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I THROMBOSEPROPHYLAXE Was ist das? - Hernie kompakt

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I
THROMBOSEPROPHYLAXE
Was ist das?
V ö St
Venöse
Stase
Schmerz



Mobilität
ä Belastung Atmung
Funktionell 
MULTIMODALE
Thromboembolieprophylaxe
- Pflegeg und Krankengymnastikgy
Standards(Wadenpumpe)
- ATEMTHERAPIE
- SCHMERZBEKÄMPFUNG (regional)
- Flüssigkeit,
g
, Haemodynamik
y
Pneum Wadenkompression
Pneum.
„Erweiterte“ Thromboembolieprophylaxe
MULTIMODALE VORGEHENSWEISE
DOKUMENTIEREN!!
ANTIKOAGULANTIEN
Übersicht
Bewahren!
Früher:
Vitamin K Antagonisten
p
Heparin
heute
Vitamin K Antagonisten
UFH
NMH: Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin...
Pentasaccharid
Danaparoid, Hirudin: Lepirudin, Deshirudin
Bivalirudin
Argatroban
Dabigatran, Rivaroxaban,Apixaban
Direkt
Rivaroxaban
Antikoagulantien
FX
FXa
Apixaban
Indirekt
ATPentasacchararid
AT NMH
AT UFH
Hirudin
Bivalirudin
Argatroban
Thrombin
HCo II-Dermatan Sulfate
Dabigatran
IIndirect
di t th
thrombin
bi iinhibition
hibiti
Heparin/antithrombin/thrombin complex
Thrombin
Antithrombin
Heparin
ratio
6
16000 U
5
160 mg
14000 U
ttherapyy
1,6
, ml
4
48000 U
3
15000 U
3500 U
0,3 ml
1
40 mg
3000 U
20 mg
0
UFH
Tinzaparin
Nadroparin
Enoxaparin
Certoparin
pro
ophylaxxis
2
Streubreite aPTT
Standardheparin
Streubreite Heptest
NMH
Spezialfälle
Untergewicht
? Compliance ?
Blutungen unter Antikoagulation
Progression
g
bzw. Rezidiv
? Akkumulation ?
Alter
kritisch Kranke
Kinder
Übergewicht
Gegenwärtig verfügbare Präparate
mit niedermolekularen Heparinen
Arzneimittel
Herstellungsmethode
g
Molekulargewicht
g
(Da)
( )
Anti-Xa/-llaVerhältnis
Bemiparin-Natrium*
Alkalische Depolymerisation
3.000-4.200
6-9
E
Enoxaparin-Natrium
i N ti
Benzylierung und alkalische
Depolymerisation
3 500 5 500
3.500-5.500
36
3,6
Reviparin-Natrium
Depolymerisation mit
salpetriger Säure
3.550-4.650
3,2
Nadroparin-Kalzium
Depolymerisation mit
salpetriger Säure
4.200-4.800
3,2
Dalteparin-Natrium
Depolymerisation mit
salpetriger Säure
5.000-5.950
2,5
Parnaparin-Natrium*
Peroxidative Depolymerisation
4.000-5.000
2,4
Ardeparin-Natrium*
Ardeparin
Natrium
Peroxidative Depolymerisation
5.500-6.500
5.500
6.500
2,0
Certoparin-Natrium
Aufspaltung durch Isoamylnitrat
6.000
2,0
Tinzaparin-Natrium
Tinzaparin
Natrium
Digestion durch Heparinase
5 800-6
5.800
6.750
750
19
1,9
Review, Drug Safety 2005
* in Deutschland nicht zugelassen
Gerinnungshemmstoffe
• PROPHYLAXEDOSIS
• HALBTHERAPEUTISCHE DOSIS
• THERAPEUTISCHE DOSIS
Ein- oder Zweimal Täglich
Antikoagulation
• Di
Die Zi
Zielparameter
l
t prospektiv
kti kkontrollierter
t lli t
Studien entscheiden
• Pharmakologische Daten und
g
g tragen
g zum Verständnis bei
Folgerungen
• Praktisch im Krankenhaus
Krankenhaus, in der
Akutmedizin ist ZWEIMAL täglich
• Praktisch zu Hause ist EINMAL täglich,
(verbessert Compliance)
III
Wer ist gefährdet?
Risikoeinschätzung
Was sind die entscheidenden Parameter
für die Entstehung venöser Thromboembolien?
