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Diagnostik und Therapie der chronischen Urtikaria – was wird von

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Übersicht
Diagnostik und Therapie der chronischen
Review Ar ticle
Diagnostik und Therapie der
chronischen Urtikaria – was wird
von Revision und Aktuali­sierung
der internationalen Leitlinie
erwartet?
Ein Report der öffentlichen ­Konsensus­konferenz
„URTICARIA 2012“
M a r c us M au r e r , M a r k us M ag e r l , M a r t i n M e t z , To r s t e n Z u b e r b i e r
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Diagnosis and therapy
of chronic urticaria –
What is expected from
the revision and
update of the inter­
national guidelines?
A report of the public
consensus conference
“URTICARIA 2012”
Schlüsselwörter
Urtikaria –
Angioödeme –
GRADE
Key words
Urticaria – Angio­edema – GRADE
Eingang/Submitted
5. Juni 2013
Annahme/Accepted
19. Juni 2013
2
Zusammenfassung
Im November 2012 fand das 4. Internationale Konsensustreffen zur Urtikaria („URTICARIA 2012“)
mit insgesamt über 300 Teilnehmern in Berlin statt.
Auf der Grundlage dieses Treffens werden gegenwärtig die internationalen und davon abgeleitet die
deutschen Leitlinien zur Urtikaria erarbeitet. Zum
Zeitpunkt des Erscheinens dieses Artikels sind die
Leitlinien in einem letzten internationalen Abstimmungsprozess.
Die bisher gültigen internationalen Leitlinien
wurden auf Grundlage vorbereiteter Fragen sowie
anhand einer systematischen Literatursuche durch
ein Expertenpanel überarbeitet. Die einzelnen
Punkte wurden anschließend mit dem Auditorium
besprochen und im Rahmen einer Delphi-Konferenz in einen Abstimmungsprozess mit offenen
Wahlen verabschiedet. Hierbei wurde als Limit eine
mindestens 75%ige Zustimmung festgelegt. Der
neue Konsensus modifiziert die bisher verwendeten
internationalen Leitlinien in den Bereichen der
Klassifikation und Diagnostik und insbesondere in
der Therapie.
Die Therapie ist auf einen dreistufigen Ansatz
zurückgeführt worden und umfasst in der ersten
Stufe die Gabe eines H1-Antihistaminikums der
zweiten Generation. In der zweiten Stufe sollte
die Dosierung auf bis zu vier Tabletten erhöht
werden. In der dritten Stufe ist eine zusätzliche
Medika­tion von Omalizumab, Cyclosporin A
oder Montelukast vorgesehen und eventuell ein
kurzfristiger Kortisonstoß von maximal sieben
bis zehn Tagen. H2-Antihistaminika und Dapson,
die in der früheren Version der Leitlinien noch
als Standardtherapie genannt wurden, sind 2012
nicht mehr in die Standardtherapie aufgenommen worden.
Summary
In November 2012, the 4th international consensus
meeting on urticaria (“URTICARIA 2012”) took place
in Berlin with more than 300 participants. The international and the German guideline for the definition,
classification, diagnosis and management of urticaria
are currently being developed based on this meeting.
At the time of publication of this article, the guidelines
are in the final process of international coordination.
The previous international guidelines were updated based on prepared questions as well as a systematic review of the literature by an expert p
­ anel. The
individual aspects were then discussed with the auditorium and decided upon based, on a Delphi-conference with general discussion and open poll. Here,
at least a 75 % agreement was required. The novel
consensus modifies the previous international
Allergo J 2013; 22 (5) ???–??
guidelines on classification and diagnosis and especially on therapy.
The treatment algorithm has been changed to a
three step approach: The first step is a standard
dosed second generation H1-antihistamine. The
second step is the up-dosing to up to 4 times the
standard dose. In the third step, additional treatment with Omalizumab, Cyclosporin A or Montelukast is recommended and possibly a short-term
glucocorticosteroid treatment of maximum 7-10
days. H2-antihistamins and dapsone, which were
included in the previous guideline as standard therapies, are no longer recommended for use by the updated and revised guidelines.
Verwendete Abkürzungen
AASAngioödem-Aktivitäts-Scores
ACE
Angiotensin Converting Enzyme
AE-QoL angioedema quality of life Fragebogen
BSGBlutsenkungsgeschwindigkeit
CAPS Cryopyrin-assoziiertes Fiebersyndrom
CRP C-reaktives Protein
CSU
chronische spontane Urtikaria
CU-Q2oL chronic urticaria quality of life Fragebogen
GRADEGrading of Recommendations Assessment Development and
Evaluation)
NSAID
nichtsteroidale Entzündungshemmer
PAF Plättchen-aktivierender Faktor
UASUrtikaria-Aktivitäts-Scores
Einleitung
Als Ergebnis der 4. Urtikaria Konsensus Konferenz
(„URTICARIA 2012“) im November 2012 in Berlin
liegt nun die Revision und Aktualisierung der internationalen Leitlinie für die Klassifikation, Diagnostik und Therapie der chronischen Urtikaria vor.
