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Kreuzbandschaden, was tun? (Teil II) Osteoporose Osteoporotische

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ATOSnews
:: Übersichtsartikel:
Kreuzbandschaden,
was tun? (Teil II)
:: Prävention und
Therapiemöglichkeiten:
Osteoporose
:: Chirurgische Behandlung:
Osteoporotische Fraktur
:: Aktueller Stand und Ausblick
auf Neuentwicklungen:
Minimal-invasive
Knie-Endoprothetik
ATOSnews | Ausgabe 09 | Februar 2007
ATOSnews
:: Editorial
Anatomisch soll’s sein und miniinvasiv dazu
Verehrte Leser,
liebe Kolleginnen und Kollegen,
Die Orthopädie hat es wieder einmal in die Medien geschafft. Minimalinvasiv, anatomisch navigiert. Dies sind
wohl die aktuellsten Attribute moderner
Errungenschaften in der Orthopädie.
Doch ist das wirklich alles so neu? In
Vergessenheit geraten ist der Däne Severin Nordentoft, der 1912 in Berlin seine
minimal-invasive Diagnosetechnik für
das Kniegelenk vorstellte und sie „Arthroskopie“ nannte. Doch dauerte es dann
noch genau 70 Jahre, bis der Engländer
Dave Dandy 1982 die erste vordere
Kreuzbandersatzoperation mit einem
Kohlefaserband arthroskopisch, also
minimal-invasiv, durchführte.
Schon 1938 beschrieb der Schwede
Ivan Palmer ein femorales Zielbohrgerät,
um die anatomische Rekonstruktion des
vorderen Kreuzbandes zu erleichtern. Er
betonte, dass die beiden Bündel des
vorderen Kreuzbandes – anteromediales
und posterolaterales – über zwei getrennte Bohrkanäle an ihrem anatomischen Ursprungsareal refixiert werden
müssten, wenn sie gerissen sind. Werner
Müller prägte den Begriff der Anatometrie, während die Amerikaner sich auf die
Isometrie einschwörten. Heute wissen
wir, dass keines der VKB-Bündel sich
isometrisch verhält. Isometrisch verhielt
sich nur jene Kreuzbandrekonstruktion,
die außerhalb des anatomischen Zentrums in der 11-Uhr-Position platziert
wurde, und damit ein viel zu steiles
Kreuzband ergab. Die Rotationsstabilität
wird hierbei nicht hinreichend wiederhergestellt und der nicht anatomische
Verlauf führt häufiger zum Transplantatversagen. Erst kürzlich hat der bekannte
amerikanische Kreuzbandspezialist Freddie Fu aus Pittsburgh beim AGA Kongress
in Salzburg öffentlich gestanden, dass er
15 Jahre lang die Kreuzbänder falsch (bei
11 Uhr) operiert habe und erst seit der
Einführung der Zweibündel-Rekonstruktionstechnik gelernt habe, die Bänder
anatomisch zu positionieren.
In der Endoprothetik gebührt zweifellos dem vom Zahnarzt zum Orthopäden konvertierten Amerikaner John
Repicci das Verdienst, die minimal-invasive Arthroplastik in den frühen 90er
Jahren eingeführt zu haben. Allerdings
hat er sie nur bei der Implantation eines
Schlittens eingesetzt. Erst in den letzten
Jahren ist es gelungen, auch die Totalendoprothese im Kniegelenk minimalinvasiv zu implantieren. Die Vorteile
liegen auf der Hand: Deutlich geringerer
Blutverlust, raschere Rehabilitation, größere Patientenzufriedenheit, da weniger
Schmerzen. Allerdings sind diese Eingriffe auch technisch wesentlich anspruchsvoller, was die Operationspräzision betrifft.
Insbesondere jüngere Patienten
stellten infolge der beschleunigten Rehabilitation frühzeitiger die Nachteile bisheriger Prothesenmodelle mit der eingeschränkten endgradigen Beugung fest.
Der Weiterentwicklung zu „HyperflexProthesen“ im herkömmlichen femoralen
Prothesendesign steht die neuste Entwicklung des anatomischen Prothesenmodells wie die Journey®-Prothese, der
in diesem Heft ein Beitrag gewidmet ist,
gegenüber. Beide Prothesentypen beseitigen die Beugedefizite weitestgehend. Mit
der Keramikbeschichtung Oxinium wird
bei der Journey®-Prothese auch ein
neues Material verwandt, das bei allen
tribologischen Untersuchungen gegenüber den Chrom/Kobalt/Molybdän-Legierungen einen wesentlich niedrigeren
Abrieb zeigte. Damit ist auch eine deutlich längere Standzeit zu erwarten.
Die Chirurgen der ATOS-Klinik wünschen Ihnen bei der Lektüre dieser 9.
Ausgabe unserer Zeitschrift viel Spaß
und hoffen, dass der eine oder andere
Beitrag Sie ganz persönlich interessiert.
Für Anregungen Ihrerseits sind wir sehr
aufgeschlossen.
::
Ihr
Hans H. Pässler
1|
ATOSnews
:: Inhalt
:: Kongress-Highlights
Treffen der ACL Group 2006
auf Big Island, Hawaii Seite 4
Treffen der ACL Study Group 2006
Kongress der Academy of Orthopedic Surgery (AAOS)
25. Jahreskongress der Arthroscopy Association of North America (AANA)
Instructional Course der Europäischen Fußgesellschaft
Kongress der European Society of Sports, Knee and Arthroscopy (ESSKA)
Wrist And Elbow Arthroscopy: Technique and Innovations
4. Internationaler Heidelberger Knee-Update-Kongress
4
8
11
12
14
16
22
:: Fachbeiträge
Gastbeitrag: Mentales Training – ein Therapieverfahren zur Bewegungsoptierung
Gastbeitrag: in der Rehabilitation
26
von Jan Mayer, Fachhochschule für angewandtes Management, Erding
Der interessante Fall
Seite 6
Kreuzbandschaden, was tun? (Teil II)
30
von Hans H. Pässler, Heidelberg
Osteoporose – Schicksal oder Herausforderung?
36
von Frank Heckmann und Gesche Junge
Chirurgische Behandlung bei osteoporotischer Fraktur
40
von Andreas Klonz
Minimal-invasive Knie-Endoprothetik
44
von Sven Rössing und Hajo Thermann
Primärstabilität zementfreier Hüftpfannen
50
von Gerhard Scheller
Gastbeitrag
Mentales Training
von Jan Mayer/Erding Seite 26
Die Rolle der Scapula bei Schultererkrankungen
56
von Petra Magosch, Sven Lichtenberg und Peter Habermeyer
:: Notes & News
Chirurgische Behandlung osteoporotischer Fraktur
Seite 40
Neue Fellows in der ATOS-Klinik
Heidelberger Sonographiekurse 2007
DFB-Junioren-Nationalspieler in der ATOS-Klinik untersucht
Fußball-Nationalspieler wurden in der ATOS-Klinik wieder fit gemacht (2003-2004)
Rugby Nationalspieler erfolgreich in der ATOS-Praxisklinik operiert
25.000ste Patientin in der Praxis für Knie- und Fußchirurgie
Neubearbeitung des „medführer Orthopädie“ im September erschienen!
VENENTAGE 2006
13
18
25
25
29
34
59
60
DER INTERESSANTE FALL
Unsere Frage an Sie
Die Auflösung
6
20
:: Impressum
64
3|
:: Kongress-Highlights
Treffen der
ACL Study Group 2006
vom 26. bis 31. März 2006 auf Big Island, Hawaii
Die ACL-Stoudy Group ist eine internationale Expertenvereinigung, die sich
speziell mit vorderen Kreuzbandverletzungen beschäftigt. (ACL steht für
Anterior Cruciate Ligament: Vorderes Kreuzband.) Die Gruppe hat derzeit
ca. 130 Mitglieder aus allen fünf Kontinenten. Um Mitglied in dieser exklusiven Arbeitsgruppe zu werden, bedarf es der Empfehlung mehrerer Mitglieder und der erfolgreichen Präsentation eines Vortrags bei einem der alle zwei
Jahre stattfindenden Treffen. Derzeit sind acht deutsche orthopädische Chirurgen als Mitglieder der ACL-Study-Group aufgenommen.
Die diesjährige Veranstaltung fand
auf Big Island, Hawaii, statt. Da es sich
um eine nichtöffentliche Veranstaltung
handelt, zu der nur eingeladene Personen Zugang haben, werden hier Studienergebnisse präsentiert, die noch
nicht auf öffentlichen Großveranstaltungen wie der AAOS vorgetragen worden sind. Im Unterschied zu den großen
internationalen öffentlichen Kongressen wird hier der Diskussion der Vorträge mehr Raum gegeben als den Vorträgen selbst.
Kilger und Mitarbeiter (Basel, früher ATOS-Klinik Heidelberg), stellten ein
neues Verfahren zur arthroskopischen
quantitativen Bestimmung der Steifig-
keit von Knorpeloberflächen vor. Damit
lassen sich sehr früh Erweichungen des
Knorpels z.B. im Rahmen eines vorderen
Kreuzbandschadens messen. Die Indikation zu einer stabilisierenden Operation
kann somit auch früher gestellt werden.
Kuroska Quro Sakka und Mitarbeiter aus Kobe, Japan, stellten eine prospektive Untersuchung vor, bei der sie
die 2-Bündel-Rekonstruktionen gegenüber der 1-Bündel-Rekonstruktion des
anteromedialen Bündels im Vergleich
zur 1-Bündel-Rekonstruktion des pos-
Jason Koh aus Chicago demonstriert ein computergesteuertes optisches System
zum Vermessen von Translations- und Rotationsinstabilitäten (Prototyp).
|4
ATOSnews
Blick über Big Island; bei Sonnenuntergang und beim Hubschrauberflug über den 100 m hohen
Kilauea-Vulkan, der als aktivster Vulkan der Welt gilt und seit 1983 ununterbrochen aktiv ist.
terolateralen Bündels untersuchten.
Hinsichtlich der erreichten Stabilität
fand sich kein signifikanter Unterschied
zwischen den drei Gruppen. Auch der
IKDC-Score unterschied sich nicht signifikant. Lediglich beim quantitativ ermittelten Pivot-Shift schnitt die 2-Bündel-Technik etwas besser ab.
Ochi und Mitarbeiter aus Hiroshima stellten ihre Ergebnisse mit der Rekonstruktion des separaten anterome-
Marködem nach
Kreuzbandverletzungen
prognostisch günstig
Klootwyk aus Neuseeland untersuchte bei 170 Patienten das Outcome
von Kreuzbandverletzungen mit Marködem nach zwei bis acht Jahren. Interessanterweise konnten keine degenerativen Knorpelveränderungen im lateralen Kompartiment festgestellt werden,
obwohl bei fast allen initial ein ausge-
prägtes Marködem in diesem Bereich
aufgetreten war. Das Marködem dürfte
demnach zumindest in den ersten Jahren keine auslösende Ursache für die
Entwicklung einer Arthrose darstellen.
::
(Hans H. Pässler)
Derzeit sind 8 deutsche orthopädische Chirurgen als
Mitglieder der ACL-Study-Group aufgenommen.
dialen Bündels bei intaktem posterolateralem Bündel und umgekehrt dar.
Sie haben insgesamt 17 derartige Rekonstruktionen erfolgreich durchgeführt und über mindestens ein Jahr verfolgt. Dabei war die Seitendifferenz mit
dem KT 1000 gemessen präoperativ 4,5
mm und postoperativ 1,2 mm.
Die Autoren sprechen von einer
Augmentationstechnik, die sicherlich
bei isolierter Ruptur eines der Bündel
sinnvoll ist.
Der schneebedeckte Mount Mauna Kea, mit
13.800 Fuß der höchste Berg von Big Island
Hotel The Westin Diplomat Resort & Spa,
Tagungshotel mit Kongresscenter
5|
:: Der interessante Fall von Dr. Polzer
UNSERE
FRAGE
AN
SIE:
DER INTERESSANTE FALL
aus der Handchirurgie
Abb. 1: Röntgenaufnahmen
beider Handgelenke posteror-anterior
Abb. 2: Computertomografie (CT)
rechtes Handgelenk
Abb. 3:
3-dimensionale CTRekonstruktion rechtes
Handgelenk (S: Skaphoid,
L: Lunatum, T: Triquetrum,
R: Radius U: Ulna)
Anamnese und klinischer Befund:
Der Patient, ein 42-jähriger Sanitärinstallateur, Rechtshänder, stellte sich in
unserer Praxis vor wegen starker belastungsabhängiger Schmerzen im ulnaren
Bereich des rechten Handgelenks. Diese
Schmerzen waren ohne Trauma sieben
Wochen zuvor erstmals aufgetreten und
dauerten seitdem an. Aufgrund der
Schmerzen und der damit einhergehenden Einschränkung der Handfunktion
war eine Arbeitsfähigkeit nicht mehr gegeben. Die klinische Untersuchung zeigte neben einer Verdickung des Handgelenkes und einer schmerzbedingten Einschränkung der Handgelenksbeweglichkeit in allen Richtungen eine erhebliche
|6
Minderung der groben Kraft und Druckschmerzhaftigkeit v.a. ulnar. Die Beweglichkeit betrug 50 0 40 palmar/dorsal;
die Kraft rechts betrug 16 kg, links 41 kg,
gemessen mit dem JAMAR Dynamometer in der Einstellung 2. Das gegenseitige
Handgelenk war klinisch unauffällig.
Untersuchungen in der ATOS-Klinik:
Die bildgebende Diagnostik bestand in Röntgen-Nativaufnahmen sowie Computertomografie (CT) beider
Handgelenke.
Was tun?
Die Auflösung finden Sie auf Seite 20.
:: Kongress-Highlights
Kongress der
Academy of Orthopedic Surgery (AAOS)
vom 22. bis 26. März 2006 in Chicago
Der diesjährige Kongress der amerikanischen Academy of Orthopedic Surgery,
AAOS, die größte Veranstaltung auf orthopädischem Gebiet weltweit, fand
nicht wie geplant in New Orleans statt. Hier hatte der Hurrikan Katrina den
Veranstaltern einen Strich durch die Rechnung gemacht. Der Kongress musste
nach Chicago verlegt werden. Beim AAOS-Kongress ist immer wieder die gigantische Industrieausstellung faszinierend – man kommt nicht nur wegen der
Vorträge, Kurse, Workshops und Symposien, sondern man erhält auch einen
optimalen Überblick über das, was Technik und Pharmazie, aber auch die verschiedenen Wissenschaftsverlage Neues zu bieten haben. Viele Teilnehmer
schätzen auch die großartige Möglichkeit, Kollegen aus anderen Ländern zum
Gedanken- und Meinungsaustausch zu treffen.
Die Highlights auf dem Gebiet der
orthopädischen Sporttraumatologie:
Management von
Knorpelverletzungen im Knie:
Von der Arthroskopie zur
Schlittenprothese
Ein stark besuchtes Symposium
beschäftigte sich mit dem Management
von Knorpelverletzungen im Knie unter
dem Motto: Von der Arthroskopie zur
Schlittenprothese.
In diesem Symposium wurden von
Scott Gillogly, Atlanta, die ausgezeichneten Ergebnisse bei Knorpelschäden 4.
Grades mit der autologen Chondrozytenimplantation hervorgehoben.
William Bugbee aus San Diego berichtete über seine exzellenten klinischen
Ergebnisse der osteochondralen Allograft-Transplantation. Seit 1983 sind an
der Universität von Kalifornien in San
Diego insgesamt mehr als 500 frische
Allograft-Transplantationen vorgenommen worden. Bei der Osteochondritis
dissecans wurde ein gutes bis sehr gutes
Outcome mit einem mittleren Follow-Up
|8
transplantiert mit Schmerzreduktion in
dem entsprechenden Kompartiment um
74%. 76% kehrten zu leichtem Sport zurück und 89% beurteilten ihr Knie als
verbessert. Zu ähnlichen Ergebnissen bei
schon bestehender medialer Gonarthrose und spätem VKB-Ersatz kamen auch
Shelbourne und Mitarbeiter.
Jean-Noel Argenson und Sebastien
Parratte aus Marseille präsentierten erstaunlich gute Ergebnisse nach Schlit-
Industrieausstellung
beim Kongress
von 5,2 Jahren bei 80% der Fälle festgestellt. Bei der Kniearthrose mit einem
Follow-Up von 4,5 Jahren betrugen die
sehr guten bis guten Ergebnisse immerhin noch 54%.
Frank Noryess aus Cincinatti berichtete über seine Ergebnisse der hohen tibialen Valgusosteotomie bei gleichzeitiger vorderer Kreuzbandersatzplastik.
71% der 41 Patienten mit einem FollowUp von 4,5 Jahren hatten weniger
Schmerzen, 66% konnten leichten Sport
ausüben. 37% beurteilten ihr Knie als
normal und sehr gut, 34% als gut. Bei 48
Patienten wurde zusätzlich ein Meniskus
tenprothese bei Patienten unter 50 Jahren. Die Autoren haben 23 Fälle mit zementierter Metal-Back-Schlittenprothese versorgt und 5 bis 15 Jahre später
nachuntersucht.
Alle hatten eine signifikante Verbesserung der Kniefunktion. Die meisten
Patienten kehrten zu ihrem früheren Aktivitätslevel zurück. Nur ein Knie musste
wegen Femoropatellararthrose revidiert
werden. Ein weiterer Patient wurde reoperiert wegen einer Prothesenlockerung
nach 97 Monaten. Drei PolyäthylenInlays mussten nach 8 bis 17 Jahren gewechselt werden. Aus diesen Ergebnis-
ATOSnews
Kongresshalle
sen wurde gefolgert, dass eine moderne
mini-invasive Schlittenprothese eine gute alternative Therapie auch für jüngere
und aktive Patienten mit Unikompartimentarthrose darstellt.
Kontroverse
zur VKB-Rekonstruktion
Ein weiteres Symposium beschäftigte sich mit kontroversen Ansichten
zur vorderen Kreuzbandrekonstruktion.
Trotz der vermehrten Verwendung von
tis, Creutzfeld-Jacob) aufgrund der immer noch nicht gelösten Probleme bei
der Sterilisation von Spendersehnen. Die
Spendersehnen bringen nachweislich eine Abnahme der strukturellen Eigenschaften, eine Zunahme der Laxität, eine
langsamere Rate der biologischen Inkorporation und eine verzögerte Entzündungsantwort mit sich. Daher empfiehlt
Paulos erneut für einen 1., 2. oder 3. Eingriff die Verwendung von autologem
Material.
