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Blutverdünnung und Vorhofflimmern: was gilt? - HerzZentrum Bern

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Berner Kardiologie Update 2011
Blutverdünnung und
Vorhofflimmern: was gilt?
C. Noti
10.9.2011
(nicht valvuläres) VHF:
1. einige Bemerkungen zur
Epidemiologie
VHF: Inzidenz
VHF: Prävalenz
VHF: Komplikationen
5
Aus: Fuster V. et al.: Circulation 2011; 123;e269-e367
VHF: Relatives Stroke-Risiko
Arch Intern Med 1994;154:1449-57
VHF: Stroke Risk Factors
VHF: Stroke-Risiko; CHADS2-Score
VHF: Stroke-Risiko; Validierung CHADS2-Score
27%
Gage B.F. et al.: JAMA 2001;285:2864-70
VHF:
2. perorale Antikoagulation
Antikoagulation: ACC/AHA/ESC Guidelines 2006
(vereinfacht)
•  CHADS 2-Score
0: ASA
•  CHADS 2-Score
1: ASA oder AK (IIa/A)
•  CHADS 2-Score
>1: AK
(I/A)
(I/A)
VHF: RRR für Stroke unter oraler Antikoagulation
in Abhängigkeit vom CHADS2-Score
(32%!)
Antikoagulation: ACC/AHA/ESC Guidelines 2006
(vereinfacht)
•  CHADS 2-Score
0: ASA
•  CHADS 2-Score
1: ASA oder AK (IIa/A)
•  CHADS 2-Score
>1: AK
(I/A)
(I/A)
VHF: Stroke Risiko
•  „Major“ risk factors
•  „Non-major“ risk factors
  St. n. Stroke/TIA oder
  Herzinsuffizienz oder
nach systemischer
Embolie
  Alter ≥ 75 Jahre
LVEF ≤ 40%
  Hypertonie
  Diabetes mellitus
  Weibliches Geschlecht
  Alter 65-74 Jahre
  Vaskuläre Erkrankung
(St. n. Infarkt, PAVK,
komplexe aortale Plaque)
ESC Guidelines 2010
VHF: Stroke Risiko
•  „Major“ risk factors
•  „Non-major“ risk factors
  St. n. Stroke/TIA oder
  Herzinsuffizienz oder
nach systemischer
Embolie
  Alter ≥ 75 Jahre
LVEF ≤ 40%
  Hypertonie
  Diabetes mellitus
  Weibliches Geschlecht
  Alter 65-74 Jahre
  Vaskuläre Erkrankung
(St. n. Infarkt, PAVK,
komplexe aortale Plaque)
•  2 Punkte
•  1 Punkt
ESC Guidelines 2010
VHF: Stroke-Risiko; CHA2DS2-VASc Score
VHF: Stroke-Risiko; Validierung CHA2DS2-VASc Score
5,8%
Lip GY et al.Stroke 2010
CHADS2 (N=1733)
CHA2DS2-VASc (N=7329)
•  0
6,9%
•  0
0% (1 Patient)
•  1
26,7%
•  1
5,8%
•  2
30,2%
•  2
16,8%
•  3
19,4%
•  3
23,6%
•  4
12,7%
•  4
23,4%
•  5
3,7%
•  5
15,8%
•  6
0,3%
•  6
9,3%
•  7
4,0%
•  8
1,1%
•  9
0,2%
Antikoagulation: ESC Guidelines 2010
VHF: Stroke-Risiko; Validierung CHA2DS2-VASc Score
Stroke-Risiko > Blutungs-Risiko
• Warfarin:
• Dabigatran:
Stroke-Rate ≥ 1,7%
Stroke-Rate ≥ 0,9%
Eckmann et al.: Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011; 4:14-21
Lip GY et al.Stroke 2010
Antikoagulation: ESC Guidelines 2010
OAC:I A
Aspirin:
IB
CHADS2
CHA2DS2-VASc
(N=1733)
(N=7329)
•  0
6,9%
•  0
0% (1 P.)