Während dieser zweitägigen Konferenz mit über
300 Teilnehmern aus 39 Ländern wurden die beste-
henden Empfehlungen für die Klassifikation, die
Nomenklatur, die Diagnostik einschließlich Differenzialdiagnostik, das Messen von Krankheitsaktivität sowie die Therapie ausführlich diskutiert, aktualisiert, ergänzt und per Konsensverfahren beschlossen. In Vorbereitung hierauf hatte die Autorengruppe, ein Expertengremium internationaler
Was ändert sich in der Behandlung von Urtikariapatienten nach
Revision und Aktualisierung der internationalen Leitlinie?
|| Tabelle 1
neu
Es wird jetzt klar herausgestellt, dass Urtikaria in der Gruppe der
­chronischen Subtypen sowohl als chronische spontane Urtikaria
­auftreten kann als auch in Form einer induzierbaren Urtikaria. Diese
Gruppe umfasst die physikalische Urtikaria genauso wie die cholinergische Urtikaria, die Kontakturtikaria und die aquagene Urtikaria
(siehe Tabelle 2). Die Bezeichnung „Chronische idiopathische Urtikaria”
sollte vermieden werden.
Differenzialdiagnose
Bei Patienten mit Quaddeln oder Der differenzialdiagnostische Algorithmus bleibt im Wesentlichen
gleich, es wird jedoch genauer herausgestellt, dass Bradykinin-­
Angioödemen müssen neben
bedingte Angioödeme und IL-1-assoziierte autoinflammatorische
­einer Urtikaria andere ErkranSyndrome in der Differenzialdiagnostik mit erfasst werden müssen.
kungen als Ursache erwogen
und ggf. ausgeschlossen werden.
Hierfür stehen neue Methoden und Instrumente zur Verfügung.
Erfassen der Krankheits- Bei allen Patienten mit chroniaktivität und -folgen
scher Urtikaria sollen Krankheits- Krankheitsaktivität: UAS, AAS, Reizschwellenbestimmung bei
­induzierbarer Urtikaria;
aktivität und Beeinträchtigung
Lebensqualität: CU-Q2oL und AE-QoL
der Lebensqualität im Verlauf
bestimmt werden.
Strategie und Ziele in
Bei der akuten Urtikaria ist keine Bei der chronischen spontanen Urtikaria ist die Diagnostik zweistufig:
Routinediagnostik (bei allen Patienten): BSG oder CRP, Blutbild und
der Diagnostik
Diagnostik notwendig (es sei
Ab- bzw. Umsetzen von NSAIDs.
denn, die Anamnese legt das
Erweiterte Diagnostik (zur Identifikation und Behandlung von
nahe).
­Ursachen, bei Patienten mit lange bestehender und/oder schwerer
CSU): basierend auf Anamnese, z. B. Nachweis von Autoreaktivität,
­Intoleranz, chronischem Infekt.
Bei chronischer induzierbarer Urtikaria beschränkt sich die Diagnostik
(in der Regel) auf das Bestimmen des auslösenden Reizes und der
Reizschwelle.
Klassifikation und
­Nomenklatur
bleibt gleich
Urtikaria ist akut (< 6 Wochen)
oder chronisch (> 6 Wochen)
UAS, Urtikaria-Aktivitäts-Scores; AAS, Angioödem-Aktivitäts-Scores; CU-Q2oL, chronic urticaria quality of life Fragebogen; AE-QoL, angioedema quality
of life Fragebogen; BSG, Blutsenkungsgeschwindigkeit; CRP, C-reaktives Protein; NSAID, nichtsteroidale Entzündungshemmer; CSU, chronische spontane
Urtikaria
Allergo J 2013; 22 (5) ???–??
3
Übersicht
Diagnostik und Therapie der chronischen
Review Ar ticle
H1-Antihistaminikum der 2. Generation (AH)
Wenn keine Besserung
nach 2 Wochen
Dosierung des AHs erhöhen (bis zu 4x)
Wenn keine Besserung
nach 1-4 Wochen
plus Omalizumab, Cyclosporin A, oder Montekulast
Kurzer Kortisonstoß bei Exazerbation
Abb. 1: Aktualisierter, therapeutischer Algorithmus der i­nternationalen
­Leitlinie [„URTICARIA 2012“, Berlin, November 2012].
