close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Kardiologische Katheterinterventionen - Was muss der Hausarzt

EinbettenHerunterladen
Perkutane koronare Intervention (PCI)
Kardiologische
Katheterinterventionen
Was muss der Hausarzt
wissen?
‹Präinterventionelle
Diagnostik
‹Resultate der medikamentös
beschichteten Stents (DES)
‹Sicherheit der DES
‹Anti-thrombotische Therapie
nach PCI
Prof. Dr. med. Franz R. Eberli
Chefarzt Kardiologie
Stadtspital Triemli, Zürich
FRE
Chronisch stabile Angina pectoris
Chronisch stabile Angina pectoris
S.G. 1932, Ruhe-EKG
S.G. 1932, Belastungs-EKG (4 min Erholung)
FRE
FRE
Chronisch stabile Angina pectoris
Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK bei
symptomatischen Patienten nach Alter und Geschlecht
.R. Casperson, Treatment Strategies for Women with stable Angina in: CAD in Women, p. 199
S.G. 76 jährige Patientin
Zwei kardiale Risikofaktoren
Chronisch stabile Angina pectoris
Elektrisch positive Fahrradergometrie
Intermittierendes Vorhofflimmern
Age
years
Koronarographie?
Andere Tests?
Konservative Therapie?
FRE
FRE
Nonanginal chest
pain
Atypical angina
Typical angina
Men
Women
Men
Women
Men
Women
30-39
4
2
34
12
76
26
40-49
13
3
51
22
87
55
50-59
20
7
65
31
93
73
60-69
27
14
72
51
94
86
Diagnostischer Algorithmus bei Vd.a. KHK
Vortestwahrscheinlichkeit
‹ Sensitivität:
Mittel-Hoch
Mittel50--85%
50
Niedrig
< 15%
Prozent erkrankter Personen
(positiver Test), die durch den Test
erkannt werden.
Hoch
>85%
Belastungs
B
Belastungsl t
-SPECT
Stress--Echo
Stress
MRI
PET
Ø
‹ Spezifität:
Prozent gesunder Personen (=
negatives Testresultat), die durch den
Test als gesund erkannt werden.
+
Konservativ, Risikofatorenmodifikation
Koronarangio
FRE
FRE
Sensitivity and Specifity of Stress Testing an
EBCT for Angiographic Coronary Artery Disease
Dual-Source 64 Slice MSCT
Chen and Krumholz, Circulation 2006;113:125-146
P. de Feuyter 2006
FRE
FRE
CT HERZ
PET/CT
•
FRE
•Two tubes (2 x 80 kV)
•Improved temporal
resolution (83 ms)
•High tube output
•
FRE
Multislice CT
Radiation Exposure in MSCT
Nachteile:
‹ Strahlenexposition
‹ Kontrastmittel
(80-120-(240) ml)
‹ Atmungs- und Bewegungsartefakte
‹ Notwendigkeit eines stabilen Rhythmus
‹ Kalkartefakte
‹ Niedrige Auflösung
‹ Keine Hämodynamik möglich
Head CT:
Chest CT:
Abdomen/pelvis CT
1-2 mSv
5-7 mSv
8-11 mSv
Conv. X-rayy Coro
PA/lat chest x-ray
MSCT-Coro
Background (US)
3-10 mSv
0.04-0.06 mSv
9-11 mSv
3.6 mSv
Lifetime Attributable Risk (LAR) For Solid Cancer
Mortality: 0.026/Sv (Walsh et al, Rad. Env. Biophys. 2004)
0.040/Sv
(Int. Comm. Radiol. Protection 1991)
1 : 2500-3800 / 10mSv
FRE
FRE
Beim MSCT ist Strahlenexposition 3-4
höher als bei der Koronarangiographie
Head CT:
Chest CT:
Abdomen/pelvis CT
1-2 mSv
5-7 mSv
8-11 mSv
Conv. X-rayy Coro