Art und Akutheit des Krankheitsbildes
Expositionelles Risiko
Patienten-bezogene Risikofaktoren
Prädisponierendes Risiko
ACHTUNG
• Bei Patient mit Niedrigrisikoeingriff
g
entsteht durch mitgebrachte
Risikofaktoren (Disposition) ein mittleres
oder hohes Risiko
Dispositionelle Risikofaktoren
► Thrombose oder
Lungenembolie in der
Anamnese bzw. bei
Verwandten 1
1. Grades
► (Anti)Hormonmedikation
► Höheres Alter (> 60 Jahre)
► Malignome
► Infektion/Entzünd./
Immobilisation
► Übergewicht
Üb
i ht (BMI >30)
30)
► Schwere Herzinsuffizienz
► Schwangerschaft
► Th
Thrombophilie
b hili (h
(hereditär,
ditä
erworben)
► Ausgeprägte Varikosis
► Nephrotisches Syndrom
19
Med. Thromboseprophylaxe
verlängert (5-6 Wochen)
• Bei Hüftgelenksersatz (Knie?)
• In der „großen“ onkol. Chirurgie
• … wenn das Risko weiterbesteht!
Überlegene Wirksamkeit
bei vergleichbarer Sicherheit
primärer
Wirksamkeitsendpunkt1
ARD = -9,2% (-12,4; -5,9)
RRR = 49%, p <0,001
sekundärer
Wirksamkeitsendpunkt
(schwere VTE)1
schwere
Blutungen2
NS, p = 0,774
ARD = -1,59% (-2,8%; -0,38%)
RRR = 62%, p = 0,01
20
Inzid
denz %
18,9%
15
Enoxaparin
p
40 mg od
10
Rivaroxaban
10 mg od
d
9 6%
9,6%
5
0
2,6%
166/878
79/824
24/925
1,0%
9/908
1 mITT-Population; 2 Sicherheitspopulation
ARD = absolute gewichtete Risikodifferenz (mit 95% Cl); RRR = relative Risikoreduktion
0,5%
6/1239
0,6%
7/1220
Wesentiches Argument
für die
Bedeutung der stummen VTE:
SIE KORRELIEREN MIT
KLINISCHEM OUTCOME
Heparine Indikationen die
Heparine-Indikationen
bleiben:
Innere Medizin
Akutkrankenhaus
Geburtshilfe
Onkologie
…
• Leitlinie:
• Post Op. TZ Kontrolle KANN (muss nicht)
erfolgen
f l
• Nur bei Risikopatienten (große orthop.
Chir gie Pol
Chirugie,
Polytrauma,
tra ma Onkologie)
NEUE ORALE
ANTIKOAGULANTIEN
Übersicht
Bewahren!
Beginn medikamentöse TP
elektive OP
• Dabigatran
1 – 4 Stunden postop
(1/2 Tagesdosis)
• Rivaroxaban
6 - 10 Stunden postop
• Apixaban
12 – 24 Stunden postop
• Auch Pentasaccharid postoperativer Beginn!
• (Nordamerika auch NMH)
Die neuen Antikoagulantien
Samama CM. Wien Med Wochenschr (2011) 161/3–4: 54–57
Zusammenfassung
Thromboseprophylaxe
 Überblick bewahren (richtige Dosis für den richtigen
Patienten)
 An stumme VTE denken
 Thromboseprophylaxe ist multimodal (Aufklärung,
Dokumentation)
 Verlängerte med. Prophylaxe bei Hochrisiko
 Neue orale Antikoagulantien sind eine gute Ergänzung,
Ziel ist VKA ablösen
Indirekt
Antikoagulantien
g
AT-Pentasacchararid**
FXa
AT NMH**
Direkt
Ri
Rivaroxaban*
b *
Hirudin**
Bivalirudin**
Argatroban**
AT UFH**
Thrombin
Ximelagatran*
Dabigatran*
Dabigatran
* oral ** parenteral
IIndirect
di t th
thrombin
bi iinhibition
hibiti
Heparin/antithrombin/thrombin complex
Thrombin
Antithrombin
Heparin
ratio
6
16000 U
5
160 mg
14000 U
ttherapyy
1,6
, ml
4
48000 U
3
15000 U
3500 U
0,3 ml
1
40 mg
3000 U
20 mg
0
UFH
Tinzaparin
Nadroparin
Enoxaparin
Certoparin
pro
ophylaxxis
2
Gerinnungshemmstoffe
• PROPHYLAXEDOSIS
• HALBTHERAPEUTISCHE DOSIS
• THERAPEUTISCHE DOSIS
Dispositionelle Risikofaktoren
► Thrombose oder
Lungenembolie in der
Anamnese bzw. bei
Verwandten 1
1. Grades
► (Anti)Hormonmedikation
► Höheres Alter (> 60 Jahre)
► Malignome
► Infektion/Entzünd./
Immobilisation
► Übergewicht
Üb
i ht (BMI >30)
30)
► Schwere Herzinsuffizienz
► Schwangerschaft
► Th
Thrombophilie
b hili (h
(hereditär,
ditä
erworben)
► Ausgeprägte Varikosis
► Nephrotisches Syndrom
33
Warum orthopädische Eingriffe als
proof of concept?