Urtikaria-Spezialisten aus 39 Ländern, auf der Basis
von Metaanalysen der Literatur Vorschläge für diese Empfehlungen erarbeitet. Hierbei kam, wie schon
bei der letzten Version der Leitlinie [1, 2], das GRADE-­
Verfahren zum Einsatz (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) [3].
Die aktuellen Leitlinienempfehlungen beruhen damit auf einer belastbaren Datenlage und verstehen
sich als praktische Hilfe für den Arzt in Klinik und
Praxis. Die aktuelle Leitlinie wird von über 25 nationalen und internationalen Fachgesellschaften
und Verbänden getragen und wird die Grundlage
für die anstehende Überarbeitung der deutschen
Leitlinie für die Behandlung der Urtikaria sein. Im
Folgenden werden insbesondere die Neuerungen
und Aktualisierungen der internationalen Urtikaria-Leitlinie beschrieben, aber auch solche Empfehlungen besprochen, die für den praktischen Alltag
wichtig sind und Bestätigung fanden (Tabelle 1).
Definition, klinisches Bild und
Differenzialdiagnose der Urtikaria
Der Begriff Urtikaria beschreibt eine heterogene
Gruppe von Erkrankungen, denen das Auftreten
von juckenden Quaddeln, Angioödemen oder beidem gemeinsam ist. Ausnahmen sind die Druck­
urtikaria (auch verzögerte Druckurtikaria genannt),
bei der keine Quaddeln auftreten und die Urtikaria
factitia (auch symptomatischer Dermographismus
genannt), bei der es nicht zu Angioödemen kommt
[4]. Bei der chronischen spontanen Urtikaria wird
davon ausgegangen, dass bei bis zur Hälfte aller Patienten sowohl Quaddeln als auch Angioödeme auftreten. Wegen ihrer typischen Symptome ist die Urtikaria in der Regel relativ leicht zu diagnostizieren.
Es muss aber bedacht werden, dass bei Patienten mit
4
Quaddeln neben einer Urtikaria auch andere Erkrankungen und pathogenetische Prozesse zugrunde liegen können. Gleiches gilt für Patienten mit rezidivierenden Angioödemen. Die Quaddeln der Urtikaria werden durch aktivierte Mastzellen der Haut
und deren freigesetzte Mediatoren (z. B. Histamin,
Leukotriene, Plättchen-aktivierender Faktor [PAF])
ausgelöst. Dies trifft für die Quaddeln bei autoinflammatorischen Erkrankungen nicht zu und für
die Quaddeln bei Urtikariavaskulitis nur mit Einschränkungen. Beide Erkrankungen müssen bei Patienten mit Quaddeln differenzialdiagnostisch erwogen werden. Hierbei ist der aktualisierte differenzialdiagnostische Algorithmus der internationalen
Leitlinie hilfreich (Abb. 1). Mit Hilfe dieses fünfstufigen Algorithmus lassen sich bei Patienten mit rezidivierenden Quaddelschüben autoinflammatorische Erkrankungen und die Urtikariavaskulitis
durch eine strukturierte Anamnese und gegebenenfalls die Durchführung weniger Tests diagnostizieren bzw. ausschließen. So sollte bei Patienten mit
isoliert auftretenden rezidivierenden Quaddeln
gleich zu Beginn der Anamnese gefragt werden, ob
ein Krankheitsgefühl besteht oder wiederkehrende
Fieberschübe unklarer Genese und Knochen- bzw.
Gelenkschmerzen auftreten. Liegen diese Beschwerden vor, so sollte geprüft werden, ob eine autoinflammatorische Erkrankung, zum Beispiel CAPS
(Cryopyrin-assoziiertes Fiebersyndrom) oder ein
Schnitzler-Syndrom vorliegt [5]. Ist dies nicht der
Fall, so sollte gefragt werden, ob die einzelnen
Quaddeln länger als 24 Stunden bestehen, ein Hinweis auf eine mögliche Urtikariavaskulitis. Ergibt
sich dieser Verdacht, so ist die Durchführung einer
Probebiopsie mit Suche nach histologischen Vaskulitiszeichen sinnvoll. Erst wenn bei Patienten mit rezidivierenden Quaddeln diese beiden Krankheitsbilder ausgeschlossen wurden, sollte die Diagnose
„chronische Urtikaria“ gestellt werden und geprüft
werden, ob eine chronische spontane Urtikaria oder
eine chronische induzierbare Urtikaria vorliegt. Bei
Patienten mit rezidivierenden Angioödemen (ohne
Quaddeln) ist differenzialdiagnostisch zur Urtikaria an ein Bradykinin-vermitteltes Geschehen zu
denken, zum Beispiel an ein ACE-(Angiotensin
Converting Enzyme)-Hemmer-induziertes Angioödem bzw. ein hereditäres Angioödem oder an einen erworbenen C1-Inhibitor-Mangel [5]. ­Diese Erkrankungen lassen sich durch gezielte Fragen, das
Absetzen des ACE-Hemmers bzw. einfache Laboruntersuchungen sicher nachweisen oder ausschließen. Das differenzialdiagnostische Erwägen von auto­
inflammatorischen Erkrankungen bzw. Bradykininvermittelten Angioödemen ist therapeutisch ausgesprochen wichtig, da die empfohlenen Therapien für
die Behandlung der Urtikaria bei beiden Erkrankungen wirkungslos sind. Vielmehr muss bei autoAllergo J 2013; 22 (5) ???–??
