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Geriatrische Versorgung – Was ist gesichert? - MDK Bayern

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Institut für Qualitätssicherung in der
Geriatrie (IQG)
Nürnberg 09.11.09
Geriatrische Versorgung –
Was ist gesichert?
Cornel Christian Sieber
Lehrstuhl Innere Medizin–Geriatrie der FAU
Direktor Institut für Biomedizin des Alterns
Chefarzt Klinik II (Geriatrie), Klinikum Nürnberg
Der Spiegel 2006
Definition geriatrischer Patienten
Geriatrische Patienten sind definiert durch:
Š Geriatrietypische Multimorbidität und
Š höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter);
die geriatrietypische Multimorbidität ist hierbei vorrangig vor dem kalendarischen
Alter zu sehen;
oder durch
Š Alter 80+
auf Grund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z.B. wegen
- des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen,
- der Gefahr der Chronifizierung sowie
- des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit
Verschlechterung des Selbsthilfestatus
Geriatric Medicine (UEMS-GMS, accepted in Malta, May 3,
2008)
Geriatric Medicine is a specialty of medicine concerned with
physical, mental, functional and social conditions occurring in
the acute care, chronic disease, rehabilitation, prevention,
social and end of life situations in older patients.
This group of patients are considered to have a high degree of
frailty and active multiple pathology, requiring a holistic
approach. Diseases may present differently in old age, are
often very difficult to diagnose, the response to treatment is
often delayed and there is frequently a need for social support.
Geriatric Medicine therefore exceeds organ orientated
medicine offering additional therapy in a multidisciplinary
team setting, the main aim of which is to optimise the
functional status of the older person and improve the quality
of life and autonomy.
Geriatric Medicine is not specifically age defined but will deal
with the typical morbidity found in older patients. Most
patients will be over 65 years of age but the problems best
dealt with by the speciality of Geriatric Medicine become
much more common in the 80+ age group.
It is recognised that for historic and structural reasons the
organisation of geriatric medicine may vary between
European Member Countries.
Sehr geehrte Kollegen,
inzwischen hat nach dem Weiterbildungsausschuss und
nach dem gemeinsamen Weiterausbildungsausschuss auch
der Vorstand der Ärztekammer Berlin den Facharzt für
Innere Medizin und Geriatrie ohne Probleme abgenickt.
Es muss jetzt nur noch formal durch die Delegiertenversammlung und dann zur Aufsichtsbehörde und dem
Berliner Abgeordnetenhaus vorgelegt werden. Das ist aber
jetzt nur noch eine reine Formsache. Nach aufwändiger
Überzeugungsarbeit im Vorfeld hat es keinerlei
Widerworte oder auch nur Diskussionen gegeben. In knapp
einem Jahr ist es dann im Berliner Amtsblatt veröffentlicht
und damit rechtsgültig. Vielleicht beflügelt das die
Aktivitäten in anderen Bundesländern.
Mit freundlichen Grüßen
Claus Köppel
PD Dr. Dr. Claus Köppel, Chefarzt
Klinik für Innere Medizin-Geriatrie
Vivantes Wenckebach-Klinikum
Mail vom 10.09.09
Wenckebachstr. 23, D-12099 Berlin
Gewisse Dinge lassen sich nicht ändern….
Die zwei Hauptachsen der
geriatrischen Medizin
Nosologie
Diagnose:
Kausale Therapie
Spezialisten
Technologie
Patient
Adaptiert nach HB Stähelin
Assessement
Erhebungsinstrumente
Problem
Behinderung:
Funktionsanalyse
Therapiebedarf
Assessment
Funktionelles Resultat zählt
Geriatrische Versorgung
Rehabilitationsklinik
GiB-DAT-Projekt
Ablaufschema
Sozialministerium
Bayerische Landesstiftung
Verbände
Veranstaltungen etc.
