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FITT-STEMI: Zeiten der präklinischen Infarktversorgung – Was

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FITT-STEMI: Zeiten der präklinischen
Infarktversorgung –
Was bedeutet das für uns?
Lars Maier
Abt. Kardiologie & Pneumologie
Fallbeispiel
Ein 65-jähriger Mann aus Göttingen ruft den
Rettungsdienst an wegen seit dem Morgen
bestehender Brustschmerzen. Bisher hatte er
außer einer arteriellen Hypertonie, einer
Hyperlipoproteinämie und einem seit 25
Jahren bestehenden Nikotinabusus keinerlei
ernsthafte Vorerkrankungen. Aufgrund der
länger als 20 min dauernden Angina Pectoris
(AP) Symptomatik haben Sie den dringenden
Verdacht auf ein
akutes Koronarsyndrom (ACS)!
Definition des ACS
ACS
Troponin -
Stabile
AP
Troponin +
Instabile
NSTEMI
AP
(Non-Q-Infarkt)
STEMI
(Infarkt)
Gefäßverschluss
Plaqueruptur
Plaque
Koronare Herzerkrankung (KHK)
Initiale Diagnostik
Sie schreiben sofort ein EKG:
Variante 1
ST Hebungsinfarkt (STEMI)!
Praktisches Vorgehen beim ACS
Persist. Thoraxschmerz
RD/NA, Hausarzt
EKG:
ST Hebungen
Interventionsoberarzt
0171-5668182
sofort
Direkt ins Katheterlabor (∅ TN!)
Koronarangiografie & PCI (ACVB)
Zu lange gewartet!
DGK Leitlinie, Z Kardiol, 2004
DGK Leitlinie ACS 2004
Erstkontakt Arzt bis Wiedereröffnung <120 min
Hamm et al., Z Kardiol, 2004
Transport zur primären PCI vs. Thrombolyse
850 Patienten mit STEMI, <12 Stunden ab Symptombeginn
30-Tages-Mortalität (%)
16%
Lyse (rtPA)
PCI
P<0.02
14%
12%
10%
P=0.12
8%
6%
4%
2%
0%
Alle Ptn
0-3 Std.
3-12 Std.
ab Symptombeginn
¾ Symptombeginn bis Lyse: 130 min (12 min ab Randomisierung)
¾ Symptombeginn bis PCI: 190 min (97 min ab Randomisierung)
PRAGUE Studie, Eur Heart J, 2003
STEMI update AHA/ACC 2007
„total ischemic time <120 min, golden hour of first 60 min“
PCI <90 min nach Erstkontakt (IA, contact-to-balloon)
Erster Arztkontakt PCI-Klinik
EKG
Ballon mit Anmeldung (doo-to-balloon, D2B)
Ballon ohne Anmeldung (DGK 2004) D2B
0
60
120
180
Erster Arztkontakt nicht-PCI-Klinik oder NAW
EKG
Ballon
Verlegung
0
60
120
180
Antman et al., Circulation, 2008
Faktor Zeit: Akut-PCI bei STEMI
D2B >90 min: Additive Todesfälle/1.000 behandelte Patienten
Khs.-Tote pro 1.000 Pat.
35
30
NRMI-Register (n=29.222 Pat.)
25
20
15
10
5
0
105 vs.<90
120 vs.<90
135 vs.<90
150 vs.<90
Zeit bis zur 1. Balloninflation (min)
McNamara et al., JACC, 2006
Zeiten durch verbessertes QM in Hildesheim
I. Quartal (n=33)/ II. Quartal (n=28)/ III. Quartal (n=25)/IV. Quartal (n=28) (Mittelwerte)
140
Diff:
53 min !
120
II. Quartal
III. Quartal
100
IV. Quartal
129
90
7876
80
„contact-to-balloon“
63
60
47
Punktion bis
Ballon
"contact-toballoon"
1513
1212
26
20
1413
Ankunft HKL
bis Punktion
Ankunft Klinik
bis HKL
8 11 9
23
1412
11
Transportdauer
0
14
23
202019
Dauer am
Einsatzort
20
25
181619
"door-toballoon"
3736
40
Alarm bis NAAnkunft
Zeit (min)
I. Quartal
Scholz et al., Am J Cardiol, 2008
Infarktnetzwerk Göttingen
FITT- STEMI – Projekt
(Feedback-Intervention and Treatment Times in
STEMI)
Multizentrisches Projekt zur kontinuierlichen
Verbesserung des Prozessablaufs bei Patienten
mit STEMI
- Enge Kooperation mit Nichtinterventionskliniken
- Systematische Ergebnisrückkopplung als QMIntervention
- PCI-Kliniken mit 24h Bereitschaftsdienst
- Teilnahme unabhängig von bestehenden
Versorgungsstrukturen (Infarktnetz; prähospitales
EKG; Funk-EKG; Anzahl Katheterplätze)
FITT-STEMI – Projekt: Ablauf
Quartal I
Erfassung
Basisquartal
Quartal II - V
Datenerfassung und
Ergebnis-Rückkopplung
Zeitnah quartalsweise
30 Tage
u.
