektion spontan abheilen, ansonsten ist der Teil des infizierten Augmentats, der nicht bereits von
einem fibrös gefestigten Granulationsgewebe durchsetzt ist, zu entfernen.
„Graues Periimplant“ als Folge
einer ungenügenden Dicke
und/oder unzureichender Organisation des Augmentats.
Behandlungsdauer
Bei Verwendung von autologem
Knochen: 8 (-12) Wochen bis zur
Implantatfreilegung bzw. Insertion
bei zweizeitigem Vorgehen. Bei
alleiniger Verwendung alloplastischer Materialien: 12 bis 16
Wochen.
Werden Membranen zur Abdeckung des Augmentats eingesetzt,
sollte eine Integrationsphase von
12 Wochen nicht unterschritten
werden.
Knochenspäne zur Defektauffüllung bei Implantation trotz vestibulären Knochendefizits
Ansicht mit fertigem Kronenersatz 11 zehn Monate nach Eingliederung
SEMADOS INTERNATIONAL
9
WISSENSWERTES
A2: Bone Splitting
Das Prinzip des Bone splittings
beruht darauf, durch Spalten eines
per se zu schmalen, in der Höhe
aber ausreichenden Kieferkamms
die oro-vestibuläre Ausdehnung
des Knochens zu schaffen, die eine
langfristig sichere knöcherne
Bedeckung der Implantate gewährleistet.
Indikation
Verbreiterung des transversalen
Knochenangebots bei ausreichender vertikaler Dimension.
Lamelle zur Sicherung der nutritiven Anbindung möglichst nicht vom
Periost gelöst/freipräpariert werden sollte. Die Weichteildeckung
wird also idealerweise mit einem
epiperiostal präparierten Lappen
erfolgen. Eine routinemäßige perioperative Antibiose ist nicht erforderlich.
Komplikationen
Ist der bukkale Knochenteil zu
dünn oder nicht ausreichend ver-
sorgt, droht die Involution und ein
Freiliegen des Implantats auf der
vestibulären Seite („graue Gingiva“). Im ungünstigsten Fall tritt
eine Nekrose des abgetrennten
Knochenblatts und eine Störung
der knöchernen Integration bis zum
Implantatverlust ein.
Wundheilungsstörungen durch
Besiedelung des Knochentransplantats oder -ersatzmaterials sind
möglich, wenn auch selten.
Lokale Voraussetzungen
Restknochenbreite minimal 5 mm
mit spongiösem Kern (kein rein kortikaler Knochen!). Der anteriore
Unterkiefer eignet sich nur in den
seltensten Fällen für ein Bone
splitting.
Sichere Weichteildeckung.
Möglich mit simultaner Implantation.
Ausreichend stabiles Lager im Apikalbereich nötig, um primär stabile
Insertion zu gewährleisten.
Zusätzliche Maßnahmen/
Risiken
Der beim Aufspalten des Alveolarfortsatzes entstehende Spalt wird
mit autologen Spänen oder Knochenersatzmaterial gefüllt und ggf.
mit einer Membran abgedeckt,
wenn Zweifel an der dichten und
spannungsfreien Deckung durch
den vestibulären Lappen bestehen.
Vestibuläre Einziehungen im Bereich
der apikalen Basis können übersehen werden, da die vestibuläre
10
SEMADOS INTERNATIONAL
Kieferkammdefekt nach traumatischem Zahnverlust 11 vor 1 Jahr
Behandlungsdauer
Bis zur Freilegung sind bei regenerationsstarkem Lager 8 bis 10
Wochen ausreichend, bei Verwendung alloplastischer Materialien zur
Defektfüllung und D3- oder D4Knochen, sollten 12 Wochen nicht
unterschritten werden.
A3 : Bone Condensing
Diese Technik ist besonders im
Oberkiefer und dort überwiegend
im Seitenzahnbereich anzuwenden.
Ziel ist die Verdichtung von D3oder D4-Knochen derart, dass eine
primär stabile Implantatinsertion
möglich wird. Durch spezielle
Instrumente können die Trabekel
so nach lateral verdrängt werden,
dass ohne ablative Maßnahmen ein
Stollen geschaffen wird, in den das
Implantat ohne weitere Manipulation wie Gewindeschneiden o.ä.
direkt eingebracht werden kann.
Die Anwendung dieser Methode bei
härterem Knochen führt zu u. U.
unkontrollierbaren Frakturen der
bukkalen Knochenwand (selten ist
ein Ausbrechen nach palatinal) und
im ungünstigsten Fall dazu, dass
eine primär stabile Implantatinsertion unmöglich wird.
vorgenommen wird. Hier ist sowohl
eine submucöse wie offene Einheilung möglich; der Membraneinsatz
oder eine Antibiotikagabe sind
nicht erforderlich.
Komplikationen
Perforationen des Kieferhöhlenbodens oder (seltener) des Nasenbodens bleiben in der Regel ohne
Auswirkungen, da evtl. entzündliche Prozesse vor jeder Implantatbehandlung saniert sein müssen.
Wurden vestibuläre Einziehungen
Implantat 11 bei simultanem Bone splitting
Behandlungsdauer
Hier ist die ursprüngliche Dichte
des Knochens zu bedenken und
10 Wochen sollten in keinem Fall
unterschritten werden.
Zusammenfassung
Bone condensing bei 014
Die drei hier beschriebenen Methoden zur Schaffung eines tragfähigen Implantatlagers sind bei
Beachten der o. g. Kriterien sichere
Hilfen, die auch eine sichere Planungsbasis liefern. Sie sind aber
nicht die Lösung für alle Probleme und sollten stets kritisch
und unter Abwägen der anderen (in
den folgenden Abschnitten
beschriebenen) Therapiewege eingesetzt werden.
Chirurgische Erfahrung und Routine und die Einhaltung der essentiellen Prozessparameter bezüglich
Hygiene und schonender Gewebebehandlung sind bei allen augmentativen Maßnahmen unverzichtbar.
Indikation
Knochen der Qualitäten D3 oder
D4 bei ausreichender Breite und
Höhe des Alveolarfortsatzes.
Lokale Voraussetzungen
Die Mindestbreite des crestalen
Alveolarfortsatzes für ein Implantat
von 5,5 mm Durchmesser beträgt
8 mm, die Höhe sollte 11mm nicht
unterschreiten, wenn nicht gleichzeitig eine Sinusbodenelevation
Implantatoberflächen direkt subperiostal oder ragen die Implantate
ohne Knochen- und Schleimhautbedeckung in die Kieferhöhle, kann
es von dort zu Resorptionen des
periimplantären Knochens und
mittelfristig zum Implantatverlust
kommen.
Situs mit frisch inserierten Implantaten nach
Bone condensing 014, 015
nicht präoperativ sauber erfasst,
kann die bukkale Knochenwand
perforiert werden. Liegen die
Dr. Dr. Jens Meier,
MKG-Chirurg, Bremerhaven
SEMADOS INTERNATIONAL
11
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
6
Dateigröße
178 KB
Tags
1/--Seiten
melden