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Fall 5 Pankreasgangerweiterung: was steckt dahinter?

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Frau M.R., 1948 geboren
Interdisziplinäre viszeralchirurgische Fortbildung
16. November 2006
PA: Lumbo-Ischialgien
St.n. HE mit Ovarektomie re. 97
St.n. Strumektomie, St.n. TE
Medikation: Estraderm
Fall 5
Pankreasgangerweiterung:
was steckt dahinter?
A. Kramis / D. Criblez
30.10.02 Seit >1 Wo. Rückensz. BWS/LWS gürtelförmig, dann Magen.
Kann fast nicht mehr im Bett liegen.
Labor: Amylase erhöht 544 (17-115). Normales BB, CRP 14,
BSG erhöht (33/77), Normale Leberparameter.
Sonographie:
homogene Dilatation des Ductus
wirsungianus auf 4.8 mm
bis zum Übergang Corpus-Caput
CT Abdomen:
Kopfpankreatitis DD: -karzinom
von 1cm Durchmesser;
fraglich kleine hypodense
Zone im Pankreaskopf.
FRAGE: an den Spezialisten:
Abklärung einer erhöhten Amylase mit Oberbauchbeschwerden
und erweitertem Pankreasgang – was ist sinnvoll und nötig ?
Verdacht auf Pankreasneoplasie
(Klinik + biliäre u/o pankreat. Obstruktion)
25.02.00 Ziehen rechter Oberbauch seit Grippe,
z.T. Nach Blähendem, früher Gallengriess.
Labor: Normales Blutbild, CRP 16.
Unselektive glomeruläre Proteinurie.
Sono GB: keine Steine, Leber i.O., Niere re. dickes Gefäss.
Dg: Oberbauchbeschwerden, Reflux,IBS, DD: Pleurareizung.
14.03.00
20.08.01
19.10.01
03.12.01
06/02
Nomales BB und Leberwerte.
Sz. linker Unterbauch: V.a. Divertikulitis
Stress mit Magenkrämpfe: Gastrosil
Lumbago
Erysipel Dig II re
Oberbauchschmerz, dilatierter Wirsungianus
und Hyperlipasämie: Überlegungen
Æ gleichbedeutend mit Obstruktion im
Pankreaskopf / an der Papille
• Entzündung
Bildgebung
Bildgebung
– (chronische) Pankreatitis +/- PPZ +/- Lithiasis
– "stenosierende Papillitis, Papillensklerose"
– Choledocholithiasis (+ Zeichen der biliären
Obstruktion)
GallenblasenGallenblasen-
-- Sono
Sono
-- CT
CT
Steine
Steine ??
-- EUS
EUS
• Neoplasie
-- DuodenoDuodeno– Pankreaskopf-Karzinom (meist + Zeichen der bil.
skopie
skopie
Obstr.)
– Periampulläre/Papillen-Neoplase
ERCP
ERCP ??
Æ nur falls potentiell therapeutische Indikation
– biliäre Obstruktion: palliative Stent-Einlage
– obstruktive Pankreatitis
Verdacht auf Pankreasneoplasie
(Klinik + biliäre u/o pankreat. Obstruktion)
Kein Nachweis von Fernmetastasen
Kein Nachweis von Fernmetastasen
easPankr
fokale unklarer
n
läsio nität
Dig
Fokale Pankreas-Läsion nachweisbar ?
(Sono Æ CT Æ EUS Æ MRI)
Mögliche Einwände:
ja
DD Chronische Pankreatitis ??
Operabilitätsabklärung
internistische
Komorbidität
Resektabilität
Lokalbefund
potentiell operabel "Absence of proof
is not
proof of absence!"
Whipple-Op.
Æ schützt nicht vor CA, sondern ist
eine Prädisposition!
Histologische Diagnose ?
(CT-gest. Biopsie, EUS-FNP)
a) Resultat pos. Æ Resektion
b) Resultat neg. Æ Resektion
ikterischer Patient:
präop. Gallenwegs-Entlastung ?
(ERCP-Stent)
Æ Nutzen nicht erwiesen
Vorgeschichte
Vorgeschichte ??
Alkohol
Alkohol ??
easPankr
fokale unklarer
n
läsio nität
Dig
Fokale Pankreas-Läsion nachweisbar ?
