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Holtmann Bipolar Engadin 2012 Handzettel

EinbettenHerunterladen
Potentielle Interessenkonflikte
Bipolare Störungen
Engadin Summer School 2012
Univ.-Prof. Dr. Dr. Martin Holtmann
•
Mitglied in Advisory Boards
von Lilly, Bristol-Myers Squibb, Novartis
•
Honorare / Kongressreisen
von AstraZeneca, Lilly, Merz, neuroConn, BMS, Shire,
Janssen-Cilag, Novartis
•
Forschungsförderung
von Deutsche Forschungsgemeinschaft DFG & BMBF
Martin
Holtmann
LWL-Universitätsklinik
Hamm
der Ruhr-Universität
Bochumund Psychotherapie
Klinik für Psychiatrie
Kinder- und Jugendpsychiatrie,
des Kindes- und Jugendalters
Psychotherapie & Psychosomatik
ZI Mannheim
Transatlantische Kontroverse
NZZ 6.1.08
Was ist eine bipolare Störung?
Die „klassische“ bipolare Störung
61 %
16 %
11%
5%
Angermeyer & Matschinger Psychiat Prax 2005
1
Phasen der bipolaren Störung
Das bipolare Spektrum
Manie
Normale
ausgeglichene
Stimmung
Hypomanie
Depression
Das bipolare Spektrum
Das bipolare Spektrum
– Bipolar 1/2:
Schizobipolare Störung
•
Bipolar I:
Manisch-depressive Störung
•
Bipolar I:
Manisch-depressive Störung
•
Bipolar II:
Depression mit hypomanen Episoden
•
Bipolar II:
Depression mit hypomanen Episoden
•
Bipolar III:
– Bipolar II 1/2:
– Bipolar III 1/2:
•
Akiskal et al (2006) J Affect Disord: The soft bipolar spectrum
Depression bei zyklothymem Temperament
Antidepressivum-induzierte Hypomanie
anhaltende Stimmungsschwankungen nach
Stimulantien / Alkohol
Bipolar IV : Depression bei Verwandten Bipolarer
Akiskal et al (2006) J Affect Disord: The soft bipolar spectrum
"Das manisch-depressive Irresein"
bringt erstmals alle
Stimmungsstörungen
miteinander in
Beziehung
• Manie, Melancholie,
Mischzustände
• Spektrum bipolarer
Stimmungsstörungen
• Abgrenzung von
Schizophrenie
(Kraepelin´sche
Dichotomie)
•
Emil Kraepelin
1856–1926
2
Prävalenz bipolarer Störungen bei Kindern & Jugendlichen
"Das manisch-depressive Irresein"
Epidemiologische Stichproben
USA: 0.6 %
Punktprävalenz, KIDDIE-SADS,
Lewinsohn et al 2000
Niederlande: ~ 1%
6-Monats-Prävalenz im Alter von 7, 10 und 12 Jahren
Hudziak et al 2005
Großbritannien: 0 %
DSM-IV Diagnosen
Ford et al 2003
Deutschland:
0.7 % ?
Holtmann et al 2007
Faksimile aus: Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte.
Kapitel IX: Das manisch-depressive Irresein. (8. Aufl, 1913)
USA: Diagnose-Shift in Zusammenhang mit bipolaren
Bipolare Störungen bei Kindern & Jugendlichen
Störungen
Klinische Stichproben
%
•
USA
40-facher Anstieg ambulanter Kontakte (1994-2003)
Moreno et al. 2007
6 – 30 %
Blader & Carlson 2007; Biederman 2005
Brasilien
•
4- bis 5-facher Anstieg stationärer Behandlungen (1996-2004)
Blader & Carlson 2007
20
7,2 %
Tramontina 2005
Spanien
10
4,0 %
Soutullo 2003
•
5
Rückgang oppositioneller Störungen / SSV
Finnland
Harpaz-Rotem & Rosenheck 2004
1,7 %
Sourander 2004
Deutschland
0,2 – 0,5 %
0
Meyer 2004; Holtmann 2008,2010
Neu-Konzeptualisierung psychischer Störungen?
Bipolare Störungen
Stationäre Aufnahmen 2000 bis 2007
304
•
•
•
112.000
•
•
3.600
•
•
Früher unterdiagnostiziert (und jetzt richtig
erkannt) ?
Wirkliche Zunahme durch Stimulantien und
SSRI-Boom ?
Jetzt überdiagnostiziert ?
Administrative Gründe ? Kostenerstattung ?
Finanzielle Interessen ?
Wachsendes Bewußtsein ?
Noch unterdiagnostiziert ?
Holtmann et al. Arch Gen Psychiatry (2008); Bipolar Disorders (2010).
3
Was hat dieses Kind?
•
•
•
•
•
Reizbarkeit und Wutanfälle
Stimmungsschwankungen
Motorische Unruhe, Ablenkbarkeit, Impulsivität
Andauernder Wechsel von Aktivitäten
Leichtsinniges Verhalten, Suizidalität
Das „weiche“ bipolare Spektrum
Bipolar
n.n.
Bipolar II
Borderline
Bipolar I
ADHS
Diagnostische
Waisen
Hat es
a) eine ADHS?
b) eine bipolare Störung?
c) beides?
Depression
SSV
Akiskal et al. The soft bipolar spectrum. J Affect Disord (2006).
Carlson. Mania and ADHD: Comorbidity or confusion. J Affect Disord (1998).
Das bipolare Spektrum
Das bipolare Spektrum
– Bipolar 1/2:
Schizobipolare Störung
•
Bipolar I:
Manisch-depressive Störung
•
Bipolar I:
Manisch-depressive Störung
•
Bipolar II:
Depression mit hypomanen Episoden
•
Bipolar II:
Depression mit hypomanen Episoden
•
Bipolar III:
– Bipolar II 1/2:
– Bipolar III 1/2:
•
Akiskal et al (2006) J Affect Disord: The soft bipolar spectrum
Depression bei zyklothymem Temperament
Antidepressivum-induzierte Hypomanie
anhaltende Stimmungsschwankungen nach
Stimulantien / Alkohol
Bipolar IV : Depression bei Verwandten Bipolarer
Akiskal et al (2006) J Affect Disord: The soft bipolar spectrum
Affektive
Symptome bei
ADHS nicht
berücksichtigt.