•  1
26,7%
•  1
5,8%
•  2-6 66,3%
ESC-GL 2006
•  2-9 94,2%
ESC-GL 2011
VHF:
3. perorale Antikoagulantien
a) Marcoumar® (Phenprocoumon)
b) Dabigatran (Pradaxa®)
c) Rivaroxaban (Xarelto®)
d) Apixaban (Eliquis®)
a) Marcoumar® (Phenprocoumon)
b) Dabigatran (Pradaxa®)
c) Rivaroxaban (Xarelto®)
d) Apixaban (Eliquis®)
a) Marcoumar® (Phenprocoumon)
•  Langsamer Wirkungseintritt und langsames Wirkungsende
•  Variable Dosis
•  Schwierige Einstellbarkeit
•  Enges therapeutisches Fenster
a) Marcoumar® (Phenprocoumon)
•  Langsamer Wirkungseintritt und langsames Wirkungsende
•  Variable Dosis
•  Schwierige Einstellbarkeit
•  Enges therapeutisches Fenster
•  Monitoring
•  Perioperatives Management
•  Blutungen
•  Viele Interaktionen mit Medikamenten/Nahrung
•  „under-use“
•  Kosten (?)
Rocket AF
RE-LY
„Ideales“Antikoagulans: Anforderungen
•  Orale Verabreichung, einmal tägliche Gabe, fixe Dosis
•  Konstante, voraussagbare Wirkung
•  Weites therapeutisches Fenster
•  Gut definierte Pharmakokinetik bei Leber- und
Nierenfunktionseinschränkungen
•  Kein Monitoring
•  Keine Interaktionen mit Medikamenten/Nahrung
•  Antidot
•  Kostengünstig
Antikoagulantien: Wirkungsorte
Steffel J , Braunwald E Eur Heart J 2011;32:1968-1976
a) Marcoumar® (Phenprocoumon)
b) Dabigatran (Pradaxa®)
c) Rivaroxaban (Xarelto®)
d) Apixaban (Eliquis®)
b) Dabigatran (Pradaxa®)*
•  Potenter, direkter, kompetitiver Thrombin-Inhibitor
•  Dabigatran Etexilat (Prodrug)
•  Konversion durch Serumesterase zu Dabigatran (Wirkstoff)
•  Bioverfügbarkeit 6,5%
•  Time to peak 2-3
•  Halbwertszeit 14-17 Stunden
•  2x tägliche Einnahme
•  Elimination 80% renal, 20% hepatisch
•  Kontraindiziert, falls Kreatinin-Clerance < 15 ml/minx1.73 m2
•  Dialysierbar
*Boehringer Ingelheim
b) Dabigatran (Pradaxa®)
•  Fixe Dosis, unabhängig von Gewicht und Alter (?)
•  Kapsel nicht kauen, brechen, öffnen, sonst nimmt
Bioverfügbarkeit um bis 75% zu
•  Interaktionen
–  Metabolismus unabhängig von Zytochrom P 450!
–  Deshalb wenig Interaktionen mit Medikamenten/Nahrungsmitteln
–  Glycoprotein P Inhibitoren (z.B. Verapamil, Amiodarone,
Clarithromycin, Chinidin) erhöhen Konzentration von Dabigatran*
–  Glycoprotein P Induktoren (z.B. Rifampicin) reduzieren
Konzentration von Dabigatran und sollten vermieden werden
–  Protonenblocker: reduzieren Absorption um 10-20%*
*deshalb Dabigatran 2 Stunden vorher verabreichen
b) Dabigatran (Pradaxa®)
•  Kurze Haltbarkeit (60 Tage)
•  Kein Monitoring
•  Kein spezifisches Antidot
•  Nebenwirkungen
• 
• 
• 
• 
Blutung
GERD- und ulcer-like Symptome
Dyspepsie, Abdominalschmerzen
Hypersensitivität
•  Zulassung
•  für nicht-valvuläres VHF: USA, Kanada, EU
•  Postoperative Thrombose-Prophylaxe: Kanada, EU
b) Dabigatran: RE-LY (1)
•  18‘113 Patienten mit VHF, 951 Zentren, 44 Länder (!)
