close

Anmelden

Neues Passwort anfordern?

Anmeldung mit OpenID

Hydrokortison zur Therapie des septischen Schocks: Was bleibt

EinbettenHerunterladen
Jahrgang 12 / Ausgabe 2/08
Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck an der Mur
ISSN 1682-6833
INTENSIV - NEWS
Forum für Intensiv- und Notfallmedizin
DSG
Österreichische Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM)
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) - Österreichische Sepsis-Gesellschaft
Hydrokortison zur Therapie des septischen Schocks:
Was bleibt nach CORTICUS übrig?
Anfang dieses Jahres wurden die Ergebnisse der CORTICUS-Studie
zum Einsatz von Hydrocortison bei
Patienten mit septischem Schock veröffentlicht (siehe Abstract). Die Studie gilt als negativ, da das primäre
Studienziel, nämlich die Reduktion
der 28-Tage-Sterblichkeit bei Patienten mit septischem Schock und einer
gleichzeitig bestehenden relativen Nebennierenrindeninsuffizienz, nicht erreicht wurde. Gleichwohl wird der
Einsatz von Hydrocortison beim septischen Schock in den neuen Leitlinien der „Surviving Sepsis Campaign“
weiterhin empfohlen. Allerdings findet sich die Einschränkung, nur Patienten mit schwerem septischen
Schock, die auf Volumen- und Vasopressortherapie schlecht ansprechen,
mit Hydrocortison zu therapieren. Es
wird also ein restriktiverer Einsatz
von Hydrocortison gefordert, der feste Stellenwert von Hydrocortison in
der Therapie des septischen Schocks
jedoch nicht in Frage gestellt. Wie
passt das zusammen?
Das CORTICUS-Studienprojekt:
Die CORTICUS-Studie war eine
Initiative von Intensivmedizinern aus
Europa und Israel. Die finanzielle
Förderung erfolgte durch die Europäische Kommission, die European Society of Intensive Care Medicine und
durch das International Sepsis Forum.
Anlass für das Studienprojekt waren
zwei monozentrische Studien aus
Nancy und München, die Ende der
neunziger Jahre den Einsatz von Hydrocortison beim septischen Schock
nahe legten. Beide Studien zeigten,
dass Hydrocortison im septischen
Schock die Dauer der Vasopressortherapie erheblich verkürzt und möglicherweise auch die Überlebensrate
der Patienten steigert. Im Rahmen eines Kongresses der ESICM wurde
Ende 1999 die CORTICUS-Studie
beschlossen, die Leitung des Projek-
Hydrocortison bei septischem Schock • Defibrillation • Vasopressin bei septischem Schock •
Steroide bei ZNS-Infektion • Weaning-Protokolle • Ressourceneinsatz und Effizienz • Akutes
Nierenversagen • Kontroversen • Kongresse • Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
www.intensivmedizin.at | www.dgiin.de | www.sepsis-gesellschaft.de | Archiv: www.medicom.cc
Fosfomycin®
Der Gewebe-Penetrator
FOSFOMYCIN® HANDELSFORMEN: 8 g i. v. Infusionsflaschen, 10 Stk./4 g i. v. Infusionsflaschen, 10 Stk./1 g i. v. Infusionsflaschen, 25 Stk. ZUSAMMENSETZUNG: 1 Infusionsflasche, 8 g i. v. enthält:
10,56 g Fosfomycin Dinatrium (entsprechend 8 g Fosfomycin und 116 mmol Natrium) / 1 Infusionsflasche, 4 g i. v. enthält: 5,28 g Fosfomycin Dinatrium (entsprechend 4 g Fosfomycin und 58 mmol Natrium)
/1 Infusionsflasche, 1 g i. v. enthält: 1,32 g Fosfomycin Dinatrium ( entsprechend 1 g Fosfomycin und 14,5 mmol Natrium). ANWENDUNGSGEBIETE: FOSFOMYCIN® „Sandoz“ ist bei nachgewiesener
Fosfomycin-Empfindlichkeit der Erreger, insbesondere bei Staphylokokken und multiresistenten Keimen, zur gezielten Therapie von ZNS-, Knochen- und Weichteilinfektionen angezeigt. Banale Infektionen
sind keine Indikation für eine Therapie mit Fosfomycin. Fosfomycin soll in Kombination mit anderen Antibiotika (z. B. b-Laktam-Antibiotika) eingesetzt werden. GEGENANZEIGEN: Unverträglichkeit gegenüber Fosfomycin. Bei Herzinsuffizienz, Hypertonie und Lungenödem ist Vorsicht geboten. SCHWANGERSCHAFT UND STILLPERIODE: Da eine teratogene Wirkung einer Substanz nie auszuschließen ist, soll
Fosfomycin in der Schwangerschaft nur bei vitaler Indikation verabreicht werden. Nach Verabreichung von Fosfomycin wurden geringe Mengen in der Muttermilch gefunden. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zu den besonderen Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind der „publizierten Fachinformation“ zu entnehmen.
Hydrocortison bei septischem Schock
Hydrocortisone therapy for patients with septic shock.
Engl J Med 2008; 358:111-24
Sprung CL, Annane D, Keh D, et al.
Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel 91120.
Background: Hydrocortisone is widely used in patients
with septic shock even though a survival benefit has been
reported only in patients who remained hypotensive after fluid and vasopressor resuscitation and whose plasma
cortisol levels did not rise appropriately after the administration of corticotropin.
Methods: In this multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled trial, we assigned 251 patients to receive 50 mg of intravenous hydrocortisone and 248 patients to receive placebo every 6 hours for 5 days; the
dose was then tapered during a 6-day period. At 28 days,
the primary outcome was death among patients who did
not have a response to a corticotropin test.
Results: Of the 499 patients in the study, 233 (46.7%) did
not have a response to corticotropin (125 in the hydrocortisone group and 108 in the placebo group). At 28 days,
there was no significant difference in mortality between
tes übernahm Prof. Sprung aus Israel. Die Studienplanung wurde wesentlich durch die zwischenzeitlich
bekannt gewordenen Ergebnisse der
französischen Multizenter-Studie von
Annane beeinflusst. Im Jahre 2002
hat er und seine Arbeitsgruppe nachgewiesen, dass Hydrocortison auch
die Überlebensrate des septischen
Schocks erhöht, und zwar bei Patienten mit einer relativen Nebennierenrindeninsuffizienz (Annane D; JAMA
2002; 288:862). Dabei handelte es sich
um Patienten, die sich in einem sehr
frühen Stadium eines schweren septischen Schocks befanden und eine relative Nebennierenrindeninsuffizienz
aufwiesen. Im Wesentlichen sollte
CORTICUS diese Studienergebnisse bestätigen, quasi als zweite und somit konfirmative Studie im Sinne der
Evidence-based Medicine. Jedoch
wurde bewusst eine breitere ZielgrupINTENSIV - NEWS
patients in the two study groups who did not have a response to corticotropin (39.2% in the hydrocortisone
group and 36.1% in the placebo group, P=0.69) or between those who had a response to corticotropin (28.8%
in the hydrocortisone group and 28.7% in the placebo
group, P=1.00). At 28 days, 86 of 251 patients in the hydrocortisone group (34.3%) and 78 of 248 patients in the
placebo group (31.5%) had died (P=0.51). In the hydrocortisone group, shock was reversed more quickly than
in the placebo group. However, there were more episodes of superinfection, including new sepsis and septic
shock.
Conclusions: Hydrocortisone did not improve survival or
reversal of shock in patients with septic shock, either overall or in patients who did not have a response to corticotropin, although hydrocortisone hastened reversal of shock
in patients in whom shock was reversed.
pe von Patienten mit septischem
Schock ausgewählt, die den Konsensus-Konferenz-Kriterien der beiden
US-amerikanischen Gesellschaften
für Intensivmedzin entsprachen.
Die Ergebnisse dieser CORTICUSStudie zeigen keinen Unterschied in
der 28-Tage-Sterblichkeit zwischen
den Gruppen (86 von 251 oder 34%
in der Hydrocortison-Gruppe und 78
von 248 Patienten oder 32% in der
Placebo-Gruppe), auch nicht nach
Adjustierung mittels der ACTH-TestErgebnisse. Allerdings konnte bei Patienten, die mit Hydrocortison behandelt wurden, signifikant schneller die
Vasopressor-Therapie beendet werden, eine Erkenntnis, die Ergebnisse
vorangegangener Studien bestätigte.
Als Gründe für das enttäuschende
Studienergebnis von CORTICUS
wurden u. a. vermehrte Superinfektionen inklusive neuer Episoden ei-
ner Sepsis bzw. eines septischen
Schocks ins Feld geführt.
Im Folgenden sollen wichtige Aspekte und Unterschiede der CORTICUS- und der Annane-Studie diskutiert werden. Ferner ergeben sich
nach CORTICUS zusätzliche interessante Aspekte, die für die tägliche
klinische Arbeit durchaus aufschlussreich sind.
Gravierende Unterschiede
zur Annane-Studie:
Annane und Mitarbeiter haben in der
französischen Multizenter-Studie sehr
viel kränkere Patienten untersucht,
als dies in der CORTICUS-Studie
der Fall war (Annane D; JAMA 2002;
288:862). In dieser Studie war das
Einschlussfenster auf 8 Stunden begrenzt, Hydrocortison wurde also in
einer sehr frühen Phase des septischen Schocks gegeben. Zudem wurAPRIL 2008
3
Hydrocortison bei septischem Schock
den ausschließlich Patienten im
schweren septischen Schock rekrutiert, die mit üblicher Volumen- und
Vasopressortherapie hämodynamsich
nicht zu stabilisieren waren. Die Patienten blieben mindestens eine Stunde lang hypotensiv (systolischer RR
< 90 mmHg), als sie in die Studie aufgenommen wurden. So erklären sich
auch die höheren SAPS-Score-Werte und schließlich die höhere Sterblichkeit der Placebo-Gruppe in der
Annane-Studie. Zudem wurde in dieser Studie die Intervention mit Fludrocortison (50 µg/die peroral) erweitert. Der therapeutische Stellenwert
dieser Maßnahme ist nach wie vor
Gegenstand kontroverser Diskussionen, da 200 mg Hydrocortison profunde mineralokortikoide Wirkungen
ausüben. (Tab. 1)
Interessanterweise finden sich auch
Patienten der CORTICUS–Studie,
die ähnliche Einschlusskriterien erfüllen, wie Patienten der Annane-Studie (schwere arterielle Hypotension
> 24 Stunden bei immerhin ein Viertel der CORTICUS-Patienten). Betrachtet man diese Subkollektive, findet sich interessanterweise eine ähnlich hohe Sterberate und ähnliche
Therapieeffekte von Hydrocortison
mit einer absoluten Reduktion der
Sterblichkeit um 11%. Natürlich handelt es sich dabei um eine Post-hoc
Analyse, die allenfalls zur Hypothesenbildung herangezogen werden
sollte. Interessant ist dennoch, dass
bei Patienten mit schwerem septischen Schock, die trotz Volumentherapie und steigenden VasopressorDosen ihren systolischen Blutdruck
für mehr als 24 Stunden nicht über
90 mmHg steigern können, Hydrocortison die Sterblichkeit drastisch
senkt, so wie Annane dies fünf Jahre zuvor gefunden hat.
4
APRIL 2008
Tabelle 1: Unterschiede zwischen Annane- und CORTICUS-Studie
Annane-Studie
CORTICUS
8 Stunden
> 1 Stunde
72 Stunden
< 1 Stunde oder
Vasopressortherapie
Hydrocortison &
Hydrocortison
Fludrocortisone
Krankheitsschwere
SAPS II Score
28-Tage-Sterblichkeit
in der Placebo-Gruppe
59 (SD 21)
59%
49 (SD 17)
31%
Internationale Empfehlungen
zur Sepsis-Therapie
Noch nicht
vorhanden
Hydrocortison
Einschlusskriterien
Zeitfenster beim Einschluss
Systolischer Blutdruck
beim Einschluss < 90 mmHg
Intervention
Ist ein ACTH-Test sinnvoll?
Beim Kortikotropin-Test oder ACTHTest wird das totale Cortisol im Serum gemessen und dann die Nebennierenrinde mit einem ACTH-Analogon (Synacthen®) stimuliert. Nach 60
Minuten wird erneut Cortisol gemessen und aus dem Anstieg auf den
funktionellen Zustand der Nebennierenrinde geschlossen. Im septischen
Schock ist bei einem großen Teil der
Patienten dieser Anstieg subnormal
(Cortisol-Anstieg ≤ 9 µg/ dl). Annane konnte nur bei diesen Patienten
mit einer sogenannten relativen Nebennierenrindeninsuffizienz und septischem Schock durch Gabe von Cortisol bzw. Hydrocortison eine verbesserte Überlebensrate nachweisen.
Dies war in der CORTICUS-Studie
nicht reproduzierbar.
Eine neue Erkenntnis von CORTICUS besteht darin, dass Immunoassays zur Messung von Cortisol im Serum septischer Patienten nicht exakt
funktionieren. In Zusammenarbeit
mit PD Dr. Michael Vogeser konnten wir durch Vergleich mit einer stabilen Referenzmethode, der TandemMassenspektrometrie, nachweisen,
dass Cortisolmessungen im septischen
Serum erheblich gestört sein können.
Es ist wichtig festzuhalten, dass Immunoassays bei Patienten ohne septischen Schock präzise und akkurat
messen, aber nicht im septischen Serum. Diese Erkenntnis war neu und
unerwartet. Die Schlussfolgerung ist,
dass ein ACTH-Test im septischen
Schock nicht sinnvoll ist und daher
auch nicht mehr von der Surviving
Sepsis Campaign empfohlen wird.
Etomidate – nicht bei Sepsis:
Interessanterweise findet sich in der
CORTICUS-Studie eine gesteigerte
28-Tage-Sterblichkeit bei den 26%
der Patienten, die während der Behandlung Etomidate erhalten haben
(45% in der Hydrocortison-Gruppe
und 40% in der Placebo-Gruppe).
Etomidate als Azolabkömmling inhibiert dosisabhängig Hydroxylasen,
die an der Steroidsynthese beteiligt
sind. Dieser Effekt ist seit Jahren bekannt, und die kontinuierliche Gabe
von Etomidate zur Langzeit-Sedierung deshalb auch obsolet geworden.
Auch Einzelgaben von Etomidate,
wie sie zur Induktion der Anästhesie
üblich sind, inhibieren die Steroidsynthese. Weniger bekannt ist jedoch,
INTENSIV - NEWS
Hydrocortison bei septischem Schock
dass dieser inhibierende Effekt eines
einzelnen Etomidate-Bolus bei Patienten mit septischem Schock bis zu
vier Tagen anhalten kann. Interessanterweise blieb die Gabe von Hydrocortison bei Patienten, die einen
Etomidate-Bolus erhalten haben, ohne Effekt auf die Sterblichkeit.
Aus methodischer Sicht muss darauf
hingewiesen werden, dass der Gebrauch von Etomidate in CORTICUS nicht einer Randomisierung unterworfen war. Vermutlich wurden
vor allem hämodynamisch besonders
instabile Patienten mit Etomidate behandelt. Deshalb ist eine gewisse Vorsicht bei der Interpretation der Daten angemessen.
Kontroverse: Superinfektionen
In der Publikation der CORTICUSStudie wird eine Häufung von Superinfektionen berichtet. Insbesondere
wird hierbei auf neue Episoden einer
Sepsis und eines septischen Schocks
verwiesen. Werden diese zweiten Episoden einer Sepsis mit anderen sekundären Infektionen zusammengefasst, ergeben sich statistisch signifikante Hinweise auf gehäufte Superinfektionen in der mit Steroiden behandelten Gruppe. Die gesteigerte
Inzidenz von Superinfektionen – so
wird im Diskussionsteil der Arbeit argumentiert - hat möglicherweise den
initialen Benefit von Hydrocortison,
kenntlich an einer früheren Beendigung einer Vasopressortherapie, zunichte gemacht.
Zu diesem Punkt gab es in der Autorengruppe der CORTICUS-Studie
eine lebhafte und kontrovers geführte Diskussion. Wenn Zweitepisoden
einer Sepsis außer Betracht gelassen
werden, ergeben sich keine Hinweise auf vermehrte Superinfektionen in
der Steroidgruppe. Zudem sind
INTENSIV - NEWS
Zweitepisoden einer Sepsis durchaus
auch mit einem systeminflammatorischen „Rebound“ vereinbar, wie dies
nach Absetzen der HydrocortisonTherapie schon beschrieben worden
ist. Es bleibt also die Frage, ob es sich
bei einer „neuen Sepsis“ tatsächlich
um eine neue Infektion handelt, oder
ob die Sepsis-auslösende Infektion
nach Absetzen von Hydrocortison inflammatorisch wieder deutlicher zu
Tage tritt. Gerade bei Verwendung
von starren Studien-Protokollen, die
die klinische Dynamik einer Sepsis
und deren auslösende Infektion unberücksichtigt lässt, sind solche Phänomene denkbar.
