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07 / August 2013
Spektrum
DER DIA
IALLLYSE
YSE
APHE
PHER
RES
ESE
E
Richtige Ernährung bei Dialysepatienten
Familiäre Hypercholesterinämie
Umkehrosmose - Was ist neu?
Dialysewasserproben - Bedeutung der Laborwerte
Senkung der Wochenpauschalen
Fehlermanagement Shuntpunktion
Nephrologische Weiterbildung
Spektrum
DER DIA
IALLLYSE
YSE
APHE
E
DIALYSE GESTALTEN
zukunftsorientiert • interdisziplinär • praxisnah
11. bis 13. April, Berlin Spandau
Alle Infos unter:
www.hauptstadtkongress-2014.de
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Po ell
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au
Sommer, Sonne, Wochenpauschale
Trotz des wunderschönen Sommers kommen wir als Dialysemedium natürlich nicht an den „Gewitterwolken“ vorbei, die durch die
Absenkung der Dialysepauschale über der Dialyselandschaft aufgezogen sind. Nur eine gemeinsame Aktion aller Interessenverbände
in der Dialyse kann eine weitere Absenkung 2015 verhindern. Dass
hierzu bereits erste Schritte eingeleitet wurden, erfahren Sie im Beitrag unserer Autorin Kerstin Gerpheide ab Seite 22.
Trotz dieser negativen Rahmenbedingungen gibt es positive Beispiele,
wie die Vergütungsabsenkung zumindest abgemildert werden kann.
Moderne Wasseraufbereitungssysteme können bis zu 5-stellige
Summen pro Jahr an Betriebskosten einsparen. Wie diese speziell
für die Dialyse entwickelten Systeme funktionieren, lesen Sie ab
Seite 6. Wie Sie die Laborbefunde der regelmäßig durchzuführenden Wasserproben dann richtig bewerten, beschreibt Dr. Lohmeyer
ab Seite 28.
In einem lebendigen Qualitätsmanagement verbirgt sich ein beachtliches Kostensenkungspotential. Am Beispiel der Shuntpunktion wird ab Seite 36 deutlich wie durch das Fehlermanagement
Folgekosten und Dialyseausfälle für die Einrichtung vermieden werden. Grundsätzlich ist gut geschultes Personal in allen Bereichen
der Dialyse weiterhin unverzichtbar. Einen Einblick in die Weiterbildung zur / zum Hygienebeauftragten in der nephrologischen Pflege
bietet der Artikel auf Seite 14.
Unser Apheresebereich beschäftigt sich diesmal in der Fortsetzung
zur letzten Ausgabe mit der Behandlungsstrategie der Familiären
Hypercholesterinämie und dem vitaminoiden Mikronährstoff Ubiquinol, der für die körpereigene Energiegewinnung elementar ist.
Passend zum „appetitlichen“ Titelbild geht Dr. Burkhard Hellmann
auf die phosphatarme Ernährung bei Dialysepatienten ein. Der
Hyperphosphatämie begegnet man aber nicht nur mit einer guten
Ernährungsberatung, sondern auch mit einer individuellen Therapie
mit Phosphatbindern.
Nach dem Kongress ist vor dem Kongress. Deshalb finden Sie im
Heft nicht nur den Bericht vom Hauptstadtkongress 2013, sondern
auch die Einladung für 2014. Wir haben den positiven Schwung
der äußerst gelungenen Veranstaltung in Berlin im Frühjahr diesen
Jahres genutzt und mit Hochdruck am Programm für 2014 gearbeitet, welches wir Ihnen ab Seite 26 präsentieren.
Viel Spaß bei der Lektüre und einen perfekten Sommer!
Herzlichst,
Falk Sommer & Gerd Breuch
Redaktion Spektrum der Dialyse & Apherese
3
Spektrum der Dialyse & Apherese - Das Praxisheft.
Herausgeber
Spektrum der Dialyse & Apherese
c/o Falk Sommer I Zehntstr. 12 I 97486 Königsberg i. Bay.
Redaktion
Falk Sommer I f.sommer@spektrum-der-dialyse.de
Gerd Breuch I g.breuch@spektrum-der-dialyse.de
Layout & Satz
!Sprecht mit uns I Agentur für medizinische Kommunikation I Bamberg
Rechtliche Hinweise
Haftungsausschluss: In Spektrum der Dialyse & Apherese veröffentlichte
Beiträge externer Autoren wurden von den Herausgebern sorgfältig ausgewählt und evaluiert. Die Beiträge spiegeln die Meinung der Urheber wider und
müssen sich nicht zwangsläufig mit der Meinung des Herausgebers decken.
Auch gibt der Herausgeber keine Garantie für die Vollständigkeit, Genauigkeit
und Richtigkeit der publizierten Beiträge ab. Die möglicherweise in klinischen
Fallbeschreibungen gegebenen Informationen können nicht die medizinische
Beurteilung im Einzelfall durch den entsprechend qualifizierten Spezialisten ersetzen. Eine mögliche Orientierung an, in Spektrum der Dialyse & Apherese
veröffentlichten Beiträgen, erfolgt immer in der Verantwortung des jeweils
fachlich qualifizierten Spezialisten.
Copyrights
Alle in Spektrum der Dialyse & Apherese veröffentlichten Artikel, Bilder und
Graphiken sind urheberrechtlich geschützt und dürfen ohne ausdrückliche
Zustimmung des Herausgebers und des jeweiligen Autors weder als Ganzes,
noch in Teilen nachgedruckt, vervielfältigt oder in anderer Weise, außer zum
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um eingetragene oder anderweitig geschützte Marken handeln, wenn hierauf
nicht gesondert hingewiesen wird. Das Fehlen eines solchen Hinweises darf
daher nicht dahingehend interpretiert werden, dass die Benutzung eines dieses
Namens frei möglich wäre.
Abonnement
Ein kostenloses Abonnement der Zeitschrift Spektrum der Dialyse & Apherese
kann unter www.spektrum-der-dialyse.de bestellt werden.
4
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
Inhalt Ausgabe 07
Dialyse
Phosphat - eine kontinuierliche Herausforderung
Dr. Burkhard Hellmann, MEDICE Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG
10
Apherese
Behandlungsstrategie der Familiären Hypercholesterinämie
Dipl.-Chem. Natalie Salih, Kaneka Pharma Europe N.V.
Ubiquinol: Natürliche Unterstützung bei der Behandlung
kardiovaskulärer Erkrankungen
M.Sc., MBA Peter Lambrechts, Kaneka Pharma Europe N.V.
16
19
Technik
Warum sich eine neue Umkehrosmose bezahlt macht.
Norman Bürkle, Phoenix Pure Water GmbH
6
Hygiene
Wann ist ein System zur Wasseraufbereitung in der Dialyse optimal?
Dr. Michael Lohmeyer, Mikrobiologisches Labor Dr. Michael Lohmeyer GmbH
28
Management
Was kommt auf die nephrologische Pflege zu?
Kerstin Gerpheide
22
Pflege
Fehlermanagement Shuntpunktion
Timo Meusel, Zentrum für Nieren- und Hochdruckerkrankungen Münster
36
Panorama
Hygienebeauftragte(r) in der nephrologischen Pflege
Thomas Fernsebner, Akademie nephrologischer Berufsgruppen
14
Nachlese - 22. Dialysefachtagung Erfurt
Dr. Ulrich P. Hinkel, HELIOS Klinikum Erfurt GmbH
32
Kongresskalender 2013
31
Hauptstadtkongress - Rückblick 2013, Einladung 2014, Programm
26
Hauptstadtkongress 2014 - Aufruf zur Postersession!
13
Meinen Nieren zuliebe! Radpaten 2013
15
23. Erfurter Dialysefachtagung 2014
35
5
Umkehrosmose Was ist neu?
Warum sich eine neue Umkehrosmose bezahlt macht.
Norman Bürkle
Phoenix Pure Water GmbH
Werner-von-Siemens-Str. 2-6
76646 Bruchsal
n.buerkle@phoenixpurewater.com
www.phoenixpurewater.com
In den frühen 50iger Jahren wurde die erste Wasseraufbereitung mittels Umkehrosmose gebaut. Die NASA
suchte nach einer effektiven Methode zur Wiederaufbereitung von Brauchwasser bei bemannten Weltraumflügen. Intensive Forschungen führten in der Folge zu einer der effektivsten Wasseraufbereitungstechniken
unserer Zeit. Heute ist die Methode der umkehrten Osmose derart weiterentwickelt, dass Anlagen in den unterschiedlichsten Bereichen zu Einsatz kommen. Dies reicht von industriellen Prozessen über Meereswasser
entsalzung zur Trinkwassergewinnung, der Herstellung von Fruchtsaftkonzentraten, Verdichtung von Most in
der Weinherstellung, Herstellung von alkoholfreiem Bier bis zu einfachster Wasseraufbereitung im Haushalt
und medizinischen Anwendungen wie in der Dialyse.
Das physikalische Grundprinzip ist bis heute gleich geblieben. Trotzdem gibt es sehr große Unterschiede
zwischen einer aktuellen und einer Umkehrosmose früherer Generationen. Ähnliches kennt man aus vielen
Bereichen der Technik. So hat das eigentliche Prinzip des Verbrennungsmotors heute immer noch sehr viel
Analogie mit dem des Motors, der den Motorwagen von Bertha Benz auf der Reise von Mannheim nach
Pforzheim antrieb. Allerdings hat sich das Auto in punkto Sicherheit, Ökonomie und Ergonomie deutlich
geändert. Diese Punkte stehen auch im Mittelpunkt der aktuellen Entwicklung bei modernen Umkehrosmosesystemen für die Dialyse.
1. Ökonomie
Um eine Osmose zu bauen, benötigt man an sich
auch heute nur vier Hauptkomponenten, die in Abbildung 1 zu sehen sind:
1.
2.
3.
4.
die Umkehrosmosemembran
eine Druckerhöhungspumpe
eine elektrische Steuerung
eine entsprechende Verrohrung
Mit Hilfe der Druckpumpe wird das Eingangswasser in die Umkehrosmosemembran gedrückt. In
dieser Membran findet eine Trennung der Flüsse
in Rein- oder Dialysewasser* und Konzentrat statt.
Das Konzentrat ist dabei nicht mit dem in der Dialyse verwendeten Konzentraten zu verwechseln. Der
Konzentratfluss an der Umkehrosmose hat die Aufgabe die gelösten Wasserinhaltstoffe und die ungelösten Partikel des Rohwassers abzutransportieren.
Das Konzentrat wird bei einfachen Umkehrosmosesystemen komplett in den Abfluss gegeben. Bei
einer Produktion von 1.000 Liter Permeat werden
hier je nach Eingangswasserqualität bis zu 2.000 Liter Trinkwasser benötigt. Diese Systeme erreichen
somit eine Ausbeute von 50% (Verhältnis von eingesetztem Rohwasser zu Permeat).
*
6
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
Um diesen hohen Wasserbedarf entgegenzuwirken
wurden bereits vor einigen Jahren Systeme entwickelt, die mit einer sog. Wasserspartechnik für
einen geringeren Wasserverbrauch sorgen und damit Kosten einsparen. In Abbildung 2 ist zu sehen,
dass bei diesen Systemen ein Teil des Abwassers
(Konzentrats) wieder dem Umkehrosmoseprozess
zugeführt wird. Dieser Vorgang ist aufgrund der
Verschlechterung des Eingangswassers (Mischung
aus Trinkwasser und zurückgeführtem Konzentrat)
nur bedingt möglich.
Umkehrosmosen mit moderner Wasserspartechnik benötigen für 1.000 Liter Permeat nur
noch 1.300 Liter Trinkwasser oder weniger,
was einer Ausbeute größer 75% entspricht.
Die Dialysewasseraufbereitung weißt eine zusätzliche Besonderheit auf. Wird eine Umkehrosmose
in technischen Bereichen betrieben, fördert sie das
Permeat meist in einen Tank. Damit ist immer eine
100% Permeatentnahme aus der Umkehrosmose
gewährleistet. Diese Tanks werden aus hygienischen Gründen in der Dialyse nicht mehr eingesetzt. Das Dialysewasser wird direkt von der Umkehrosmose in eine Ringleitung gefördert, aus der
die jeweils benötigte Menge von den Dialysegeräten
Das hergestellte Rein- oder Dialysewasser wird auch als Permeat bezeichnet, da es heute durch das Verfahren der Umkehrosmose
hergestellt wird. Im Allgemeinen versteht man unter Permeation (lat. permeare durchdringen, durchlaufen, durchwandern) den Vorgang,
bei dem ein Stoff (Permeat) einen Festkörper durchdringt (permeiert).
Pumpe
Abb. 1:
Hauptkomponenten der
Umkehrosmose
Membran
Rohwasser
Permeat
Konzentrat
Pumpe
Abb. 2:
Hauptkomponenten der
Umkehrosmose mit
Konzentratrückführung
Membran
Rohwasser
Permeat
Konzentrat
Konzentratrückführung
Abb. 3:
Hauptkomponenten der
Umkehrosmose mit
Konzentratrückführung und
Permeatringleitung
Permeatringleitung
Pumpe
Membran
Rohwasser
Permeat
Konzentrat
Konzentratrückführung
entnommen wird (Abb. 3). Das nicht benötigte Permeat fließt zurück vor die Umkehrosmose. Somit ist
die 100%ige Permeatentnahme an der Membrane
nicht mehr gegeben, der Konzentratabfluss bleibt
aber im eingestellten Verhältnis gleich. Es fließt immer die gleiche Menge Wasser zum Abfluss, egal
wie viele Dialysen gefahren werden. Bei geringerer
Umkehrosmosen für die
Dialyse unterscheiden
sich signifikant von
Systemen in anderen
Einsatzgebieten.
Auslastung des Dialysezentrums (Schichten mit
weniger Patienten / Nachtdialyse) wird hierdurch
das Verhältnis von Permeatverbrauch und Abwasser stark verschoben. Der benötigte Trinkwasserbedarf pro Dialyse nimmt drastisch zu.
Aus diesem Grund wurden spezielle Steuerungssysteme entwickelt, die intelligent auf die wechselnden
7
Umkehrosmose Was ist neu?
Abb. 4:
Wasserverbrauch
einer Dialyse
im 3-Schichtsystem
Permeatverbrauch
Trinkwasserverbrauch
Mehrverbrauch Trinkwasser einer
ungeregelten Umkehrosmose
Wasserverbrauch einer Dialyse im 3-Schichtsystem
Vergleich Phoenix One zu ungeregelter Osmose
Frühschicht
Beispiel für die Berechnung
der Wasserersparnis
40 Dialyseplätze
120 Patienten
3 Schichtsystem
19.239 Behandlungen p. a.
6,50 € / m3 Trinkwasserpreis
Spätschicht
Nachtschicht
Ersparnis Phoenix One
2,21 Mio. Liter Wasser p. a.
14.365,00 € p. a.
0
Abb. 5:
Mehrverbrauch
einer ungeregelten
Umkehrosmose
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
Liter / Woche
Mehrverbrauch Trinkwasser einer ungeregelten Umkehrosmose
Mehrverbrauch Trinkwasser einer
ungeregelten Umkehrosmose
Permeatverbrauch
2.210.000 Liter / Jahr
Trinkwasserverbrauch
0
Moderne Systeme
ermöglichen Einsparungen
im 5-stelligen
Bereich pro Jahr.
8
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
20.000
40.000
60.000
Anforderungen einer Dialyseeinheit reagieren. Moderne Umkehrosmosen regeln permanent und vollautomatisch je nach Wasserqualität und aktuellem
Permeatverbrauch den Wasserverbrauch der Anlage. Zu jedem Zeitpunkt ist der technisch- und wirtschaftlich optimale Abwasseranteil gewährleistet.
