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Extrahepatische abdominelle & pelvine Punktion – was geht (nicht)?

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Extrahepatische abdominelle und
pelvine Punktionen
was geht (nicht)?
Axel Schmid
Bild-gesteuerte Biopsien
 Prüfung der Indikation
 Ausschluss von Kontraindikationen
 Aufklärungsgespräch, schriftliche Einwilligung
 Materialwahl
 Planung des Biopsieweges
 Durchführung der Biopsie
2
Prüfung der Indikation
o Interdisziplinäre Indikationsstellung
o Aktuelle Voraufnahmen
o Größe und Lage der Läsion
o Stanzbiopsie nötig?
o Stanzbiopsie diagnostisch ausreichend?
o Weitere Vordiagnostik nötig?
3
CT-gesteuerte Nierenbiopsie
W, 55j , V.a. RCC
Uppot RN et al., AJR 2010 + Davis IC et al., JCAT 2013
Sensitivität
76-100%
zystische Läsionen ↓↓
<2cm
↓↓
Spezifität
100%
Komplikationen
milde Blutung
Transfusion
Nierenverlust
44%
1%
0.1%
Ggf. GelfoamInjektion
4
CT-gesteuerte Milzbiopsie
W, 42j , V.a. Lymphom
Singh et al., Radiographics 2012
Kang M et al., Eur J Rad 2007
Lucey BC et al., AJR 2002
18-22G Stanzbiopsie,
20-23G Feinnadelaspiration
5
Sensitivität
83-91%
Komplikationen
0-12%
Bild-gesteuerte Biopsien
 Prüfung der Indikation
 Ausschluss von Kontraindikationen
 Aufklärungsgespräch, schriftliche Einwilligung
 Materialwahl
 Planung des Biopsieweges
 Durchführung der Biopsie
6
Blutungsrisiko
7
Niedriges Risiko
8
Mittleres Risiko
9
Hohes Risiko
„5“- Regel:
10
Thrombos > 50.000
INR < 1.5 (~Quick > 50%)
5 Tage ohne Aspirin und Clopidogrel
Bild-gesteuerte Biopsien
 Prüfung der Indikation
 Ausschluss von Kontraindikationen
 Aufklärungsgespräch, schriftliche Einwilligung
 Materialwahl
 Planung des Biopsieweges
 Durchführung der Biopsie
11
Schriftliche Einwilligung
Every human being of adult years and sound mind has
a right to determine what
shall be done with his own body
B.N.Cardozo (Amerikanischer Richter; 1870-1938)






12
Wer darf aufklären?
Wer muss aufgeklärt werden?
Wann muss aufgeklärt werden?
Worüber muss aufgeklärt werden?
Wie muss die Dokumentation erfolgen?
Was ist zu tun, wenn der Patient ablehnt?
Bild-gesteuerte Biopsien
 Prüfung der Indikation
 Ausschluss von Kontraindikationen
 Aufklärungsgespräch, schriftliche Einwilligung
 Materialwahl
 Planung des Biopsieweges
 Durchführung der Biopsie
13
Stanzbiopsiesysteme
14
Nadelgröße / Anzahl Zylinder
Wutke R, Schmid A, et al. RöFo 2001
15
Bild-gesteuerte Interventionen
Welches Bildgebungsverfahren
sollte gewählt werden?
16
Bild-gesteuerte Interventionen






Das
Das
Das
Das
Das
Das
einfachste
genaueste
sicherste
mit der geringsten Strahlenbelastung
schnellste
billigste
Ultraschall wann immer möglich
17
Bild-gesteuerte Interventionen
Wann US-Steuerung?
Läsion sehr groß
Läsion subcutan
18
Bild-gesteuerte Interventionen
Warum CT-Steuerung?
Schwieriger Zugang
19
Läsion gut abgrenzbar
Differenzierbarkeit
unterschiedlicher
Komponenten
Bild-gesteuerte Interventionen
Und die MRT?
