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Glukokortikoide und Bewegungsapparat – was wir alle beachten

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Glukokortikoide und Bewegungsapparat –
was wir alle beachten sollten
*analgetische
Wirkung
* Antiinflammatorische W.
antiallergische Wirkung
* ImmunoGlukokortikoid –
Therapie
suppresion
Infektrisiko
*Myatrophie
*Osteoporose
Osteonekrose
Neuropsych.
GefässpermeabilitätsSenkung
atherogene
Wirkung
Teleangiekt.
-Förderung
Diabetes
„Cushing“
*
Hautatrophie
HPA-Insuff.
H202-Retention
Entzü
Entzündungshemmung und
Immunmodulation unter Glukokortikoiden
Intraartikuläre Steroidinjektion
„no touch, no pressure“ Technik
- grosse Gelenke 40mg
Triamcinalon
- mittelgrosse 20mg
acetonid o.ä.
- kleine 5-10mg
- 3(-4)-mal /Jahr
Kombination niedriger GC-Dosen mit StandardDMARD: zusätzliche antierosive Wirkung bei
rheumatoider Arthritis (Kirwan J. Curr Opin Rheumatol 2007)
Rheumatologie
Rheumatologie
Glukokortikoide und Haut
Glukokortikoide und Haut
Glucocorticoid therapy induced skin atrophy. Exp Dermatol 2006;15:406
Stratum corneum
Keratinozyten
- ECM-Produktion
- Grösse
- Synthese epidermaler
interzellulärer Lipide
Abflachung der dermal epidermalen Verzahnung
Fibroblasten
- Zahl
- Produktion von Kollagen-,
Elastin- und Proteoglykan
- Proteindegradierung
Rheumatologie
Glukokortikoide induzierte Osteoporose
und Myatrophie
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Ther Ca, HR
,
(VitD
Rheumatologie
Glukokortikoide und Muskulatur
GCS-induzierte Atrophie betrifft überwiegend
Typ-II Fasern
FaserquerschnittFaserproteingehalt-
Walsh et al. BMJ 1996;313:344
+ Immobilität
+ Cytokine
+ Malnutrition
+ Vit-D Mangel
ProteolyseProteinsyntheseRheumatologie
Rheumatologie
1
Glukokortikoide - Proteinsynthese und
Muskelzelldifferenzierung
Glukokortikoide und Proteolyse
der Calcium-abhängingen Proteasen (Calpains)
der Lysosomalen Proteasen (Cathepsine)
des Ubiquitin-Proteasom Systems
-
der IGF-1-Wirkung
der lokalen IGF-1
Produktion
+
Myogenin
Produktion von
Myogenin
Produktion von
Myostatin
des Aminosäure-Trsp.
in dieMuskelzelle
Beverly S. The proteasome-an emerging
therapeutic target in cancer.
Adaptiert aus Schakman O.
Mechanisme of muscle atrophy induced
by GC. Horm Res 2009;72:36-41
NEJM 2003;348:2597
Rheumatologie
Rheumatologie
Glukokortikoid induzierte Osteoporose
reduzierte Aussagekraft der DXADXAMessung
Glukokortikoid induzierter Knochenverlust
Mehrheit der Pat. mit > 5 mg GC
verliert Knochenmasse
BMD von Wirbelfrakturpatienten unter GC
signifikant höher als bei Kontrollpopulation
Hayashi K. Osteoporos Int 2009;20:1889
Sensitivität der BMD-Erniedrigung als
Frakturprädiktor unter GCS tiefer
• Schneller Verlust erste 3-6 Mt “5-15%” (abh.
von Untersuchungsmethode), bis 25% nach 1 Jahr
• Verlangsamter Verlust anschliessend
• Strukturelle Schädigung zusätzlich
Rheumatologie
Frakturrisiko unter Steroidtherapie existiert eine sichere Dosis ?
TP Van Staa. Use of Oral Corticosteroids
and Risk of Fractures
J Bone Miner Res.2005;20: 1486-1493)
RR unter CS
Nichtvert.
0
Qualitä
Qualität entscheidender als Dichte
für Knochenfragilität unter GCS
Rheumatologie
Glucocorticoide,
Glucocorticoide, Osteoporose, Sturzrisiko
2
3
< 2.5 mg/d
1,3
2.5-7.5 mg/d
Femur
1,6
> 7.5 mg/d
VA
1,1
0
Vertebral
1
Andere Faktoren neben BMD beteiligt
1
2
4
6
8
2,6
< 2.5 mg/d
2.5-7.5 mg/d
> 7.5 mg/d
Canalis/Bilezikian. Osteoporos Int.2007
Rheumatologie
Rheumatologie
2
Besteht ein erhö
erhöhtes Frakturrisiko unter
inhalativer Steroidtherapie ?