 Postoperative Gerinnungshemmung - hoher therapeutischer Nutzen
 Große Patientenkollektive
 Elektiver Eingriff
 Überprüfbarkeit des Therapieerfolgs durch validierte Methoden
 Optimale Voraussetzungen für Dosisfindung
Pharmakologische Limitationen und
klinische Konsequenzen - Vitamin K
Antagonisten
Limitation
Konsequenz
Verzögerter
Wirkungseintritt
Therapie von Thromboembolien muss
überlappend mit Heparinen erfolgen
Verzögertes
Wirkungsende
Eine unter oraler Antikoagulation notwendige
Intervention kann eine Überbrückungstherapie
mit Heparinen erfordern
Geringe
therapeutische
Breite
Sorgfältiges Monitoring der Gerinnung (INR)
ist erforderlich
Wechselwirkung
mit Pharmaka /
Nahrungsmitteln
Starke Schwankungen der INR
Antagonisten
• M
Monitoring
it i unverzichtbar
i htb
• Inter- und intraindividuelle Variabilität
• Zahlreiche Arzneimittel- und
Nahrungsmittelwechselwirkungen
g
g
• Häufig schwierige Einstellbarkeit und Dosierprobleme (insbesondere initial)
• Schmales therapeutisches Fenster
Auszug einer INRDokumentation
Monitoring
g
aktivierte p
partielle
Prothrombinzeit (aPTT)
Prothrombinzeit (PT)
 in Sekunden
 als Q
Quickwert
Anti Xa Aktivität
Heptest
neue orale
Antikoagulantien
-> Störung
Thrombinzeit
Ecarin clotting time (ECT)
Prothrombinase induced clotting time (PICT)
Geerts et al. Chest 2004, Levine et al. Chest 2004
Die Prothrombinzeit korreliert eng mit der
Rivaroxaban Plasmakonzentration
Rivaroxaban-Plasmakonzentration
Probanden
40
Proth
hrombinzzeit (s)
Prothrombinzeit
Modell
30
r = 0.958
20
Cave: INR/PTT Werte dürfen nicht mit den
unter Marcumar/Heparin ermittelten
Werten verglichen werden!!!
10
0
0
100
200
300
400
Plasmakonzentration von Rivaroxaban (µg/l)
Kubitza et al., Eur J Clin Pharmacol 2005
500
600
Dosisabhängige Verlängerung der
PT nach mehrfacher Gabe
3,0
PT
(x-fache
e Verände
erung
vom A
Ausgangsw
wert)
Gesunde Probanden
Rivaroxaban 5 mg 2x/d (N = 7)
Rivaroxaban 10 mg 2x/d (N = 7)
Rivaroxaban 20 mg 2x/d (N = 7)
Rivaroxaban 30 mg 2x/d (N = 8)
Placebo (N = 21)
2,5
2,0
2,0
1,5
1,0
1,0
0
PT = Prothrombinzeit
1
7
Zeit (Tage)
8
9
Kubitza D et al. Eur J Clin Pharmacol 2005.
Dosisabhängige Verlängerung der
PT nach mehrfacher Gabe
3,0
PT
(x-fache
e Verände
erung
vom A
Ausgangsw
wert)
Gesunde Probanden
Rivaroxaban 5 mg 2x/d (N = 7)
Rivaroxaban 10 mg 2x/d (N = 7)
Rivaroxaban 20 mg 2x/d (N = 7)
Rivaroxaban 30 mg 2x/d (N = 8)
Placebo (N = 21)
2,5
I
2,0
2,0
1,5
1,0
1,0
0
PT = Prothrombinzeit
1
7
Zeit (Tage)
8
9
Kubitza D et al. Eur J Clin Pharmacol 2005.
NMH s.c. - direkte orale Antikoagulantien
PK ähnlich!