PA/lat chest x-ray
MSCT-Coro
Background (US)
3-10 mSv
0.04-0.06 mSv
9-11 mSv
3.6 mSv
Effective Doses From MSCT and Conventional
Angiography
Coles DR et al. JACC 2006;47:1840-5
Lifetime Attributable Risk (LAR) For Solid Cancer
Mortality: 0.026/Sv (Walsh et al, Rad. Env. Biophys. 2004)
0.040/Sv
(Int. Comm. Radiol. Protection 1991)
1 : 2500-3800 / 10mSv
FRE
FRE
MSCT Coronary Angiography
Limitation: Motion Artefacts
Respiratory Motion
P. de Feuyter 2006
FRE
MSCT Coronary Angiography
Limitation: Severe Calcification
Atrial Fibrillation
Curtesy P. de Feuyter
FRE
MSCT vs. Coronary Angiography
MSCT vs. Coronary Angiography
Case Study: Coronary Angiography
Case Study: 58 y/o White Female (D.R. 04.01.1948)
LAD
RCA
MSCT 25.08.2006
FRED.R. 04.01.1948
FRE
11.09.2006
CATSCAN-Study: Accuracy for Segment-Based
Detection of >70% Coronary Stenosis
Coronary Angiography vs. MSC
Differences in Image Resolution
Garcia MJ et al. JAMA 2006;296:403-411
a
Pre
Neo-intimal hyperplasie
b
Instent restenosis
12 months
FRE
FRE
Koronar-CT heute
‹
Bei sorgfältiger Patientenauswahl Ausschluss einer koronaren
Herzkrankheit mit hoher Wahrscheinlichkeit
‹
MSCT nicht geeignet bei
–
–
–
–
‹Präinterventionelle
Diagnostik
‹Resultate der medikamentös
beschichteten Stents (DES)
‹Sicherheit der DES
‹Anti-thrombotische Therapie
nach PCI
Hohem Kalzium Score
Patienten mit Dyspnoe
Tachykardie, Arrhythmien, Vorhofflimmern
Status nach Koronarstents/Bypassoperation
‹
Zum sicheren Nachweis von behandlungsbedürftigen
Koronarstenosen bei unselektionierten Patienten ist die MSCTTechnik noch nicht genügend entwickelt.
‹
Als Screening Methode nicht angebracht! Hohe Strahenbelastung!
FRE
Perkutane koronare Intervention (PCI)
FRE
Drug Eluting Stent (DES) Technology
Reduction of Revascularisation
Procedures with DES vs BMS
CYPHER
Stettler Ch et al. Lancet 2007;370:937-48
Rapamune
(Sirolimus)
Bx VELOCITY™ stent
Polymer + thin uniform
coating (5-10mm thick)
TAXUS
Paclitaxel
(Taxol)
EXPRESS™ stent
Polymer + Biphasic
Release Kinetics
FRE
SYNTAX
SYNergy between pci with TAXus and cardiac surgery
De novo disease acceptable for coronary
revascularization including
Isolated
left main
left main +
1-vessel disease
3-vessel disease
PCI vs CABG in Left Main and 3-vessel-disease
End point
CABG (%)
DES (%)
p
MACCE
12.1
17.8
0.0015
Death/MI/stroke 7.7
7.6
0.98
Revasculariz.
5.9
13.7
<0.0001
Stroke
2.2
0.6
0.003
left main +
2-vessel disease
MI
3.2
4.8
0.11
left main +
3-vessel disease
All-cause death 3.5
4.3
0.37
FRE
ESC 2008
FRE
CARDIA:
Stents vs CABG in diabetics
12-mo events
CABG
PCI
N = 255
N = 255
Odds ratio (95% CI)
Main results from SYNTAX randomized trial
PCI vs. CABG in Left Main and Three Vessel CAD
p
Death/MI/stroke 10.2
11.6
1.15 (0.65-2.03)
0.63
Stroke
2.5
0.4
0.16 (0.02-1.33)
0.09
Revasc.
