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Fallstricke der oralen Antikoagulation und Plättchen

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Fallstricke der oralen Antikoagulation und
Plättchen-Aggregationshemmung.
Was würden Sie tun?
Gemeinsame Falldiskussionen
G. Bandauer
T. Hammer
H. Hose
C. Raspe
A. Schlitt
1
Teutschenthal 2014, Schlitt et al.
PD Dr.Th. Hammer
Augenzentrum „Frohe Zukunft“ Halle (S.)
Dessauer Str. 194
06118 Halle (S.)
Fallbeispiel 1
•  77jähriger Patient
•  Diagnosen (lt. Überweisung):
– 
– 
– 
– 
– 
Arterielle Hypertonie
NIDDM
paVK IIa
Carotisplaques
Cataracta senilis provecta (Visus: RA: 0,4; LA: 0,5)
•  Medikation:
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
ASS 100 mg 1-0-0
Ramipril/HCT 5/25 mg 1-0-0
Metoprolol 95 mg ½-0-½
Torasemid 10 mg ½-0-0
Tamsulosin 0,4 mg 1-0-0
Finasterid 5 mg 0-0-1
Ramipril 5 mg 0-0-1
•  Katarakt-OP RA geplant (Führerscheintauglichkeit!!)
Kann der Thrombozytenaggregationshemmer
(ASS) für drei Tage pausiert werden?
1.  Ja
2.  Nein
Fallbeispiel 1
•  ASS-Therapie kann pausiert werden weil:
–  Thrombozytenaggregationstherapie nur als Primär-Prophylaxe
–  Kein erhöhtes thrombembolisches Risiko durch die Art der Operation
(Größe der Wundfläche, Flüssigkeitsverschiebungen usw.)
–  Keine Zunahme der Prokoagulabilität
–  Keine zusätzliche Gefahr der Mobilisierung der Carotisplaques
•  Fortsetzung der ASS-Therapie am ersten postoperativen Tag
sofort möglich
•  Ohne ASS-Pause: OP möglich aber in Tropf-/Gelanästhesie
Aber wegen welcher weiteren Medikamenten-NW
besser Blutungsrisiko minimieren?
Diskussion:
ASS-Dauermedikation
6
Schlitt A et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 525–32.
Teutschenthal 2014, Schlitt et al.
Welches Medikament hat zusätzlichen
Einfluss auf die Katarakt-OP?
1. Ramipril/HCT 5/25 mg
2. Metoprolol 95 mg
3. Torasemid 10 mg
4. Tamsulosin 0,4mg
Fallbeispiel 1
•  Tamsulosin
– 
– 
– 
– 
Alpha1-Rezeptor-Antagonist
Einsatz bei benigner Prostatahyperplasie
kann floppy-iris-Syndrome auslösen
Komplikationen:
• 
• 
• 
• 
Intraoperative Miosis
Spontaner Irisvorfall durch die Parazentesen
Irisverletzung und damit Blutungsrisiko
10fach höhere Komplikationsrate bei Katarakt-OP (Chang et al.)
–  Rezeptpflichtiges Medikament in Deutschland
–  Andere Länder (z.B. Großbritannien) rezeptfrei
Quelle: Dt. Ärzteblatt
Empfehlung vor Tamsulosin-Therapie ophthalmologische
Untersuchung, ob Katarakt-OP demnächst geplant ist
Fazit
•  Indikation zur ASS-Therapie prüfen
–  Primär-Prophylaxe vs. Sekundär-Prophylaxe
•  z.B. Score (ESC) oder Framingham-Score
–  Primärprävention atherosklerotischer Erkrankungen 1
Framingham scoring system for calculating the 10-year risk for major
coronary events in adults without diabetes mellitus 2
unterschiedliches Basisrisko: <1% – >30% pro Jahr
mit ASS (75-325 mg):
RRR 4 – 44% pro Jahr,
Basisrisiko 0,5% pro Jahr: ARR 0,08% pro Jahr
Basisrisiko 1,5% pro Jahr: ARR 0,4% pro Jahr
–  Sekundärprävention kardiovaskulärer und cerbrovaskulärer Ereignisse 3
mit ASS (75-325 mg):
RRR 20 – 63% pro Jahr
ARR 2,0% ± 3,1% pro Jahr
ARR 8,7% ± 6,3% pro 20 Monat
1
2
3
Lauer MS. NEJM 2002, 346:1468-74
National Heart, Lung and Blood Institute. 10-year risk calculator – Adult Treatment Panel III. 2001 Bethesda
Weisman SM. Arch Intern Med 2002, 162:2197-202
10
Teutschenthal 2014, Schlitt et al.