•  Patienten pro Zentrum pro Gruppe: 6-7 (!)
•  Dabigatran 2x110 mg/d, 2x150 mg/d, Warfarin (open label!)
•  Primärer Endpunkt: Stroke oder systemische Embolie
•  Primärer Sicherheitsendpunkt: schwere Blutung
•  Durchschnittsalter 71 J.; 63% Männer
•  CHADS-Score 2,1
•  Median FU 2 J., lost FU 20 Patienten
•  Zusätzlich unter Aspirin 19,6-21,1% (!)
•  INR in TTR: 64%
D 110 mg
non inferior
D 150 mg superior
• Dabigatran 2x110 mg/d:
sicherer
• Dabigatran 2x 150 mg/d:
wirksamer
• Beasley BN et al. N Engl J Med 2011;364:1788-1790.
• Conolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151 (RE-LY)
b) Dabigatran: RE-LY (2)
•  Mehr Dyspepsie unter Dabigatran (11,3 und 11,8 %) als unter
Warfarin (5,8%)
•  Mehr Abbrüche unter Dabigatran als unter Warfarin:
•  nach 1 J. 10.2 (W)-15.5% (D)
•  nach 2 J. 16.6 (W)-21.2% (D)
•  Mehr gastrointestinale Blutungen unter Dabigatran 2x150 mg
als unter Warfarin (1,5 % pro J. vs. 1% % pro J.)
•  Mehr Myokardinfarkte unter Dabigatran (0.81 und 0.82%) als
unter Warfarin (0,64%), jedoch n.s.
•  Kein vermehrter Anstieg der Transaminasen (2%)
•  Mortalität: kein Unterschied zwischen Dabigatran und Warfarin
b) Dabigatran: RE-LY (3), Zusammenfassung
•  Dabigatran 2x110 mg/d
–  Stroke und systemische Embolien wie unter Warfarin (non
inferiority)
–  Weniger Blutungen als unter Wafarin
•  Dabigatran 2x150mg/d
–  Weniger Stroke und systemische Embolien als unter
Warfarin (superiority)
–  Vergleichbare Zahl von grossen Blutungen wie unter
Warfarin
•  NNT mit Dabigatran statt Warfarin
–  zur Verhinderung eines ischämischen Stroke: 357
–  Zur Verhinderung eines hämorragischen Stroke: 370
Poller L. et al.: N Engl J Med 2009;361:2671-2675
Dabigatran bei VHF: „Verlauf“ (1)
•  RE-LY Publikation:
•  FDA-Approvel für VHF:
  nur für 2x150 mg/d
  (2x75 mg/d bei schwerer Niereninsuffizienz; GFR 15-30
ml/min/1.73 m2)
•  Newly Identified Events in the RE-LY Trial:
•  Begründung der FDA für Wahl der höheren Dosis:
•  ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of
Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran):
Published and Revised Data for Primary Efficacy And
Safety Outcomes and Myocardial Infarction, According to Treatment Group
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-1876.
• 1 Stroke
• 5 TIA
• 1 systemische Embolie
• 1 Lungenembolie
• 4 Myokardinfarkte (manifest)
• 28 Myokardinfarkte (stumm)
• 69 grosse Blutungen
• Total: 109 Events!
„New blood thinner raises safety flag!“
(CBC News 29.11.2009)
Published and Revised Data for Primary Efficacy And
Safety
Outcomes
Myocardial
Infarction,
According
to noise
Treatment
Group
„Our
feeling and
is that
we have
just added
some
to the
analyses“ (Lars Wallentin, RE-LY investigator)
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-1876.