inflammatorischen Erkrankungen eine Interleukin1-gerichtete Therapie erfolgen bzw. es muss bei Bradykinin-vermittelten Angioödemen das Absetzen
von auslösenden Medikamenten erfolgen bzw. der
Einsatz des Bradykinin-Rezeptor-Antagonist Icatibant oder die Substitution von fehlendem C1-Inhibitor. H1-Antihistaminika, die Standardtherapie
der chronischen Urtikaria, helfen bei beiden Erkrankungsgruppen nicht.
Klassifikation der Urtikaria
Nach wie vor wird die Urtikaria, nach ihrem Verlauf, in die akute Urtikaria und die chronische Urtikaria unterteilt. Bei der akuten Urtikaria, die stets
innerhalb von 6 Wochen abheilt, kommt es insgesamt nur selten zum Übergang in eine chronische
Urtikaria. Nichtsdestotrotz ist die chronische Urtikaria mit einer Prävalenz von ca. 1 % eine häufige
Erkrankung. Unter dem Begriff „chronische Urtikaria“ werden spontane Urtikariaformen und induzierbare Urtikariaformen zusammengefasst (Tabelle 2). Bei der chronischen spontanen Urtikaria
(CSU), deren Beschwerden nicht durch spezifische
Auslöser hervorgerufen werden sondern spontan
auftreten, werden Formen mit bekannter Ursache
von der CSU unbekannter Ursache abgegrenzt. Der
Begriff „chronische idiopathische Urtikaria“, der in
der Vergangenheit aufgrund seiner uneinheitlichen
Verwendung und unscharfen Definition für Verwirrung gesorgt hat und das Vergleichen von Studien
erschwerte, soll nach Empfehlung der aktualisierten Leitlinie nicht mehr verwendet werden. Bei den
chronischen induzierbaren Urtikariaformen werden
die physikalischen Urtikarien (Tabelle 2) von der
cholinergischen Urtikaria, der Kontakturtikaria
und der aquagenen Urtikaria abgetrennt. Die Anstrengungs-induzierte Urtikaria/Anaphylaxie, welche in der bisherigen Version der Leitlinie noch als
Urtikariaerkrankung aufgeführt wurde, erscheint
nun nicht mehr als Subgruppe, da hier die Urtikaria als Symptom einer Anaphylaxie gesehen wird.
Die einzelnen Formen der chronischen Urtikaria
unterscheiden sich im Verlauf, ihrer Diagnostik und
ihrem Management, einschließlich Therapie. Es ist
deshalb wichtig, für jeden Patienten genau zu klären, welche Urtikariaform vorliegt. Hierbei ist darauf zu achten, dass einzelne Patienten mehrere verschiedene Formen der chronischen Urtikaria aufweisen können.
Diagnostik der Urtikaria
Die akute und die chronische Urtikaria unterscheiden sich in ihrer Diagnostik. Auch die chronische
spontane Urtikaria und die chronische ­induzierbare
Urtikaria erfordern ein unterschiedliches diagnostisches Vorgehen. Die aktuelle Leitlinie hat deshalb
die Empfehlungen zur Diagnostik bei unterschiedAllergo J 2013; 22 (5) ???–??
lichen Urtikariaformen aktualisiert und noch präziser als bisher formuliert. Nach wie vor wird bei einer akuten Urtikaria, z. B. in Folge eines Infekts
oder der Einnahme von Medikamenten eine Dia­
gnostik als wenig zielführend angesehen. Einzige
Ausnahme hiervon ist der Verdacht auf ein allergisches Geschehen, da hier die allergologische Dia­
gnostik ein zukünftiges Meiden relevanter Auslöser
ermöglichen kann. Bei der chronischen spontanen
Urtikaria soll die Diagnostik zweistufig erfolgen.