Neue Empfehlung der
Surviving Sepsis Campaign
Die Surviving Sepsis Campaign empfiehlt weiterhin den Einsatz von Hydrocortison beim septischen Schock,
weist aber explizit darauf hin, nur Patienten, die „poorly“ auf Volumenund Vasopressortherapie reagieren,
mit Hydrocortison zu behandeln. Wie
im Appendix der neuen Leitlinien zu
lesen, gab es innerhalb der Experten-
gruppe die Diskussion, zusätzlich eine ausschließende Empfehlung auszusprechen, nach der Patienten mit
leichten Formen eines septischen
Schocks, die hämodynamisch mit Volumentherapie und moderaten Dosen
von Vasopressoren erfolgreich stabilisiert werden können, nicht mit Hydrocortison zu behandeln sind. Leider fand sich für diese ausschließende Empfehlung keine Mehrheit im
Expertengremium.
Somit bleibt es dem Kliniker überlassen, wann er Hydrocortison beim
septischen Schock einsetzen will.
Grundsätzlich sollte jedoch Hydrocortison beim septischen Schock wesentlich restriktiver verwendet werden, als dies bislang der Fall war.
Prof. Dr. Josef Briegel
Klinik für Anästhesiologie
Klinikum der Universität München
München
josef.briegel@med.uni-muenchen.de
Conflict of interest:
Der Autor arbeitet klinisch und experimentell im Bereich
Inflammation und Sepsis. Bezüglich der dargestellten
Thematik erhielt er Drittmittel-Förderung durch die Europäische Kommission.
APRIL 2008
5
AUT-TYG05-0308
Der Tiger ist los...
Intensivmedizinische Kontroversen: Defibrillation
Zeit ist Leben: Frühzeitige Defibrillation im
Krankenhaus
Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest.
N Engl J Med 2008; 358:9-17
Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, et al.
Saint Luke's Mid-America Heart Institute, Kansas City, MO 64111, USA.
Background: Expert guidelines advocate defibrillation
within 2 minutes after an in-hospital cardiac arrest caused by ventricular arrhythmia. However, empirical data on the prevalence of delayed defibrillation in the United States and its effect on survival are limited.
Methods: We identified 6789 patients who had cardiac
arrest due to ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia at 369 hospitals participating in the
National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation.
Using multivariable logistic regression, we identified
characteristics associated with delayed defibrillation.
We then examined the association between delayed defibrillation (more than 2 minutes) and survival to discharge after adjusting for differences in patient and hospital characteristics.
Results: The overall median time to defibrillation was
1 minute (interquartile range, <1 to 3 minutes); delayed
In den Vereinigten Staaten erleiden
225.000 Patienten im Jahr einen
plötzlichen Herztod und versterben,
bevor sie das Krankenhaus erreichen. Im Krankenhaus kommt es
Schätzungen zu Folge bei 370.000
bis 750.000 Patienten zu einem
Herz-Kreislaufstillstand mit nachfolgender Reanimation (Ballew KA; Resuscitation 1995; 30:203). Die häufigste Ursache des Herz-Kreislaufstillstands bleibt intrahospital wie außerhalb des Krankenhauses die ischämische Herzkrankheit.
Die Prognose der Patienten ist variabel und hängt von verschiedenen
Gegebenheiten wie Alter, beobachtetem/nicht beobachtetem Herz-KreisINTENSIV - NEWS
defibrillation occurred in 2045 patients (30.1%). Characteristics associated with delayed defibrillation included black race, noncardiac admitting diagnosis and occurrence of cardiac arrest at a hospital with fewer than
250 beds, in an unmonitored hospital unit, and during
after-hours periods (5 p.m. to 8 a.m. or weekends). Delayed defibrillation was associated with a significantly
lower probability of surviving to hospital discharge
(22.2%, vs. 39.3% when defibrillation was not delayed;
adjusted odds ratio, 0.48; 95% confidence interval, 0.42
to 0.54; P<0.001). In addition, a graded association was
seen between increasing time to defibrillation and lower rates of survival to hospital discharge for each minute of delay (P for trend <0.001).
Conclusions: Delayed defibrillation is common and is
associated with lower rates of survival after in-hospital
cardiac arrest.
laufstillstand, Art der primären Herzrhythmusstörung (Kammerflimmern,
Asystolie, pulslose elektrische Aktivität), reibungslosem Ablauf der Primärversorgung („chain of survival“),
Hautfarbe oder sozioökonomischen
Faktoren ab. Die Angaben zur
Sterblichkeit nach Reanimation variieren sehr stark und liegen außerhalb des Krankenhauses zwischen
67% bis 96%. Auch innerhalb des
Krankenhauses überleben viele Patienten einen Herz-Kreislaufstillstand
nicht: Sterblichkeiten zwischen 76%
und 95% werden berichtet (Robinson;
Chest 1994; 105:991).
Die neurologische Prognose erfolgreich reanimierter Patienten ist eben-
falls düster: Nach primär erfolgreicher kardiopulmonaler Reanimation
(CPR) entwickeln etwa 30 bis 50%
aller langzeitüberlebenden Patienten
schwere neurologische Defizite bis
hin zu persistierenden Komazuständen mit Übergang in einen nicht reversiblen, persistierenden vegetativen Status.
Auch im Krankenhaus ist die Prognose der Patienten nach Reanimation von einer Reihe von Faktoren
abhängig. Dabei ist es entscheidend,
wie schnell nach eingetretenem
Herz-Kreislaufstillstand adäquate
Wiederbelebungsmaßnahmen eingeleitet werden. Kammerflimmern und
pulslose ventrikuläre Tachykardien
APRIL 2008
7
sind die häufigsten ursächlichen
Herzrhythmusstörungen. Daher muss
bei diesen Patienten schnellstmöglich
eine Defibrillation durchgeführt werden. Die Bethesda-Konferenz fordert
eine Defibrillation innerhalb von 2
Minuten nach Diagnose des HerzKreislaufstillstands (Ewy GA; JACC
2000; 35:832). Die Leitlinien des European Resuscitation Council
(ERC) empfehlen die Defibrillation
innerhalb der ersten 3 Minuten (Nolan JP; Resuscitation 2005; 67:S1-S39).
In der vorliegenden amerikanischen
Arbeit wird der Frage nachgegangen, wie oft eine verzögerte Defibrillation nach Herz-Kreislaufstillstand
dokumentiert wird und ob zwischen
der verzögerten Therapie und dem
Überleben ein Zusammenhang besteht.
Es wurden Daten des National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR) analysiert. In diesem Register werden intrahospitale
Herz-Kreislaufstillstände nach dem
standardisierten Utstein-Style dokumentiert. Insgesamt nahmen an der
Datenerfassung 369 Akut-Krankenhäuser teil. Zwischen Januar 2000
und Juli 2005 wurden 14.190 Patienten mit Herz-Kreislaufstillstand identifiziert, bei denen der erste dokumentierte Herzrhythmus Kammerflimmern oder eine pulslose ventrikuläre Tachykardie war. Eine Reihe
von Patienten wurden aus methodischen und prognostischen Gründen
ausgeschlossen: Patienten mit rezidivierenden Herz-Kreislaufstillständen, mit bereits implantierten Kardiovertern, Patienten die intravenös
Antiarrhythmika oder Adrenalin erhielten sowie Patienten, mit HerzKreislaufstillstand in der Notaufnahme, Operations- oder Eingriffsräumen. In die finale Analyse wurden
8
APRIL 2008
Überleben bis zur
Krankenhausentlassung (%)
Intensivmedizinische Kontroversen: Defibrillation
Minuten bis zur Defibrillation
Abb. 1: Zusammenhang des Überlebens bis zur Krankenhausentlassung mit der Zeitverzögerung bis zur
ersten Defibrillation nach Herz-Kreislaufstillstand. Angabe der adjustierten Risiko-Ratio für die Zeitverzögerungen pro Minute, wobei eine Defibrillation innerhalb der ersten Minute als Referenzwert angenommen wurde. Die Risikoadjustierung wurde u. a. für Alter, Geschlecht, Rasse und Zeit bis zur Defibrillation vorgenommen (modifiziert nach Chan PS; N Engl J Med 2008; 358;9)
6789 Patienten aufgenommen. Die
Zeit bis zur Defibrillation wurde berechnet als Zeitdauer zwischen erstem Beobachten des Herz-Kreislaufstillstands und der ersten Defibrillation. Der primäre Studienendpunkt
war das Überleben bis zur Krankenhausentlassung. Wiederkehr der
spontanen Zirkulation (ROSC = return of spontaneous circulation) für
mindestens 20 Minuten, Überleben
nach 24 Stunden sowie der neurologische und funktionelle Status bei
Entlassung wurden als sekundäre
Endpunkte analysiert.
Ein Kammerflimmern fand sich als
primärer Rhythmus bei 69,7%, eine
pulslose ventrikuläre Tachykardie
bei 30,3% der Patienten. Die mittlere Zeit bis zur ersten Defibrillation
lag bei 1 Minute (Interquartiler Bereich < 1 Minute bis 3 Minuten).
2045 Patienten (30,1%) wurden verzögert defibrilliert (per Definition
Defibrillation > 2 Minuten). Der primäre Endpunkt Überleben bis zur
Krankenhausentlassung wurde bei
39,3% der Patienten mit früher Defibrillation (≤ 2 Minuten) im Vergleich zu 22,2% der Patienten mit
verzögerter Defibrillation erreicht
(p < 0,001), dieses entsprach einer
adjustierten Risiko-Ratio von 0,48
(0,42 – 0,54).
In der multivariaten Analyse waren
folgende Faktoren mit einer verzögerten Defibrillation assoziiert:
Schwarze Hautfarbe (Risiko-Ratio
[RR] 1,23 [1,05 -1,43]), Herzstillstand außerhalb der Regeldienstzeiten (RR 1,18 [1,05 – 1,33]) sowie
kleine Krankenhäuser mit einer Bettenzahl < 250 (RR1,27 [1,08 – 1,47]).
Ereignete sich der Herz-Kreislaufstillstand auf einer Intensivstation
(RR 0,39 [0,33 – 0,46]) oder auf einer Telemetriestation (RR 0,47 [0,1
– 0,53]), reduzierte sich das Risiko
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Defibrillation
einer verzögerten Defibrillation signifikant. Eine Risikoreduktion wurde ebenfalls bei kardialen internistischen und bei kardiochirurgischen
Patienten beobachtet, während bei
nichtkardialen Patienten das Risiko
einer verzögerten Defibrillation erhöht war.
Es zeigte sich eine deutliche inverse
Assoziation zwischen Zeit bis zur
Defibrillation und Überlebensrate,
dabei erhöhte jede Verzögerung um
1 Minute das Sterblichkeitsrisiko signifikant (Abb. 1).
Seit Jahren bemühen wir uns, die
Ergebnisse der präklinischen Reanimation zu verbessern. Viele epidemiologischen Studien helfen uns, Risikopatienten zu identifizieren und
zeigen Wege auf, wie die Prozesse in
diesem „worst case scenario“ verbessert werden können. Die vorliegenden Daten lenken unsere Aufmerksamkeit nun auf den Patienten im
Krankenhaus. Die Überlebensraten
der Patienten der vorliegenden Studie sind sicherlich als hervorragend
zu bezeichnen, waren doch die teilnehmenden Krankenhäuser als Mitglieder des Reanimationsregisters
strukturell und ausbildungstechnisch
sicherlich überdurchschnittlich gut
auf die innerklinische Reanimation
vorbereitet (Saxon LA; NEJM 2008;
351:77). Es bleibt zu befürchten, dass
in anderen Kliniken die Verzögerungszeiten bis zur ersten Defibrillation deutlich länger sind, mit entsprechend drastischer Prognoseverschlechterung für die betroffenen Patienten.
Die Ergebnisse dieser Studie haben
für die Organisation unserer klinischen Abläufe eine erhebliche Bedeutung. Jede Verzögerung bei der
Defibrillation über die dritte Minute hinaus führt zu einer relevanten
INTENSIV - NEWS
Zunahme der Sterblichkeit. Welche
Maßnahmen können (und müssen)
also ergriffen werden? Natürlich darf
nichts dem Zufall überlassen werden, die Abläufe bei der Alarmierung
und der Rettungskette müssen standardisiert sein, und alle beteiligten
Personen des ärztlichen und nichtärztlichen Personals sollten regelmäßig in der Reanimation ausgebildet
werden.
Besonders wichtig sind in diesem
Zusammenhang prophylaktische
Maßnahmen: Hierzu zählt die frühzeitige Identifizierung des Risikopatienten auf der Normalstation. Natürlich sind Grunderkrankung und
Komorbiditäten für das Risiko eines
Herz-Kreislaufstillstandes von Bedeutung. Es gibt darüber hinaus einfach zu erfassende sogenannte „early warning scores“ oder Notrufkriterien, bei denen nach relevanten Abweichungen der Herzfrequenz, des
Blutdrucks, der Atemfrequenz, Veränderungen des Sensoriums und der
Körpertemperatur, die Notfallkette
in Gang gesetzt wird. Hier spielen
Medical Emergency Teams (MET)
oder Rapid Response Teams eine
besondere Rolle. Verschiedene nichtrandomisierte Observationsstudien
(Vorher-Nachher-Design) konnten
eine Effektivität der Einführung von
MET`s oder äquivalenten Organisationsstrukturen nachweisen (Aneman
A; Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:
1255). Andererseits zeigte sich in der
einzigen randomisierten Studie keine Prognoseverbesserung (MERIT
Study Investigators Lancet 2005; 365:
2091), wofür neben der möglicherweise fehlenden Effektivität u. a. methodische Aspekte und eine ungenügende statistische Power verantwortlich gemacht wurden (Graf J; Crit
Care Med 2007; 35:2651-2652).
Die Leitlinien der ERC empfehlen
trotz dieser Daten die Etablierung
solcher Medical Emergency Teams
oder ähnlicher Notfall-Einrichtungen.
Darüber hinaus sollten Patienten mit
einem entsprechend hohen Risiko in
monitorgestützte Überwachungseinheiten aufgenommen werden. Stehen hierfür nicht ausreichend Betten oder Personal zur Verfügung, ist
die Implementierung einer Telemetrieanlage eine vergleichbar kostengünstige Überwachungsmaßnahme
und kann die Sicherheit gefährdeter
Patienten deutlich verbessern.
Schlussendlich muss auch die ubiquitäre und zeitgerechte Verfügbarkeit von Defibrillatoren und die entsprechende Ausbildung der Mitarbeiter auch im normalstationären Bereich im Krankenhaus sichergestellt
werden. Hier kann schließlich der
Untersuchung von Chan und Mitarbeitern folgend eine ganz erhebliche
Prognoseverbesserung mit signifikant reduzierter Morbidität und Letalität für die Patienten erreicht werden.
Zwischen zu früh und zu spät liegt
immer nur ein Augenblick...
Franz Werfel (1890 – 1945), österr. Schriftsteller
Prof. Dr. med. Uwe Janssens
Medizinische Klinik
St.-Antonius-Hospital
Eschweiler, Deutschland
uwe.janssens@sah-eschweiler.de
PD Dr. med. Jürgen Graf
Klinik f. Anästhesie u. Intensivtherapie
Klinik für Herz- und throrakale
Gefäßchirurgie
Philipps-Universität Marburg
Marburg, Deutschland
APRIL 2008
9
Intensivmedizinische Kontroversen: Vasopressin bei septischem Schock
Ist das Urteil über Vasopressin im septischen Schock
besiegelt?
Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock.
Engl J Med 2008; 358:877-87
Russell JA, Walley KR, Singer J, et al.
CAPTURE Centre, Vancouver, BC, Canada.
Background: Vasopressin is commonly used as an adjunct to catecholamines to support blood pressure in
refractory septic shock, but its effect on mortality is unknown. We hypothesized that low-dose vasopressin as
compared with norepinephrine would decrease mortality among patients with septic shock who were being
treated with conventional (catecholamine) vasopressors.
Methods: In this multicenter, randomized, double-blind
trial, we assigned patients who had septic shock and
were receiving a minimum of 5 microg of norepinephrine per minute to receive either low-dose vasopressin (0.01 to 0.03 U per minute) or norepinephrine (5 to
15 microg per minute) in addition to open-label vasopressors. All vasopressor infusions were titrated and tapered according to protocols to maintain a target blood
pressure. The primary end point was the mortality
rate 28 days after the start of infusions.