Manie
Manie und ADHS
Manie - Diagnostische Kriterien (ICD-10)
• Stimmung situationsinadäquat gehoben / gereizt
• Gesteigerte Aktivität, motorische Ruhelosigkeit
• Rededrang
• Ideenflucht, Gedankenrasen
• Verlust sozialer Hemmungen, unangemessenes Verhalten
• Vermindertes Schlafbedürfnis
• Überhöhte Selbsteinschätzung, Größenwahn
• Ablenkbarkeit, andauernder Wechsel von Aktivitäten
• Leichtsinniges, rücksichtsloses Verhalten
• Gesteigerte Libido
Manie - Diagnostische Kriterien (ICD-10)
• Stimmung situationsinadäquat gehoben / gereizt
• Gesteigerte Aktivität, motorische Ruhelosigkeit
• Rededrang
• Ideenflucht, Gedankenrasen
• Verlust sozialer Hemmungen, unangemessenes Verhalten
• Vermindertes Schlafbedürfnis
• Überhöhte Selbsteinschätzung, Größenwahn
• Ablenkbarkeit, andauernder Wechsel von Aktivitäten
• Leichtsinniges, rücksichtsloses Verhalten
• Gesteigerte Libido
4
DSM-IV Kriterien für Borderline PS
Bipolare Störung und ADHS
100
•
•
•
•
ADHS n=81
60
50
bipolar n=93
40
Alter: 10.9 Jahre
30
20
10
0
G
•
70
m
un
g
rö
ße
ni
de
en
Id
ee
re
nf
du
lu
z.
ch
Sc
t
hl
af
be
dü
rf n
H
is
yp
er
se
xu
al
itä
t
•
80
25% suizidal!
St
im
•
90
G
•
Schwierigkeiten mit Alleinsein
Instabile zwischenmenschliche Beziehungen
Impulsivität
Identitätsstörung
Suizidandeutungen, -versuche, Selbstverletzungen
Affektive Instabilität
Gefühl der inneren Leere
Erschwerte Kontrolle von Wut / Ärger
Stressabhängige paranoide Vorstellungen, dissoziative
Symptome
eh
ob
en
e
•
Geller et al (2002) J Child Adolesc Psychopharmacol 12: 11–25
Klinisches Bild „Bipolarer Störungen“ in den
USA
Manie-spezifische Symptome
bei deutschen ADHS-Kindern
% 60
50
von 251 deutschen
Kinderpsychiatern beobachten
bei ihren ADHS-Patienten
„häufig“ oder „fast immer“ ...
51
40
30
20
16
16
21
8
10
•
Früher Beginn:
im Mittel mit 7.4 Jahren (± 3.5)
•
Zyklen mehrfach täglich:
~ 80 %
•
Anzahl Zyklen / d:
3.5
•
Komorbidität:
ADHS ~ 85 %
0
g
oppositionelle Strg. ~ 90 %
ng
laf alität ucht
en
ch
ide
mu
fl
u
tim ößen rm. S rsex deen
S
I
e
r
e
e
p
v
n
G
y
e
H
ob
eh
Geller et al (2004) Arch Gen Psychiatry
 Bipolar oder nicht bipolar ?
Meyer et al (2004) Bipolar Disord 6:426-31
Bipolar oder nicht bipolar ?
Affektive Dysregulation
•
Weg von der Frage:
Haben diese Kinder eine bipolare Störung oder nicht ?
•
Sinnvoller:
Identifizierung von Kindern mit gemeinsamem
Verhaltensphänotyp
bevorzugte Diagnosen für “bipolare” Störungen außerhalb der
USA:
•
„kompliziertes ADHS“ mit affektiver Dysregulation
•
Störung des Sozialverhaltens (und der Emotionen)
•
Depressive Störung
•
Persönlichkeitsstörungen (bes. Borderline PS)
•
„Impulskontrollstörung“
•
....
Gruppe von schwer betroffenen Kindern mit
• starken Stimmungsschwankungen, Depression, Angst
• hohem Mass an Agitiertheit, Unruhe, Unaufmerksamkeit
• Aggression, Wutausbrüchen
Meyer et al. 2004; Soutullo et al. 2005
5
Child Behavior Checklist (CBCL)
Manisch-depressive Mischzustände
Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen
• fragt 120 Einzelsymptome ab (Verhaltensauffälligkeiten, emotionale
Auffälligkeiten, körperliche Beschwerden)
• 8 Subskalen
Kraepelin, Das manisch-depressive Irresein. (8. Aufl, 1913)
Pediatric Bipolar Profil
Dysregulations-Profil
Affektive Dysregulation: Häufigkeit
Kinder < 12 Jahre
Bundesweite, repräsentative Stichprobe (n = 2.856)
•
0.7 % Affektive Dysregulation
Klinikstichprobe Frankfurt (n = 939)
•
6.6 % Affektive Dysregulation
• Suizidalität
• reduziertes Schlafbedürfnis
• Hypersexualität
Holtmann et al. Bipolar Disord 2007
Holtmann et al. J Neural Transm 2008
Biederman et al. (1995) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 464-471.
„Geller-Symptome“
CBCL-Dysregulationsprofil
Klinische Charakteristika
Prävalenz in klinischer Stichprobe
70
%
6.6 % CBCL-DP (62 / 939)
PBD
CLIN
60
Suizidalität (OR 1.4-1.8), reduziertes Schlafbedürfnis, Hypersexualität
CON
• PBD (n=21)
CBCL-PBD
50
Holtmann et al., J Neural Transm 2007
40
• CLIN (n=118)
klinisch auffällig
CBCL Gesamtwert
30
20
nicht-US-Studien
Soutullo et al. 2005
• CON (n=2717)
gesunde Kontrollen
10
US-Studien
0
2.5 - 7.2 % pediatric bipolar
Suizidalität
Schlaf 
Hypersexualität
6 - 19 % pediatric bipolar
Geller et al. 2002; Youngstrom et al. 2005
Biederman et al. 2005; Hunt et al. 2005
Holtmann et al. Bipolar Disorders (2007)
6
Affektive Dysregulation: ICD-10 Diagnosen (n=62)
Bipolar – eng oder breit gefasst?