Dabigatran bei VHF: „Verlauf“ (1)
•  RE-LY Publikation
•  FDA-Approvel für VHF:
  nur für 2x150 mg/d
  (2x75 mg/d bei schwerer Niereninsuffizienz; GFR 15-30
ml/min/1.73 m2)
•  Newly Identified Events in the RE-LY Trial:
•  Begründung der FDA für Wahl der höheren Dosis:
•  ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of
Patients With Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran)
Circulation.2011;123:1144-1150
Dabigatran bei VHF: „Verlauf“ (2)
•  Caution needed with dabigatran in the elderly!
Mit Dabigatran 2x150 mg/d bei Patienten ≥ 75 Jahre:
  mehr grosse Blutungen als unter Warfarin (5,1%
vs. 4,37%; p=0.07)
  Gilt aber nur für extrakranielle Blutungen
•  Zulassung EU VHF:
  2x150 mg/d als Standartdosis
  2x110 mg/d für Patienten ≥ 80 J., erhöhtes
Blutungsrisiko und Co-Medikation mit Verapamil
• 03/24 Autoren Angestellte von Boehringer Ingelheim
• 05/24 Autoren ohne Interessenkonflikte
• 16/24 Autoren finanzielle Beiträge von Boehringer Ingelheim
Potential conflict of
interest
NEJM, 17. September 2009
a) Marcoumar® (Phenprocoumon)
b) Dabigatran (Pradaxa®)
c) Rivaroxaban (Xarelto®)
d) Apixaban (Eliquis®)
c) Rivaroxaban (Xarelto®)*
•  Direkter Faktor Xa Hemmer
•  Time to Peak 2,5-4 Stunden
•  Halbwertszeit 7-11 Stunden
•  Dosierung 1x täglich
•  Bioverfügbarkeit: 80%
•  Elimination: 66% renal, 33% faekal
•  Metabolismus: Substrat von CYP3A4 und CYP2J2
•  Zulassung: postoperative Thromboseprophylaxe (Kanada,
EU, Schweiz)
*Johnson&Johnson, Bayer
c) Rivaroxaban – Rocket AF (1)
•  14‘264 Patienten mit VHF, 1178 Zentren, 45 Länder, 12
Patienten pro /Zentrum (!)
•  Rivaroxaban 1x20 mg/d (1x15 mg/d falls GFR 30-49 ml/min),
oder Warfarin
•  Primärer Endpunkt: Stroke (ischämisch oder hämorrhagisch)
oder systemische Embolie (noninferiority)
•  Primärer Sicherheitsendpunkt: schwere Blutung oder klinisch
relevante Blutung
•  Durchschnittsalter 73 J.; 60% Männer; CHADS2-Score: 3,5
•  Median FU 707 Tage, lost FU 32 Patienten
•  INR in TTR: 55%
Primary End Point of Stroke or Systemic Embolism.
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891
Rates of Bleeding Events.
Rates of Bleeding Events.
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891
c) Rivaroxaban – Rocket AF (2)
•  Therapieabbrüche: 23,7% (Rivaroxaban) bzw. 22.2%
(Warfarin) bis zum Erreichen eines Endpunktes bzw.