1 Jahr
Follow-Up:
Klinisch und Sterblichkeit
(n. 1 Jahr mögl. EF)
(5 Jahre)
1. Seite
1. Seite
Beispiel Patient, Primärtransport
•
•
•
•
3. Quartal
m, Alter 80 Jahre, BMI 27
TIMI 9
DA 3 min, DE 21 min, DT 8 min, HKL 2 min,
Pkt 13 min, P2B 5 min,
• D2B 20 min
• C2B 49 min
• Prähospitalzeit (=Zeit bis Notruf) 1 h 22 min
Anamnese
Aktuelle Anamnese:
ƒ seit ca. 3 Wochen intermittierender linksthorakaler Schmerz
(„Herzstechen“)
>> kardiologische Abklärung war vorgesehen
ƒ plötzlich:
stärkster linksthorakaler Druckschmerz, kalter Schweiß, Übelkeit
mit Erbrechen
Vorgeschichte:
ƒ anamnestisch letzte Herzkatheteruntersuchung vor einem Jahr
>> KHK, aber keine Intervention notwendig
ƒ keine wesentlichen Vorerkrankungen
Kardiovaskuläre Risikofaktoren:
ƒ früher Rauchen (ca. 15 py, vor 5 Jahren stop)
ƒ Hyperlipoproteinämie
EKG im Notarztwagen
STEMI der Hinterwand
Darstellung der RCA
Sondierung mit dem Koronardraht
Ballondilatation und Stentimplantation
Normaler Fluß der RCA
PCI
TAPAS: 1-Year Results
Trial design: Patients with ST-elevation myocardial infarction were randomized to
thrombus aspiration prior to PCI (n = 535) or standard PCI without aspiration (n = 536) and
followed for 1 year.
Results
(p = 0.042)
(p = 0.05)
•
All-cause mortality: 4.7% vs. 7.6% (p =
0.042), respectively
•
Cardiac death: 3.6% vs. 6.7% (p =
0.02), respectively
•
Reinfarction: 2.2% vs. 4.3% (p = 0.05),
respectively
7.6
8
4.7
4.3
%
2.2
4
Conclusions
0
All-cause mortality
All-cause
mortality
Thrombus
aspiration
Re-infarction
Reinfarction
Standard PCI
• In earlier presentation of TAPAS, thrombus
aspiration during acute MI improved
reperfusion
• Extended follow-up to 1 year demonstrates
that this strategy reduces death and MI
Vlaar PJ, et al. Lancet 2008;371:1915-20
Labor
Labor (1 Tag nach PCI):
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Hämoglobin 11.7 g/dl (normwertig 13.5-17.5 g/dl)
Leukozyten 6000/µl (normwertig 4-11 tsd/µl)
CK 238 U/l (normwertig <270 U/l)
CK-MB 49 U/l (normwertig <17 U/l)
LDH 137 U/l (normwertig <232 U/l)
Kreatinin 0.9 mg/dl (normwertig bis 1.18 mg/dl)
Quick 96 % (normwertig 70-130 %)
EKG 1 Tag nach PCI
I
V1
II
V2
V3
III
V4
aVR
aVL
aVF
V5
V6
Keine ST Hebungen mehr!
Praktisches Vorgehen beim ACS
Persist. Thoraxschmerz
Notarzt, Hausarzt
EKG:
ST Hebungen
Interventionsoberarzt
0171-5668182
Trop T
nicht
nötig!
Direkt in Katheterlabor (∅ TN!)
Koronarangiografie & PCI (ACVB)
Initiale Maßnahmen & Therapie:
•
Sauerstoffgabe (4-8 l/min)
•
ASS (250-500 mg i.v.)
•
Heparin (5000 IE Bolus i.v.)
•
Clopidogrel (300-600 mg p.o.)