%
ADHS
ADHS + Strg. d. Sozialverh.
Sozialverhaltensstörung
Komb. SSV + emot. Strg.
Anpassungsstörung
Depression
Zwangsstörung
Persönlichkeitsstrg.
Autismus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
37.1
29.0
9.7
3.2
4.8
3.2
3.2
3.2
3.2
Enger Phänotyp (ICD-10/ DSM-IV)
Disruptive Verhaltensstörung
bei > 80 % der Patienten
Holtmann et al. J Neural Transm 2008
Das ABC der Selbstregulation
•
•
•
Gehobene Stimmung/ Größenideen
....
• Klar abgrenzbare Episoden (Manie 7 Tage, Hypomanie 4 Tage)
•
•
Breiter Phänotyp:
Affektive Dysregulation / Severe mood dysregulation
Abnorme Stimmung
Reizbarkeit, Aggression
• Hyperarousal
• Chronisch
•
•
Leibenluft et al. Am J Psychiatry (2003), 160:430-437.
Affektive Dysregulation
Affektiv
Behavioral
Cognitiv
• 1–2%
aller Kinder
• 6–7%
in Kinderpsychiatrien
• 13 – 20 %
bei ADHS
(auch bei Kindern bipolarer Mütter)
Affektive Dysregulation / Severe mood dysregulation
•
•
•
•
Abnorme Stimmung
Reizbarkeit, Aggression
Hyperarousal
Chronisch
Leibenluft et al. Am J Psychiatry (2003), 160:430-437.
• Suizidalität, reduziertes Schlafbedürfnis, Hypersexualität
Holtmann et al. Bipolar Disord (2007); J Neur Transm (2008); J Affect Disord (2009).
Meyer et al. J Affect Disord (2009).
„Was guckst Du?“
Affektive Dysregulation im fMRI
Verarbeitung emotionaler Informationen:
•
Aggression plus Dysregulation
vs. „nur“ Aggression
•
Dysregulation: Erhöhte Aktivität der
Amygdala auf negative Bilder
Biologische Korrelate
Sekundäre Analyse von Stadler et al. Journal of Psychiatric Research (2007).
7
Biologie der Affektregulation: Endokrinologie
Biologie der Affektregulation:
Immunsystem & Entzündung
•
Häufiger subklinische Schilddrüsenunterfunktion (TSH erhöht)
•
Auch bei bipolarer Störung, rapid cycling; Verwandten bipolar
Erkrankter
•
•
Therapeutische Implikationen?
•
Ähnlich bei
– Manie & Depression
– Aggression / Feindseligkeit
– Suizidalität
– PTBS
•
Langzeitfolgen?
Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko?
•
•
Holtmann et al. J Affect Disord (2010).
Zepf, Wöckel, Poustka & Holtmann. Hum Psychopharmacol (2008).
Überaktiviertes Immunsystem: C-reaktives Protein 
Chronische, unterschwellige Entzündung?
Holtmann et al., unveröff. Daten
Das CBCL-Dysregulations Profil
•
Netherland Twin Register
.66
(n=8013 Paare)
Entwicklungspfade
.72
•
Hohe Stabilität im
7 Jahre
Entwicklungsverlauf
•
10 Jahre
12 Jahre
.77
Heritabilität ~ 70 %
Boomsma et al Biol Psychiatry 2006
Was wird aus Kindern mit affektiver Dysregulation?
Was wird aus Kindern mit affektiver Dysregulation?
Kinder bipolarer, depressiver und gesunder Mütter (n=101)*
• Als junge Erwachsene (18 – 28 J.) signifikant häufiger
– Angststörungen
44 %
– Borderline-PS
43 %
– ADHS
40 %
– Bipolare Störung
31 %
Kinder bipolarer, depressiver und gesunder Mütter (n=101)*
• Als junge Erwachsene (18 – 28 J.) signifikant häufiger
– Angststörungen
44 %
– Borderline-PS
43 %
– ADHS
40 %
– Bipolare Störung
31 %
ADHS-Kinder (n=204)**
– Strg. d. Sozialverh.
– Depression
– Bipolare Störung
* Meyer et al. J Affect Disord (2009).
60 %
56 %
36 %
(vs. 27 %)
(vs. 29 %)
(vs. 22 %)
* Meyer et al. J Affect Disord (2009). ** Biederman et al. J Clin Psychiatr (2009).
8
Mannheimer Risikokinderstudie
Mannheimer Risikokinderstudie
89.6 %
Längsschnittstudie von der Geburt bis zum Erwachsenenalter
(n=384)
94.8 %
Organisches Risiko
1
0 = kein
1 = mäß
iges
mäßiges
2 = hohes Risiko
2
0
Organisches Risiko
t7
Psychosoziales Risiko
Psychosoziales Risiko
0
96.1 %
Risikogruppen
t6
1
t5
t4
2
t3
1986 – 1988
t1
Alter
(J;M)
t2
19;0
15;0
11;0
8;0
4;6
0
1
2001 - 03
1997 - 98
1994 - 96
1
1990 - 92
2
1988 - 90
1986 - 88
2;0
t1
Alter
0;3
(J;M)
Holtmann, Buchmann et al. JCPP (accepted)
2005 - 07
2
0
t2
t3
t5
t4
11;0
8;0
t7
t6
19;0
15;0
?
4;6
2;0
0;3
Holtmann, Buchmann et al. JCPP (accepted)
Was wird aus Kindern mit affektiver Dysregulation?