Dr. med. dent Gernot Bandhauer
Antikoagulanzien in der
zahnärztlichen Praxis
Maßnahmen zur Dosisreduktion von Antikoagulanzien nur
wenn unbedingt erforderlich. Auch das Absetzen von
Thrombozytenaggregationshemmern sollte nur in
Rücksprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen.
Männlicher Patient, geb. 1945, guter
Allgemeinzustand, grauer Starr, Diabetes Typ II
Medikation
–  Metformin
–  Timophtal AT
–  ASS 100
–  Vildagliptin
–  Valsartan
–  L-Thyroxin
2x1
1x1
1x1
2x1
1x1
1x1
Männl.Pat. geb. 1949,Herzinfarkt
1993, Defi 01/2013
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Medikation
Aspirin Protect 100mg
Bisoprolol 10 FTA
Exforge 10mg/160mg
Pradaxa 110
Simvastatin 40
Spirolacton
Torasemid 10
•  Fraktur Teleskopzahn 13
•  Keine Erhaltungswürdigkeit
•  Schonende Extraktion und Säuberung der
Alveole
•  Naht und Ausbisstupfer, Prothese als
Wundplatte
Einteilung der Eingriffe in prä,
intra- und postoperative Phasen
•  Präphase: Bedenken, dass eine Antikoagulation in
der Regel nicht abgesetzt werden dürfen.
•  H i n t e r g r u n d i s t , d a s s d a s R i s i k o f ü r
schwerwiegende oder letale Komplikationen bei
Absetzung einer Gerinnungshemmung signifikant
erhöht ist.
•  Blutungen bei antikoagulierten Patienten lassen
sich oft mit lokalen, in der Praxis einsetzbaren
Methoden stillen (Aufbisstupfer, Fibrinkleber,
speicheldichte Wundnaht,Thrombinschwämmchen
Wundplatten).
•  OP immer am Vormittag, niemals Freitags!
•  Atraumatische Operationstechniken
•  Trennung von Kronen und Wurzeln und
Vermeidung von Entlastungsschnitten
•  So wenig wie möglich Quetschungen setzen
•  Bei Eingriffen im Ober- und Unterkiefer
zwei Termine vereinbaren
•  Schmerzmedikamente nach OP
•  Metamizol ( Novalgin®)
•  Paracetamol
•  Man sollte auch an eine Übermedikation
denken, wenn z.B. Patienten bei Schmerzen
oder Erkältung ASS selbständig einnehmen
ohne dabei ihre Medikation zu
berücksichtigen!
•  Forschungsgruppe unter Leitung von Frau
Dr. I. Schubert hat die gleichzeitige
Einnahme von Antibiotika und
Blutverdünnern als riskant eingestuft.
•  Je nach Art des AB ist das Blutungsrisiko
2-5x höher. Die Wechselwirkungen sind in
der Praxis bekannt aber noch nicht
ausreichend berücksichtigt.
•  I n d e r M u n d h ö h l e w i r k e n s i c h
Gerinnungsstörungen frühzeitig und
nachhaltig aus, da wir hier besondere
Bedingungen vorliegen haben.
•  Keine Schorfbildung und Spülwirkung des
Speichels, dadurch sind eventuelle
hemmende und fördernde Einflüsse auf
Gerinnungsstoffen möglich.
