close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Ein Neugeborenes - Was tun?! - Fortbildung bei der DRF Luftrettung

EinbettenHerunterladen
5. Christoph 54 - Tag
28.09.2007
Ein Neugeborenes - Was tun?!
Thomas M. Berger, MD
Nenatologische und Pä
Pädiatrische
Intensivpflegestation
Kinderspital Luzern, Schweiz
5. Christoph 54 - Tag
Kinderspital Luzern
5. Christoph 54 - Tag
Neugeborenen-Intensivstation
5. Christoph 54 - Tag
Pilatus
5. Christoph 54 - Tag
Ein Neugeborenes - Was tun?!
Soranus von Ephesus
(ca. 100 nach Christus)
Ferner mü
müssen alle Glieder, Kö
Körperteile
und Sinneswerkzeuge in normalem
Zustande, die Kö
Körperö
rperöffnungen ganz frei,
die Bewegung jeden einzelnen Gliedes
normal, nicht schwach und matt, ebenso
die Beugung und Streckung der
Extremitä
Extremitäten normal sein.
Ein gegenteilig beschaffenes Kind ist nicht
zum Aufziehen geeignet.
5. Christoph 54 - Tag
Ein Neugeborenes - Was tun?
5. Christoph 54 - Tag
Übersicht
• Normale Schwangerschaft und Geburt
• Normale Adaptation
• Gestörte Adaptation
• Reanimation des Neugeborenen
• Kranke Termingeborene
5. Christoph 54 - Tag
Normale Schwangerschaft
5. Christoph 54 - Tag
Normale Schwangerschaft
• ICD-10: Gestationsalter definiert als
postmenstruelles Alter in Wochen und Tagen
– Zum Beispiel: GA 34 0/7 - 34 6/7
– vollendete 34. SSW
– Fetus befindet sich in der 35. SSW
Frühgeburt:
Termingeburt:
Übertragung:
GA < 37 0/7 SSW
GA 37 0/7 SSW - 42 0/7 SSW
GA > 42 0/7 SSW
5. Christoph 54 - Tag
Frühgeborene
2004
72'125 Geburten
max. 3600/Jahr
< 2500 g
LBW infants
< 34 SSW
5% aller Neugeborenen
5. Christoph 54 - Tag
Frühgeborene
2004
< 1500 g
< 2500 g
VLBW infants
< 32 SSW
1.5% aller Neugeborenen
72'125 Geburten
max. 1000/Jahr
5. Christoph 54 - Tag
Frühgeborene
2004
< 1000 g
72'125 Geburten
max. 350/Jahr
< 1500 g
< 2500 g
ELBW infants
< 28 SSW
0.5% aller Neugeborenen
5. Christoph 54 - Tag
Transportinkubator
5. Christoph 54 - Tag
Normale Geburt und Adaptation
Botticelli: Die Geburt der Venus (1486)
5. Christoph 54 - Tag
Normale Geburt und Adaptation
5. Christoph 54 - Tag
Fetalzeit
Fetaler Kreislauf
• Plazenta als fetale
Lunge
–
–
–
–
–
pnvO2 = 4 kPa
SnvO2 = 65%
SaortaO2 = 45%
Hb 140140-200 g/l
fetales Hä
Hämoglobin
5. Christoph 54 - Tag
Fetalzeit
Fetaler Kreislauf
• Fetale Shunts
– Ductus venosus
– Foramen ovale
– Ductus arteriosus
– Qp/Qs ~ 15%
5. Christoph 54 - Tag
Fetalzeit: Lungenflüssigkeit
• In utero
– Flüssigkeit wird sezerniert (epithelialer
Chloridkanal: ECl-C)
Amniozentese
Bestimmung der
Lungenereife
(L/S ratio)
5. Christoph 54 - Tag
Normale Adaptation
1. Resorption der fetalen Lungenflüssigkeit
•
•
•
Beginnt vor Geburt
Stimuliert durch Corticosteroide
Stimuliert durch Catecholamine
5. Christoph 54 - Tag
Normale Adaptation
5. Christoph 54 - Tag
Normale Adaptation
Adrenalin
ENa+C
Aquaporin
5. Christoph 54 - Tag
Normale Adaptation
2. Erste Atemzüge
–
–
–
–
Entfaltung der Alveolen
Abfall des pulmonalen Gefässwiderstandes
Erhöhung von Qp, LAP
Verschluss des Foramen ovale
Qp/Qs
~ 15%
Qp/Qs
~ 100%
5. Christoph 54 - Tag
Normale Adaptation
Qp/Qs
~ 100%
69
90
93
83
72
Postpartal steigt die
präduktale O2-Sättigung
innerhalb von 10 Minuten
von Werten um 60% auf
über 90%
5. Christoph 54 - Tag
Normale Adaptation
Präduktale
Sättigung
Sensor an
rechte Hand!
