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Die NNT – was man beachten sollte - beim BDI

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BDI aktuell
Wie viele Patienten behandeln für ein Erfolgserlebnis?
Die NNT – was man beachten sollte
Prof. Dr. Jürgen Windeler, Essen
Das Konzept der Evidenz-basierten Medizin (EbM) hat zur Entwicklung einer Reihe von Hilfsinstrumenten geführt. Diese dienen
einer eindeutigen Kommunikation sowie einer verbesserten Transparenz der Darstellung und Argumentation. Neben der Schaffung
einheitlicher Bezeichnungen und Abkürzungen wie z.B. Relative
Risikoreduktion (RRR) und Absolute Risikoreduktion (ARR) und
neben den verbreiteten Evidenzklassierungen gehört auch die sog.
Number-Needed-To-Treat (NNT) zu diesem Instrumentarium.
Die NNT beschreibt die Zahl der Patienten, die behandelt
werden müssen, um ein ungünstiges Ereignis zu vermeiden.
Sie stellt formal nichts anderes dar als den Kehrwert der
absoluten Risikodifferenz.
1
= NNT
Risiko ohne Intervention − Risiko bei Intervention
also z.B.
Die NNT ist damit genauso wie die absolute Risikodifferenz
eine Möglichkeit der Ergebnisdarstellung und -vermittlung. Sie ist
nicht schlechter und nicht besser als relative Maße (relative Risikodifferenz, Relatives Risiko, Odds Ratio), sondern liefert nur
eine andere Perspektive. Daraus folgt, dass man die NNT genauso
wenig allein präsentieren sollte wie man die relativen Maße allein
nennen sollte. Sinnvoll ist beides zusammen, noch sinnvoller die
Nennung
der beiden „Urzahlen“, also der beiden Risiken, aus
1
1
= denen jeder=(selbst)
20 alle relevanten Maße berechnen kann.
10% − 5% 0.Im
1− Vergleich
0.05
zum absoluten Risiko, aus dem sie unmittelbar
abgeleitet sind, haben NNT den Charme einer sehr guten,
praxisnahen Interpretierbarkeit. Dies macht ihre Attraktivität, ihre Wertschätzung aus, bildet aber auch die Grundlage
für problematische Anwendung, Überinterpretation und Missverständnisse bis hin zu Missbrauch.
a) Konfidenzintervalle
Die aus einem Studienergebnis abgeleitete NNT ist genauso wie
jede andere empirische Maßzahl ein Schätzer mit einer mehr oder
weniger ausgeprägten Ungenauigkeit. Zu dieser Maßzahl gehört
daher unbedingt ein Konfidenzintervall, welches sich relativ einfach berechnen lässt. Wie groß die Unsicherheit insbesondere bei
kleinen Studien sein kann, zeigt die folgende Tabelle:
Studie
Basisrisiko
NNT
n
95%-KI
A
10%
20
2x220
[10; 1000]
B
10%
20
2x1.000
[14; 37]
C
30%
20
2x1.000
[12; 92]
D
30%
20
2x10.000
[17; 27]
Dabei verdient neben der Breite der Konfidenzintervalle (n=440
ist zweifellos keine kleine Studie!) besonders der Vergleich zwischen den Studien B und C Aufmerksamkeit. Die Genauigkeit
der Schätzung des gleichen NNT ist unterschiedlich, je nachdem,
wie groß das Basisrisiko ist. Sie ist größer, je weiter das Risiko
„am Rand“ liegt, also nahe 0 oder nahe 100%. Die Genauigkeit
ist am schlechtesten, wenn das Basisrisiko um 50% liegt. Man
beachte den geringen Unterschied in der Genauigkeit zwischen
B und D trotz 10facher Patientenzahl.
Dies macht deutlich, dass mit der Nennung und Interpretation
von Zahlen wie 45 ein falscher Eindruck erweckt wird. NNT
sollten eher in Klassen von Zehnerpotenzen eingeordnet werden.
Das Konfidenzintervall berechnet sich nach folgender Formel
(Berechnung für die absolute Risikodifferenz und Umrechnung
der Ergebnisse in NNT):
ARR ± 1.96
p1(1− p1 ) p 2 (1− p2 )
+
n1
n2
Für die Studie B ergibt sich also:
0. 05 ± 1.96
0. 1 ⋅ 0. 9 0.05 ⋅ 0.95
,
+
1000
1000
was 0.05±0.023 ergibt, also ein 95%-Konfidenzintervall für das
ARR von [0.027; 0.073]. Dies bedeutet umgerechnet ein 95%-KI
für das NNT von [14;37]. Die Berechnung dieses Konfidenzintervalls kann bei nicht-signifikantem Studienergebnis zu kuriosen
Ergebnissen führen. Zu diesem Problem sowie zu weiteren Details der Interpretation sei auf Altman D, BMJ 317, 1998, 1309-12
verwiesen.