Results: A total of 778 patients underwent randomization, were infused with the study drug (396 patients reDie Hypothese dieser neuen Studie
(VASOPRESSIN IN SEPTIC
SHOCK TRIAL; VASST) war, dass
eine zusätzliche Infusion des Hypophysenhinterlappenhormones Arginin-Vasopressin (AVP) zur standardmäßigen Katecholamintherapie bei
Patienten im septischen Schock die
28-Tage Mortalität von 60 auf 50%
reduziert. Diese Hypothese basiert auf
Tierexperimenten und zunehmenden
Hinweisen aus Patientenstudien, dass
eine exzessive Katecholamingabe durch
myokardiale Toxizität die Morbidität
und Mortalität von bestimmten Patientengruppen erhöhen könnte.
10
APRIL 2008
ceived vasopressin, and 382 norepinephrine), and were included in the analysis. There was no significant difference between the vasopressin and norepinephrine
groups in the 28-day mortality rate (35.4% and 39.3%,
respectively; P=0.26) or in 90-day mortality (43.9% and
49.6%, respectively; P=0.11). There were no significant
differences in the overall rates of serious adverse events
(10.3% and 10.5%, respectively; P=1.00). In the prospectively defined stratum of less severe septic shock,
the mortality rate was lower in the vasopressin group
than in the norepinephrine group at 28 days (26.5% vs.
35.7%, P=0.05); in the stratum of more severe septic
shock, there was no significant difference in 28-day
mortality (44.0% and 42.5%, respectively; P=0.76). A
test for heterogeneity between these two study strata
was not significant (P=0.10).
Conclusions: Low-dose vasopressin did not reduce mortality rates as compared with norepinephrine among
patients with septic shock who were treated with catecholamine vasopressors.
In dieser Multizenterstudie von Russel und Mitarbeitern erhielten Patienten im septischen Schock mit einer
Noradrenalingabe von mindestens 5
µg/min (das entspricht einer Dosierung von ca. 0,07 µg.kg-1.min-1 beim
Patienten mit 70 kg) randomisiert
und doppelblind entweder eine Zusatzinfusion von AVP (0,01-0,03
IU/min) oder Placebo. NA wurde in
allen Gruppen so titriert, dass ein
mittlerer arterieller Blutdruck
(MAD) von 65-75 mmHg erzielt
werden konnte. Insgesamt wurden
6229 Patienten gescreent, 802 randomisiert und 779 schlussendlich in die
statistische Analyse eingeschlossen.
Ausschlusskriterien für die Untersuchung waren Patienten mit bekanntem instabilen Koronarsyndrom oder
Herzinsuffizienz NYHA III-IV, Patienten, welche bereits mit AVP behandelt wurden, Patienten mit Karzinomen oder irreversiblen Erkrankungen (6-Monate Mortalität >50%)
oder Patienten, bei denen erwartet
wurde, dass der Tod innerhalb von
zwölf Stunden eintritt, sowie Patienten mit Schädelhirntrauma, bekanntem Raynaud-Syndrom, schwerer
Hyponatriämie oder Schwangerschaft.
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Vasopressin bei septischem Schock
Als Hauptergebnis der Untersuchung
wurde gezeigt, dass AVP keinen statistisch signifikanten Effekt auf die
28-Tage-Mortalität von Patienten im
septischen Schock hat [AVP vs. Noradrenalin (NA), 35,4 vs. 39,3%,
p=0.26; absolute Risikoreduktion (CI
95%), 3,9 (-2,9-10,7)]. Allerdings
zeigt sich ein genereller Trend zur
Mortalitätsreduktion bei AVP-Pat. in
der 90-Tage-Mortalität [AVP vs. NA,
43,9 vs. 49,6%, p=0.11; absolute Risikoreduktion (CI 95%), 5,7 (-1,312,8)]. Ebenso wurde kein Unterschied in der Schwere von Organdysfunktionen oder in Nebenwirkungen zwischen den Gruppen gefunden. Unter AVP kam es jedoch rascher zu einer Reduktion der zur
Aufrechterhaltung des Ziel-MAD
notwendigen NA-Dosierungen. Die
Analyse einer a priori definierten
Subgruppe zeigte, dass AVP bei Patienten mit „weniger schwerem“ septischen Schock (definiert als NA-Bedarf <15 µg/min) zu einer Reduktion
der 28 [AVP vs. NA, 26,5 vs. 35,7%,
p=0.05; absolute Risikoreduktion (CI
95%), 9,2 (-0,1-18,5)] und 90-TageMortalität [AVP vs. NA, 35,8 vs.
46,1%, p=0.04; absolute Risikoreduktion (CI 95%), 10,4 (0,4-20,3)] führte.
Was die Untersuchung unserer Meinung nach eindeutig zeigt ist, dass eine zusätzliche AVP-Infusion bei Patienten im septischen Schock keine
offensichtlichen negativen Effekte auf
Morbidität oder Mortalität hat. Die
Applikation von AVP führt jedoch
eindeutig zu einer schnelleren Reduktion des Katecholaminbedarfs. Bei
den verabreichten NA-Dosierungen
erscheint der Vorteil einer Dosisreduktion durch AVP so gering zu sein,
sodass zwar durchaus ein Trend zu
einer höheren Überlebensrate in der
INTENSIV - NEWS
mit AVP behandelten Patientengruppe diskutiert werden kann, dieser
aber in der vorliegenden Studienpopulation nicht ausreichend relevant
war. Leider gibt es unserer Meinung
nach zahlreiche Kritikpunkte, die diese Untersuchung nicht geeignet erscheinen lassen, die tatsächliche Wertigkeit und Stellung einer additiven
AVP-Therapie im septischen Schock
zu beurteilen. Diese Kritikpunkte
werden im Folgenden diskutiert:
1) Zunächst erscheint uns die Beschreibung der unmittelbaren
Einschlusskriterien in die Studie
erwähnenswert. Es wurden Patienten mit „septischem Schock“,
die nicht auf Gabe von 500 ml
Kochsalzlösung oder Gabe eines
Vasopressors ansprachen, eingeschlossen. Hier muss sich für den
erfahrenen Intensivmediziner die
Frage stellen, was für eine Patientenpopulation beschrieben wird.
Der Patient im septischen Schock,
wie wir ihn bei Aufnahme auf der
Intensivstation erleben, ist meist
schwer hypovoläm und zeigt häufig eine mittelgradige bis schwere
myokardiale Dysfunktion. Dieses
Versagen des kardiozirkulatorischen Systems erfordert eine aggressive initiale Volumentherapie
in Kombination mit Vasopressoren und oft den Einsatz von Inotropika zur raschen Stabilisierung
der Hämodynamik. In der
VASST-Studie erhielten 58%
der Patienten nur NA, 24% erhielten Kombinationstherapien
verschiedener vasoaktiver Medikamente.
2) Es scheint, dass die am schwersten erkrankten Patienten von der
Studie ausgeschlossen wurden:
Z. B. Patienten, bei denen erwartet wurde, dass sie innerhalb von
12 Stunden versterben würden
(n=180), kardiale Hoch-RisikoPatienten mit instabilem Koronarsyndrom (n=481) oder bekannter
Herzinsuffizienz (n=177). Zusätzlich wurden 380 Patienten von der
VASST-Studie ausgeschlossen, da
die verantwortlichen behandelnden Ärzte vorzeitig, vor Studieneinschluss, mit einer AVP-Therapie begonnen hatten. Damit unterscheidet sich die eingeschlossene Patientenpopulation wesentlich von den Patienten, welche im
klinischen Alltag mit AVP, zumeist
als „Rescue“-Medikation, behandelt werden. Letztere Patienten
zeichnen sich durch fortgeschrittene Schockzustände mit sehr hoher Mortalität aus und umfassen
somit eher all jene Patienten, welche nicht in diese Multizenterstudie eingeschlossen wurden. Angesichts der bei diesen Patienten fast
immer bestehenden Notfallsituation ist es verständlich, dass eine
Multizenterstudie nur schwer
durchführbar ist.
Betrachtet man die pharmakologischen Vorteile einer AVP gegenüber einer hochdosierten singulären Katecholamintherapie im fortgeschrittenen Kreislaufversagen
(die Vermittlung einer potenten
nicht-adrenergen Vasokonstriktion), so wurden gerade jene Patienten, die am wahrscheinlichsten
von AVP profitieren hätten können, von dieser Multizenterstudie
ausgeschlossen. In einer großen
retrospektiven Analyse von 316
Patienten im katecholaminrefraktären vasodilatorischen Schock
beobachteten wir einen deutlichen
APRIL 2008
11
Intensivmedizinische Kontroversen: Vasopressin bei septischem Schock
Anstieg der Mortalität, wenn die
NA-Dosierung vor Beginn der
AVP-Therapie 0,6 µg/kg/min
überschritt (Luckner G; Crit Care
Med 2005; 33:2659). In der Analyse der hämodynamischen Daten
dieser Patienten zeigte sich, dass
AVP (0,067 IU/min) nicht nur mit
einem signifikanten, sofortigen
Anstieg des MAP mit rascher Reduktion der NA-Dosierungen einhergeht, sondern gleichzeitig zu
einer raschen Reduktion der
Herzfrequenz führt. Während des
72-stündigen Beobachtungszeitraums blieb das Herzminutenvolumen unverändert, das Herzschlagvolumen stieg signifikant an
und wir konnten eine deutliche
Besserung der pulmonalen Hypertension beobachten.
In einer prospektiven Untersuchung an 48 Patienten im katecholaminrefraktären vasodilatorischen Schock zeigte sich, dass die
kombinierte Anwendung von NA
und AVP im Vergleich zur alleinigen NA-Therapie zu einer deutlichen Reduktion des Auftretens
von tachykardem Vorhofflimmern
(8,3% vs. 54,3%) führte (Dünser
MW et al.; Circulation 2003; 107:
2313). Diese Daten weisen darauf
hin, dass besonders der herzkranke Intensivpatient mit vasodilatorischem Schock durch eine geringere Katecholaminexposition vom
frühzeitigen adjuvanten Einsatz
von AVP profitieren kann.
3) Während in der Power-Analyse
mit einer AVP vermittelten Reduktion der Mortalität von 60 auf
50% gerechnet wurde, beobachteten die Autoren in der Kontrollgruppe eine 28-Tage-Mortalität
von 39,3%. Obwohl die Untersu12
APRIL 2008
chung nahezu 800 Patienten einschloss, ist ein relevanter BetaFehler, also das Risiko, einen positiven (bzw. negativen) Effekt
von AVP zu übersehen, durchaus
gegeben. Die Autoren geben diesen zwar mit < 5% bezogen auf eine Mortalitätsreduktion von über
10,7% an. Allerdings gilt dies für
eine Reduktion von 39,3 auf
28,6%, was einem klinisch nahezu illusorischen Überlebensvorteil durch eine einzige Therapieintervention bei Patienten im septischen Schock entspricht.
4) Eine weitere wesentliche Limitation der VASST-Studie ist die Tatsache, dass AVP nur in niedrigen
Dosierungen (0,01–0,03 U/min)
appliziert wurde. Bei Patienten im
katecholaminrefraktären vasodilatorischen Schock verwenden
wir Dosierungen von 0,03-0,06
U/min AVP. Kürzlich konnten wir
zeigen, dass bei diesen Patienten
eine AVP-Dosis von 0,067 U/min
zu einer rascheren und deutlicheren Reduktion von NA führt als
die Gabe von 0,033 U/min (Luckner G.; Crit Care Med 2007; 35:2280).
Diese Beobachtung kann möglicherweise erklären, warum in der
Studie von Russel JA et al. gerade jene Patienten, die NA >15
µg/min erhielten (=„schwerer“
septischer Schock), nicht von der
Gabe von AVP profitiert haben.
Trotz aller oben diskutierten Schwierigkeiten und Probleme der VASSTStudie gratulieren wir den Autoren,
in einem schwierigen und teils dramatischen Umfeld eine große internationale multizentrische Studie über
mehrere Kontinente hinweg erfolgreich durchzuführen. Für diese epi-
demiologischen Studien haben die
Kanadier eine große Tradition, da es
staatliche Förderprogramme zur Erforschung neuer klinischer Therapiestartegien gibt. Es wäre schön, wenn
auch in Europa erkannt werden würde, dass akademische Therapiestudien öffentliche Unterstützung benötigen, um durchgeführt werden zu
können. Solange – gesponsert durch
die Industrie - nur kommerziell interessante Substanzen und Therapien
entwickelt werden, werden entscheidende Gruppen der von uns versorgten schwer kranken oder schwer verletzten Patienten nicht von möglichem „Know-How“ profitieren können. Obwohl AVP in einer Form eingesetzt wurde, die nicht unserer Erfahrung und Empfehlung entspricht,
wurden keine Nachteile von Vasopressin gefunden. Der nächste Schritt
wäre also, mit optimierten und auch
realistischeren Einschlusskriterien
die Studie zu wiederholen, um genauer die Frage zu definieren, welche
Kombination von Vasopressoren im
vasodilatorischen Schock am sinnvollsten ist. So zeigt diese Studie einmal mehr, dass Wissenschaft nicht
aus Quantensprüngen besteht, sondern aus harter Arbeit in „Gänseschritten“.
Prim Prof. Dr. Walter Hasibeder
Abt. für Anästhesie und Intensivmedizin
Krankenhaus der Barmherzigen
Schwestern; Ried im Innkreis
Ried im Innkreis, Österreich
walter.hasibeder@bhs.at
Dr. Martin Dünser
Prof. Dr. Volker Wenzel
Univ. Klinik für Anästhesie
und Intensivmedizin
Innsbruck
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Steroide bei ZNS-Infektion
Steroide bei ZNS-Infektionen
Drug Insight: Steroids in CNS infectious diseases new indications for an old therapy.
Nat Clin Pract Neurol 2008; 4:97-104
Fitch MT, van de Beek D
Department of Neurology, Center of Infection and Immunity Amsterdam, University of Amsterdam, Academic
Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.
Infectious diseases of the CNS lead to overwhelming
inflammatory processes within the brain and spinal cord
that contribute substantially to patient morbidity and
mortality. Pharmacological strategies to modulate inflammation have been investigated, although the resulting
guidelines have sometimes been contradictory. Steroids
have been proposed as adjunctive treatments for bacterial meningitis, tuberculous meningitis and herpes simplex virus encephalitis. Well-designed randomized controlled trials have established dexamethasone as an adjunctive therapy for adult patients receiving antibiotics
for bacterial meningitis, and physicians prescribing the
initial antibiotics need to be aware of current guidelines.
Meningitis und Enzephalitis sind typische neurologisch intensivmedizinische relevante Notfälle mit hoher Letalität und Langzeitmorbidität, auch
trotz appropriater antimikrobieller
Chemotherapie. Einer der wesentlichen Gründe liegt darin, dass im
„Kompartment“ Gehirn und Rückenmark Inflammation kaum toleriert
wird; es sind vor allem die inflammatorischen „responses“ auf bakterielle
oder virale Infektionen, die zur Morbidität und Mortalität substanziell beitragen (Fitch MT and Silver J, Exp Neurol 2008; 209:294; Ködel U; Lancet Inf Dis
2002; 2:721). Pharmakologische, vermutlich auch nicht pharmakologische
Therapiestrategien, die frühzeitig diesen „inflammatorischen burst“ einschränken oder begrenzen, dürften
als adjuvante Therapiestrategien bei
Patienten mit einer ZNS-Infektion
wohl von Nutzen sein, wie kürzlich
publizierte Studien gezeigt haben (van
INTENSIV - NEWS
Morbidity and mortality in patients with tuberculous meningitis exceeds 50%. Steroid treatments reduce mortality through an as yet unknown mechanism, although
their effects on morbidity are less clear. Herpes simplex
virus encephalitis is also associated with considerable
morbidity and mortality. Despite a lack of randomized
trials, there is some evidence that steroids used alongside antiviral therapy might be beneficial in this condition. As we discuss in this Review, systemic steroid treatment is an important aspect of treatment regimens for
CNS infectious diseases, and the recent literature provides guidelines for the use of steroids in combination with
appropriate antimicrobial therapy.
de Beek, D; Lancet Neurol 2007; 6:203; van
de Beek D and de Gans J, Drugs 2006;
66:415, Meyding Lamade UK; J Neuro
Virol 2003; 9:118; Jubelt B, Curr Neurol
Neurosci Rep 2006; 6:451).
MT Fitch und van de Beek D haben
nun die bisher bekannte Literatur, insbesondere alle prospektiven, randomisierten Studien zu den Themenkomplexen Steroide bei bakterieller
Meningitis, Steroide bei Herpes Simplex Virus I Encephalitis und Steroide bei ZNS-Tuberkulose (tuberkulöser Meningitis) in einem sehr lesenswerten Review in Nature Neurology
analysiert und ausführlich dargestellt.