•  Besondere Beanspruchung der Wunde in
der Mundhöhle und die daraus resultierende
mikrobielle Besiedlung .
•  N i c h t s e l t e n w e r d e n d a h e r
Gerinnungsstörungen erst anlässlich einer
Zahnentfernung entdeckt, nachdem beim
gleichen Patienten kleine Eingriffe an der
äußeren Haut unauffällig verlaufen sind.
•  Eine genaue Anamnese und ein aktueller
Medikationsplan, sowie eine genaue
Inspektion der Mundhöhle lassen uns oft
Komplikationen vermeiden.
22
Teutschenthal 2014, Schlitt et al.
PD Dr. Christoph Raspé
Klinik für Anästhesiologie und Operative
Intensivmedizin
Universitätsklinikum Halle (Saale
Fallbeispiel 1a
•  Mann
•  76 Lebensjahre
•  Guter Allgemeinzustand und adipöser Ernährungszustand (BMI
30 kg/m2)
•  Arterielle Hypertonie
•  Z.n. Apoplex ohne Residuen 2012
•  Chronische Niereninsuffizienz im Stadium NKF 1 (GFR 70 ml/
min)
•  Diabetes mellitus
•  Permanentes Vorhofflimmern à Rivaroxaban (Xarelto®) 20 mg/
d
•  „Dringliche“ Hemihepatektomie bei hepatozellulären Karzinom
Mann, Vorhofflimmern, dringliche Hemihepatektomie bei hepatozellulärem
Karzinom
Würden Sie präoperativ Rivaroxaban
(Xarelto®) absetzen?
50%
50%
1.  Ja
2.  Nein
1.
2.
Einnahmepause vor elektiven Operationen
Blutungsrisiko
Rivaroxaban
(Xarelto®)
Dabigatran
(Pradaxa®)
Apixaban
(Eliquis®)
1 Tag präop1
Niedrig
Normal
1 Tag präop1
1 Tag präop1
2 Tage präop
Hoch + NCH
2 Tage präop
2(-4) Tage präop
2 Tage präop
Abhängig vom Thrombose-/ Schlaganfallrisiko sollte ein Bridging mit NMH/ Heparin
(Rivaroxaban 10mg) erfolgen. (uneinheitliche Empfehlungen)
1 Kein
Bridging erforderlich.
Schlitt A, Jámbor C, Spannagl M et al (2013) Dtsch Arztebl Int 110(31-32): 525–532
Levy JH, Faraoni D, Spring JL et al (2013) Anesthesiology 118(6): 1466–1474
Mann, Vorhofflimmern, dringliche Hemihepatektomie bei hepatozellulärem
Karzinom, Therapie mit Rivaroxaban (Xarelto®)
Würden Sie prä-/postoperativ bridgen?
50%
50%
1.  Ja
2.  Nein
1.
2.
Bridging Algorithmus für NOACs
ÖGARI Empfehlungen – perioperatives Bridging; 2012
Fallbeispiel 1b
•  Mann
•  76 Lebensjahre
•  Guter Allgemeinzustand und adipöser Ernährungszustand (BMI
30 kg/m2)
•  Arterielle Hypertonie
•  Niereninsuffizienz
•  Diabetes mellitus
•  Vor 6 Monaten DES bei NSTEMI mit dualer Plättchenhemmung
–  ASS
–  Ticagrelor
•  Dringliche Hemihepatektomie bei hepatozellulären Karzinom
Mann, vor 6 Monaten DES unter dualer Plättchenhemmung mit ASS und Ticagrelor
(Brilique®), geplante Hemihepatektomie bei hepatozellulärem Karzinom
Was würden Sie präoperativ absetzen?
25%
25%
25%
25%
1.  Nur ASS
2.  Nur Ticagrelor
(Brilique®)
3.  ASS und Ticagrelor
(Brilique®)
4.  Keines von Beiden
1.
2.
3.
4.