Eine moderne mini-invasive Schlittenprothese stellt eine
gute alternative Therapie auch für jüngere Patienten dar.
Spendersehnen (Allografts) in den USA
wurde dieses Transplantatmaterial von
den meisten Autoren sehr kritisch bewertet. Insbesondere Lonnie Paulos aus Salt
Lake City schloss aus zahlreichen Studien, dass körpereigenes Material gegenüber Spendersehnen einige wesentliche
Vorteile aufweist, wie z.B. eine bessere
Langzeitstabilität, wesentlich geringere
Kosten, ein geringeres Risiko der Übertragung von Krankheiten (AIDS, Hepati-
Heming und Mitarbeiter aus Boston wiesen in einer Kadaverstudie nach,
dass durch den transtibialen Zugang
zum Bohren des femoralen Tunnels bei
Anvisieren des anatomischen femoralen
Ansatzzentrums der tibiale Tunnel entweder zu kurz oder die hintere Kortikalis
an der Notch verletzt werden kann. Sie
warnen daher vor der transtibialen
Technik für eine anatomische 10-UhrPlatzierung und raten von diesem weit
verbreiteten Vorgehen ab. Sie haben damit unsere eigenen In-vivo-Untersuchungen bestätigt.
Lorbach und Mitarbeiter aus der Arbeitsgruppe von Pässler in der ATOSKlinik berichteten über ihre Ergebnisse
nach 104 vorderen Kreuzbandrevisionseingriffen. Sie stellten fest, dass auch die
Revisionsoperation gute Ergebnisse
zeigt, wobei diese bei einer frühen Rekonstruktion deutlich besser waren als
die nach einer Zweitrekonstruktion.
Benner und Shelbourne aus Indianapolis untersuchten die Erfolgsaussichten nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion bei medialer Gonarthrose
und stellten fest, dass nach einem Mittel
von 5,5 Jahren postoperativ eine signifikante Verbesserung aller Scores zu
verzeichnen war. Die VKB-Rekonstruktion in dieser Problemgruppe führte zu
einer symptomatischen Schmerzbefreiung, einem erhöhten Aktivitätslevel und
zu einer Verbesserung aller funktionellen Ergebnisse.
::
(Hans H. Pässler)
9|
ATOSnews
25. Jahreskongress der Arthroscopy
Association of North America (AANA)
vom 18. bis 21. Mai 2006 in Hollywood, Florida
Der diesjährige AANA-Kongress war allein schon wegen seines 25-jährigen
Jubiläums in Hollywood/Florida ein großer Erfolg. Über 2.000 Ärzte aus der
ganzen Welt nahmen teil. Nach den Vorträgen konnten bei schönstem Wetter
auch die Freizeiteinrichtungen, insbesondere die Swimming Pools und Golfplätze, optimal genutzt werden.
Die Highlights waren:
Kein Unterschied zwischen
single versus double bundle
VKB-Rekonstruktion
Verglichen wurden vordere Kreuzbandrekonstruktionen, die entweder
mit der Einzelbündeltechnik mit Semitendinosussehne oder mit der Zweibündeltechnik mit Semitendinosussehne
für das anteromediale Bündel und Gracilissehne für das posterolaterale Bündel durchgeführt worden waren. Nach
zwei Jahren konnte Gobbi keinen Unterschied im IKTC-Score und in der arthrometrisch gemessenen Seitendifferenz
des Lachmantests feststellen. Bei der
Zweibündeltechnik hatte ein Patient ein
Beuge- und Streckdefizit wegen eines
Impingements.
Höhere Anzahl von Mikrofrakturen
erhöht die Knorpelqualität
Sahajpal und Mitarbeiter konnten
am Kaninchenmodell nachweisen, dass
bei einer höheren Anzahl von Mikrofrakturlöchern die Qualität des resultierenden Ersatzknorpels besser ist als bei
einer kleineren Anzahl von Löchern.
Gute Ergebnisse
der ACI-Technik bei Knorpeldefekten
im Femoropatellargelenk
Gobbi und Mitarbeiter untersuchten die klinischen Ergebnisse nach Behandlung von Knorpeldefekten 4. Grades an der Patella (22 Patienten, 69%)
und an der Trochlea (zehn Patienten,
31%), die mit dem Hyalograft-C behandelt worden waren. Dabei handelt es
sich um eine Matrix aus Hyaluronsäure,
in der die gezüchteten Chondrozyten
bereits eingebettet sind. Kernspinuntersuchungen zeigten nach 24 Monaten
einen nahezu normalen Knorpel. 71%
hatten klinisch ein gutes Outcome.
Kontrollbiopsien bei einer Second-Look
Arthroskopie zeigten eine gute Integration des Hyalografts mit dem umgebenden Knorpel. Die Biopsien ergaben hyalinartigen Knorpel.
Gute Auffüllung von
Meniskusdefekten nach Collagen
Meniskusimplantation (CMI)
Rodkey und Mitarbeiter führten
eine prospektive Studie an 63 Patienten
durch, bei der 36 Patienten eine CMI erhielten und 27 Patienten in der Kontrollgruppe waren.
Nach dem Mindestzeitraum von
einem Jahr wurde eine Second-LookArthroskopie durchgeführt. Dabei zeig-
te sich, dass vom ursprünglich durchschnittlichen Meniskusverlust von 66%
nach der CMI 63% des ursprünglichen
Defektes mit neuem Meniskusgewebe
aufgefüllt waren. Dies bedeutet einen
Gewinn an Meniskusgewebe von 200%
in der CMI-Gruppe gegebenüber der
Kontrollgruppe.
Mikrofrakturierung erfolgreich
auch am Hüftgelenk
Philippon und Mitarbeiter haben
erstmals nachweisen können, dass es
bei Knorpelschäden 4. Grades am Acetabulum bei vier Profisportlern zu einer
98%igen Auffüllung der Knorpeldefekte nach Mikrofrakturierung im Mittel
65,5 Wochen nach Mikrofrakturierung
gekommen ist. Dies wurde bei einer
Second-Look-Arthroskopie nachgewiesen. Drei der vier Patienten konnten ihren Profisport wieder aufnehmen. Damit scheint die Mikrofrakturierung auch
am Hüftgelenk außerordentlich erfolgreich zu sein.
Labrumrefixation auch
am Hüftgelenk erfolgreich
Ross und Mitarbeiter stellten eine
Studie vor, bei der bei 19 Patienten das
Labrum am Hüftgelenk refixiert worden
war. Bei 30% konnte als Ursache ein
Trauma identifiziert werden. 67% der
Patienten waren mit dem chirurgischen
Ergebnis zufrieden. Langzeitergebnisse
müssen noch abgewartet werden.
::
(Hans H. Pässler)
11 |
:: Kongress-Highlights
Instructional Course
der Europäischen Fußgesellschaft
Hajo Thermann gehörte zu den zehn internationalen Referenten, die zum
Instructional Course der Europäischen Fußgesellschaft nach Barcelona eingeladen waren. Seine Vortragsthemen waren: die Behandlung von Metatarsalgien, Achillessehnenrupturen, die Behandlung der Achillotendopathie
und die Sprunggelenksendoprothetik.
Der Kongress in Barcelona war mit
300 Teilnehmern sehr gut besucht, wobei etwa die Hälfte der Teilnehmer aus
Spanien kamen.
Bei der Behandlung der Metatarsalgie wurde festgestellt, dass die proximale Osteotomie aufgrund der nicht exakten Durchführbarkeit der Korrektur ganz
zurückhaltend angewendet werden sollte. Die Weilostetomie sollte tendenziell
nur bei folgenden Indikationen in Betracht gezogen werden: metatarsalgische Beschwerden mit deutlicher Verlängerung der Metatarsalia bei Index minus-Morphologie des Vorfußes. In erster
Linie ist für die Behandlung der Metatarsalgie die Korrektur des 1. Strahls als
auch die Korrektur der Kleinzehenpathologien notwendig. Erst danach
sollte über Korrekturen im Sinne einer
operativen Entlastung der Metatarsaleköpfchen nachgedacht werden.
::
| 12
Foto: Patrick Wagner, www.urlaube.info
vom 19. bis 20. Mai 2006 in Barcelona
Das Bild zeigt von links:
Hakon Kofoed ( DK), Roger Mann (USA), Marino Delmi (CH), Jan Louwerens (NL) und Hajo Thermann
ATOSnews
N O T E S
&
N E W S
:: Neue Fellows in der ATOS-Klinik
Im Frühjahr 2006 konnte die ATOS-Klinik zwei neue Fellows aus Griechenland und aus der Volksrepublik China
willkommen heißen. Gemäß langjähriger ATOS-Tradition sollten auch in diesem Jahr zwei junge ausländische
Kollegen eine klinische und wissenschaftliche Fellowship im Zentrum für Knie- und Fußchirurgie aufnehmen.
Dr. Vasileios Chouliaras
Seit nunmehr 13 Jahren besteht ein reger Austausch zwischen griechischen
Universitätskliniken und der ATOS-Klinik. Im Rahmen des von H. H. Pässler gegründeten „George-Noulis-Fellowship Stipendiums“ können junge griechische Orthopäden in Heidelberg ein Jahr lang Einblick in neueste Operationstechniken an Kniegelenk und Fuß gewinnen.
Der diesjährige Stipendiat ist Dr. Vasileios Chouliaras. Er ist 34 Jahre alt, Vater
zweier Kinder und ausgebildet als Facharzt für Orthopädie und Traumatologie.
Seine Facharztausbildung absolvierte er an der renommierten Universität von
Joannina unter der Leitung von Prof. A. D. Georgoulis.
Dr. Vasileios Chouliaras beschäftigt sich seit mehreren Jahren intensiv mit der Chirurgie des vorderen Kreuzbands. Insbesondere in diesem Teilgebiet der Kniegelenkschirurgie hofft er neue Sichtweisen sowie praktische Tipps und Tricks zu erfahren. Zum Thema Kreuzbandchirurgie sind auch mehrere Studien geplant, die er
während seiner Zeit in Heidelberg durchführen wird.
Dr. Vasileios Chouliaras
Dr. Wang Yongqjian
Im Jahre 1999 gründete die ATOS-Klinik ein weiteres Fellowship-Programm in Kooperation mit dem Nationalen Institut für Sportmedizin der Universität Peking.
Dieses Institut ist die einzige vom chinesischen Kultusministerium autorisierte
Einrichtung für die Versorgung von Topathleten, auch bei den kommenden Olympischen Spielen. Seit 1999 haben acht Fachärzte aus Peking und Umgebung eine
einjährige Fellowship in der ATOS-Klinik durchlaufen.
Seit dem 1. März ist Dr. Wang Yonqjian in Heidelberg. Der 31-jährige Wang absolvierte seine Ausbildung an der Peking Medical University und ist seit 2003 Facharzt
für Orthopädie und Unfallchirurgie am 3. Universitätshospital in Peking. Er ist insbesondere an den neuesten minimal-invasiven Operationsverfahren an Kniegelenk und Fuß interessiert. Neben dem praktischen Erlernen neuer Techniken führt
er dazu auch mehrere Studien durch.
Dr. Wang Yongqjian
Beide Fellows werden bis Mitte des Jahres 2007 in der ATOS-Klinik mitarbeiten und
dann in ihre Heimatländer zurückkehren. Wir wünschen ihnen eine erlebnisreiche
und lehrreiche Zeit in Heidelberg.
13 |
:: Kongress-Highlights
Kongress der European Society of
Sports, Knee and Arthroscopy (ESSKA)
vom 24. bis 25. Juni 2006 in Innsbruck
Der diesjährige Kongress der European Society of Sports, Knee and Arthroscopy (ESSKA 2006) fand im Juni in Innsbruck statt. Der ESSKA-Kongress
ist einer der bedeutendsten Kongresse weltweit auf dem Gebiet der Arthroskopie und der orthopädischen Sporttraumatologie. Der alle zwei Jahre tagende Kongress wurde bisher stets in europäischen Hauptstädten ausgetragen,
für dieses Jahr wählte der Vorstand mit Innsbruck eine vergleichsweise kleine
Stadt. Dennoch war der Besuch mit 1.700 eingeschriebenen Zuhörern erstaunlich gut.
Das Zentrum für Knie- und Fußchirurgie der ATOS-Klinik hatte nach der
Universität Münster (13 Beiträge) mit
vier Vorträgen und acht Postern den
zweitstärksten deutschen Anteil am
Programm.
Im Folgenden einige Highlights
vom Kongress:
Doppelbündelrekonstruktion
des vorderen Kreuzbandes:
Keine besseren Ergebnisse
als mit Einzelbündelrekonstruktion
Otsubo und Mitarbeiter aus Osaka
untersuchten 61 Patienten 6 bis 33 Monate nach einer anatomischen vorderen
Kreuzbandrekonstruktion in der Doppelbündeltechnik mittels Beugesehnen arthroskopisch nach. Bei 78% der Fälle
waren beide Bündel intakt, bei 12% war
das posterolaterale Bündel gelockert
oder rupturiert, bei weiteren 10% waren beide Bündel locker. Entsprechend
unterschieden sich auch die Stabilitätswerte. Die Autoren folgerten daraus,
dass mittelfristig das posterolaterale
Bündel zu einer symptomatischen Instabilität führen könnte. Es wurde deutlich, dass bei der Doppelbündeltechnik
| 14
bisher noch keine hinreichende Antwort
auf die noch offenen Fragen gefunden
wurde.
Symposium zur Behandlung tiefer
Knorpeldefekte am Sprunggelenk
Ein Symposium beschäftigte sich
mit der gegenwärtigen Behandlung tiefer Knorpeldefekte am Sprunggelenk.
Hintermann aus Basel gab eine Einführung in die Thematik, Imhoff sprach
über die Möglichkeiten der Mikrofrakturierung, Thermann zeigte die Ergebnisse
Mats Brittberg
aus Göteborg mit
Hajo Thermann (links)
bei Knorpel-Knochen-Transplantation
und Brittberg aus Göteborg, einer der
Erstbeschreiber der autologen Chondrozytentransplantation, berichtete über
die Erfahrungen mit der ACI (autologe
Chondrozytentransplantation).
In der Diskussion wurde festgestellt, dass die Mikrofrakturierung bei
kleinen Herden zum jetzigen Zeitpunkt
die 1. Wahl darstellt. Die Knorpel-Knochen-Transplantation sollte sehr zurückhaltend angegangen werden, da hierbei
auch Läsionen im Bereich der Entnahmestelle entstehen, die bisher in der
Langzeitbeobachtung noch nicht ausreichend verifiziert werden konnten.
Bei der autologen Chondrozytentransplantation hat sich die klassische
Technik mit Periostlappen nicht bewährt. Hingegen wird allgemein die
Transplantation auf einer Matrix bevorzugt.
ATOSnews
Bessere Ergebnisse nach 20 bis 25
Jahren bei vorderer Kreuzbandrekonstruktion gegenüber
konservativer Behandlung
Eine hochinteressante Langzeitstudie über operative versus nicht operative Behandlung der vorderen Kreuzbandruptur wurde von der Innsbrucker
Gruppe Fink und Mitarbeiter vorgestellt.
41 Patienten mit offener vorderer
Kreuzbandrekonstruktion mittels Patellarsehne sowie 21 Patienten, die nicht
operativ nach VKB-Verletzung behandelt worden waren, konnten bis zu 25
Jahre nach dem Unfall nachuntersucht
werden.
Dabei zeigte die operierte Gruppe
signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich des Lysholm- und des IKDC-Scores.
Diese Gruppe war zudem zu einem sig-
der Studie eine höhere Reproduktivität
erfahrener Untersucher bei der klinischen Untersuchung in der KT-1000Messung gegenüber der MRT durch ein
Team von Radiologen festgestellt. Insbesondere war die KT-1000 Messung
hinsichtlich der Aussage über eine
akute komplette vordere Kreuzbandruptur dem MRT überlegen.
Hinteres Kreuzbandimpingement
nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion
Die Arbeitsgruppe um Eriksson,
Stockholm, und Long, Melbourne, stellte in einer Studie fest, dass es infolge
nicht anatomischer Platzierung des femoralen Tunnels häufig zu einem Impingement des hinteren Kreuzbandes
mit dem Transplantat kommt. Dies hat
Der ESSKA-Kongress ist einer der bedeutendsten
Kongresse weltweit auf dem Gebiet der Arthroskopie.
nifikant größeren Prozentsatz in der Lage gewesen, zu ihrem ursprünglichen
Sportniveau zurückzukehren. Die Studie
unterstreicht, dass zumindest sportlich
aktive Patienten von einer vorderen
Kreuzbandrekonstruktion profitieren.
Arthrometermessung
bei vorderer Kreuzbandinsuffizienz
dem MRT überlegen
Varanda und Mitarbeiter aus der
Arbeitsgruppe von Prof. EspregueiraMendes, dem Tagungspräsidenten des
nächsten ESSKA-Kongresses in Porto im
Jahr 2008, verglichen klinische Untersuchungen mit MRT-Untersuchung und
Arthrometrie (KT-1000).
Sie konnten erstmals nachweisen,
dass die klinische Untersuchung alleine
Schwierigkeiten in der Interpretation
einer Instabilität mit sich bringt, da direkt vergleichende Analysen nicht möglich sind. Hingegen wurde im Rahmen
nicht nur eine mögliche Beugehemmung zur Folge, sondern kann auch
noch zu einer Transplantatlockerung
führen. Die Autoren folgern daraus,
dass eine mehr seitliche Position des
femoralen Tunnels bei 10 Uhr statt 11
Uhr dazu beiträgt, dieses Risiko zu vermeiden.
Vorderer Kreuzbandersatz
mit Patellarsehne
führt zum Patellatiefstand
Der frühere Fellow des Zentrums
für Knie- und Fußchirurgie an der ATOS
Klinik, Michael Hantes, jetzt Universität
von Larissa, Griechenland, und seine Arbeitsgruppe verglichen den Patellastand
nach Entnahme des mittleren Patellarsehnenstreifens für den Kreuzbandersatz bei 18 Patienten mit einer Gruppe
von 16 Patienten, bei denen für den
Kreuzbandersatz die Beugesehnen verwendet worden waren. In der Patellar-
sehnengruppe beobachteten sie eine
Verkürzung der Sehne im Mittel um 2,2
mm oder 4,2%. In der Gruppe mit Hamstrings betrug die Verkürzung der Patellarsehne im Vergleich zur gesunden Seite lediglich 0,6 mm oder 1%. Allerdings
hatte der relative Patellatiefstand keinen Einfluss auf das klinische Ergebnis.