Studienabbruch; 14,3% in Jahr 1
•  Gastrointestinale Blutungen unter Rivaroxaban signifikant
häufiger als unter Warfarin (3,2% vs. 2,2%, p<0.001)
•  Keine Unterschiede betreffend Myokardinfarkte und
Todesfälle
•  Keine Unterschiede betreffend Anstieg der Leberenzyme
•  Patienten in Rocket AF: höherer CHADS2-Score, mehr
Patienten mit hohem Stroke-Risiko und weniger Patienten
mit niedrigem Stroke-Risiko, mehr Patienten mit
durchgemachten Stroke (55% vs. 20%) als in RE-LY Studie
c) Rivaroxaban – Rocket AF (3)
Zusamenfassung
•  Rivaroxaban war Warfarin zur Prophylaxe von Hirnschlägen
und systemischen Embolien nicht unterlegen (noninferiority)
•  Blutungskomplikationen (overall) waren unter beiden
Medikamenten etwa gleich häufig
•  Intrazerebrale Blutungen und fatale Blutungen waren unter
Warfarin häufiger, gastrointestinale Blutungen unter
Rivaroxaban
Publikation Rocket AF im NEJM: 8.9.2011
a) Marcoumar® (Phenprocoumon)
b) Dabigatran (Pradaxa®)
c) Rivaroxaban (Xarelto®)
d) Apixaban (Eliquis®)
d) Apixaban (Eliquis®)*
•  Direkter Faktor Xa Hemmer
•  Time to Peak 3-3,5 Stunden
•  Halbwertszeit 8-15 Stunden
•  Dosierung 2x täglich
•  Bioverfügbarkeit: 66%
•  Elimination: 25% renal, 75% faekal
•  Metabolismus: Substrat von CYP3A4
•  Zulassung: postoperative Thromboseprophylaxe (EU 05/2011)
*Bristol-Myers Squibb, Pfizer
d) Apixaban – ARISTOTLE (1)
•  18‘201 Patienten mit VHF, 1043 Zentren, 39 Länder; 17
Patienten/Zentrum
•  Apixaban 2x 5 mg/d oder Warfarin
•  Primärer Endpunkt: Stroke (ischämisch oder hämorrhagisch)
oder systemische Embolie (noninferiority)
•  Primärer Sicherheitsendpunkt: schwere Blutung oder klinisch
relevante Blutung (nach ISTH-Kriterien)
•  Durchschnittsalter 70 J.; 65% Männer; CHADS2-Score: 2,1
•  Median FU 1,8 Jahre, lost FU 69 Patienten
•  INR in TTR: 62%
•  Zusätzlich unter Aspirin 30/31% (!)
Efficacy Outcomes.
Granger CB et al. N Engl J Med 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1107039
Bleeding Outcomes and Net Clinical Outcomes.
Granger CB et al. N Engl J Med 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1107039
d) Apixaban – ARISTOTLE (2)
•  Studienabbruch: Apixaban 25,3%, Warfarin 27,5%
•  Kein signifikanter Unterschied betreffend Myokardinfarkte;
Trend: weniger Infarkte unter Apixaban
•  Knapp signifikanter Unterschied für Todesfälle aller
Ursachen (3,52% pro Jahr unter Apixaban, 3,94% pro Jahr
unter Warfarin, p=0.047)
•  Keine Unterschiede betreffend Anstieg der Leberenzyme
c) Apixaban – ARISTOTLE (3)
Zusamenfassung
•  Apixaban war Warfarin zur Prophylaxe von Hirnschlägen und
systemischen Embolien überlegen (-21%)
•  Blutungskomplikationen - insbesondere auch intrakranielle
Blutungen! - waren unter Apixaban signifikant seltener als unter
Warfarin (-31%)
•  Unter Apixaban wurden signifikant weniger Todesfälle (death of
any cause) registriert als unter Warfarin (-11%)
•  Aber NNT zur Verhinderung eines Stroke und einer
systemischen Embolie/J. 300, zur Verhinderung einer grossen
Blutung/J. 120, zur Verhinderung eines Todesfalles/J. 225 und
zur Verhinderung eines hämorrhagischen Stroke/J. 450!