Anti Xa-A
Aktivität (IU
U/ml)
2,
0
T 10
Tag
1,
5
NMH
1,
0
0,
5
0,
0
0
4
8
h
12 16 20 24 0
4
8
12 16 20 24
Individualisierung
• VKA werden noch auf unabsehbare Zeit
bleiben
• Si
Sie müssen
ü
d
dann angewendet
d t werden
d
wenn eine präzise Einstellung erforderlich
ist (künstl Herzklappe, sehr hohes
Blutungsrisiko?)
Epidemiologie
 10
10-15%
15% aller
ll T
Tumor-Patienten
P ti t entwickeln
t i k l symptomatische
t
ti h
Thrombosen/Embolien
 Die
Di Inzidenz
I id
ist
i t in
i A
Autopsien
t
i d
deutlich
tli h höh
höher (bi
(bis 50%)
50%).
Tumorsuche bei Spontanthrombosen
 Bei
1 10%
1-10%
der
Patienten
mit
Spontanthrombose wird in den folgenden
12 Monaten
M
t
eine
i
K b k k
Krebserkrankung
diagnostiziert.
Sørensen J Thromb Haemost 2008
Carrier Ann Intern Med 2008
Empfehlung
 Körperliche Untersuchung
 „Routine-Labor“,
Routine Labor“ Sono-Abd.,
Sono Abd Rö-Thorax
Rö Thorax
 Patienten über 40 auch CTs/MRTs
 Krebsvorsorgeuntersuchungen
entsprechend der Altersempfehlung
VTE - Cancer
In hospital higher VTE risk for cancer patients as compared
to
Prandoni Br J Haematol 2008
VTE as leading cause of death in outpatients with ancer
Khorana J Thromb Haemost 2007
VTE risk factors in cancer patients:
- Karzinomen von Pankreas o. Magen
- Thrombozytose
- Erythropoietin-Behandlung
Dies bedeutet aber nicht, dass
- Hormon-Behandlung
allein aufgrund der Diagnose
- Adipositas
Khorana Blood 2008
Pankreas- o. Magenkarzinom
eine Empfehlung zur Antikoagulation ausgesprochen wird.
Prophylaxe von VTE
Sollen hospitalisierte Tumor-Patienten eine Thromboseprophyaxe erhalten?
/p
Tumor-OP sollten
Alle Patienten mit abdomineller/pelviner
bis zu 4 Wochen nach der Operation prophylaktisch ein
NMH erhalten.
Alle nicht-operativen
All
i h
i
T
Tumorpatienten
i
sollten
ll
eine
i
Th
Thromboseprophylaxe erhalten, solange sie im Krankenhaus
sind.
Die Dosis sollte vergleichbar der von Hochrisiko-Patienten
gewählt werden (PREVENT: Dalteparin 4000 U, MEDENOX:
E
Enoxaparin
i 40 mg, ARTEMIS:
ARTEMIS Fondaparinux
F d
i
2 5 mg))
2.5
Geerts Chest 2008
Lyman JCO 2007
46/25
Prophylaxe von VTE
Sollen ambulante Tumor-Patienten eine Prophylaxe
erhalten?
Nein,, nur bei
- akuter Erkrankung,
- Immobilisation über 3 Tage,
EXCLAIM Studie,
Studie Hull et al.
al ISTH 2007
Bei ZNS-Tumoren, Pankreas-CA diskutiert
Prandoni Br J Haematol 2008,
2008 von Delius J Thromb Haemost 2007
Bei Therapie von Myelom-Patienten mit Lenalidomide,
Thalidomid und Dexamethason (meist auch Erypo).
Erypo)
Lyman JCO 2007
47/25
Diagnostik bei Verdacht auf VTE
Die meisten Tumorpatienten haben eine
hohe „Prä-Test“ Wahrscheinlichkeit.
Dies erfordert eine erhöhte klinische
Aufmerksamkeit auch bei geringen
Beschwerden.
Diagnostik bei Verdacht auf VTE
Tumorpatient
V.a. Thrombose/Embolie
Niedrige Wahrscheinlichkeit
(selten)
D-Dimer
Hohe Wahrscheinlichkeit
(meist)
+
Duplex
Venographie
Keine weiteren Massnahmen
Klinische Kontrolle
Therapie
wenn positiv
Therapie von VTE
Wie sollten Tumorpatienten mit VTE initial antikoaguliert werden?
Tumorpatienten
p
mit akuter VTE müssen antikoaguliert
g
werden, es sei denn, es liegen gravierende Kontraindikationen vor.