Steroide bei bakterieller Meningitis
Die Inzidenz der bakteriellen Meningitis beträgt in europäischen Ländern
zwischen 2 und 6/100.000/Jahr, in tropischen Ländern oft ein Vielfaches davon. Die existierende Datenlage zeigt
eindeutig, dass Dexamethason bei
Kindern mit Haemophilus influenzae
Typ B Meningitis die Inzidenz von
schwerer, postmeningitischer Hypakusis/Anakusis senkt (Quagliarello VJ
and Scheld WM; N Engl J Med 1997,
336:708). Im Jahr 2002 zeigten de
Gans et al., dass Dexamethason auch
bei erwachsenen Patienten mit bakterieller Meningitis das Risiko von neurologischen Langzeitfolgen und Tod
senkte, bei Pneumokokkenmeningitis
wurde die Letalität von 34 auf 14% reduziert. Steroid-induzierte Komplikationen wurden nicht beobachtet, die
Dosis von Dexamethason war 4x10
mg täglich für 4 Tage, wobei die erste
Dosis unmittelbar vor oder zumindest
gleichzeitig mit der ersten Antibiotikadosis verabreicht wurde (de Gans J;
N Engl J Med 2002; 347:1549).
In dem hier vorgestellten Review
wurden Studien mit insgesamt 2750
Erwachsenen und Kindern inkludiert,
bei denen Dexamethason eine statisAPRIL 2008
13
www.medizinpartner.at
Intensivmedizinische Kontroversen: Steroide bei ZNS-Infektion
tisch hoch signifikante Reduktion der
Sterblichkeitsrate, von Hörverlust und
von neurologischen Langzeitschäden
erzielte. Die Autoren diskutieren in einem sehr ausführlichen Abschnitt mit
der Überschrift „continuing controversies“ sehr klar, dass sich diese Zahlen auf europäische bzw. nordamerikanische Patienten mit einer durch
Haemophilus influenzae Typ B, oder
Streptococcus pneumoniae bedingten
bakteriellen Meningitis beziehen. Dies
erscheint insbesondere im Lichte der
vor wenigen Monaten publizierten
neuesten Ergebnisse von zwei prospektiven, randomisierten Studien aus
dem südlichen Afrika (Scarborough M;
N Engl Med 2007; 357: 2441) bzw. Vietnam (Nguyen TH; N Engl J Med 2007;
357:2441) von großer Bedeutung. Die
Autoren kommen zum Schluss, dass
Dexamethason (4 x 10 mg/Tag, durch
4 Tage hindurch, erste Dosis unmittelbar vor der ersten Antibiotikagabe)
bei Kindern und bei Erwachsenen
(insbesondere mit Pneumokokkenmeningitis) in „high income countries“
verabreicht werden soll. Die gegenwärtige Datenlage spricht dafür, dass
bei Patienten aus „low income countries“ dieser Nutzen einer adjuvanten
Dexamethasontherapie nicht existiert.
Steroide bei tuberkulöser
Meningitis/ZNS-Tuberkulose
Die globale Inzidenz der Tuberkulose wird auf ca. 9 Millionen Fälle pro
Jahr geschätzt, mit 2-3 Millionen Todesfällen pro Jahr. Die tuberkulöse
Meningitis führt zu schwerster Inflammation im zentralen Nervensystem mit häufigen sekundären Schäden und Mortalitätsraten bis zu 50%.
Nur knapp mehr als 20% der Patienten mit ZNS-Tuberkulose erholen sich
neurologisch komplett (Kalita J; Eur
J Neurol 2007; 14:33), neben Paresen
sind vor allem kognitive Einbußen sowie Hirnnervenläsionen (insbesondeINTENSIV - NEWS
re Nervus opticus Atrophien) die
wichtigsten neurologischen Langzeitfolgen. Fitch und van de Beek haben
mehrere, zum Teil alte, vor allem aber
die jüngsten Studien, analysiert. In dieser Metaanalyse konnte klar gezeigt
werden, dass Patienten mit einer Beeinträchtigung der Bewusstseinslage
(GCS <15), oder mit einem fokalen
neurologischen Defizit, die mit i. v.
Dexamethason (0,4 mg/kg KG/Tag in
der ersten Woche, 0,3 mg/kg/Tag in
der zweiten Woche, 0,2 mg/kg/KG/
Tag in der dritten Woche und 0,1
mg/kg KG/Tag in der vierten Woche),
gefolgt von einer ausschleichenden
oralen Dexamethasontherapie (4 mg/
Tag, 3 mg/Tag, 2 mg/Tag, 1 mg/ Tag,
jeweils für eine Woche) signifikant
von einer adjuvanten Dexamethasontherapie profitierten. Das gleiche traf
für Patienten mit einer normalen Bewusstseinslage und ohne neurologisches Defizit zu, wenn diese Patienten i. v. Dexamethason 0,2 mg/kg/
KG/Tag in Woche 1, gefolgt von 0,1
mg/kg KG in Woche 2 bekamen. Dexamethason sollte parallel zur Initiation der appropriaten tuberkulostatischen Therapie begonnen werden.
Steroide bei Herpes simplex
Virus I Enzephalitis
Die Inzidenz dieser Enzephalitis beträgt 2-4 pro Million Menschen pro
Jahr, eine HSV-I-Enzephalitis hat unbehandelt eine Sterblichkeit von 70%,
trotz antiviraler Therapie, aber immer
noch Morbiditäts- und Mortalitätsraten von 20-50% (Tyler KL. Herpes 2004;
11 [suppl. 2], 57). Bisherige Studien
zeigten unterschiedliche Ergebnisse.
Im Mausmodell sowie bei kleinen, offenen Studien konnten eindeutig Hinweise auf einen positiven Effekt einer
adjuvanten Steroidtherapie gefunden
werden. Vor wenigen Monaten wurde eine prospektive, randomisierte,
doppelblinde Studie zur Untersu-
chung des Nutzens der adjuvanten
Dexamethasontherapie bei der Behandlung der HSV-1-Enzephalitis
(GACHE Trial) initiiert (Hacke W 2006;
ISRCTN Register [www.controlled-trials.
com/ISRCTN45122933]).
Zusammenfassung
Obwohl Steroide in der Behandlung
infektiöser inflammatorischer Erkrankungen des zentralen Nervensystems
seit mehr als 50 Jahren diskutiert
wurden und werden, ist erst in den
letzten wenigen Jahren eine ausreichende Zahl von prospektiven, randomisierten, doppelblinden Studien
abgeschlossen worden, die eine klare
Evidenz für den Nutzen bei bestimmten ZNS-Infektionen erbrachten. MT
Fitch und D van de Beek analysieren
in ihrem Review den bisherigen Wissensstand und kommen zu recht eindeutigen Aussagen, die nochmals als
Key points im Wortlaut zusammengefasst dargestellt werden sollen:
KEY POINTS
• Dexamethasone is recommended
for the treatment of suspected bacterial meningitis both in adults and
in children living in high-income
countries.
• Adjunctive steroids should be administered before or with the first
dose of antibiotics in cases of suspected bacterial meningitis.
• Dexamethasone should be considered as part of the treatment protocol for tuberculous meningitis.
• Steroid treatment might be beneficial in herpes simplex virus encephalitis, but more studies are needed to
clarify its role in this condition.
Prof. Dr. Erich Schmutzhard
Univ.-Klinik für Neurologie
Neurologische Intensivmedizin
Innsbruck, Österreich
erich.schmutzhard@i-med.ac.at
APRIL 2008
15
Weaning-Protokolle
Wie nützlich sind Weaning-Protokolle:
EBM versus klinischer Alltag
Weaningprotokolle sind der Versuch,
durch Algorithmen die Entwöhnung
von der maschinellen Beatmung zu
standardisieren. Sie basieren auf der
Durchführung geeigneter Tests zur Erfassung der Spontanatmungsfähigkeit
mit dem Ziel einer Objektivierung und
Verkürzung der Weaningphase (Abb. 1).
Datenlage:
Neben mehreren kleineren Untersuchungen gibt es sechs große, kontrollierte, prospektiv randomisierte Studien, die die Auswirkungen von Weaningprotokollen auf die Beatmungsdauer an unterschiedlichen Patientenkollektiven untersucht haben (Tab. 1).
Trotz eines EBM-Empfehlungsgrades
A (Dellinger RP, CCM 2008; 36:296) wird
der Einsatz von Weaningprotokollen
zur Verkürzung der Beatmungsdauer
weiterhin kontroversiell diskutiert.
Drei dieser Studien beobachteten an
insgesamt mehr als 1000 Patienten,
dass ein standardisiertes Vorgehen mittels eines strikten Entwöhnungsprotokolls im Vergleich zur subjektiven ärztlichen Einschätzung zu einer Verkürzung der Beatmungsdauer, des Intensivaufenthaltes und der Behandlungskosten führte (Ely EW, NEJM 1996;
335:1864; Kollef MH, CCM 1997; 25:567;
Marelich GP, Chest 2000; 118:459).
Diesen drei Publikationen stehen ebenfalls drei prospektiv randomisierte Studien gegenüber, die bei 500 Erwachsenen und 182 Kindern keinen positiven
Effekt auf die Beatmungs- und Weaningdauer durch den Einsatz von Weaningprotokollen nachweisen konnten
(Namen AM, AJRCCM 2001; 163:658;
Randolph AG, JAMA 2002; 288:2561;
Krishnan JA, AJRCCM 2004; 169:673).
Die Ursachen für diese widersprüchlichen Ergebnisse sind vielfältig und
liegen im Design der unterschiedlichen
Weaningprotokolle, an der unterschied16
APRIL 2008
Tabelle 1: Randomisiert kontrollierte Studien zu protokollbasiertem Weaning
Positiver Effekt *
Ely EM et al, NEJM 1996; 335:1864-69
Kollef MH et al, CCM 1997; 25:567-74
Marelich GP et al, Chest 2000; 118:459-67
Kein Effekt
Krishnan JA et al, AJRCCM 2004; 169:673-78
Randolph AG et al, JAMA 2002; 288;2561-68
Namen AM et al, AJRCCM 2001; 163:658-64
* = Verkürzung der Beatmungsdauer, Verkürzung des Intensivaufenthaltes, Senkung der Behandlungskosten
lichen Ausbildung des Intensivpersonals sowie der Organisationsform der
einzelnen Intensivstationen, an dem Patienten/Arzt-Pflegeschlüssel, an der einen oder anderen methodischen Unzulänglichkeit der einzelnen Studien
und auch an den nicht ganz vergleichbaren Patientenkollektiven.
Betrachtet man die Ergebnisse der oben
zitierten positiven Studien differenzierter, stellt sich die Frage „Wie aussagekräftig sind diese Studien wirklich?“,
vor allem vor dem Hintergrund aktuellerer Literaturdaten. Bei der Interpretation der Studie von Kollef muss angeführt werden, dass insgesamt 4 Intensivstationen an dieser Studie teilgenommen haben, aber nur an einer einzigen Intensivstation konnte eine Verkürzung der Beatmungsdauer nachgewiesen werden. Vergleicht man an dieser Intensivstation das Patientenkollektiv, dann fällt auf, dass die Patienten in
der protokollbasierten Gruppe einen signifikant niedrigeren APACHE-IIScore aufwiesen (Kollef MH, CCM 1997;
25:567). In der Studie von Marelich,
durchgeführt an einer internistischen
und einer chirurgischen Intensivstation, konnte kein Benefit einer protokollbasierten Entwöhnung bei den chirurgischen Intensivpatienten nachgewiesen werden (Marelich GP, Chest 2000;
118:459). Bezüglich der Studie von Ely
muss erwähnt werden, dass in der Kontrollgruppe 76% der Patienten mit der
Beatmungsform IMV entwöhnt wurden (Ely EW, NEJM 1996; 335 :1864). In
zwei großen, prospektiv randomisierten Studien wurde nachgewiesen, dass
die Beatmungsform (S)IMV im Vergleich zu PSV zu einer signifikanten
Verlängerung der Weaningdauer führte (Brochard L, AJRCCM 1994; 150:896;
Estaban A, NEJM 1995; 332:345).
Die Ergebnisse von Krishnan implizieren, dass ein formelles Entwöhnungsprotokoll die gleichen Erfolge erzielt,
wie sie mithilfe individueller ärztlicher
Entscheidung erreicht werden können,
also, dass beide Verfahren als gleichwertig zu werten sind (Krishnan JA,
AJRCCM 2004; 169:673). Andererseits
besagen diese Ergebnisse nicht, dass
eine protokollbasierte Entwöhnung unnötig oder mit einem schlechteren Outcome assoziiert ist. Im begleitenden
Editorial bringt Tobin die Problematik
mit folgendem Statement auf den
Punkt: „The question is not what went
wrong with protocolized weaning, but
what was right with usual care?“ (Tobin MJ, AJRCCM 2004; 169:661).
Vor allem zwei Gründe können für dieses Studienergebnis angeführt werden:
Erstens, die Intensivstation war durch
eine hohe Personalausstattung sowohl
von ärztlicher als auch von pflegerischer
Seite gekennzeichnet, so dass dem einzelnen Patienten mehr Aufmerksamkeit und Zeit gewidmet („physician
hours per bed per day“) und in Folge
die Fähigkeit zur selbständigen Spontanatmung früher erkannt werden
konnte. Zweitens, durch straffe Strukturierung des Arbeitsablaufes einerseits
INTENSIV - NEWS
Weaning-Protokolle
durch die Implementierung von täglichen Bettvisiten, während derer auch
Spontanatmungsversuche durchgeführt
wurden, andererseits durch die Anwendung von „Checklisten“. Somit scheint
erfolgreiches Weaning in erster Linie
von einem standardisierten und pathophysiologisch orientierten Prozessablauf abzuhängen, unabhängig von der
gewählten Methode, sei es, durch ein
vom Pflegepersonal angewendetes
Weaningprotokoll oder durch eine
strukturierte ärztliche Visite unter Anwendung von Checklisten.
Limitationen von Weaningprotokollen
Eine maßgebende Limitation protokollbasierter Entwöhnung besteht darin,
dass weder die Grunderkrankung noch
die Co-Morbidität berücksichtigt wird.
Die nicht-invasive Beatmung stellt eine evidenzbasierte etablierte Weaningstrategie in der Entwöhnung von
COPD-Patienten dar (Abb. 2). Bemerkenswert ist, dass bis über 50% der
COPD-Patienten während eines Spontanatmungsversuchs Zeichen der respiratorischen Erschöpfung zeigen und daher nicht extubiert werden. Bei diesen
Patienten wird laut Weaningprotokoll
ein graduelles Weaning weitergeführt.
Nava konnte in einer prospektiv randomisierten Studie an COPD-Patienten zeigen, dass jene Patienten, die trotz
fehlgeschlagenen Spontanatmungsversuchs extubiert wurden und anschließend mit Masken-PSV beatmet wurden, nicht nur eine kürzere Beatmungsdauer und Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation aufwiesen, sondern vor
allem auch eine bessere Überlebensrate hatten (95 vs. 72%, p=0.009). Letzere konnte auf eine geringere Pneumonierate zurückgeführt werden (Nava S,
Ann Intern Med 1998; 128:721). Diese Ergebnisse wurden in einer weiteren prospektiv randomisierten Studie von Ferrer bestätigt (Ferrer M, AJRCCM 2003;
168:70). Bezugnehmend auf diese Daten muss betont werden, dass die nichtinvasive Beatmung als evidenzbasierte Weaningstrategie in keiner Weise in
INTENSIV - NEWS
Abb. 1: Beispiel eines Weaning-Protokolls (modifiziert nach Kuhlen).
protokollgeführtes Weaning miteinbezogen wurde.
Auch bei Nicht-COPD-Patienten ist
zu berücksichtigen, dass Weaning eine ganzheitsmedizinische Sicht des Intensivmediziners unter Einbeziehung
von respiratorbezogenen und respiratorunabhängigen Faktoren erfordert.
So konnte an ARDS-Patienten nachgewiesen werden, dass die frühzeitige
Spontanatmung unter der Beatmungsform BIPAP/APRV und tägliche Aufwachversuche durch Unterbrechung
einer bedarfsadaptierten Sedierung zu
einer signifikanten Verkürzung der
Weaningphase und des IntensivaufentAPRIL 2008
17
JETZT
NEU!
2
AUSGABEN
TESTEN!
Herausgeber:
Österreichische Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE)
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM)
Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (SSNC/GESKES)
Schwerpunkte:
■ Falldiskussionen und Kommentare
■ Publikationen von Originalarbeiten
■ Aktuelle Informationen und Veranstaltungen
der Gesellschaft
Von Ernährungsmedizinern, Diabetologen,
Intensivmedizinern, Diätassistenten, Apothekern
und insbesondere Pflegern.
FAXANTWORT +43 (0)3862 56400-16
❍ Ja, ich möchte die nächsten 2 Ausgaben des Fachjournals „Nutrition-News“ kostenlos testen.