5. Christoph 54 - Tag
Gestörte Adaptation
1. Gestörte Resorption der fetalen
Lungenflüssigkeit
– primäre Sectio, sehr rasche Geburt
– Frühgeburtlichkeit
5. Christoph 54 - Tag
Gestörte Adaptation
2. Intrauterine Hypoxämie führt zu
respiratorischen Veränderungen:
1. Rasche Atmung
2. Primäre Apnoe
3. Unregelmässige Schnappatmung
4. Sekundäre Apnoe
50
40
30
20
5. Christoph 54 - Tag
Gestörte Adaptation
2. Hypo-/Apnoe
– Entfaltung der Alveolen ungenügend
– PVR bleibt hoch
– Führt zu Hypoxämie, metabolischer Azidose
Qp/Qs
~ 15%
Qp/Qs
~ 100%
5. Christoph 54 - Tag
Take Home Message
Adaptation
1. Präpartale Resorption der Lungenflüssigkeit
(Corticosteroide, Catecholamine)
2. Primäre und sekundäre Apnoe
3. Zentrale Rolle des Abfalls des
pulmonalarteriellen Gefässwiderstandes
5. Christoph 54 - Tag
Reanimation des Neugeborenen
Dr. Ludwig Knapp. Der Scheintod der Neugeborenen. Wien und Leipzig, 1898
5. Christoph 54 - Tag
Reanimation des Neugeborenen
ILCOR
Pediatric Working Group
5. Christoph 54 - Tag
Epidemiologie
PalmePalme-Kilander C.
Acta Paediatr 1992;81;7391992;81;739-744
keine Reanimation
Reanimation
keine
Reanimation
Reanimation
Maskenbeatmung
Maskenbeatmung
Intubation
Intubation
5. Christoph 54 - Tag
Virginia Apgar
Apgar-Score
Atmung
Herzfrequenz
Farbe
Tonus
Reflexe
Total
5. Christoph 54 - Tag
Initiale Schritte
1.
2.
3.
4.
Verhindern von Wärmeverlust
Airway (Lagerung, Absaugen)
Breathing
Evaluation des kindlichen Zustandes
20
Sekunden
2
2
2
2
2
10
5. Christoph 54 - Tag
Initiale Schritte
5. Christoph 54 - Tag
Evaluation
Beurteilung von
1. Atmung
2. Herzfrequenz
3. Hautkolorit
Atmung
nein
ja
HF>100/'
nein
ja
Zyanose
ja
5. Christoph 54 - Tag
Sauerstoffgabe
Joseph Priestley
(1733(1733-1804)
Antoine Laurent de Lavoisier
(1743(1743-1794)
5. Christoph 54 - Tag
Sauerstoffgabe
• Sauerstoff ist ein Medikament
• Medikamente werden dosiert verabreicht
There is currently insufficient evidence to
specify the concentration of oxygen to be used
when starting resuscitation.
At present, the standard approach to resuscitation
is to use 100% oxygen. Some clinicians may
elect to start resuscitation with an oxygen
concentration less than 100%, including some
who may start with air.
5. Christoph 54 - Tag
Maskenbeatmung
5. Christoph 54 - Tag
Maskenbeatmung
Drei Indikationen
• Apnoe oder
Schnappatmung
• Bradykardie
• Hypoxie trotz
Sauerstoffgabe
Atmung
HF>100/'
Zyanose
nein
nein
ja, trotz O2
5. Christoph 54 - Tag
Maskenbeatmung
•
•
•
Frequenz 3030-60/Min
PIP 2020-40 cmH2O
PEEP 5 cmH2O
5. Christoph 54 - Tag
Maskenbeatmung
Bei lä
längerer
Maskenbeatmung:
Magensonde frü
früh einlegen
und offen lassen
5. Christoph 54 - Tag
Herzmassage
5. Christoph 54 - Tag
Herzmassage
Evaluation nach
nach
15-20
Sekunden
HF > 100/'
ja
nein
HF < 60/'
ja
nein
5. Christoph 54 - Tag
Herzmassage
• Frequenz 90/Min
• Komp : Vent = 3:1
• 120 Ereignisse/Min
5. Christoph 54 - Tag
Intubation/NVK und Adrenalin
Besserung des
Zustandes
nein
Beatmung adä
adäquat
Sauerstoffzufuhr OK
HF < 60/‘
0/‘ : Herzmassage
ja
Spontanatmung
HF stabil > 100/‘
100/‘
Kolorit rosig
5. Christoph 54 - Tag
Intubation
Indikationen
• Intratracheales Absaugen
• Maskenbeatmung
erfolglos oder prolongiert
• während Herzmassage
• spezielle Situationen (z.B.
