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Bisphosphonaten - Organtransplantation Was muß der Zahnarzt tun?

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Sanierung vor und nach
Herz-OP Bisphosphonaten - Organtransplantation
Was muß der Zahnarzt tun?
A. Hunecke
 Herz-OP
 Organtransplantation
 Stammzelltransplantation
 Bisphosphonattherapie
 Radiatio
Herz-OP
Zahnsanierung vor Herz-OP
Die Zahnsanierung vor Herzklappenersatz bezeichnet
Maßnahmen zur Elimination akuter und / oder chronischer
Entzündungsgeschehen mit dem Ziel einer
Behandlungsfreiheit für mindestens 6 Monate, da in dieser
Zeit das höchste Risiko für eine schwere oder letale infektiöse
Endokarditis besteht (Naber et al., 2007).
Herz-OP
Sanierungskonzept
 Tendenz zu eingeschränkt-radikalen
Sanierungsmaßnahmen
 Erfolg maßgeblich von einer konsequenten und
kompetenten Nachsorge abhängig (Deppe et al., 2007a; Kolk et al.,
2009)
Herz-OP
Symptomatischer Infektfokus
 Schmerzen
 Fistelbildung
 Abszedierung
 Perkussionsempfindlichkeit
Herz-OP
Asymptomatischer Infektfokus
 Wurzelreste
 Kariös/parodontal erkrankte oder destruierte Zähne
 Teilretinierte Zähne
 Apikale Osteolysen
Herz-OP
Fokussanierung
 Endodontie
 Parodontologie
 Kariologie
 Chirurgie
 Implantologie
 Kinderzahnheilkunde
Herz-OP
Endodontie
Befund
Vitaler Zahn mit Indikation zur WKB
Therapie
Konventionelle WKB, ggf. unter Antibiose
mit oder ohne Symptomatik
Avitaler Zahn ohne WF bei gutem AZ
Konventionelle WKB, ggf. unter Antibiose
Avitaler Zahn ohne WF bei
Extraktion, ggf. unter Antibiose
eingeschränktem AZ
Herz-OP
Endodontie
Befund
Avitaler Zahn mit WF, vollständig oder
Therapie
Vorerst keine Behandlungsindikation
unvollständig, klinisch und radiologisch
keine Symptomatik
Avitaler Zahn mit WF, vollständig oder
unvollständig, klinisch und/oder
radiologisch Entzündungssymptomatik
WSR oder Extraktion, ggf. unter Antibiose
Herz-OP
Parodontologie
Befund
Therapie
Parodontale Sondierungstiefen > 5 mm
Gründliche PA-Therapie,
ohne Furkationsbefall bzw. bei
ggf. unter Antibiose
Furkationsbefall Grad I
Sondierungstiefen > 5 mm
Chirurgische Therapie oder Extraktion,
bei Furkationsbefall Grad II und III
ggf. unter Antibiose
Herz-OP
Parodontologie
Befund
Zähne, die nicht vor Herzklappenersatz
parodontal saniert werden können.