Sollte ich von „Nutrition-News“ nicht überzeugt sein, teile ich Ihnen dies innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt des 2. Heftes mit. Wenn ich die
Zeitschrift weiterlesen möchte, brauche ich nichts zu tun und erhalte das Journal zum Preis von EUR 80,- inkl. MwSt (4 Hefte jährl.) in 2008
für mindestens 1 Jahr zzgl. Versandkosten. Das Abonnement kann ich zwei Monate vor Ende des Bezugszeitraumes kündigen.
____________________________________________________
Vorname, Name
___________________________________________________
Beruf/Berufliche Position
____________________________________________________
Straße, Hausnummer
___________________________________________________
E-Mail-Adresse
____________________________________________________
PLZ, Ort
x
___________________________________________________
Datum, Unterschrft
Information und Bestellung:
Medicom Verlags GmbH, A-8600 Bruck/Mur, Koloman-Wallisch-Platz 12, Postfach 1
Tel.: +43 (3862) 56 400-0, E-Mail: office@medicom.cc, www.medicom.cc
Literatur
Rezension: Sepsis und MODS
K. Werdan, H.-P. Schuster, U. Müller-Werdan: Sepsis und MODS, 4. Auflage,
Springer Verlag GmbH, 2005, 628 S., 140 Abb., 79,95, ISBN: 3-540-00004-6
Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock
nehmen unter prognostischen, aber auch
zu
nehmend unter sozio konomischen Gesichtspunkten, eine herausragende Rolle in
der Intensivbehandlung kritischer Patienten
ein.
Das Multiorgan-Dysfunktionssyndrom und
das konsekutive Multiorgan-Versagen sind
bei diesen Krankheitsbildern immer wieder
und immer h ufiger anzutreffen. Die von uns
behandelten Patienten sind zunehmend
l
ter und weisen schon bei Eintritt in
- die In
tensivmedizin eine hohe Komorbidit t auf.
Es ist bekannt, dass das Multiorganversagen
nicht nur sehr h ufig ist, sondern f r bis zu
80% aller Intensivtodesf lle verantwortlich
ist und nat rlich eine hohe konomische
Be
deutung besitzt. Insofern ist es erfreulich,
dass das Deutsche Standardwerk Sepsis und
MODS nunmehr in der 4. Auflage vorliegt.
Die Autoren haben dieses Werk ber -die Jah
re konsequent weiter entwickelt und mit der
aktuell vorliegenden Auflage gr ndlich
ber
arbeitet und an die aktuelle Datenlage
- ein
an Fazit f r die Praxis abgerundet. Sehr
gepasst. Neben den Herausgebern findenerfreulich ist die klare Darstellung
- der aktu
sich alle namhaften und kompetenten
- Wis
ellen Therapieempfehlungen (basierend auf
senschaftler als Co-Autoren, die sich der
auf dem
Surviving Sepsis Campaign ), zu Fragen
Gebiet der Sepsis und dem Multiorganver
- der Antibiotikatherapie, aber auch -zur Pr
sagen verdient gemacht haben. Das Werkvention
ist
der nosokomialen Sepsis. Die enge
bersichtlich und didaktisch hervorragend
Zusammenarbeit der Herausgeber und -Au
aufgebaut, die sehr ausf hrlichen patho›
- toren mit der Deutschen Sepsis Gesellschaft
physiologischen Grundlagen werden durch
schafft hier einen zus tzlich hohen
- Evidenz
Themen zur antimikrobiellen Therapie,
- grad.
Pro
phylaxe und Therapie der Organdysfunkti
- Die Herausgeber und das Autorenteam sind
on, Sepsis und Gerinnung und Sepsis bei
daher zu begl ckw nschen: Dieses Buch
ge
speziellen Patientengruppen, vervollsth ndigt.
rt nicht nur in den Schrank eines
- jeden In
Der Leser kann sich einen sehr gr ndlichen
tensivmediziners, sondern sollte seinen Platz
berblick ber aktuelle Therapiestrategien
auf jeder Intensivstation finden. Assistenten
verschaffen, auch neue und experimentelle
Ober rzte und Chef rzte k nnen ihre
- t gli
Therapieverfahren werden umfassend -darche Arbeit evidenzenbasiert und praxisnah
gestellt und kritisch bewertet. Dabei mit
wirddiesem
er
Goldstandard absichern.
durch bersichtliche Tabellen und Darstel
lungen unterst tzt. Jedes Kapitel wird durch
PD Dr. med. U. Janssens
Weaning-Protokolle
Einschätzung der Spontanatmungsfähigkeit trotz erfolgreichen Spontanatmungsversuchs führen und ist mit einer signifikant höheren Rate an Weaningversagen assoziiert (Khamiees M,
Chest 2001; 120:262).
Ob ein Spontanatmungsversuch mit
oder ohne automatischer Tubuskompensation durchgeführt wird, findet im
Weaningprotokoll keinerlei Erwähnung.
Cohen et al. haben kürzlich nachgewiesen, dass Extubationskriterien in einem
höheren Prozentsatz erreicht werden,
wenn Spontanatmungsversuche mit der
automatischen Tubuskompensation
durchgeführt werden (82% vs. 65%,
p=0.04) (Cohen JD, CCM 2006; 34:682).
Ein in der täglichen Praxis nicht zu unterschätzender Faktor für ein Weaningversagen ist ein inadäquater zerebraler Funktionszustand, auch bei einem
laut Weaningprotokoll „wachen“ Patienten. Das Auftreten eines hirnorganischen Psychosyndroms hat schwerwiegende Auswirkungen auf den Weaningprozess. In diesem Zustand tolerieren die Patienten keine nicht-invasiven Atemhilfen, die Mobilisation sowie andere atemtherapeutische Maßnahmen sind erschwert. Dadurch wird
die Weaningphase erheblich verzögert
oder ein bereits extubierter Patient
muss infolge Weaningversagens reintubiert werden.
Auch auf die Flüssigkeitsbilanzen
wird im Rahmen protokollbasierter
Entwöhnung in keiner Weise eingegangen. Randolph beobachtete eine
positive Korrelation zwischen akkumulativer Netto-Flüssigkeitsbilanz
und Weaningdauer, unabhängig, ob
die Patienten mit oder ohne Weaningprotokoll entwöhnt wurden (Randolph
AG, JAMA 2002; 288:2561). Upadya
konnte nachweisen, dass negative
Flüssigkeitsbilanzen vor der Extubation mit einem signifikant höheren
Weaningerfolg korreliert waren. Weiters hatte eine negative Flüssigkeitsbilanz als Weaningprädiktor einen
höheren spezifischen Vorhersagewert
Abb. 2: Nicht-invasive Beatmung als Weaningstrategie hinsichtlich des Weaningerfolgs als
haltes führten (Putensen C, AJRCCM 2001;
164:43; Kress JP, NEJM 2000; 342:1471).
Die Einhaltung von strikten Cut-offWerten der Weaningprädiktoren ist
nicht bei allen Erkrankungen in gleicher Weise anwendbar. So ist z. B. der
Cut-off-Wert für den rapid shallow
breathing index (RSBI) von 105 bei
COPD-Patienten anders zu beurteilen
als bei restriktiven Lungenerkrankungen. Aber selbst bei gleicher Grunderkrankung sind die „richtigen“ Cut-offWerte der Weaningprädiktoren oft nur
individuell für den einzelnen Patienten
eruierbar. Weiters ist zu bedenken, das
Weaningprädiktoren eine hohe Sensitivität von über 90%, aber eine niedrige Spezifität von nur etwa 40% aufweisen, die selbst durch die kombinierte
Anwendung mehrerer Indizes auf maximal 60% gesteigert werden kann
(Sassoon CS, ARRD 1993; 148:860). In einer aktuellen, kontrollierten, randomisierten Studie zeigte sich weder ein Unterschied in der Beatmungsdauer noch
in der Reintubationsrate, unabhängig,
ob der RSBI als Weaningprädiktor
verwendet wurde oder nicht (Tanios
MA, CCM 2006; 34:2530).
Auch die alleinige Beurteilung des
Hustenreflexes ohne Beurteilung der
Bronchialsekretmenge und der Absaugfrequenz kann zu einer falschen
20
APRIL 2008
der im Weaningprotokoll angeführte
rapid shallow breathing index (Upadya
A, ICM 2005; 31: 1643).
Zusammenfassend ist festzustellen,
dass die Anwendung von stratefizierten Weaningprotokollen zu einer Verkürzung der Weaningphase führen
kann. Neben den Vorteilen einer protokollbasierten Entwöhnung, wie die
Schärfung des atemphysiologischen
Verständnisses des Entwöhnungsprozesses und der vermehrten Aufmerksamkeit, die dem Patienten im Rahmen
des täglichen Screenings der respiratorischen Funktion zukommt, dürfen
aber die Limitationen von Weaningprotokollen nicht übersehen werden.
In diesem Zusammenhang spielt vor
allem die Grunderkrankung, aber auch
die Co-Morbidität eine maßgebende
Rolle, die in den einzelnen Weaningprotokollen keinen Eingang findet. Zusätzlich sind die publizierten Studien
über protokollbasiertes Weaning insofern kritisch zu bewerten, da es derzeit
keine kontrollierte, prospektive, randomisierte Studie gibt, die die nicht-invasive Beatmung als evidenzbasierte
Weaningstrategie mit protokollbasiertem Weaning vergleicht.
Erfolgreiches Weaning und frühzeitige Extubation beatmeter Intensivpatienten ist ein komplexer und multifaktorieller Prozess, welcher sowohl die
Kenntnis und Anwendung von pathophysiologischen Prinzipien als auch eine ganzheitsmedizinische Sicht des Intensivmediziners unter Einbeziehung
sämtlicher Organfunktionen während
des Weaningprozesses erforderlich
macht.
Doz. Dr. Wolfgang Oczenski
Abt. für Anästhesie und Intensivmedizin
Krankenhaus der Stadt Wien Hietzing
wolfgang.oczenski@wienkav.at
Prof. Dr. Christoph Hörmann
Abteilung für Anästhesie und
Allgemeine Intensivmedizin
Universitätsklinik Innsbruck
christoph.hoermann@i-med.ac.at
INTENSIV - NEWS
Ressourceneinsatz und Effizienz
In den letzten Jahren haben Fragen
zu Wirtschaftlichkeit und Qualitätsmanagement auch im Gesundheitswesen zunehmend an Bedeutung gewonnen. In vielen Ländern werden
diese Themen heute sogar in der Gesetzgebung berücksichtigt. So ist beispielsweise in der Schweiz die oberste politische Behörde verpflichtet,
systematisch wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung von Wirksamkeit, zweckmässigem Mitteleinsatz
und Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistung durchzuführen.
Intensivmedizin, als eine der Schlüsselfunktionen im Patientenprozess
eines modernen Akutkrankenhauses,
zeichnet sich dadurch aus, dass für
diesen Bereich ein relativ hoher Anteil an finanziellen Mitteln eingesetzt
wird. In den USA repräsentiert dieser Bereich etwa 13 % der gesamten
Spitalskosten oder 4 % der Ausgaben
im nationalen Gesundheitswesen, respektive 0.6 % des Bruttoinlandproduktes (Halpern NA; Crit Care Med
2004; 32:1254). Für Deutschland wurde kürzlich berichtet, dass die mittleren Kosten pro Behandlungstag
zwischen 791.- und 1.334,- betragen (Moerer O; Critical Care 2007;
11:R69. Graf J; Intensive Care Med 2002;
28:324). Damit wird klar, dass auch
in der Intensivmedizin die Analyse
von Mitteleinsatz (respektive von
Struktur- und Prozessqualität) und
von Ergebnisqualität immer wichtiger wird. Einerseits geht es darum,
den Aufwand für die Behandlung eines einzelnen Patienten zu erfassen
und diese Grösse auch zwischen verschiedenen Stationen zu vergleichen,
INTENSIV - NEWS
SRU
(Zu) große Unterschiede in Ressourcen-Verbrauch
und Überlebensrate in der Intensivmedzin?
SMR
Abb. 1: Das Konzept von SMR und SRU
Gegenüberstellung von standardisierter Sterberate (SMR) und standardisiertem Ressourcen-Verbrauch
(SRU). Einteilung in vier Quadranten. Eine effiziente Einheit hat eine unterdurchschnittliche, tiefe SMR,
bei gleichzeitig unterdurchschnittlichem, tiefem Ressourcen-Verbrauch. Die Größe der einzelnen Flächen
ist zufällig, es besteht kein Zusammenhang mit der Häufigkeit des Vorkommens einer bestimmten Konstellation.
andererseits interessiert das Behandlungsergebnis, sei dies als Überlebensrate, als Lebensqualität oder als
Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen (Black N; BMJ 2008; 333:
312).
Das Ziel der vorliegenden Studie
war es, ein Modell zur Beurteilung
von Ressourcen-Verbrauch und Behandlungsergebnis in der Intensivmedizin zu entwickeln. Weiter sollte überprüft werden, ob Strukturoder Prozessmerkmale gefunden
werden können, die auf eine besonders effiziente Behandlung hinweisen. Als Datenbasis stand die SAPS3-Datenbank zur Verfügung (Metnitz P G; Intensive Care Med 2005; 31:
1336; Moreno R P; Intensive Care Med
2005; 31:1345).
Grundsätzlich sind für eine solche
Analyse mehrere Dimensionen in
Betracht zu ziehen. Es sind dies zum
Beispiel Charakteristika zur Führung
eines Unternehmens, Kennzahlen
zum Patientenprozess, zu Kunden-,
Mitarbeiter- und Gesellschafts-bezogenen Ergebnissen (www.efqm.org).
Je mehr solche Einzelaspekte einbezogen werden, umso komplexer wird
allerdings eine solche Untersuchung.
Wir haben deshalb lediglich zwei
Kernvariablen berücksichtigt. Eine
solche Vereinfachung hat indes in der
Regel auch einen Informationsverlust zur Folge.
APRIL 2008
21
Ressourceneinsatz und Effizienz
Variability in outcome and resource use in intensive care units.
Intensive Care Med 2007; 33:1329-36
Rothen HU, Stricker K, Einfalt J, et al.
Department of Intensive Care Medicine, University Hospital, Murtenstrasse 35, 3010 Berne, Switzerland.
Objective: To examine variability in outcome and resource
use between ICUs. Secondary aims: to assess whether
outcome and resource use are related to ICU structure
and process, to explore factors associated with efficient
resource use.
Design and setting: Cohort study, based on the SAPS 3
database in 275 ICUs worldwide.
Patients: 16,560 adults.
Measurements and results: Outcome was defined by standardized mortality rate (SMR). Standardized resource
use (SRU) was calculated based on length of stay in the
ICU, adjusted for severity of acute illness. Each unit
was assigned to one of four groups: "most efficient"
(SMR and SRU < median); "least efficient" (SMR, SRU
> median); "overachieving" (low SMR, high SRU), "underachieving" (high SMR, low SRU). Univariate analysis and stepwise logistic regression were used to test
Als Masszahl für das Ergebnis haben wir die standardisierte Sterberate (SMR: standardized mortality ratio)
gewählt. Diese ist einfach zu erheben, erlaubt die schweregrad-korrigierte Analyse und ist in der Intensivmedizin gut etabliert. Die Einschätzung des Ressourcen-Verbrauches basiert in unserer Untersuchung
auf der Aufenthaltsdauer in der Intensivstation. SRU (severity-adjusted
resource use) wurde definiert als Verhältnis zwischen erwartetem und beobachtetem Ressourcen-Verbrauch
(gemessen als Behandlungstage) pro
überlebendem Patienten. Stationen
mit einem SRU < 1 sind in dieser Betrachtungsweise effizient, sie „benötigen“ für eine bestimmte Anzahl
überlebende Patienten weniger Behandlungstage als der Durchschnitt
der SAPS 3-Datenbasis mit gleichem
Schweregrad-Profil (Abb. 1).
22
APRIL 2008
for factors separating "most" from "least efficient" units.
Overall median SMR was 1.00 (IQR 0.77-1.28) and
SRU 1.07 (0.76-1.58). There were 91 "most efficient",
91 "least efficient", 47 "overachieving", and 46 "underachieving" ICUs. Number of physicians, of full-time specialists and of nurses per bed, clinical rounds, availability of physicians, presence of emergency department
and geographical region were significant in univariate
analysis.
In multivariate analysis only interprofessional rounds,
emergency department and geographical region entered
the model as significant.
Conclusions: Despite considerable variability in outcome and resource use only few factors of ICU structure and process were associated with efficient use of
ICU. This suggests that other confounding factors play
an important role.
Die Behandlungsdauer wurde auch
von anderen Autoren als Mass für
den Ressourcen-Verbrauch benützt.