Zwerchfellhernie)
5. Christoph 54 - Tag
Medikamente
5. Christoph 54 - Tag
Medikamente
Medikamentöse Reanimation ist sehr
selten notwendig
– meist genügt eine adäquate Beatmung
– Dosierungstabelle am Reanimationsplatz
– Kenntnis der Medikamenten-Konzentrationen
– Gebrauch von Natriumbicarbonat restriktiv
5. Christoph 54 - Tag
Reanimationstabelle
5. Christoph 54 - Tag
Nabelvenenkatheter
NV
NA
NA
5. Christoph 54 - Tag
Nabelvenenkatheter
5. Christoph 54 - Tag
Nabelvenenkatheter
*
*
*
A
C
B
5. Christoph 54 - Tag
Adrenalin
Herzmassage
stop
Herzmassage
Beatmung
nach
30 s
nein
HF < 60/‘
60/‘
ja
Asystolie
sofort
5. Christoph 54 - Tag
Evaluation
Keine Besserung oder sekundäre
Verschlechterung...
...immer an
Pneumothorax
denken!
5. Christoph 54 - Tag
Thoracocentese
Keine Besserung oder sekundäre
Verschlechterung...
...immer an
Pneumothorax
denken!
5. Christoph 54 - Tag
Transportvorbereitung
• Monitoring (O2-Sättigung, EKG, NIBD)
• Gefässzugang (NVK, PIV)
– 3 ml/h Glukose {10 KG (kg) } % = 5 mg/kg/Min
– falls Volumengabe: NaCl 0.9% (kein Albumin)
• Magensonde
• Bauchlage
5. Christoph 54 - Tag
Transport-Philosophie
1. Sicher
– Stabilisierung des Patienten vor Ort
– keine Kompromisse
5. Christoph 54 - Tag
Transport-Philosophie
2. Schnell , aber sicher!
5. Christoph 54 - Tag
Take Home Message
Reanimation
1. Wärmerverlust verhindern
2. Normale Adaptation kennen und entsprechend
unterstützen (ABC)
3. AB: häufig, C: selten (Übung wichtig)
5. Christoph 54 - Tag
Kranke Termingeborene
• Asphyxie
– Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE)
• Differentialdiagnose des Atemnotsyndroms
– Fallbeispiel einer häufigen Ursache
– Fallbeispiel einer seltenen Ursache
– Fallbeispiel einer sehr seltenen Ursache
• Bauchwanddefekte
– Primärversorgung
5. Christoph 54 - Tag
Asphyxie
Asphyxie (griechisch, a-, „ohne„ und
σφυγμός (sphygmos), „Puls, Herzschlag")
5. Christoph 54 - Tag
Pathogenese
NADH/FADH/
Laktat/H+Akkumulation
Primary
Energy Failure
Hypoxie
Ischämie
Anaerobe
Glykolyse
ATP
Depletion
5. Christoph 54 - Tag
Pathogenese
IonenIonenpumpen
versagen
Zytotoxisches
Oedem
Freisetzung
exzitatorischer AS
(z.B. Glu)
CalciumCalciumInflux
Freie
SauerstoffSauerstoffradikale
LipidLipidPeroxidation
Secondary
Energy Failure
ATPATPDepletion
5. Christoph 54 - Tag
Pathogenese
25
0
-6 0
Secondary
Energy
Failure
50
Asphyxie
PCr/Pi
75
Primary Energy Failure
100
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Stunden
5. Christoph 54 - Tag
Hypothermie-Studien
5. Christoph 54 - Tag
Hypothermie-Studien
Gluckman PD et al.
Lancet. 2005 Feb 1919-25;365(9460):66325;365(9460):663-70
Selective head cooling with mild systemic
hypothermia after neonatal encephalopathy
CoolCap trial
25 Zentren (NZ, USA, GB)
5. Christoph 54 - Tag
Hypothermie-Studien
Gluckman PD et al.
Lancet. 2005 Feb 1919-25;365(9460):66325;365(9460):663-70
Selective head cooling with mild systemic
hypothermia after neonatal encephalopathy
• Outcome: death or severe disability (18month)
–
–
–
HypothermieHypothermie-Gruppe: 55%
KontrollKontroll-Gruppe: 66%
OR 0.57 (0.32,1.01)
5. Christoph 54 - Tag
Hypothermie-Studien
Shankaran S et al.