Die Grafik (Abb. 4) zeigt in der Gegenüberstellung
deutlich den Effekt einer herkömmlichen Anlage
und einer speziell für die Dialyse konzipierten Umkehrosmose, wie der Phoenix One.
Dabei wird sichtbar, dass der Wasserverbrauch
signifikant gesenkt werden kann. Die Kosteneinsparung im gewählten Beispiel (Abb. 5) beträgt
insgesamt bei einem Zentrum mit 19.239 Behandlungen schon allein hierdurch ca. 14.500,00 € pro
Jahr! Moderne Anlagen erzielen meist noch zusätzlich eine höhere Ausbeute, passen sich optimal an
die Betriebsabläufe an und können durch moderne
Kommunikationstechnik auch im wirtschaftlichen
Bereich permanent überwacht und im Bedarfsfall
schnell und kostengünstig per Fernzugriff nachjustiert werden.
80.000
100.000
120.000
Liter / Woche
2. Sicherheit
Kam das erste Auto von Herrn Benz noch komplett
ohne Sicherheits- und Überwachungstechnik aus,
so sind unsere heutigen Autos voll mit moderner
Computertechnik, die uns alle möglichen Überwachungsaufgaben abnimmt.
Ähnliches sollte auch eine moderne Umkehrosmose leisten können. Alleine in Deutschland verlassen
sich ca. 60.000 Patienten darauf, eine störungsfreie
Dialysebehandlung zu bekommen. Aufgrund der
etwas gröberen Technik der Umkehrosmose steht
diese meist abseits in einem Kellerraum und findet
weniger Beachtung als ein Dialysegerät. Dabei ist
die Funktion der Umkehrosmose für den täglichen
Ablauf viel wichtiger als die Funktion eines einzelnen
Dialysegerätes, welches schnell und unkompliziert
getauscht werden kann.
Die Fehlfunktion der Osmose verursacht im Gegensatz hierzu unter Umständen den Ausfall einer kompletten Schicht. Das Umkehrosmosen für die Dialyse mit Notsteuerungen ausgestattet sind und für
wichtige Bauteile Backupsysteme besitzen, sollte
bei modernen Anlagen Standard sein. Die Kommunikationstechnik kann aber deutlich mehr als den
Fehlerfall abzumildern. Wie in der Medizin ist es
auch in der Technik sinnvoll, einen gesundes System gesund zu halten und nicht zu warten bis es
krank wird, um es anschließend zu behandeln, d.h.
Prophylaxe vor Therapie. Natürlich können wir unsere Umkehrosmose nicht fragen, wie das Befinden
ist. Allerdings liefert uns eine intelligente Software
alle Informationen, die wir benötigen. Durch das Internet ist dies an jedem Ort und zu jeder Zeit möglich.
In Abb. 6 ist die Anzeige der Phoenix pROtective
Software zu sehen, die alle Werte der Osmose angezeigt und gleichzeitig vollautomatisch bewertet.
Sollte ein Wert den individuell voreingestellten
Sollwertebereich verlassen, ändert sich das Feld
von Grün in Gelb und das System versendet eine
Mail an den Service von Phoenix Pure Water. Nun
kann der Techniker mittels Internet auf die Anlage
zugreifen und sofort entsprechende Maßnahmen
einleiten, bevor es zu einer Störung an der Anlage
kommt.
Zur langfristigen Überwachung der Anlage legt die
Software alle Betriebsparameter in regelmäßigen
Abständen in einer Datei ab. Hierzu zählen auch
Heissreinigungsdaten und Fehlermeldungen. Diese Daten werden von
Phoenix Pure Water
ausgelesen und im Rahmen des ProActiveService Systems bewertet.
Einmal im Jahr wird
hieraus ein Qualitätsreport erstellt, in dem
wichtigen
Parameter
grafisch dargestellt und
von Fachleuten bewertet werden.
Dieser Bericht lässt
sich optimal in ein QMSystem einbinden und
erspart das aufwendige
Schreiben der Betriebsdatenlisten per Hand.
Phoenix pROtective
Software überwacht
online rund um die Uhr
die Wasseraufbereitungssysteme.
Abb. 6:
Screenshot der Phoenix pROtective Software
Zusammenfassung
Moderne Autos können mehr als fahren - moderne Umkehrosmosen für die Dialyse mehr als reines
Wasser produzieren. Die Ökonomie, Sicherheit und Ergonomie (Benutzerfreundlichkeit) finden heute viel
mehr Beachtung als zu Zeiten von Bertha Benz. So wie wir uns manchmal nicht von unserem alten Auto
trennen können, wird oft aus falschem Sparzwang zu lange an bestehenden, technisch veralteten Umkehrosmosesystemen festgehalten.
Die Entwicklung der letzten Jahre hat jedoch Anlagen hervorgebracht, die sich gegenüber Ihren älteren
Artgenossen in kürzester Zeit durch die Verbrauchskostenreduzierung bezahlt machen. So kann eine neue
Umkehrosmose in Zeiten schrumpfender Budgets auch einen Beitrag zur Betriebskostensenkung einer
Dialyseeinheit leisten. Gerne analysieren wir Ihre Verbrauchsdaten und berechnen Ihnen Ihr konkretes Einsparpotential. Weitere Informationen erhalten Sie beim Autor.
Im nächsten Heft beschäftigen wir uns ausführlich mit modernen Mensch-Maschinen-Schnittstellen, die
auch in der Wasseraufbereitung in der Dialyse die Bedienung der Anlagen deutlich erleichtern.
9
Richtige Ernährung bei Dialysepatienten
Phosphat – eine kontinuierliche Herausforderung
Dr. Burkhard Hellmann
Medical Advisor Nephrologie
MEDICE Arzneimittel Pütter
GmbH & Co. KG
Kuhloweg 37
58638 Iserlohn
b.hellmann@medice.de
www.medice.de
Bei nahezu allen Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz treten Störungen des Mineralmetabolismus
auf. Hyperphosphatämie ist hier der stärkste unabhängige Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität und
Gesamtmortalität bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz.
Daher spielen eine phosphatarme Ernährung und eine patientenindividuelle Therapie mit Phosphatbindern
eine entscheidende Rolle.
Hyperphosphatämie –
ambitionierte Zielwerte
Mit abnehmender Nierenfunktion kommt es vermehrt zu Störungen des Mineralstoff- und Knochenwechsels mit Veränderungen in den Phosphatund Calciumspiegeln sowie den Hormonleveln bei
Parathormon (PTH), Vitamin-D-Metaboliten und
Fibroblast Growth Factor-23 (FGF-23).
Der Anstieg der Serum-Phosphatwerte (Hyperphosphatämie) ist eine zentrale und unausweichliche Folge der Erkrankung. Bei Patienten mit
chronischer Niereninsuffizienz sind hohe SerumPhosphatspiegel u. a. einer der größten Risikofaktoren für eine erhöhte Gesamt- und kardiovaskuläre
Sterblichkeit.1, 2
Da bereits geringfügig erhöhte S-Phosphatspiegel
schlecht für die Patienten sind, empfehlen die
KDIGO-Leitlinien die Normalisierung der Phosphatspiegel in allen Stadien der Niereninsuffizienz.3
In Zahlen ausgedrückt wird auf einen Zielwert beim
Serum-Phosphat <1,48 mmol / l abgezielt, aller-
Abb. 1:
Erreichte Zielwerte
des Serum-Phosphats (Anteil der
Patienten im Zielbereich)
[Quelle: Tentori et al.; Am J Kidney
Dis (2008) 52:519-530]
10
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
dings ist auch eine Senkung von beispielsweise
3,0 auf 2,4 mmol / l als relativer Behandlungserfolg
zu bewerten.4 Trotz der Einführung neuer Phosphatbinder wurden die ambitionierten Zielwerte in
den vergangenen Jahren selten erreicht und weniger als 30% der Patienten weisen Phosphatspiegel
im Normbereich auf (siehe Abb. 1).5
Die richtige Ernährung
Seit Jahrzehnten wird bereits eine diätetische Phosphatrestriktion empfohlen. Es sollten nicht mehr
als 800 bis 1.000 mg Phosphor pro Tag zugeführt
werden, sobald die Serum-Phosphatkonzentration
oberhalb der jeweiligen Zielbereiche liegt. (In Lebensmitteln wird der Gehalt als Phosphor bestimmt,
im Blut als Serum-Phosphat. 1 mg Phosphor entspricht 3 mg Phosphat.) Allerdings ist die Einhaltung
einer phosphatarmen Kost manchmal schwierig.
Da Phosphat in vielen proteinreichen Lebensmitteln
enthalten ist, besteht die Gefahr einer Proteinmangelernährung. Durch eine Ernährungsberatung
und speziell auf die Bedürfnisse der Dialysepatienten
abgestimmte
Rezepte lässt sich die
Phosphataufnahme
über die Nahrung jedoch reduzieren. Um
die Patienten zusätzlich
bei ihrer Ernährung
zu unterstützen, bietet
MEDICE regelmäßig saisonale und regionale
Rezepthefte an. Die Rezepte sind von einer
Ernährungsberaterin erstellt. Man findet alle
Abb. 2:
Rezeptvorschlag mit
Nährwerttabelle speziell für
den Dialysepatienten
(Quelle Auszug aus einem Rezeptheft der Fa. MEDICE)
wichtigen Angaben zu Phosphor-, aber auch Kaliumund Eiweißwerten.
Rezeptideen für Dialysepatienten gibt es auf
www.medice.de
Einfach ins Suchfeld „Rezeptideen“ eingeben.
Natürlich vorkommend findet man Phosphat in organischer Form in zahlreichen Lebensmitteln wie
Fleisch, Kartoffel-, Brot- und Milchprodukten. Das
Phosphat in tierischen Produkten wird zu 40–60%
vom Körper aufgenommen. Die Aufnahme von
pflanzlichem Phosphat liegt normalerweise sogar
deutlich unter 50%. Mit einer bewussten Ernährung
kann der Patient schon viel für seinen Phosphathaushalt tun.6 Ein größeres Problem mit oft unterschätztem Ausmaß ist das Phosphat in Lebensmittelzusätzen und Konservierungsmitteln. Dieses
„freie“ Phosphat wird schnell und zu über 90% vom
Körper aufgenommen.7 Eine besondere Schwierigkeit für den Patienten ist dabei, dass der Phosphatgehalt nicht gesondert gekennzeichnet wird.
Dabei verbergen sich hinter vielen der sogenannten
„E-Nummern“ phosphathaltige Zusätze. Besonders
bei Fertiggerichten, Wurst, Fischkonserven oder
Cola und Limonaden sollte man vorsichtig sein. So
enthält ein Liter Cola bis zu 700 mg Phosphor und
somit fast die gesamte Tagesmenge eines Patienten. Wichtig ist eine Sensibilisierung der Patienten
für dieses Problem und das daraus entstehende
Risiko durch den Verzehr.
Phosphatbinder – individuelle
Therapie ist entscheidend
In fortgeschrittenen Stadien der chronischen Niereninsuffizienz und insbesondere bei Dialysepatienten reichen diätetische Maßnahmen allein jedoch
nicht mehr aus. Die Dialysebehandlung entfernt
zwar einen Teil des Phosphats aus dem Blut; mit
dem Standard-Hämodialyseprogramm wird jedoch
kein normaler Phosphatspiegel erreicht. Bei den
meisten Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann eine zusätzliche Senkung des Phosphatspiegels nur durch die Behandlung mit einem
oder mehreren Phosphatbindern erzielt werden.
Die Phosphatbinder haben dabei die Aufgabe, das
Phosphat in der Nahrung zu binden und den Gehalt
von freiem Phosphat zu reduzieren. Das gebundene Phosphat kann nicht aufgenommen werden
und wird wieder ausgeschieden. Deshalb müssen
Phosphatbinder direkt vor oder zu den Mahlzeiten
eingenommen werden.
Achtung bei Phosphat in
Lebensmittelzusätzen!
Für eine erfolgreiche Behandlung ist die Entscheidung für die passenden Phosphatbinder unter
Berücksichtigung individueller Patientenbilder von
großer Bedeutung. Dabei spielen neben Wirksamkeit und Verträglichkeit der Phosphatbinder auch
Compliance und Akzeptanz bei den Patienten eine
wichtige Rolle.
11
Richtige Ernährung bei Dialysepatienten
Kombinationen für eine effektive
Therapie
Die calciumhaltigen Phosphatbinder werden seit
den 1980er Jahren standardmäßig zur Therapie
der Hyperphosphatämie eingesetzt und sind die
am häufigsten verwendeten Phosphatbinder in
Deutschland. Gerade bei Patienten mit normalen
Calciumwerten und ohne Gefäßkalzifizierung ist
Calciumacetat aufgrund der guten Wirksamkeit
und Verträglichkeit das Mittel der Wahl. Neben den
Hauptmahlzeiten sollten auch bei kleinen Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten (z. B. der Joghurt am
Vormittag oder Kaffee und Kuchen) ein Phosphatbinder eingenommen werden. Hier eignen sich 1-2
Tabletten Calciumacetat (z. B. Calciumacetat-Nefro
700 mg / MEDICE).
Durch die Einnahme von effektiveren, metallhaltigen
Phosphatbindern wie Aluminium oder Lanthan vor
großen, phoshatreichen Mahlzeiten lässt sich die
Phosphataufnahme deutlich reduzieren. Beispielsweise können zwei Tabletten Phosphonorm® zum
Mittagessen ausreichend sein, so dass sich die
Tablettenanzahl der Patienten nicht erhöht und die
Akzeptanz und Compliance steigen. Auch bei Patienten mit mangelhaftem Ernährungsbewusstsein
und damit schwer kontrollierbaren Phosphatwerten
ist Aluminium eine Alternative.
Die metallfreien Phosphatbinder (Sevelamer, Colestilan) haben ihren Stellenwert vor allem bei Patienten mit einem hohen Risiko der Gefäßkalzifizierung
oder vor Transplantationen, wenn eine Kalzifizierung
minimiert werden muss. Hier besteht allerdings ein
besonderer Informationsbedarf für den Patienten,
da aufgrund der hohen Tablettenlast dieser Phosphatbinder die Compliance häufig schlecht ist.
Fazit
Zu hohe Phosphatwerte sind immer noch ein häufiges Problem bei Dialysepatienten, obwohl die negativen Folgen bekannt sind. Daher muss es Ziel
sein, das Phosphatmanagement der Dialysepatienten zu verbessern. Wichtig ist dabei auch Akzeptanz bei den Patienten zu schaffen.
Das ist durch eine gute Ernährungsberatung und
viele leckere Rezepte, aber auch durch die richtige
Auswahl an Phosphatbindern möglich.
Literatur / Quellenangaben:
1 Kestenbaum et al.; JASN (2005) 16:520–528.
2 Block et al.; JASN (2004) 15:2208–2218.
3 KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention and treatment of chronic kidney disease–mineral
and bone disorder (CKD–MBD). Kidney Int (2009) 76:S1–S130.
4 Ketteler; Nephro-News (2008) 10:15-17
5 Tentori et al.; Am J Kidney Dis (2008) 52:519-530.
6 Ritz et al. Dtsch Arztebl Int (2012) 109:49-55.
7 siehe ebenda.
12
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
Aufruf zur Postersession!
Posterauststellung zum Hauptstadtkongress 2013
vom 12.-14. April in Berlin, Spandau
Erstmals riefen wir zum Haupstadtkongress alle nephrologischen Berufsgruppen zu einer Posterausstellung auf. Wissenschaftliche Arbeiten von Fachweiterbildungsschülern, Pflegewissenschaftlern sowie Fachschwestern und -pflegern stellten anschaulich ihre Arbeiten auf Postern dar.
