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Krank und Probleme mit Kasse oder Amt – was tun? - Senocura

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Krank und Probleme mit Kasse oder Amt – was tun?
Meine sehr geehrten Damen und Herren, sehr geehrte Frau Simon,
zunächst möchte ich mich herzlich für die Einladung zu dieser
Veranstaltung bedanken.
Ich hoffe, dass ich mit meinem kurzem Vortrag ein wenig dazu beitragen
kann, Sie im Umgang mit der Krankenkasse, dem Versorgungsamt oder
Rentenversicherungsträgern zu stärken.
Bei schweren, länger andauernden Erkrankungen hat man häufig mit allen
drei genannten Stellen Kontakt und bisweilen auch Reibungspunkte. Alle
Leistungsträger unterliegen als der Solidargemeinschaft verpflichtet
gewissen Zwängen:
Vor allem sind alle zu sparsamen wirtschaftlichen Handeln angehalten.
Für die gesetzlichen Krankenkassen findet sich beispielsweise in § 12 des
Sozialgesetzbuches Bd. 5 die Festlegung, dass ihre Leistungen ausreichend,
zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen, aber das Maß des
Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Nicht notwendige oder
unwirtschaftliche Leistungen können Versicherte nicht beanspruchen und
Krankenkassen nicht bewilligen (sog. Wirtschaftlichkeitsgebot). Wir haben
es hier mit unbestimmten Rechtsbegriffen zu tun, die der Auslegung
unterliegen. Das Gesetz sieht auch vor (§ 2 SGB V), dass Qualität und
Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse und dem medizinischen Fortschritt zu
entsprechen haben. Gerade im Hinblick auf neue medizinische
Untersuchungs-und Behandlungsmethoden kann sich dabei die Frage
stellen, ob solche von den Kassen zu finanzieren sind, obwohl es keinen
generellen Anspruch auf einen individuellen Heilversuch gibt.
Vor diesem Hintergrund kommt es immer wieder vor, dass die
Krankenkassen beantragte medizinische Leistungen, Medikamente oder
Hilfen nicht bewilligen. Gespart wird gerne und zwar vor allem bei teuren
Leistungen. Erst kürzlich etwa ging durch die Presse, dass Kassen offenbar
systematisch versuchen, beim Krankengeld zu sparen.
Ebenso kommt es vor, dass man mit den Einschätzungen des
Versorgungsamts hinsichtlich des Grades der vorhandenen Behinderung
nicht einverstanden ist, vor allem bei Rückstufungen nach der sog.
Heilungsbewährung. Denkbar ist etwa auch ein Streit um die Beurteilung
der durch eine Erkrankung hervorgerufenen Erwerbsminderung.
Was vom Recht gedeckt ist, ist nicht immer klar und eindeutig.
Meine Damen und Herren: Eine Ablehnung zu erhalten ist nie schön.
Wenn sie von der Krankenkasse , dem Versorgungsamt oder der
Rentenversicherung kommt, ist sie häufig jedoch besonders schmerzhaft.
Die Betroffen haben eigentlich genug mit ihrem Kranksein zu tun und
wünschen, dass Alles unternommen wird, um ihnen zu helfen. Bei der
Ablehnung ihrer Leistungsanträge empfinden sie stattdessen regelmäßig
ein Gefühl von Ohnmacht oder eigener Minderwertigkeit.
Der erste Rat in einer derartigen Situation lautet deshalb: Tief durchatmen
und Mut zum Widerspruch!
Nehmen Sie nach Möglichkeit zunächst persönlich Kontakt zu Ihrer Kasse
oder zum Amt auf. In einem persönlichen Gespräch lässt sich manches
Missverständnis ausräumen. Der zuständige Sachbearbeiter lernt sie
kennen und kann dann ihre Situation und ihre individuellen Bedürfnisse
vielleicht besser beurteilen. Machen Sie dabei freundlich, aber bestimmt
deutlich, dass und aus welchen Gründen sie nicht mit der ablehnenden
Entscheidung einverstanden sind.
Können sie auf diesem Wege keinen Sinneswandel des Sachbearbeiters
erreichen, bleiben sie hartnäckig!
Begnügen Sie sich dann auf keinen Fall mit einem telefonischen NEIN oder
der mündlichen Begründung des Sachbearbeiters, sondern bestehen sie im
Falle der fortdauernden Ablehnung auf einer schriftlichen Antwort.
Ist auch diese wiederum negativ oder entspricht sonst noch nicht ihren
Vorstellungen, legen sie unbedingt rechtzeitig Widerspruch ein.