Kritische somatische Entwicklungspfade
%
30
4,3
25
20
•
Kinder mit
Dysregulation von
Selbstkontrolle und
Belohnungsaufschub:
stärkere
Gewichtszunahme
•
ADHS: häufiger Übergewicht als erwartet
Odds ratios
2,8
4,9
4,4
15
Dysregulation n=46
Kontrollen n=280
4,7
10
5
0
Depr.
Aggr.
Alkohol
Suizidgedanken
Suizidversuch
Holtmann, Buchmann et al. JCPP (accepted)
Francis & Susman, 2009; Cortese & Morcillo Penalver 2010
Die erste Studie zu ADHS und Adipositas
Exkurs:
ADHS, Dysregulation
& Gewichtsregulation
ADHD: 28%; bei BMI > 40: 40%
9
Adipositas und Dysregulation
Adipositas und Dysregulation
•
Davis et al., J Psych Res, 2009
Impulsivität:
unzureichende Selbstregulation; Abneigung gegen
Verzögerung: enthemmtes Essverhalten
Davis et al., Eating Behav, 2006
REWARD DEFICIENCY SYNDROME
Erste Hinweise: Food addiction
Adipositas und Dysregulation
Immunologische Mechanismen?
•
ADHS -> mehr TV & Onlinespiele -> Adipositas ?
(Ehart et al., ECAP, 2012)
•
ADHS -> weniger Sport -> Adipositas ?
(Kim et al., Prev Med, 2011)
•
ADHS -> Schlafprobleme -> Adipositas ?
•
Adipositas -> exzessive Tagesmüdigkeit -> Adipositas ?
82 adipöse Kinder
IL-10 korreliert mit Elternund Lehrerurteil der
Conners-Skala
Cortese et al., in Vorb.
10
Kinder bipolarer Eltern
– eine Risikogruppe?
Die Familienperspektive
Faksimile aus: Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte.
Kapitel IX: Das manisch-depressive Irresein. (8. Aufl, 1913)
Kinder bipolarer Eltern – eine Risikogruppe?
Kinder bipolarer Eltern – eine Risikogruppe
Störungen im Entwicklungsverlauf:
Bipolar:
27.6% (n=16)
ADHS:
25.9% (n=15)
Angst/Depression:
15.5% (n=9)
Keine Diagnose:
31% (n=18)
2/3
psychiatrische
Diagnose
Dienes et al. 2002
Dienes et al. 2002
Einfluss psychosozialer Belastungen
Umwelteinflüsse
•
Elterliche Wärme:
protektiv gegen Rückfälle bei
bipolaren Störungen
•
Abnorme Umstände bei ADHS plus
Störungen der Affektregulation
• Psychische Erkrankung der
Eltern
• Abnorme
Erziehungsbedingungen
• Mißbrauch & Mißhandlung
• …
www.con-spiration.de
Geller et al. AGP 2009
11
Frühe Stadien
in der Entwicklung bipolarer Störungen
DD Schizophrenie
nach Duffy et al. JAD (2009).
Frühverlauf psychotischer Störungen
Von unspezifischen Frühsymptomen zum
Vollbild schizophrener Psychosen
schizophrene Störung
schizophreniforme Störung
psychosenahe Hochrisikosymptome
psychoseferne Hochrisikosymptome
uncharakteristische, affektive Symptome
Normabweichungen in Motorik, Kognition, Verhalten
Normabweichungen der Hirnentwicklung
Geburt
Abb.: Klosterkötter J. Dtsch. Ärzteblatt 2008.
Adoleszenz
Modifiziert nach Klosterkötter J. Dtsch. Ärzteblatt 2008.
Probleme der Abgrenzung früher
schizophrener und bipolarer Störung
Herausforderungen
Vergleichbare unspezifische Frühsymptome
Was tun bei unspezifischen Prodromalsymptomen?
•
•
•
•
•
Initial häufig depressive Verstimmung
Störungen von Stimmung und Antrieb
Kontaktstörungen
Konzentrationsbeeinträchtigung
Zunehmende Evidenz für bipolares Prodrom mit großer
Ähnlichkeit zum schizophrenen Prodrom
Welches Medikament als 1. Wahl?
Wie lange zuwarten?
Wie lange behandeln?
1 Angst
3
et al. J Affect Disord 2005; 2 Duffy et al. J Affect Disord 2009;
Klosterkötter et al. Arch Gen Psychiatr 2001; 4 Correll et al. Schizophren Bull 2007.
12
Bipolare Störungen
Diagnostische Instrumente
Diagnostische Annäherungen
•
Keine für Kinder und Jugendliche validierten
deutschsprachigen Instrumente
•
Erste Erfahrungen mit:
– K-SADS
– Young Mania Rating Scale (YMRS)
– Hypomanie Checkliste (HCL-32)
– Child Behavior Checklist (CBCL)
Haben Sie „Hochs“?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
mehr Selbstvertrauen
geselliger
fahre schneller
gebe mehr Geld aus
risikofreudiger
weniger schüchtern
treffe mehr Leute
stärkeres sex. Verlangen
flirte mehr/sex. aktiver
gesprächiger
Hypomanie-Checkliste (HCL-32)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
denke schneller
ablenkbarer
beginne ständig neues
Gedanken springen
alles fällt leichter
bin ungeduldig / gereizt
Auseinandersetzungen
mehr Kaffee
rauche mehr
mehr Alkohol
mehr Drogen
Subskala
Items
Psychopathologie
(SDQ)
active-elated
gehobene Stimmung
weniger Probleme
mit peers
disinhibited /
stimulation-seeking
Substanzmißbrauch,
sexuelle
Enthemmtheit
Störungen des
Sozialverhaltens
irritable-erratic
Ablenkbarkeit,
Reizbarkeit,
Sprunghaftigkeit
SSV, ADHS,
peer problems
“sunny” and “dark” expression of bipolarity (Akiskal)
Hypomanie-Checkliste HCL-32 (nach Jules Angst, 2005)
„Goldstandard“: Strukturiertes Interview
•
K-SADS-PL:
Screening und Erweiterungsinterviews
www.kgu.de/zpsy/kinderpsychiatrie/Downloads/index.html
13
YMRS-P
Stimmungs- und Aktivitätenprotokoll
Young Mania Rating Scale for Parents
1.