Gewonnen hat den mit 500,00 € dotierten Posterpreis, den die Fachzeitschrift Spektrum der Dialyse &
Apherese gestiftet hat, Herr Dr. Wiederhold vom Eichsfeld Klinikum aus Heiligenstadt und die Gruppe um
Mag. Sabine Ruppert, AKH Wien.
Unsere PostersessionGewinner 2013!
Foto links:
Dr. Wiederhold
Eichsfeld Klinikum, Heiligenstadt
Ansprechpartner
Ina Wiegard-Szramek
ina.wiegard@nephro-fachverband.de
Foto rechts:
Gruppe Mag. Sabine Ruppert
AKH Wien
Aufruf zur Postersession zum
Hauptstadtkongress 2014!
Welche Rahmenbedingungen
muss ein Poster erfüllen?
2014 ist natürlich wieder eine Fortsetzung der Posterausstellung geplant.
Die Rubriken Dialysetechnik, nephrologische Pflege,
berufs- und rechtskundliche Aspekte sowie Hygiene
sind angesprochen. Lassen Sie Ihre Kollegen an Ihren
Erfahrungen und Ihrem Wissen teilhaben. Stellen
Sie Haus-, Fach- und Projektarbeiten bzw. Studien
vor oder berichten Sie über den „besonderen Fall“
aus der täglichen Praxis.
Eine genaue Anleitung zur Erstellung des Posters
finden Sie unter www.nephro-fachverband.de.
• DIN A1, hochkant
• Themenüberschrift / Hypothese
• ggf. Forschungsfrage
• Methode und Forschungsdesign
• Ergebnisse
• Diskussion
• Literaturverzeichnis
Das Poster sollte im Format DIN A1 angelegt werden. Der Fachverband Nephrologischer Berufsgruppen (fnb) übernimmt den Posterdruck.
Was sind die Kriterien für ein
„gutes“ Poster?
Wer kann mitmachen?
Teilnehmen können alle diejenigen, die nephrologischen Berufsgruppen angehören (Pflegepersonen,
Techniker usw.).
•
•
•
•
•
•
Aktualität
Gestaltung
Themenwahl und -eingrenzung
Übersichtlich- und Verständlichkeit
Bilder / Grafiken
Literaturverweise
Was kann ich gewinnen?
Das Preisgeld für das beste Poster ist mit 500,00 Euro dotiert und
wird vom Spektrum der Dialyse & Apherese gesponsert.
13
Nephrologische Weiterbildung
Hygienebeauftragte(r) in der nephrologischen Pflege
Thomas Fernsebner
Bürgerwaldstraße 1
83278 Traunstein
thomas.fernsebner@
nephro-weiterbildung.de
www.nephro-weiterbildung.de
Die Hygienebeauftragte in der nephrologischen Pflege entspricht den Forderungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention - KRINKO.1 Dabei unterstützt sie als fester Bestandteil des Hygienemanagementsystems die Dialysezentren bei der Erarbeitung und Umsetzung von Hygienevorgaben. Das
Curriculum der Deutschen Gesellschaft für angewandte Hygiene in der Dialyse (DGAHD e.V.) wird nun seit
2012 als kompaktes Weiterbildungsseminar angeboten, um möglichst schnell eine Durchqualifizierung der
einzelnen Einrichtungen zur erreichen.2
Hintergrund der Hygienebeauftragten in der nephrologischen Pflege
Infektionen, die in medizinischen Einrichtungen erworben werden, zählen zu den größten infektionshygienischen Herausforderungen der kommenden
Jahre. Ihrer Verhinderung (Prävention) und Unterbindung (Intervention) kommt daher nicht nur aus
gesundheits-, finanzpolitischen- und medizinischfachlichen Interessen, sondern insbesondere aus
medizinisch-ethischer Verantwortung eine ausgesprochen hohe Bedeutung zu.3 Dabei stellen sich
im Bereich der Nephrologie und Dialyse zusätzlich
besonders hohe Anforderungen heraus, die bislang
nicht genügend in den verschiedenen Einrichtungen umgesetzt werden.
Mit der Initiative der DGAHD kann im Rahmen
einer Zusatzqualifikation diese strukturelle Lücke
geschlossen werden. Die notwendige Qualifikation
kann sowohl in der Fachweiterbildung für nephrologisches Pflegepersonal mit zusätzlicher Prüfung
als auch im oben erwähnten Seminar sichergestellt
werden.4
Inhalte des Curriculums
Die Akademie nephrologischer Berufsgruppen
(anb) sieht hier eine Chance im Verständnis der
schützenden und präventiven Funktion pflegerischen Handelns in den Kernprozessen nephrologischer Hygiene. Die Themenfelder erschließen sich
wie dargestellt auf alle wesentlichen Bereiche eines
Dialysepatienten und zeigen die Breite des Spektrums auf.
Die vierzigstündige Qualifizierung wird an DGAHD
akkreditierten Weiterbildungseinrichtungen angeboten und schließt mit einer Prüfung ab.
Fazit
Die Qualifizierungsmaßnahme der Hygienebeauftragten in der nephrologischen Pflege nach DGAHD hilft im
Sinne der medizinisch-ethischen Verantwortung präventive und interventionelle Hygiene sicherzustellen.
Mit Etablierung dieser neuen Qualifikationsform kann ein gesteigertes Hygienebewusstsein in den Dialyseeinrichtungen gelingen.
Literatur / Quellenangaben:
1 Personelle und organisatorische
Voraussetzungen zur Prävention
nosokomialer Infektionen, Bundesgesundheitsblatt 52:951–962;
erschienen 2009.
2 Deutsche Gesellschaft für angewandte Hygiene in der Dialyse e.V.;
http://www.dgahd.de/curriculum;
2012.
3 Dr. Stefan Schweitzer, Münchner
ärztliche Anzeigen; 100. Jahrgang | Juli 2012.
4 Deutsche Gesellschaft für angewandte Hygiene in der Dialyse e.V.;
http://www.dgahd.de/curriculum;
2012.
14
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
persönlicher
Schutz
Kontrolle
Medizinprodukte
Patienten- und
Umweltschutz
Hygienebeauftrage(r)
Pflegeperson nach DGAHD
Kontrolle Dialysierlösung
& Wasserhygiene
Infektionsschutz
Kontrolle
Dialysezugang
Meinen Nieren zuliebe!
Radpaten 2013 - Sportler aufgepasst!
Seit 2007 gibt es die „Meinen Nieren zuliebe“ Radtour. Ein Nierenpatient und ein Nephrologe bzw.
eine nephrologische Pflegekraft gehen als Radteam an den Start. Bei diesem Events geht es nicht nur
darum gemeinsam das Ziel zu erreichen, sondern die Öffentlichkeit auf die Themen Nierenerkrankung,
ihre Prävention sowie Organspende aufmerksam zu machen. Bei der Aktion „Meinen Nieren zuliebe“
handelt es sich um ein Gemeinschaftsevent der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, der Deutschen
Nierenstiftung und des Bundesverbands Niere.
Die Veranstalter sind jedes Jahr mit ihrem „Nierenzelt“ vor Ort vertreten, in dem es neben Informationen
rund um das Thema Nierengesundheit und Organspende auch verschiedene Gesundheitstests wie
Blutdruckmessung, Blutzucker- und Cholesterinbestimmung angeboten werden. In diesem Jahr beweisen
sich die Teams beim 55 km „Jedermann-Radrennen“ der Vattenfall Cyclassics am 25. August 2013 in
Hamburg. Weitere Informationen erhalten Sie unter www.meinen-nieren-zuliebe.de.
Radpaten 2013
23.-25. August 2013
Spektrum der Dialyse & Apherese
ist 2013 erstmals als Sponsor beteiligt.
Wir freuen uns, dass wir diese tolle Idee
unterstützen dürfen und drücken allen
Teilnehmern die Daumen!
15
Familiäre Hypercholesterinämie
Behandlungsstrategie der Familiären Hypercholesterinämie
Natalie Salih
Dipl.-Chem.
Kaneka Pharma Europe N.V.
German Branch
Frankfurter Straße 80-82
65760 Eschborn
natalie.salih@kaneka.de
www.kanekapharma.com
In der letzten Ausgabe haben wir über Familiäre Hypercholesterinämie (FH) als einen Hauptrisikofaktor für
kardiovaskuläre Erkrankungen berichtet. Die Behandlungsschritte der Stufentherapie wurden bereits vorgestellt. Im Folgenden soll nun tiefer auf die Behandlungsstrategie eingegangen werden. Was für Möglichkeiten
gibt es? Wann sind sie einzusetzen? Was für Nebenwirkungen können auftreten und kann man ihnen entgegenwirken? Was gibt es für neue Therapieansätze?
1. Das Behandlungsziel
Wie bereits in den bisherigen Artikeln mehrfach
erwähnt, ist das Behandlungsziel bei FH, die Plaqueablagerungen in den Gefäßen zu stoppen, zu
stabilisieren und wenn möglich zu reduzieren, um
die Patienten vor folgenden Koronarereignissen
zu schützen. Hierfür empfehlen die Europäischen
Richtlinien bei Hochrisikopatienten (Patienten-Klassifizierung nachzulesen in Spektrum 03) einen LDLCholesterinwert von unter 70 mg / dl anzustreben.
Die sogenannte Stufentherapie ist die Strategie,
diese Ziele über eine aggressive Lipidreduktion zu
erreichen.1, 2
2. Die Stufentherapie
2.1. Erste Stufe – Änderung des „Lifestyle“
Die erste Stufe ist der erste Schritt, der vom Patienten selbst kommen muss. Dazu gehören eine
Abb. 1:
Stufentherapie:
Therapieschritte bei
Hypercholesterinämie
Optimierung der Ernährung, Gewichtsabnahme im
Fall von Übergewicht, Nikotinabstinenz und eine
adäquate körperliche Aktivität. Allein mit diesen
Maßnahmen lässt sich eine LDL-Reduktion von
5–10% erreichen.
Eine hohe Compliance des Patienten ist hier von
höchster Bedeutung. Auch wenn durch diesen
Schritt nur ein kleiner Beitrag zum Therapieziel beigesteuert werden kann, ist es doch die Basis eines
jeden weiteren Therapieschrittes.
2.2 Zweite Stufe – Medikamente
Mit Medikamenten und deren Kombination kann
eine LDL-Reduktion bis zu 60% und mehr erreicht
werden.
Folgende Medikamentengruppen, die in unterschiedlicher Weise in den Lipidhaushalt eingreifen,
stehen hierfür zur Verfügung: Statine, Fibrate, Gallensäureaustauscherharze und Cholesterinresorptionshemmer.
Stufentherapie
Vorgehen bei Hypercholesterinämie
Apherese:
Vollblutverfahren, Plasmaverfahren
Selektive und unselektive Verfahren
LDL-Cholesterin und Lp(a) Absenkung abhängig vom
Verfahren 60-80%
Medikamente:
Statine, Fibrate, Gallenaustauscherharze,
Cholesterinresorptionshemmer,
Omega-3-Fettsäuren/Fischöle
Kombi-Therapie von 2-3 Präparaten (Statine +)
Absenkung LDL-Cholesterin bis zu 60%, HDL-Cholesterin Anstieg bis zu 40%
Patient:
Änderung des Lebensstils (Ernährung, Bewegung, Nikotinabstinenz)
Absenkung LDL-Cholesterin um 5-10%, Antstieg HDL-Cholesterin bis zu 30%
16
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
LDL
HDL
Triglyceride
Statine
- 60%
+ 12%
- 25%
Fibrate
- 20%
+ 40%
- 70%
- 20% bis + 10%
+ 20%
+ 30%
Cholesterinresorptionshemmer
- 20%
+ 10%
- 5%
Omega-3-Fettsäuren
+ 10%
+ 20%
- 50%
Gallensäureaustauschharze
Tab. 1: Maximale medikamentöse Effekte auf die Lipide3
Kombination
Indikation
Bemerkung
Statin +
Anionenaustauscher
Schwere LDL-Hypercholesterinämie
Pathophysiologisch sinnvoll;
relativ schlecht verträglich
Statin +
Ezetimib
Schwere LDL-Hypercholesterinämie
Pathophysiologisch sinnvoll;
gut verträglich
Statin +
Fibrat
Schwere kombinierte Hyperlipoproteinämie
Effektiv bzgl. Lipidwerte;
cave Rhabdomyolysen;
kein Gemfiborzil als Fibrat; als Statin am
ehesten Pravastatin oder Fluvastatin
Fibrat +
Ezetimib
Schwere kombinierte Hyperlipoproteinämie
Pathophysiologisch sinnvoll;
kaum untersucht
Tab. 2: Medikamentöse Kombinationstherapie bei Lipidstoffwechselstörungen3
Die Statine sind wegen der guten Verträglichkeit
und der überzeugenden Studienlage heute das erste Mittel der Wahl. Kinder können bereits ab einem
Alter von 8 Jahren mit Statinen behandelt werden.
Folgende Statine sind auf dem Markt erhältlich:
Simvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Fluvastatin,
Atorvastatin, Rosuvastatin.
Trotz guter Verträglichkeit der Statine treten als
Nebenwirkungen häufig Kopfschmerzen und Myopathien bis hin zur Rhabdomyolyse und Leberfunktionsstörungen auf. Daher wird unter Therapie zu
regelmäßigen Kontrollen der Leberfunktionswerte
und der Kreatinkinase (Myopathie) geraten. Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Muskelbeschwerden
können zum Teil durch eine ergänzende Einnahme
von Ubiquinol abgefangen werden. Lesen Sie hierüber in unserem Beitrag über Ubiquinol.
2.3 Dritte Stufe – Lipidapherese
Wird das Therapieziel mit den ersten beiden Stufen
nicht erreicht, so kann bei Hochrisikopatienten mit
der Lipidapherese als „ultima ratio“ Therapie eine
weitere Lipidreduktion von 60-80% erreicht werden.
Auf die verschiedenen Lipidapherese-Systeme, die
Durchführung und die Abrechnung wurde eingehend in den Ausgaben 01 und 04 eingegangen.4, 5
Lipidapherese kann bereits schon ab einem Alter
von 3 – 4 Jahren mit Hilfe entsprechender Systeme
mit kleinem extrakorporalen Volumen eingesetzt
werden.6, 7 Auch bei Schwangeren gibt es Daten,
dass die Lipidapherese problemlos fortgeführt werden kann.8, 9, 10 Es konnte gezeigt werden, dass die
Lipidapherese nicht nur die Lipidwerte der Mutter
reduziert, sondern auch die Durchblutung der Gebärmutter verbessert.9
17
Familiäre Hypercholesterinämie
Die zur Verfügung stehenden Systeme zeichnen
sich durch eine hohe Verträglichkeit aus. Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse hängt vom verwendeten System und der Routine und Erfahrung
des Anwenders ab, liegt aber im Schnitt bei unter
5%. Meist handelt es sich um die „allgemeinen
Nebenwirkungen“ extrakorporaler Blutreinigungsverfahren wie Hämatome durch Punktion peripherer
Venen, Hypotonie, Hypokalzämie bei Verwendung
von Zitrat als Antikoagulans oder speziell bei
Systemen mit negativ geladener Oberfläche anaphylaktische Reaktionen im Zusammenhang mit
ACE-Hemmern (kann durch Wechsel zu AT1-Rezeptorblockern / Sartane vermieden werden).