Ein Widerspruch kostet nichts und erhält ihnen die Möglichkeit, weiter am
Ball zu bleiben. Es ist gewiss unrealistisch anzunehmen, dass stets alle
Einwände zum Erfolg führen. Nicht alles ist machbar und durchsetzbar.
Gewiss ist aber: wenn man nichts tut, passiert gewiss nichts!
Ratschlag 2:
Zwar ist es grundsätzlich nicht erforderlich, einen Widerspruch zu
begründen. Es ist allerdings unbedingt anzuraten dies zu tun. Prüfen sie
dabei vor allen Dingen noch einmal, ob sie der Kasse oder dem Amt
gegenüber bisher alle aus ihrer Sicht notwendigen Informationen mitgeteilt
haben. Wenn nicht, holen sie das unbedingt nach. Die Sachbearbeiter bei
Krankenkassen und Versorgungsamt kennen ihre persönliche Situation
regelmäßig nur aus den Unterlagen, die sie vorliegen haben. Beim
Versorgungsamt etwa wird zunächst nach Aktenlage entschieden.
Es ist also an Ihnen als Antragsteller, möglichst viel über sich und ihre
persönliche Situation mitzuteilen. Es reicht häufig nicht aus, einfach nur
einen Antrag zu stellen und darauf zu vertrauen, dass ihre Ärzte schon das
Richtige mitteilen werden. Am besten tragen sie alle aus ihrer Sicht
relevanten Unterlagen (Berichte von Ärzten, Krankenhäusern, Therapeuten
etc.) selber zusammen und schicken sie mit zum Versorgungsamt. Gerade
auch bei Schmerzproblemen oder atypischen Krankheitsverläufen sollten
ausführliche Schilderungen der dadurch im Alltag hervorgerufenen
Probleme und Auswirkungen erfolgen.
In allen Fällen gilt grundsätzlich:
Je mehr Informationen man dem Gegenüber zukommen lässt, desto
genauer wird das Bild ihrer individuellen Situation. Damit wird zugleich in
der Regel auch die Beurteilung durch den Leistungsträger angemessener.
Es bleibt Ihnen natürlich unbenommen, bereits zu diesem Zeitpunkt
professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Es gibt Sozialdienste, die
Beratungsleistungen anbieten, aber auch Rechtsanwälte, die sich mit
derartigen Situationen auskennen und Ihnen Hilfestellung geben können.
Hiermit sind natürlich grundsätzlich Kosten verbunden. Eine sogenannte
Erstberatung beim RA kostet dabei aber maximal 190 plus MwSt. Ist man
finanziell nicht in der Lage, die Kosten zu tragen, besteht bei
nachgewiesener Bedürftigkeit ein Anspruch auf Beratungshilfe.
Haben sie eine Rechtsschutzversicherung, erkundigen sie sich dort nach
den Leistungen. In sozialrechtlichen Angelegenheiten – und um solche
handelt es sich hier- treten die Rechtschutzversicherer häufig aber erst im
Rahmen von Klageverfahren ein.
Erhalten Sie nunmehr trotz aller Bemühungen und trotz des ausführlichen
Widerspruchs im sog. Widerspruchsbescheid immer noch eine ablehnende
oder unbefriedigende Entscheidung der Krankenversicherung oder des
Amtes, sehen sie sich die Ablehnungsgründe genau an und prüfen kritisch,
ob und gegebenenfalls mit welchen Argumenten die Entscheidung
begründet wurde. Sprechen sie mit ihrem Arzt, ob er die getroffenen
Einschätzungen und Begründungen für zutreffend hält.
Ratschlag 3:
Seien Sie dabei auch selbstkritisch und hinterfragen noch einmal, welche
Bedeutung die beantragte Leistung oder Einstufung für Sie wirklich hat. Ist
Ihr Anliegen realistisch? Es sollte ihnen nicht nur ums Prinzip gehen.
Wenn sie dann zu dem Ergebnis gelangen, dass sie weiter gegen die
ablehnende Entscheidung vorgehen möchten, steht Ihnen der Klageweg
zum Sozialgericht offen. Beachten Sie dabei unbedingt, dass die die Klage
binnen einer Frist von einem Monat ab Zugang der Entscheidung eingelegt
werden muss.
Beim Gedanken an eine Klageerhebung schrecken die meisten Menschen
zurück, und zwar vor allen Dingen wegen der befürchteten Kosten.