Ist die Stimmung Ihres Kindes besser als normal?
2.
Ist ihr Kind motorisch aktiver / energievoller als sonst?
3.
Ist ihr Kind mehr als gewöhnlich interessiert an sexuellen Dingen?
4.
Schläft Ihr Kind in letzter Zeit weniger?
5.
Ist Ihr Kind gereizter als sonst?
6.
Spricht Ihr Kind schneller und mehr als üblich?
7.
Hat sich das Denken Ihres Kindes verändert?
8.
Spricht Ihr Kind über andere Dinge als üblich?
9.
Ist Ihr Kind aggressiver als üblich?
10. Hat sich das Interesse Ihres Kindes an seinem Aussehen kürzlich
geändert?
11. Glaubt Ihr Kind, dass es zur Zeit Hilfe braucht?
Datum: __________
Tageszeit
Stimmungslage
Aktivität
depressiv
manisch
-10 -------------- 0 -------------- +10
4.00
5.00
6.00
7.00
8.00
9.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
Young et al. (1978). British Journal of Psychiatry, 133, 429–435.
Das CBCL-Dysregulations-Profil
Zyklothymes Temperament (TEMPS-A)
• Aufmerksamkeitsprobleme
• Ängstlich-depressiv
• Aggression
Biederman et al. (1995) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 464-471.
Therapie der Manie
Notfalls gegen den Willen des Patienten
Akutbehandlung / Erhaltungstherapie
•
Therapie
•
Allgemeine Maßnahmen: Sozialer Rhythmus !
Medikation:
– Hochpotente Neuroleptika
– Stimmungsstabilisator (mood stabilizer)
– ggf. Dämpfung (Tranquilizer, niederpotente Neuroleptika)
Langzeitbehandlung / Rezidivprophylaxe
14
Einsatz von Neuroleptika
bei Bipolaren Störungen
•
•
•
•
•
•
•
•
Tranquilizer
Wahnideen
Sinnestäuschungen
Denkstörungen
Unruhezustände
Anspannung
Angstzustände
Erregung
Schlafstörungen
Ziel der Medikamentengabe:
• Kurzfristige Behandlung von Angstzuständen
• Dämpfung übermäßiger Erregung
Nebenwirkungen und Gefahren:
• Psychische Abhängigkeit
• Körperliche Abhängigkeit
Definition eines Stimmungsstabilisierers
Beispiele für Stimmungsstabilisierer
Antimanische Wirksamkeit
Lithiumsalze
Antiepileptika
Antidepressive Wirksamkeit
•
•
Phasenprophylaxe
Valproat
Lamotrigin
Atypische Neuroleptika
Olanzapin
Risperidon
• Aripiprazol
•
•
Das „weiche“ bipolare Spektrum
Bipolar II
Bipolar
n.n.
Pharmakotherapie der affektiven Dysregulation
Borderline
Bipolar I
Diagnostische
Waisen
Depression
Naturalistisch (Uni FFM, unveröffentlichte Daten)
• Keine Medikation (38 %)
• Methylphenidat (40 %), Atypische Neuroleptika (20 %)
• Mood stabilizer, SSRI, …
ADHS
SSV
Akiskal et al. The soft bipolar spectrum. J Affect Disord (2006).
Carlson. Mania and ADHD: Comorbidity or confusion. J Affect Disord (1998).
15
Pharmakotherapie der affektiven Dysregulation
Behandlung der affektiven Dysregulation
• 45% der SMD-Patienten nicht randomisiert wg. guter Plazebo-Antwort
• Keine Unterschiede bei randomisierten Patienten
•
•
Pharmakotherapie bipolarer und „bipolarer“
Störungen
•
Prävention und Therapie
Gestörte Stimmungsregulation: Prädiktor für ungünstigen Verlauf *
•
Akutphase: offenbar gleich wirksam
MPH hilfreich für ADHS-Symptome
Psychotherapie notwendig für affektive Symptome
– Lithium
Verbesserte Stimmungsregulation
– Moodstabilizier: Antiepileptika (Valproat, Lamotrigin)
=
– Atypische Neuroleptika: Risperidon, Olanzapin, Quetiapin,
Aripiprazol
•
Bei unzureichendem Effekt Kombinationsbehandlung (in ~ 50% !)
•
Kaum Daten zur Behandlung depressiver Phasen bei BD
•
Zusätzliche Stimulantien bei bipolaren Patienten mit ADHS sind nach
Stimmungsstabilisierung sinnvoll und sicher
Smarty & Findling (2007) Psychopharmacology 191:39–54
BEsT (be)for(e) Bipolar:
Kinder affektiv erkrankter Eltern
•
Frühe spezifische kognitive
Verhaltenstherapie bei
Hochrisikopersonen für bipolare
Störungen
•
Psychiatrische Unikliniken
Dresden, Bochum, Hamburg,
Köln
•
Jugendpsychiatrische Uniklinik
Hamm / Bochum
•
•
•
•
•
•
•
•
Psychoedukation
Verhaltensanalyse
Stimmungsschwankungen
Achtsamkeitstraining
Der Einfluss des Denkens
Zirkadiane Periodik und Schlaf
Stressmanagement und
Entspannung
Frühwarnzeichen und
Krisenplan
Prävention von Bipolarer Störung?
•
Keine Manuale für Kinder und Jugendliche
•
Anleihen bei verwandten Störungsbildern & Therapien
•
Sozialer-Rhythmus-Therapie
•
Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT), DBT-A, …
* Akiskal et al. (1995).
Psychotherapie der „komplizierten ADHS“
•
Intensive Verhaltenstherapie
•
Psychoedukation, Stimmungsmonitoring, Mikroanalyse, Auslöser,
„Frühwarnzeichen“, Selbstregulation
•
Elterntraining
Grasmann & Stadler, Springer (2008).