Als Langzeitkomplikation kann eine Eisenmangelanämie auftreten, die für chronisch eingesetzte extrakorporale Verfahren bekannt ist. Dies kann durch
eine entsprechende Eisensubstitution schnell und
effektiv behandelt werden.11
Methode
HELP
Cascaden-Filtration
DALI
Dextran-Sulfat-Adsorption
Ereignisrate gesamt
3,05%
2%
3,85%
0,3–0,9%
Immunadsorption
< 2%
Komplikation rel.
Häufigkeit
Allergische Reaktion
0,25%
Fieber
0,2%
Hämolyse
0,05%
Dyspnoe
0,1%
Schock
0,2%
Herzrhythmusstörung
0,04%
Tab. 3: Häufige Nebenwirkungen bei Lipidapherese-Behandlung12
Neue Therapien
Der MTP (mikrosomales Triglycerid-Transferprotein) Inhibitor Lomitapid ist seit Ende letzten Jahres in den
USA von der FDA (US Food and Drug Administration) für homozygote Patienten zugelassen. Für den europäischen Markt ist Lomitapid unter dem Handelsnamen LOJUXTA für homozygote Patienten bereits zum
Vertrieb zugelassen worden von der EMA (European Medicines Agency). Lomitapid ist in der Lage LDL zu
38–50% zu reduzieren.13
In den nächsten Jahren können noch weitere neue, vielversprechende Therapieansätze auf dem Markt
erwartet werden.
Literatur / Quellenangaben:
1 Spektrum der Dialyse & Apherese 03 / Dezember 2011:20-23.
2 Spektrum der Dialyse & Apherese 06 / Januar 2013:22-26.
3 Parhofer; Dyslipoproteinämien – Strategien zu Diagnostik und Therapie, 3. Auflage, UNI-MED, 2010.
4 Spektrum der Dialyse & Apherese 01 / Mai 2011:18-24.
5 Spektrum der Dialyse & Apherese 04 / April 2012:18-21.
6 Stefanutti et al.; ACTA Paediatr 2001; 90:694-701.
7 Stefanutti et al.; Artif Organs 1997; 21(10):1126-27.
8 Kroon et al.; Metabolism, 43 (9) 1994: 1164-70.
9 Teruel et al.; Metabolism, 44 (7) 1995: 929-33.
10 Makino et al.; Therapeutic Apheresis and Dialysis, 7 (4) 2003: 397-401.
11 Schatz et al.; Atherosclerosis Supplements 14 (2013): 115-122.
12 Grützmacher, Kleinert; Clin Res Cardiol Suppl (2012) 7: 20-23.
13 Cuchel et al.; Lancet 2013;381(9860):40-6.
18
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
Ubiquinol: Natürliche Unterstützung bei der Behandlung
kardiovaskulärer Erkrankungen
Ubiquinol ist unverzichtbar für die körpereigene
Energiegewinnung. Der vitaminoide Mikronährstoff
fungiert als Redox-System und Elektronenüberträger bei der intrazellulären ATP-Gewinnung in den
Mitochondrien. Durch seine antioxidativen Kräfte
hat er zellschützende Eigenschaften. Innerhalb des
Körpers kommt Ubiquinol in zwei austauschbaren
Formen vor: einer oxidierten Form (dem generischen Coenzym Q10 oder Ubiquinon), überwiegend jedoch in der reduzierten Form (Ubiquinol),
die über zwei zusätzliche Sauerstoffatome verfügt.
Da Ubiquinol im Körper ohne Umwandlung direkt
verwertet werden kann, ist es besser bioverfüg-
bar und besitzt höhere zellschützende Kräfte. Mit
zunehmendem Lebensalter sinkt die menschliche
Fähigkeit, das Vitaminoid selbst zu synthetisieren.
Die in der Nahrung vorhandenen Mengen reichen
allerdings oft nicht aus, um den erhöhten Bedarf
aufgrund von Krankheiten, Stress und ungesunder
Lebensweise auszugleichen. Abgesichert durch
langjährige Forschung ist es möglich, Coenzym
Q10 und inzwischen auch eine stabile Form des
besser bioverfügbaren Ubiquinols durch Hefefermentation zu produzieren. Studien konnten keine
Nebenwirkungen dieser Stoffe feststellen und
dokumentieren die Sicherheit.1
Peter Lambrechts
M.Sc., MBA
Kaneka Pharma Europe N.V.
Triomflaan 173
1160 Brussels, Belgium
peter.lambrechts@kaneka.be
www.kanekaqh.info
Abb. 1: Chemische Struktur von Ubiquinol und Coenzym Q10
Abb. 2: Altersbedingtes Nachlassen der körpereigenen Produktion von Coenzym Q10
19
Familiäre Hypercholesterinämie
Positive Effekte für die Gesundheit
Die positiven Auswirkungen von Coenzym Q10
und Ubiquinol auf die Energiegewinnung und den
Zellschutz haben zu der Erforschung verschiedenster Anwendungsfelder geführt. Einen besonderen
Fokus bilden die kardiovaskulären Erkrankungen.2
Ubiquinol kann den Herzmuskel durch eine optimierte Energieversorgung unterstützen. Außerdem
wirkt es Gefäßverkalkungen entgegen, indem es
LDL-Cholesterin vor Oxidation schützt. Unterschiedliche Studien ergaben signifikante Verbesserungen verschiedenster Parameter der Herzleistung
bei täglicher Supplementation mit dem natürlichen
Mikronährstoff.3
Nebenwirkungen der Statintherapie auffangen
Statine behindern die körpereigene Cholesterinsynthese sehr effektiv. Außerdem hemmen sie aber
auch die Bildung von Coenzym Q10, dessen Syntheseweg über mehrere Stufen fast identisch ist.
Bei Patienten, die aufgrund einer Fettstoffwechselstörung langfristig Statine einnehmen, lässt sich
eine signifikante Verminderung der Coenzym Q10Konzentration im Serum feststellen.4
Gleichzeitig klagen etwa zehn Prozent der StatinPatienten über Nebenwirkungen wie Müdigkeit und
Muskelbeschwerden,5 die auch einem Q10-Mangel
zugeschrieben werden. Eine Supplementation mit
Ubiquinol kann die Mangelsituation ausgleichen
und sich positiv auf die Beschwerden auswirken.6
Dr. med. Beate R. Jaeger, aktives Mitglied der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen
DGFF (Lipid-Liga) e. V., setzt seit 1993 traditionelles Coenzym Q10 und seit 2008 Ubiquinol bei der
Behandlung ihrer Patienten als ergänzendes Therapeutikum ein:
„In meiner Praxis konnte ich feststellen, dass
ca. 80% der Patienten bei einer Dosis von 100 mg
Ubiquinol am Tag schon nach einer Woche über
eine Verbesserung ihres Zustands berichten. Von
den ersten 100 Patienten, die ich wegen schwerer
Myopathien mit Ubiquinol behandelte, haben 60
Patienten deutlich von Ubiquinol profitiert, besonders hinsichtlich ihrer sportlichen Leistungsfähigkeit. 20 weitere Patienten haben überhaupt keine
Muskelbeschwerden mehr, 9 Personen konnten
keine Änderung in ihrem Zustand feststellen und
ein Patient klagte über Unverträglichkeit. Weitere
10 Patienten konnten immerhin leichte Verbesserungen ihrer Beschwerden erreichen. Das sind meiner Meinung nach vielversprechende Resultate.“
Literatur / Quellenangaben:
1 Hosoe, K et al.: Study on safety and bioavailability of Ubiquinol (Kaneka QH) after single and 4-week multiple oral administration to
health volunteers. Regul Toxicol Pharmacol 2007:47 (1), S. 19 – 28.
2 Langsjoen PH, Langsjoen AM: Overview of the use of CoQ10 in cardiovascular disease, BioFactors 1999:9, S. 273 - S. 284.
3 Langsjoen PH, Langsjoen AM: Supplemental Ubiquinol in patients with advanced congestive heart failure. BioFactors 2008:32, S.
119 - 128.
4 Mortensen SA, et al.: Dose related decrease of serum coenzyme Q10 during treatment with HMG-CoA-reductase inhibitors.
Molec Aspects Med 1997: 18 (Suppl.): S. 137 – S. 144.
5 Bruckert, E, et al.: Mid to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic patients –the PRIMO
study. Cardiovasc Drugs Ther 2005:19 (6). S. 403 – 414.
6 Zlatohlavek, L, et al.: The effect of coenzyme Q10 in statin myopathy. Neuroendocrinology Letters 2012:33 (Suppl. 2): S. 98 – S. 101.
20
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
Spektrum
DER
E
DIALYSE GESTALTEN
zukunftsorientiert • interdisziplinär • praxisnah
11. bis 13. April, Berlin Spandau
mit Aphereseblock
am Samstag, den 12. April 2014
Apherese als maximale Lipidtherapie: Unverzichtbar bei schwerer Fettstoffwechselstörung?
Vergleich von Vollblut- und Plasmaverfahren der Lipidapherese am Beispiel der Dextransulfatadsorption
Alle Infos unter:
www.hauptstadtkongress-2014.de
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Senkung der Wochenpauschale
Was kommt auf die nephrologische Pflege zu?
Kerstin Gerpheide
1. Vorsitzende fnb e.V.
Mitglied der BANP
Leitende Fachkrankenschwester
Nephrologie / Intensiv und Anästhesie
Lannerstr. 16
80638 München
kerstin.gerpheide@
nephro-fachverband.de
„Mehr Pflegeaufwand, weniger Mittel: Der nephrologische Pflegeberuf in der Kostenfalle“ hieß der Artikel der
Bundesarbeitsgemeinschaft nephrologische Pflege in der Dialyse Aktuell 4/13. Was hat sich weiter getan?
Mittlerweile ist die erste Senkung der Wochenpauschale am 1.7.2013 in Kraft getreten.
Was heißt „das“ für das Dialysepersonal konkret? Ist die nephrologische Pflege jetzt nur noch auf die traditionelle pathophysiologische und medizinisch / technische Versorgung beschränkt? Nephrologische Fachpflege
leistet täglich viel mehr, das hat die Bundesarbeitsgemeinschaft nephrologische Pflege (BANP) in Ihren Publikationen mehrfach beschrieben.1, 2 Können sich die Betreiber der Dialyseeinrichtungen künftig die nephrologische Fachpflegeweiterbildung und die fachweitergebildeten Pflegekräfte nicht mehr leisten? 42% der in
der nephrologischen Pflege beschäftigten scheiden in den nächsten 10 Jahren altersbedingt aus dem Beruf
aus. Diese Gruppe hat zum größten Teil die nephrologische Fachweiterbildung und die Pionierarbeit bei der
Professionalisierung dieser Fachrichtung geleistet. Dieses enorme Wissen und die langjährige Erfahrung sind
dann verloren. Ist die künftige Versorgung der Menschen mit einer dialysepflichtigen Erkrankung ohne qualifizierte pflegerische Versorgung möglich? Oder kann die Senkung der Wochenpauschale auch eine Chance
sein, über den effektiven Einsatz des multidisziplinären Teams nachzudenken?
Wesentlichen Änderungen ab
1. Juli 2013 im Überblick
Dialysepauschalen nach Abschnitt
40.14 der EBM
(für Patienten ab 18 Jahren)
• Mengenbezogene Abstufung der Wochen- und
Einzelpauschalen
Die Dialysewochen- und -einzelpauschalen werden abgesenkt und in vier Preisstufen eingeteilt.
Die vier Preisstufen richten sich nach der Menge
der abgerechneten Dialysewochen.
• Bessere Vergütung der Grundpauschalen und
ärztlichen Leistungen
Im Gegenzug werden die Grundpauschalen und
ärztlichen Betreuungsleistungen besser vergütet,
extrabudgetär ohne Mengenbegrenzung und zu
festen Preisen.
• Erweiterung des Patientenkreises
Der Patientenkreis für die Betreuung chronisch
niereninsuffizienter Patienten wird erweitert. Hier
geht es vor allem um die Prävention: So ist die
Behandlung niereninsuffizienter Patienten künftig
bereits ab einer glomerulären Filtrationsrate unter
40 ml / min / 1,73 m2 Körperoberfläche abrechnungsfähig.3
Tab. 1:
Dialysepauschalen
* Eine Dialysewoche ist als eine
abgerechnete Kostenpauschale
nach GOP 40823 oder als drei
abgerechnete Kostenpauschalen
nach GOP 40824 definiert.
22
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
• Für Peritonealdialysen und Heimhämodialysen
werden eigene Kostenpauschalen aufgenommen.
• Die Kostenpauschalen sind jetzt für alle Altersklassen einheitlich.
• Für Patienten ab dem vollendeten 59. Lebensjahr
gibt es nach Alter gestaffelte Zuschläge. Ab dem
60. Lebensjahr 10 €, ab dem 70. Lebensjahr 20 €
und ab dem 80. Lebensjahr 30 € Zuschlag pro
Woche.
• Bei den Kostenpauschalen wird nicht mehr nach
Patienten mit oder ohne Diabetes unterschieden.
• Für die Zentrums- bzw. Praxisdialyse und die
zentralisierte Heimdialyse werden die Kostenpauschalen abhängig von der Anzahl der Dialysewochen der Betriebsstätte / Nebenbetriebsstätte
im Quartal mit abgestaffelten Preisen bewertet.
Anzahl abgerechnet
Dialysewoche*
GOP 40823
(Wochenpauschale)
GOP 40824
(Einzeldialyse)
1. – 650. (Preisstufe 1)
485,80 €
161,90 €
651. – 1300. (Preisstufe 2)
466,30 €
155,40 €
1301. – 1950. (Preisstufe 3)
417,50 €
139,20 €
ab 1951. (Preisstufe 4)
398,00 €
132,70 €
Nach einer Überprüfung des Bewertungsausschusses Mitte nächsten Jahres sind weitere Änderungen bzw. Senkungen ab 1.1.2015 angekündigt. Sie
werden laut Beschluss aber nur dann umgesetzt,
wenn zukünftig eine kostendeckende Durchführung
der Dialyse gewährleistet ist.3
Hinweise zu den finanziellen
Aspekten
Aus der Absenkung der Sachkostenpauschalen ergibt sich ein Einsparvolumen von ca. 100 Mio. Euro
jährlich. Es soll für Verbesserungen der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen.
Durch die extrabudgetäre Vergütung der Grundpauschalen und ärztlichen Betreuungsleistungen
sowie die Erweiterung des Patientenkreises fließen
aber bundesweit bereits etwa 20 Mio. Euro jährlich
an die Nephrologen zurück. Insgesamt ergibt sich
bei der Absenkung ein Verlust von 4,1% für die Dialysebetreiber. Vom Einsparvolumen werden zudem 20
Mio. Euro zur Finanzierung der geplanten Pauschale
für die fachärztliche Grundversorgung verwendet.3
Das Nierenersatzverfahren kostet viel Geld und erst
durch diese Art der Vergütung konnte der ambulante nephrologische Gesundheitszweig entstehen.
Was allerdings eine Dialysebehandlung wirklich
kostet, wurde noch nie eindeutig transparent gemacht. Die Wochenpauschale beinhaltet die Sachund Dienstleistungen und muss den betriebswirtschaftlichen Einsatz der Betreiber wie Personal,
Technik / Material und Verwaltung decken. Da die
fixen Kosten für Strom, Wasser, Mieten usw. gewachsen sind, wurde schon in den letzten Jahren
an den Personalkosten gespart. Das heißt, die Behandlungszahlen pro Pflegekraft erhöhten sich und
gleichzeitig wurden die beruflichen Qualifikationen
teilweise reduziert. Gesetzliche Regelungen für die
Höhe und Qualifikation des Personaleinsatzes in
den Dialyseeinrichtungen gibt es bis heute nicht.