Rapoport und Mitarbeiter (Rapoport
J; Crit Care Med 1994; 22:1385. Nathanson B; Crit Care Med 2007; 35:1853)
verwenden die „gewichtete“ Aufenthaltsdauer. Eine weitere Möglichkeit
besteht darin, anstelle des Quotienten aus erwarteter und beobachteter
Aufenthaltsdauer die Differenz dieser Werte zu berechnen (Render ML;
Crit Care Med 2005; 33:930). Hubert
und Mitarbeiter (Hubert H; J Crit Care
2007; 22:184) schließlich haben den
Ressourcen-Verbrauch mit den in
Frankreich gebräuchlichen Systemen Omega und PRN berechnet.
Insgesamt wurden Daten von 16.560
Patienten aus 275 Intensivstationen
(davon 60 aus Zentral-/Nordeuropa
oder Nordamerika) analysiert. Werden die beiden Grössen SRU und
SMR in einem Koordinatensystem
aufgetragen, ergibt sich eine relativ
einfache Möglichkeit, einzelne Stationen miteinander zu vergleichen
(Abb. 2). Dabei muss berücksichtigt
werden, dass die Daten nicht präzise Abbildungen einer Station sind,
sondern – abhängig von der Grösse
der jeweiligen Stichprobe – nur einen Schätzwert darstellen. Da die
Vertrauensintervalle für SRU in unserer Analyse nicht erhoben wurden,
haben wir sowohl die Aufteilung gemäss Medianwerten für SMR und
SRU (Abb. 1) wie auch die Aufteilung mittels Terzilen (Abb. 2) analysiert.
Bei der Unterscheidung mittels Median wurden die 91 „effizienten“ Intensivstationen den 91 „ineffizienten“
Stationen gegenübergestellt. Durch
statistische Analyse haben wir anschliessend Struktur- und ProzessINTENSIV - NEWS
charakteristika gesucht, welche die
beiden Gruppen voneinander unterscheiden. Nachgeprüft wurden dabei alle diesbezüglichen Kennzahlen
aus der SAPS-3-Datenbank. Es waren dies unter anderem: Anzahl Betten der Station, Personalbestand
(Anzahl Pflegende, Anzahl Ärzte
und Anzahl Intensivmedizin [IM]Fachärzte), Präsenz der Ärzte (während des Tages, nachts, an Wochenenden), sowie mehrere Charakteristika der Krankenhausstruktur und Organisation.
Die Gruppe der „effizienten“ Intensivstationen weist unter anderem folgende Medianwerte auf: Pflegende
pro Bett 3.18, Ärzte pro Bett 0.75,
Fachärzte IM pro Bett 0.29. Für die
Gruppe der „ineffizienten“ Stationen
betragen diese Kennzahlen 3.00 (P
= 0.035), 0.81 (0.026) und 0.33
(0.010). Diese Kennzahlen waren in
der multivariaten Analyse aber nicht
signifikant verschieden.
Letztere ergab folgende Unterschiede:
1) Eine Einheit mit interprofessionellen Visiten hat eine 2.7 mal höhere Chance (95% VertrauensIntervall [CI]: 1.2 – 6.2), zur
Gruppe der effizienten Stationen
zu gehören als zu den ineffizienten;
2) Vorhandensein einer Notfallstation in einem Krankenhaus führt
dazu, dass die Station mit einer
7.0 mal höheren Chance (95% CI
1.3 – 37.1) zur Gruppe der effizienten Stationen gehört als zur
Gruppe der ineffizienten.
Zu beachten bleibt, dass in dieser
Betrachtungsweise qualitative Merkmale der einzelnen Berufsgruppen
und Unterschiede in den Weiterbildungskurrikula (Barrett H; Intensive
Care Med 2005; 31:553) nicht berücksichtigt sind. Ebenso wenig konnte
INTENSIV - NEWS
SRU
Ressourceneinsatz und Effizienz
SMR
Abb. 2: Standardisierte Sterberate (SMR) vs. standardisiertem Ressourcen-Verbrauch (SRU).
Abgebildet sind Stationen mit Daten von mindestens 10 überlebenden Patienten. Terzilen sind als gestrichelte Linien dargestellt. Falls SAPS 3, die Aufenthaltsdauer und der Überlebens-Status pro Patient bekannt sind, kann eine Station SMR und SRU berechnen und so ihre eigene Performance im Vergleich
zum Benchmark aus der SAPS-3-Datenbasis vergleichen.
die Anzahl der pro Zeiteinheit behandelten Patienten in die vorliegende Untersuchung einbezogen werden (Kahn JM; N Engl J Med 2006;
355:41). Gleiches gilt für die Arbeitsbelastung des behandelnden Teams
in der Intensivstation (Tarnow-Mordi WO; Lancet 2000; 356:185. Hugonnet
S; Crit Care Med 2007; 35:76). Schlussendlich auch kann die Wahl des Scoring-Systems selbst einen Einfluss
auf eine solche Auswertung haben
(Bakhshi-Bakhshi-Raiez F; Crit Care
Med 2007; 35:2553).
Zusammenfassend bestätigt die vorliegende Untersuchung, dass zwischen einzelnen Intensivstationen
große Unterschiede bestehen, sowohl
in Bezug auf Ressourcen-Verbrauch
als auch im Behandlungsergebnis.
Dies deutet darauf hin, dass in einzelnen Stationen bezüglich Patientenprozess Verbesserungspotential
vorhanden ist. Gemeinsame, interprofessionelle Visiten und das Vorhandensein einer Notfallstation im
gleichen Krankenhaus sind Faktoren, die einen günstigen Einfluss auf
die Effizienz einer Intensivstation haben. Dabei dürften die gemeinsamen
Visiten einen direkten, kausalen Zusammenhang mit einer besseren Betreuungsqualität haben (Baggs JG;
Crit Care Med 1999; 27:1991. Dodek PM;
Intensive Care Med 2003; 29:1584. Pronovost PJ; J Crit Care 2003; 18:71), die
Notfallstation dagegen ist vermutlich
ein unspezifischer Indikator des Organisationsgrades eines Krankenhauses.
Hans Ulrich Rothen, MD PhD
Klinik für Intensivmedizin
Inselspital
Universitätsspital Bern und
Universität Bern, Schweiz
hrothen@insel.ch
APRIL 2008
23
Intensivmedizinische Kontroversen: Akutes Nierenversagen
Erholung der Nierenfunktion nach akutem
Nierenversagen: Sind kontinuierliche den
intermittierenden Nierenersatzverfahren überlegen?
Patient and kidney survival by dialysis modality in critically ill patients
with acute kidney injury.
Int J Artif Organs 2007; 30:281-92
Uchino S, Bellomo R, Kellum JA, et al.
Intensive Care Unit, Department of Anesthesiology, Jikei University School of Medicine, Tokyo - Japan.
Using a large, international cohort, we sought to determine the effect of initial technique of renal replacement therapy (RRT) on the outcome of acute renal failure (ARF) in the intensive care unit (ICU). We enrolled 1218 patients treated with continuous RRT
(CRRT) or intermittent RRT (IRRT) for ARF in 54
ICUs in 23 countries. We obtained demographic, biochemical and clinical data and followed patients to either death or hospital discharge. Information was analyzed to assess the independent impact of treatment
choice on survival and renal recovery. Patients treated first with CRRT (N=1006, 82.6%) required vasopressor drugs and mechanical ventilation more frequently compared to those receiving IRRT (N=212,
17.4%), (p<0.0001). Unadjusted hospital survival was
Bislang war man der Meinung, dass,
wenn ein Intensivpatient ein Ereignis, das zum akuten Nierenversagen
(ANV) geführt hat, überlebt, eine
weitgehend vollständige Erholung
der Nierenfunktion zu erwarten ist.
Dieses Dogma muss im Lichte neuerer Untersuchungen in Frage gestellt
werden. In einer kürzlich von Bagshaw SM vorgelegten Übersicht
schwankt jener Anteil von Patienten
mit ANV, bei denen es nur zu einer
unvollständigen Erholung der Nierenfunktion kam, je nach Studie und
untersuchter Patientenpopulation
zwischen 1 und 45% (Bagshaw SM;
Curr Opin Crit Care 2006; 12:544).
24
APRIL 2008
lower (35.8% vs. 51.9%, p<0.0001). However, unadjusted dialysis-independence at hospital discharge was
higher after CRRT (85.5% vs. 66.2%, p<0.0001). Multivariable logistic regression showed that choice of
CRRT was not an independent predictor of hospital
survival or dialysis-free hospital survival. However,
the choice of CRRT was a predictor of dialysis independence at hospital discharge among survivors (OR:
3.333, 95% CI: 1.845 - 6.024, p<0.0001).
Further adjustment using a propensity score did not
significantly change these results. We conclude that
worldwide, the choice of CRRT as initial therapy is
not a predictor of hospital survival or dialysis-free hospital survival but is an independent predictor of renal
recovery among survivors.
Wenn man weiters berücksichtigt,
dass die Inzidenz des ANV weltweit,
vor allem aber in Industriestaaten,
rasch im Steigen begriffen ist, sind
diese Zahlen sehr ernst nehmen. In
den USA haben mittlerweile mehr
als 40 Patienten pro 1000 Spitalsentlassungen ein ANV (Xue JL; JASN
2006; 17:1135). Auch wenn nur ein
kleiner Prozentsatz dieser vielen
ANV-Patienten an der chronischen
Hämodialysetherapie verbleibt, betrifft dies eine großen Personenkreis.
Für den einzelnen Patienten ist dies
eine Katastrophe, für das Gesundheitssystem ein äußerst schwerwiegendes und teures Problem.
Sicherlich gibt es Risikogruppen für
die Ausbildung eines chronischen
Nierenversagens nach einem ANV.
Bei jungen Patienten ohne wesentliche Vorerkrankungen und mit einer beherrschbaren Grundkrankheit, wie einer Sepsis, einem Trauma, einer Intoxikation wird sich die
Nierenfunktion wieder erholen
(Schiffl H; NDT 2006; 21:1248). Die
„Epidemie“ des ANV ist jedoch vorwiegend ein Problem des höheren
Alters. Die meisten ANV-Patienten
haben heute ein Durchschnittsalter
> 65 Jahren, haben eine Reihe von
Komorbiditäten, wie eine generalisierte Atherosklerose, einen Typ-2INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Akutes Nierenversagen
Diabetes, Hypertonie oder eine vorbestehende Niereninsuffizienz. Eine Reihe von Untersuchungen hat
mittlerweile gezeigt, dass die Erholung der Nierenfunktion nach ANV
bei vielen dieser multimorbiden Patienten nur unvollständig ist und ein
nicht unbeträchtlicher Anteil der Patienten permanent dialysepflichtig
bleibt. Hauptrisikofaktoren sind
eben ein höheres Alter, eine vorbestehende Nierenfunktionsstörung
(„akut auf chronisches“ Nierenversagen) und Komorbiditäten.
Intensivmedizinern ist dieses Problem nur wenig bewusst, da sie diese Patienten, wenn sie die Station
verlassen haben, üblicherweise aus
dem Auge verlieren. Wir müssen
uns jedoch darüber im klaren sein,
dass wir an der Intensivstation mitverantwortlich dafür sein können,
ob ein Patient ein ANV ausbildet
und ob sich die Nierenfunktion auch
wieder erholen kann. Das Spektrum
jener Maßnahmen, ein ANV zu verhindern oder zu behandeln bzw. die
Reparation zu beschleunigen, ist
sehr breit und umfasst verschiedenste pharmakologische Interventionen, die Kreislauftherapie etwa mit
Volumenzufuhr, metabolische Faktoren, wie die Aufrechterhaltung einer Normoglykämie, die optimierte
Ernährung, Therapie mit Wachstumsfaktoren und vieles mehr.
Was aber in den letzten Jahren immer klarer wird, ist die Tatsache,
dass auch die Art der Nierenersatztherapie einen fundamentalen Einfluss darauf ausüben könnte, ob sich
die Nierenfunktion nach einem
ANV bei einem Intensivpatienten
wieder erholt. Aus dem schwedischen Dialyseregister hat Bell vor
INTENSIV - NEWS
Nierenersatztherapie bei ANV: Intermittierend oder kontinuierlich?
kurzem dargelegt, dass unter einer
intermittierenden Hämodialysetherapie (iHD) doppelt so viele Patienten, die ein ANV überstehen, innerhalb von 3 Monaten bis zu 10 Jahren (!) dialyseabhängig verbleiben,
als unter einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) und dass
diese Patienten eine wesentlich
schlechtere Langzeitprognose aufweisen (Bell M; Intensive Care Med
2007; 33:773). Diese Untersuchung
weist sicherlich große Limitationen
auf, jedoch war die Zuordnung zum
Therapieverfahren eher zuungunsten der kontinuierlichen Therapieverfahren erfolgt.
Nunmehr hat Uchino et al. für die
B.E.S.T.-Kidney Investigators („Beginning and Ending Supportive
Therapy for the Kidney“) die Ergebnisse einer internationalen Umfrage aus 54 Intensivstationen aus 23
Ländern publiziert, in der ebenfalls
nachgewiesen wird, dass die Erho-
lung der Nierenfunktion nach ANV
unter CRRT wesentlich höher ist als
unter einer konventionellen iHD.
Die mit CRRT behandelten Patienten waren jedoch signifikant schwerer krank und hatten erwartungsgemäß auch eine höhere Krankenhausmortalität.
Die Ergebnisse dieser beiden Studien werden durch weitere Untersuchungen gestützt.
In einer ebenfalls retrospektiven
Untersuchung aus Kanada verblieben von insgesamt 93 Patienten mit
ANV 12.5% nach Behandlung mit
CRRT, aber 64% nach iHD bei Spitalsentlassung dialysepflichtig (Jacka MJ; Can J Anaesth 2005; 52:327).
Auch in der bekannten Studie von
Ravi Mehta zum Vergleich der
CRRT mit iHD (die bezüglich der
Mortalität eher zugunsten der Dialyse ausgefallen ist) wurde das Auftreten eines chronischen Nierenversagens dokumentiert. Zum ZeitAPRIL 2008
25
Gefahr
erkannt
Gefahr
gebannt
Die Nr. 1 bei HIT II*
AT.08ORG.06
Flexible Anwendung s.c. und i.v.
Orgaran-Ampullen: Zusammensetzung: arzneilich wirksamer Bestandteil nach Art und Menge:1 Ampulle enthält 750 Anti-Faktor Xa-Einheiten Danaparoid-Natrium. Hilfsstoffe: 0,9 mg Natriumsulfit, Natriumchlorid,
Salzsäure, Aqua ad injectionem Anwendungsgebiete: Vorbeugung der tiefen Beinvenenthrombose (DVT) und deren Folgezustände bei orthopädischen oder allgemeinchirurgischen Eingriffen (auch bei Patienten mit
einem hohen Blutungsrisiko) und bei nicht-hämorrhagischen Schlaganfällen. Vorbeugung und Behandlung thromboembolischer Erkrankungen bei Patienten, die eine parenterale Antikoagulation bei bestehender oder
vorangegangener Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT) benötigen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff; Überempfindlichkeit gegenüber Sulfit; schwere hämorrhagische Diathesen, wie
z.B. Hämophilie und idiopathische thrombozytopenische Purpura, außer der Patient leidet unter HIT und es besteht keine Möglichkeit einer Alternativtherapie; hämorrhagischer zerebraler Insult in der Akutphase; floride
Blutungen; schwere Leber- und Nierenisuffizienz, außer der Patient leidet unter HIT und es besteht keine Möglichkeit einer Alternativtherapie; schwerer unkontrollierbarer Bluthochdruck; floride Magen-Darmulcera, außer
wenn diese operativ behandelt werden müssen; diabetische Retinopathie; akute bakterielle Endokarditis; positiver in-vitro-Aggregationstest nach Orgaranverabreichung bei Patienten mit einer früher durchgemachten
Thrombozytopenie, die durch Heparin oder heparinartige Antikoagulantien hervorgerufen wurde.
Rp, apothekenpflichtig; Zulassungsinhaber: Organon GesmbH, 1050 Wien
Weitere Hinweise zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
* IMS GPI 9/2007 (Krankenhausindex, unabhängige Datenerhebung
FACHKURZINFORMATION
BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: Tygacil 50 mg Pulver zur Herstellung einer
Infusionslösung. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Jede
5 ml-Durchstechflasche Tygacil enthält 50 mg Tigecyclin. Nach Rekonstitution enthält 1 ml Lösung 10 mg Tigecyclin. DARREICHUNGSFORM: Pulver zur Herstellung
einer Infusionslösung. Lyophilisierter oranger Pulverkuchen oder Pulver.