16
Mein Notfallkoffer
Therapie der Manie
S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen
Langversion 1.0 (2012)
Phasenprophylaxe
Depression
S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen
Langversion 1.0 (2012)
Depressive Episoden
- Epidemiologie und Verlauf
•
Punktprävalenz depressiver Störungen
– Kinder
2-3 %
– Jugendliche
5-6 %
Depressive Episoden
- Kernsymptomatik
Grundsymptome
depressive Stimmung
reduzierte Aktivität
erhöhte Ermüdbarkeit
– Stimmungslabilität, Traurigkeit, Sinnsuche als Normvarianten
•
ab dem Jugendalter: Mädchen häufiger betroffen
•
erhöhtes Suizidrisiko
•
häufig Suizidgedanken
•
viele Rezidive, Chronifizierung bei 33 %
•
bipolarer switch bei ~ 20-30%
Zusatzsymptome
verminderte Konzentration
reduziertes Selbstvertrauen
Schuldgefühle, Gefühl der Wertlosigkeit
pessimistische Zukunftsperspektiven
Selbstverletzung oder Suizidhandlungen
Schlafstörungen
kommentierende Stimmen
17
Affektive Störungen und ADHS
ADHS
•
Aufmerksamkeitsprobleme
Hyperaktivität
•
Impulsivität
•
Depression bei ausagierenden Störungen
(ADHS, Aggression, ...)
40-50% zeigen klinisch
relevante affektive Probleme
Affektive Störungen und Störungen des
Sozialverhaltens
•
ADHS und Selbstwert
Störungen des Sozialverhaltens
Si
• Aggression
• Regelverstösse
• Delinquenz
•
30-50% begleitende affektive Störungen
•
7x häufiger als Gesunde
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(Angold et al. 1999)
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Pas
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Störung des Sozialverhaltens und
der Emotionen (ICD-10 F92)
Zap
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nervs
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Schwierigkeiten
Depressive Störungen bei Intelligenzminderung
Depressive Störungen bei
Intelligenzminderung
„diagnostic overshadowing“
• psychopathologische Auffälligkeiten werden als Ausdruck der
geistigen Behinderung angesehen
• eingeschränkte Anwendbarkeit üblicher diagnostischer
Kriterien
„underreporting“
• verminderte Introspektionsfähigkeit, Sprachverständnis und
Ausdrucksvermögen bedingen eine verminderte Mitteilung
psychopathologischer Erlebnisweisen
•
Reiss et al. 1982; Reiss & Szysko 1983
18
Depressive Störungen bei Autismus
•
•
•
•
•
Auffälligkeiten der sozialen Interaktion
Auffälligkeit der Kommunikation und Sprache
Repetitive und stereotype Verhaltensmuster
Depression bei jüngeren Kindern
10 %: Depression nach DSM-IV
25 %: „subsyndromale“ Depression, aber beeinträchtigt
Leyfer et al. 2006
Einfluß auf klinisches Bild
• geht einher mit mehr Rückzug, Aggression,
Selbstverletzungen
• aber auch: weniger Stereotypien
Altersabhängigkeit depressiver Symptome
Wichtig: Beobachtung von
Schweregrad depressiver Episoden
schwer
16,6
mittel
17,2
leicht
Schweregrad nimmt mit Alter
zu
bei Jüngeren deutlich weniger
Symptome
Kinder: beeinträchtigt, aber
Kriterien wegen leichter
Ausprägung nicht erfüllt?
14,1
???
Alter 10
12
14
16
Depressive Symptome im Vorschulalter
18
Depressive Episoden - Behandlung
•
Tagesstruktur / sozialer Rhythmus / Schlaf
•
Stimmungsmonitoring, Verhaltensanalyse, Auslöser
•
Selbstregulation Aufbau angenehmer Tätigkeiten
•
Körperliche Aktivierung
•
Kontaktpflege
•
Genusstraining
•
Stressmanagement und Entspannung
•
„Frühwarnzeichen“ und Krisenplan
•
Umgang mit nicht hilfreichen Gedanken
Spielverhalten (Spielunlust, schnelle Entmutigung, mangelnde
Phantasie)
• Essverhalten (Mäkeligkeit, verminderter / gesteigerter Appetit)
• Schlafverhalten (Ein- und Durchschlafstörungen,
Früherwachen, Alpträume)
•
ausdrucksarmes Gesicht
auch aggressives Verhalten & Reizbarkeit
• Bauch- und Kopfschmerzen
• selbststimulierendes Verhalten
•
•
•
•
Symptome nicht kontinuierlich !!
oft reaktiv
Depressiver Teufelskreis
Zusammenhang von Stimmung, Denken & Verhalten
19
„Runterzieher“
Erkennen und Hinterfragen ungünstiger Kognitionen
Wann Medikation einsetzen?
Medikamentöse Unterstützung bei
•
•
•
nicht ausreichendem Effekt vier- bis sechswöchiger
Psychotherapie
schwerer Depression, deren Ausprägung Psychotherapie
erschwert
Suizidalität und Wahnsymptomen
Stationäre Aufnahme bei Suizidalität
oder Nichtbewältigung der Alltagsfunktionen
aus: Pössel et al. 2004
Johanniskraut (Extract)
Antidepressive Pharmakotherapie
Johanniskraut-Präparate: 50% der
Verschreibungen antidepressiver Medikamente
für Kinder & Jugendliche
• für Kinder und Jugendliche keine kontrollierten
Studien
• unerwünschte Wirkungen:
– Beeinflussung anderer Medikamente („Pille“!)
– photosensibilisierend: keine Höhensonne,
Solarien, längere Sonnenbäder!