Dabei könnte es für alle Dialyseanbieter hilfreich
sein, hier klare Richtlinien zu haben.
Lediglich die gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsparameter sichern die medizinische Qualität.
Die Qualität der pflegerischen Versorgung wird nicht
erfasst.
Auswirkungen auf die Dialyseeinrichtungen
Die Einsparungen haben zu großen Verunsicherungen und bei den Betreibern der Dialyseeinrichtungen
zu unterschiedlichen Reaktionen geführt. Bei einem
Teil der Betreiber kam es nach der Einführung der
Wochenpauschale zu Entlassungen im pflegerischen
Bereich, zu Veränderungen der Dienstzeiten, zu
Veränderungen der Patienten-Pflege-Schlüssel, zu
vermehrtem Einsatz von nicht-pflegerischen Berufsgruppen, zu Verkürzungen der Dialysezeiten usw.
Andere Betreiber hielten an der bestehenden Versorgungs- und Behandlungsqualität fest. Das wirft die
Frage auf, warum so unterschiedlich reagiert wurde.
Kooperation zwischen dem
Fachverband nephrologischer
Berufsgruppen (fnb) e. V.
und der
Arbeitsgemeinschaft für nephrologisches Personal (AfnP) e. V.
Reaktion der Verbände
Im März 2013 trafen sich die Ärzteverbände
DGfN e.V. und DN e.V. sowie die BANP in Frankfurt,
um ein weiteres gemeinsames Vorgehen zu besprechen. Man einigte sich auf gemeinsame Stellungnahmen, Presseaufritte und die Gründung eines
Arbeitskreises, der sich mit der zukünftigen Personalbesetzung der Dialyseeinrichtungen auseinandersetzen soll. Ein erstes Treffen dieses Arbeitskreises fand im April in Berlin statt. Die Mitglieder sind
Frau Prof. Dr. med. Christiane M. Erley (DGfN e.V.),
Herr Prof. Dr. med. Gerhard Lonnemann (DN e.V.),
Marion Bundschu (AfnP e.V.) und Kerstin Gerpheide (fnb e.V.) für die BANP. Es wurden verschiedene Personalschlüssel und Qualifikationsmerkmale
besprochen und diskutiert. Der pflegerische Aufwand bei den Dialysebehandlungen muss dringend
beschrieben und damit die Kosten für den Personalaufwand transparent gemacht werden. Unterschieden werden sollen die sogenannten Standarddialysen und die „Dialysekomplexbehandlung“
mit einer umfassenden Behandlungspauschale
für alle pflegerischen Betreuungsleistungen in der
Versorgung von polymorbiden Dialysepatienten.
Letztere beinhaltet neben der reinen Vorbereitung
und Durchführung einer Dialysebehandlung, u. a.
eine intensive ganzheitliche Patientenbetreuung
mit Krankenbeobachtung, die Medikationsüberwachung, die Beratung für Familien und Angehörigen, die Wundversorgung, Diätberatung und eine
Sekundärprävention.
23
Senkung der Wochenpauschale
Somit soll der Betreuungsschlüssel neu festgelegt
werden, insbesondere im Hinblick auf die zunehmende Multimorbidität der Patienten und unter
Einbeziehung des räumlichen Bedarfs (Stichwort:
erhöhte Isolationsmaßnahmen). Diskutiert wurde die Zusammensetzung von Fachpflegekräften,
examiniertem Pflegekräften mit nephrologischer
Einarbeitung und medizinische Assistenzberufe
mit Curriculum Dialyse zu jeweils einem Drittel mit
unterschiedlicher Aufgabenverteilung und Verantwortung im Team. Eine andere Variante war, die
Fachpflege durch Übernahme begrenzter organisatorischer ggf. auch medizinischer Tätigkeiten (Medikationsüberwachung, ggf. in vorgeschriebenem
Rahmen auch Medikationsdosierung) aufzuwerten
und ein Verhältnis von 20% / 30% / 50% bezüglich
der oberen Fachgruppen in den Praxen zu implementieren. Die Fachpflege soll fortgebildet werden.
Die Forderung der BANP zu diesem Thema ist eine
Verteilung im Team von 51% fachweitergebildeten
Pflegepersonal, 25% examiniertem Pflegepersonal
mit nephrologischer Einarbeitung und 24% fortgebildete medizinische Assistenzberufe mit Curriculum Dialyse.4 Ein weiteres Treffen des Arbeitskreises
ist im Herbst geplant.
Immer mehr Medien greifen das Thema auf und es
bleibt abzuwarten, ob auch die Politik im Wahljahr
ein offenes Ohr für die Belange der nephrologischen
Pflege haben wird. Erste Teilnahmen von Vertretern
der verschiedenen Verbände an Sitzungen und Podiumsdiskussionen lassen hoffen.
Auswirkungen auf die
Versorgungsqualität
Auf den Tagen der Arbeitskreise des Patientenverbandes BN e.V. in Mainz wurde auf einer Podiumsdiskussion über die Auswirkungen in den Dialyseeinrichtungen diskutiert. Die Patienten berichteten,
dass die Betreiber der Dialyseeinrichtungen, wie
oben beschrieben, sehr unterschiedlich reagieren.
Die Bandbreite reicht von Kürzungen beim Essen,
über Entlassung des Pflegepersonals, dem Einsatz
von noch billigerem Material bis zur Kürzung der
Dialysezeiten.
Fazit: Die Patienten haben Angst vor weiteren Einschränkungen und um ihre Sicherheit bei der Behandlung. Ist diese Angst berechtigt?
24
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
Der Bewertungsausschuss hat Mitte 2014 angekündigt, die Auswirkungen zu überprüfen und nur
dann zur zweiten Absenkung zu schreiten, wenn es
keine Einschränkungen in der Behandlungs- und
Versorgungsqualität gegeben hat. Welche Kriterien
sollen aber dazu herangezogen werden?
Bilanzen der Betreiber wird es zum Zeitpunkt der
angekündigten Überprüfung des Bewertungsausschusses noch nicht geben und die Parameter der
Qualitätssicherungsrichtlinie sagen nichts über eine
sichere, pflegerisch hochwertige und patientenorientierte Behandlung aus. Wenn ein Betreiber
sich entschließt, die Dialysezeit von 6–8 Stunden
auf 4 Stunden zu kürzen, handelt er immer noch im
rechtlichen Rahmen. Welche gesundheitlichen und
sozialen Auswirkungen diese Kürzung aber auf einen noch berufstätigen Dialysepatienten hat, möchte man sich nicht ausmalen.
Neben den oben geschilderten Protesten und Diskussionen haben sich die BANP und der Patientenverband darauf geeinigt, die Dialysepatienten und
das Dialysepersonal aufzufordern, die aktuellen
Maßnahmen in den Einrichtungen zu melden. So
kann man bis zum Zeitpunkt der Überprüfung des
Bewertungsausschusses Daten, Zahlen und Fakten
sammeln, um sie dann vorzulegen.
Beantworten Sie deshalb bitte unsere
Fragen am Ende dieses Artikels.
Damit helfen Sie aktiv mit!
Bedeutet Kürzung auch zwangsläufig Qualitätsverlust?
Bisher konnte die Qualität in den Einrichtungen trotz
gestiegener Kosten stabil gehalten werden. Das
Qualitätssicherungssystem hat sich bewährt. Unsere Dialysepatienten haben eine hohe Lebensqualität
und eine bessere Prognose als ihre Schicksalsgenossen in vielen anderen Ländern wie z. B. den USA
oder Großbritannien. Herr Prof. Dr. Brunkhorst sah
dies allerdings jetzt gefährdet, wie er auf der Pressekonferenz in Wiesbaden mitteilte.5
Neben all den geschilderten Aktivitäten sind die
Pflegeverbände der Meinung, dass sich alle beteiligten Gruppen schnellstmöglich wieder zusammensetzen sollten und konstruktiv mit Hilfe einer
transparenten Kosten-Analyse über den effektiven
Einsatz des multidisziplinären Dialysepersonals,
trotz der gesenkten Sachkosten- und Dienstleistungspauschale, diskutieren sollten. Die Senkung
der Wochenpauschale muss nicht zwangsläufig zum Qualitätsverlust führen. Vielmehr sind der
vernünftige und gezielte Einsatz von qualifiziertem
Personal und gleichzeitig der verantwortungsvolle
Umgang mit Ressourcen und Materialien angezeigt.
Ansätze hierzu schildert Thomas Fernsebner in der
4. Ausgabe des Gambro Newsletters „Ungefiltert“.
„Die Einsparungen sind dennoch in der geplanten
Höhe mit gezielter Effizienz- und Qualitätsanalyse aufzufangen und bergen die Chance, dass
moderne Strukturen geschaffen werden, die eine
Sicherung / Steigerung der Behandlungsqualität
sowie Personalzufriedenheit möglich machen.“6
In diesem Sinne hofft die nephrologische Pflege
in Deutschland, dass in dieser Krise eine Chance
steckt gemeinsam mit allen betroffenen Fachverbänden einen guten und zufriedenstellenden Weg
für alle Beteiligten zu finden.
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
wir wissen, dass in den meisten Dialyseeinrichtungen große Unruhe herrscht. Vielleicht haben sich auch
schon Veränderungen und Maßnahmen nach der Senkung der Wochenpauschale in Ihren Zentren ergeben. Wie in dem Artikel beschrieben, brauchen wir jetzt Ihre Mithilfe, damit wir dem Bewertungsausschuss
von möglichst vielen Auswirkungen berichten können. Damit erhöhen wir die Chance, dass die zweite Absenkung nicht zum Tragen kommt. Ihre Angaben und Adressen werden vertraulich behandelt und dienen
nur der Zusammenstellung der Fakten und Argumente.
Vielen Dank für Ihre Teilnahme, wir halten Sie auf dem Laufenden!
Den Fragebogen können Sie unter www.spektrum-der-dialyse.de im Bereich Aktuell / Neugkeiten als
pdf-Datei downloaden, am PC ausfüllen und per Mail an den fnb e. V. bzw. AfnP e. V. senden.
1. Gibt es Auswirkungen der Wochenpauschale an Ihrem Arbeitsplatz?
Bitte beschreiben Sie diese Auswirkungen möglichst genau. Auch Maßnahmen, die schon vor der tatsächlichen Umsetzung der Kürzung eingeleitet wurden, können gemeldet werden.
2. Wurde/wird dadurch nach Ihrer Meinung die Sicherheit der Patienten gefährdet?
3. Wie sind die Qualifikationen des Dialysepersonals in ihrer Einrichtung verteilt? Hat sich etwas verändert?
Geben Sie die Verteilung in Prozent an, z. B. 30% FKN / 20% KP / 20% AHD / 20 % AH / 10% HP
(FKN=Fachpflege, KP=Krankenpflege, AHD=Arzthelferin Dialyse, AH=Arzthelferin, HP=Hilfspersonal)
4. Welche Aufgaben übernehmen AH bzw. AHD oder HP?
5. Wie ist der Betreuungsschlüssel in ihrer Einrichtung?
a. Wie viele Patienten betreuen Sie pro Schicht?
b. Haben Sie Hilfe bei der Vorbereitung, Nachbereitung und patientenfernen Tätigkeiten?
6. Anonyme Angaben zur Person:
Alter, Geschlecht, Bundesland, Qualifikation und Einrichtung (Privat, Gemeinnützig, Industrie)
Bitte beantworten Sie die
Fragen und senden Sie die
Antworten an:
kerstin.gerpheide@
nephro-fachverband.de
oder
m.bundschu@afnp.de
Literatur / Quellenangaben:
1 Wiederhold D, Gerpheide K. Bundesarbeitsgemeinschaft Nephrologische Pflege (BANP) – Definition der nephrologischen Fachpflege. Dialyse aktuell 2012; 16: 330–335.
2 Fernsebner T, Bundschu M. Bundesarbeitsgemeinschaft Nephrologische Pflege (BANP) – Kompetenzbasierter Rahmenlehrplan.
Dialyse aktuell 2012; 16 (Sonderdruck BANP): 3–15.
3 www.kvb.de unter Mediathek / Praxisinformationen: Anpassung der Dialysesachkosten: Was sich ab 1. Juli 2013 für Sie und Ihre
Praxis ändert, April 2013 (abgerufen 18.07.2013).
4 Bundschu M, Fernsebner T. Bundesarbeitsgemeinschaft nephrologische Pflege (BANP) – Position zur Personalsituation und -diskussion in Dialyseeinrichtungen. Dialyse aktuell 2012; 16: 272–273.
5 Rayner HC, Pisoni RL, Bommer J et al., Mortality and hospitalization in haemodialysis patients in five European countries: results
from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). NDT 2004; 19: 108–120.
6 www.gambro.com unter News: Absenkung der Dialysewochenpauschale birgt auch Chancen (abgerufen 18.07.2013).
25
Hauptstadtkongress 2014
Rückblick Hauptstadtkongress 2013
2013 gab es in der Durchführung des Hauptstadtkongresses eine Premiere. Die Veranstaltung wurde in
Kooperation mit dem Spektrum der Dialyse & Apherese durchgeführt und auf 3 Tage ausgedehnt. So wurden die Teilnehmer schon am Freitagnachmittag durch den Humortherapeuten Herrn Falkenbach lachend
und entspannt auf die folgenden Tage vorbereitet. Mit guter Laune startete man in den Höhepunkt des
ersten Abends, einer Bootfahrt auf der Spree. Bei gutem Wetter konnte man Berlin einmal von einer ganz
anderen Seite betrachten. Bis Sonntagmittag hielt das Programm in Themenblöcken viel aus den Bereichen Dialyse, Hygiene, Organisation, Management und Apherese sowie Berufspolitik bereit. Neu war die
Industrieausstellung, die sehr gut angenommen wurde. Erstmals gab es eine Posterausstellung, die mit
einem Preisgeld von 500,00 € - gesponsert vom Spektrum der Dialyse & Apherese - dotiert war.
Ansprechpartner
Ina Wiegard-Szramek
ina.wiegard@
nephro-fachverband.de
Heike Dierkes
heike.dierkes@
nephro-fachverband.de
Falk Sommer
f.sommer@
spektrum-der-dialyse.de
Einladung Hauptstadtkongress 2014
In 2014 werden wir dem Kongress wieder einen roten Themenfaden geben. Wir starten den ersten Block
mit Basiswissen, Laborwerte im Bereich des Calcium–Phosphathaushaltes, welcher von einem Endokrinologen und einer Ernährungsberaterin vorgestellt wird. Im Themenblock Sonderverfahren widmen wir uns
der Apherese. Weiterhin wird das Thema Fehlermanagement aus der technischen Sicht beleuchtet. Dazu
sind ein Nephrologe, ein Krankenpfleger und ein Techniker eingeladen. Sie werden interdisziplinär über
akute Zwischenfälle in der Dialyse berichten.
Die Folgen und Auswirkungen der Senkung der Wochenpauschale bekommen Patienten und Personal
aktuell zu spüren. Darüber hinaus gibt es in vielen Bereichen Mangel an Pflegekräften. Der berufspolitische
Teil beschäftigt sich deshalb mit Themen wie in der Personalorganisation effizienter gearbeitet, wo Ressourcen gespart und deren Nutzen besser herausarbeitet werden kann. Dies wird anhand von Kennzahlenberechnungsmodellen erklärt.
2014 ist natürlich wieder eine Fortsetzung der Posterausstellung geplant. Alles Wissenswerte rund um die
Postersession finden Sie auf Seite 13 dieser Ausgabe.