Prospektiv randomisierter Vergleich
der Semitendinosus-und Gracilissehne gegenüber der Patellarsehne
für den vorderen Kreuzbandersatz
(5-Jahres-Ergebnisse)
Sajovic und Mitarbeiter aus Celje,
Slovenien, konnten fünf Jahre nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion mit der
Patellarsehne bzw. mit den Hamstrings
in der Hamstringsgruppe signifikant
bessere Ergebnisse hinsichtlich LysholmScores feststellen bei vergleichbarer erreichter Stabilität. Zudem zeigte die Patellarsehnengruppe radiologisch arthrotische Veränderungen bei 50% gegenüber 17% in der Hamstringsgruppe.
Professionelle Basketballspieler
scorten besser nach vorderer
Kreuzbandrekonstruktion mit
Hamstrings als mit Patellarsehne
Gudas und Mitarbeiter aus Kaunas,
Litauen, untersuchten ebenfalls prospektiv die Verwendung der Beugesehnen gegenüber der Patellarsehne. Dabei
konnten sie 52 professionelle Basketballprofispieler mit vorderer Kreuzbandzerreißung und Operation nachuntersuchen nach im Mittel 17,2 Monaten.
Der IKDC-Score war in der Hamstringsgruppe signifikant besser als in
der Patellarsehnengruppe.
::
(H. Pässler, H. Thermann)
15 |
:: Kongress-Highlights
Dr. Lichtenberg als Referent auf Fortbildungskurs der Mayo-Klinik
Wrist And Elbow Arthroscopy:
Technique And Innovations
American Society Of Surgery Of The Hand (ASSH)
vom 8. bis 10. Juni 2006 in Rosemont/Illinois, USA
Vom 8. bis 10. Juni 2006 war Sven Lichtenberg auf Einladung von Scott
Steinmann, Mayo Clinic Rochester, und Will Geissler, Jacksonville, als Referent und Instruktor in Rosemont nahe Chicago. Dort befindet sich der Sitz
der American Association of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Angeschlossen
an das Verwaltungsgebäude ist das Orthopaedic Learning Center (OLC). Es
verfügt über hervorragende Möglichkeiten wissenschaftliche Kurse abzuhalten und unterhält eine Einrichtung für Operationskurse an Leichenpräparaten.
lenbogens. Nach ausführlichen anatomischen Untersuchungen und Übungen
am Präparat ist er nun dazu übergegangen, alle lateralen Epikondylitiden arthroskopisch zu behandeln. Die OP-Zeit
beträgt ca. 25 Minuten. Die Patienten
sind im Durchschnitt nach zwei Wochen wieder arbeitsfähig.
Der Kurs begann im OLC am Freitagmorgen um 7 Uhr mit einem gegenseitigen Kennenlernen der Teilnehmer
und Referenten. Im Anschluss wurden
in einer Gruppe Grundlagen referiert
und diskutiert, in einer zweiten bereits
an Armpräparaten arthroskopische Techniken am Ellenbogen geübt.
Offene Arthrolyse
Michael Hausman vom Hospital
for Special Surgery in New York stellte
die Technik der offenen Arthrolyse vor.
Der wichtigste Aspekt dabei war, dass
man bei diesem Eingriff stets die entscheidenden nervalen Strukturen der N.
radialis, ulnaris und medialis darstellen
muss, um die Arthrolyse sicher vornehmen zu können. Er persönlich zieht einen medialen und lateralen Zugang mit
zwei seperaten Inzisionen einer posteri-
Arthroskopische Arthrolyse
Nach einem Einführungsvortrag
von Scott Steinmann über Setup, Portale und Indikationen der Ellenbogenarthroskopie referierte Kenneth Faber aus
London, Ontario, über die arthroskopische Technik zur Arthrolyse und Synovektomie in arthritischen und rheumatoiden Ellenbogengelenken. Hierbei
zeigte er, dass die radikale Synovektomie – und bei starken Bewegungseinschränkungen die Kapsulotomie und
Kapsulektomie – heutzutage sicher arthroskopisch durchzuführen ist. Der Einsatz von speziellen intraartikulären Retraktoren vereinfacht dabei das Arbeiten.
| 16
Bei Arthrosepatienten ist das Abtragen
von Osteophyten eine der Hauptaufgaben.
Selbst eine Kapsulotomie im posteromedialen Gelenk kann nach Darstellung des N. ulnaris vorgenommen
werden.
Arthroskopische Epikondylitis-OP
Anschließend zeigte Anthony Romeo, Chicago, die arthroskopische
Technik zur Behandlung des Tennisel-
OLC, Rosemont
bei Chicago
ATOSnews
oren Inzision mit der Bildung von großen Hautflaps vor.
Epikondylitis (konservativ-operativ)
Sven Lichtenberg, Heidelberg, diskutierte die konservative und chirurgische Therapie der medialen und lateralen Epikondylitis. Bis heute gebe es keinen Evidenz-basierten Algorithmus zur
Therapie. Mit den verschiedenen konservativen Verfahren lassen sich die Beschwerden lindern; die Stoßwellentherapie hat jedoch sehr widersprüchliche
Ergebnisse geliefert. Hilfreich sei Physiotherapie mit Dehnung und anschließender Kräftigung in Kombination mit
Friktionsmassage und Iontophorese mit
Diclofenac. Zusätzlich kann eine Bandage verschrieben werden, die die Muskulatur des Unterarms nach Möglichkeit
mit erfasst. Erst nach sechsmonatiger
frustraner Behandlung ist eine Operation mit Entfernung des pathologisch
veränderten Gewebes des M. extensor
carpi radialis revis mit Anfrischen des
lateralen Kondylus und Naht der Sehne
indiziert. Die Resultate dieser OP-Tech-
Von links: Sven Lichtenberg und Scott Steinman
nik sind gut, ziehen aber eine relativ
lange Reha- und Arbeitsunfähigkeitszeit nach sich.
Nervenkompression
Marco Rizzo, Rochester, stellte verschiedene Ursachen für das N. ulnaris
Die Teamärzte der Chicago White Sox, Greg Nichols (Mitte) und Anthony Romeo (rechts)
mit Sven Lichtenberg (links)
Syndrom dar und konnte aufzeigen, dass
es scheinbar keine Rolle spielt, ob der
Nerv nur dekomprimiert oder auch nach
ventral verlagert wird. Bei der Verlagerung sei nach wie vor die subkutane Technik die beste Lösung. Lediglich bei sehr
schlanken Personen und bei Kontaktsportlern sollte eine submuskuläre Verlagerung in Erwägung gezogen werden.
Ellenbogeninstabilität
William Geissler, Jacksonville, behandelte die Verletzungsmechanismen
und die Versorgung der lateralen und
postero-lateralen Instabilität. Hierbei ergaben sich jedoch keine neuen Aspekte
hinsichtlich der operativen Versorgung.
Die Rekonstruktion der akuten Ruptur
des lateralen Bandapparates sei anzustreben. Bei chronischen Fällen sei eine
Ersatzplastik mit einem Palmaris-longus-Transplantat indiziert. Ob dabei
Nahtanker oder Knochentunnel verwendet werden, bleibt dem Operateur überlassen. Wichtig ist die richtige Positionierung des Transplantats, proximal am
isometrischen Punkt und distal an der
Crista supinatoris.
p
17 |
:: Kongress-Highlights
Stadion Cellular Field
Larry Field, Jacksonville, berichtete
über die mediale Instabilität und darüber, dass die Indikation zur operativen
Versorgung aus seiner Sicht nur für
Spitzensportler in Frage kommt, die
N O T E S
&
beim Werfen oder Schlagen Schmerz
und Unsicherheit verspüren. Vom Rest
der Bevölkerung, auch von Freizeitsportlern, werde die mediale Instabilität
seiner Erfahrung nach gut toleriert.
Distale Bizepssehnenruptur
Die distale Bizepssehnenruptur
war Thema des Vortrages von Glen
Ross, Boston. Er stellte die Bedeutung
der rechtzeitigen, frühen Diagnose heraus. Außerdem würde die Läsion in der
Primäruntersuchung häufig noch übersehen. Die Therapie mit Rekonstruktion
der Sehne an die Tuberositas radii zeige
bessere Ergebnisse hinsichtlich der
Kraft als die konservative Therapie. Die
Frage, inwieweit die Operation mit der
Single-Incision oder Double-IncisionTechnik nach Boyd-Anderson erfolgen
sollte, beantwortete er dahingehend,
dass sich kein wesentlicher Unterschied
im Ergebnis gezeigt habe und somit
beide akzeptabel seien.
Abgerundet wurde die Veranstaltung durch ein gemeinsames Abendessen der Faculty und dem Besuch eines
Spiels der Chicago White Sox – einem
Baseballteam der amerikanischen Major
League Baseball (MLB).
::
(Sven Lichtenberg)
N E W S
:: Heidelberger Sonographiekurse 2007
Sonographiekurse unter der Leitung von Priv. Doz. Dr. med. Gerd Gruber in den Räumen der ATOS-Klinik Heidelberg
Grundkurs am 3. und 4. Februar 2007 und
Grundkurs am 22. und 23. September 2007
Kursgebühr: 350,– EUR (inkl. Kursskript und DEGUM-Plakette)
Aufbaukurs am 10. und 11. März 2007 und
Aufbaukurs am 20. und 21. Oktober 2007
Kursgebühr: 350,– EUR (inkl. DEGUM-Plakette)
Abschlusskurs am 24. und 25. November 2007
Kursgebühr: 350,– EUR (inkl. DEGUM-Plakette)
| 18
Bei Bedarf und entsprechender Teilnehmerzahl
(ab 10) sind weitere Kurse auf Anfrage möglich.
Weitere Informationen:
Frau Martina Stöhr, ATOS-Praxisklinik,
Tel. 06221-983 144, sono@atos.de
Kursprogramm und Kursanmeldung unter:
www.sonographiekurse.de -> Online-Formular
ATOS-Praxisklinik Heidelberg
Bismarckstr. 9–15, 69115 Heidelberg
:: Fachbeiträge
A U F L Ö S U N G
Z U
S E I T E
6
DER INTERESSANTE FALL
aus der Handchirurgie
Abb. 4:
CT rechtes Handgelenk mit
Arthrosezeichen lunotriquetral
(Gelenkspaltverschmälerung,
Zystenbildung, Exophyten)
Abb. 5:
3-dimensionale CT-Rekonstruktion rechtes Handgelenk
mit Arthrosezeichen lunotriquetral (Beschriftung siehe
Abb. 3)
Es liegen Synostosen (sog. Koalitionen) zwischen Lunatum und Triquetrum
beidseitig vor, wobei auf der asymptomatischen linken Seite eine komplette
Synostose besteht. Auf der schmerzhaften rechten Seite handelt es sich um eine inkomplette Synostose. Die Abb. 4
zeigt eine CT-Aufnahme der rechten Seite mit der inkompletten Synostose und
den typischen Arthrosezeichen. Die Abb.
5 zeigt eine dreidimensionale CT-Rekonstruktion und die Abb. 6 den arthroskopischen Aspekt der lunotriquetralen
Arthrose (beide Aufnahmen re. Seite).
Definitive Diagnose:
Symptomatische inkomplette lunotriquetrale Synostose Typ I rechts.
Asymptomatische komplette lunotriquetrale Synostose Typ II links.
Therapie:
Es wurde eine lunotriquetrale Arthrodese mit kortikospongiösem Span aus
dem distalen Radius und temporäre Kirschnerdrahtosteosynthese bis zur knöchernen Konsolidierung durchgeführt.
| 20
Abb. 6:
Arthroskopisches Bild der
lunotriquetralen Arthrose
(S: Skaphoid, L: Lunatum,
Th: Tasthaken)
Abb. 7:
Röntgen-Nativ- und CT-Bild rechtes Handgelenk nach
knöchern durchbauter lunotriquetraler Arthrodese
Ergebnis:
Die Abb. 7 zeigt den Röntgen- und
CT-Befund nach knöcherner Ausheilung
der Arthrodese, die Abb. 8 die 3D-Rekonstruktion nach der Arthrodese.
Klinisch resultierte letztlich Schmerzfreiheit bei einer Beweglichkeit von 50 0
60 (palmar/dorsal) im Vergleich zur Gegenseite von 60 0 70, mit Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit.
Diskussion:
Synostosen sind angeborene knöcherne Verbindungen von normalerweise durch Gelenke getrennten Knochen.
Am ehesten treten sie an der Handwurzel auf, insgesamt sind sie jedoch sehr
selten. Bei Europäern liegt das Vorkommen bei weit unter 1%; bei Afrikanern
finden sich Synostosen jedoch bis zu
zehnmal häufiger [Ritt, 2001].
Karpale Synostosen kommen sowohl im Rahmen von Missbildungssyndromen als auch isoliert vor [Poznanski,
1971]. Sie können zwischen allen Handwurzelknochen auftreten [Hughes,
1966]. Am häufigsten finden sie sich
zwischen Lunatum und Triquetrum
[O'Rahilly, 1953; Szaboky, 1969; Cope,
1974].
1952 wurden die lunotriquetralen
Synostosen radiologisch in vier Typen
eingeteilt [de Villiers Minaar, 1952] (Abb.
9): Die Synostosen des Karpus resultieren aus der unvollständigen Trennung
der einzelnen Handwurzelknochen, die
sich aus einem gemeinsamen kartilaginösen Vorläufer in der frühen Fetalphase von der 4. bis zur 8. Woche bilden
[de Villiers Minaar, 1952; Cockshott,
1963; Garn, 1971; Simmons, 1985]. Im
Normalfall sterben Zellen ab, so dass
Spalten entstehen, die sich zu vollständigen Gelenken ausbilden. Bleibt der programmierte Zelltod in einem prospektiven Gelenkspalt aus, so kommt es zur
kompletten Synostose. Wenn nur ein Teil
der Zellen abstirbt, so resultiert eine inkomplette Synostose.
Im separierten Anteil liegt ein normaler Knorpelbelag vor. In der nicht vollständig entwickelten Trennungszone ist
auch die Gelenkentwicklung nicht komplett: An Stelle des Knorpelbelages ist
Abb. 8:
3-dimensionale Rekonstruktion rechtes
Handgelenk nach knöchern durchbauter
lunotriquetraler Arthrodese (Beschriftung
siehe Abb. 3)
Abb. 9:
Minaar-Klassifikation der karpalen
Synostosen (Typ 1: Inkomplett mit
arthroseähnlichem Aspekt proximal, Typ 2:
Verschieden tiefe Einziehung distal bei sonst
vollständiger Überbrückung, Typ 3:
Komplette Überbrückung, Typ 4: entspricht
Typ 3 mit zusätzlichen karpalen Anomalien.
(Hier nicht dargestellt); L: Lunatum,
T: Triquetrum
Knochen entstanden, der von einer insuffizienten Knorpelschicht bedeckt ist.
Diese Situation entspricht einer Pseudarthrose oder einer Arthrose in einem
von vornherein nicht vollwertig ausgebildeten Gelenk. Bei entsprechender Belastung oder nach einem Trauma können
hier Symptome auftreten, die die Beweglichkeit des Handgelenkes schmerzhaft einschränken und dabei die globale
Handfunktion verschlechtern.
Mit Schmerzen einhergehende, sogenannte symptomatische Synostosen
sind allerdings sehr selten. Sie wurden
bei der inkompletten Synostose, dem
Minaar-Typ I beobachtet. In der Literatur
sind nach unserem Wissen bisher 20
Fälle von symptomatischer lunotriquetraler Synostose beschrieben [Cockshott,
1963; Simmons, 1985; Gross, 1989;
Stabler, 1999; van Schoonhoven, 2001;
Alves, 2001].
::
(Sigmund Polzer)
Literatur beim Verfasser unter
polzer@atos.de
:: Kongress-Highlights
Update in knee surgery:
4. Internationaler Heidelberger
Knie-Update-Kongress
vom 8. und 9. September 2006 in Heidelberg
Unter der Organisation der Professoren Pässler und Thermann fand am 8.
und 9. September 2006 das „Update in Knee Surgery“ im Kongresszentrum
des Deutschen Krebsforschungszentrums in Heidelberg statt. Mittlerweile
zum vierten Mal trafen sich internationale Experten, um die neuesten Entwicklungen und Ausblicke in die Zukunft vorzustellen. Im Mittelpunkt des
Interesses standen in diesem Jahr insbesondere die neuesten Ergebnisse der
Knorpeltherapie, der Knieendoprothetik und der Kreuzbandchirurgie.
Therapie von Knorpeldefekten
Der Kongress begann mit einer Sitzung über die Therapie von Knorpelschäden. Experten wie Mitsuo Ochi aus
Japan, Vladimir Bobic aus Großbritannien und Matthias Steinwachs aus Freiburg stellten die neuesten Entwicklun-
Industrieausstellung
| 22
gen vor. Sie berichteten jedoch auch
über Einschränkungen. So wurde gezeigt, dass die flächendeckende Transplantation von Knorpel-Knochen-Zylindern (OATS, Mosaikplastik) langfristig
aus zwei Gründen nicht sinnvoll ist:
Zum einen ist diese Methode technisch
überaus schwierig, daher weist sie eine
hohe Fehlimplantationsrate auf. Zum
andern kommt es zum sog. „Nicht-Bonding“, d.h. zu einer Separierung und Abnutzung der transplantierten Zylinder.
Die Zukunft scheint den matrixgebundenen dreidimensionalen Verfahren
der Knorpelzellimplantation (ACI) zu gehören. Hierzu wurden mehrere neu entwickelte Techniken vorgestellt, die ohne
den bisher verwendeten Periostlappen
auskommen und dadurch technisch wesentlich einfacher zu handhaben sind.
Besonders zukunftsträchtig scheinen
matrixfreie dreidimensionale Spheroide
zu sein, die den Vorteil haben, dass sie
ausschließlich autologes Material ent-
ATOSnews
halten. Einmal in den Knorpeldefekt eingebracht, werden die Spheroide innerhalb von 15 Minuten so wandadhäsiv,
dass sie nicht mehr fortgespült werden
können. Ein zusätzliches Kleben ist nicht
erforderlich. Hiermit wurden in der Therapie von Knorpeldefekten bereits gute
klinische Erfolge erzielt.