MR-gesteuerte
Mamma Biopsie
20
MR-gesteuerte
Prostata Biopsie
Bild-gesteuerte Biopsien
 Prüfung der Indikation
 Ausschluss von Kontraindikationen
 Aufklärungsgespräch, schriftliche Einwilligung
 Materialwahl
 Planung des Biopsieweges
 Durchführung der Biopsie
21
Planung des Zugangsweges
Anteriorer transabdomineller
Zugang
Anterolateraler Zugang
Gupta S et al., Radiographics 2004
22
Planung des Zugangsweges
Transglutealer Zugang
Planung des Zugangsweges
Planung des Zugangsweges
Bestimmung des Hauteintrittpunktes
25
Bild-gesteuerte Biopsien
 Prüfung der Indikation
 Ausschluss von Kontraindikationen
 Aufklärungsgespräch, schriftliche Einwilligung
 Materialwahl
 Planung des Biopsieweges
 Durchführung der Biopsie
26
27
CT-gesteuerte Biopsie
28
CT-gesteuerte Biopsie
Nadelpositionierung
29
CT-gesteuerte Biopsie
Kontrolle der Nadelposition
30
CT-gesteuerte Biopsie
31
CT-gesteuerte Biopsie
Kontrolle der Nadelposition
32
CT-gesteuerte Biopsie
Kontrolle der Nadelposition
33
CT-gesteuerte Biopsie
34
Biopsie
CT-gesteuerte Biopsie
35
CT-gesteuerte Biopsie
Abschlusskontrolle
36
CT-gesteuerte Intervention
37
CT-gesteuerte Pankreasbiopsie
38
Vaskuläre Strukturen im Punktionsweg
39
Vaskuläre Strukturen im Punktionsweg
Spitzer Trokar
Stumpfer Trokar
Spitzer Trokar
18G Biopsienadel mit spitzem und stumpfem Trokar
Blunt tip coaxial introducer: A revisited tool for difficult CT-guided biopsy
De Bazelaire C et al., AJR 2009
40
Vaskuläre Strukturen im Punktionsweg
Vaskuläre Strukturen im Punktionsweg
Vaskuläre Strukturen im Punktionsweg
V.a. Peritonealkarzinose
Peritoneale Metastase eines
Azinuscell-Ca des Pankreas
„Auslaufzone“ beachten
43
Vaskuläre Strukturen im Punktionsweg
18G Führungsnadel
22G Punktionsnadel
CT-guided coaxial fine needle aspiration biopsy with a posterior transcaval approach
Gupta S, Radiology 2002
5/29 Minor Komplikationen
0/29 Major Komplikationen
5/29 falsch negativ
Organstrukturen im Zugangsweg
Lösung A: Umlagern
45
Organstrukturen im Zugangsweg
Lösung B: „Transorganische“ Punktion
Transgastrische, transduodenale und transhepatische Zugänge möglich
Dünne Nadeln (18-20G)
Patienten sollten 6h vor der Biopsie nüchtern bleiben
46
Transorganische Zugangswege
Möglich
Beschrieben
Nicht empfohlen
 Magen
 Leber
 Pankreas
 Dünndarm
 V cava
 Vagina
 Rektum








47
Milz
Niere
Gallenblase
Ovarien
Uterus
Kolon
Prostata
Harnblase
Lösung C: Hydrodissektion
Schutz der Niere vor thermischem Schaden durch
Injektion von Luft oder 5%Glucose
48
Hydrodissektion – Radiofrequenzablation
49
Hydrodissektion – abdominelle Biopsien
Biopsie iliakaler
Lymphknoten
Gupta S et al., Radiographics 2004
„Hydrodissektion“ – abdominelle Biopsien
Biopsie Nebenniere
Paravertebral adrenal biopsy using hydrodissection: Tying CJ et al., BJR 2012
Transthoracic adrenal biopsy using artificial CO2-pneumothorax: Favelier S et al., CVIR 2013
Organstrukturen im Zugangsweg
Lösung D: Angulierter Punktionsweg
52
Konventionelle 2D Intervention
 Primär ausschließlich axiale
Schichten
 Hohe Anforderung an räumliches
Vorstellungsvermögen bei
komplexen Zugängen
53
Doppelt gewinkelte Punktionswege
Navi-ballTM
Meyer et al: Invest Radiol 2001
SimpliCTTM
Krombach et al: RöFo 2000
54
Ct-gesteuerte Interventionen
Navigation mit einem optischen Tracking-System
CAPPA IRAD (CAS innovations, Erlangen, Germany)
55
Ct-gesteuerte Interventionen
Navigation mit einem optischen Tracking-System
56
Vorteile:
 Hohe Präzession und Genauigkeit
Nachteile:
 Komplexe Bedienung
 Erhöhter Zeitaufwand
Siemens SOMATOM® Definition AS
Adaptive 3D-InterventionTM
57
CT-gesteuerte Intervention
Start
Ziel
58
Adaptive 3D-Intervention
TM
Fall: 51j, m, Tumor des Pankreaskopfes
59
Adaptive 3D-Intervention
TM
Fall: 79j, w, V.a. Lebermetastase S2
60
Adaptive 3D-Intervention
TM
Ziel
61
Reduktion der Strahlendosis
CT-gesteuerte Interventionen
Start
Ziel
62
CT-gesteuerte Interventionen
Fall: 57j, m, Tumor des Pankreasschwanzes + Leberläsion
Arterielle Phase
63
Portalvenöse Phase
CT-gesteuerte Interventionen
Fall: 57j, m, Tumor des Pankreasschwanzes + Leberläsion
NET + Lebermetastase ?