Der Kongress ist bewusst auf einen intensiven Austausch unter den Teilnehmern, den Referenten und
den Partnern vom Spektrum der Dialyse & Apherese konzipiert. Aus diesem Grund ist die Teilnehmerzahl
begrenzt – das heißt mit einer rechtzeitigen Anmeldung sichern Sie sich ihren Platz.
Wir freuen uns sehr, Sie 2014 wieder oder neu in Berlin Spandau begrüßen zu dürfen!
Ina Wiegard-Szramek, Heike Dierkes, Falk Sommer
Anmeldung / Kosten
Anmeldung
Kosten
per Mail
per Fax
per Post
info@hauptstadtkongress-2014.de
+49 (0) 61 42 / 40 85 - 51
fnb Geschäftsstelle - Uschi Gaspar, In den Beunen 6, D-65479 Raunheim
Kosten inklusive Übernachtung, Verpflegung und Abendveranstaltungen
bei Anmeldung bis 28. Februar 2014
150,00 Euro
bei Anmeldung ab 1. März 2014
180,00 Euro
ohne Übernachtung
150,00 Euro
Für die Teilnahme können Fortbildungspunkte angerechnet werden.
26
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
Berlin - Spandau, 11. - 13. April 2014
Programm Hauptstadtkongress 2014
Freitag, 11. April 2014
15.00 Uhr
16.00 Uhr
16.15 Uhr
17.15 Uhr
18.15 Uhr
Registrierung bis 16.00 Uhr
Begrüßung der Kongressteilnehmer durch die Vorsitzende des fnb Kerstin Gerpheide, München
Keynote
Vorstellung der neuen Leitlinie für angewandte Hygiene in der Dialyse der DGAHD
gemeinsame Abendveranstaltung
Programm
Freitag,
11. April 2014
Samstag, den 12. April 2014
8.00 UhrFrühstückssymposium „Wie präsentiere ich richtig mit PowerPoint & Co?“
9.00 Uhr Begrüßung / Verleihung des Pflegepreises
Fehlermanagement am Dialysegerät
Programm
Samstag,
12. April 2014
9.15 Uhr Phänomenologie des Flussplans
10.00 Uhr Fehlermanagement am Dialysegerät
10.45 Uhr Kaffeepause mit Posterbegehung und Industrieausstellung
Basiswissen Laborwerte
11.15 Uhr Ca / Phosphat Haushalt aus ärztlicher Sicht
12.00 Uhr Ca / Phosphat Haushalt aus Sicht der Ernährungsberatung
12.45 Uhr Mittagspause
Akute Zwischenfälle in der Dialyse
13.45 Uhr Akute Zwischenfälle - Die ärztliche Sicht
14.35 Uhr Akute Zwischenfälle - Die pflegerische Sicht
15.15 Uhr Kaffeepause mit Posterbegehung und Industrieausstellung
Sonderverfahren Apherese
15.45 Uhr Apherese als maximale Lipidtherapie: Unverzichtbar bei schwerer Fettstoffwechselstörung?
16.30 UhrVgl. von Vollblut- und Plasmaverfahren der Lipidapherese am Bsp. Dextransulfatadsorption
17.30 Uhr Jahreshauptversammlung
19.00 Uhr gemeinsames Abendessen
Sonntag, den 13. April 2014
7.00 Uhr Early Morning Run für einen guten Zweck
Management und Berufspolitik
9.00 Uhr Mehr Pflegeaufwand, weniger Mittel? Aktuelles zur Kostenpauschale
9.30 UhrWie können die Betriebskosten der Dialyse durch neue Produkte und Verfahren gesenkt werden?
Vorstellungen der Industriepartner aus den Bereichen Wasseraufbereitung, Konzentratselbstherstellung, Dialysegeräte und Management
10.30 Uhr Kaffeepause mit Industrieausstellung
11.00 Uhr Posterpreisverleihung
11.05 Uhr Kennzahlen zur Ermittlung des Personalbedarfs
11.50 Uhr Qualität versus Effizienz oder geht auch beides miteinander?
12.30 Uhr Verabschiedung und Bekanntgabe des Termins 2015
12.40 Uhr Mittagessen
Programm
Sonntag,
13. April 2014
27
Dialysewasserproben - Bedeutung der Laborwerte
Wann ist ein System zur Wasseraufbereitung in der Dialyse optimal?
Dr. Michael Lohmeyer
Mikrobiologisches Labor
Dr. Michael Lohmeyer GmbH
Technologiehof Münster
Mendelstraße 11
48149 Münster
Eine Dialysepraxis hat bei der Routinekontrolle der Systeme zur Wasseraufbereitung Proben entnommen und
zur Auswertung an ein mikrobiologisches Labor geschickt. Kurz darauf sendet das Labor einen Bericht mit
den Ergebnistabellen zur Keim- und Endotoxinkonzentration zurück.
Doch was genau bedeuten die Zahlen und Einheiten auf dem Laborbericht? Was steckt dahinter? Ist alles in
Ordnung oder muss die Dialysepraxis tätig werden?
Im folgenden Artikel sehen wir genauer hin und geben Ihnen Antworten.
info@mikrobiologisches-labor.de
www.mikrobiologisches-labor.de
1. Keimzahlen
Die Anzuchtbedingungen
für die Keime aus
den Wasserproben sind
genau definiert, um die
Ergebnisse aller Proben
vergleichbar zu machen.
28
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
Die Wasserleitungssysteme in der Dialyse sind kein
steriles System und somit nicht keimfrei. Vielmehr
gelangen insbesondere an Schnittstellen, wie beispielsweise den Maschinenanschlüssen, immer
wieder Mikroorganismen in den Wasserkreislauf.
Dort vermehren sie sich, wenn die Bedingungen
dafür gegeben sind. Bevorzugt sind dies sogenannte Nasskeime, deren natürliches Biotop von
wässrigen Flüssigkeiten umgeben ist. Es sind also
vornehmlich gram-negative Bakterien wie etwa die
Pseudomonaden.
Im Labor angekommen, müssen die Keime aus
den Wasserproben zur Bestimmung der Keimzahl
ebenfalls wachsen. Sie bilden dabei sogenannte
Kolonien aus, welche mit bloßem Auge sichtbar auf
der Oberfläche von Nähragarplatten wachsen und
so leicht gezählt werden können. Man spricht dabei
von „Lebendkeimzahl“ und das zu Recht, denn die
Gesamtzahl aller Mikroorganismen erfasst man mit
diesem System nicht. Vielmehr gibt es eine Vielzahl
von Bakterienarten, welche sich im Labor nicht vermehren lassen und die wir deshalb häufig auch gar
nicht kennen.
Dieser Wert von 100 KBE / ml (KBE = Kolonie bildende Einheit) hat sich bis heute gehalten. So ist auch
der aktuell festgeschriebene Maximalwert der Keimzahl in Dialysewasser/Permeat genau 100 KBE / ml
(ISO 23500, Pharmacopöen etc.). Über die Sinnhaftigkeit dieses Wertes mag man streiten, aber
immerhin ist die Cholera selten geworden.
Koch hatte auch die Methodik der Keimkultivierung vorgegeben. Bis heute wird diese bei Trinkwasseruntersuchungen angewandt. Dies hat eine
wichtige Konsequenz: Alle Werte sind vergleichbar.
Allerdings ist die Methodik von Koch (Plattenguss
und fettes Nährmedium) wenig geeignet für die
typischen Wasserkeime wie wir sie in der Dialyse
finden. Mit der heute vorgegebenen Methodik (Plattierung, Mangelmedium, niedrige Temperatur und
7 Tage Inkubationszeit) erhält man bei Wasseruntersuchungen regelmäßig erheblich höhere Keimzahlen, womit auch die Empfindlichkeit der Analytik
höher ist. Der erlaubte Maximalwert liegt jedoch
weiter bei willkürlichen 100 KBE / ml und ist für ein
Dialysewassersystem nach heutigem Stand der
Technik viel zu hoch.
Die Bedingungen bei der Kultivierung haben zudem
entscheidenden Einfluss auf die Vermehrungsfähigkeit. Zur Vergleichbarkeit ist es deshalb wichtig, die
Anzuchtbedingungen im Labor genau zu definieren.
Deshalb sind Nährmedium, Inkubationszeit und
Temperatur festgelegt (ISO 23500) und für gramnegative Wasserkeime optimiert.
Eine weitere Problematik beruht auf der Tatsache,
dass auch die Feuchtkeime ein Wachstum im Zellverbund bevorzugen und persistente Biofilme an
den Wänden des Wassersystems ausbilden. Dies
hat zur Folge, dass bei einer Beprobung unter Umständen nur wenige Keime in der Flüssigkeit gefunden werden, während die Wandflächen mit dichtem
Biofilm besiedelt sind.
Robert Koch hatte bei seinen Untersuchungen im
Zuge der großen Choleraepidemien vor mehr als
100 Jahren festgestellt, dass genießbares Trinkwasser eine Keimzahl von unter 100 Keimen pro Milliliter haben sollte, um die Choleragefahr zu bannen.
Basierend auf unseren langjährigen Erfahrungen
und den obigen Ausführungen sollten optimale Wassersysteme in der Dialyse Keimzahlen im Flüssigmedium von 5 KBE / ml oder weniger aufweisen.
Allerdings muss dies regelmäßig über die gesamte
Laufzeit gelten, wobei keine Tendenzen zu höheren
Werten auftreten dürfen. Erst dann kann man bei
entsprechend guten Ergebnissen für die Endotoxinkonzentration (s. u.) von biofilmfreien Anlagen sprechen, welche unbedingt anzustreben sind. Ein solcher Zustand kann allerdings sicher nur bei regelmäßiger, prophylaktischer Desinfektion (bevorzugt
Heißdesinfektion) erreicht werden.
Bestimmung der Gesamtkeimzahl
Probenmenge
> 100 ml (1 ml für Gesamtkeimzahlbestimmung, Restvolumen soweit
benötigt für Differenzierung)
Verfahren
Plattierverfahren
Nährböden
R2A, TGEA
Bebrütungstemperatur
17–23°C
Bebrütungszeit
7 Tage
Ergebnis
KBE / ml nach 7 Tagen
Richtwert nach RKI 100 KBE / ml
Aktionsgrenze
50 KBE / ml
Alarmgrenze
5 KBE / ml
temperatur, quantifiziert als Endotoxineinheit
(EU = Endotoxin Unit). Im Labor wird die Endotoxinkonzentration routinemäßig mittels des sogenannten LAL-Tests (LAL = Limulus Amoebozyten Lysat)
gemessen. Das LAL
wird aus dem Blut von
Pfeilschwanzkrebsen
gewonnen. Zum Test
werden LAL und Probe gemischt und die
Reaktion photometrisch gemessen. Als Ergebnis
erhält man die Endotoxinkonzentration in EU / ml
(s. o.) wie sie in den Laborberichten angegeben
wird.
Abb. 1:
Pfeilschwanzkrebs (lat. Limulus
polyphemus) mit durch Hämocyanin
blau gefärbtem Blut
Im Dialysewasser finden sich vornehmlich Endotoxine, wenn die im Biofilm des Leitungssystems
vorhandenen Bakterien absterben. Damit ist die Endotoxinkonzentration ein wichtiger Indikator für das
Vorhandensein von Biofilm. Nach ISO23500 und
den Pharmakopöen ist ein Endotoxinmaximalwert
von 0,25 EU / ml im Dialysewasser (früher: Permeat)
erlaubt. Dieser Wert ist empirisch und ebenso willkürlich wie der Maximalwert für die Keimzahl.
Endotoxinnachweis
Verfahren
LAL-Test (Gel-Clot*; chromogen-;
turbidimetrisch-kinetisch)
Ergebnis
Angabe in EU / ml
Grenzwert
Dialysewasser
0,25 EU / ml
Aktionsgrenze
0,125 EU / ml
Alarmgrenze
0,01 EU / ml
* nicht empfohlen
Optimale Wasseranlagen ohne Biofilm zeigen regelmäßig Endotoxinwerte an der Grenze der Messbarkeit von 0,005 EU / ml. Seit langer Zeit wird zudem
ein Warnwert von 0,01 EU / ml für Rein- und Reinstwassersysteme in der Pharmazie empfohlen. Solch
konstant geringe Werte sind die notwendige Bedingung für die Abwesenheit von Biofilmen. Messbar
sind diese geringen Konzentrationen im LAL-Test
und nur mit quantitativen kinetischen Verfahren.
2. Endotoxinkonzentrationen
Bakterielle Endotoxine sind chemisch gesehen Lipopolysaccharide wie sie in der äußeren Hülle von
gram-negativen Bakterien vorkommen.
Sterben die Bakterien ab, werden diese Lipopolysaccharide in Form unterschiedlich großer Bruchstücke freigesetzt. Physiologisch gesehen gehören
die Endotoxine zu den Pyrogenen. Gelangen sie
auch nur in geringsten Konzentrationen ins Blut,
bewirken sie beim Menschen Fieber (griechisch
„Pyros“ = Feuer).
Im Kaninchentest definiert sich die Wirkung der Endotoxine über die messbare Erhöhung der Körper-
Optimale Dialysewassersysteme
sollten regelmäßig
Gesamtkeimzahlen unter 5 KBE / ml und
Endotoxinwerte unterhalb von 0,01 EU / ml
aufzeigen.
Reine Grenzwerttestungen mit einem Grenzwert
von 0,25 EU / ml können hier nicht helfen, denn ein
so hoher Wert zeugt von einer unzumutbaren Qualität und das Vorhandensein eines aktiven Biofilms.
Optimale Dialysewassersysteme sollten deshalb
regelmäßig Werte unterhalb von 0,01 EU / ml haben.
29
Dialysewasserproben - Bedeutung der Laborwerte
3. Homogenität des Dialysewassers
Entnimmt man dem Dialysewasser eine Probe, so
sollte diese möglichst repräsentativ sein. Dies setzt
voraus, dass die Flüssigkeit homogen ist und damit
überall die annähernd gleiche Zusammensetzung
hat. Um dies zu bestätigen, werden mehrere Probenahmestellen parallel untersucht.
Alle Proben sollten konstant über die gesamte Betriebszeit (s. o.) ähnlich geringe Keimkonzentrationen aufweisen.
Sind Biofilme vorhanden, die sich typischerweise
ungleichmäßig über die Anlage verteilen, so treten
bei den Beprobungen im Regelfall sehr hohe Messwerte für die Keimzahlen und Endotoxine auf, wel-
Abb. 2:
Prüfbericht: Keimzahlund Endotoxinbestimmung
bei parallel entnommenen
Proben einer Dialyse
che sich mit niedrigen abwechseln. Das kann auf
die Eigenschaft von Biofilmen zurückgeführt werden, in unregelmäßigen Abständen Bruchstücke
abzusondern, welche durch die strömende Flüssigkeit mitgerissen werden und dabei der Ausbreitung
des Biofilms dienen. Gelangt ein solches Bruchstück zufällig in die Probe, weist diese exorbitant
hohe Keimzahlen und Endotoxinkonzentrationen
auf. Im Gegenzug dazu zeigen Parallelproben oder
zu anderen Zeiten genommene Proben ohne Biofilmbruchstücke niedrige Werte.
Das ist der Grund dafür, dass Einzelproben ungeeignet sind, um eine fundierte Aussage zur Keimund Endotoxinkonzentration zu geben.
Allgemeine Angaben
Angaben zur Probe
Labornummer
Ergebnisse
Bewertung
Prüfparameter / Methoden
Fazit
Die langfristige und in regelmäßigen Abständen durchgeführte Untersuchung von Parallelproben ist sinnvoll
und garantiert ein optimales Wasserversorgungssystem mit geringer mikrobieller Kontamination wie dies
für die Patientengesundheit wünschenswert ist.