N Engl J Med. 2005 Oct 13;353(15):157413;353(15):1574-84
Whole-body hypothermia for neonates with hypoxicischemic encephalopathy
• Outcome: death or moderate/severe disability
(18-22 month)
– HypothermieHypothermie-Gruppe: 44%
– KontrollKontroll-Gruppe: 62%
– OR 0.72 (0.54,0.95)
5. Christoph 54 - Tag
Take Home Message
Asphyxie und HIE
1. Pathogenese der HIE (primary und secondary
energy failure)
2. Während Transport Normothermie anstreben
3. Therapeutische Hypothermie als
Therapieoption kennen
5. Christoph 54 - Tag
Atemnotsyndrom (ANS)
Tachypnoe (AF>60/‘)
Cyanose (FiO2 0.21)
Nasenflügeln
Einziehungen
expiratorisches Stöhnen
5. Christoph 54 - Tag
Differentialdiagnose des ANS
Cardiale Pathologie:
ANS
Rx
Thorax
• Vergrö
Vergrössert (z.B. HI)
• Auffä
Auffällige Kontur (z.B. TOF)
pathopathologisch
Pulmonale Pathologie
Andere Pathologie:
• Zwerchfellparese/hernie
• Pleuraerguss/Pneumothorax
• Thoraxdeformitä
Thoraxdeformität
normal
HerzHerzVitium
ZNSZNSPathologie
Metabolische
Pathologie
5. Christoph 54 - Tag
Differentialdiagnose des ANS
ANS
Rx
Thorax
Hypoaeration
• HMK
• Pneumonie
pathopathologisch
Hyperaeration
• Aspiration
• Air leak
• CLD
Pulmonale Pathologie
Fokale Pathologie
• Atelektase
• Emphysem
• Sequester
Gefä
Gefässpathologie
• Hypervaskularitä
Hypervaskularität
• Hypovaskularitä
Hypovaskularität
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 1
Mutter
•
•
•
•
31-jährige G1/P1, BG 0 pos
Allergien auf verschiedene Antibiotika
Serologien neg
GBS Kultur (noch) nicht gemacht (GA 35 6/7 SSW)
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 1
Geburt
• Hospitalisation 9.10.03 wegen VBS um 02.00h in
der 35 5/7 SSW
• CRP 3 mg/l, kein Fieber, Strepto B OIA neg
• Verzicht auf IPA bei mütterlichen Allergien und
negativem Schnelltest
• SG 10.10.03 22.55h (prolongierter BS von 21 Std.)
• NSpHart/ven 7.31/7.39, Apgar 8/9/9
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 1
Kind
• ANS im Alter von 20 Minuten
• kapilläre BGA 60 Min. postpartal: 7.31/7.0/-7.1
• zunehmender Sauerstoffbedarf
NeoIPS Equipe
• PIV, Clamoxyl/Garamycin im Alter von 2 Std.
• Infantflow (FiO2 0.4)
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 1
Labor bei Eintritt (01.30h) (im Verlauf: 06.45h)
• Leukozyten 5.9 G/l (1.5 G/l)
• CRP < 5 mg/l (5 mg/l)
• Tc 111 G/l, PT 41%, aPTT 49 sec, Fibrinogen 2.1 g/l
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 1
Uhrzeit Alter Massnahmen
03.30h
04.30h
06.30h
08.00h
09.00h
09.30h
10.30h
12.30h
( 4.5)
( 5.5)
( 7.5)
( 9.0)
(10.0)
(10.5)
(11.5)
(13.5)
Intubation
Beginn mit iNO, DopaminDopamin-DT
Octagam 0.5g/kg i.v.