Arterielle Phase
64
Portalvenöse Phase
Adaptive 3D-Intervention
TM
Schritt 1:
Biopsie des Pankreasschwanzes ohne iv KM
Ergebnis: Adenokarzinom des Pankreas
65
Adaptive 3D-Intervention
TM
Schritt 2:
66
Leber-CT in arterieller Phase nach 100ml iv KM
zur Planung des geeigneten Biopsiepfades
Adaptive 3D-Intervention
TM
Schritt 3:
67
Nadel-Positionierung entlang des geplanten
Nadelpfades ohne iv Kontrastmittel
Adaptive 3D-Intervention
TM
Schritt 4:
Dokumentation der korrekten
Nadelposition durch CT nach 100ml KM
Ergebnis: Hepatozelluläres Karzinom
Reduktion der Kontrastmittelmenge
68
Adaptive 3D-Intervention
TM
Fall:
57j, m, Leberzirrhose Child A,
Multilokulläres HCC (5 Herde)
RFA aller 5 HCCs mit 80 ml iv KM
Reduktion der Kontrastmittelmenge
69
Limitationen
Unkooperativer Patient
Ziel
Adaptation des Nadelpfades bei unterschiedlicher Atemlage?
70
CT-gesteuerte Biopsien Erlangen
691 Konsekutive Patienten
7 Interventionelle Radiologen
Sensation 10
Definition AS
280 Biopsien
411 Biopsien
2D
71
3D
CT-gesteuerte Biopsien Erlangen
Organsystem
Gesamt
Sensation
Definition
AS+
Leber
Pankreas
Peritoneale RF
Weichteil
Lunge
Mediastinum
Lymphknoten
Knochen
72
151/691
62/280
89/411
(21,81%)
(22,14%)
(21,65%)
121/691
65/280
56/411
(17,45%)
(23,23%)
(13,43%)
151/691
42/280
109/411
(21,79%)
(15%)
(26,32%)
54/691
23/280
31/411
(7,77%)
(8,21%)
(7,34%)
101/691
37/280
64/411
(14,58%)
(13,21%)
(16,37%)
53/691
26/280
27/411
(7,60%)
(9,29%)
(6,57%)
8/691
2/280
6/411
(1,50%)
(0,71%)
(1,26%)
52/691
23/280
29/411
(7,50%)
(8,21%)
(7,06%)
Ergebnisse
73
Ergebnisse
Sensitivität
Spezifität
Genauigkeit
Sensation
98,5%
100%
98,9%
Definition
99,3%
100%
99,5%
AS+
p-Wert
74
0,4
0,4
Doppelt gewinkelter Zugang
0.4
0.6
Sensation
Definition AS
0.0
0.2
relative Häufigkeit der Angulation
Biopsie Winkel
nicht anguliert
Sensation 10:
Definition AS:
75
einfach
doppelt
15% doppelt gewinkelter Zugang
24% doppelt gewinkelter Zugang
p<0.05
Biopsie Winkel
Doppelt gewinkelter Zugang
Radiologe A
Sensation
Definition
AS+
Radiologe B
Sensation
Definition
AS+
nicht-
einfach-
doppelt-
anguliert
anguliert
anguliert
54/76
7/76
15/76
(71,05%)
(9,21%)
(19,74%)
42/83
5/83
36/83
(50,60%)
(6,02%)
(43,38%)
nicht-
einfach-
doppelt-
anguliert
anguliert
anguliert
155/192
13/192
24/192
(80,73%)
(6,77%)
(12,50%)
36/54
4/54
14/54
(66,67%)
(7,42%)
(25,91%)
p-Wert
0,02
p-Wert
0,09
Door-to-door time
Sensation
Definition
p-Wert
AS+
Door-toDoor-Time
(min)
77
32,86