Unikondyläre Endoprothetik
In der folgenden Sitzung wurden
die Entwicklungen der unikondylären,
der sog. Schlitten-Endoprothetik insbesondere unter dem Gesichtspunkt der
minimal-invasiven Techniken und der
Navigation diskutiert. Inzwischen gehört die Implantation zum Goldstandard in der operativen Therapie der medialen Gonarthrose. Letzte Studien haben gezeigt, dass Schlittenprothesen
gleich gute Standzeiten wie Totalendoprothesen (10 bis 15 Jahre) erreichen.
Die Implantation stellt eine technisch
schwierige Operation dar und fordert
hohe Frequenzen und Fallzahlen, um
ein gutes Ergebnis erreichen zu können.
Technisch besonders anspruchsvoll ist
die Implantation einer lateralen Schlittenprothese. Derartige Eingriffe sollten
von versierten Spezialisten durchgeführt werden.
Totalendoprothetik
Bei der Totalendoprothetik gibt es
große Fortschritte zu verzeichnen. Mit
der Entwicklung eines neuen Prothesendesigns, der sog. Journey-Prothese,
werden nahezu anatomische Verhältnisse geschaffen, verbunden mit einer
deutlich verbesserten Beugefähigkeit
des Kniegelenks. Hinsichtlich des Prothesenmaterials hat sich zunehmend
Circonium durchgesetzt, das die besten
Abriebeigenschaften aufweist.
Zunehmend kommen auch im Bereich der Knieendoprothetik minimalinvasive Implantationstechniken zum
Einsatz. Mittlerweile wurden Instru-
Expertenrunde zum Thema Totalendoprothetik
mente entwickelt, die bei geringerer
Traumatisierung des Gelenks die gleiche
Präzision garantieren wie bei einer konventionellen, großzügigen Eröffnung
der Gelenke.
Die umfangreiche Industrieausstellung war sehr informativ und wurde
in den Pausen reichlich besucht. Am
Freitagabend folgten die Referenten
und Teilnehmer der Einladung zum Faculty Dinner in das Restaurant „Zum
Spreisel“ an der Alten Brücke. In der ty-
pischen Heidelberger Altstadt-Atmosphäre und bei angenehmen Spätsommertemperaturen genossen die Gäste
die deutsche Küche bei persönlichen
Gesprächen.
Live-Operationen
Als eines der Highlights standen
am Samstag zwei Live-Operationen auf
dem Programm. Zum einen demonstrierte Johan Bellemans aus Belgien, moderiert von Richard Laskin aus New York,
Vortrag von Lars Peterson, Schweden
23 |
:: Kongress-Highlights
Interview mit Dr. Williams (FC Chelsea)
die von ihm mit entwickelte neue Journey-Prothese.
Parallel dazu führte Pascal Christel
aus Paris im zweiten OP-Saal die
Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mit der neuen DoppelbündelTechnik vor, moderiert von Paolo Aglietti aus Florenz. Mit großem Interesse
verfolgten die Teilnehmer im Hörsaal
die Operationen.
Doppelbündeltechnik
beim VKB-Ersatz
Nach den Live-Operationen folgte
eine spannende Sitzung zur Frage, ob
die seit kurzem propagierte Doppelbündeltechnik für den VKB-Ersatz tatsächlich so viele Vorteile bringt, dass der damit verbundene erhebliche Mehraufwand gerechtfertigt ist. Das Fazit: Diese
neuen Techniken sollten nur in ausgewiesenen Zentren durchgeführt werden, die auch die Möglichkeit zur wissenschaftlichen Aufarbeitung der klini-
| 24
schen Daten haben, um eine klinische
Effizienz auch nachweisen zu können.
Die Sportorthopäden
von Europas Spitzen-Fußballern
Als letztes Highlight fanden sich die
Sportorthopäden von Europas SpitzenFußballvereinen zusammen. Moderiert
von Hans Pässler stellten die operativ
tätigen Vereinsärzte Andy Williams
(FC Chelsea), F. Benazzo (Inter Milan),
B. Moyen, Olympique Lyon, J. Huylebroek,
FC Anderlecht und J. Esprequeira-Mendes (FC Porto) ihre Erfahrungen bei der
Therapie der Ruptur des vorderen Kreuzbandes vor. Interessant war, dass fast die
Hälfte der Teamärzte inzwischen die
Hamstrings für die Versorgung der frischen vorderen Kreuzbandruptur bevorzugt. Das nächste Knee Update findet in
drei Jahren in Heidelberg statt.
::
(Hans H. Pässler)
ATOSnews
N O T E S
&
N E W S
:: DFB-Junioren-Nationalspieler in der ATOS-Klinik
untersucht
Im August 2006 kam der U19-Nationalspieler Daniel Halfar vom 1. FC Kaiserslautern wegen Kniebeschwerden zur Arthroskopie in die ATOS Praxisklinik. Bei der etwa 20 Minuten dauernden OP stellte
sich heraus, dass nur ein minimaler Meniskusschaden vorlag. Nach einem speziellen Rehabilitationstraining im Anschluss an den kurzen stationären Aufenthalt in der ATOS-Klinik konnte Daniel Halfar schon
bald wieder am Mannschaftstraining des 1. FC Kaiserslautern teilnehmen. Schon kurz darauf war er
wieder einsatzfähig, was sich insbesondere am 3.09.2006 im Spiel gegen MSV Duisburg zeigte: Der 18jährige „Fußballyoungster” wurde nach der 64. Minute eingewechselt und schoss in der 79. und 82.
Minute die zwei entscheidenden Tore – was ihm in Fußballerkreisen den Titel „Held des Tages” bescherte.
:: Schon mehrfach wurden in der ATOS-Klinik
Fußball-Nationalspieler wieder fit gemacht:
Willy Sagnol
Im September 2003 wurde Willy Sagnol, rechter Verteidiger beim FC Bayern München und Abwehrspieler der französischen
Nationalmannschaft bei der diesjährigen WM, von H. Pässler am rechten Außenmeniskus operiert. Zuvor war Sagnol ein Jahr
lang erfolglos in Frankreich konservativ behandelt worden.
Jens Jeremies
Im Sommer 2004 unterzog sich der ehemalige Nationalspieler und Mittelfeldspieler von Bayern München, Jens Jeremies, einer
Knieoperation im Zentrum für Knie- und Fußchirurgie der ATOS-Klinik.
Sebastian Schweinsteiger
Nach einer Verletzung am Außenmeniskus bei einem Testspiel seines Vereins
Bayern München gegen 1860 München kam Sebastian Schweinsteiger im Juli
2004 zur OP in die ATOS-Klinik. Schon kurz nach der Operation, die Pässler
durchführte, konnte „Schweini“ das Training wieder aufnehmen. Mit dauerhaftem Erfolg – wie sich bei der letzten WM gezeigt hat!
Sebastian Schweinsteiger
nach der OP in der ATOS-Klinik
25 |
:: Fachbeiträge | Gastbeitrag
Mentales Training –
ein Therapieverfahren zur Bewegungsoptimierung in der Rehabilitation
von Jan Mayer, Fachhochschule für angewandtes Management
Fachbereich Sport und Sportmanagement/Sportpsychologie, Erding
Mentales Training ist ein aus dem Hochleistungssport bekanntes Verfahren
zur Bewegungsoptimierung. Der Sportler trainiert seine Bewegung im Kopf,
indem er sich den idealen Bewegungsablauf in der Vorstellung immer wieder
verdeutlicht. Neuere neurophysiologische Erkenntnisse zu den Wirkmechanismen des Mentalen Trainings lassen auch einen Einsatz in der Rehabilitation vielversprechend erscheinen.
Mentales Training ist aus dem
Hochleistungssport bekannt und bedeutet das planmäßig wiederholte, bewusste Sich-Vorstellen einer Bewegung
oder Handlung ohne deren gleichzeitige
praktische Ausführung. Das heißt, beim
Mentalen Training trainiert der Sportler
tatsächlich, aber ohne die Bewegung
praktisch auszuführen.
Es hat sich gezeigt, dass beim systematischen Training im Hochleistungssport das Mentale neben dem
Körperlichen und Materiellen nicht vernachlässigt werden darf. Vielmehr wurde erkannt, dass das Gehirn schon
durch den Umgang mit angemessenen
Bewegungsvorstellungen die Bewegungsausführung positiv beeinflusst.
Das Grundprinzip des Mentalen
Trainings nach Eberspächer (2001) ist
zunächst die Entwicklung einer angemessenen Bewegungsvorstellung, die
das Erlernen und Optimieren der Bewegungsausführung unterstützt.
Das Mentale Training wird seit Jahren im Hochleistungssport zur Lernund Leistungssteigerung eingesetzt. Die
| 26
Wirksamkeit des Verfahrens gilt seit
mehreren Meta-Analysen als empirisch
solide belegt (z.B. Driskell et al. 1994).
Anfangs sind lediglich hypothetische Erklärungsansätze für die lern- und
leistungssteigernde Wirkung des Mentalen Trainings diskutiert worden. Mittlerweile wurden durch aktuelle, neurophysiologische Grundlagenstudien die
wesentlichen Wirkmechanismen des
Mentalen Trainings nachgewiesen.
Zunächst war bekannt, dass beim
motorischen Lernen die entsprechenden
neuronalen Strukturen optimiert werden (Pascual-Leone et al. 1995). Diese
Erkenntnisse gehen zurück auf die Untersuchungen von Merzenich et al.
(1984) und Jenkins et al. (1990). In ihren
Studien an Affen konnten sie zeigen,
dass sich durch somatosensible Stimulation und sensomotorisches Training
eines Körpergliedes bestimmte Hirnareale modifizieren bzw. entsprechende
körperteilspezifische somatosensorische
Repräsentationsareale des Kortex vergrößern lassen. Neuere Untersuchungen
p
Abb. 1:
Gemeinsam mit dem Patienten wird eine genaue
Vorstellung des Bewegungsablaufs erarbeitet.
ATOSnews
Ausschnitt aus der Studie:
Mentales Gehtraining – Wirksamkeit eines
Therapieverfahrens in der Rehabilitation nach
Hüftendoprothetik
von Mayer, J., Bohn, J., Görlich, P. und Eberspächer, H. (2005)
(aus: Zeitschrift für Orthopädie, 143, 419-423)
Fragestellung
Stellt Mentales Training ein wirksames
Therapieverfahren zum Wiedererlernen
der Gehbewegung in der Rehabilitation
nach Hüftendoprothetik dar?
Methode
Design
24 Versuchspersonen (40 bis 85 Jahre)
Z.n. Hüft-TEP (nicht-zementiert) wurden randomisiert einer Experimentalgruppe (Treatment: Mentales Gehtraining zusätzlich zur üblichen Physiotherapie) und einer Kontrollgruppe (keine
zusätzliche Behandlung zur üblichen
Physiotherapie) zugeteilt.
Umfang und Dauer:
Drei Therapieeinheiten à 25 min pro
Woche über drei Wochen Anschlussheilbehandlung. Die Anschlussheilbehandlung beginnt ca. zwei Wochen
nach der Operation.
Instrumente
Quantitative Ganganalyse: In der vorliegenden Evaluationsstudie wurden die
Parameter
:: Gehgeschwindigkeit,
:: Standphasenanteil und
:: Schreitlänge
als Kriterien für die objektive Beurteilung der Bewegungsausführung in Betracht gezogen.
Zur Erfassung dieser Parameter wurde
die computergestützte Bewegungsanalyse SIMI°Motion verwendet.
Ergebnisse
Im Rahmen der quantitativen Ganganalyse ließ sich feststellen, dass bei
den Variablen Gehgeschwindigkeit und
Schreitlänge eine signifikant positivere
Entwicklung der Versuchspersonen der
Experimentalgruppe im Vergleich zu
den Versuchspersonen der Kontrollgruppe zu verzeichnen ist.
Untersuchungsplan:
Kontrollgruppenplan mit Messwiederholungen
:: Pre: Baseline zu Beginn der AHB
:: Post: Messung nach drei Wochen AHB
Abb. 3:
Ergebnisse: Deskriptive Statistik
27 |
:: Fachbeiträge | Gastbeitrag
Abb. 2:
Mentales Gehtraining
Abbildung aus: „Mentales Gehtraining“ von Mayer, Görlich & Eberspächer (2003, S. 96), ® Springer Verlag Heidelberg
mit modernen bildgebenden Verfahren
(insbes. fMRT) bestätigen eine alte Vermutung, wonach vergleichbare neuronale Effekte auch bei der bloßen Vorstellung einer Bewegung auftreten. Untersuchungen zeigen, dass die motorischen Areale des prämotorischen Kortex
(Area 6) und auch des primär motorischen Kortex (Area 4) sowohl bei der
vorgestellten als auch bei der tatsächlichen Bewegung aktiviert sind (Naito et
al. 2002; Ehrsson et al. 2003).
Diese funktionale Äquivalenz von
Bewegungsvorstellung und tatsächlich
durchgeführter Bewegung eröffnet natürlich nicht nur für den Spitzensport
Möglichkeiten der Leistungsoptimierung. Die Frage stellte sich, ob auch Patienten in der Rehabilitation von dieser
Methode profitieren könnten.
Die häufigste Anwendung finden
mentale Trainingsformen bisher in der
Rehabilitation verletzter Spitzensportler. Hier wurde schnell erkannt, dass
sich Bewegungsvorstellungen optimal
zur Überbrückung von Trainingspausen,
| 28
die durch Verletzungen bedingt sind,
einsetzen lassen (vgl. Hermann & Eberspächer 1994). Aber auch außerhalb des
Leistungssports wurden Formen des
Mentalen Trainings erfolgreich in der
Rehabilitation eingesetzt: In der Rehabilitation nach Schlaganfall (z.B. Page et
al. 2001) sowie in der orthopädischen
Rehabilitation, z.B. zum Wiedererlernen
der Gehbewegung nach Endoprothesenversorgung.
Mentales Gehtraining
Beim sogenannten Mentalen Gehtraining (Mayer 2002, Mayer et al. 2003)
wird zunächst gemeinsam mit dem Patienten eine Vorstellung der Gehbewegung erarbeitet (siehe Abb. 1).
Im Anschluss daran lernt der Patient sich seine Gehbewegung so intensiv wie möglich vorzustellen. Unter Schonung der Gelenke und ohne Schmerzen
kann der Patient damit seine Bewegung
trainieren. Auch angewöhnte Gehfehler
und Schonhaltungen lassen sich so
schneller überwinden (siehe Abb. 2).
Erste Evaluationsstudien konnten
die Wirksamkeit des Verfahrens bestätigen (Mayer 2002, Mayer et al. 2005 /
siehe Kasten auf der Seite 27).
Es bleibt weiterhin zu untersuchen,
inwieweit das Verfahren auf weitere
Krankheitsbilder und Rehabilitationsphasen zu übertragen ist. Letztlich sind
auch katamnestische Fragestellungen
zum Mentalen Training noch nicht untersucht, auch wenn die Entwicklung
von zweckmäßigen Bewegungsvorstellungen und deren Training grundsätzlich für die Nachhaltigkeit des Verfahrens zu sprechen scheinen.
Dennoch verspricht die Integration
mentaler Trainingsformen in die orthopädische Rehabilitation eine effektive
und effiziente Ergänzung bestehender
bewegungstherapeutischer Verfahren.
Derzeit werden weitere Studien zum
Einsatz des Mentalen Trainings in der
Rehabilitation durchgeführt und es gibt
erste vielversprechende Hinweise für
den Einsatz des Mentalen Trainings bei
immobilisierten Patienten, z.B. nach
Gipsruhigstellung (vgl. Newson et al.
2003). Vergleichbare Ergebnisse erbrachte auch eine noch unveröffentlichte Studie zur Rehabilitation nach
distaler Radiusfraktur, die am Universitätsklinikum Ulm in der Abteilung für
Unfallchirurgie, Hand- und Wiederherstellungschirurgie u.a. durchgeführt
wurde (Schneider 2006).
::
Prof. Dr. Jan Mayer
Fachhochschule
für angewandtes Management
FB Sport und Sportmanagement
Sportpsychologie
Am Bahnhof 2
85435 Erding
jan.mayer@myfham.de
www.myfham.de
p
ATOSnews
Literatur
Driskell, J.E., Copper, C. & Moran, A.
(1994). Does mental practice enhance
performance? Journal of Applied
Psychology, 79(4), 481-492.
Eberspächer, H. (2001). Mentales Training. München: copress.
Ehrsson, H.H., Geyer, S. & Naito, E.
(2003). Imagery of voluntary movement of fingers, toes and tongue activates corresponding body-part-specific motor representations. J Neurophysiol 90, 3304-3316.
Hermann, H.-D. & Eberspächer, H.
(1994). Psychologisches Aufbautraining nach Sportverletzungen. München; Wien; Zürich: BLV.
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N E W S
:: Rugby Nationalspieler erfolgreich
in der ATOS-Praxisklinik operiert
Im Juli 2006 wurde der Heidelberger Rugby-Nationalspieler Mustafa Güngör auf
Empfehlung des Mannschaftsarztes Dr. Andreas Schwarz in der ATOS-Praxisklinik
operiert. Mustafa Güngör ist Stammspieler der 15er- und 7er-Rugby-Nationalmannschaft Deutschlands. Mit seinem Heimatverein, der RGH Heidelberg, gewann
er am 1. Juli 2006 die deutsche Meisterschaft. Bereits seit längerem litt der 25-jährige Spieler unter Beschwerden und Bewegungseinschränkungen im rechten EllenMustafa Güngör mit seinem Operateur,
Dr. Sven Lichtenberg, in der ATOS-Praxisklinik
bogen. Erste Untersuchungen ergaben, dass sich Knorpelteile vom Knochen gelöst
hatten. Während der arthroskopischen Operation wurden ihm drei erbsengroße freie
Gelenkkörper entfernt. Der behandelnde Arzt war Dr. Sven Lichtenberg aus der Schulter- und Ellenbogenchirurgischen Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. Habermeyer/Dr. Lichtenberg. Der minimal-invasive Eingriff verlief sehr zufriedenstellend und ohne
Komplikationen, so dass Mustafa Güngör bereits einen Tag nach der OP mit der Frührehabilitation beginnen konnte. Inzwischen
nimmt er wieder am Mannschaftstraining teil und steht der RGH und der deutschen Nationalmannschaft wieder zur Verfügung.
29 |
:: Fachbeiträge
Abb. 18:
Cryo-Cuff-System zum gleichzeitigem Kühlen und Komprimieren
von Kniegelenken, Aircast®
Abb. 19:
Die Hypex lite Orthese, Albrecht, Neubeuren
Kreuzbandschaden, was tun?