ANWENDUNGSGEBIETE: Tygacil ist zur Behandlung folgender Infektionen angezeigt: Komplizierte Haut- und Weichgewebeinfektionen; Komplizierte intraabdominelle Infektionen. Die allgemein anerkannten Richtlinien für den angemessenen
Gebrauch von antimikrobiellen Wirkstoffen sind zu berücksichtigen.
GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten mit einer Überempfindlichkeit gegen Antibiotika der
Tetracyclin-Gruppe können überempfindlich gegen Tigecyclin sein.
PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN: Pharmakotherapeutische Gruppe: bislang keine Zuordnung, ATC-Code: bislang keine Zuordnung. INHABER DER
ZULASSUNG: Wyeth Europa Ltd., Maidenhead, Berkshire, Großbritannien. ZULASSUNGSNUMMER: EU/1/06/336/01. STAND DER INFORMATION: April 2006.
ABGABE: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu Dosierung, Warnhinweisen,
Wechselwirkungen und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten
Fachinformation zu entnehmen.
Fachkurzinformation IONSYSTM
IONSYSTM 40 Mikrogramm pro Dosis iontophoretisches transdermales
System. Zusammensetzung: 1 System IONSYSTM enthält 10,8 mg Fentanylhydrochlorid entsprechend 9,7 mg Fentanyl und setzt pro Dosis 40 Mikrogramm
Fentanyl frei, bis zu einem Maximum von 3,2 mg (80 Dosen).
Sonstige Bestandteile: Gehäuse-Unterteil: glycolmodifiziertes Poly(ethylenterephthalat), Anoden-Hydrogel: gereinigtes Wasser, Natriumhydroxid, Polacrilin und
Poly(vinylalkohol), Kathoden-Hydrogel: Natriumcitrat 2 H2O, Poly(vinylalkohol),
Citronensäure, Cetylpyridiniumchlorid 1 H2O, gereinigtes Wasser und Natriumchlorid, Anoden-Elektrode: Silberfolie und elektrisch leitendes Klebeband (ECAT),
Kathoden-Elektrode: Trilaminat aus Silberchlorid-Verbundmaterial, Silberfolie,
ECAT, Hautklebstoff: Polybuten, Harzester, Schutzfolie: Polyesterfilm, Silikon.
Anwendungsgebiet: IONSYSTM ist indiziert für die Behandlung akuter, mäßiger bis
starker postoperativer Schmerzen ausschließlich in einem Krankenhaus.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder gegen einen der
sonstigen Bestandteile. Weitere Angaben zu besonderen Warnhinweisen und
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln
und sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und zu Gewöhnungseffekten
und Abhängigkeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Abgabe: SG, apothekenpflichtig
ATC Code: N02AB03
Zulassungsinhaber: Janssen-Cilag International NV,
2340-Beerse, Belgien
Stand: November 2007
26
APRIL 2008
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen: Akutes Nierenversagen
punkt der Spitalsentlassung oder des
Todes fand sich bei 17% der Patienten, die mit Dialyse behandelt wurden, aber nur bei 4% von jenen, bei
denen eine CRRT vorgenommen
wurde, ein dialysepflichtiges Nierenversagen (Mehta RL; Kidney int
2001; 60:1154).
Bekanntlich hat in den letzten Jahren eine heftige Kontroverse darüber stattgefunden, ob bei Intensivpatienten mit ANV eine konventionelle iHD oder aber ein CRRT
eingesetzt werden sollte. Diese Diskussion hatte sich vorwiegend auf
die Mortalität konzentriert. Eine
nun schon ältere Metaanalyse von
John Kellum zum Vergleich einer
iHD mit CRRT hatte keinen Einfluss der Art des Therapieverfahrens
auf die Überlebensrate nachweisen
können (Kellum JA; Intensive Care
Med 2002; 28:29).
Mit der französischen MulticenterStudie von Vinsonneau, in der ebenfalls kein Überlebensvorteil eines
Therapieverfahrens (iHD versus
CRRT) nachgewiesen werden konnte, schien die Frage, welche Nierenersatztherapie bei ANV bei Intensivpatienten eingesetzt werden sollte, beantwortet (Vinsonneau Ch; Lancet 2006; 368:379). Mit diesen neuen
Untersuchungen zum renalen Outcome liegen nun sehr relevante Ergebnisse vor, die die Überlegenheit
der CRRT bei Intensivpatienten mit
ANV belegen würden.
Die Frage, warum eine konventionelle iHD die renale Schädigung
verstärken und damit die Erholung
der Nierenfunktion beeinträchtigen
könnte, ist nicht beantwortet. Verschiedene Untersuchungen belegen
negative Effekte einer HD: Eine
INTENSIV - NEWS
iHD führt zu einer Beeinträchtigung der regionalen Mikrozirkulation, auch jener der Niere (Van der
Schiueren G; Intensive Care Med 1996;
22:747), verursacht gegenüber den
CRRT einen wesentlich stärkeren
Abfall der Nierendurchblutung
(Manns M, NDT 1997; 12:870). Dialyse-bedingte Hypotensionen könnten bei Störung der Autorregulation der Nierendurchblutung zu repetitiven tubulären Schädigungen
führen (Conger JD, Semin Dial 1990;
3:146). Von den meisten Autoren
wird unter CRRT eine bessere hämodynamische Stabilität berichtet.
Möglicherweise sind unter einer
iHD mit den hohen Blutflussraten
auch Probleme der Biokompatibilität relevanter, ist die Zytokin-Freisetzung stärker erhöht als unter
CRRT.
Die Zielvorstellungen intensivmedizinischen Handelns haben sich in
den letzten Jahren fundamental gewandelt. Das primäre Ziel als Intensivmediziner darf nicht mehr nur
darin bestehen, den Patienten „lebend aus der Station zu schieben“,
sondern eben eine weitgehende Wiederherstellung seiner Funktionalität in körperlichen und psychischen
Aspekten zu ermöglichen. Intensivmediziner müssen sich verstärkt darüber bewusst werden, dass die
Qualität der Betreuung auf der Intensivstation einen fundamentalen
Einfluss auf die Langzeitprognose
hat. In diesem Kontext müssen wir
bezüglich der Niere trachten, das
Auftreten eines ANV, wenn irgend
möglich, zu vermeiden und bei eingetretenem/bestehenden ANV die
vollständige Wiederherstellung der
Nierenfunktion zu erreichen, um
dem Patienten eine lebenslange Dialyseabhängigkeit zu ersparen. Die
Wahl des Nierenersatzverfahrens
könnte dabei eine wesentliche Rolle spielen.
Ich denke, die Datenlage ist nicht
ausreichend, um zu fordern, dass jeder Patient mit ANV kontinuierlich
mit CRRT behandelt werden sollte.
Auch ist nicht untersucht, ob wir die
Qualität der iHD nicht verbessern
können, durch eine kreislaufstabile,
„sanfte“ iHD in adäquater Dosierung die möglichen negativen Effekte der intermittierenden Therapie zu
minimieren (wie beispielsweise mit
dem „semi-kontinuierlichen GENIUS-Verfahren). Wir müssen jedenfalls dem Aspekt der „renalen Erholung“ nach einem ANV eine wesentlich höhere Aufmerksamkeit widmen, als wir das bislang getan haben.
Prof. Dr. Wilfred Druml
Abteilung für Nephrologie
Allgemeines Krankenhaus Wien,
wilfred.druml@meduniwien.ac.at
APRIL 2008
27
Rätsel / Impressum
Intensivmedizinisches Rätsel
Senkrecht
1 Angeborene erythropoetische Porphyrie infolge eines Defektes der Uroporphyrinogen-III-Cosynthetase mit ungünstigem Verlauf: Morbus ... (Eponym) 2 Bronchialbaum
(Lat.): ... bronchialis 3 Dauerhafte seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule 4 „Im
Schuss“ intravenös injiziertes Medikament 5 Abk. für Radioimmunoassay 6 Frau, die
(noch) kein Kind geboren hat: ...para 7 Lateinische Rezepturanweisung: Abk. für „da
signa“ (gib und kennzeichne) 8 Chronische Stoffwechselerkrankung infolge gestörter
Insulinsekretion: ... mellitus 11 Cerebral abgelagertes niedermolekulares Phosphoprotein beim Morbus Alzheimer: ...-Protein 14 Berufsbedingte bronchospastische Erkrankung: ... asthma 18 Abk. für: Oberarzt 21 Regenbogenhaut 22 Verschluss der Lebervenen z. B. infolge einer Echinokokkose: ...-Chiari-Syndrom (Eponym) 24 Beim
Lidschlussversuch ausgelöste Drehung der Bulbi nach oben bei peripherer Fazialisparese: ...’sches -Phänomen (Eponym) 28 Chirurgische Einteilung der aortalen Aneurysmen: ... Bakey-Klassifikation (Teil des Namens) 29 Angeborenes Fehlbildungssyndrom
mit typischem katzenartigen Säuglingsschreien: ...-du-chat-Syndrom
Waagerecht
1 Schwere Clostridieninfektion mit rasch fortschreitender Muskelnekrose 9 Archicerebellum = ...kleinhirn 10 Geschlechtsverkehr 12 Erreger eines hämorrhagischen
Fiebers in Zentralafrika: ...-Virus 13 Hirnmark: Substantia ... 15 Vasodilatierendes Gefäßwandmolekül (Chem. Elementsymbol) 16 Weißlich durchscheinende Basis des Nagelbettes 17 Down-Syndrom = ... 21 19 Tocopherol = Vitamin ... 20 Erblicher Granulozytendefekt mit erhöhter Anfälligkeit gegen Eitererreger und erhöhtem IgE (Eponym,
Syndrom) 23 Foudroyant verlaufende Histiozytosis X im Kindesalter: ...-Letterer-SiweKrankheit (Eponym) 25 Röntgendiagnostisches Schichtverfahren (Abk.) 26 Abk. für das
Endoplasmatische Retikulum 27 Neurovaskulär bedingte, Weichteil- u. Knochenerkrankung rumpfferner Gliedmaßen als Verletzungsfolge: Morbus ... (Eponym) 30 Invasiv entzündlich-fibrosierende eisenharte Struma (Eponym) 31 Nach Freud, das Unbewusste als Bereich triebhaften Drangs 32 Ramus 33 Akutes hirnorganisches Psychosyndrom mit Desorientiertheit, psychomotorischer Unruhe, Halluzinationen und
vegetativer Entgleisung
Die Buchstaben in den Kreisen ergeben das Lösungswort.
Die Auflösung finden Sie auf Seite 30.
IMPRESSUM
Herausgeber:
Österr. Gesellschaft für internistische und allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM)
Deutsche Gesellschaft für internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN)
Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) - Österreichische Sepsis-Gesellschaft
Erscheinungsort: Wien; Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz
Für den Inhalt verantwortlich:
Prof. Dr. Wilfred Druml, Prof. Dr. Karl Werdan, Prof. Dr. Christian Madl, DGKP Christian Vaculik
Beirat:
Prof. Dr. H. Burgmann, Dr. med. F. Brunkhorst, Prof. Dr. R. Erbel, Prof. Dr. H. Gerlach, Prof. Dr. U. Janssens, Prof. Dr. M. Joannidis, Prof. Dr. H.P.
Kierdorf, Prof. Dr. G. Kreymann, Prof. Dr. A. Laggner, Prof. Dr. K. Lenz, Prof. Dr. K. Reinhart, Prof. Dr. B. R. Ruf, Prof. Dr. Erich Schmutzhard,
Prof. Dr. G.W. Sybrecht, Prof. Dr. H.J. Trappe, PD Dr. A. Valentin, Prof. Dr. S. Weilemann, Prof. Dr. T. Welte, Prof. Dr. Ch. Wiedermann.
Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der ÖGIAIM, DGIIN,
DSG, Österreichischen Sepsis-Gesellschaft bzw. der Redaktion übereinstimmen.
Ziele der INTENSIV-News:
Information und Diskussionsforum zu aktuellen Themen der Intensivmedizin und Notfallmedizin
Kommentare und Zuschriften erbeten an:
Für die ÖGIAIM: wilfred.druml@meduniwien.ac.at; für die DGIIN: karl.werdan@medizin.uni-halle.de; für die DSG: frank.brunkhorst@med.uni-jena.de;
für die Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: christian@vaculik.priv.at Internet: www.intensivmedizin.at
Heftpreis: 10,-, Jahresabonnement: 60,Copyright & allgemeine Hinweise:
Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Nutzungsrechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung und Verbreitung zu
gewerblichen Zwecken mit Hilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich
geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für
Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Angaben über Dosierungsanweisungen
und Applikationsformen sind anhand anderer Literatur stellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt keine Gewähr.
Verleger/Anzeigen:
Medicom Verlags GmbH, Koloman-Wallisch-Platz 12, Postfach 1, A-8600 Bruck/Mur
Tel.: +43/3862/56 400-0, Fax: +43/3862/56 400-16
Medicom Schweiz Verlags GmbH, Baarerstrasse 86a, CH-6300 Zug, Tel.: +41/41/712 31 31, Fax: +41/41/712 31 30
E-Mail: office@medicom.cc, Intensiv-News-Archiv unter: www.medicom.cc
28
APRIL 2008
INTENSIV - NEWS
Kongresse
INTENSIV - NEWS
APRIL 2008
29
Kongresse
• Jahrestagung der
Schweizerischen
Gesellschaft für
Intensivmedizin (SGI)
gemeinsam mit Interessengem.
Intensivpflege (IGIP),
• Critical Care
Symposia 2008
1. - 4. Juli 2008
LONDON, England
Information:
www.mahealthcareevents.co.uk
30
APRIL 2008
Ernährung (SGKN/ SSNC),
Schw. Gesellschaft für Pulmonale
Hypertonie (SGPH)
4. - 6. September 2008
LUGANO, Schweiz
Information:
www.sgi-ssmi.ch/
sgi-jahrestagung.html
• AIC - Austrian International
Congress 2008
11. - 13. September 2008
SALZBURG Mozarteum,
Österreich
Information: www.oegari.at
• 21st ESICM
Annual Congress
21. - 24. September 2008
LISSABON, Portugal
Information: www.esicm.org
• 9. DIVI-Kongress 2008
3. - 6. Dezember 2008
HAMBURG, Deutschland
Information: www.divi-org.de
• WIT 2009
11. - 14. Februar 2009
WIEN, Österreich
Information:
www.intensivmedizin.at
Auflösung
Intensivmedizinisches Rätsel
Waagerecht
1 GASBRAND 9 UR 10 KOITUS 12 EBOLA 13 ALBA
15 NO 16 LUNULA 17 TRISOMIE 19 E 20 HIOB
23 ABT 25 CT 26 ER 27 SUDECK 30 RIEDEL 31 ES
32 AST 33 DELIR
• Internat. Shock Congress
„Translational Research –
From the Bedside
to the Bench and Back”
28. Juni - 2. Juli 2008
KÖLN, Deutschland
Information:
www.shock2008-cologne.org
Schw. Gesellschaft für Klinische
Senkrecht
1 GUENTHER 2 ARBOR 3 SKOLIOSE 4 BOLUS 5 RIA
6 NULLI 7 DS 8 DIABETES 11 TAU 14 BAECKER
18 OA 21 IRIS 22 BUDD 24 BELL 28 DE 29 CRI
• 40. Jahrestagung der
ÖGIAIM und DGIIN
4. - 7. Juni 2008
INNSBRUCK, Österreich
Information:
www.intensivmedizin2008.at
• Update Intensivmedizin 2008
„Tops und Flops“
15. November 2008
WIEN, Österreich
Information:
www.intensivmedizin.at
Das Lösungswort lautet
CORTICUS
• CECIM 2008
22. - 24. Mai 2008
BADEN, Österreich
Information:
www.cecim.at
INTENSIV - NEWS
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Lebertransplantation
Pflege eines lebertransplantierten Kindes
Als Indikationen zur Lebertransplantation im Kindesalter gelten verschiedene Erkrankungen der Leber, die
entweder genetisch bedingt oder unmittelbar nach der Geburt aufgetreten sind, wie etwa
• Gallengangsatresie
• verschiedene erbliche Störungen
des Galleflusses
• infektiöse Hepatitis
• verschiedene Stoffwechselerkrankungen
Ist der Galleabfluss unterbrochen,
häufen sich im Körper diejenigen
Stoffe, die über die Galle ausgeschieden werden sollten: Das Kind wird
durch den „Stau“ des Bilirubin ikterisch, gleichzeitig wird der Stuhl
heller, manchmal acholisch, durch
den „Rückstau“ der Gallensäuren
kann es zu heftigem Juckreiz kommen. Vor allem aber wird durch die
Schadstoffe die Leber selbst geschädigt. Ein Anstieg der Leber-Retentionsparameter und der Transaminasen im Serum ist die Folge. Letztlich
kann die Schädigung der Leber so
weit gehen, dass sich die Synthesefunktion dieses Organs verschlechtert (z. B. die Produktion von Gerinnungsfaktoren). Kommt es zu einer
progredienten Verschlechterung dieser Symptomatik, muss eine Lebertransplantation in Betracht gezogen
werden.