Bei allen Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria empfiehlt sich der Ausschluss schwerer entzündlicher Grunderkrankungen (durch BSG/CRP
[Blutsenkungsgeschwindigkeit/C-reaktives Protein]
und Differenzialblutbild) sowie das Ab- bzw. Umsetzen potenziell auslösender Medikamente (vor allen Dingen NSAIDs [nichtsteroidale Entzündungs­
hemmer]). Bei CSU-Patienten mit schwerer und/
oder lange bestehender Erkrankung empfiehlt sich
eine erweiterte Diagnostik zur Ursachensuche.
Hierbei sollen, unter Berücksichtigung der Anamnese, insbesondere Autoreaktivität, Intoleranz gegen Nahrungsmittel und chronische Infekte z. B. im
Zahn- oder HNO-Bereich bzw. Helicobacter pylori
nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden. Ziel dieser Diagnostik ist die Identifikation zugrunde liegender Ursachen mit nachfolgender kausaler Behandlung und Heilung des Patienten. Bei der chronischen induzierbaren Urtikaria und besonders bei
den physikalischen Urtikariaformen stehen der
Nachweis des auslösenden Reizes und das Bestimmen der Reizschwelle im Fokus der Diagnostik. Beispielsweise erfolgt bei Verdacht auf Kälteurtikaria
ein Hautprovokationstest und, wenn dieser positiv
ist, ein Bestimmen der Temperaturschwelle bzw. der
Auslösezeitschwelle. Autoreaktivität, Intoleranz ge|| Tabelle 2
Klassifikation der Subtypen der chronischen Urtikaria
­(einher­gehend mit Quaddeln, Angioödemen oder beidem)
Subtypen der chronischen Urtikaria
Chronische spontane Urtikaria (CSU)
Induzierbare Urtikaria
Physikalische Urtikaria
Spontanes Auftreten von Quaddeln,
­Angioödemen oder beidem für mehr als
1
—
— symptomatischer Dermographismus
6 Wochen aufgrund bekannter oder
2
Kälteurtikaria
——
­unbekannter Ursachen
3
—— Druckurtikaria
—— Lichturtikaria
4
—— Wärmeurtikaria
—— vibrationsinduziertes Angioödem
Cholinergische Urtikaria
Kontakturtikaria
Aquagene Urtikaria
auch Urticaria factitia oder Dermographische Urtikaria genannt
auch Kältekontakturtikaria genannt
auch verzögerte Druckurtikaria genannt
4 auch Hitzekontakturtikaria genannt
1
2
3
5
Übersicht
Diagnostik und Therapie der chronischen
Review Ar ticle
Fieber unklarer Genese? Malaise?
Knochen-/Gelenkschmerzen?
Verdacht auf
AIE?
Therapie mit ACE-Hemmer?
Quaddeldauer
> 24h?
Histologie:
Vaskulitis?
Verdacht auf
HAE oder AAE?
Remission
nach Absetzen?
Beschwerden
induzierbar?
ProvokationsTest
Interleukin-1
Histamin und andere
Mastzellenmediatoren
Bradykinin
Abb. 2: Aktualisierter, differenzialdiagnostischer Algorithmus der internationalen Leitlinie [5]. HAE, hereditäres
Angioödem; AAE, erworbenes Angioödem; AIE, ; AÖ, Angioödem; ACE, angiotensin converting enzyme
gen Nahrungsmittel und chronische Infekte als zugrunde liegende Ursachen spielen bei induzierbaren
Formen der Urtikaria kaum eine Rolle.
Therapie der Urtikaria
Ziel der Therapie der Urtikaria, so formuliert es
die aktuelle Leitlinie, ist Beschwerdefreiheit. Um
dieses Ziel zu erreichen, ist es im praktischen Alltag wichtig, vor Einleitung einer Therapie die
Krankheitsaktivität zu bestimmen und diese im
Verlauf der Behandlung zu messen. Bei der chronischen spontanen Urtikaria gelingt dies bei allen
Patienten, bei denen Quaddeln auftreten, mit Hilfe des Urtikaria-Aktivitäts-Scores (UAS) [6]. Dieser Goldstandard für das Messen der Krankheitsaktivität ergibt sich aus der täglichen Dokumentation der Anzahl von Quaddeln und der Stärke des
Juckreizes über sieben Tage. Hierbei kommen täglich bis zu drei Punkte für Quaddelanzahl (0 = keine Quaddeln, 1 = bis zu 20 Quaddeln, 2 = mehr als
20 Quaddeln bis 50 Quaddeln, 3 = mehr als 50
6
Quaddeln) zustande, ebenso viele wie für die Juckreizstärke (0 = kein Juckreiz, 1 = milder Juckreiz,
2 = moderater Juckreiz, 3 = starker Juckreiz). Der
Tageswert kann also 0 bis 6 Punkte betragen, der
Wochenwert (UAS 7) bis zu 42 Punkte. Für Urtikaria-Patienten, die ausschließlich oder auch an
Angioödemen leiden, wurde der AAS, der Angioödem-Aktivitäts-Scores, entwickelt [7], der ähnlich funktioniert wie der UAS und der sich möglicherweise gut als Instrument für das Erfassen von
Krankheitsaktivität bei Angioödempatienten im
Verlauf eignet. Zum Zeitpunkt der Leitlinienkonferenz lag diesbezüglich noch keine Evidenz vor.