Zusammenfassung
Marktplatz Antikoagulantien (1)
•  VHF im Alter
•  Lebenserwartung
•  Deshalb Patienten mit VHF
•  Antikoagulation von Patienten mit VHF
•  Antikoagulation lebenslang
•  Marktvolumen
•  Einziger Akteur auf dem Markt seit 60 Jahren: Marcoumar®
•  Tagespreis 1 Tbl. Marcoumar® = 0.28 Rappen
•  Marktattraktivität
Marktplatz Antikoagulantien (2)
•  Heute
Arztkosten
Labor
•  Morgen
Neues
Antikoagulans
0.33 Fr./Tag
•  Kosteneffizienz v.a. auf Kosten der Grundversorger
•  Argumentiert wird mit den Nachteilen von Marcoumar!
Neue Antikoagulantien – Vorteile (1)
•  Vergleichbare bis bessere Wirksamkeit zur Prävention von
Stroke (hämorrhagisch und ischämisch) und systemischen
Embolien (alle)
•  Diese Reduktion des primären Endpunktes für die
Wirksamkeit beruht vor allem auf der Reduktion der
hämorrhagischen Insulte im Vergleich zu Warfarin (alle)
•  Nur Dabigatran 2x150 mg/d reduzierte auch die
ischämischen Insulte
•  Risiko für grössere Blutungen verglichen mit Warfarin
signifikant niedriger (alle), für Apixaban sogar für alle
Blutungen
ABER!
•  Nur relative Reduktion der primären Endpunkte teilweise
eindrücklich
•  Absolute Reduktion der primären Endpunkte insgesamt
bescheiden
•  Deshalb und weil Häufigkeit der Endpunkte relativ niedrig
(meist 1-4%): hohe NTT
•  Statistische Signifikanz (hohe Patientenzahlen in allen
Studien) vs. klinische Signifikanz!?
•  Compliance ausserhalb von Studien im klinischen Alltag?
•  Für jedes neue Antikoagulans nur 1 Studie zu VHF (damit
Level of evidence nur B)
Neue Antikoagulantien – Vorteile (2)
•  Möglicherweise effizienter
•  Möglicherweise sicherer
•  Möglicherweise kosteneffizienter (Reduktion Insulte,
Blutungen, Hospitalisationen)
•  Fixe Dosis (?)
•  Kein Monitoring nötig (?)
•  Weniger Arzneimittelinteraktionen
•  Keine Interaktionen mit Nahrungsmitteln
•  Patienten-Komfort
Neue Antikoagulantien – Vorteile (3)
•  Vor invasiven/chirurgischen Eingriffen keine Überbrückung
mit unfraktioniertem Heparin bzw. niedermolekularen
Heparinen mehr nötig
•  Schnellerer Wirkungseintritt
•  Schnelleres Wirkungsende (?)
•  Möglicherweise tiefere Schwelle für die Antikoagulation bei
Patienten mit Vorhofflimmern
Neue Antikoagulantien – Nachteile
•  Noch keine Antidots verfügbar
•  Fixe Dosis
•  Schnelles Wirkungsverlust (kurze T ½!)
•  Erfordert hohe Compliance (kurze T ½!)
•  Kein Marker zur Messung der Aktivität verfügbar
•  Unterscheidung Therapieversagen vs. schlechte Compliance
nicht möglich
•  Keine Erfahrungen ausserhalb von Studien
•  Keine direkten Vergleichsstudien
•  Teuer
Neue Antikoagulantien – offene Fragen
•  Dosisanpassung/Kontraindikationen bei Leber- und
Niereninsuffizienz?
•  Dosisanpassung bei übergewichtigen oder untergewichtigen
Patienten?
•  Dosisanpassung im Alter?
•  Welche Patienten sollten auf die neuen Antikoagulantien
umgestellt werden?
•  Weniger hausärztliche Kontrollen bei diesen
Hochrisikopatienten vertretbar!?
Meine persönliche Ansicht
•  Zu bescheidene Wirkung......
•  Zuviele offene Fragen.......
•  Zuwenig Erfahrung ausserhalb von Studien....
•  Zuviele Interessenskonflikte.....