Parodontal sanierter Zustand: ST ≤ 5 mm,
kein Pusaustritt, BOP ≤ 25%,
Plaque ≤ 30%, Schmerzfreiheit
Therapie
Extraktion
Herz-OP
Kariologie
Befund
Karies media
Therapie
Füllungstherapie in Abhängigkeit vom AZ
des Patienten
Karies profunda
Füllungstherapie, ggf. endodontische
Therapie
Herz-OP
Chirurgie
Befund
Therapie
Zahn teilretiniert
Chirurgische Entfernung
Zahn retiniert oder impaktiert
Vorerst keine Behandlung indiziert
Wurzelrest
Chirurgische Entfernung
Scharfe Knochenkanten
Chirurgische Kantenglättung
Herz-OP
Chirurgie
Befund
Therapie
Pathologische Knochenbefunde,
Diagnosesicherung, ggf. chirurgische
z.B. Zysten
Entfernung
Mundschleimhautveränderungen
Spezifische Therapie bzw. Exzision
Herz-OP
Implantologie
Befund
Implantat klinisch symptomfrei, fest,
Therapie
Debridement / Politur
marginale Sondierungstiefe ≤ 3 mm
Implantat geringe bis mäßige
Debridement / Politur, antiseptische
klinische Symptome, fest,
Therapie
marginale Sondierungstiefe ≤ 5 mm
Herz-OP
Implantologie
Befund
Implantat ausgeprägte klinische
Symptome wie therapierefraktäre
Periimplantitis oder Lockerung
Therapie
Entfernung des Implantats
Herz-OP
Behandlung von Kindern
Befund
Therapie
Avitaler Zahn der ersten Dentition
Extraktion
Pulpaperforierende Caries profunda
Extraktion
an Zahn der ersten Dentition
Herz-OP
Sanierungskonzept vor Herz-OP
Fall 1:
77-jähriger Patient vor Aortenklappenersatz
Dialysepflichtige Niereninsuffizienz
Desolater Zahnstatus
Herz-OP
Sanierungskonzept vor Herz-OP
Herz-OP
Sanierungskonzept vor Herz-OP
Fall 2:
41-jähriger Patient mit Mitralklappeninsuffizienz
Hochgradige KHK
Herz-OP
Sanierungskonzept vor Herz-OP
Herz-OP
Nach Herz-OP
Bei Sanierungsbedarf nach bereits stattgehabter Herz-OP
gelten die aktuellen Richtlinien zur Endokarditisprophylaxe
der American Heart Association bzgl. Risikobewertung und
Durchführung der Endokarditisprophylaxe
Herz-OP
Endokarditisprophylaxe
Situation
Antibiotikum
Einzeldosis 30-60 min vor dem Eingriff
Erwachsene
Kinder
Orale Einnahme
Amoxicillin
2 g p.o.
50 mg/kg p.o.
Orale Einnahme
nicht möglich
Ampicillin
2 g i.v.
50 mg/kg i.v.
Penicillin- oder
Ampicillinallergie
–orale Einnahme
Clindamycin
600 mg p.o.
20 mg/kg p.o.
Penicillin- oder
Ampicillinallergie
–orale Einnahme
nicht möglich
Clindamycin
600 mg i.v.
20 mg/kg i.v.
Organtransplantation
Zahnsanierung vor
Organtransplantation
=
Zahnsanierung vor Herz-OP
Organtransplantation
Risiko
Lebenslange Immunsuppression
Organtransplantation
Beachten!
 Alle Maßnahmen in Absprache mit betreuendem Arzt
 Ggf. auftretende Begleitproblematiken wie z.B. Dialyse bei
Z.v. Nierentransplantation, Gerinnungsstörung vor
Lebertransplantation o.ä. berücksichtigen
 Im Regelfall keine systemische Antibiose erforderlich
 Nach heutigem Wissensstand keine radikalen Sanierungen
Organtransplantation
Sanierung nach
Organtransplantation
 Innerhalb von drei Monaten nach Transplantation oder bei
drohendem Transplantatverlust sind alle Maßnahmen mit
Bakteriämierisiko (mögliche Verletzung parodontaler
Strukturen) kontraindiziert
 Abweichungen nur bei vitaler Indikation (akute
abszedierende Geschehen)
Organtransplantation
Sanierung nach
Organtransplantation
 Ab 3 Monate nach Organtransplantation antibiotische
Abschirmung bei Eingriffen mit Bakteriämierisiko analog zur
Endokarditisprophylaxe
 Nach Organtransplantation zusätzlich Metronidazol zur
Vorbeugung einer anaeroben Bakteriämie (1 x 400 mg)
Stammzelltransplantation
Sonderfall
Stammzelltransplantation
Vorübergehender Totalverlust der Abwehrreaktionen durch
Chemotherapie und Ganzkörperbestrahlung
Stammzelltransplantation
Sonderfall
Stammzelltransplantation
 Richtwerte:
 Leukozytenzahl (speziell neutrophile Granulozyten)
weniger als 1000/µl
 Steigendes Risiko einer systemischen Infektion
 Leukozytenzahl (speziell neutrophile Granulozyten)
weniger als 100/µl
 Schwerste septische Zustände innerhalb weniger Tage möglich
Stammzelltransplantation
Sonderfall
Stammzelltransplantation
Möglichst keine zahnärztliche Intervention in der
Phase mit weniger als 1000 Leukozyten/µl!