Neben der Krankheitsaktivität sollte auch geprüft
werden, wie sehr Urtikariapatienten durch ihre Erkrankung in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt sind.
Hierfür eignet sich bei allen Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria der CU-Q2oL (chronic urticaria quality of life Fragebogen) [8], bei Patienten
mit Angioödemen sollte der AE-QoL (angioedema
quality of life Fragebogen) zum Einsatz kommen [9].
Allergo J 2013; 22 (5) ???–??
Das aktuelle Stufenschema für die symptomatische Therapie bei Urtikaria unterscheidet sich von
dem der Vorgängerversion der Leitlinie (Abb. 2).
Nach wie vor ist der Einsatz eines H1-Antihistaminikums der zweiten Generation in Standarddosierung die Therapie der ersten Wahl. Hierbei sollte
das Antihistaminikum täglich eingenommen werden, um das Auftreten von Beschwerden zu verhindern und nicht, wie dies gelegentlich praktiziert
wird, als Reaktion auf aufgetretene Beschwerden.
Führt die Behandlung mit einem standarddosierten
H1-Antihistaminikum der zweiten Generation
nach maximal 4 Wochen nicht zum gewünschten
Therapieerfolg, so empfiehlt sich die Höherdosierung dieses Antihistaminikums in der bis zu vierfachen Standarddosis. Aktuelle Studien haben gezeigt, dass sich hierdurch das Ansprechen verbessert und bei den geprüften H1-Antihistaminika keine zusätzlichen Nebenwirkungen auftraten. Führt
auch das höherdosierte H1-Antihistaminikum der
zweiten Generation nicht zu dem gewünschten Therapieerfolg, so sollten Omalizumab (anti-IgE), Cyclosporin A oder Montelukast (ein Leukotrienanta­
gonist) zum Einsatz kommen. Diese drei Medikamente unterscheiden sich wesentlich in ihrem Nutzen-/Risikoprofil, in ihrer Applikation und in ihrem
Preis, haben jedoch gemeinsam, dass sie Off-labelTherapien darstellen. Für alle Behandlungen empfiehlt es sich, deren Notwendigkeit in größeren Abständen zu überprüfen, da alle Urtikariaformen
Spontanremission aufweisen.
Für die Zukunft wird es wichtig sein, die Ursachen der chronischen Urtikaria, insbesondere der
chronischen induzierbaren Urtikaria, aufzuklären,
um betroffene Patienten häufiger kausal und kurativ therapieren zu können.
Prof. Dr. Marcus Maurer
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Charitéplatz 1
10117 Berlin
Tel.: (030) 4 50 51 80 43
Fax: (030) 45 07 51 83 42
E-Mail: marcus.maurer@charite.de
Allergo J 2013; 22 (5) ???–??
Erklärung zum Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.
Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde.
Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen
­Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass
die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von
werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die
zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet
sind.
Literatur
1. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW,
Church MK, Giménez-Arnau AM, Grattan CEH, Kapp A,
Merk HF, Rogala B, Saini S, Sánchez-Borges M, SchmidGrendelmeier P, Schünemann H, Staubach P, Vena GA,
Wedi B, Maurer M. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline:
Definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy
2009; 64: 1417–26
2. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Canonica GW,
Church MK, Giménez-Arnau AM, Grattan CEH, Kapp A,
Maurer M, Merk HF, Rogala B, Saini, S, Sánchez-Borges M,
Schmid-Grendelmeier P, Schünemann H, Staubach, P,
Vena GA, Wedi B. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guide­line:
Management of urticaria. Allergy 2009; 64: 1427–43
3. Guatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, AlonsoCoello P, Schünemann HJ, GRADE working group. GRADE:
an emerging consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924–64
4. Wallengren J and Isaksson A. Urticarial dermographism:
clinical features and response to psychosocial stress. Acta
Derm Venereol. 2007; 87: 493–8
5. Maurer M, Magerl M, Metz M, Siebenhaar, F, Weller K,
Krause K. Practical algorithm for diagnosing patients with
recurrent wheals or angioedema. Allergy 2013; 68: 816–9
6. Młynek A, Zalewska-Janowska A, Martus P, Staubach P,
­Zuberbier T, Maurer M. How to assess disease activity in
patients with chronic urticaria? Allergy 2008; 63: 777–80
7. Weller K, Groffik A, Magerl M, Tohme N, Martus P, Krause K,
Metz M, Staubach P, Maurer M. Development, validation
and initial results of the angioedema activity score (AAS).