Als Mittel
Al
Mi l d
der ersten Wahl
W hl sollte
ll NMH o. Fondaparinux
F d
i
dem
d
UFH vorgezogen werden.
Akl Cochrane Review 2008
Therapie von VTE
80% der Tumorpatienten erhalten kein NMH,
NMH sondern
orale Antikoagulanzien.
- Kosten
- Alter, Incompliance
Nieren-,, Leberfunktionsstörungen
- Nieren
- Schwankende Thrombozytenwerte
- Angst vor Blutungen (ZNS Metastasen
Metastasen, Magen-Darm,
Magen-Darm
Lunge)
Wi k
Wittkowsky
k J Thromb
Th
b Haemost
H
2006
Heparin als Anti
Anti-Tumor
Tumor Wirkstoff
Thrombin
- Wachstumsfaktor für Tumorzellen
- fördert Zytostatika-Resistenz
Fibrin
- fördert Adhäsion von Tumorzellen
- fördert Neoangiogenese im Tumor
Thrombozyten
- setzen VEGF frei  Neoangiogenese
- fördern Adhäsion von Tumorzellen
Heparin, aber auch Thrombozytenfunktionshemmer behindern
das Tumorwachstum.
Heparin als Anti
Anti-Tumor
Tumor Wirkstoff
Patienten mit
kleinzelligem Bronchial-CA
Heparin verlängert das mediane
Überleben von 260 auf 317 Tage
(fast 2 Monate).
Heparin
Kein
Heparin
Lebea Cancer
Lebeau
Cance 1994
Das entspricht der Wirkung von
apa
beim
e
metastasierten
e as as e e
Lapatinib
Mamma-Karzinom oder von
Sutent beim Nierenzell-Karzinom.
Thrombosen und Embolien sind ein grosses klinisches Problem bei Tumorpatienten.
Stationär aufgenommene Tumorpatienten bedürfen in fast
allen Fällen einer prophylaktischen Antikoagulation.
Tumorpatienten mit Thrombose/Embolie bedürfen einer therapeutischen Antikoagulation. Zur langfristigen Therapie
sollten NMH oder Fondaparinux den oralen Antikoagulan-zien
vorgezogen werden.
Heparine zeigen eine Anti-Tumor
Anti Tumor Wirksamkeit.
Wirksamkeit Heparine
ohne antikoagulatorische, aber mit Anti-Tumor Wirkung sind
in der Entwicklung.
Blutungsrisiko
g
p
periinterventionell
Michael Spannagl
Kli ik
Klinikum
LMU Mü
München
h
Risiko Blutung Zusammenfassung
MORBIDITÄT
Ä (Leber, Niere ,Knochenmark)
• Anämie
• Eingeschränkte Nieren/Leberfunktion
• Hereditäre
H ditä Bl
Blutungsneigung
t
i
• Blutungsanamnese
KARDIOVASKULÄRE Risikofaktoren
• Hypertonie
• Alter > 75
• Diabetes
• Schlaganfall /TIA, art. Ereignis
MEDIKATION
(Nachfragen!)
• Gerinnungs-/Thrombozytenhemmstoffe
Gerinnungs /Thrombozytenhemmstoffe
• Compliance
• Therapieeinstellung (INR-Bereich)
• Nebenwirkung
g ((NSAR,, Wirkungsverstärkung….)