Stammzelltransplantation
Sonderfall
Stammzelltransplantation
Fall 1:
15-jährige Patientin mit AML vor Stammzelltransplantation
Laborwerte:
45.000 Thrombozyten/µl
(100 - 450 Tsd./µl)
750 Leukozyten/µl
(4 - 9,4 Tsd./µl)
Kariesfreies Gebiß, retinierte Weisheitszähne
Stammzelltransplantation
Sonderfall
Stammzelltransplantation
Stammzelltransplantation
Sonderfall
Stammzelltransplantation
Fall 2:
71-jähriger Patient mit Plasmozytom
Bereits Bisphosphonate erhalten, Chemotherapie und
Stammzell-Tx ca. 2 Wochen später geplant
Zur Zeit keine Beschwerden
Stammzelltransplantation
Sonderfall
Stammzelltransplantation
Bisphosphonate
Zahnsanierung vor und nach
Bisphosphonattherapie
Evaluation des individuellen Risikoprofils nach folgenden
Kriterien:
 Typ der Medikation
 Applikationsart (oral/i.v.)
 Dosierung
 Dauer
Bisphosphonate
Zahnsanierung vor und nach
Bisphosphonatmedikation
 Aufklärung über das Risiko einer BION unter
und nach Bisphosphonatmedikation
 Sanierung entzündlicher und potenziell
entzündlicher Prozesse im Kieferbereich
 Glättung von Knochenkanten
Bisphosphonate
Sanierungskonzept vor
Bisphosphonatmedikation
 Restaurative Maßnahmen an erhaltungswürdigen Zähnen
 Intensivierung der Mundhygiene
 Überprüfung von Zahnersatz auf Risiko von Druckstellen
 Kontinuierliches Recall
Bisphosphonate
Sanierungskonzept vor
Bisphosphonatmedikation
Abgrenzung zur Sanierung vor Strahlentherapie:
 Keine rasche Progredienz kariöser Läsionen
 Keine Xerostomie
 Keine Schädigung der Mukosa
Bisphosphonate
Sanierungskonzept vor
Bisphosphonatmedikation
Abgrenzung zur Sanierung vor Strahlentherapie:
 Unter/nach Bisphosphonattherapie klinisch häufiger
beobachtete parodontale Schädigung mit in der Folge
Spontanverlust oder Entfernung bei Lockerung
Bisphosphonate
Sanierungskonzept vor
Bisphosphonatmedikation
Parodontale Läsionen müssen daher als Extraktionskriterium
eher herangezogen werden, als kariöse Läsionen
Bisphosphonate
Sanierungskonzept vor
Bisphosphonatmedikation
 Invasive prophylaktische Maßnahmen, insbesondere
prophylaktische Zahnentfernungen sollten dabei Patienten
mit hohem Risikoprofil vorbehalten bleiben
(K. A. Grötz, T. Kreusch 2006)
 i.v.-Gabe bedeutet grundsätzlich ein hohes Risikoprofil
Bisphosphonate
Sanierungskonzept vor
Bisphosphonatmedikation
Fall 1:
73-jähriger Patient mit Osteoporose
Intravenöse Bisphosphonatgabe geplant
Parodontal stark geschädigte Restbezahnung
Bisphosphonate
Sanierungskonzept vor
Bisphosphonatmedikation
Bisphosphonate
Sanierungskonzept vor
Bisphosphonatmedikation
Fall 2:
62-jähriger Patient mit metastasiertem Bronchial-Ca.