30
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
Kongresskalender 2013
Internationaler Kongresskalender 2013 für die Dialyse und Apherese
Datum
Ort
Land
Kongress
28. - 31.01
Dubai
UAE
Arab Health Exhibition
www.arabhealthonline.com
01. - 02.03.
Leipzig
Germany
8. Sächsischer Fortbildungskongress (SFN)
www.sanktgeorg.de
14. - 16.03.
Heidelberg Germany
37. Nephrologisches Seminar
www.nephrologisches-seminar.de
22. - 23.03.
Ulm
Germany
Nephro Fachtagung Ulm
www.nephro-ulm.de
12. - 14.04.
Berlin
Germany
Hauptstadtkongress 2013
www.hauptstadtkongress-2013.de
03. - 04.05.
Erfurt
Germany
22. Erfurter Dialysefachtagung
www.erfurter-dialysefachtagung.de
18. - 21.05.
Istanbul
Turkey
50. ERA-EDTA Kongress
www.era-edta.org
02. - 05.06.
Lyon
France
81st Congress of the European Atherosclerosis
Society
www.eas-society.org
22.06.
München
Germany
Fortbildungsveranstaltung der DGFF e. V. zum
Tag des Cholesterins
www.lipid-liga.de
31.08. - 03.09. Malmö
Sweden
42. EDTNA/ERCA Kongress
www.edtnaerca.org
11. - 14.09.
Glasgow
UK
ESAO XXXX
www.esao2013.org
14.09.
Frankfurt
Germany
25jähriges Bestehen der DGFF
www.lipid-liga.de
27. - 28.09.
Fulda
Germany
35. AfnP Symposium
www.afnp.de
05. - 08.10.
Berlin
Germany
Kongress der Nephrologie
www.dgfn.eu
05. - 10.11.
Atlanta
USA
Kidney Week 2013
www.asn-online.org
22. - 24.11.
Mannheim
Germany
Nephrologisches Jahresgespräch
www.dnev.de
06. - 07.12.
Berlin
Germany
26. Berliner Dialyse Seminar
www.berliner-dialyseseminar.de
Hier können Sie uns treffen.
31
Nachlese 22. Erfurter Dialysefachtagung
22. Erfurter Dialysefachtagung für Pflegekräfte, Techniker und Ärzte –
die Tagung für das nephrologische Team!
Dr. med. Ulrich P. Hinkel
FA f. Innere Medizin / Nephrologie
Ltd. Oberarzt d. Abt. Nephrologie
2. Med. Klinik
HELIOS Klinikum Erfurt GmbH
Nordhäuser Str. 74
99089 Erfurt
ulrich-paul.hinkel@helios-kliniken.de
www.helios-kliniken.de
Abb. 1:
Dr. Arns eröffnet die Vortragsreihe am Freitag
Foto: Rolf Rossbach/RRC
Die 22. Erfurter Dialysefachtagung, die mittlerweile eine feste Instanz im Weiterbildungskatalog vieler Pflegekräfte ist, fand am 3. und 4. Mai 2013 im Erfurter Kaisersaal statt. Tagungspräsident Dr. Haufe konnte
ca. 1.000 Teilnehmer aus dem In- und Ausland begrüßen.
Die Reihe spannender Vorträge begann Herr
Dr. med. Wolfgang Arns, Medizinische Klinik I, Krankenhaus Köln-Merheim, mit „Organspende und
Transplantation in Deutschland – wie geht es weiter
nach den Skandalen?“. Im Auditorium wurde
schnell klar, dass der unrühmliche Umgang einiger
Ärzte mit Spenderorganen leider auch Spuren in der
Spendebereitschaft zeigt. 2012 waren gerade einmal knapp über 1.000 Spender gemeldet. Als Lehre
aus dem Dilemma muss nun bei Aufnahme in die
Warteliste ein Sechsaugenprinzip gewährleistet
sein und alles entsprechend protokolliert werden. Die Evaluation und
Re-evaluation der Patienten auf der Warteliste
erfolgt nach einem festen Algorithmus. Das
Sechsaugenprinzip wird
auch bei allen Organangeboten
eingehalten,
nicht nur für akzeptierte, sondern (neu!) auch für
abgelehnte Spenderorgane.
Welche Regeln gelten beim Umgang mit betreuten Patienten? Dieser Frage ging Joachim Dölle,
Diplom-Jurist und Richter am Amtsgericht Erfurt,
mit Fallberichten nach, die anschließend gut verständlich in die bestehende gesetzliche Regelung
eingebunden wurden. Hierbei wurde klar, was ein
Betreuungsverhältnis ausmacht, wann und in welchen Angelegenheiten ein Betreuer bestellt werden
kann, was Geschäftsunfähigkeit und Vormundschaft bedeuten. Beim Umgang mit Betreuern sollte beispielsweise immer die Identität und die Gültigkeit des Betreuungsverhältnisses geprüft werden,
bevor Diagnostik- oder Therapieentscheidungen
gefällt werden. Die Fragen „Wann ist ein Patient einwilligungsfähig?“ und „Welchen Stellenwert hat eine
Patientenverfügung?“ wurden erklärt. An die Ärzte
32
Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
und Pflegenden ging der Appell, dem Patienten die
Wichtigkeit einer solchen Patientenverfügung darzulegen und ihm beratend zur Seite zu stehen.
Frau Dr. Doreen Brodmann, Internistin und Nephrologin, KfH-Nierenzentrum Erfurt, stellte im nächsten
Vortrag das in Erfurt gegründete Register zur intradialytischen parenteralen Ernährung (IDPE) vor, welches aktuell 36 Patienten enthält. Bei fast der Hälfte
der Dialysepatienten in Deutschland liegt nachweislich eine grenzwertige oder sogar kritische Mangelernährung vor. Dies greift in die Immunkompetenz,
die Wundheilung, die psychische Verfassung sowie
die Lebensqualität ein und erhöht die Mortalität.
Frau Dr. Brodmann warb um eine rege Teilnahme
und Meldung von Patienten in dieses Register.
„Was ist Depression, was ist Demenz?“ Diese Frage
beschäftigt viele Ärzte und das Pflegepersonal. Herr
Dr. med. Peter Koch-Gwinner, Chefarzt im Zentrum
für Geriatrie, HELIOS Klinikum Erfurt, gab Hinweise zur Unterscheidung beider Krankheitsbilder und
zum Umgang mit geriatrischen Patienten. Vor allem
wurden neue Aspekte der Depression beleuchtet.
Demenz, Schlaganfälle, kardiovaskuläre Erkrankungen, eine erhöhte Zahl von Stürzen und auch
Immobilität sind Komorbiditäten der Depression
und senken die Lebenserwartung. Hauptsymptome sind gedrückte Stimmung, Interessenverlust
und Freudlosigkeit sowie Verminderung des Antriebs und leichte Ermüdbarkeit. Als Zusatzsymptome müssen Konzentrations- und Aufmerksamkeitsverlust, unbegründete Schuldgefühle und
negative Zukunftsperspektiven angesehen werden,
die in Suizidgedanken oder gar in Suizidhandlungen münden. Oftmals werden diese Symptome
versteckt und äußern sich dann schwierig diagnostizierbar in Schwindel, Müdigkeit, Unruhe und
Appetitlosigkeit. Zur Diagnostik der geriatrischen
Depression wurden Fragebögen vorgestellt, die
einfach zur Diagnose führen können. Bei der De-
menz stellt die fortgeschrittene Lebenserwartung
einen erheblichen Einfluss dar. In Deutschland lag
die Zahl der über 100jährigen 2004 bei >10.000.
Untersuchungen zeigen, dass Demenz bei den
85–89jährigen bei 25% und bei den über 90jährigen bei 35% liegt. Typische Symptome sind eine
Abnahme der Gedächtnisfunktion, der Urteilsfähigkeit, des Denk- und Lernvermögens sowie der
Informationsverarbeitung. Die frühen Stadien sind
oft kaum zu diagnostizieren. Meist sind die Symptome irreversibel und gehen in ein spätes Stadium
über, was zur kompletten Pflegebedürftigkeit führen
kann. Abschließend wurden umfangreiche Testmodelle zur Diagnostik der Erkrankung vorgestellt.
Herr Dr. Roland E. Winkler, Internist und Nephrologe aus dem Praxisverbund Rostock, referierte über
Dialysat, Blutfluss und optimierte Dialyse. Nachdem
die Grundlagen der Hämodialyse / Clearance und
deren Kenngrößen eingehend beleuchtet wurden,
gab es interessante technische Einblicke, wie z. B.
Dialysatoren in vitro auf ihre Clearance geprüft werden können. Interessant und für viele neu war auch
der Aspekt der „Kanalbildung“ bei Dialysatoren infolge ungenügendem Dialysatfluss. Je größer der Blutfluss, desto größer sollte der Dialysatfluss sein. Hier
wurde ein Verhältnis von >1,5 vorgeschlagen. Eine
volle Dialysatorleistung ist mutmaßlicher Weise erst
ab einem Dialysatfluss von 800 ml / min erreichbar.
Hochinteressant referierte Frau Gisela Rütti, Fachkrankenschwester für Nephrologie, Inselspital Bern/
Schweiz, den Leitfaden zum Umgang mit dementen Menschen an der Hämodialyse. Patienten mit
Demenz stellen einen erheblichen Anteil in der Dialyse dar. Oft sind die Pflegenden überfordert und reagieren inadäquat. Frau Rütti gab praktische Tipps
im Umgang mit diesen Patienten. Sie nahm Stellung
zu Zwangsmaßnahmen an der Hämodialyse, deren
richtigen Einsatz und arbeitsrechtlicher Sicherheit.
Das vorgestellte Projekt mündete in der Implementierung eines evidenzbasierten Leitfadens für Pflegefachkräfte. Der Appell an das Auditorium bestand
in der Bitte, sich in den Demenzpatienten hineinzudenken und das Umfeld so zu gestalten, dass der
Patient sich mit seiner Erkrankung geborgen fühlt.
Wie jedes Jahr zur Tagung schweifte auch diesmal der Blick ins Ausland. Frau Dr. med. Caroline
M. Scheifer, Zitha-Klinik Luxemburg, berichtete interessant über nephrologische Gegebenheiten im
Großherzogtum Luxemburg. Das Publikum erfuhr,
dass gerade einmal 524.000 Einwohner im Staate leben, der Ausländeranteil ist mit knapp 44%
sehr hoch. 150.000 Grenzgänger arbeiten in Luxemburg. Das Gesundheitswesen (CNS: caisse
nationale de santé) ist die obligatorische öffentliche
Kranken- und Pflegeversicherung Luxemburgs.
60% erkaufen sich mit einer Zusatzversicherung einen Privatstatus. 1965 wurden hier die ersten Dialysen durchgeführt. Aktuell gibt es in Luxemburg 360
Dialysepatienten, die in 5 Zentren dialysiert werden.
Die Peritonealdialyse ist mit 3 Patienten unterrepräsentiert, deshalb werden eine Infrastruktur und ein
Tarifschlüssel für die Pflegepersonalkosten installiert. Hier wird mit ausländischen Zentren zusammengearbeitet. Die Transplantationsgegebenheiten
in Luxemburg sind aufgrund der Widerspruchslösung (der Spender muss sich aktiv gegen die Transplantation entschieden haben) deutlich besser. Die
durchschnittliche Wartezeit eines Luxemburger
Transplantatempfängers beträgt im Schnitt nur drei
Jahre. In Kooperation wurden von 1980 ab 178
Nierentransplantationen durchgeführt. Mit diesem
interessanten Ausblick endete der erste Tag der
Dialysefachtagung.
Hygiene in Dialyseeinrichtungen: das wichtige Thema wurde von Frau Josefa Fenselau, Fachkrankenschwester für Nephrologie / Dialyse, Bad Homburg,
vorgestellt und aktuelle Regelwerke dabei erklärt.
Dialyseeinrichtungen zählen entsprechend der
Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) zu Bereichen mit möglichem Infektionsrisiko. Nach kardiopulmonalen Erkrankungen bilden Infektionen die
zweithäufigste Todesursache bei Dialysepatienten.
Durch häufigen Blutkontakt ist das Pflegepersonal
in der Dialyse mit dem Infektionsrisiko besonders
konfrontiert. Erklärt wurden u. a. neue Risiken multiresistenter gram-negativer Erreger (MRGN), die
schwierig zu therapieren sind. Frau Fenselau erklärte auf erfrischende Art und Weise abschließend die
neuen Aspekte der Hygieneleitlinien in der Dialyse.
Vor den Hauptvorträgen am Samstagmorgen wurden über interessante Patientenfälle in Anwesenheit der Patienten berichtet. Dr. Karen Salomon,
Dr. Christiane Kirsten, Dr. Sabine Weinmeister und
33
Nachlese 22. Erfurter Dialysefachtagung
Dr. Ulrich Paul Hinkel aus dem HELIOS Klinikum
bzw. KfH-Nierenzentrum Erfurt sowie Frau Dr. Ingrid
Kohler aus dem Dialysezentrum Nordhausen stellten lehrreiche Krankheitsverläufe vor.
Abb. 2:
Dr. Sabine Weinmeister mit
zwei Patienten während
der Fallvorstellungen
Foto: Rolf Rossbach/RRC
Im sich anschließenden Fachvortrag von Dr. Ulrich
Paul Hinkel, leitender Oberarzt der Abteilung für
Nephrologie, HELIOS Klinikum Erfurt, wurde auf
die Wichtigkeit der Restnierenfunktion eingegangen. Kreatinin und Harnstoff sind Marker für eine
Nierenfunktionsverschlechterung. Sie sind selbst
gering giftig, zeigen aber an, dass sich eine große
Menge von Nephrotoxinen im Körper ansammelt,
die letztlich die Vergiftung verursachte. Die Aufrechterhaltung der Restdiurese sichert zusätzlich
zur Entwässerung einen Beitrag zur Elimination von
Nephrotoxinen und damit ein signifikant höheres
Patientenüberleben. Der Appell an das Auditorium
war somit klarer Natur: jeder Tropfen Restdiurese
verlängert das Patientenleben.
Im nächsten Vortrag ging Frau Dr. Doreen Brodmann, KfH-Nierenzentrum Erfurt, auf das Thema
chronische Schmerzen und deren Therapie bei
Dialysepatienten ein. Schmerz dient als Warnsignal.
Nie sollte eine unkontrollierte Schmerztherapie einsetzen, ohne dass vorher eine Abklärung der Ursache stattfand. Schmerz hat weitreichende Folgen
für Körper und Psyche. Er führt unter anderem zu
Depressionen, Angst und Isolation. Frau Dr. Brodmann gab hilfreiche Hinweise zur Diagnostik und
Einschätzung von Schmerzen, wie z. B. objektivierbare Schmerztabellen/-skalen. Im Weiteren wurden
zur Schmerzmittelauswahl eingängige Faustregeln
erläutert und übersichtlich dargestellt: Schmerz ist,
wenn es der Patient sagt. Das Schmerzmittel sollte
möglichst oral verabreicht werden. Bei jeder Applikation sollten die Nebenwirkungen bedacht und einer prophylaktischen Therapie unterzogen werden.
Nicht-medikamentöse Schmerztherapie wie Physiotherapie, Wärme- und Kältebehandlungen oder
Ruhigstellung sollten einbezogen werden. Zudem
ist es in der häuslichen Versorgung wichtig, die Medikamenteneinnahme sicherzustellen.