GlucocorticoidGlucocorticoid-induzierte Osteoporose
Laufende oder geplante Steroidtherapie ≥ 5mg/d, ≥ 3 Monate
SF Man/DD Sin. Thinning bone and inhaled
corticosteroids in COPD: what to do until there is
definitive proof ? Chest 2009;126:1448
COPD-Patienten = Osteoporoserisiko-Patienten
- chronische pulmonale + systemische Entzündung
- (Zustand n.) Nikotinabusus
- Bewegungsarmut, Muskelhypotrophie
ICS: Entzündungshemmung + Aktivitätssteigerung
COPD-Patienten mit/ohne ICS profitieren von
Bisphosphonattherapie
nur selten eingesetzt
Alle Patienten: - Vitamin D3 800 E, ev. Bestimmung des 25 OH VitD-Wertes
- Calcium-Tageszufuhr 1000-1500mg
- Reduktion zusätzlicher Risikofaktoren
- DXA-Messung möglichst früh
DXA
T-score > -1,5SD (> -1)
Verlaufs-DXA nach 12
Mten ** mit
- T-score > -1,5 SD und
- BMD- < 3%
* Limitatio beachten
**hier nicht kassenpflichtig
Verlaufs-DXA nach 12
Mten ** mit
- T-score ≤ -1,5 SD
- oder BMD- ≥ 3%
DXA
T-score ≤ -1,5SD (< -1)
Bisphosphonattherapie*
2. Wahl: Teriparatid*
Verlaufs-DXA nach 2 Jahren
www.rheuma-net.ch
Rheumatologie
Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced
osteoporosis: analysis by gender and menopausal status. BL Langdahl BL.
Osteoporos Int (2009) 20:2095–2104
Bisphosphonate bei GIOP:
- weiterhin 1.Wahl
- Indikation der einzelnen BP beachten
Teriparatid seit 8/09 bei GIOP
- Preis (SL) Stand 1.3.2010:
Forsteo®: Jahrestherapie 8314.Fosamavax/avance®: Jahrestherapie 485.- Limitatio beachten
Rheumatologie
Glukokortikoide und Bewegungsapparat –
was wir alle beachten sollten
Glukokortikoide: hochwirksame Therapeutika
- korrekte Indikation
- minimal notwendige Dosis/Behandlungsdauer
Muskelatrophie und Osteoporose v.a. bei älteren
Patienten mit hohem Folgenpotential
Sensitivität der DXA als Frakturprädiktor unter
GCS tiefer als bei primärer Osteoporose
Bisphosphonate + Teriparatid (2.Wahl) wirksam
bei GIOP
begleitende Malnutrition, Vit-D-Mangel und
Bewegungsmangel korrigieren
Rheumatologie
Rheumatologie
Glukokortikoide und Proteinsynthese
Glukokortikoide und Proteolyse
des Aminosäure-Transportes in Muskelzelle
Aktivierung des Ubiquitin-Proteasom Systems
der Insulin-/IGF-1-Wirkung:
- Synthese- Proteolyse- (lysosomale, proteasomale und
calpain-abh.)
Produktion von IGF-1 in Muskulatur
-
Ubiquination (Konjugation von Ubiquitin mit Protein)
-
Proteolytische Aktivität des Proteasoms
Produktion von Myogenin (Transkriptionsfaktor
für Differenzierung von Satelliten-Z Myozyten)
Produktion von Myostatin (Hemmfaktor auf
Proliferation/Differenzierung der Statelliten-Z)
Rheumatologie
Rheumatologie
3
Glukokortikoide – Osteoporose
Glukokortikoideffekte - molekular
GC*
*GR
aGR
aGR
Nucleus
Prot-Prot-Interaktion aGR mit
Transkriptionsfaktoren Transkr.
Transaktivierung
Bindung des aGR an Promotor-Elemente pGRE
von responsiven Genen
Transkription mRNA Transrepression
Bindung des aGR an negative nGRE von responsiven
Genen Transkription
Neue radiographische Wirbelfrakturen signif.
weniger in der Teriparatid-Gruppe n. 18 und 36 Mt
Kein Unterschied bez. Nichtvertebraler Fx
Studiendesign nicht für Frakturen
Hohe Drop out Rate mit gut 40% nach 36 Mt
Rheumatologie
Rheumatologie
4
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Gesundheitswesen
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