2.0
9.9
5.31 (2.0-14.11)
0.001
FRE
SYNTAX Trial
ESC 2008
FRE
End point
CABG (%)
DES (%)
p
MACCE
Death/MI/stroke
Revascularization
Stroke
MI
All-cause death
12.1
7.7
59
5.9
2.2
3.2
3.5
17.8
7.6
13 7
13.7
0.6
4.8
4.3
0.0015
0.98
<0 0001
<0.0001
0.003
0.11
0.37
Serruys PW et al. European Society of Cardiology Congress 2008;
September 1, 2008; Munich, Germany.
CARDIA:
PCI vs CABG in Diabetics
Limitations of PCI after DES
‹ Chronic
total occlusion
‹ Relative
12-mo events
FRE
CABG PCI
Odds ratio
(95% CI)
p
Death/MI/stroke
10.2
11.6
1.15 (0.65–2.03)
0.63
Stroke
2.5
0.4
0.16 (0.02–1.33)
0.09
Revascularization
2.0
9.9
5.31 (2.0–14.11)
0.001
Kapur A. European Society of Cardiology Congress 2008;
September 1, 2008; Munich, Germany.
‹ Multivessel
disease
many lesions
l i
(i
(in smallll vessels)
l )
‹ Bifurcation lesions
‹ Ostial lesions (Circumflex artery)
‹ Left main disease
‹ Lesions in old sapheneous vein grafts
‹ Long calcified lesions
‹ Too
T
FRE
Perkutane koronare Intervention (PCI)
‹Präinterventionelle
Diagnostik
‹Resultate der medikamentös
beschichteten Stents (DES)
‹Sicherheit der DES
‹Anti-thrombotische Therapie
nach PCI
FRE
Case 1
FRE
6M Follow-up
Angiogram
69yrs. Male,
Angina, HTN, Chol.
Cypher 3.0 x 18mm x 2
Express2 2.5 x 24mm
Cypher
Cypher
Express2
Express2
FRE
Takafumi Ueno, MD.,PhD, Department of Cardiology
Fukuoka City Medical Association Hospital, Japan
DES vs. BMS = Restenosis vs. Stent
Thrombosis ?
Angioscopy from distal
to proximal LAD
Curfman et al. NEJM 2007;356:1059
FRE
Late Stent Thrombosis and Drug Eluting Stents
Late Stent Thrombosis and Bare Metal Stents
Wenaweser P et al. Eur Heart J 2005;26:1180-7
Daemen J, Wenaweser P et al, Lancet 2007;369:667-78
10
Early
1.2%
(N=71)
Late Stent Thrombosis 0.6% per year
8
Late
0.4%
(N=24)
Study
yp
population
p
1995-2002
6
-6058 patients undergoing PCI
N
with bare metal stents
4
2
0
FRE
0
30
60
120
600
Days after PCI
FRE
No Increased Death with Drug Eluting Stents
Compared to Bare Metal Stents
Stettler Ch et al. Lancet 2007;370:937-48
Stentthrombosis
Lancet 2007;370:937-48
FRE
FRE
BioMatrix®
Biolimus Eluting Stent System
Medikamentös beschichtete
Stents 2008
FRE
Stent
Wirkstoff
Biomatrix ®
Biolimus
Cypher®
Sirolimus
Endeavor®
Zotarolimus
Promus®
Everolimus
Xience®
Everolimus
Taxus®
Paclitaxel
Biodegradable Drug/Carrier:
- Biolimus A9® / Poly (L
(Lactic Acid) 50:50 mix
- abluminal surface only (contacts vessel wall)
- 15 µmeter coating thickness
- degrades in 9 months releasing CO2+ water
Stent Platform:
- stainless steel (112 Pm)
- corrugated ring, quadraturequadrature-link™
design
FRE
Drug: Biolimus A9
15.6 Pg/mm-stent length
LEADERS: Trial Design
Primary Endpoint
Cardiac Death, MI, or TVR @ 9 months