g
g )
FRAU
Therapie der
Venenthrombose
Initiale Therapie
NMH (oder UFH)
oder Fondaparinux
überlappende Therapie
bis Erreichen der Ziel-INR
VKA (Marcumar)
laborkontrolliert: INR 2,0–3,0
Start
Sekundärprophylaxe
INR-Kontrollen,
Ziel 2,0–3,0
3–6 Monate
INR: International Normalized Ratio; VKA: Vitamin K-Antagonist; NMH: niedermolekulares Heparin; UFH: unfraktioniertes Heparin
RE-COVER
RE
COVERTM Trial
Ti lD
Design
i
Singledummy
period
Warfarin
placebo
Double-dummy period
Dabigatran etexilate 150 mg bid
Warfarin placebo
30 days
follow up
Objective
confirmation
of VTE
Dabigatran etexilate placebo bid
72 h
Warfarin
Initial parenteral
therapy
E R
E= enrolment
R= randomization
Until INR 2.0 at
two consecutive
measurements
t
(8-11 days)
Warfarin
(INR 2.0–3.0)
6 months
End of treatment
EINSTEIN DVT / PE
EINSTEIN-Extension
 6,200 Patienten mit VTE
(50% TVT, 50% LE
+ 400 Dosis-Bestätigung
g g LE))
 Offene, ereignisabhängige
Inferioritätsstudie
p 3 M, 6 M, 12 M
 Therapie:
 Vergleich: Enox/VKA INR 2-3
 1,300 Patienten die eine 6 oder 12
Monate Therapie mit VKA oder
Rivaroxaban abgeschlossen haben
 Doppelblinde, Placebo kontrollierte
ereignisabhängige Superioritäts-Studie
 Therapiedauer
Therapiedauer:
p
6 oder 12 Monate
R 15
5b
bid
d Rivaroxaban
a o aba 20
0 mg
g od
R
Enox
VKA
VKA, INR 2-3
1,300
BAY 59-7939 20mg od
R
1st PLS
LE
3,300
2nd PLS
R 15 bid Rivaroxaban 20 mg od
Placebo
Monatte 6 or 12
TVT
2,900
Therapie
Ende
R
Enox
VKA
VKA, INR 2-3
Studiendesign
Randomisiert, Offen, Ereignisgesteuert, Nicht-UnterlegenheitsStudie
• Bis 48 h Behandlung mit Heparin/Fondaparinux oder 1 Dosis eines
VKA vor der Randomisierung erlaubt
Bestätigte
symptomatische TVT
ohne symptomatische
LE
Rivaroxaban
Rivaroxaban
15 mg 2x/d
20 mg 1x/d
n= 3.449
R
Enoxaparin 1,0 mg/kg 2x/d ≥ 5 Tage + VKA,
anschl. VKA INR Bereich 2–3
Tag 1
Bauersachs R. et al. N Engl J Med 2010; 363(26):2499-510
TVT: Tiefenvenen-Thrombose, LE: Lungenembolie
Tag 21
30-tägige Folllow-up Phase
Behandlungsdauer: 3, 6 oder 12 Monate
Klinischer Alltag
mit
it den
d neuen
Substanzen
Krankheitsbild der TE wird unterschätzt
N ht il
Nachteile
Klinischer Alltag
mit
it den
d neuen
Substanzen
„Nachteile“
N ht il “
Krankheitsbild der VTE wird unterschätzt
S h einfache
Sehr
i f h Th
Therapie:
i
Einleitung ohne exakte Diagnose
Einleitung ohne entsprechende Fachkompetenz
Off-label in komplexen Situationen
Selbstmedikation
Compliance?
Weniger Arztkontakt, Patientenbindung
Monitoring
g => Chaos
Klinischer Alltag
mit
it den
d neuen
Substanzen
Vorteile
o te e
Kein Monitoring nötig
K i B
Kein
Bridging
id i nötig
öti
OP
-5
-4
-3
-2
-1
0
Tag
1
2
3
4
5
Klinischer Alltag
it den
d neuen
mit
Substanzen
V t il
Vorteile
Kein Monitoring nötig
K i B
Kein
Bridging
id i nötig
öti
(nicht off label)
-5
-4
-3
-2
Bessere Steuerbarkeit
Breiteres therapeutisches Fenster
Weniger Wechselwirkungen
Keine VKA
Breiterer Einsatz
OP
-1
0
1
2
3
4
5
Tag
INR OK
Neue orale Antikoagulanzien mit gezieltem Wirkmechanismus
•
Rivaroxaban
•
Dabigatranetexilate
– Direkter Faktor Xa Inhibitor
– Direkter Faktor IIa Inhibitor
– Prodrug: nein
– Prodrug: ja
– Bioverfügbarkeit: ≥80%
– Bioavailability: ≤6.5%
≤6 5%
– Elimination: ~2/3 renal,
~1/3 biliär
– Elimination: ≥80% renal
– Fixe Dosis bis CrCl 15 ml/min
Dabigatran:
g
– Dosisanpassung ab CrCl 50
ml/min
Stangier
g et al., J Clin Pharmacol 2005; Br J Clin Pharmacol 2007; Weitz, Thromb Haemost 2006;
Wienen et al., Thromb Haemost 2007; Dabigatran etexilate SmPC, 03/2009;
Rivaroxaban: Kubitza et al., Clin Pharm Ther 2005; Eur J Clin Pharmacol 2005; J Clin Pharmacol 2006;
Br J Clin Pharmacol 2007; Perzborn et al., J Thromb Haemost 2005; Weinz et al., Drug Metab Rev
2004; Rivaroxaban SmPC, 09/2008
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Gesundheitswesen
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