(Sono Æ CT Æ EUS Æ MRI)
ja
nein
Operabilitätsabklärung
Duodenoskopie
+/- ERCP
internistische
Komorbidität
Vorgehen je
nach Befund
Resektabilität
Lokalbefund
EUS
potentiell operabel
inoperabel
Whipple-Op.
ERCP-Palliation
–
–
–
–
Stein
Striktur
Adenom
etc.
FNP
CT
Endoskopische
Therapie
1
Zuweisung an PD Dr. Bauerfeind, USZ.
15.11.02 Endosonographie:
leicht dilatierter Ductus pankreaticus (4-6mm).
Parenchym Korpus und Schwanz unauffällig,
im Kopfbereich inhomogen und etwas
hypoechogener.
Zuweisung an Dr. Reichlin, FMH Gastroenterologie
(Gastro befund nicht bekannt)
CT Abdomen: Kopfpankreatitis DD: Pankreaskopfkarzinom
von 1cm Durchmesser.
Second reading: Gestauter Wirsungianus,
fraglich hypodense, kleine Zone Pankreaskopf.
Ein eigentlicher Tumor lässt sich nicht darstellen.
Der auffälligste Pankreaskopfanteil wird punktiert.
31.10.02 ERCP Klinik St. Anna: keine Pankreatitis. Pat. darf essen.
10.12.02 Notfallkons.: Patientin berichtet, dass in Zürich
kein malignes Geschehen festgestellt worden sei.
Langsame Steigerung der Nahrung ging gut.
Jetzt plötzliche Oberbauchschmerzen nach einer Bratwurst.
Sono: Pankreas mit 5mm D. Wirs. GB frei.
Labor. BB, CRP, Leberwerte und Amylase (112) normal.
2.11.02 Labor: Amylase sinkend 383 (17-115), CA 19-9 normal.
6.11.02 Aufhellung P-Kopf: hypodense Zoen, Erweiterung Wirsungianus
Th: PPI – Bsp Agopton und Novalgin
EUS bei Pankreasaffektionen
EUS bei Pankreasaffektionen
Radiale und lineare EUS Systeme
Gastroenterologie
Gastroenterologie
EUS bei Pankreasaffektionen
KSL:
Elektronisches radiales EUS-Gerät der neuesten
Generation
Gastroenterologie
EUS und Pankreas-Raumforderungen
O
O
O
Methode der Wahl zum Ausschluss eines Pankreastumors
falls Klinik/Bildgebung unklar
Hohe Sensitivität für kleine Tumoren (<2 cm)
Option der Feinnadelpunktion
DeWitt, Ann Intern Med 2004;141:753-763
Gastroenterologie
2
Indikation zur
Feinnadelaspirationszytologie
Feinnadelaspirationszytologie
EUS-FNA pankreatischer Raumforderungen hat
O
O
O
O
Sensitivität von 85%
Spezifität von 100%
Malignitätsbeweis bei Patienten mit nicht resezierbarem
Pankreastumor vor palliativer Therapie
Frage nach anderen Tumorentitäten (Non-Adenokarzinom)
Agarwal, Am J Gastroenterol 2004;844-850)
Gastroenterologie
Gastroenterologie
Duktales Adenokarzinom des Pankreas
O
O
EUS ist die sensitivste Technik zur Detektion von
Pankreasraumforderungen
Korrekter Tumornachweis mittels
- EUS
98%
- ERCP
90%
- MRI
88%
- CT
77%
- CT Multislice
86%
- Konv. Ultraschall 76%
Hawes,Fockens, Endosonography 2006, Saunders
Gastroenterologie
Duktales Adenokarzinom des Pankreas
EUS-Staging
T-Stadium
aber: grosse Studien-Heterogeniät
Unterscheidung T2 von T3 ?