b) Für die Interpretation einer Zahl, die beschreibt, wie viele
Patienten für einen zusätzlichen Erfolg behandelt werden müssen, ist Voraussetzung, dass diese Erfolgsaussicht überhaupt besteht. Mindestvoraussetzung dafür ist ein signifikant-positives Studienergebnis. Aus diesem Grund ist die Berechnung
von NNT aus Studien mit nicht-signifikanten Ergebnissen nur
sehr eingeschränkt sinnvoll.
c) Die Standardisierung von NNT auf ein Jahr (insbesondere
dann von Bedeutung, wenn Ergebnisse von verschieden langen
Studien gegenübergestellt werden sollen) ist sehr problematisch, weil für eine sinnvolle Interpretation Voraussetzungen
bezüglich der „Kinetik“ der kumulativen Ereignisraten erfüllt sein
müssen. Welche Relevanz Verletzungen dieser Voraussetzungen
für eine einzelne Studie erlangen, ist nicht allgemein zu beantworten, eine größere Zurückhaltung bei der Verwendung solcher Standardisierungen aber unbedingt anzuraten.
d) Eine NNT muss als beschreibende Statistik einer konkreten Studie aufgefasst werden. Sie ist keine fixe Maßzahl eines
Therapieverfahrens! Dies liegt daran, dass die NNT stark von den
konkreten Studienbedingungen abhängt, insbesondere vom Basisrisiko in der Kontrollgruppe. Dieses variiert zwischen Regionen, Populationen und im Zeitverlauf und ist auch von unterschiedlichen
(Begleit-)Behandlungen in der Kontrollgruppe abhängig.
e) Damit hängt auch eines der häufigsten Missverständnisse
zusammen, illustriert durch die Bemerkung eines Leserbriefschreibers (Arzneimittelbrief, Februar 2003), der meinte, „NNT
im dreistelligen Bereich“ als „Witzveranstaltung“ apostrophieren
zu können. Es gerät bei der verbreiteten Wertschätzung von
NNT offenbar völlig aus dem Blick, dass es sich hier um absolute
Differenzen handelt. Das bedeutet, dass NNT vom Basisrisiko
(abgebildet durch die Ereignisrate in der Kontrollgruppe) abhängig sind. Liegt, z.B. in der Primärprävention, das Risiko für ein
bestimmtes Ereignis innerhalb von 5 Jahren unterhalb von 1%,
so kann eine Intervention niemals ein niedrigeres als dreistelliges
NNT erreichen, selbst dann nicht, wenn die Intervention das in
Frage stehende Zielereignis komplett verhindert.
Die Angabe des Basisrisikos gehört daher zur Nennung von
NNT unabdingbar dazu.
Die leicht verständliche Bedeutung der NNT macht sie attraktiv und für die Patientenberatung gut nutzbar. Ihre angemessene Verwendung erfordert aber genaues Hingucken und die
Kenntnis ihrer Hintergründe und Grenzen. Hierin unterscheidet
sie sich nicht von den oft kritisierten relativen Maßzahlen.
BDI aktuell 10-2004
27
BDI aktuell
Einer der Mitbegründer des BDI ist tot
Gedenken an Professor Maximilian Broglie
Einer der Mitbegründer des
Berufsverbandes Deutscher
Internisten ist tot: Professor
Dr. med. Maximilian Broglie
starb im Alter von 95 Jahren.
1909 in Nordhalden bei
Konstanz geboren, kam er
noch als kleiner Junge mit seiner Familie nach Wiesbaden.
Nach dem Abitur studierte er
zunächst Chemie im nahen
Darmstadt, stieg dann aber
recht schnell auf Medizin um.
Er studierte an den Universitäten Tübingen, Marburg, Kiel
und Leipzig. Die anschließende Weiterbildungszeit zum Internisten und Röntgenologen
führte ihn zunächst nach München, dann nach Aue in Sachsen und schließlich an die Universitätsklinik Gießen, wo er
in Professor Reinwein sein
großes Vorbild fand.
1942 habilitierte er in Gießen. Ein Jahr später folgte er
Reinwein, der an die Universität Kiel berufen worden
war, als Dozent und erster
Oberarzt an die Ostseeküste. Während des Krieges erwies er sich als Organisationstalent, das die Versorgung
trotz schwerer Bombeschäden aufrecht erhielt.
Nach dem Krieg arbeitete er
von 1945 bis 1947 in der eigenen Praxis in Kiel, dann
wurde er Chefarzt im Landeskrankenhaus Schleswig.
1950 übernahm er die Leitung
des großen Friedrich-EbertKrankenhauses in Neumüns-
schlossenheit
ter, 1955 wuran der Gestalde er Extraortung des interdinarius der
nistischen BeUniversität
rufsbildes mit.