Allergy 2013; in press
8. Młynek A, Magerl M, Hanna M, Lhachimi S, Baiardini I,
­Canonica GW, Brzoza Z, Kasperska-Zajac A, Rogala B,
­Zalewska-Janowska A, Zuberbier T, Maurer M. The
­German version of the chronic urticaria quality-of-life
questionnaire (CU-Q2oL): Factor analysis, validation and
initial clinical findings. Allergy 2009; 64: 927–36
9. Weller K, Groffik A, Magerl M, Tohme N, Martus P, Krause K,
Metz M, Staubach P, Maurer M. Development and construct validation of the angioedema Quality of Life Questionnaire (AE-QoL). Allergy 2012; 67: 1289–98
7
Übersicht

((Anmerkungen des Lektorats))
1 Abkürzung aufgelöst und ins Abkürzungsverzeichnis übernommen, bitte prüfen
2 „der Urtikaria“ eingefügt um Überschriften anzugleichen, bitte prüfen
3 Abkürzungen aufgelöst und ins Abkürzungsverzeichnis übernommen, bitte prüfen
4 Abkürzungen aufgelöst und ins Abkürzungsverzeichnis übernommen, bitte prüfen
5 „der Urtikaria“ eingefügt um Überschriften anzugleichen, bitte prüfen
6 Bitte ergänzte Bildunterschrift prüfen und die
Bildquelle (©) ergänzen!
7 Bitte noch eine Bildunterschrift, die Bildquelle
(©) und eine Legende, in der die in der Abbildung verwendeten Abkürzungen aufgelöst werden, ergänzen!
8 Abkürzungsverzeichnis bitte prüfen
9 Legende bei Tabelle 1 eingefügt, bitte prüfen
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der Bayerischen Landes­ärztekammer mit
zwei bzw. drei Punkten zur zertifizierten
Fort­bildung anerkannt.
Diagnostik und Therapie der chronischen Urtikaria
Wie wird die chronische spontane
­Urtikaria definiert?
☐☐ das spontane Auftreten von Quaddeln
und/oder Angioödemen täglich über
einen Zeitraum von mehr als 2 Monaten.
☐☐ das spontane Auftreten von Quaddeln
und/oder Angioödemen unabhängig
von der Häufigkeit über ­einen Zeitraum
von mehr als 6 Wochen.
☐☐ das spontane und induzierte Auftreten
von Quaddeln und/oder Angioödemen
über einen Zeitraum von mehr als 6
Wochen.
☐☐ das spontane Auftreten von Quaddeln
und/oder Angioödemen über einen
Zeitraum von 6 Wochen in einer Häufigkeit von mindestens einer Episode pro
Woche.
☐☐ das spontane Auftreten von Quaddeln
und/oder Angioödemen über einen
Zeitraum von 4 Wochen
Was ist keine chronische Urtikariaform?
☐☐ chronische spontane Urtikaria
☐☐ cholinergische Urtikaria
☐☐ Kälteurtikaria
☐☐ Druckurtikaria
☐☐ Urtikaria pigmentosa
Der validierte Urtikaria-Aktivitäts-Score
Score beinhaltet welchen der folgenden
­Parameter?
☐☐ Antihistaminika-Einnahme
☐☐ Anzahl an Quaddeln
☐☐ Angioödeme
☐☐ Lebensqualität
☐☐ Allgemeinbeschwerden
Allergo J 2013; 22 (5) ???–??
Wie lautet die Definition der
­cholinergischen Urtikaria?
☐☐ Das Auftreten von weitgehend kurz­
anhaltenden kleinen Quaddeln nach
der Erhöhung der Körperkerntemperatur.
☐☐ Das schnelle Auftreten von Quaddeln
nur nach Anstrengung.