N-Stadium
64-82%
aber: DD maligne vs reaktive
Lymphome
Gefässinfiltration
55-94%
aber: hohe InterobserverVariabilität
DeWitt, Ann Intern Med 2004;141:753-763
Ramsay, Australas Radiol 2004;48:154-161
EUS-Diagnose der chron. Pankreatitis
Rösch, Gastrointest Endosc 2000;52:469-477
Gastroenterologie
EUS-Diagnose der chron. Pankreatitis
O
O
O
Wiersema, Endoscopy 1993;24:555-564
Genauigkeit
78-94%
Bei Nachweis von fünf von neun endosonographischen
Kriterien kann die Diagnose einer chronischen Pankreatitis
als hinreichend sicher gelten
Verkalkungen bzw. Pankreasgangsteine Befund mit
sicherem (100%) Vorhersagewert
Therapieentscheidung bei Pankreaspseudozysten
Wiersema, Endoscopy 1993;24:555-564
Gastroenterologie
Gastroenterologie
3
Zusammenfassung
Die Endosonographie ist
O
O
O
O
O
zum Tumornachweis (speziell <2 cm) anderen
bildgebenden Verfahren überlegen
zur Charakterisierung von Pankreastumoren, inklusive
Punktion mit zytologischer Untersuchung, geeignet
bzgl. Pfortaderinfiltration genaueste bildgebende
Methode
geeignet zur Diagnostik der chronischen Pankreatitis
geeignet zur Therapieentscheidung- und Planung bei
Pseudozysten
Gastroenterologie
Befund: Zystischer Prozess im Bereich des Pankreasschwanzes,
wahrscheinlich 2 Zysten, Rücksprache PD Dr. Bauerfeind, USZ: CT empfohlen.
20.9.03: Nach Keniareise
Bauchkrämpfe, Frösteln, Schüttelfrost.OB-Sz, Kollaps.
Gastroenteritis - Ausschluss Pankreatitis, Malaria
18.11.03 Der Patientin geht es besser. Gewicht stabil.
Sono: 3 Zysten im Pankreas, mind. 24X21 mm.
Gefässverbreiterung Milzhilus. Elastase im Stuhl minim erniedrigt.
23.9.03 Zu üppig gegessen.
Labor: Amylase steigend 342 (17-115), Lipase gestiegen 421 U/l (13-60)
CA-19-9 normal.
Sono Abdomen: Schlänglelung des Pankreasganges, v.a. Schwanzbereich
V.a. Rez. Pankreasattacken.
16.10.03 Sono Dr. Reichlin: Fragestellung: Rezidivierende Schmerzen
im Oberbauch, insbesondere nach grösseren Kohlehydratmahlzeiten,
welche Weizen enthalten, wie Ravioli etc ?
bekannte chronische Pankreatitis mit aufgeweitetem Wirsungianus
24.6.04 CT: Radiologe eher Tumor als Entzündung
Patientin jetzt willens eine neue
Endosonograhpie mit FNP zu akzeptieren
Abdomen-Ultraschall 07.09.2004
Prxis Dr. A. Kramis
2.8.04 Seit dunkler Urin, Ziehen rechte Flanke (kein Erbrechen).
Gewichtsabnahme von 53 auf 49,8kg!
Labor: Amylase erhöht 250 (17-115), AP 553, GPT 602, GOT268
V.a. Pankreatitisschub mit Leberbeteiligung.
3.8.04 EndoSono +PE: unverändert
7.9.04 Seit Ferien Ende Juli nur 3 gute Tage gehabt,
dann mit wellenartigem Verlauf, schlapp, unwohl, keine Lust
Seit 2 Tagen Sklerenikterus. Fettarmes Essen Gewicht 53->47kg.
Ug: stabiler AZ, Sklerenikterus, Keine Bauchschmerzen.
Amylase 219 U/l (<100), Lipase 284 U/l (13-60),
Alk. Phos. 1273 U/L (40-150) CA-19-9 erhöht 181.4 U/ml (<37).
Sono Abdomen bei uns: ….
4
C.J.,
C.J., 67j.
67j. Pensionär
Pensionär
Bili
GOT
GPT
alk.Ph.
alk.Ph.
CA19CA19-9
132 μmol/l
92 U/l
124 U/l
457 U/l
3554 U/l
nach ERCP/PT/Steinextrakt.:
ERCP/PT/Steinextrakt.:
CA19CA19-9 NORMALISIERT !
CA19CA19-9 unter Cholostase
NICHT verwertbar!
Gastroenterologie
14.9.04 Leberpunktion der echoarmen Umbauzone. Bei Rückzug spontan intensive
peritoneale Schmerzen, whs. durch Blut- und Gallenrückfluss bei gestauten Gallenwegen
14.9.04 Leberpunktion der echoarmen Umbauzone. Bei Rückzug spontan intensive
peritoneale Schmerzen, whs. durch Blut- und Gallenrückfluss bei gestauten Gallenwegen
16.9.04 - 26.9.04: 1. Lebermetastasen bei whs Pankreaskopfkarzinom.
2. Cholascos als Folge einer Leberpunktion.
Schmerzen trotz Dafalgan und intraperitonealem Buipivacain.