(Teil II)
von Hans H. Pässler, Heidelberg
Das Kniegelenk ist nicht nur das größte Gelenk des Menschen, sondern auch
das komplexeste – dem Volksmund nach „das komplizierteste”. Trotz der Errungenschaften der modernen Medizin fürchten sich viele Menschen vor
operativen Eingriffen am Kniegelenk wegen möglicher Komplikationen bis
hin zur Versteifung, auch wenn die arthroskopischen Videotechniken die
Angst vor Knieoperationen reduzieren konnte.
Viele der früher häufig aufgetretenen Komplikationen nach Knieoperationen
gehören heute, dank der modernen Technologie und dem exponentiell gewachsenen Wissensstand, der Vergangenheit an. In diesem Beitrag sollen auf
der Basis des gegenwärtigen Standes der Kniechirurgie neue Entwicklungen
dargestellt werden, von denen bereits jetzt absehbar ist, dass sie einen Standardplatz in unserem chirurgischen Repertoire einnehmen werden.
Der vorliegende Teil II unseres Übersichtsartikels behandelt die Themenbereiche:
:: Rehabilitation nach vorderer Kreuzbandverletzung,
:: Hinteres Kreuzband (HKB) und
:: Qualitätskontrolle bei VKB-Operationen.
Teil I, der in der letzten Ausgabe der ATOS-News (Nr. 8), veröffentlicht wurde,
hatte folgende Aspekte zum Inhalt: Diagnostik, Indikationen und Timing der OP,
Material und neue Techniken beim VKB-Ersatz, Zweibündelrekonstruktion.
| 30
Rehabilitation nach
vorderer Kreuzbandverletzung
Die Rehabilitation des vorderen
Kreuzbandes (VKB) ist auch heute noch
ein Thema, das für Chirurgen, Orthopäden und Physiotherapeuten gleichermaßen von hohem Interesse ist. Die sofortige Versorgung von vorderen Kreuzbandverletzungen wird zunehmend zu
Gunsten einer primärverzögerten (frühsekundären) Rekonstruktion wegen der
als nicht mehr akzeptabel erachteten
Arthrofibroserate (16) aufgegeben. Statt
der sofortigen Operation beginnt der
Verletzte einen Rehabilitationsprozess,
um sich auf die Operation vorzubereiten. Das initiale Ziel ist die Wiedererlangung der freien Beweglichkeit, das völlige Abschwellen des Gelenkes und
Schmerzfreiheit. Erst dann sollte eine
Rekonstruktion des Kreuzbandes vorge-
ATOSnews
nommen werden. Während die Diskussion über die Verwendung von Orthesen
in der Nachbehandlung von Operationen an den Kniebändern nach wie vor
kontrovers geführt wird, ist die Meinung
über den Einsatz von Orthesen bei der
frischen vorderen Kreuzbandverletzung
zur konservativ-funktionellen Therapie
bzw. zur Vorbehandlung bei primär verzögerter Rekonstruktion wesentlich einheitlicher. Dass Orthesen einen positiven
Effekt haben, konnte in zahlreichen Studien nachgewiesen werden (3, 18). So
beschützen Orthesen die Ausheilung
verletzter Bandstrukturen. Allerdings
konnte diese Schutzwirkung experimentell nur bei relativ niedrigen vorderen Krafteinwirkungen nachgewiesen
werden. Einer neuen Studie zufolge verbessert die Orthese das Koordinationsvermögen bei instabilen Kniegelenken
signifikant und kann somit das Gelenk
vor Verletzungen schützen (3).
In einer anderen Untersuchung
wurde gezeigt, dass nach vorderer
Kreuzbandersatzoperation eine Orthese
das Drehmoment und die Extensionskraft im Kniegelenk reduziert und stattdessen im Hüftgelenk erhöht. Dies führt
zu einer wünschenswerten Reduzierung
der Belastung des rekonstruierten Kreuzbandes (4). Experimentelle und klinische
Untersuchungen haben den besonderen
Vorteil von Rehabilitationsübungen in der
geschlossenen Bewegungskette (Fußsohlenkontakt, z.B. Beinpresse, Kniebeugen) gegenüber der offenen (z.B. Isokinetik) bezüglich der Belastung des rekonstruierten VKB unterstrichen (20).
Unser gegenwärtiges Rehabilitationsprotokoll ist in vier Phasen eingeteilt:
Ziel der Phase 1 ist ein vollständiges Abschwellen des Knies und Wiedererlangung einer uneingeschränkten Beweglichkeit. Die Kombination einer Kälte- und Kompressionsbehandlung ist
die Therapie der Wahl zur Kontrolle von
Abb. 20
Intraoperative Bildwandlerkontrolle zur
Qualitätssicherung bei VKB-Plastik
Schmerzen und Schwellung in der
Frühphase. Das CryoCuff-System (Aircast®) hat sich als sehr effektiv zum
gleichzeitigen Kühlen und Komprimieren erwiesen (Abb. 18). Es ist für den Patienten einfacher zu handhaben als Eisbeutel und Kompressionsbandagen
(23). Während dieser Vorbereitungsphase nehmen viele Patienten ihre Arbeit wieder auf. Die Rekonstruktion des
VKB erfolgt, falls sie überhaupt indiziert
ist, individuell unter Berücksichtigung
der familiären und beruflichen Verpflichtungen. Hierdurch wird eine positive mentale Einstellung des Patienten
zu dem Eingriff gewährleistet. Die zeitlich hinausgeschobene Operation hat
einen weiteren Vorteil: Immerhin heilen
etwa 5% der Kreuzbandrisse spontan
stabil aus (erhaltener Spongiosaschlauch des VKB; breite, das gerissene
VKB bedeckende Plica infrapatellaris).
Die Phase 2 umfasst die ersten
zwei postoperativen Wochen und zielt
auf die Wundheilung, die sofortige Erlangung der vollen Streckung, das Abschwellen des Knies und die muskuläre
Kontrolle des Beines ab. In der Phase 3
(3. bis 5. Woche) lernt der Patient einen
normalen Gang, forciert die Beugung
und kehrt allmählich zu den Alltagsaktivitäten zurück. Die Phase 4 dient der
Vorbereitung der Wiederaufnahme
sportlicher Aktivitäten. Mit diesem Rehabilitationsprotokoll konnten die postoperativen Komplikationen wie Bewegungseinschränkung, Muskelatrophie
und femoro-patellare Schmerzen erheblich reduziert werden, ohne die Stabilität
zu gefährden.
Der Nutzen der ambulanten physikalischen Therapie wird immer wieder
in Frage gestellt. Sturm und Mitarbeiter
haben daher 1992 in einer prospektiven
Studie eine Kosten-Nutzen-Analyse der
intensivierten ambulanten Rehabilitationsbehandlung (BIT, heute unter dem
Kürzel EAP, Erweiterte Ambulante Physiotherapie, bekannt) nach vorderer
Kreuzbandrekonstruktion unternommen (24). Zwar errechneten sich bei der
Gruppe mit BIT-Therapie um 1.760 DM
höhere Kosten gegenüber der Gruppe
mit konventioneller Therapie. Demgegenüber stand jedoch eine Arbeitsunfähigkeit von 5,2 Monaten bei konventioneller Therapie gegenüber 3,2 Monaten bei BIT-Therapie. Unter Einberechnung des Krankengeldes entstanden
somit bei der konventionellen Therapie
4.300 DM und bei der BIT-Therapie nur
3.200 DM Kosten. In einer vergleichbaren Studie der AOK Magdeburg zusammen mit dem Städtischen Klinikum
Magdeburg und der Orthopädischen
Klinik Vogelsang wurde eine noch deutlich höhere Kostenentlastung der Kassen durch die EAP-Maßnahme errechnet (unveröffentlicht). Demnach dürfte
die Bedeutung einer intensiven postoperativen Physiotherapie im Sinne der
EAP nachgewiesen sein.
In der Praxis erfolgt die Nachbehandlung, gleich welche Sehne als
Transplantat verwendet wurde, ohne
Immobilisierung – allerdings für sechs
Wochen mit einer Orthese, die unmittelbar postoperativ in physiologischer
Überstreckstellung nachts während der
ersten Woche fixiert wird, tagsüber aber
p
31 |
:: Fachbeiträge
für eine Beugung bis 90 Grad freigestellt wird (Abb. 19). Nach den Arbeiten
von Shelbourne ist das frühe Erreichen
der physiologischen Überstreckbarkeit
essenziell für das Erzielen einer guten
Funktion und für die Verminderung von
postoperativen Problemen wie Streckdefizit, Zyklopstumorformation und
vorderem Knieschmerz. Daher sollte
eine Orthese verwendet werden, die die
physiologische Überstreckstellung erlaubt (bisher nur bei der Hypex lite, Fa.
Albrecht, Neubeuren gewährleistet).
Hinteres Kreuzband (HKB)
Verletzungen der hinteren Kreuzbänder kommen wesentlich seltener vor
als jene des VKB. Wegen ihrer operationsbedingten Morbidität und der Immobilisierung (Olekranisierung, Gips)
hat keine einzige operative Maßnahme
der primären Versorgung bisher die Ergebnisse einer nicht-operativen Therapie übertroffen.
Experimentelle und klinische Studien der letzten Jahre haben gezeigt,
dass eine Naht des Knieseitenbandes
(MCL) nicht notwendig ist. Als Ursache
wird die fächerförmige Anordnung im
gut durchbluteten extraartikulären
Raum angesehen. Das distale Drittel des
hinteren Kreuzbandes (HKB) ist ebenfalls von gut durchblutetem Gewebe
umgeben. Ähnlich wie beim Seitenband
wäre eine spontane Ausheilung unter
funktioneller Nachbehandlung auch
hier zu erwarten, wenn die Ruptur die
häufigere distale Lokalisation aufweist
und die zerrissenen Bandenden Chancen für eine Annäherungsmöglichkeit
und damit zu einer Heilung erhalten.
Voraussetzung hierfür wäre jedoch,
dass die Diastase der Bandenden als
Folge der nach dorsal gerichteten Zugkraft der Oberschenkelbeuger verhindert wird.
Bisher verwandte man dazu eine
temporäre Arthrodese zwischen Patella
| 32
Abb. 21:
Messverfahren von Bernard und Hertel
und Tibia mittels eines Steinmann-Nagels (sog. Olekranisierung). Allerdings
hat dieses Verfahren wesentliche Nachteile: Durch die Immobilisierung kommt
es zur Atrophie der Muskulatur und des
Knorpels, sowie zu einer ungeordneten
Kollagenausrichtung im Nahtbereich des
HKB. Daher sind viele Chirurgen von
diesem Verfahren abgekommen. Hingegen lässt sich die hintere Schublade erfolgreich durch ein resorbierbares Augmentationsband (PDS-Kordel) verhindern. Das Band wird arthroskopisch parallel zum HKB eingebracht und mit
Klammern an den Endpunkten fixiert.
Die gerissenen Bandstümpfe werden
durch „Kämmen“ geordnet. Auf eine
Naht kann ganz verzichtet werden, um
die Traumatisierung so gering wie möglich zu halten. Eine funktionelle Nachbehandlung wird angeschlossen. Die Ergebnisse dieser Vorgehensweise sind ermutigend und übertreffen deutlich jene
in der Literatur mitgeteilten Resultate
nach konservativer oder operativer Therapie mittels Naht (17).
Bei der chronischen hinteren Instabilität nach alter HKB-Ruptur lässt sich
ein Ersatz des hinteren Kreuzbandes
mittels Semitendinosus- und Gracilissehne in der beschriebenen Press-fit
Technik analog zum vorderen Kreuzband
durchführen. Im Gegensatz zur Patellarsehne oder Quadricepssehne als Transplantat wird dabei der Streckapparat als
wichtiger Synergist des HKB geschont
(9). Alternativ kann ein Patellarsehnentransplantat mit zwei Knochenblöcken
von der unverletzten Seite entnommen
werden. Das Transplantat wird dann arthroskopisch zunächst in einen femoralen Tunnel platziert. Danach wird der
Patient auf den Bauch umgelagert. Das
distale, von der Patella herrührende flache Knochenstück des Transplantats
wird über einen dorsalen Zugang in ein
entsprechendes Kortikalisfenster an der
hinteren Tibiafläche im ehemaligen
Kreuzbandansatzbereich verschraubt.
Bei diesem Verfahren wird die winkelige
Umlenkung des Transplantats beim Eintritt in den tibialen Tunnel vermieden,
was eine der Ursachen für vorzeitiges
Transplantatversagen ist.
Bei schweren hinteren Instabilitäten sind in der Regel auch die posterolateralen Kapsel-Band-Strukturen, insbesondere die Popliteussehne, insuffi-
ATOSnews
zient. In diesen Fällen muss gleichzeitig
eine Stabilisierung dieses peripheren
Kapsel-Band-Apparates vorgenommen
werden, wobei meist die Semitendinosussehne der gesunden Seite zur Anwendung kommt.
Qualitätskontrolle
bei VKB-Operationen
Anlässlich eines Workshops wurden
erfahrene Arthroskopeure (mindestens
500 selbständige Arthroskopien) nach
eingehender Instruktion einem Test unterzogen. Dabei wurden arthroskopisch
am Leichenknie unter operationssaalnahen Bedingungen Bohrkanäle für einen
VKB-Ersatz angelegt und anschließend
durch Gelenkeröffnung vermessen. Bei
nur 15% (!) waren sowohl der femorale
als auch der tibiale Kanal korrekt positioniert (15). Dieses erschreckende Ergebnis weist auf die Dringlichkeit der
Einführung intraoperativer Qualitätskontrollmaßnahmen hin.
Intraoperative Röntgenkontrollen
(Abb. 20) zur Qualitätssicherung der korrekten Bohrkanalposition werden nur
von einer verschwindend kleinen Min-
derheit der Operateure vorgenommen,
obwohl dies dringend erwünscht wäre.
Ursache ist oft das Fehlen eines Bildwandlers in den meisten Ambulatorien
sowie der damit verbundene Zeitaufwand.
Nach Eriksson (7) beruht die hohe
Rate VKB-bedingter permanenter Invaliditäten in erster Linie auf fehlerhaften
Operationen, wobei die inkorrekte Tunnelposition mit Abstand führt. Die Tatsache, dass schon kleine Abweichungen
der Tunnelposition beim VKB-Ersatz zu
p
33 |
:: Fachbeiträge
dramatischen Spätfolgen (mit einer
entsprechenden Kostenlawine für die
Versicherer) führen, zwingt dazu, über
wirksame Qualitätskontrollen nachzudenken.
Eine relativ zuverlässige und ein-
neten Lage entsprechend dem Messverfahren von Bernard und Hertel (1)
abgleichen (Abb. 21) und dem Operateur die eventuell erforderliche Korrekturgröße und -richtung mitteilen. Eine
weitere Röntgenkontrolle sollte unmit-
Das Kniegelenk ist nicht nur das größte, sondern auch
das komplexeste Gelenk des Menschen.
fache Maßnahme ist die intraoperative
Röntgenkontrolle mittels Bildwandler.
In der Regel wird das Zentrum des geplanten Transplantattunnels mit einem
Bohrdraht markiert und vorgebohrt.
Bevor nun der Draht mit gewünschtem
Bohrer überbohrt wird, sollte eine seitliche Röntgenkontrolle mit Bildausdruck erfolgen. Ein Mitarbeiter sollte die
Lage des Drahtes mit der vorausberech-
N O T E S
&
telbar postoperativ erfolgen. Hiermit
lassen sich nahezu alle Fehllagen mit
klinischer Konsequenz vermeiden.
In den letzten Jahren sind auch
Navigationsverfahren entwickelt und
klinisch eingesetzt worden. Sie sind
aber sehr kosten- und zeitaufwändig
und machen oft zusätzliches Personal
erforderlich. Unter den heutigen kritischen wirtschaftlichen Verhältnissen
N E W S
:: 25.000ste Patientin
in der Praxis für Knie- und Fußchirurgie
Die Praxis Pässler/Thermann hatte am 10. Januar
2007 das große Vergnügen, die 25.000ste Patientin des im Jahre 1994 gegründeten Zentrums für
Knie- und Fußchirurgie begrüßen zu können.
Unser Foto zeigt die Patientin, die mit einem Blumengruß empfangen wurde.
| 34
sind der Navigation zumindest bezüglich der Kreuzbandchirurgie enge Grenzen gesetzt, zumal die dort gewonnenen Ergebnisse den Ergebnissen nach
den oben geschilderten intraoperativen
Röntgenkontrollen nicht überlegen
sind.
Es käme Versicherern und Versicherten gleichermaßen zugute, wenn
die oben genannten Qualitätskontrollen, vorerst auf Röntgenbasis, zur Dokumentationspflicht bei jeder Kreuzbandersatzoperation erklärt würden. ::
Dr. med. Hans H. Pässler
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
paessler@atos.de
Literatur beim Verfasser
ATOSnews
35 |
:: Fachbeiträge
Osteoporose –
Schicksal oder Herausforderung?
Prävention und Therapiemöglichkeiten aus internistischer Sicht
von Frank Heckmann und Gesche Junge
Die Osteoporose ist eine Volkskrankheit, die mit zunehmender Überalterung
der Bevölkerung in den Industrienationen immer mehr Menschen betrifft. So
wird voraussichtlich jede zweite Frau daran erkranken, aber auch jeder
fünfte Mann. Was ist diese Erkrankung? Welche Symptome ruft sie hervor?
Wie wird sie erkannt? Und wie kann man vorbeugen und heilen? Mit diesen
Grundfragen zum Thema Osteoporose befasst sich der nachfolgende Artikel.
Um die Möglichkeiten der chirurgischen Behandlung von osteoporotischen
Frakturen und Darstellung von Fallbeispielen geht es in unserem Fachbeitrag auf Seite 40.
Was ist Osteoporose?
Die Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO lautet: „Osteoporose ist eine systemische Erkrankung
des Skelettsystems mit Verringerung
der Knochenmasse und Veränderung
der Mikroarchitektur des Knochengewebes sowie einer daraus folgenden Erhöhung der Knochenbrüchigkeit und
Zunahme des Frakturrisikos.“ (s. Abb. 1)
Der Knochen unterliegt einem ständigen Ab- und Aufbauvorgang um sich
den wechselnden Bedingungen unseres
Lebens anzupassen. Beim Aufbau werden zuerst bindegewebige Anteile gebildet, die dann in einem feinen Trabekelnetz kalzifizieren. Es gibt spezialisierte
Zellen für den Knochenabbau und für
den Knochenaufbau. Bis zum Erwachsenenalter wird Knochenmasse aufgebaut,
ab dann tritt ein Schwund der Knochenmasse ein, der durch Geschlecht, Genetik und Lebensweise beeinflusst ist. Dabei kommt es aber nicht zu einem allgemeinen und gleichmäßigen quantitativen Verlust an Knochenmasse, sondern
zu einem Aufbrechen des Trabekelnetzes, welches die Festigkeit des Knochens
durch Quervernetzung der einzelnen Fasern ausmacht. Die Qualität des Knochens verschlechtert sich. Dieser Vorgang tritt vor allem bei Frauen ab der
Menopause auf (Abb. 2).