Dies ist in der Regel völlig grundlos, denn:
Das Sozialgerichtsverfahren ist wie auch das Widerspruchsverfahren als
solches für den einzelnen Bürger kostenlos! Die Kostenfreiheit umfasst
nahezu Alles, solange man nicht rechtsmissbräuchlich handelt. Das
Verfahren wird - wenn ein entsprechender Klageantrag gestellt wird – von
Amts wegen betrieben. Das gilt auch für die Sachverhaltsermittlung. Hält
das Gericht z.B. bei der Einschätzung des Grades der Behinderung oder der
Erwerbsminderung oder aus sonstigen Gründen die Erholung eines
Sachverständigengutachtens für erforderlich, werden diese Kosten von der
Staatskasse getragen. Müssen Zeugen gehört werden oder wird ein
Dolmetscher benötigt, müssen Sie auch diese Kosten nicht aus eigener
Tasche tragen. Selbst wenn das Verfahren verloren gehen sollte, müssen die
Kosten des Prozessgegners – also der Krankenkasse, des Versorgungsamts
oder Rentenversicherungsträgers nicht getragen werden.
Das Prozesskostenrisiko beschränkt sich damit faktisch auf die Kosten
eines eigenen Rechtsanwalts, im Falle des Verlierens des Rechtsstreits.
Werden Sie von einem Sozialverband betreut, erkundigen Sie sich bitte dort
nach etwaigen Kosten. Die Anwaltskosten gehören zu den sog.
außergerichtlichen Kosten und damit nicht von der sozialgerichtlichen
Kostenfreiheit erfasst.
Auch wenn bei den hier in Rede stehenden Verfahren kein Anwaltszwang
herrscht – sie können hier also ganz allein vor Gericht ziehen - , so sollte
man doch in Erwägung ziehen, für das Klageverfahren professionelle Hilfe
in Anspruch zu nehmen, um die Erfolgsaussichten besser abschätzen zu
können und die richtigen Wege einzuschlagen. Die Klage muss nämlich
nicht nur fristgerecht eingelegt, sondern auch begründet werden. Ist ihre
Begründung für den Richter unschlüssig oder aus irgendwelchen Gründen
nicht nachvollziehbar, wird er die Klage nämlich abweisen.
Der Anwalt ist mit Klagen vertraut. Er wird auch Einsicht in die
Verfahrensakten verlangen und überprüfen, ob sich hieraus Anhaltspunkte
für eine Fehlentscheidung von Kasse oder Amt ergeben. Allerdings sollten
sie in den sozialrechtlichen Angelegenheiten darauf achten, dass ihr Anwalt
auf Sozialrecht spezialisiert ist.
Besteht eine Rechtsschutzversicherung, übernimmt diese – gegebenenfalls
mit einer gewissen Selbstbeteiligung - die Anwaltskosten. Besteht keine RV,
kann unter Umständen bei Bedürftigkeit Verfahrenskostenhilfe in Anspruch
genommen werden. Müssen die Anwaltskosten selbst getragen werden, so
belaufen sich diese in einem durchschnittlichen Fall auf etwa 600-750 €
(sognannte Mittelgebühr) einschließlich
MwSt.
Sind sie mit einem etwaig vom Gericht eingeholten Gutachten nicht
einverstanden, haben sie auch noch die Möglichkeit, ein Gutachten eines
Arztes ihres Vertrauens einzufordern. Dies ist in § 109 SGG geregelt. Die
Kosten hierfür müssen sie allerdings grundsätzlich selbst tragen bzw. ihre
Rechtsschutzversicherung. Ob die Erholung eines solchen Zusatzgutachtens
sinnvoll ist, sollten sie mit ihrem Rechtsbeistand besprechen.
Am Ende dieses Verfahrens steht hoffentlich für das gewünschte Ergebnis.
Wenn nicht, so haben sie es wenigstens versucht! Nehmen sie das Ergebnis
jedenfalls bitte nicht persönlich, denn es gibt einen sachlichen Grund.
Schließlich sollten sie auch nicht vergessen, dass ein Antrag auf bestimmte
Leistungen oder Einschätzungen vielleicht zu einem späterem Zeitpunkt
sinnvoll und erfolgreich sein kann, weil sich ihre Situation verändert hat
oder sich neue Aspekte ergeben haben.
Ich wünsche Ihnen Allen, dass Sie keine Schwierigkeiten mit Kasse oder
Amt bekommen. Wenn doch, haben Sie Mut zum Widerspruch.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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Seele and Geist
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