Multiple apikal beherdete Zähne
Retinierte Zähne
Bisphosphonate
Sanierungskonzept vor
Bisphosphonatmedikation
Bisphosphonate
Prävention unter und nach
Bisphosphonattherapie
 Regelmäßiges Recall (ca. alle 6 Monate)
 Konservative gegenüber operativer Therapie bevorzugen
(z.B. Wurzelkanalbehandlung und Dekapitierung statt
Extraktion)
Bisphosphonate
Prävention unter und nach
Bisphosphonattherapie
Bei erforderlichen invasiven Eingriffen:
 Systemische Antibiose 1-2 d präoperativ bis ca. 10 d
postoperativ (z.B. Amoxicillin 3 x 750 mg/d oder Amoxicillin
+ Clavulansäure 3 x 625 mg/d, bei Penicillinallergie
Clindamycin 4 x 300 mg/d bis 4 x 600 mg/d)
Bisphosphonate
Prävention unter und nach
Bisphosphonattherapie
 Möglichst atraumatische Operationstechnik
 Keine sekundäre Wundheilung, sondern plastische
Deckung durch Mukosalappen
 Grundsätzlich nur durch chirurgisch erfahrene Behandler
Bisphosphonate
Komplikationen
Therapie von BP-assozierten Osteonekrosen nur in der Klinik!
Bisphosphonate
Implantate bei
Bisphosphonatpatienten
Bereits bestehende Implantate bedürfen einer intensivierten
Nachsorge, können aber bei klinischer und radiologischer
Unauffälligkeit belassen werden
Bisphosphonate
Implantate bei
Bisphosphonatpatienten
Die intravenöse Gabe von Bisphosphonaten stellt nach
heutigem Kenntnisstand eine Kontraindikation für
Implantationen dar
Bisphosphonate
Implantate bei
Bisphosphonatpatienten
Orale Gabe von Bisphosphonaten:
 Wissenschaftliche Evidenz für die Beurteilung einer
Implantation unter oraler Verabreichung nicht ausreichend
Empfehlung der AAOMS (2007):
 Orale Therapie < 3 a – Implantation möglich
 Orale Therapie > 3 a – relative Kontraindikation
Bisphosphonate
Implantate bei
Bisphosphonatpatienten
Im Zweifelsfall : Keine Implantation!!!
Überblick
Primärprophylaxe durch Zahnarzt
vor Beginn einer Bisphosphonat-Therapie
Focussanierung, Aufklärung
Behandlung von Parodontopathien
Halbjährliche Kontrolluntersuchungen
Gute Zahnpflege, Mundhygienedemonstrationen, PZR
Sekundärprophylaxe durch Zahnarzt/Oralchiurg/MKG-Chirurg
nach Beginn einer Bisphosphonat-Therapie
Antibiotikatherapie 1-2 Tage präop bis Nahtentfernung, CHX
Plastische, epiperiostale Deckung
Parodontopathien konservativ therapieren, frühe Endodontie, PZR
Regelmäßige zahnärztliche Untersuchung (3 monatlich)
Tertiärprophylaxe durch MKG-Chirurg/Klinik für MKG-Chirurgie
nach Auftreten von BP induzierten Osteonekrosen (BION)
Radiatio
Zahnsanierung vor Radiatio
im Kopf-Hals Bereich
Evaluation des individuellen Risikoprofils nach folgenden
Kriterien:
 Gesamtstrahlendosis
 Bestrahlungsfeld
 Kombinierte Radio-Chemotherapie
Radiatio
Zahnsanierung vor Radiatio
im Kopf-Hals Bereich
 Radiogene Mukositis
 Radioxerostomie
 Strahlenkaries
 Infizierte Osteoradionekrose
Radiatio
Zahnsanierung vor Radiatio
im Kopf-Hals Bereich
Prognosis quoad vitam?