 Um die neuen Antikoagulantien in die Guidelines zur
Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern
aufzunehmen
 Um die Vitamin K Antagonisten zur Behandlung von
Patienten mit Vorhofflimmern durch die neuen
Antikoagulantien zu ersetzen
•  Gestern
Studien
Praxis
Guidelines
•  Heute
Studien
Guidelines
Praxis
Wann werde ich persönlich die
neuen Antikoagulantien einsetzen?
•  Bei Patienten mit guter Compliance, die mit Marcoumar nicht
befriedigend einstellbar sind (INR mit TTR <60%); unter einer TTR
<55% nimmt die Wirksamkeit der neuen Antikoagulantien im Vergleich
mit Marcoumar deutlicher zu!
•  Bei Patienten mit einer Kontraindikation für Marcoumar.
•  Bei Patienten mit guter Compliance, die sich nicht für Marcoumar
entscheiden können
Für diese 3 Patientengruppen ist Apixaban am besten dokumentiert,
das als einziges mit dieser Fragestellung untersucht wurde
(AVEROES-Studie, NEJM 2009)
•  Bei Patienten mit guter Compliance und komplexer Pharmakotherapie
mit grossem Interaktionspotential. Hier würde ich Dabigatran
einsetzen, dessen Stoffwechsel nicht von Zytochrom P 450 abhängig
ist und das somit ein niedrigeres Interaktionspotential hat.
Wann werde ich persönliche die neuen
Antikoagulantien nicht einsetzen?
•  Bei Patienten mit schlechter Compliance
•  Bei Patienten mit guter Compliance, die mit Marcoumar
befriedigend eingestellt sind (INR mit TTR >60%)
„Thus, although the oral direct thrombin and
factor Xa inhibitors are attractive
alternatives, it is likely that warfarin will
continue to be used worldwide in many
patients with atral fibrillation!“
Mega JL, NEJM September 2011
(Editorial zu ARISTOTLE)
Backup Slides
Antikoagulation: ACC/AHA/ESC Guidelines 2006
Primary Endpoint of Stroke or Systemic Embolism:
Non-inferiority Analysis
Non Inferiorirty
p vs warfarin
RE-LY
Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
Warfarin
Rocket AF
Rivaroxaban 20mg
Warfarin
1.53% per year
1.11% per year
1.69% per year
ITT Analysis
p<0.001
p<0.001
Per Protocol
Analysis
2.12% per year
2.42% per year
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891
Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151
p<0.001
Hemorrhagic Stroke
RELY
Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
0.12% / yr
0.10% / yr
Warfarin
0.38% / yr
HR
P-value
0.31
0.26
<0.001
<0.001
0.59
0.012
Rocket AF
Rivaroxaban 20 mg
0.26% / yr
Warfarin
0.44% / yr
Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891
Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151
„Mooooooo-ve over and make room
for the new OAC‘s – but don‘t write
Warfarin off just yet!“
Heidi B. Grebe 2011
„Switching to a newer agent may not be
necesary for th individual patient in whom
the INR has been well controlled with
warfarin for years!“
Mega JL, ESC September 2011
d) Apixaban – AVEROES
•  5599 Patienten mit VHF und mit einer Kontraindikation für
die Behandlung mit Vitamin K Antagonisten
•  Apixaban 2x5mg/d oder 81-324 mg Aspirin/d
•  Primärer Endpunkt: Stroke/systemische Embolien (-55%)
–  Apixaban 1,6%pro Jahr
–  Aspirin 3,7% pro Jahr
•  Grosse Blutungen
–  Apixaban 1,4% pro Jahr
–  Aspirin 1,2% pro Jahr
•  Intrakranielle Blutungen
–  Apixaban 11
–  Aspirin 13
Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;364:806-17
HASBLED Score
ESC Guidelines 2010
VHF: outcome
ESC Guidelines 2010
ESC Guidelines 2010
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Gesundheitswesen
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