☐☐ Das Auftreten von Quaddeln und
Schwellungen nach Anstrengung
☐☐ Das Auftreten von Quaddeln bei Jugendlichen in Aufregungssituation
☐☐ Das Auftreten von Quaddeln beim
Schwitzen.
Was wird in der Diagnostik der chronischen spontanen Urtikaria empfohlen?
☐☐ Bei allen Patienten die Gerinnungs­
faktoren zu bestimmen.
☐☐ Bei allen Patienten Typ-1-Allergien
durch Haut- und In-vitro-Testung
­auszuschließen.
☐☐ Bei allen Patienten schwere entzünd­
liche Grunderkrankungen auszuschließen (durch BSG/CRP).
☐☐ Den Helicobacter-Pylori-Atemtest bei
allen Patienten anzuwenden.
☐☐ Den autologen Serumtest bei allen
­Patienten in der Routine anzuwenden
Was ist keine Differnzialdiagnose der
­Urtikaria?
☐☐ Schnitzler-Syndrom
☐☐ hereditäre Angioödem (HAE)
☐☐ Urtikaria vaskulitis
☐☐ Lichen ruber mucosae
☐☐ ACE-Hemmer-induziertes Angioödem
Was ist in der Therapie der chronischen
Urtikariaformen eine etablierte Standardtherapie, die empfohlen werden kann?
☐☐ sedierende Antihistaminika zur Nacht
geben
☐☐ in der ersten Stufe der Therapie
­zunächst einen Kortisonstoß geben
☐☐ in der ersten Stufe der Therapie Anti­
histaminika der zweiten Generation
verwenden
☐☐ allen Patienten eine pseudoallergen­
arme Diät verordnen
☐☐ eine Klimatherapie erwägen
Bitte beachten Sie: Diese zertifizierte Fortbildung
ist zwölf Monate auf springermedizin.de/eakademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss.
Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit
(Richtig- oder Falschaussage) zutreffend.
Sowohl die Fragen als auch die zugehörigen Antwortoptionen werden im Online-Fragebogen in
zufälliger Reihenfolge ausgespielt, weshalb die
Nummerierung von Fragen und Antworten im
ge­druckten Fragebogen unterbleibt. Prüfen Sie
beim Übertragen der Lösungen aus dem Heft
­daher bitte die richtige Zuordnung.
9
springermedizin.de/eAkademie
Welche Medikamente sind für die
­Therapie der chronischen Urtikaria
­zugelassen?
☐☐ H1-Antihistaminika
☐☐ alle Glukokortikoide
☐☐ Dapson
☐☐ Cyclosporin A
☐☐ Montelukast
Was ist die zweite Stufe des Therapie­
algorithmus bei den chronischen
­Urtikariaformen?
☐☐ Austauschen des verwendeten Antihistaminikums
☐☐ Ergänzung des Antihistaminikums mit
einem sedierendem Antihistaminikum
zur Nacht
☐☐ die Ergänzung mit Montelukast
☐☐ die Dosis des Antihistaminikums der
zweiten Generation bis zum Vierfachen
erhöhen
☐☐ verschiedene Antihistaminika der zweiten Generation bis zum Vierfachen der
Dosis kombinieren
Wann kommt eine Omalizumab-Therapie
bei der chronischen Urtikaria in Frage?
☐☐ bei allen Patienten, die eine längere
Dauer als 6 Monate hatten
☐☐ bei allen Patienten, die einen autologen
Serumtest positiv haben
☐☐ bei allen Patienten, die auf Antihista­
minika der zweiten Generation in
­erhöhter Dosierung nicht angesprochen
haben
☐☐ bei allen Patienten, bei denen Antihistaminika der zweiten Generation MagenDarm-Nebenwirkungen hervorrufen
☐☐ grundsätzlich erst nach einjähriger
­Therapierefraktärität
Top bewertet in der e.Akademie
Allergologie
Berufsbedingte
Allergien der Atemwege
aus: Allergo Journal 6/2012
von: Uta Ochmann, Dennis Nowak
Zertifiziert bis: 11.09.2013
Medienformat: e.CME | e.Tutorial
Rhinitis
– allergisch oder nicht?
aus: Allergo Journal 8/2012
von: Andreas Glowania, Marc Cichy, Ludger Klimek, Adam Chaker
Zertifiziert bis: 07.12.2013
Medienformat: e.CME | e.Tutorial
Allergische
Rhinitis: Unterschätztes Volksleiden
aus: MMW - Fortschritte der Medizin 5/2013
von: Matthias F. Kramer
Zertifiziert bis: 19.03.2014
Medienformat: e.CME | e.Tutorial
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Allergo J 2013; 22 (5) ???–??
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