SSRI
Antidepressive Pharmakotherapie
•
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
– geringeres Vergiftungsrisko
– kaum Nebenwirkungen auf Herz-Kreislauf-System
Wirksamkeit an Jugendlichen mehrfach belegt
Holtmann, Bölte & Poustka (2006) Nervenarzt
SSRI und Suizidalität
•
•
•
•
Einzelne Symptome der
Depression können
unterschiedlich schnell auf
die Therapie ansprechen
Antrieb gesteigert, ohne
dass die Stimmung
aufgehellt wäre
Vorübergehend Risiko
erhöhter Suizidalität
In seltenen Einzelfällen als
ich-fremd erlebte dranghafte
Impulse
Holtmann, Bölte & Poustka (2006), Nervenarzt
20
Medikation
Zeitlich begrenzt, aber ausreichend lange
•
•
•
Fortsetzung der Behandlung nach Abklingen der
depressiven Symptomatik über ca. 6 Monate oder auch
länger
Danach schrittweises, langsames Ausschleichen über
Wochen
Bei drei deutlich depressiven Episoden langfristige
Rückfallprophylaxe
Depression:
Familienanamnese – Familienbehandlung
•
•
•
•
•
•
Elterliche Depression: Risikofaktor für
Probleme bei den Kindern
Gehemmte, weniger verspielte Interaktion
weniger empfänglich und bestätigend
Elternrolle: Selbstzweifel, Scham, Ängste,
Überforderung
Kind: Beobachten depressiven Verhaltens und
Affektes
Miteinander in der Familie: Expressed
Emotions, Feinfühligkeit
Die Ausgangslage
•
•
Therapie der bipolaren Depression
•
•
•
Konversionsraten von depressiver zu
bipolarer Störung (Angst et al. 2005)
Depressive Phasen sind die häufigste Erstmanifestation
bipolarer Störungen im Jugendalter.
Hauptursache für Beeinträchtigung und Mortalität
bipolarer Störungen.
Pharmakotherapie der bipolaren Depression bislang
wenig untersucht.
Gilt umso mehr für das Kindes- und Jugendalter.
Bis vor kurzem: Patienten mit bipolarer Störung von
Studien zur Depressionsbehandlung ausgeschlossen.
Das klinische Problem
•
Ca. 10% der Adoleszenten mit Depression entwickeln
innerhalb von 10 Jahren (hypo)mane Episoden (Beesdo et al.,
2009).
•
Diagnose einer Depression immer vorläufig: „Switch“?
•
„Hidden bipolar“?
•
Risikofaktoren für Konversion:
– Früher & plötzlicher Beginn der Depression
– Anzahl depressiver Episoden
– Psychotische Symptome
Konversionsrate steigt mit der Dauer einer
rezidivierenden Depression: “switching” 1.25 % / Jahr
– Vorangegangene hypomane Auslenkungen
– Positive Familienanamnese (?)
21
Frühe Stadien
in der Entwicklung bipolarer Störungen
Helfen Antidepressiva bei bipolarer
Depression?
•
Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar
Disorder (STEP-BD) des NIMH
•
Behandlung mit einem Mood-Stabilizer plus
Antidepressivum (Bupropion / Paroxetin) hat keinen
Vorteil hat gegenüber einem Mood-Stabilizer allein.
Sachs NEJM 2007
•
Schlechterer Verlauf, wenn in depressiver Episode auch
(subsyndromale) manische Symptome vorkommen
Goldberg AJP 2007
nach Duffy et al. JAD (2009).
Helfen Antidepressiva bei bipolarer
Depression?
Quetiapin: ein Antidepressivum?
BOLDER-Studien (BipOLar DEpRession)
Aktuelle Meta-Analyse:
Sidor & Macqueen J Clin Psychiatry 2010
•
•
•
•
•
15 Studien mit 2.373 Patienten
Antidepressiva waren in der Behandlung der bipolaren
Depression dem Plazebo nicht überlegen.
Kein erhöhtes Switch-Risiko durch Antidepressiva.
Bei sensitiveren Kriterien für Switch: erhöhte SwitchRaten durch Antidepressiva.
Veränderungen der depressiven Symptomatik (MADRS)
Stellenwert der Atypika?
Abb. aus Thase 2008
Leitlinien für klinisches Handeln?
Therapie der bipolaren Depression
„New treatment guidelines for acute bipolar depression:
A systematic review.“
Nivoli J Affect Disord 2011
•
•
•
Trend zu Quetiapin-Monotherapie als empfohlenes Mittel
der 1. Wahl bei bipolarer Depression.
Ggf. Quetiapin zu bereits bestehender Phasenprophylaxe
hinzufügen.
Lamotrigin wird kontrovers diskutiert.
S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen
Langversion 1.0 (2012)
22
Depressive Episoden bei Bipolarer
Störung
1. Schritt:
bestehende Phasenprophylaxe optimieren;
ggf. Plasmaspiegel überprüfen.
2. Schritt:
Kombinationsbehandlung mit Quetiapin
Depressive Episoden bei Bipolarer Störung
Hoher Stellenwert von
intensiver Psychotherapie
und Psychoedukation!
STEP-BD:
Quetiapin-Dosierung bei Depression:
Tag 1: 50 mg
Tag 2:
100 mg
Tag 3:
200 mg
Tag 4:
300 mg (bis 600 mg)
bis zu 30 Sitzungen in 9
Monaten
vs. 3 in 6 Wochen
Miklowitz et al. AGP 2007 (STEP-BD)
Depressive Episoden bei Bipolarer
Störung
An Erwachsenen gewonnene Erkenntnisse können nicht
ohne weiteres auf das Jugendalter übertragen werden.
Suizidalität
Zusätzliche Unsicherheiten angesichts des oft
undifferenzierten klinischen Bildes bei juvenilen bipolaren
Störungen.
Auf hypomane Symptome achten!
Suizidales Verhalten Entwicklungspsychopathologie
Suizidales Verhalten
– Hinweise auf Todesabsicht
•
Suizidversuche erst bei endgültiger Todesvorstellung möglich (~7 Jahre)
•
gewähltes Mittel nicht ausschlaggebend!