•
Nitroglycerin (nach RR i.v.)
•
Morphin (3-5 mg i.v.)
•
evtl. ß-Blocker (nach RR und HF)
Zurück zum Fallbeispiel
Sie schreiben sofort ein EKG:
Variante 2
Keine ST Hebungen
Praktisches Vorgehen beim ACS
Persist. Thoraxschmerz
Notarzt, Hausarzt
EKG:
Keine ST Hebungen
Risikofaktoren (RF):
•Trop +
•ST-Senkung >0,1 mV
T/N bzw. CPU/CCU
•Hämodyn./elektr. Instabilität
•Diabetes mellitus
Trop +
NSTEMI
•Persist./rez. AP
Trop -
<48 h
Katheterlabor
Koronarangiografie & PCI (ACVB)
RF oder pathol. Bel. EKG
Death by 42 Days (%)
NSTEMI und Troponin
7.5
8
7
6
6
5
4
3.4
3.7
3
2
1.7
1
1
0
n=831
n=174
n=148
n=134
n=50
0 to
0.4 to
1.0 to
2.0 to
5.0 to
< 0.4
< 1.0
< 2.0
< 5.0
< 9.0
n=67
> 9.0
Cardiac Troponin I Level at Base Line (ng/ml)
Risk
Ratio
1.0
1.8
3.5
3.9
6.2
7.8
Antman et al., N Engl J Med 2002
Praktisches Vorgehen beim ACS
Persist. Thoraxschmerz
Maßnahmen & Therapie:
Notarzt, Hausarzt
• Sauerstoffgabe (4-8 l/min)
EKG:
Keine ST Hebungen
• ASS (250-500 mg i.v.)
• Heparin (5000IE i.v.) oder
Enoxaparin (30 mg i.v. + 70 mg s.c.)
• Clopidogrel 300-600 mg p.o.
T/N bzw. CPU/CCU
• GPIIb/IIIa-Inhibitoren
• β-Blocker (nach RR und Hf i.v.)
Trop +
NSTEMI
• Nitroglycerin (nach RR i.v.)
• Morphin (3-5 mg i.v.)
Katheterlabor
Koronarangiografie & PCI (ACVB)
Trop -
<48 h
RF oder pathol. Bel. EKG
Darstellung der RCA
Ballondilatation und Stentimplantation
Normaler Fluß der RCA
Medikament. Therapie bei Entlassung
• ASS 100 mg
• Clopidogrel 75 mg
Duale
Plättchenhemmung
• Statin (Ziel LDL <100 mg/dl, bei
Hochrisikopatienten <70 mg/dl)
• β-Blocker
• ACE-Hemmer/AT1-Blocker
• Eplerenon bei EF <40% oder NYHA II
Duale Plättchenhemmung
ACS
Unabhängig v. PCI/Stent
ASS + 12 Monate Clopidogrel
ESC Leitlinie, Europ Heart J, 2005
Stabile AP
BMS
DES
ASS + 4 Wochen
Clopidogrel
ASS + (6-)12 Monate
Clopidogrel
Positionspapier der DGK, 2007 &
FDA Hearings, 2006/2007
Späte Stentthrombose
Reinfarkt 1 Woche n. Absetzen von
Clopidogrel
Silber et al., Dt. Ärzteblatt, 2006
Praktisches Vorgehen beim ACS
Persist. Thoraxschmerz
Notarzt, Hausarzt
EKG:
ST Hebungen
Interventionsoberarzt
0171-5668182
EKG:
Keine ST Hebungen
Nach Entlassung:
ASS, Statin, ß-Blocker,
ACE-Hemmer/AT1-Blocker,
T/N bzw. CPU/CCU
evtl. Eplerenon
+ 12 Monate Clopidogrel
Trop +
NSTEMI
sofort
Trop -
<48 h
Direkt ins Katheterlabor (∅ TN!)
Koronarangiografie & PCI (ACVB)
RF oder pathol. Bel. EKG
ESC Leitlinie, Europ Heart J, 2005&2007
Herzlichen Dank an:
• Prof. Scholz (Hildesheim) als Studienkoordinator
• alle beteiligten Ärzte, Rettungsassistenten, Pfleger,
TAs… namentlich Dr. Roessler (ZARI), Dr. Jacobshagen
• Frau Anke Hallmann, Frau Bettina Linn, Herr Kern
Nächste Feedbackveranstaltung nach dem
IV. Quartal Anfang März 2009
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Gesundheitswesen
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