ASS
•  Zur Sekundärprävention: Perioperative Weiterführung
(außer NCH, intraspinale und okuläre Eingriffe)
•  Zur Primärprävention: KANN es perioperativ abgesetzt
werden
P2Y12 Inhibitoren
35
Teutschenthal 2014, Schlitt et al.
Regionalanästhesie und An1koagula1on The good, the bad and the ugly Dr. Helmut Hose Facharzt für Anästhesiologie Spezielle Schmerztherapie Pallia1vmedizin Anästhesiepraxis Halle-­‐Dessau Anästhesieverfahren und An1koagula1on problemlos •  Maskennarkose •  Larynxmaske •  Intuba1ons-­‐
narkose Erhöhte Aufmerksamkeit •  Axilläre Plexusanästhesie •  Leitungsanästhes
ien peripherer Nerven problema+sch • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Rückenmarknahe Verfahren (Spinal-­‐, Epiduralanästhesie) Psoaskompartmentblock Interskalenäre, supra-­‐ und infraclaviculäre Plexusanästhesie Periokuläre Anästhesien FaceNengelenksblockaden Intrathekale Medikamentenapplika1on Sympathikusblockaden (Grenzstrang, Plexus coeliacus, Ggl sphenopala1num und cervicale superius) Blockaden am Kopf (Ggl Gasseri etc.) Fallbeispiel •  Pat. 72 J. mit Sigmacarcinom –  Z.n. perforierter Appendektomie vor 30 Jahren •  Vor 2 Jahren Stent (BMS in RIVA) bei 80%iger Stenose, seither keine Pectangina •  COPD mit mehrfachen infektbedingten Exazerba1onen und eingeschränkter Lungenfunk1on Angestrebtes Verfahren •  Wenn möglich laparoskopische Sigmaresek1on im fast-­‐track-­‐Verfahren –  Wegen möglicher Verwachsungen nach perforierter Appendici1s vor 30 Jahren nicht sicher möglich à ggf. Laparotomie ASS präopera1v absetzen? 72 J. mit Sigmacarcinom Z.n. perforierter Appendektomie vor 30 Jahren Vor 2 Jahren Stent (BMS in RIVA) bei 80%iger Stenose, seither keine Pectangina COPD mit mehrfachen infektbedingten Exazerba+onen und eingeschränkter Lungenfunk+on 50%
50%
1.  Ja 2.  Nein 1.
2.
Anästhesiologisches Regime • 
• 
• 
• 
• 
Orale Intuba1onsnarkose Reglemen1ertes Infusionsregime Postopera1ve Analgesie Frühmobilisa1on Rascher Kostauaau Postopera1ve Analgesie, Variante 1 •  ASS 100 weiter geben •  Anlage eines Periduralkatheters (PDK) von erfahrenem Anästhesisten am OP-­‐Tag –  Möglichst atrauma1sches Vorgehen –  Nur 1 Punk1onsversuch •  Postopera1v Beginn mit Thromboseprophylaxe PDK-­‐ wo ist das Problem? Welches Regime zur peri-­‐ und postopera+ven Thromboseprophylaxe würden Sie bevorzugen? 1.  N i e d e r m o l e k u l a r e s Heparin subkutan 2.  U n f r a k 1 o n i e r t e s Heparin subkutan 3.  U n f r a k 1 o n i e r t e s Heparin intravenös 4.  Fondaparinux subkutan 5.  Keines der unter 1-­‐4 Genannten Regime 20%
1.
20%
2.
20%
3.
20%
4.
20%
5.