Frau Heike Lietz, Fachkrankenschwester für Nephrologie, KfH-Nierenzentrum Moabit Berlin, berichtete über Sturzrisiken und deren Folgen. So wurden interessante Hinweise und Vorgehensweisen
zur Sturzprophylaxe im Dialysezentrum vorgestellt.
Hierbei wurden Risikofaktoren identifiziert und entsprechenden Maßnahmen gegenübergestellt.
Diesem Thema sehr nahe, referierte Frau Jennifer
Gerkens, Fachkrankenschwester für Nephrologie /
Dialyse, Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, über
den Patientenschutz durch Fixierung. Nach Strafgesetzbuch § 239 StGB ist Fixierung zunächst eine
freiheitsentziehende Maßnahme, die durchaus einen objektivierbaren Strafbestand der Freiheitsberaubung erfüllt. Die für die Therapie hin und wieder
notwendigen Fixierungsmaßnahmen bedürfen so
einer grundsätzlichen Rechtfertigung. Diese ist unter anderem dann gegeben, wenn sich der Patient
selbst oder fremd gefährdend aggressiv verhält,
wenn durch Bewegungs- oder Handlungsstörungen mit Sturz- oder Verletzungsgefahr zu rechnen
ist oder auch wenn durch motorische Unruhe eine
notwendige Behandlung unmöglich wird. Nur wenn
diese Gefahren durch mildere Pflegemaßnahmen
nicht eingedämmt werden können, darf eine Fixierung in Betracht gezogen werden. Die rechtlichen
Grundlagen hierzu und auch die praktische Durchführung wurden eingehend beleuchtet und waren,
wie die große Anzahl von Zuhörern im Auditorium
bewies, für die tägliche praktische Arbeit von hohem Wert.
Tagungspräsident Dr. Christoph C. Haufe dankte zum Schluss allen Referenten, den Organisatoren und
Sponsoren und nicht zuletzt dem eigenen ärztlichen und pflegerischem Team für die breite und uneingeschränkte Unterstützung in der Vorbereitung der 22. Erfurter Dialysefachtagung.
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Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
23. Erfurter Dialysefachtagung 2014
für Pflegekräfte, Techniker und Ärzte –
Die Tagung für das nephrologische Team!
Vorankündigung
8.-9. Mai 2014
Donnerstag, 8. Mai und
Freitag, 9. Mai 2014
Kaisersaal
Futterstraße 15/16
99084 Erfurt
Wir laden Sie herzlich zu 23. Erfurter Dialysefachtagung ein!
Melden Sie sich schon heute an unter
www.dialysefachtagung-erfurt.de
Sehr geehrte, liebe Mitarbeiter in den
nephrologischen Teams in Klinik und Praxis!
Im historischen Kaisersaal, mitten in der wundervollen Erfurter Altstadt gelegen, erwarten Sie wieder
spannende zwei Tage rund um die Themen im nephrologischen Team:
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Aktuelles Expertenwissen aus der der täglichen Arbeit - von der Praxis für die Praxis
Interessante Fallvorstellungen mit Anwesenheit der Patienten
Techniker-Nachmittag, seit vielen Jahren DER Treffpunkt für Dialysetechniker
Vorsymposien der Industrie mit Neuigkeiten und interessanten Entwicklungen aus erster Hand
Große Ausstellung der medizintechnischen und pharmazeutischen Industrie und vieler Fachverbände
und Zeit für Networking
Ich lade Sie herzlich zur 23. Erfurter Dialysefachtagung im nächsten Jahr ein.
Ihr Christoph C. Haufe
Veranstalter
Colloquium nephrologicum
Thüringen e.V.
c/o Dr.med. Christoph C. Haufe
HELIOS Klinikum Erfurt GmbH
Nordhäuser Straße 74, 99089 Erfurt
Telefon: 0361 / 781 5250
Fax:
0361 / 781 5249
www.colloquium-nephrologicum.de
christoph.haufe@helios-kliniken.de
Kongressorganisation
RRC GmbH
Herr Rolf Rossbach
Französische Straße 14
10117 Berlin
Telefon: 030 / 72 39 33 12
Fax:
030 / 72 39 33 22
www.rrc-congress.de
info@rrc-congress.de
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Fehlermanagement Shuntpunktion
Aus Fehlern lernen…
Timo Meusel
Fachkrankenpfleger Nephrologie
und Qualitätsmanager
Zentrum für Nieren- und
Hochdruckerkrankungen Münster
PD Dr. Dr. Langer, Dr. Pöppelmann,
Dr. Rammrath
Hohenzollernring 68
48145 Münster
Loerstrasse 19
48143 Münster
nephroqm@googlemail.com
www.dialyse-muenster.de
Die fachgerechte Shuntpunktion ist kein einfaches „Nadel legen“, sondern eine komplexe Tätigkeit, die verantwortungsvoll und mit Fachkenntnis durchgeführt werden muss. Eine regelgerecht vorgenommene Shuntpunktion ist mit verantwortlich für den weiteren Behandlungsverlauf des Dialysepatienten. In vielen Zentren
ist im Rahmen der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems ein Umgang mit unerwünschten Ereignissen, wie z. B. im Rahmen einer Shuntpunktion, festgelegt worden. Doch meist sind nur Akutsituationen,
wie die Fehlpunktion berücksichtigt. Darüber hinaus muss jedoch ein System installiert sein, das auch den
größten Fehler berücksichtigt: die „Nichteinhaltung“ der Strickleiterpunktion.
1. Fehlermanagement
1.1 Was ist ein Fehler?
Gerade in der Pflege und in der Medizin können
Fehler fatale Folgen haben. Hier geht es um das
Wohlergehen der Patienten, im schlimmsten Fall
um Menschenleben. Doch nicht nur in der Medizin
können Fehler gravierende Auswirkungen haben.
In der Luftfahrt, im Automobilbau oder in der Lebensmittelherstellung, um nur einige Branchen zu
nennen, können Fehler weitreichende Konsequenzen haben, seien es direkte oder indirekte, z. B.
wirtschaftliche.
In der Industrie hat man als erstes verstanden, dass
Fehler zwar unerwünscht sind, aber dennoch passieren. Wichtig in diesem Zusammenhang ist, dass
die Ursachen erkannt und behoben werden, damit
die Wahrscheinlichkeit für ein erneutes Auftreten
des Fehlers sinkt. Aus Fehlern muss man für die
Zukunft lernen. Als wesentlicher Bestandteil eines
guten Qualitätsmanagements wurde deshalb das
Fehlermanagement implementiert.
Um ein solches Management zu verstehen, muss
das Ereignis „Fehler“ spezifiziert sein. Dazu gibt die
DIN EN ISO 9000:2005 eine Definition: „Nichterfüllung einer Anforderung“. Das bedeutet: ein Fehler
ist das Nicht-Erreichen eines vorgegebenen Zieles.
Fehler in der Dialysepraxis können sein:
•
•
•
•
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Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
Dialyseabbruch aufgrund von Komplikationen
Infektion des Gefäßzugangs
Fehlpunktion des Shunts
Arealpunktion des Shunts
Zielvorgaben in einer Dialysestation sind entweder
zentrumsintern vorgegeben, gesetzlich / behördlich
festgelegt oder durch anerkannte Richtlinien und /
oder Empfehlungen bekannt. Wichtig ist, dass jeder
im Zentrum diese Ziele kennt. Sinnvoll ist es, Ziele
im Qualitätsmanagement festzuschreiben. Ein solches Ziel kann sein:
„Es werden keine Arealpunktionen durchgeführt.“
1.2 Was bedeutet Fehlermanagement?
Management bedeutet „Lenken und Leiten der
Tätigkeiten“ auf die sich das Management bezieht. Sprechen wir über Fehlermanagement, bezieht sich das aktive, bewusste und strukturierte
Handeln auf den Umgang mit Fehlern. Als erstes
müssen zentrumsintern Ziele entwickelt und transparent gemacht werden. Im zweiten Schritt werden
Fehler dokumentiert, um diese nachvollziehen und
Schwachstellen aufdecken zu können.
Fehlermanagement sollte immer systemisch sein,
d. h. man betrachtet im Unternehmen nicht nur
einen Teilaspekt, sondern vollständige Abläufe. In
diesem Artikel wird am Beispiel der Shuntpunktion
verdeutlicht, dass ein Fehler bei dieser so wichtigen Aufgabe nicht nur „Fehlpunktion“ bedeutet.
Auch die Punktion, die nicht nach „den Regeln der
Kunst“ (lege artis) durchgeführt wird, ist ein Fehler
und muss Beachtung finden.
Das Zentrum legt im Rahmen des Qualitätsmanagement schriftlich Vorbeuge- und Korrekturmaßnahmen fest. Dabei werden Fragen, wie z. B.
„Was tue ich, wenn ich fehlpunktiert habe?“, „Was
tue ich, wenn ich bei einem Patienten eine gelebte Arealpunktion identifiziere?“ und „Wie kann ich
das Auftreten dieser Fehler verhindern?“ beantwor-
tet. Auf diese Art und Weise implementiert man ein
Fehlermanagement.
Im Folgenden wird dies anhand eines bekannten
Beispiels verdeutlicht:
Korrekturmaßnahmen
• Fehler erkennen
• Fehler dokumentieren
• Fehler beheben
„Die Strickleiterpunktion ist von allen Fachgesellschaften die empfohlene Punktionstechnik.“
(GHEAP, 2. Auflage, Kapitel 5)
Vorbeugemaßnahmen
• Risiko eines möglichen Fehlers erkennen
• Gegenmaßnahmen / Rahmenbedingungen einführen
Ein solches System muss strukturiert unter Beteiligung aller Mitarbeiter eingeführt werden, damit es
Nutzen stiftet. Ein wichtiges Instrument stellen regelmäßige Teambesprechungen dar, bei denen zum
Beispiel die Gefäßzugänge besprochen werden.
Probleme werden erörtert, Lösungsmöglichkeiten
gesucht und umgesetzt. Ein Protokoll hilft bei der
Nachvollziehbarkeit und Kontrolle. Die Mitarbeiter
gewinnen Sicherheit und Vertrauen. Der Grundstein
für die Durchführung von Strickleiterpunktionen im
Dialysezentrum ist gelegt.
2. Empfehlungen der Arbeitsgruppe Pflege (GHEAP) zum
Thema Shuntpunktion
Die erste Auflage der pflegerischen Empfehlungen
„Gefäßzugang für Hämodialyse“ der Arbeitsgruppe Pflege (im folgenden GHEAP) erschien im Jahr
2010, angeregt durch den Fachverband nephrologischer Berufsgruppen (fnb). Ziel war die strukturierte Zusammenfassung und Ergänzung bestehender
Empfehlungen und Richtlinien rund um das Thema
Gefäßzugang für die Hämodialyse.
Vorbeugemaßnahmen
• Schulung der Mitarbeiter
• regelmäßige Shuntvisiten
• Dokumentationsmöglichkeiten schaffen
• Übergabemöglichkeiten schaffen
• Patient informieren / schulen
Korrekturmaßnahmen
• Information von Patient und Mitarbeitern (Übergabe, Dokumentation)
• Strickleiterpunktion durchführen u. dokumentieren
• ggf. Schulung von Mitarbeitern veranlassen
Die gleichen Überlegungen sollten bei allen Empfehlungen angestellt werden. Die beschlossenen
Maßnahmen, Vorgehensweisen oder internen Direktiven sind zu dokumentieren. Alle Mitarbeiter
müssen geschult werden.
3. Fehlerkultur und Strategien
3.1 Kultur
Wenn ein Fehlermanagement eingeführt und
das Thema Shuntpunktion erörtert wird, so
sind die Empfehlungen der GHEAP als Zielformulierung zu beachten.
Eine Fehlerkultur im Unternehmen bedeutet letztendlich: „Wie gehen wir mit Fehlern um?“
Werden Fehler als etwas „Schändliches“ gesehen,
werden Schuldige gesucht und bestraft oder werden Fehler als eine Chance zur Verbesserung gesehen?
Damit sich ein Unternehmen positiv verändert, sollten Fehler definiert und „gemanagt“ werden, d. h.
es wird offen mit ihnen umgegangen, sie werden als
Chance begriffen und in allen Hierarchieebenen so
verstanden. Eine derartige Fehlerkultur bringt das
gesamte Unternehmen voran.
Unerwünschte Ereignisse, d.h. Fehler, sind somit
leicht zu identifizieren.
Fehlermanagement ist Teil eines Qualitätsmanagements und kann strukturiert und transparent eingeführt werden.
37
Fehlermanagement Shuntpunktion
Spricht man von einem Fehlermanagement bei der
Shuntpunktion, so ist konkret folgendes zu beachten:
3.2 Implementierung eines Fehlermanagements im Zentrum
• Fehlpunktionen können immer passieren.
• Es werden keine Schuldigen gesucht, ein Fehler
wird benannt und dokumentiert.
• Fehler sind eine Chance zur Verbesserung: Gibt
es häufig Nadelbluten, Infektionen, Shuntverschlüsse, Fehlpunktionen so sind dies Zeichen
für verbesserungswürdige Vorgehensweisen, die
konkret umgesetzt werden können.
• Es gibt konkrete, standardisierte Vorgehensweisen in Akutsituationen, welche regelmäßig geschult werden.
• Unerwünschte Ereignisse werden im Team besprochen.
• Ziele für den Bereich Shuntpunktionen wie „keine
Aneurysmen“ oder „Shuntuntersuchung vor der
Punktion“ müssen bekannt und Teil des pflegerischen Ablaufs sein. Erst dann werden Arealpunktion und „eben eine Nadel legen“ als fehlerhaft
angesehen.
Am Anfang der Implementierung eines Fehlermanagements steht die IST-Analyse. Diskutieren Sie
offen im Team, welche Probleme in der täglichen
Arbeit auftreten und wie derzeit damit umgegangen
wird. Schnell werden sich wahrscheinlich die ersten
Fragen herauskristallisieren:
•
•
•
•
„Wie sollen wir denn neue Stellen punktieren?“
„Shuntuntersuchung? Dafür habe ich keine Zeit!“
„Alles aufschreiben? Keine Zeit!“
„Shunt untersuchen? Kann ich nicht!“
Stellen Sie einen Fragenkatalog zusammen und
versuchen Sie gemeinsam Antworten zu finden.
Legen Sie Zielvorgaben fest und diskutieren sie
diese in den Teambesprechungen. Verteilen Sie die
Aufgaben und legen Sie Verantwortlichkeiten fest,
so fühlen sich alle einbezogen. Das Wichtigste ist,
dass immer wieder reflektiert wird, ob die eingeführten Maßnahmen sich in der Praxis bewähren. Seien
Sie mutig, einmal getroffene Entscheidungen wieder zur Diskussion zu stellen.
Fazit
Der häufigste Fehler im Bereich der Shuntpuntkion ist erfahrungsgemäß nicht die Akutsituation (Fehlpunktion), die noch relativ leicht zu beheben ist, sondern die Nichteinhaltung der Strickleiterpunktion oder alternativ der Knopflochpunktion mit allen weitreichenden Konsequenzen. Um dieser Tatsache strukturiert
zu begegnen, ist es notwendig, ein Fehlermanagement einzuführen und zu leben, denn die konsequente
Einhaltung der Strickleiterpunktion ist oftmals von Ängsten seitens Pflegekräften (Versagensängste, Ängste
vor Fehlpunktionen) und Patienten (Schmerz, Zeitverlust) getragen.
Gehen Sie das Thema aktiv an, am besten im Team. Sie können damit nur gewinnen und nicht nur Sie,
sondern vor allen Dingen die Patienten.
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Spektrum der Dialyse
& Apherese I 08/2013
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