NANA-DT
HFOVHFOV- Versuch
AdrenalinAdrenalin-Bolus Gabe, anschl. DT
Nottaufe
Extubation, Exitus
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 1
Endothelin-1
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 1
Diagnosen
• FG 35 6/7 SSW
•
•
GG 2350 g
Early-onset GBS Sepsis
– Pneumonie
– PAH (PFC)
• Exitus im Alter von 13.5 h
5. Christoph 54 - Tag
Peripartale Infektionen
Infektionen
beim
Neugeborenen
Intrauterin
erworbene
Infektionen
Peripartal
erworbene
Infektionen
viral
bakteriell
andere
viral
bakteriell
andere
5. Christoph 54 - Tag
Erregerspektrum NG-Sepsis
Peripartal erworbene Infektionen
– Bakterielle Infektionen
• Strepto B, E. coli, Listeria monocytogenes
• Klebsiellen, Enterokokken
5. Christoph 54 - Tag
Antibiotika beim NG
Aminopenicillin Aminoglykosid
GBS
E. coli
Listerien
Enterokokken
Klebsiella
+
60%
+
99%
0%
98%
Synergismus
Synergismus
100%
5. Christoph 54 - Tag
Risikofaktoren der NG-Sepsis
Mütterliche Risikofaktoren
• Vorzeitige Wehentätigkeit, VBS
• Prolongierter Blasensprung
– < 6h:
– > 24h:
0.8/1000
8.6/1000
• Strepto B Kolonisation
– positiv: 6/1000
• Chorioamnionitis
– > 37.5°
37.5°C: 6.5/1000
5. Christoph 54 - Tag
Risikofaktoren der NG-Sepsis
Kindliche Risikofaktoren
• Frühgeburtlichkeit
– GG > 2500g: 1/1000
– GG < 1000g: 26/1000
• Fetale Tachycardie
• Apgar Score < 5
• Mehrlingsschwangerschaft
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 2
• Mutter
– 28-jährige G2/P2
– 1999 gesunder Knabe
• Schwangerschaft
– Serologien negativ
– 21. SSW: Diagnose einer
Zwerchfellhernie links mit
Magenblase im Thorax
5. Christoph 54 - Tag
Fetale Chirurgie
PLUG
=
Plug the Lung Until it Grows
5. Christoph 54 - Tag
Fetale Chirurgie
FETENDO
(fetal endoscopic)
5. Christoph 54 - Tag
Fetale Chirurgie
EXIT
=
Ex-utero Intrapartum Treatment
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 2
• Geburt
– Spontangeburt
• Kind
– TG 37 6/7 SSW
– GG 3800 g
– Schweres ANS
– Intubation, MS
– NVK, NAK, HFOV
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 2
• Präoperative
Stabilisierung
– HFOV
– iNO
– Surfactant
– PLV
– ECMO
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 2
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Fallbeispiel ANS - 3
5. Christoph 54 - Tag
Take Home Message
Atemnotsyndrom
1. Atemnotsyndrom (ANS) ist keine Diagnose
2. Stellenwert des Thorax-Röntgenbildes (vor
Transport möglich?)
3. Respekt vor early-onset Sepsis beim
Neugeborenen (BK + ABx vor Transport)
5. Christoph 54 - Tag
Pränatalschall
19 5/7 SSW
Omphalocele
Arm
Kopf
5. Christoph 54 - Tag
Pränatalschall
31 5/7 SSW
Abdomen
Leber
Omphalocele
5. Christoph 54 - Tag
Pränatalschall
31 5/7 SSW
Abdomen
Omphalocele
Leber
5. Christoph 54 - Tag
Plansectio
5. Christoph 54 - Tag
Primärversorgung
5. Christoph 54 - Tag
Primärversorgung
5. Christoph 54 - Tag
Primärversorgung
5. Christoph 54 - Tag
Operation
5. Christoph 54 - Tag
Operation
5. Christoph 54 - Tag
Postoperativ
5. Christoph 54 - Tag
Gastroschisis: Primärversorgung
Primärversorgung
• Keine Beutelbeatmung
• Magensonde legen
• Steriles Verpacken der
Därme
– minimiert Wä
Wärmeverlust
– minimiert Flü
Flüssigkeitsverlust
• Abknicken der Gefä
Gefässe
mesenterial vermeiden
5. Christoph 54 - Tag
Gastroschisis: Primärversorgung
Dünndarm
Magen
5. Christoph 54 - Tag
Gastroschisis: Primärversorgung
5. Christoph 54 - Tag
Gastroschisis: Operation
5. Christoph 54 - Tag
Gastroschisis: Operation
5. Christoph 54 - Tag
Gastroschisis: Operation
5. Christoph 54 - Tag
Gastroschisis: Operation
5. Christoph 54 - Tag
Gastroschisis: Operation
5. Christoph 54 - Tag
Gastroschisis: Operation
5. Christoph 54 - Tag
Take Home Message
Bauchwanddefekte
1. Werden heute – wie viele Fehlbildungen - in
der Regel pränatal diagnostiziert
2. Akut kaum bedrohlich (sieht schlimmer aus)
3. Steril abdecken, Magensonde, eventuell
Intubation
5. Christoph 54 - Tag
Müde?
5. Christoph 54 - Tag
Herzlichen Dank
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
6
Dateigröße
6 337 KB
Tags
1/--Seiten
melden