•
Suizide < 14 Jahre
1,3 auf 1.000.000
•
Definition einer Handlung als „suizidal“ liegt beim Patienten
•
Suizidgedanken in der Pubertät
ca. 25%
•
Suizidpläne bei Jugendlichen
ca. 14%
•
Handlung u. Isolation
•
Suizidversuche < 18 Jahre
500 pro 100.000
•
Zeitpunkt mit geringer Entdeckungswahrscheinlichkeit
120 pro 100.000
•
Vorbereitungen in Todeserwartung
Jungen/Mädchen 2:1
•
Information Dritter / hinterlegte Nachricht
•
Ausbleibende Alarmierung Dritter nach der Handlung
Jungen/Mädchen 1:3
•
Suizide < 18 Jahre:
23
Suizidprophylaxe
•
suizidprophylaktische Wirkung langfristiger
antidepressiver Therapie nicht belegt
•
bei depressiven und manisch-depressiven Erwachsenen:
langfristige Behandlung mit Lithium reduziert dramatisch
das Suizidrisiko (Goodwin et al, 2003)
•
entsprechende Untersuchungen im Jugendalter dringend
notwendig
aus: Cipriani et al (2005) Am J Psychiatry 162:1805-17
Lithium gegen Suizidalität?
Chronotherapie
• Benzodiazepine vorübergehend hilfreich
• ALLE anderen Psychopharmaka werden nicht empfohlen!
S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen
Langversion 1.0 (2012)
Sind Sie eine Eule oder eine Lerche?
Störungen des zirkadianen Rhythmus als
Ansatzpunkt?
Wann schickt Ihre
innere Uhr Sie ins
Bett?
24
Antidepressiva: Effektivität und Sicherheit
•
•
•
•
Chronotherapie
Meta-Analyse (Michael & Crowley, 2002): Wirksamkeit
der meisten pharmakologischen Interventionen nicht
zufriedenstellend.
Neueste verfügbare Cochrane-Analyse (Hetrick et al.
2007): zurückhaltende Bewertungen der verfügbaren
Antidepressiva.
Offene Fragen bzgl. der Sicherheit.
Großer Bedarf an der Evaluation weiterer therapeutischer
Interventionen.
Antidepressive Behandlung mit dem schnellsten Wirkeintritt
Wachtherapie
– Partieller (teilweiser) Schlafentzug
– Vollständiger Schlafentzug.
– In der Hälfte der Fälle Verbesserung der Stimmung am
Folgetag.
• Schlafphasenvorverlagerung
– stabilisiert Schlafentzugseffekt
• Lichttherapie
– 500 bis 1.000 x heller als Raumlicht (~10.000 Lux)
• Etabliert zunächst bei der saisonal bedingten Depression
•
•
Lichttherapie bei Depression
„Sonne für das Nervensystem“
Doppelblinde Studie:
• Wirksamkeit von
Lichttherapie
vergleichbar
derjenigen von
Fluoxetin
• schnellerer
Wirkeintritt und
weniger
unerwünschter
Wirkungen
Affektive Dysregulation
• Verschiebung zirkadianer Rhythmik
• mehr Schlafprobleme
•
•
Wirksamkeit von Lichttherapie?
2 Wochen 10.000 Lux vs. 100 Lux
Lam et al. AJP 2006
Lichttherapie: Erste Ergebnisse
•
Depressivität und Funktionsniveau in
beiden Gruppen besser
Spezifische Effekte der Lichttherapie:
Verringerung von
Einschlafschwierigkeiten
d=2,8
• Verringerung von
Durchschlafschwierigkeiten
d=1,8
• Verbesserung des Erholtseins nach dem
Schlaf
d=1,8
•
ADHS: Störung des zirkadianen Rhythmus ?
•
Sehr viel mehr „Eulen“ als Morgentypen
Verschiebung zirkadianer Rhythmik (unabhängig von
Stimmung)
•
Mehr Winterdepression: 10-20% vs 1-2%
•
Holtmann et al. Unveröffentlichte Daten
25
Zirkadiane Rhythmik bei ADHS
CLOCK-Dysfunktion: Tag und Nacht
hyperaktiv?
Subjektive Maße
Höhere „Bettgeh-Resistenz“
Einschlafschwierigkeiten
• Schwierigkeiten beim Erwachen/Aufstehen
• Tagesmüdigkeit
•
•
Objektive Maße
Längere Einschlaflatenz
Mehr Schlafphasenwechsel
• Niedrigere Schlaf-Effizienz & Schlafdauer
•
•
Auswirkungen von Meditation auf das Gehirn
•
•
Auswirkungen von Meditation auf das Gehirn
Achtsamkeit (mindfulness) und emotionale Stabilität
Geht einher mit Zunahme von Gamma-Aktivität im EEG
•
Achtsamkeit (mindfulness) und emotionale Stabilität
Geht einher mit Zunahme von Gamma-Aktivität im EEG
•
Pilotstudie: Verbessert Neurofeedback die Emotionsregulation?
•
Lutz et al. Trends Cogn Sci. 2008
Lutz et al. Trends Cogn Sci. 2008
Was ist zu tun ?
Ausblick
•
Gemeinsame Früherkennung
•
Hochrisikogruppe ADHS mit Dysregulation bedarf stärkerer Beachtung
•
Stimmungsregulation fördern
•
nach hypomanen Episoden fragen
•
auf episodische Veränderungen von Stimmung, Kognition und Verhalten
achten
•
Entscheidung im Querschnitt oft schwierig: Beobachtung des Verlaufs
•
DSM-V (2013): Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria (TDDD) ?
26
Zum Weiterlesen
•
•
•
Forschung
Selbsthilfe
Öffentlichkeitsarbeit
www.dgbs.de
„Tief im Westen …
… ist es besser als man denkt…“
Martin Holtmann
LWL-Universitätsklinik Hamm der Ruhr-Universität Bochum
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kinder- und Jugendpsychiatrie,
des Kindes- und Jugendalters
Psychotherapie & Psychosomatik
ZI Mannheim
27
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Kategorie
Gesundheitswesen
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