Curativer Therapieansatz vs. Palliativsituation
Radiatio
Sanierungskonzept vor Radiatio
 Empfehlungen über Sanierungsumfang differieren
 Von allen Risikopatienten die strengste Indikationsstellung
Radiatio
Sanierungskonzept vor Radiatio
 Extraktion avitaler, parodontal und kariös
geschädigter/zerstörter und teilretinierter Zähne
 Konservierende Maßnahmen nur unter guten hygienischen
Verhältnissen
Radiatio
Sanierungskonzept vor Radiatio
 Erhalt von kariesfreien und parodontal gesunden
Eckzähnen und Prämolaren im Unterkiefer ist anzustreben
 Im Oberkiefer zusätzlich die Inzisivi
 Wesentlich großzügigere Extraktionsindikation von Molaren
im Unterkiefer
Radiatio
Sanierungskonzept vor Radiatio
Fall 1:
65-jähriger Patient mit T4 Oropharynx-Ca.
Desolater Zahnstatus
Wurzelreste
Zahnstein
Radiatio
Sanierungskonzept vor Radiatio
Radiatio
Sanierungskonzept vor Radiatio
Fall 2:
61-jähriger Patient mit T4 Oropharynx-Ca.
Wurzelreste
Parodontal geschädigte Zähne
Retinierte und teilretinierte Zähne
Radiatio
Sanierungskonzept vor Radiatio
Radiatio
Weitere Maßnahmen vor und
unter Radiatio
 Schleimhautretraktoren/Strahlenschutzschiene
 Fluoridierungsschiene
 Mukositisprophylaxe
 Trismusprophylaxe
 Prothesenkarenz unter Bestrahlung und ca. 3 - 6 Monate im
Anschluß (Aitasalo et al. 1998)
Radiatio
Prävention nach Radiatio
Bei erforderlichen invasiven Eingriffen:
 Systemische Antibiose 1-2 d präoperativ bis ca. 10 d
postoperativ (z.B. Amoxicillin 3 x 750 mg/d oder Amoxicillin
+ Clavulansäure 3 x 625 mg/d, bei Penicillinallergie
Clindamycin 4 x 300 mg/d bis 4 x 600 mg/d)
Radiatio
Prävention nach Radiatio
 Möglichst atraumatische Operationstechnik
 Keine sekundäre Wundheilung, sondern plastische
Deckung durch Mukosalappen
 Grundsätzlich nur durch chirurgisch erfahrene Behandler
Zusammenfassung
Risikobewertung
Risiko für dentogene Komplikationen nach abgeschlossener
Therapie?
Hohes Risiko
Radiatio/Bisphosphonate
Mittleres Risiko
Organtransplantation oder
Stammzelltransplantation
Niedriges Risiko
Herz-OP
Zusammenfassung
Sanierungszeitpunkt
Bei allen genannten Sanierungskonzepten sollte ein Zeitraum
von mindestens 14 Tagen zwischen Sanierung und geplanter
OP/Transplantation bzw. Beginn der Medikation/Bestrahlung
eingehalten werden
Zusammenfassung
Sanierung
Die Sanierung gilt erst dann als abgeschlossen, wenn reizfreie
und dichte Wundverhältnisse vorliegen. Dieser Zustand muß
dokumentiert und den weiterbehandelnden Ärzten mitgeteilt
werden.
Zusammenfassung
Sanierung
Trotz aller Richtlinien und Empfehlungen stellt der Zahnstatus
eines jeden solcher Risikopatienten einen individuell zu
bewertenden Einzelfall dar, der nicht nach „Schema F“
abgearbeitet werden kann.
VIELEN DANK FÜR IHRE
AUFMERKSAMKEIT!
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Gesundheitswesen
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