Stable and ACS Patients Undergoing PCI
Biolimus Stent
Sirolimus Stent
BioMatrix Flex N=850
Cypher Select N=850
1:3 Randomisation
Clinical F/U
N=640
Angio F/U
N=210
15
N=1700 Patients
Clinical F/U
N=640
Angio F/U
N=210
Cumulative
e Incidence (%)
Assessor-blind
1:1 Randomisation
Risk Difference -1.3%, Upper Limit 95% CI 1.1%
Pnon-inferiority = 0.003
Sirolimus Stent 10.5%
10
Biolimus Stent 9.2%
5
Rate Ratio = 0.88, 95% CI 0.64 - 1.19
1o
endpoint:
2o endpoints:
CV death, MI, clinically-indicated TVR
Death, CV death, MI, TLR, TVR
Stent Thrombosis according to ARC
Angiographic study: In-stent % diameter stenosis
Late loss, binary restenosis
0
No. at risk
BES
FRE SES
0
1
2
857
850
806
791
798
786
3
4
5
6
Months of Follow-up
796
784
792
781
784
777
779
771
7
8
9
777
758
771
751
761
746
Bioabsorbable Stents
FRE
Lancet 2008;327 (Sept 1)
Igaki-Tamai
PLA
BVS
PLA
Sahajanand
PLA
REVA
TyrosinePolicarbonate
BIT
PAE-Salicylate
Biotronik
Magnesium
FRE
Perkutane koronare Intervention (PCI)
‹Präinterventionelle
Diagnostik
‹Resultate der medikamentös
beschichteten Stents (DES)
‹Sicherheit der DES
‹Anti-thrombotische Therapie
nach PCI
FRE
FRE
Empfohlene antithrombotische Therapie
nach medikamentös beschichteten Stents
Empfohlene antithrombotische Therapie
nach medikamentös beschichteten Stents
Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9
–Acetylsalicylsäure (75-100 mg/d):
langfristig
Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9
‹
– Nur bei dringlicher Indikation für orale
Antikoagulation
» Vorhofflimmern
» mechanische Klappenprothesen
» LV-Thrombus
–Clopidogrel 75 mg/d: in Kombination
mit Acetylsalicylsäure für 1 Jahr
–Acetylsalicylsäure und Clopidogrel:
langfristig bei Patienten nach
durchgemachter Stentthrombose
FRE
– Nach einem Jahr orale Antiokoagulation plus
Acetylsalicylsäure evaluieren
FRE
Nichtkardiale chirurgische Eingriffe nach
medikamentös beschichteten Stents
Structural Heart Disease
Grines CL et al. JACC 2007;49:734-9
‹
Orale Antikoagulation und doppelte
Plättchenhemmung für ein Jahr:
Elektive Chirurgie
nach unbeschichteten Stents:
nach 6 Wochen, besser 6 Monate
nach medikamentös beschichteten Stents:
nicht vor 6 Monaten, besser nach einem Jahr
wenn möglich Aspirin beibehalten (ausser
‹Patent
foramen ovale
‹Atrial septal defect
‹Patent ductus arteriosus
‹Ventricular septal defect
Neurochirurgie, Wirbelsäuleneingriffen, Augen)
FRE
FRE
Percutaneous Closure of
PFO, ASD, PDA, VSD
PFO
Perkutaner Verschluss von Vorhofseptumdefekt (ASD)
oder offenem Foramen ovale (PFO): Praktisches
Vorgehen
PDA
Vorabklärungen:
‹Transthorakales (TTE) und
transösophageales Echo (TEE)
ASD
Standard Treatment Option:
Excellent mid- and long-term
results.
Vorbereitung:
‹EKG
‹Labor
Here to stay!