31,4
0,054
Komplikationen
78
Sensation
Definition
keine
249/280
(88,93%)
384/411
(93,43%)
Minor
24/280
(8,57%)
22/411
(5,35%)
Major
4/280
(1,43%)
5/411
(1,22%)
Komplikationen
Logistisches
Regressionsmodell:
Alter
Organsystem
Interventionalist
Angulationswinkel
Einfach/Doppelt anguliert
Länge Punktionsweg
Zylinderzahl
Wahrscheinlichkeit einer
Komplikation mit I-control ca
2,5-fach niedriger als mit
konventioneller Biopsietechnik
79
Faktor
Definition AS+
Pankreas
Peritoneale RF
Weichteile
Lunge
Mediastinum
Lymphknoten
Knochen
Alter
Punkteur A
Punkteur B
Punkteur C
Punkteur D
Punkteur E
Punkteur F
10°-20°
21°-40°
> 40°
Nadel 18G
Nadel 16G
Nadel 14G
Nadel 12G
Nadel Ostycut
Punktionsweg
Zylinderanzahl
Einfach anguliert
Doppelt anguliert
Estimate
-0,9829
0,6511
0,7236
1,1219
2,5606
1,1649
-15,4438
-14,7109
0,0312
0,0128
-0,1831
-0,4322
0,8525
0,259
-0,335
17,5716
18,5355
1,6382
16,7608
16,0385
0,0727
1,3094
31,6183
0,0866
-0,0439
-17,5945
-17,0569
Pr(>|z|)
0,0443
0,3333
0,3268
0,3547
0,018
0,1685
0,9966
0,9941
0,0355
0,9777
0,8111
0,5992
0,4804
0,782
0,768
0,9976
0,9975
0,9998
0,9968
0,9969
1
0,9999
0,9946
0,1955
0,7819
0,9976
0,9977
Signifikanz
*
*
*
odds.ratio
0,3742
1,9177
2,0619
3,0708
12,944
3,2057
0
0
1,0317
1,0128
0,8327
0,6491
2,3455
1,2957
0,7153
42780778,0518
112169765,5229
5,1457
19016725,6721
9235216,4122
1,0754
3,704
53907679237885,8
1,0905
0,957
0
0
Komplikationen
Logistisches
Regressionsmodell:
Alter
Organsystem
Interventionalist
Angulationswinkel
Einfach/Doppelt anguliert
Länge Punktionsweg
Zylinderzahl
Wahrscheinlichkeit einer
Komplikation mit I-control ca
2,5-fach niedriger als mit
konventioneller Biopsietechnik
80
Komplexe Zugangswege
81
Komplexe Zugangswege
82
Was geht nicht?
V.a. Rezidiv eines CCC
83
Was geht nicht?
Fall 2: V.a. Rezidiv eines CCC
84
Was geht nicht?
Fall 2: V.a. Rezidiv eines CCC
85
Was geht nicht?
V.a. Pankreas-Ca
Zusammenfassung
 Neuer workflow für CT-gesteuerte Interventionen
 Potentielle Reduktion der Strahlendosis und KM-Menge
 Vergleichbar hohe Genauigkeit bei leicht verminderter door-to-door
time trotz signifikant erhöhter Rate komplexer, doppelt gewinkelter
Zugangswege
 Signifikanter Einfluss auf die Wahl eines adäquaten, risikoarmen
Zugangsweges – Niedrigere Komplikationsraten
 Exaktere Nadelpositionierung – bessere Ergebnisse auch bei
Tumorablation?
87
Vielen Dank
axel.schmid@uk-erlangen.de
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