Welche Symptome
ruft die Osteoporose hervor?
In der Regel sind Knochenbrüche
das erste Symptom der Osteoporose.
Besonders bei wiederholt auftretenden
Frakturen muss man mit einer Osteoporose rechnen. Dabei kommt es vor allem
zu Einbrüchen der Wirbelkörper mit
schmerzhaften Verkrümmungen der
Wirbelsäule, zu Schenkelhalsbrüchen
und Frakturen des Oberarms sowie des
Handgelenks. Das Sterblichkeitsrisiko
steigt dabei je nach Lokalisation der
Fraktur bis auf das Achtfache an.
Klinische Befunde sind:
Abb. 1: Gesunder Knochen (links), osteoporotischer Knochen (rechts)
| 36
:: Rückenschmerzen mit Verformung
der Wirbelsäule und Verlust an Körpergröße,
:: Entstehung eines „Witwenbuckels“
durch Zusammenszintern der Brustwirbelsäule,
ATOSnews
Abb. 2
:: dadurch bedingte Überdehnung der
Rückenmuskulatur und Erschlaffung
der Bauchmuskulatur, Verlagerung
des Körperschwerpunktes nach vorne,
infolgedessen erhöhte Sturzgefahr.
:: Überproportional lange Arme durch
Schrumpfen des Rumpfes. (Abb. 3)
Wie wird Osteoporose erkannt?
Lange bevor es zu Knochenbrüchen
kommt, setzen die oben erwähnten Umbauvorgänge ein, die mit einer Demineralisierung des Knochens einhergehen. Die Knochendichte kann man mit
radiologischen und sonografischen Methoden messen. Allerdings liefert nur die
DXA-Methode derart exakte Daten, dass
sie von den Fachgesellschaften als Standardmethode empfohlen wird. Dabei
werden die Dichte der Wirbelkörper und
die des Schenkelhalses, also der frakturgefährdeten Bereiche, gemessen. Mit
dem Alter nimmt die Knochendichte ab –
dies ist ein natürlicher Abbauvorgang,
dessen Geschwindigkeit aber beeinflussbar ist. Ab einer gewissen Demineralisierung ist der Knochen frakturgefährdet.
Wie kann man vorbeugen
und rechtzeitig therapieren?
Gerade das frühe Erkennen der Osteoporose und eine Behandlung schon
vor Auftreten der ersten Fraktur sind
für den weiteren Verlauf der Erkrankung sehr wichtig. Dabei sind genetische Risiken zu berücksichtigen und beeinflussbare Risikofaktoren auszuschalten.
Die Grundlage, von der es abhängt,
ob eine Osteoporose sich im Alter entwickeln wird oder nicht, wird schon in
der Kindheit und Adoleszens während
der Phase des Knochenaufbaus gelegt.
Eiweißreiche und kalziumreiche Ernäh-
rung, die ausreichend Vitamin D enthält, und viel Bewegung sind für die
Ausbildung von genügend Knochenmasse erforderlich. Je mehr gesunde
Knochenmasse ein Jugendlicher aufbaut, desto länger dauert es, bis sich
durch natürliche Abbauvorgänge im Alter eine kritische Osteopenie einstellt.
Nicht beeinflussbare Risiken sind
neben Alter und weiblichem Geschlecht
die familiäre Belastung, Rasse (Asiatinnen erkranken wesentlich häufiger als
Afrikanerinnen), graziler Körperbau,
frühe Wechseljahre und späte Menarche. Besonders bei Vorliegen dieser Risiken sollte mittels Knochendichtemessung frühzeitig ein Status erhoben werden.
Die Prävention setzt bei den beeinflussbaren Risikofaktoren an. Diese
sind: Geringe körperliche Aktivität, kalziumarme Kost, Vitamin D-Mangel, Proteinmangelernährung, viel Fleischgenuss, zu wenig pflanzliche Nahrung, erhöhte Homocysteinwerte, Nikotin sowie
bestimmte Medikamente.
Interessanterweise sind einige dieser Risikofaktoren auch Risiken für Ge-
Abb. 3: Klinische Befunde bei Osteoporose
37 |
:: Fachbeiträge
Abb. 4: Die Säulen der Osteoporosetherapie
Abb. 5: Nahrung für die Knochenbildung
Abb. 6: Tierische und pflanzliche Eiweiße
Abb. 7: Kalziumgehalt von Milchprodukten
1Tinetti
Abb. 8: Folgen körperlicher Inaktivität
fäßerkrankungen. Durch das Ausschalten dieser Risiken – indem die Lebensgewohnheiten verändert werden – kann also auch einem Schlaganfall oder Herzinfarkt vorgebeugt werden. Die Prophylaxe
| 38
ME, NEJM 2003; 348:42-49
2Pfeifer
M, J Bone Miner Res 2000; 15:1113-1118
*ZNS = Zentralnervensystem
Abb. 9: Verhütung von Stürzen
und Therapie der Osteoporose besteht
aus drei Säulen: Diese sind Ernährung,
Bewegung und Sturzprophylaxe sowie
Medikamente. (Abb. 4)
Ernährung
Pflanzliche Proteine sind auf Grund
ihrer basischen Eigenschaften für die
Kalziumverwertung besser geeignet ist
als tierische. Auch Eiweiße aus Milchpro-
ATOSnews
dukten sowie kalziumreiche Kost (Milch,
Käse, Joghurt) und Nahrung, die reich an
Folsäure und Vitamin B 6 zum Abbau des
Homozysteins ist, ist zu bevorzugen. Auf
eine ausreichende Vitamin D-Zufuhr und
Sonnenbestrahlung der Haut ist ebenfalls zu achten. (Abb. 5 bis 7)
Einen besonders negativen Einfluss
bei der Entwicklung einer Osteoporose
hat das Rauchen. Für Raucher ist das
Risiko eine Schenkelhalsfraktur zu erleiden fast doppelt so hoch wie für Nichtraucher.
Bewegung
Durch Bewegung wird Muskelmasse aufgebaut, die sich auch kräftigend
auf den Knochen auswirkt. Das Koordinationsvermögen des Körpers wird geübt und aufrecht erhalten, Stürzen wird
vorgebeugt. (Abb. 8 und 9) Eine gezielte
Stärkung der Rückenmuskulatur kann
Wirbelkörperbrüche vermeiden.
Medikamente
Ziel der medikamentösen Therapie
ist es den Knochenaufbau zu fördern
und den Knochenabbau zu hemmen
(Abb. 10). Als Basistherapie wird die Gabe von Kalzium und Vitamin D empfoh-
Abb. 10: Ziel der medikamentösen Therapie
len. Bei manifester Osteoporose wird
der weitere Knochenabbau durch die
Gabe von Biphosphonaten gehemmt,
aber auch selektive Östrogen-RezeptorModulatoren führen zu einer positiven
Knochenbilanz. Vom Einsatz von Östrogenen und Progesteron, der vor einigen
Jahren weit verbreitet war, ist man wegen des damit verbundenen erhöhten
Risikos von Brustkrebs, Schlaganfall
und Herzinfarkt wieder abgekommen
(Abb. 11).
Die Gabe von Parathormon und
Strontium hat positive Effekte gezeigt,
ist aber noch nicht in die offiziellen
Empfehlungen aufgenommen worden.
Fazit:
:: Osteoporose ist eine der wichtigsten
Volkskrankheiten.
:: Eine frühzeitige Erkennung durch
die Messung der Knochendichte ist
möglich.
:: Einige Risikofaktoren können durch
Verhaltensänderungen – bei Ernährung und Sport, durch Sturzprävention – ausgeschaltet werden.
:: Eine medikamentöse Therapie kann
jeden zweiten osteoporosebedingten
Knochenbruch verhindern.
::
Dr. med. Frank Heckmann
Dr. med. Gesche Junge
Angiologisches Zentrum
der ATOS-Klinik
dr.heckmann@t-online.de
Roussow JE et al., JAMA 2002; 288:321-333
Abb. 11: Hormonelle Ersatztherapie (Östrogen + Gestagen)
Folien 1 bis 5, 8 und 9 mit freundlicher Genehmigung von Dr. H. Friebe, Prehavent, Praxis für
Prävention und Rehabilitation, Wiesbaden
39 |
:: Fachbeiträge
Chirurgische Behandlung
bei osteoporotischer Fraktur
von Andreas Klonz
In den USA werden täglich ungefähr 50 Millionen Dollar für die Versorgung
osteoporoseassoziierter Frakturen ausgegeben. Die Osteoporose gehört damit
zu den wichtigsten und teuersten Volkskrankheiten. Die operative und pflegerische Versorgung dieser Patienten ist bereits heute eine soziale und ökonomische Herausforderung für die Gesellschaft. Der folgende Artikel stellt
aktuelle Möglichkeiten der anspruchsvollen operativen Versorgung mit Fallbeispielen dar und geht auf die Erfordernisse einer ganzheitlichen Nachbetreuung ein. Fragen der Prävention und Therapiemöglichkeiten aus internistischer Sicht behandelt unser Fachbeitrag auf Seite 36.
Das Problem der Osteoporose wird
in den letzten Jahren zunehmend thematisiert und rückt ins Blickfeld der
öffentlichen Wahrnehmung. Zu Recht –
denn die Erkrankung betrifft nahezu jeden von uns, entweder direkt oder im
nahen Verwandtenkreis.
Die Osteoporose ist „… eine systemische Erkrankung des Skeletts,
die durch eine erniedrigte Knochenmasse und eine Verschlechterung
der Mikroarchitektur des Knochens
gekennzeichnet ist. Daraus folgt
eine zunehmende Brüchigkeit und
ein gehäuftes Auftreten von Frakturen“.
(Definition der
Weltgesundheitsorganisation WHO)
Ein Knochenbruch ist in fast allen
Fällen das Symptom, mit dem die Osteoporose erstmals auf sich aufmerksam
macht. Jede zweite Frau und jeder fünfte Mann erleidet im Laufe des Lebens
eine osteoporosebedingte Fraktur. In
den USA kostet die Versorgung osteoporoseassoziierter Frakturen inzwischen
| 40
ca. 50 Millionen Dollar pro Tag. Damit
gehört die Osteoporose zu den wichtigsten und teuersten Volkskrankheiten.
Durch die weiter anwachsende Zahl alter Menschen wird dieses Problem noch
an Bedeutung gewinnen. So wurden in
den USA im Jahr 1995 bereits 240.000
Schenkelhalsfrakturen gezählt. Bis zum
Jahr 2040 rechnet man mit einem
Anstieg auf mehr als 500.000 Fälle pro
Jahr. Die operative, vor allem aber auch
die pflegerische Versorgung dieser Patienten ist bereits heute eine soziale und
ökonomische Herausforderung für die
Gesellschaft.
Häufigste Lokalisationen der osteoporotischen Fraktur sind Schenkelhals
und Oberschenkel, der Oberarmkopf, die
handgelenknahe Speiche sowie die Wirbelkörper. Zur operativen Versorgung
stehen zunehmend geeignete Implantate zur Verfügung, die eine Stabilisierung auch bei deutlich verminderter
Knochenqualität erlauben. Häufig ist
sogar ein minimal-invasives Vorgehen
möglich. Eine weitere Option ist der primäre Gelenkersatz. Nur durch eine primär stabile Versorgung ist eine frühfunktionelle Therapie mit frühzeitiger
Mobilisation des Patienten möglich, die
ihn vor den grausamen Folgen der Bettlägerigkeit schützt.
Leider ist der erste Knochenbruch
häufig nur das erste Zeichen der progressiv fortschreitenden Erkrankung.
Viele der Patienten sieht man als Unfallchirurg ein 2., 3. oder 4. Mal mit neuen
Frakturen. Vor diesem Hintergrund wird
deutlich, dass es nicht mehr zeitgemäß
ist, der Erkrankung nur hinterher zu laufen und die Folgen zu reparieren. Prävention, Frühdiagnose und die Behandlung der Grunderkrankung müssen einen zunehmenden Stellenwert in der
Patientenversorgung bekommen.
Operative Therapie
Bei der operativen Behandlung von
Knochenbrüchen infolge von Osteoporose sind spezielle Aspekte zu berücksichtigen:
1. Durch die verminderte Knochensubstanz finden Schrauben geringeren Halt
im Knochen.
2. Die Ausheilungszeit ist verlängert, so
dass eine Kraftübertragung für längere
Zeit vom Implantat übernommen werden muss.
3. Die lokalen Weichteilverhältnisse sind
durch venöse oder arterielle Durchblu-
ATOSnews
C
A
tungsstörungen häufig zusätzlich beeinträchtigt.
4. Oft handelt es sich um alte Patienten
mit zusätzlichen internistischen Erkrankungen bei entsprechend höherem Komplikationsrisiko (Lungenentzündung, Dekubitus-Geschwür etc.)
5. Koordination und Kraft sind bei den
meist älteren Patienten eingeschränkt.
Eine sichere Teilbelastung oder Entlastung des operierten Körperteils ist nicht
hinreichend gewährleistet.
6. Das Risiko eines erneuten Sturzes ist
erhöht.
Insgesamt resultiert ein deutlich
erhöhtes Risiko für lokale Komplikationen wie Redislokation der Fraktur, Implantatversagen, Weichteilprobleme,
periprothetische bzw. implantatassoziierte Fraktur. Außerdem besteht ein erhöhtes Risiko für allgemeine Komplikationen wie Pneumonie, Lagerungsschäden, Thrombose, Embolie.
Hieraus ergeben sich spezielle Anforderungen an die operative Stabilisierung von Osteoporose assoziierten Knochenbrüchen:
1. hohe Stabilität bei der Verankerung
des Implantats im Knochen
B
2. hohe intrinsische Stabilität des Implantats
3. Vermeidung von Implantatbrüchen
bei lang dauernder Wechselbelastung
4. Primäre Belastungsstabilität, gerade
bei Frühmobilisation
5. Weichteilschonende Operationstechnik und -taktik
Der derzeitige Entwicklungsstand
der Implantattechnik erlaubt es, diesen
speziellen Anforderungen in hohem
Maße nachzukommen:
:: Durch winkelstabile Plattensysteme
in offener oder gedeckter Technik
(Fixateur interne). Diese erreichen
eine sehr hohe initiale Stabilität des
Knochen-Implantatkonstrukts.
:: Durch moderne intramedulläre Kraftträger, d.h. Nagelsysteme mit Zielinstrumentarium.
:: Häufig ist eine minimal-invasive Implantation des Nagels oder der winkelstabilen Platte möglich.
:: Durch die Verwendung von Titan wird
auf Grund einer besseren Biokompatibilität das lokale Komplikationsrisiko
weiter gesenkt.
:: Gegebenenfalls erfolgt die Implantation einer primären Endoprothese.
D
Abb. 1 A-D:
Distale Unterschenkelfraktur bei 65-jährigem
Patienten infolge von Inaktivitätsosteoporose bei
peripherer Polyneuropathie
mit Fallfuß, Stauungsdermatitis und arterieller Verschlusskrankheit Stadium II
B. Gedeckte Reposition und
winkelstabile Plattenosteosynthese der Tibia und der
Fibula in minimal-invasiver
Technik (‚Fixateur interne’).
Stabilität ausreichend für
eine sofortige Teilbelastung
von 15 bis 30 kg und kurzzeitige Vollbelastungen.
Exemplarisch werden einige Implantate
in ihrer Anwendung dargestellt (siehe
Abbildungen).
Nachbetreuung
Zur ganzheitlichen Behandlung
gehört zunächst die postoperative Pflege und die krankengymnastische Rehabilitation. Ziel ist es dabei, die Patienten
an den Tagen nach der Operation gleich
an die Bettkante, in den Stuhl und auf
die Beine zu mobilisieren.
Im weiteren Verlauf wird der Schutz
vor neuen Verletzungen wichtig. Dazu ist
eine internistische Abklärung der Sturzursache in Hinblick auf Schwindel oder
Kreislaufprobleme erforderlich. Zum Beispiel kann eine zu hohe Dosierung einer
antihypertensiven Therapie oder eine
ungünstige Medikamentenkombination
zu plötzlichen Blutdruckabfällen führen.
Angehörige und Patienten sollten das
häusliche Umfeld hinsichtlich möglicher
Stolperfallen untersuchen.
Vor der Einleitung einer zielgerichteten präventiven medikamentösen
Therapie erfolgt die bildgebende Diagnostik und eine Quantifizierung der Osteoporose in Form von konventionellen
Röntgenaufnahmen und einer radiologischen Knochendichtemessung. Hier-
41 |
:: Fachbeiträge
A
B
C
E
D
Abb. 2 A-E:
Periprothetische distale Oberschenkelfraktur bei liegender Knieendoprothese bei 80-jähriger
Patientin. Geschlossene Reposition und untergeschobene winkelstabile Plattenosteosynthese
(LISS). Stabilität ausreichend für eine sofortige Teilbelastung von 15 bis 30 kg und kurzzeitige
Vollbelastungen. D-E: Klinisches Ergebnis nach 4 Monaten. Die Narben zeigen die minimale
Invasivität der Technik ohne Freilegung der Fraktur. Eine Vollbelastung ist problemlos möglich.
Abb. 3 A und B:
Dislozierte mediale
Schenkelhalsfraktur links,
79-jährige Patientin.
Primäre endoprothetische
Versorgung mit Duokopfprothese, zementierter
Schaft. Das Implantat kann
sofort voll belastet werden.
A
| 42
B
für kommen zwei Methoden in Frage:
Die Dual-X-Ray-Absorptiometrie (DXA)
oder die so genannte quantitative Computertomographie (QCT). Ermittelt wird
der sog. „T-Score“ als Vergleichswert zu
einem jungen, gesunden Erwachsenen.
Es hat sich gezeigt, dass schon eine
Verminderung der Knochendichte um
10% mit einer Verdopplung des Frakturrisikos im Bereich der Wirbelsäule
und einer Verdreifachung im Bereich
des Oberschenkelhalses einhergeht.