Klinik
Klinik
AFGiB
BKG
Klinik
GiB-DAT
Klinik
Datenkommission
Klinik
klinikintern
bayernweit
Bundesarbeitsgemeinschaft
geriatrischer Kliniken
GEMIDAS
GIB-DAT
• >150‘000 Datensätze
• Grösste Datenbank in Europa zu
Rehabilitation bei Betagten
• Mehrere abgeschlossene
Forschungsprojekte
– z.B. Doktorarbeit: Reha und Demenz
• Aktuell: „Big follow-up“ – wiederum
im Schulterschluss mit Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit
GIB-DAT
• Trögner J et al.
• 1) Geriatrics in Bavaria-Database (GiBDAT): Conception, structure and results of
implementation (part I). Z Gerontol Geriatr
2006;39:128-133
• 2) Geriatrics in Bavaria-Database (GiBDAT): Basic data analysis of geriatric
rehabilitation in Bavaria and analysis of
inter-clinic variability (part II). Z Gerontol
Geriatr 2006;39:134-142
Geriatrische Versorgung
Akutklinik
Geriatrische Frührehabilitation
• Der geriatrische Patient muss in der
Notaufnahme identifiziert werden
– Geriatric emergency screener (RAI)
– Projekt zusammen mit Staatsministerium
• Frührehabilitation ist häufig Teil der
Behandlung im Akutkrankenhaus
– OPS 855
• Der Nachwuchs der GeriaterInnen wird
aus dem „Akutbereich“ kommen
Altersstruktur - Intensivstation
Kreymann KG, Internist 2000;41:553
„Medizin nach Mass“
Geriatrische Versorgung
Senioren/Pflegeheim
31.08.2007
Defizite in der Nahrungs- und Flüssigkeitsgabe
* Amb. Patienten
* Hosp. Patienten
30 % (2003: 37%)
34 % (2003: 41%)
2. Bericht des MDS zur Qualität in der ambulanten und stationären Pflege
Malnutrition und Komplikationen
NutritionDay in Europe
Valentini L et al. Clin Nutr 2009;28:109-116
BMI in Langzeitpflegestruktur (NÜST)
N = 200
BMI:
< 20,0 Underweight
20,0-24,9 Normal weight
25,0-30,0 Overweight
30,0-35,0 Adipositas Gr 1
>35 Adipositas Gr 2 + 3
Kaiser R et al (JAMDA , in press)
BMI und Mortalität im Pflegeheim („reverse epidemiology“)
Kaiser R et al (JAMDA, in press)
MNA-SF
1. Has appetite and food
intake declined in the
past 3 months?
2. Weight loss in past 3
months?
3. Mobility problems?
4. Acute illness or major
stress in the past 3
months?
5. Dementia or
depression?
6. Body mass index
(BMI) (kg/m2)
„Klassische“ MNA-SF und „neue“ MNA-SF
Kaiser M et al. JNHA
2009;13:782-8
A: „Appetite loss“
0-2 p.
B: „Weight loss“
0-3 p.
C: „Mobility“
0-2 p.
D: „Acute disease“
0-2 p.
E: „Depression/Dementia“ 0-2 p.
BMI available ?
F: „BMI“
0-3 p.
CC available ?
R: „CC“
0 or 3 p.
12-14 points
wellnourished
7-11 points
at risk
0-7 points
malnourished
Geriatrische Versorgung
Ambulante Versorgung
Darf‘s auch etwas
mehr sein ?
Patientin (hypothetisch)
• 79-jährige Frau mit:
– Typ-2 Diabetes mellitus
– Art. Hypertonie
– Osteoarthrose
– Osteoporose
– COPD
C. Boyd et al JAMA 2005;294:716-724
Vorgeschlagene Medikamente nach GCP
79-jährige Frau
mit:
Typ-2 DM
Art. HT
Osteoarthrose
Osteoporose
COPD
• Patientin müsste 12
versch. Medikamente
zu sich nehmen mit
• 19 Dosen pro Tag
• zu 5 verschiedenen
Zeitpunkten
C. Boyd et al JAMA. 2005;294:716-724
Mögliche Medikamentenänderungen bei 79jährigen Patientin mit 5 Erkrankungen
Combination
ACEI + HCTZ
- 1 tablet
Stop?