Operationstechnik
Als spezielle Operationstechnik
kommt bei Kindern oft das „Split-Leberverfahren“ zum Einsatz. Es basiert auf dem Organaufbau der Leber, die aus zwei großen Teilen beINTENSIV - NEWS
steht: Dem rechten, größeren und
dem linken, kleineren Leberlappen.
Im Allgemeinen wird der rechte Leberlappen eines hirntoten Spenders
für einen Erwachsenen-Empfänger
und der linke, kleinere für ein Kind
verwendet.
Eine weitere Möglichkeit ist die Leber-Lebendspende, die entscheidende Vorteile gegenüber der Transplantation des Organs eines hirntoten
Spenders bietet. Durch die elektive
Wahl des Operationstermins und die
kürzere Wartezeit erhöht sich die
Chance auf eine erfolgreiche Lebertransplantation für das Kind deutlich. Ein weiterer Vorteil liegt hierbei in der meist optimalen Organqualität, da es sich größtenteils um junge, gesunde Spender handelt. Aufgrund der hohen Regenerationsfähigkeit der Leber kann man einen
Leberlappen dem gesunden Spender
entnehmen und dem kranken Kind
implantieren. Diese Möglichkeit wird
vor allem bei einer Eltern-KindSpende angewandt.
Präoperative Behandlung
Ein 5 Jahre altes Kind mit einer Gallengangsatresie und einer daraus entstandenen Leberinsuffizienz bzw. Leberzirrhose wurde mit der Fragestellung einer möglichen Lebertransplantation vorgestellt. Eine besondere Bedeutung kommt dem Aufklärungsgespräch zu. Dabei werden die Eltern
des erkrankten Kindes über den Ablauf der Behandlung, mögliche Komplikationen, Probleme der Nachsorge (Abstoßung, Immunsuppression),
ambulante Kontrollen, jährliche Kontrollen in stationärer Aufnahme informiert. Nach der Aufklärung der
Eltern erfolgt die Evaluation des Kindes (Organkompatibilität) vor der geplanten Meldung bei der Organvergabestelle Eurotransplant. Zur weiteren Untersuchung gehören verschiedene Blutuntersuchungen (Gerinnung, Blutbild, Routinelabor, Blutgruppe, infektiologisches Screening,...), Lungenröntgen, EKG und
eine Ultraschalluntersuchung des
Bauchraumes inklusive der Leber.
APRIL 2008
31
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Lebertransplantation
Postoperative Betreuung
Nach erfolgter Transplantation war
zunächst ein mehrtägiger Aufenthalt
an der Intensivstation notwendig.
Hier erfolgte unmittelbar postoperativ das Weaning von der maschinellen Beatmung. Bei pädiatrischen Patienten ist „Optimal Handling“ in den
ersten 24 Stunden, in Verbindung mit
einer genauen Krankenbeobachtung
besonders wichtig. Dadurch wird das
frisch transplantierte Organ geschont
und postoperative Komplikationen
wie etwa Nachblutungen werden verringert. Dazu wurde das Kind bereits
in der Patientenschleuse des OP auf
ein vorbereitetes Bett mit Corpoform®-Unterlage gebettet. Damit war
an der Intensivstation jede weitere
Manipulation bezüglich Weichlagerung nicht mehr nötig. Das Kind
konnte die ersten Stunden an der Intensivstation in Ruhe verbringen.
Über ein spezielles Monitorsystem
(PiCCO®-Kathetersystem) erfolgte
die Überwachung der Herz-Kreislauffunktion. Wichtig war die Einstellung eines stabilen arteriellen
Blutdruckes, um eine ausreichende
Durchblutung des Transplantats und
eine suffiziente Urinausscheidung zu
gewährleisten. Durch Vermeidung
von Blutdruckspitzen wurden die
Gefäßanastomosen am frisch transplantierten Organ weitestgehend geschont.
In den ersten 24 Stunden überwachten und dokumentierten wir die Vitalparameter stündlich. Zusätzlich
wurde der Venendruck an der Vena
femoralis gemessen. Druckdifferenzen von mehr als 8-10 mmHg zwischen der unteren und der oberen
Hohlvene lassen auf eine venöse
Stauung der Pfortader schließen. In
32
APRIL 2008
diesem Fall wird das Lebertransplantat sofort mittels Ultraschalluntersuchung kontrolliert.
Nach Stabilisierung des Allgemeinzustands wurden diese Überwachungsintervalle am dritten postoperativen Tag auf 2-3 stündlich verlängert. Großes Augenmerk wurde auch
der Wärmeregulierung zugewandt.
Die Thermoregulation wird beim
Kind durch das Verhältnis Körperoberfläche zu Körpermasse, welches
bei Kindern größer ist als bei Erwachsenen, beeinträchtigt. Zusätzlich steigt gerade bei Kindern die
Unterkühlungsgefahr bei langen
Operationen mit einer Dauer von bis
zu 6 Stunden und dem postoperativen Transport an die Intensivstation.
Dieser unerwünschten Hypothermie
entgegneten wir mit einer Erhöhung
der Zimmertemperatur, vorgewärmten Decken und Windeln. Bei Pflegehandlungen, wie Körperpflege,
Verbandwechsel und diversen Untersuchungen wurde zusätzlich eine
mobile Wärmelampe verwendet.
Die Beatmungsdrücke wurden so
niedrig wie möglich gehalten. Hohe
Drücke können zu einem venösen
Rückstau in die Leber führen und
somit das Organ schädigen. Die Extubation wurde daher frühzeitig angestrebt. Diese war auch am dritten
postoperativen Tag möglich.
Die Bronchialtoilette richtete sich
nach dem klinischen Bild des Kindes, wurde aber mindestens einmal
in 8-10 Stunden durchgeführt. Geschlossene Absaugsysteme (TrachCare®) ermöglichten hier einen adäquaten hygienischen Standard.
Ab dem 2. post OP-Tag wurde mit
einer Lagerungstherapie begonnen,
mit Halbseitenlage rechts und links
beginnend. Voraussetzung war eine
ausreichende respiratorische und hämodynamische Stabilität. Eine Bauchlage kam wegen der dabei zu erwartenden Erhöhung des intraabdominellen Drucks bzw. wegen der frischen Laparotomiewunde nicht in Betracht. Die sterile Wundversorgung
erfolgte am ersten postoperativen Tag
mittels Folienverbänden, welche bis
zum 5. Tag belassen wurden. Somit
waren die Manipulationen an dieser
doch sehr großen Bauchwunde und
damit die Gefahr eines Wundinfekts
auf ein Minimum reduziert.
INTENSIV - NEWS
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Lebertransplantation
Hygienerichtlinien
Prinzipiell sind bei einem komplikationslosen, postoperativen Verlauf keine speziellen Hygienerichtlinien notwendig. Hier gelten die Hygienestandards des Krankenhauses. Auf das
Hygienescreening sollte jedoch besonderes Augenmerk gelegt werden. 2mal pro Woche erfolgte eine Untersuchung des Bronchialsekretes, ein Uricult, Abstriche aus dem Wundgebiet
und eine bakteriologische Untersuchung des Blutes, um ein lückenloses
Infektionsmonitoring zu gewährleisten.
Durch Nahrungskarenz, Analgetika,
Sedativa und Muskelrelaxantien kam
es zu Einschränkungen der Darmperistaltik. Zur Entlastung des Magens
wurde eine Magensonde gelegt und
die Sonde an einen Sammelbeutel angeschlossen. Dies diente der Dekompression des Magens bei bestehender
Magenatonie. Weiterhin wurde regelmäßig der Darm auskultiert und
der Bauchumfang gemessen. Da bis
zum dritten postoperativen Tag keine spontane Stuhlentleerung erfolgte, wurden unterstützende Maßnahmen mit Klysmen bzw. Darmspülungen vorgenommen. Nach erfolgtem
Stuhlgang und Rücksprache mit dem
behandelnden Chirurgen konnte
dann vorsichtig mit altersentsprechender enteraler Ernährung begonnen werden. Neben den täglichen
chirurgischen Visiten erfolgte auch
eine Ultraschalluntersuchung der Leber, um die Durchblutung der Lebergefäße zu überprüfen und eine beginnende Thrombose der Pfortader auszuschließen.
Der weitere Verlauf an der Klinik
Nach dem Aufenthalt an der Intensivstation erfolgte die WeiterbetreuINTENSIV - NEWS
ung an der Kinderstation in unserem
Haus. Hier wurde der Nahrungsaufbau weitergeführt. Es konnte bereits
mit oraler Nahrungsaufnahme begonnen werden. Weiters wurden die
Drainagen und der zentrale Venenkatheter entfernt, sowie die Eltern
bezüglich korrekter Medikamentengabe durch das Pflegepersonal geschult. Besonderes Augenmerk wurde hier auf die Gabe der immunsuppressiven Therapie gelegt.
Weitere Blutentnahmen dienten insbesondere zur Überwachung der Leber- und Nierenfunktionsparameter,
der Infektionsparameter, sowie der
Bestimmung des Medikamentenspiegels von Cyclosporin A® (Immunsupressivum).
Vor der Entlassung des Kindes in die
ambulante Weiterbetreuung fand ein
Abschlussgespräch des betreuenden
Hepatologen mit den Eltern statt, in
dem besonders Verhaltensregeln für
das tägliche Leben des lebertransplantierten Kindes am Wohnort und
in der Familie besprochen wurden.
In Absprache mit dem Transplanta-
tionszentrum wurden regelmäßige
ambulante Kontrolltermine vereinbart, um die Organfunktion zu beurteilen und um mögliche Abstoßungsreaktionen nicht zu übersehen.
Auch die allgemeine Nachsorge beim
Hausarzt wurde geregelt. Im Lauf
der nächsten Monate kann dieses
Kind wieder in seinen Lebensalltag
zurückkehren. Auf das geschwächte Immunsystem muss im täglichen
Leben Rücksicht genommen werden.
Die schlimmste Zeit scheint für Eltern und Kind nun überstanden zu
sein. Alles in allem war es eine erfolgreiche Lebertransplantation. Für die
Eltern ist das ein beruhigendes Gefühl. Die weitere Betreuung ihres
Kindes wird für sie jedoch auch während der nächsten Jahre eine große
Herausforderung sein.
Walzel Richard, DGKP
Univ. Klinik für Anästhesie und
Allgemeine Intensivmedizin
Intensivstation 13C3
AKH Wien
richard.walzel@akhwien.at
APRIL 2008
33
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege: Handy auf der Intensivstation
Können Handys auf der Intensivstation
erlaubt werden?
Seit Beginn der neunziger Jahre gibt
es Warnungen, Mobilfunk nicht in der
Nähe kritischer Medizintechnik anzuwenden. Das angebliche Versagen von
Geräten der Medizintechnik durch
Mobilfunk ist der Grund dafür, dass in
vielen Krankenhäusern das Verbot gilt,
Mobilfunk zu benutzen. Da wir der
Meinung waren, dass ein generelles
Verbot aus mehreren Gründen problematisch ist, haben wir die Beeinflussung von lebensrettender und lebenserhaltender Medizintechnik durch Mobilfunk im Jahr 1998 in einer groß angelegten Studie untersucht, um daraus
Handlungsanweisungen für den Umgang mit Mobilfunk im Krankenhaus
geben zu können.
Untersucht wurde mit tatsächlich existierenden Mobiltelefonen im C- (450
MHz), D- (900 MHz) und E-Netz
(1800 MHz) und Schnurlostelefone
nach dem DECT-Standard (1900
MHz). Gefragt wurde dabei, ob die
medizintechnischen Geräte störbar sind
und, wenn ja, bis zu welchem Abstand
dies möglich sei. Insgesamt wurden 224
Geräte zu 23 Gerätearten in die Untersuchung einbezogen.
Auf Grund unserer Untersuchungen
können wir behaupten, dass die in
Krankenhäusern verfügten Verbote
nicht auf tatsächlichen Vorkommnissen, sondern nur auf theoretischen
Überlegungen beruhen. Dass eine reale Gefährdung nur sehr selten vorkommt, liegt daran, dass vier ungünstige Bedingungen gleichzeitig erfüllt
sein müssen:
1. ein medizintechnische Gerät lässt
sich stören,
2. ein störendes Mobilfunkgerät gelangt in den Raum,
3. es wird in eine Nähe von weniger als
1 m gebracht und wird dann auch
4. tatsächlich genutzt.
34
APRIL 2008
Die gestörten Geräte werden in der
Regel „fail safe“, also zur sicheren Seite hin reagieren. Wir halten es für unseriös, wenn wegen angeblicher Gefährdung von Menschen durch versagende Medizintechnik in Krankenhäusern Mobilfunk verboten wird, um der
installierten Telefonanlage unliebsame
Konkurrenz zu ersparen. Letztendlich
schaden sich diese Krankenhäuser
selbst, da sie sich, wenn sie sich selber
daran halten, von möglicher moderner
Kommunikationstechnik innerhalb des
Hauses selbst ausschließen, mit deren
Hilfe in Zukunft Daten vom Krankenbett zum Labor oder zur Zentrale
übertragen werden können.
Wir empfehlen, dass alle Geräte, die lebensrettend oder lebenserhaltend sind
und auch außerhalb des umgrenzten
Krankenhausbereiches ihren Einsatz
finden, Mobilfunk-sicher gemacht werden müssen. Kann man davon ausgehen, dass Apnoemonitore und Beatmungsgeräte (diese Geräte erwiesen
sich als besonders empfindlich, obwohl
sie auch außerhalb einer Klinik genutzt
werden) sicher gemacht worden sind,
könnte man bedrohliche Situationen
im Krankenhaus durch die Handlungs-
anweisung: „Nicht näher als 1 m mit
Handys und 10 cm mit DECT-Telefone an Medizintechnik herangehen“
weitgehend ausschließen. Bezüglich des
Bündelfunks im Sanitäts- und Rettungswesens wird geraten, im Krankenhaus mindestens 1,5 m Abstand zu Geräten der Intensivmedizin zu wahren.
Bleibt noch die Frage zu beantworten,
ob unsere Ergebnisse von 1998 auch
heute noch gültig sind. Mit Sicherheit
sind die Geräte der Medizintechnik in
der Zwischenzeit nicht störempfindlicher geworden. Mobilfunk-Geräte stören heute weniger, da durch die enorme Vermehrung der Basis-Stationen
die Sendeleistung der Handys zum Teil
beachtlich reduziert wird, mitunter unter die 0,25 W des DECT-Telefons.
Eine ausführliche Darstellung der Ergebnisse für alle getesteten Geräte ist
in Form eines Büchleins erschienen;
siehe Tobisch R, Irnich W: Mobilfunk im
Krankenhaus, Verlag Schiele & Schön, Berlin 1999, 144 Seiten, ISBN 3-7949-0640-3.
Prof. Dr.-Ing. Werner Irnich
Justus-Liebig-Universität
Universitätsklinikum Gießen,
Deutschland, werner@irni.ch
INTENSIV - NEWS
Allin-Trinknahrung
Jetzt auch im Supermarkt!
Allin schmeckt...
Wo erhält man Allin?
Allin gibt es in 7 köstlichen Varianten:
• In der Reformabteilung im Handel
(Geschmacksrichtung: Kaffee, Vanille und Erdbeer)
• Fruchtig: in den Geschmacksrichtungen Erdbeer,
Waldbeer und Pfirsich-Marille
• Süß: in den Geschmacksrichtungen Kaffee, Schoko
und Vanille
• Neutral: als Zusatz für Suppen, Breie und Saucen
Allin eignet sich vor allem zum Ausgleich eines
Eiweißmangels bzw. zur Ergänzung bei erhöhtem
Eiweißbedarf. Allin enthält zusätzlich prebiotische
Ballaststoffe, die eine ausgeglichene und
gesunde Darmflora unterstützen, sowie alle
Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente.
Allin ist glutenfrei.
• In jeder Apotheke auf Bestellung
• Direkt bei Allin portofrei
anfordern
Allin® Diätik GmbH, A-1010 Wien • Postgasse 14 / 6.OG / 25
Tel: +43 (0) 1 - 890 32 77 - 0 • Fax; DW-50
office@allin-austria.at • www.allin-austria.net
Ab sofort in Österreich!
NEU!
*Upgrade
in eine neue Dimension
der postoperativen Schmerztherapie
*NADELFREI • PATIENTENAKTIVIERT • * TRANSDERMAL
Haben
Sie Fragen
zu IONSYS ?
TM
Wir informieren Sie gerne!
Tel. 01/610 30-1206
Document
Kategorie
Gesundheitswesen
Seitenansichten
103
Dateigröße
1 467 KB
Tags
1/--Seiten
melden