Die medikamentöse Therapie ist
heute in der Lage, das Risiko von weiteren Knochenbrüchen signifikant zu
reduzieren. Man unterscheidet dabei
antiresorptive und osteoanabole Substanzen. Als Basistherapie wird Kalzium
und Vitamin D3 eine messbare Senkung
des Frakturrisikos zugeschrieben. Bisphosphonate und „Selektive Östrogen
Rezeptor Modulatoren“ hemmen den
Knochenabbau, führen zu einer positiven Knochenbilanz, erhöhen messbar
die Knochendichte und vermindern das
Frakturrisiko. Die beiden Substanzgruppen werden vom Dachverband Osteologie (DVO) in ihrer Leitlinie empfohlen.
Parathormon und Strontium sind derzeit noch nicht in die Empfehlungen
aufgenommen. Die Therapie mit Hormonen wie Östrogen und Östrogen/
Gestagenkombinationen war einige Zeit
für postmenopausale Frauen en vogue.
Eine signifikante Reduktion der Frakturhäufigkeit wurde nachgewiesen. Auf
der anderen Seite kam es zu einer Steigerung des Herzinfarkt- und Schlaganfallrisikos sowie zu einer Zunahme
der Brustkrebsinzidenz. Diese Therapie
ist deshalb zur Behandlung von Osteoporose nicht mehr indiziert. Sie kommt
nur noch bei der Behandlung klimakterischer Beschwerden zur Anwendung.
Fazit
Die Erkrankung Osteoporose macht
meist durch einen Knochenbruch auf
ATOSnews
sich aufmerksam. Dem Chirurgen und
dem Hausarzt kommen deshalb Schlüsselrollen zu, eine weitere interdisziplinäre Abklärung und Therapie zu initiieren. Die Osteoporose ist nicht nur für
die behandelnden Fachgruppen, sondern vor allem für Gesellschaft und Gesundheitssystem eine wesentliche Herausforderung.
::
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D
Abb. 4 A-D:
A Pertrochontäre Oberschenkelfraktur rechts bei einer 90jährigen „Wiederholungstäterin”,
links wurde bereits eine Osteosynthese mit einem Nagelsystem (PFN) durchgeführt. B-D
Versorgung mit proximalem Femurnagel (PFN-A). Geschlossene Reposition, minimal-invasive Implantation. Beim PFN-A wird statt einer Schraube eine freie drehende Klinge in den
Schenkelhals bzw. Hüftkopf eingeschlagen. Dabei kommt es zu einer Verdichtung der
Spongiosa. Ein weiterer Verlust der Knochensubstanz durch einen Bohrvorgang wird vermieden. Daraus resultiert eine deutliche Verbesserung der Stabilität. Je nach Frakturtyp
besteht nach der Operation eine ausreichende Stabilität für eine sofortige Teilbelastung
von 15 bis 30 kg und kurzzeitige Vollbelastungen.
Dr. med. Andreas Klonz
Leiter der unfallchirurgischen
Notfallambulanz der ATOS-Praxisklinik
klonz@atos.de
A
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B
C
Abb. 5 A-E:
A-C Fraktur des distalen Oberarmes mit Zertrümmerung der
Gelenkfläche bei einer 75-jährigen Patientin.
D-E Primäre Implantation einer teilgekoppelten Ellenbogenprothese
(Typ Coonrad-Morrey). Postoperativ besteht Übungsstabilität.
Eine Ruhigstellung ist nicht erforderlich.
B
Abb. 6 A-C:
Distale Oberarmfraktur
mit Beteiligung der
Gelenkfläche bei einer
73jährigen Patientin.
Es handelt sich um sehr
kurze, gelenktragende
Fragmente. Offene
Reposition und
winkelstabile Doppelplattenosteosynthese.
So genannter
„Anconeus Flap“-Zugang
ohne Osteotomie des
Olecranon. Primär
übungsstabile
Verhältnisse.
C
43 |
:: Fachbeiträge
Minimal-invasive Knie-Endoprothetik
Aktueller Stand und Ausblick auf Neuentwicklungen
von Sven Rössing und Hajo Thermann
In Deutschland werden derzeit ca. 80.000 Knieendoprothesen pro Jahr implantiert – mit steigender Tendenz in den letzten 5 Jahren. Dabei werden
auch immer mehr jüngere Patienten endoprothetisch versorgt. Jüngere Patienten weisen ein wesentlich stärkeres körperliches Belastungsprofil auf
und stellen zudem deutlich höhere Ansprüche an die Funktionalität ihrer
Prothese. Nicht zuletzt deshalb wurden die Anstrengungen intensiviert, neue
Zugangstechniken zu entwickeln und durch neue Designs und Oberflächenmaterialien die Funktionalität der Prothesen zu verbessern. Weitere Ziele bei
den Neuentwicklungen bestehen darin, die Frühmorbidität und die Weichteiltraumatisierung zu verringern und die Prothesenstandzeiten zu verlängern.
Die minimal-invasive Chirurgie
(minimal invasive surgery / MIS) ist ein
heiß diskutiertes Thema – unter orthopädischen Chirurgen, aber auch bei den
Patienten stößt es auf großes Interesse.
Abb. 1: Standardzugang medial parapatellar
Abb. 3 + Abb. 4: Midvastus-Zugang
| 44
Die Vorteile scheinen dabei auf der Hand
zu liegen. Bei wahrscheinlich gleichen
Langzeitergebnissen wie bei den herkömmlichen Verfahren rechnet man hier
mit:
Abb. 2: Subvastus-Zugang
:: einer geringeren Weichteiltraumatisierung und weniger Blutverlust,
:: einer kürzeren und schmerzärmeren
Rehabilitation,
:: einer schnelleren Mobilisation sowie
:: einem verkürztem Krankenhausaufenthalt und somit geringeren Kosten
(3, 5, 8).
Aber die minimal-invasive Technik
beinhaltet nicht nur die Weiterentwicklung der bisherigen Technik bei kleinerem Hautschnitt. Sie stellt vielmehr ein
gänzlich neues Verfahren dar, das neben modifizierten Implantaten (2, 4)
und Instrumenten auch alternative chirurgische Zugänge (2, 8) erfordert.
Der minimal-invasive Zugang zum
Kniegelenk sollte nicht den Extensormechanismus oder den suprapatellaren
Recessus verletzen (1). Zugleich muss er
jedoch eine ausreichende anatomische
Exposition des Gelenkes ermöglichen,
um die sichere Positionierung des Implantates zu gewährleisten.
Gerade hier liegt die Schwierigkeit
der minimal-invasiven Technik. Durch
die kleinen Zugänge ist das Operationsfeld schlechter einzusehen. Die schlechtere Übersicht kann jedoch neben verlängerten OP-Zeiten auch noch weitreichendere Folgen haben: eine Malpo-
ATOSnews
Abb. 5: Zugang neben der Kniescheibe
sitionierung der Prothese oder, wie in
Einzelfällen beschrieben, auch intraoperative Frakturen und neurovaskuläre
Verletzungen. Von daher ist das minimal-invasive Verfahren mit Sicherheit
nicht als Anfängeroperation geeignet.
Vom Operateur ist zum einen ein sehr
guter Trainingsgrad durch hohe Fallzahlen und zum andern eine gute Expertise bezüglich verschiedener Weichteiltechniken zu fordern.
Der modifizierte Midvastus-Zugang
Bei der MIS am Knie nutzen wir einen modifizierten Midvastus-Zugang.
Der Midvastus-Zugang nimmt eine Zwischenstellung zwischen dem medialen
parapatellaren und dem Subvastus-Zugang ein. Erstmalig wurde er von Engh
et al (9) als Verbesserung des Langenbeckschen Zugangs (10) beschrieben,
der bezüglich Blutungen aus dem Vastus medialis und für den anschließenden Heilungsprozess vorteilhafter ist.
Die Vorteile dieses Zugangs im einzelnen sind: geringere postoperative
Schmerzen, Erhalt der Blutversorgung
der Kniescheibe, verbessertes Tracking
der Patella und bessere Stabilität der Patella durch den Erhalt eines Teils des Ansatzes des Vastus medialis. Die Weichteilschonung ermöglicht eine bessere
Abb. 6 + 7: Fräsen des Kufenbettes
postoperative Kontrolle und Kraft des
Quadriceps, eine geringere Narbenbildung in der suprapatellaren Pouch, weniger Blutverlust, eine einfachere Rehabilitation und eine kürzere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus.
Dabei garantiert der Zugang genügend Bewegungsfreiraum, so dass die
Patella nicht nur lateralisiert, sondern
auch evertiert werden kann. Das sog.
Quad-Sparing, bei dem der Zugang von
medial gelegt wird, wird vom Großteil
der minimal-invasiv erfahrenen Chirurgen aufgrund der schlechten Einseh-
barkeit und des operativen „Handlings“
nach lateral nicht favorisiert.
Im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie überprüfen wir unseren
Midvastus-Approach derzeit zusätzlich
mit intraoperativer Kühlung der Spülflüssigkeit, um Blutverlust und Weichteilschmerzen weiter zu reduzieren.
Verwendete Prothesentypen
80 bis 90% der Gonarthrosen starten im medialen Kompartiment und
bleiben unikompartimental (11, 12).
p
Abb. 8 + 9:
Einsetzen der Kufe und des künstlichen Schienbeinkopfes
Abb. 10:
Wiederherstellung
der normalen Beinachse
45 |
:: Fachbeiträge
Abb. 11 + 12: Zugang zum Kniegelenk und Einbringen des Schnittblocks
Trotz dieser Tatsache werden viele
unikompartimentelle Arthrosen mit einem bikondylären Oberflächenersatz
primärversorgt. Dies ist eine Tatsache,
die trotz der guten Ergebnisse und Vorteile der Schlittenprothese nur schwer
nachzuvollziehen ist. In den neuesten
Studien zeigt sich eine mittlere 10-Jahres-Standzeit von 83 bis 95%. Die Vorteile der Schlitten sind unbestritten die
geringere Weichteiltraumatisierung,
bessere Beweglichkeit und Sportfähigkeit (Thermann et al, Vortrag ESSKA
Innsbruck 2006) sowie die kürzere
Krankenhausverweildauer und eine geringere Gesamtmorbidität. Insbesondere beim jüngeren Patienten mit unikompartimenteller Arthrose ist sie das
Implantat erster Wahl, da aufgrund des
geringen Knochenverlustes später in
der Regel auf ein reguläres bikondyläres Implantat gewechselt werden
kann.
Abb. 13, 14 + 15: Einsetzen der Oxiniumkufe und des künstlichen Schienbeinkopfes. Dazwischen die Polyethyleneinlage (weiß)
Abb. 16:
Abrieb der Oberfläche gegen Polyethylen
| 46
Abb. 17:
Abrieb v. Polyethylenpartikeln im Simulator
Abb. 18:
Nickelgehalt in der Prothese
ATOSnews
Abb. 19: Entsprechend der natürlichen
Anatomie unterschiedliche Formgebung von
medialem und lateralem Kompartiment
Accuris® (Smith&Nephew): Seit
1998 implantieren wir unikondyläre
Schlittenprothesen. In den letzten drei
Jahren kristallisierte sich die Accuris
Schlittenprothese – aufgrund der Weiterentwicklung von Design und Implantationstechnik – als unser präferiertes
Implantat heraus. Die zementierte
Prothese besteht aus einer Oxiniumkufe
und einem fixed-metalback.
Profix© (Smith&Nephew): Bikondylärer Oberflächenersatz der neuesten
Generation aus Oxinium mit den Variationsbreiten fixed/mobile bearing und
posterior stabilized.
Abb. 23 + 24:
Die angepasste Anatomie zeigt sich auch
im Röntgenbild.
Abb. 20, 21 + 22:
Die eingesetzten Prothesenteile ermöglichen einen hohen Beugewinkel des Gelenks.
Oxinium ist eine metallische Legierung aus Zirkonium und Niob mit einer
dünnen reinkeramischen Oberfläche.
Das Grundmaterial Zirkonium ist eines
der biokompatibelsten Metalle mit einer
sehr hohen Bruch- und Dauerfestigkeit.
Die keramische Oberfläche von Oxinium
ist keine Beschichtung, sondern das an
der Oberfläche durch einen Oxidationsund Wärmebehandlungsprozess in Keramik umgewandelte Zirkonium. Die
keramische Oberfläche hat hervorragende tribologische Eigenschaften wie
Abriebfestigkeit, geringe Gleitreibung,
hohe Härte und eine ausgezeichnete
Benetzbarkeit.
Abb. 25:
Isolierter Retropatellarersatz mit
Competetor Prothese®
Metallallergien: Es wird geschätzt,
dass etwa 3-8% der Bevölkerung an
einer Metallsensitivität leiden. Hypersensitive Reaktionen, speziell auf Nickel,
werden in der Endoprothetik als mögliche postoperative Komplikationen diskutiert.
Der maximale Nickelgehalt von Kobalt-Chrom-Legierungen kann bei bis
zu 1% liegen. Der von Titan-Legierungen bei 0,1%. Der Nickelgehalt von Oxinium liegt mit < 0,0035% unterhalb der
Nachweisbarkeitsgrenze.
Somit stellen Implantatkomponenten aus Oxinium eine optimale Alternative für nickelempfindliche Prothesenpatienten dar.
Die nächste Prothesengeneration
Für die unmittelbare Zukunft stehen neue Prothesendesigns und Prothesenvarianten bereits in den Startlöchern. Auch hier ist der Werkstoff der
Zukunft Oxinium. Bereits jetzt gibt es
einige sog. Hyperflex-Knieprothesen
auf dem Markt, die eine höhere Beugefähigkeit ermöglichen sollen. Einen
Schritt weiter geht man nun mit neuen
anatomischen Prothesen, die auch
durch die Nachahmung der unterschiedlichen Kurvenradien von medialer
p
47 |
:: Fachbeiträge
Abb. 26 bis 29: Bikompartimenteller Ersatz medial und retropatellar mit der Deuce® Prothese
und lateraler Femurcondyle und dem
korrespondierenden Plateau das Bewegungsausmaß noch steigern. Als Implantat verwenden wir hierbei die Journey® Prothese, die wir schon vor ihrer
Markteinführung testen konnten.
Des Weiteren kommen für Spezialindikationen wie die isolierte Retropatellararthrose (Einführung Herbst 2006)
sowie die bikompartimentelle Arthrose
(medial und femoropatellar; Einführung
2007) neue Prothesentypen auf den
Markt, die vielversprechende Ergebnisse
in den Pilotstudien zeigten.
Navigation
Mit Sicherheit wird in den nächsten
Jahren auch die Navigation an Bedeu-
tung gewinnen. Bei den eingeschränkten Sichtverhältnissen der kleinen
Zugänge kann mit Navigationssystemen
die Prothesenpositionierung verbessert
werden. Jedoch ist die Diskussion über
das der Navigation zu Grunde liegende
Rechenmodell für die virtuelle Modellierung und Achsanlage noch nicht abgeschlossen. Bei konventionell offenem
Vorgehen bietet das System dem erfahrenen Kniechirurgen keine wesentlichen
Vorteile, insbesondere, wenn man es in
Relation zur Verlängerung der OP-Zeit
betrachtet. Unter den eingeschränkten
und beengten Sichtverhältnissen bei der
minimalinvasiven Vorgehensweise wird
es in Zukunft jedoch seinen festen Platz
haben. Dann erleichtert es – ähnlich wie
der künstliche Horizont dem Piloten –
die dreidimensionale Orientierung im
Raum und macht die Sägeschnittpositionierung planbarer.
Weiterer Forschungsbedarf besteht
auch noch in der Simulation und Darstellbarkeit des Weichteilbalancing (Mobilisation von verkürzten Kapsel- und
Bandansätzen zur Harmonisierung des
Beuge- und Streckspaltes).
Vor diesem Hintergrund stehen der
Knie-Endoprothetik noch viele Neuerungen und Verbesserungen bevor, die
wir auch in Zukunft wissenschaftlich
aufarbeiten werden, um die Ergebnisse
für unsere Patienten zu optimieren. Bei
unserem internationalen Symposium
zum neusten Stand in der Kniegelenkschirurgie, dem „Update in knee surgery”, das im September in Heidelberg in
den Räumen des DKFZ stattgefunden
hat, lieferten die neusten Entwicklungen der minimal-invasiven Endoprothetik viel Gesprächstoff (siehe dazu
auch unseren Beitrag auf S. 22).
Dr. Sven Rössing
Prof. Dr. Hajo Thermann
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
Abb. 30 + 31:
Intraoperative Navigationshilfen mit Achsdarstellung auf dem Monitor
| 48
sroessing@web.de
thermann@atos.de
ATOSnews
Literatur
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Kester, M.: Minimally invasive total
knee arthroplasty: a 10-featureevolutionary approach. Orthop Clin
North Am, 35: 217-26, 2004.
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McMahon, M.; Ragland, P. S.; and
Kester, M.: Minimally invasive total
knee arthroplasty. J Bone Joint Surg
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Minimally invasive total knee replacement through a mini midvastus
approach: a comparative study. Clin
Orthop Relat Res, 428: 68-73, 2004.
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Surg Technol Int, 13: 231-8, 2004.
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C.; Pavlov, H.; and Petersen, M.: Minimally invasive total knee replacement through a mini-midvastus
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instrumentation. Orthop Clin North
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Kniegelenkes. Verh Dtsch En Geseuch
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knee: a radiographic investigation.
Acta Radiol Diagn (Stockh) Suppl
277:7-72, 1968
12.Hernborg, J.S.: The natural course of
untreated osteoarthritis of the knee.
Clin Orthop 123:130-137, 1977
13.Thermann, H.; Klien, S.: Sport and
everyday activity after TKA und UKA,
ESSKA 2006
49 |
:: Fachbeiträge
Primärstabilität
zementfreier Hüftpfannen
von Gerhard Scheller
Die Implantation einer Hüftprothese bei schwerem Gelenkverschleiß, bei
Hüftkopfnekrose oder bei bestimmten Schenkelhalsfrakturen ist die erfolgreichste Operation mit der höchsten Patientenzufriedenheit in der orthopädischen Chirurgie. Im Oberschenkel hat die zementierte Verankerung bei
herabgesetzter Knochenqualität einen festen Stellenwert neben der zementfreien Schaftimplantation bei jüngeren Patienten. Dagegen weisen zementierte Hüftpfannen bei gehfähigen Patienten eine Lockerungsrate von bis zu
30% innerhalb der ersten acht Jahre auf. Deshalb sollte die Hüftpfanne im
Normalfall zementfrei implantiert werden. Unbedingte Voraussetzung für die
knöcherne Einheilung einer zementfreien Hüftpfanne ist die Erzielung einer
hohen Primärstabilität direkt bei der Operation. Nur durch eine hohe initiale Stabilität lassen sich die Mikrobewegungen zwischen Implantatoberfläche und Knochenlager so weit reduzieren, dass die knöcherne Einheilung der
Hüftpfanne und damit verbunden die langfristige und definitive Verankerung im Beckenknochen gewährleistet ist. Ein biomechanischer Test zur
Stabilität verschiedener zementfreier Hüftpfannen und ein klinisches Fallbeispiel werden im folgenden Artikel vorgestellt.