Bilirubin zw. 60 und 70 mmol/l.
Vorgehen bei fokaler Leberläsion plus
neoplasiebedingter biliäre Obstruktion:
1. ERCP, Stent-Einlage (Æ Dekompression
der Gallenwege!)
2. Bürstenzytologie während ERCP
3. falls negativ: US-gezielte Leberbiopsie
16.2.05 Hausbesuch: Zunahme der Schmerzen, Aszites, Reflux,
Ödeme. Patientin noch an Stöcken mobil.
Schmerztherapie, Diuretika, Steroide. Palliative care.
20.2.05 Hausbesuch: Akute AZ-Verschlechterung, Schwäche,
Hämoptoe, Beinschwellung
Feststellung des Exitus letalis nach für alle befriedigender
Sterbebegleitung
Frage: an den Spezialisten ?
Aus Sicht HA ist das Pankreascarcinom nicht so selten
1. Was ist der aktuelle Stand der Früherfassung und der
Pathogenese ?
2. Wie oft soll man die Pat. mit chronischer Pankreatitis,
Pseudozysten regelmässig sonographieren, CT, Tu marker
bestimmen ?
3. Gibt es neuere therapeutische Optionen ?
16.9.04 - 26.9.04: 1. Lebermetastasen bei whs Pankreaskopfkarzinom.
2. Cholascos als Folge einer Leberpunktion.
Schmerzen trotz Dafalgan und intraperitonealem Buipivacain.
Bilirubin zw. 60 und 70 mmol/l.
Einbau eines Stents mit rascher Besserung der Symptomatik.
Hämorrhagischer Aszites whs. bei okkulter peritonealen Metastasierung?
ERCP vom 20.9.04 Hochgradige Stenose des Ductus choledochus bis zur
Papilla major auf Länge von 3 cm mit konsekutiver prästenotischer Dilatation des
extrahepatischen und intrahepatischen Gallengangssystems bei bek
Metastas. Pankreaskopftumor.
Einlage eines Plastikstents mit gutem Gallenabfluss.
Ausgedehntere ulceröse Veränderungen im Bulbus und Pars II duodeni.
27.9.04 Pankreas-Ca mit Va. Peritonealkarzinose, hämorrhagischer Aszites. Stent
12.11.04 ERCP: Hochgradige Stenose im Bereiche des proximalen und mittleren
Ductus choledochus mit konsekutiver Dilatation v.a.Ductus hepaticus communis.
Zeichen einer Cholangitis. Komplikationsloser Stent-Wechsel.
Früherfassung des Pankreas-Karzinoms Differenzierung gegen chron. Pankreatitis
• Tumormarker CA 19-9
– milde Erhöhungen auch bei chronischer Pankreatitis
– Sensitivität >80%, abh. von Tumorgrösse
Æ ungeeignet für Screening1)
• EUS (in Risikogruppen)
– vermag Tumoren in kurativ behandelbaren Frühstadien entdecken
Æ aber hohe Rate an falsch-positiven Befunden2)
• FDG-PET-Scan
– Hauptbeitrag ist die Entdeckung von okkulten Metastasen3)
– kann bei grösseren RF zwischen neoplastisch (=fokales Signal) und
chronischer Entzündung (=diffuses Signal) unterscheiden4)
– insgesamt nicht besser als CT5)
1)
Locker GY, J Clin Oncol. 2006;24:5313-27
Canto MI, Clin Gastroenterol Hepatol 2004 Jul;2(7):606-21
Mertz HR, Gastrointest Endosc 2000;52:367-71
4) Singer E, Eur J Gastroenterol 2007;19:471-8
5) Lytras D, Dig Surg 2005;22:55-61
2)
3)
5
Verdacht auf Pankreasneoplasie
(Klinik + biliäre u/o pankreat. Obstruktion)
Kein Nachweis von Fernmetastasen
easPankr
fokalen unklarer
läsio nität
Dig
Fokale Pankreas-Läsion nachweisbar ?
(Sono Æ CT Æ EUS Æ MRI)
ja
nein
Operabilitätsabklärung
Duodenoskopie
+/- ERCP
internistische
Komorbidität
Vorgehen je
nach Befund
Resektabilität
Lokalbefund
EUS
potentiell operabel
inoperabel
Whipple-Op.
ERCP-Palliation
–
–
–
–
Stein
Striktur
Adenom
etc.
FNP
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