Kiel. 1959 wurIn dieser Zeit
de er als Cheftraten die Inarzt an das
ternisten in die
städtische
hausärztliche
Wiesbadener
Tätigkeit ein –
Krankenhaus
der Mangel an
berufen.
praktischen
Hier begann
Ärzten hatte es
er mit dem
notwendig geAusbau und der
macht. Mit
NeustrukturieProf. Maximilian Broglie
großem Gerung der Medizinischen Klinik II. Zusammen schick steuerte er einige Teilmit seinem Kollegen Schlegel gebiets- und Gebietsabgrenbaute er zwei Intensivstatio- zungen der Inneren Medizin.
nen auf und etablierte eine Sein vorrangiges Ziel blieb es
nephrologische und eine kar- jedoch immer, das einheitliche
Bild der Inneren Medizin zu
diologische Abteilung.
Im Lauf seines Lebens hat erhalten. Dass er neben seiBroglie über 70 klinisch-wis- nem außerordentlichen Engasenschaftliche Arbeiten ver- gement noch zahlreiche andeöffentlich, die sich weniger re Funktionen und Ämter in
der Grundlagenforschung,
sondern mehr mit der praktisch verwertbaren Medizin
BDI intern
beschäftigten. Sein besonderes Interesse galt dabei der
Rheumatologie und den Stoffwechselerkrankungen.
Am 03.09.2004 vollendete
Bald interessierte sich Brog- Prof. Dr. med. Rudolf Schätz,
lie aber auch zunehmend für Lübeck, ehemaliger Vorsitzendie Berufspolitik. Er ist Mit- der des Arbeitskreises Geriabegründer des Berufsverban- trie, sein 75. Lebensjahr.
des Deutscher Internisten,
Prof. Dr. med. Paul-E. Nodessen Schriftführer er 1960 wacki, Gießen, langjähriger
wurde. Nachdem er 1968 Vorsitzender des Arbeitskreises
zum Präsidenten des BDI ge- Sportmedizin, vollendete am
wählt worden war, wirkte er 24.09.2004 sein 70. Lebensjahr.
mit all seiner Kraft und Ent-
den Gremien der Ärzteschaft
bekleidete, sei hier nur am
Rande erwähnt. 1974 wurde
er zum Ehrenpräsidenten des
BDI und 1983 zum Ehrenmitglied der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin ernannt.
Im 65. Lebensjahr ging Broglie formal in den Ruhestand.
Berufspolitisch blieb er aber
noch bis zu seinem 80. Geburtstag aktiv – erst dann zog
er sich zurück und widmete
sich ganz seiner Familie.
95 Jahre ist Maximilian Broglie alt geworden. Er hat in seinem Leben viel für die Innere
Medizin geleistet, die Internisten sind ihm zu großem Dank
verpflichtet. In der Geschichte
des Berufsverband Deutscher
Internisten hat er einen festen
Platz eingenommen. Er wird
uns unvergesslich bleiben.
red
Geburtstage
Am 18.09.2004 konnte Herr
Rainer Hinterberger, Mainz,
ehemaliges Vorstandsmitglied
und Vorsitzender der Landesgruppe Rheinhessen, seinen 60.
Geburtstag feiern.
Der BDI gratuliert den
Jubilaren herzlich und
wünscht noch viele segensreiche Jahre.
Nach Praxisaufgabe noch tätig
Steuerlicher Gewinn bleibt Voraussetzung für Absetzungen
Steuerlich relevant ist eine
Betätigung grundsätzlich nur
dann, wenn beabsichtigt ist,
dadurch einen „Totalgewinn“
zu erzielen. Ist dies nicht der
Fall, nimmt die Finanzverwaltung steuerlich unbeachtliche
„Liebhaberei“ an und versagt
den Abzug von Aufwendungen
– ggf. rückwirkend.
Für die Frage, ob insgesamt
ein „Totalgewinn“ beabsich28
BDI aktuell 10-2004
tigt ist, sind die Gewinne bzw.
Verluste der Vergangenheit
zwar in der Regel zu berücksichtigen; maßgebend ist aber
letztendlich die Prognose für
die Zukunft.
Wird die berufliche Tätigkeit
nicht völlig aufgegeben, sondern in geringem Umfang
weitergeführt, und werden in
diesem Zusammenhang nur
noch Verluste erwirtschaftet
und auch in der Zukunft erwartet, sind die in der Vergangenheit erwirtschafteten
Gewinne für die Frage nach
dem „Totalgewinn“ nicht relevant. Der Bundesfinanzhof1
hatte in einem solchen Fall
auch deshalb allein private
Gründe für das Fortsetzen einer Verlust bringenden Tätigkeit (im Streitfall als Arzt) angenommen, weil die Verluste
im Wesentlichen auf Gehaltszahlungen beruhten, die an
beschäftigte Angehörige erfolgten.
1
Urteil vom 26. Februar 2004 IV
R 43/02
Aus: Informationsbrief Steuerberater, 07/2004
BDI aktuell
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oder davor dem BDI beigetreten sind, eine Stufe höher (Jahresbeitrag € 150,--)
eingruppiert.
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erhalten am ____________________
‰
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Berufsverband Deutscher Internisten e.V.
Mitgliederabteilung
Postfach 15 66
Mitglieds-Nr. ......................................
65005 Wiesbaden
Datum, Praxisstempel, Unterschrift
BDI aktuell 10-2004
29
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Seele and Geist
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