FRE
FRE
Perkutaner Verschluss von Vorhofseptumdefekt (ASD)
oder offenem Foramen ovale (PFO): Praktisches
Vorgehen
Prävalenz der Klappenvitien
Nkoma VT et al. Lancet 2006;368:1005-11
Community study
n = 16‘501 adults referred for
echocardigraphy
Population based study
n = 11‘911 randomly selected
adults
Langzeittherapie:
‹ Plavix 75 mg/d für 3 Monate
‹ Aspirin cardio 100 mg/d für 6 Monate
‹ Endokarditisprophylaxe für 6 Monate
Kontrolle nach 6 Monaten inkl. TEE
(Persönliche Sprechstunde PD Dr. F. Eberli)
>75Y
FRE
FRE
Bikuspide und trikuspide verkalkte
Aortenklappe
FRE
Percutaneous Transcatheter Implantation of an
Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis
Cribier A et al. Circulation 2002;106:3006-8.
FRE
Cribier Edwards Prothese
FRE
Circulation
2007;116:755-763
Outcome After Percutaneous Aortic Valve Replacement in
First 50 Patients with Cribier Edwards Prosthesis
Webb JG et al. Circulation 2007;116:755-763
FRE
Gute Resultate nach perkutanem
Aortenklappenersatz
Core Valve Prothese
Webb JG et al. Circulation 2007;116:755-763
Initial
25 pts
Second
25 pts
Procedural
Success
76 %
96 %
Malposition
8%
0%
Intraprocedur
al mortality
4%
0%
6 months
survival
70 %
88 %
FRE
FRE 2007;50:69-76
JACC
Perkutane Aortenklappen in
Entwicklung
Core Valve Clinical Experience
• Bonhoeffer (bovine jugular vein)
• M-95-C (AorTech)
Immediate Results (Echo)
Post-gradient Mean:
5.8 ± 6.6 (0-27)
AVA (cm
( 2):
)
1 7 ± 0.4
1.7
0 4 (1
(1.1-2.6)
1 2 6)
• Paniagua (Endoluminal Technology)
• Perceval (Sorin)
• ValveXchange
• Heart Leaflet Technologies
Paravalvular leaks Grade
0:
33 %
I:
47 %
II:
17 %
III/IV:
2%
FRE
• Ventor
• Lotus valve (Sadra Medical)
• PAVR (AorTx)
• Direct Flow Medical
• PercValve (nanotech-nitinol) (Advanced
Bioprosthetic Surfaces)
FRE
Percutaneous Aortic Valve
Replacements
Vorabklärungen für einen perkutanen
Aortenklappenersatz
Wenaweser P et al. Kardiovaskuläre Medizin 2008;11(4):131-139
Klinische Untersuchung
Laboruntersuchungen
Ruhe-EKG
Transthorakale und ev. transösophageale Echokardiographie
Koronarangiographie, Links-Rechts-Herzkatheteruntersuchung
Aortographie der Aorta ascendens, des Aortenbogens
Aortographie iliofemoral
Computertomographie mit Kontrastmittel der thorakalen und abdominalen
Aorta
Karotisduplex, ev. Ausmessung bzw. Doppleruntersuchung der
Iliofemoralarterien
Neurologische Untersuchung je nach Vorgeschichte des Patienten
Ev. Thorax-Röntgenbild, Lungenfunktionsprüfung
Abschätzung des Risikos mittels EuroSCORE, STS-Score
FREInterdisziplinäre Besprechung mit Herzchirurgie, Anästhesie und Hausarzt
‹ Technically
Challenging
– Access
– Vascular complications
– Valve calcification
– Exact positioning relative to valve and coronary arteries
‹ Early
results promising
‹ Has
a future in the hands of experienced
cardiovascular interventional teams (cardiologists,
surgeons, angiology)
Caveat! Efficacy, safety, and durability unproven.
FRE
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
50
Dateigröße
1 849 KB
Tags
1/--Seiten
melden