Paracetamol or
acetaminophène
- 1 drug
- 1 drug
- 1 drug
Stop?
Tiotropium
- 3 doses
11 drugs14 doses
9 drugs12 doses
Qualitätssicherung in der
Geriatrie
• Fokus in Richtung ambulante
Geriatrie ist wichtig!
Sieber C, Trögner J, Penz M, Gerber H. Quality
assurance in geriatrics – opportunities and risks
involved in the current health care reform in
Germany. Rehabilitation 2008;47:180-183
Präventive Visiten zu Hause
• Meta-Analyse (N=21 Arbeiten)
• Wichtig ist bei solchen Visiten körperliche Untersuchung
– (OR 0.64, 95% 0.48-0.87)
• Vorab effektiv bei jüngeren Menschen
– „pre-frail“
Huss A et al. J Gerontol A Biol Sci Med 2008;63:298-307
Geriatrische Versorgung
Zusammenfassung
Erfolgreiches
Geriatrisches
Netzwerk
Diagnosis
– multidimensional
and
– interdisciplinary
Therapy
Services
– Pharmacotherapy
– Counselling/support
Patient– Organisation of help
– Milieu-Therapy
– Memory Training
– Caregiver support
– Caregiver groups
Research
EBM
Guidelines
Geriatrie
ohne Forschung
Ist Sozialpolitik
Zentrum für Altersmedizin
Was gehört dazu ?
• Geriatrie
• Neurologie
• Psychiatrie
Neubau Ost
„Zu Hause“
lebend
Betreutes Wohnen
PatientIn
Pflegeheim
Akutklinik
Welche geriatrische
Versorgung ? - Fazit
Geriatrie ist per se und könnte –
bei der notwendigen
Unterstützung - der Prototyp
einer integrierten Versorgung
sein (und damit die
(Ressourcen)-Ethik mit
einschliessen)
Ausblick
Es sind die
Füsse, die den
Boden
erfinden
(Hugo Loetscher,
War meine Zeit
meine Zeit (2009))
„Krankheitslast“
Defizit-Orientierung
Ressourcen-Orientierung
(Organ-Medizin)
(Geriatrie)
Individuum Gesellschaft
……………………………………………………… .
EF (%)
Peak-flow
CrCl
MMSE
Individuum Gesellschaft
……………………………………………………..
ADL
IADL
Qol (SF-36)
Care-giver burden
Defizit-Orientierung
Individuum
• Organ-Medizin entspricht nicht
Multimorbidität des (Hoch)betagten
• Vernächlässigt physio-psycho-soziospirituelle Herangehensweise der Geriatrie
• „drug-drug“, „drug-disease“, „diseasedisease“ Interaktionen nicht berücksichtigt
Defizit-Orientierung
Gesellschaft
• Fehlpriorisierung bedingt mehr
unerwünschte Wirkungen
• Nichtpriorisierung verursacht Ineffizienz
• Organfixierung erschwert Reallokation bei
gedeckelten Budgets
Ressourcen-Orientierung
Individuum
• Ermöglicht adaptierte Diagnostik- und
Therapiepläne zur Sicherung des Erhaltes
der bestmöglichen Funktionalität, damit
Selbständigkeit und damit Lebensqualität
• Integriert ein multidisziplinäres Team
• Stärkt „care-giver“ und Sozialträger
Ressourcen-Orientierung
Gesellschaft
• Ermöglicht Integration verschiedener
Berufsgruppen und Dienstleister
• Prärequisit für eine integrierte Versorgung
• Grundlage für Generationenvertrag in der
Gesundheitsversorgung – Wechsel von
„Krankheitslast“ zu „Gesundheitschance“
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