Wenn NMH •  In Kombina1on mit ASS: 36 – 42 h Pause vor Kathetereniernung, danach noch 2-­‐4 h Pause •  D.h. nach 24 h unsichere Thromboseprophylaxe und Gefährdung des Pa1enten Wenn UFH •  4-­‐6 h nach Gabe: Eniernung des Katheters möglich •  1h nach Kathetereniernung wieder UFH-­‐Gabe möglich oder •  Nach 4-­‐6h Umstellung auf NMH •  Problem bei UFH: unsichere Resorp1onsraten Postopera1ve Analgesie, Variante 2 •  PDK-­‐Anlage gelingt nicht mit 1. S1ch •  Postopera1ve Analgesie via i.v.-­‐PCA (Pa1ent-­‐
controlled Analgesia, Schmerzpumpe, z.B. mit Oxycodon) •  in Kombina1on mit oralem retardierten Opioid (Oxycodon + Naloxon) •  Zügige Umstellung auf „orale PCA“ Postopera1ve Analgesie Thorakaler PDK mit Naropin •  Sehr gute Analgesie •  Gute Atemfunk1on •  Frühmobilisa1on •  Gefahr des epiduralen Hämatoms unter ASS und postopera1ver Thromboseprophylaxe auf thorakaler Ebene Zunächst intravenöse, dann rasche Umstellung auf orale Opioid-­‐PCA •  Sedierung •  Atemdepression, Gefahr der Pneumonie, Exazerba1on der COPD, postopera1ve Ateminsuffizienz •  Erschwerte Mobilisa1on •  Keine Gefahr einer QuerschniNslähmung •  Hemmung der Darmmo1lität Postopera1ve Analgesie, Variante 3 ASS 100 à 3 Tage präopera1v pausieren Thorakaler PDK am Op-­‐Tag Postopera1v Thromboseprophylaxe mit NMH Nach 3 Tagen Liegedauer Eniernung des PDK Am Folgetag nach Eniernung morgens Beginn mit ASS 100 •  Gesamtpause 7d • 
• 
• 
• 
• 
Postopera1ve Analgesie, Variante 3 Pro Contra •  Stressfreie Anlage eines •  Gefahr der PDK StenNhrombose mit Myokardinfarkt •  Fast track mit allen Vorteilen möglich Wie würden Sie entscheiden?? 1. 2. 3. Variante 1 Variante 2 Variante 3 Wie würden Sie entscheiden? 33%
33%
33%
1.  Variante 1 2.  Variante 2 3.  Variante 3 1.
2.
3.
Kardiale Dekompensa1on infolge Stent-­‐
thrombose Exazerbierte COPD Pneumonie Pa1ent QuerschniNs-­‐
lähmung durch thorakalen PDK Periopera1ver Stress Schmerz Auflösung •  Aktuelle Leitlinie unseres Fachs zu rückenmarknaher Anästhesie und An1koagula1on nicht mehr gül1g und gegenwär1g in der Überarbeitung •  Keinerlei Evidenz für Epidurale Hämatome bei Punk1on/Kathetereniernung unter ASS •  „lurleerer“ Raum •  Persönliche Meinung: Variante 2 in diesem speziellen Fall bevorzugen •  Enge Koopera1on eines erfahrenen Anästhesisten mit Kardiologen und Pulmologen, um individuelles Risikoprofil zu erstellen und Nutzen/Risiko-­‐Abwägung eines PDK zu erörtern Zeitintervalle zwischen rückenmarknaher Punktion/
Katheterentfernung und medikamentöser
Thromboseprophylaxe bei normaler Nierenfunktion
57
Schlitt A et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 525–32.
Teutschenthal 2014, Schlitt et al.
Weitere Aspekte/Diskussion •  Etwa 200 000 Opera1onen pro Jahr, die von PDK profi1eren (Auswahl) – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Lungen(teil) Resek1onen Gastrektomien Ösophagusresek1onen Ileum-­‐ und Colonresek1onen Rectumresek1onen Pankreaschirurgie/ Pankrea11den Radikale Prostatektomien Zystektomien Wertheim-­‐Op Exentera1onen des kleinen Beckens •  Prak1kable Leitlinien dringend erforderlich •  Genaue Beobachtung der Fallzahlen epiduraler Hämatome in der Folgezeit Danke für die Aufmerksamkeit,
schönes Wochenende
und eine gute Heimfahrt!
59
Teutschenthal 2014, Schlitt et al.
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Gesundheitswesen
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