Eine hohe Primärstabilität und damit möglichst geringe initiale Mikrobewegungen zwischen der zementfreien
Hüftpfanne und dem knöchernen Pfannenlager sind entscheidende Voraussetzung für die knöcherne Einheilung, die
so genannte Osteointegration der Implantate [8]. Die initiale Stabilität ist abhängig von mehreren Faktoren, z.B. von
der äußeren Form und der Oberflächenbeschaffenheit der Pfanne, aber auch
von der gewählten Fixierung, dem erzielten Knochen-Implantat-Kontakt
und der Knochenqualität [1,3,9].
Die Primärstabilität von Hüftpfannen kann experimentell im biomechanischen Labor durch Auskippversuche
aus Beckenknochen oder aus gefrästen
Schaumstoffblöcken getestet werden.
Ergebnisse anderer Autoren [1,3,5,6,9]
zeigten, dass die höchste Primärstabili-
| 50
Abb. 1:
Hartschaumblock zur Pfannenverankerung
tät bei zementierten Pfannen erzielt
werden kann, gefolgt von konischen
und sphärischen Schraubpfannen. Dennoch konnten sich Schraubpfannen im
Gegensatz zu hemisphärischen Pfannentypen wegen anderer Nachteile international nicht durchsetzen. Die Primärstabilität halbkugeliger Pfannen
wird durch ein Verklemmen, das sog.
Press-Fit, erreicht und ist demgegenüber geringer.
ATOSnews
Eine Überdimensionierung des hemisphärischen Pfannenimplantats von
2 mm wird allgemein als optimal für eine initial stabile Press-fit-Verankerung
angenommen [1,3,4]. Darüber hinaus
wird auch der Einfluss weiterer Pfannendesignmerkmale, wie z.B. die Abflachung des Pfannenpols zur Entlastung
der zentral gelegenen knöchernen Acetabulumsbereiche, diskutiert [11].
Die experimentelle Stabilitätsprüfung von hemisphärischen Press-fitPfannen ist deshalb von großer Bedeutung. In der vorgestellten Studie wurden nach definiertem Setzvorgang die
Auskippkräfte von fünf verschiedenen
zementfreien Press-fit-Pfannen ohne
zusätzliche Schraubenfixierung in einem standardisierten Hartschaummodell getestet.
Biomechanische Testung
Fünf hemisphärische, zementfreie
Hüftpfannen verschiedener Hersteller
wurden getestet. Alle Pfannen hatten die
gleiche Größe mit einem Außendurchmesser von 50 mm, aber unterschiedliche
Geometrien und Oberflächenstrukturen.
1. MPF-Pfanne, Fa. Plus Orthopedics:
Reintitanpfanne, Polabflachung, verschiedene Radien, poröse Titanplasmaspraybeschichtung, scharfe äquatoriale
Kante, keine Schraubenlöcher
Abb. 2:
Einpressen einer Hüftpfanne
in den gefrästen
Hartschaumblock mit einer
servohydraulischen
Prüfmaschine
Abb. 3:
Auskippvorgang der eingepressten Hüftpfanne
ne Radien, poröse Titanplasmaspraybeschichtung
5. Duraloc®, Fa. DePuy: Titanpfanne,
keine Polabflachung, ein Radius, poröse
Oberfläche durch aufgesinterte Titankügelchen
Zur Verankerung der Pfannen
kamen definierte Polyurethan-Hartschaumblöcke der Größe 100 x 100 x 50
mm, hergestellt von der Fa. Sawbones
Europe in Schweden, zum Einsatz (Abb.
1). In diese Blöcke wurden zwei Millimeter unterdimensionierte hemisphärische Implantatlager mit einer CNCMaschine gefräst. Dieser Vorgang ent-
spricht der intraoperativen Situation
beim Einsatz der hemisphärischen
Pfannenfräsen. Zur Verankerung wurden die Hüftpfannen maschinell unter
definierten Bedingungen in die Hartschaumblöcke eingepresst (Abb. 2).
Die jeweils erreichte Primärstabilität
wurde durch Auskippversuche ermittelt.
Zum Auskippen der Pfanne wurde der
Hartschaumblock in einer Metallhaltevorrichtung fest verspannt. Anschließend wurde in einem zentralen Bohrloch
der Pfanne ein 250 mm langer Hebelarm
montiert, über welchen die Pfanne dann
ausgehebelt wurde (Abb. 3). Die Krafteinleitung erfolgte hierbei genau senkrecht
p
2. MPF-Revisionspfanne, Fa. Plus Orthopedics: Reintitanpfanne, Polabflachung,
verschiedene Radien, poröse Titanplasmaspraybeschichtung, scharfe äquatoriale Kante, zehn Schraubenlöcher
3. Trilogy®, Fa. Zimmer: Titanpfanne,
ein Radius, keine strukturelle Polabflachung, mehrlagiges, unregelmäßiges
Titandrahtnetz, elf Schraubenlöcher
4. Plasmacup SC®, Fa. Aesculap: Titanpfanne mit Polabflachung, verschiede-
Abb. 4: Auskippkraft in Nm in Abhängigkeit vom Pfannenmodell
51 |
:: Fachbeiträge
ablesbar an den erforderlichen Auskippkräften, unterscheidet sich damit um
bis zu 11,6 Nm. (Abb. 4).
Abb. 5:
Innige knöcherne Einheilung einer porösen Titanplasmaspray-Oberfläche (Knochen: grün)
zum Hebelarm. Sobald sich die Pfanne
aus dem PU-Block gelockert und im aufgezeichneten Kraft-Weg-Diagramm das
Kraftmaximum erreicht hatte, wurde der
Versuch beendet.
Ergebnisse
Die mittleren Werte für die Auskippdrehmomente lagen zwischen
39,2 Nm für Pfanne 5 und 50,8 Nm für
Pfanne 1. Die Pfannen 1 und 2 haben
die gleiche Außengeometrie und die
gleiche Implantatoberfläche. Sie unterscheiden sich lediglich durch zehn
Schraubenlöcher, die der zusätzlichen
Spongiosaschraubenfixation bei Revisionsoperationen dienen. Die Auswirkung
der hierdurch verkleinerten Oberfläche
auf die Primärstabilität ist vernachlässigbar gering.
Die „technische“ Primärstabilität
der verschiedenen Press-Fit-Pfannen,
Abb. 6:
Implantation einer zementfreien, hemisphärischen Press-Fit-Pfanne
bei Hüftprothese nach einer Schenkelhalsfraktur
Abb. 7:
Die Pfanne zeigt 19 Monate nach der Operation eine Saumbildung
und eine leichte Positionsveränderung.
| 52
Diskussion
Die initial stabile Verankerung der
Pfanne, d.h. möglichst geringe Mikrobewegungen zwischen Pfannenoberfläche und Knochenlager, ist ein entscheidender Faktor für die sekundäre Verankerung durch die Osseointegration
des Implantats (Abb. 5). Damit entscheidet die intraoperativ erreichte Primärstabilität u.U. schon über Erfolg oder
Misserfolg des Implantats.
Auch wenn der für das Implantatlager verwendete PU-Schaumblock die
Verhältnisse im menschlichen Knochen
nicht vollständig repräsentieren kann,
so ist seine Verwendung als Pfannenlagermodell dennoch weit verbreitet, da
es sich um ein standardisiertes und reproduzierbares Verfahren handelt. Insofern lassen sich die Ergebnisse gut mit
denen aus anderen Publikationen vergleichen [1,4,6,7,9].
Beim Vergleich der verschiedenen
Pfannenmodelle ergaben sich für die
Pfannen 1 und 2 (MPF-Primärpfanne und
MPF-Revisionspfanne) mit 50,8 Nm bzw.
49,2 Nm die höchsten Auskippkräfte. Die
Pfannen 3 und 4 (Trilogy® und Plasmacup®), zeigten ähnliche Auskippkräfte mit
45,0 Nm bzw. 43,3 Nm. Die gemessenen
mittleren Auskippkräfte für die Pfanne 5
(Duraloc®) betrugen 39,2 Nm.
Die Pfannen 1, 2 und 4 haben jeweils eine Titanplasmasprayoberfläche
mit sehr ähnlichen Rauigkeitskennwerten. Die Unterschiede in der Primärstabilität sind somit ganz wesentlich durch
die gewählten Außengeometrien bestimmt und verdeutlichen die Auswirkung solcher auf die Konstruktion bezogener Entscheidungen wie Polabflachung oder Gestaltung des äquatorialen
Pfannenrandes. Die FiberMesh-Oberfläche auf der Trilogie-Pfanne ergab eine
ATOSnews
höhere Auskippstabilität als der Plasmacup mit einer Titanplasmasprayoberfläche und eine hemisphärische Pfanne mit
aufgesinterten Titan-Kügelchen.
Die hohe Primärstabilität von zementfreien Hüftimplantaten gewinnt
auch vor dem Hintergrund minimal-invasiver Implantationstechniken mit geringerer Muskeltraumatisierung und
damit verbundener initialer oder frühzeitiger Vollbelastung zunehmend an
Bedeutung.
Klinisches Fallbeispiel
Im Folgenden wird ein Fall vorgestellt, bei dem davon ausgegangen wer-
den muss, dass eine nach einer Schenkelhalsfraktur im November 2004 in korrekter Position implantierte Hüftpfanne
initial nicht ausreichend stabil verankert
war (Abb. 6). In den Folgemonaten nach
der auswärtigen Operation nahmen
Schmerzen in der linken Hüftregion kontinuierlich zu, Röntgenkontrollen wurden als unauffällig beschrieben. Die Patientin stellte sich im Juni 2006 wegen
weiter zunehmender Schmerzen erstmals in der ATOS-Klinik vor. Die Röntgenaufnahme (Abb. 7) zeigte eine Saumbildung und eine leichte Positionsänderung der Pfanne.
p
Abb. 8:
Mehranreicherung im Bereich der linken
Hüftpfanne
53 |
:: Fachbeiträge
Literatur
Abb. 9:
Zusätzliche Sicherung der mit porösem
Titanplasmaspray beschichteten
Revisionspfanne durch vier Knochenschrauben
Ein Knochenszintigramm (Abb. 8)
ergab eine deutliche Mehranreicherung
der Pfannenregion als Ausdruck einer
Pfannenlockerung. Bei der Wechseloperation war die zementfreie, lediglich
rau gestrahlte Titanpfanne locker, an
keiner Stelle knöchern fixiert und überall von Bindegewebe umgeben. Eine
Press-Fit-Pfanne mit einer porösen
Oberfläche aus Titanplasmaspray wurde eingesetzt (Abb. 9).
Dieser langwierige und für die Patientin sehr schmerzhafte Verlauf zeigt,
dass bei der Implantation einer zementfreien Hüftpfanne ein mechanisch absolut stabiler Sitz erforderlich ist, um
die definitive knöcherne Einheilung des
Implantats zu ermöglichen. Biomechanische Tests im Labor können uns Hin-
| 54
1. Adler E, Stuchin SA, Kummer FJ:
Stability of press-fit acetabular cups.
J. of Arthroplasty 7 (1992) 3, 295-301
2. Benjamin J, Thomas M, Szivek J : The
ability of various acetabular components to resist protrusio migration.
Orthopedics 20 (1997) 4, 307-310
3. Curtis MJ, Jinnah RH, Wilson VD,
Hungerford DS: The initial stability of
uncemented acetabular components. J. Bone Joint Surg B(1992), 74
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4. Kuhn A, Scheller G, Schwarz M: Primärstabiliät zementfreier press-fit
Hüftpfannen. In-vitro-Auskippversuche. Biomed. Technik 44 (1999),
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5. Lachiewicz PF, Suh PH, Gilbert, JA : In
vitro initial fixation of porous-coated acetabular total hip components:
a biomechanical comparative study.
J Arthroplasty (1989) 4, 201-205
6. Litsky AS.; Pophal S.G.: Initial mechanical stability of acetabular prosthesis.
Orthopedics 17 (1994) 1, 53-57
weise über die Primärstabilität verschiedener Pfannen oder auch verschiedener
Implantationstechniken geben.
::
PD Dr. med. Gerhard Scheller
Praxis für Orthopädische Chirurgie,
Hüft- und Knieendoprothetik,
Wirbelsäulenchirurgie
scheller@atos.de
7. Markel DC, Hora N, Grimm M: Press-fit
stability of uncemented hemispheric
acetabular components: a comparison
of three porous coating systems.
International Orthopaedics (2002), 1-7
8. Pilliar RM, Lee JM, Maniatopoulos C :
Observations on the effect of movement on bone-ingrowth into poroussurfaced implants. Clin. Orthop. 176
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9. Pitto RP, Böhner J, Hofmeister V:
Einflussgrößen der Primärstabilität
acetabulärer Komponenten. Eine invitro Studie. Biomed. Technik 42
(1997) 12, 363-368
10.Wasielewski RC, Copperstein LA,
Kruger MP, Rubash,HE: Acetabular
anatomy and the transacetabular
fixation of screws in total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg A (1990), 72
(4): 501-508
11.Wilson-MacDonald J, Morscher E,
Masar Z: Cementless uncoated polyethylene acetabular components in
total hip replacement. Review of
five- to 10-year results. J. Bone Joint
Surg Br (1990), 72 (3):423-430
:: Fachbeiträge
Die Rolle der Scapula
bei Schultererkrankungen
von Petra Magosch, Sven Lichtenberg und Peter Habermeyer
Neben strukturellen Verletzungen der Schulter können Alterationen der Scapulaposition auftreten. Auch die Funktionseinschränkung eines Muskels
kann bereits zu einer empfindlichen Störung des scapulothorakalen Rhythmus führen. Sind zwei Muskeln betroffen, so tritt eine tief greifende Funktionseinbuße des Schultergelenkes ein.
Im folgenden Artikel wird die Rolle der Scapula bei verschiedenen Schultererkrankungen erörtert und Therapiemöglichkeiten werden aufgezeigt.
Biomechanik
Thorax, Scapula, Schulter und Arm
bilden in Ruhe und Bewegung eine geschlossene Kette, die den Arm im dreidimensionalen Raum bewegt und stabilisiert.
Eine Hyperkyphose im Bereich der
Brustwirbelsäule limitiert die Mitbewegung der Scapula und somit die Schulterfunktion.
Die Positionierung der Scapula wird
zudem von den vom Thorax zur Scapula
ziehenden Muskeln (M. pectoralis minor,
M. rhomboideus minor, M. rhomboideus
major, M. levator scapulae, M. serratus
anterior, M. trapezius) kontrolliert. Die
Schwenkbewegung über den Thorax
wird dabei von Muskelschlingen wie z.B.
dem M. serratus anterior zusammen mit
den Mm. rhomboidei oder M. levator
scapulae mit der Pars ascendens des M.
trapezius geführt.
Alterationen der Scapulaposition
in Relation zum Thorax sowie zum Glenohumeralgelenk in Ruheposition oder
bei Armbewegung gehen gewöhnlich
mit Verletzungen einher, die eine Dysfunktion der Schulter verursachen.
Die Mitbewegung der Scapula bei
vielen Armaktionen gibt einerseits den
Raum für die Erweiterung des Aktions-
| 56
radius des Humerus nach oben frei und
führt zu einer günstigen Einstellung der
Cavitas glenoidalis zum Humerus und
damit zur optimalen Stabilität des Glenohumeralgelenkes. Andererseits ermöglicht sie eine optimale Übertragung
der bei abduziertem Arm erhöhten
Druckkräfte auf den Thorax.
Am besten untersucht ist die Mitbewegung der Scapula bei Elevation und
Abduktion des Armes. Während der
Armelevation erfolgen Verschiebungen
der Scapula auf der Thoraxwand sowie
Bewegungen der Scapula um drei Raumachsen (Abb. 1). Dabei kontrollieren die
Pars clavicularis und die Pars acromialis
des M. deltoideus, die Pars ascendens
des M. trapezius, der M. supraspinatus
und die Pars convergens des M. serratus
anterior den Bewegungsablauf. Die
Funktionseinschränkung eines Muskels
führt bereits zu einer empfindlichen,
wenn auch kompensationsfähigen Störung des scapulothorakalen Rhythmus.
Sind zwei Muskeln betroffen, tritt eine
tief greifende Funktionseinbuße des
Schultergelenkes ein.
Andererseits können Alterationen
der Scapulaposition nach strukturellen
Verletzungen der Schulter auftreten.
Der Kontrollverlust der Scapulapositio-
nierung bzw. des scapulothorakalen
Rhythmus wird nach Kibler als ScapulaDyskinesie bezeichnet. Ursache von
Scapula-Dyskinesien können Fehlhaltungen im Bereich der Wirbelsäule
(HWS, BWS und LWS), Claviculafrakturen, Veränderungen der Muskelfunktion
durch Kontrakturen oder Verletzungen
sowie Verletzungen oder Kontrakturen
des glenohumeralen Kapsel-LigamentKomplexes sein. Von der Scapula-Dyskinesie ist die von Morgan beschriebene
SICK Scapula abzugrenzen.
Scapula-Dyskinesie
Die Scapula-Dyskinesie ist definiert
als dynamische asymmetrische Scapulabewegung. Charakteristischerweise fällt
eine Prominenz des medialen Scapularandes und/oder des Angulus inferior eine frühe exzessive Scapulaelevation und
„Shrugging“ sowie eine schnelle Rotation nach inferior der Scapula bei Extension aus 180° Flexion des Armes auf.
Klinisch wird die Scapulaposition
am stehenden Patienten mit hängenden Armen beurteilt. Der Bewegungsablauf der Scapula wird durch Elevation
und Senken der Arme in der Scapulaebene untersucht.
ATOSnews
Supero-inferiore Translation
Innen-/Außenrotation
Antero-posteriore
Translation
Anteriore/posteriore
Kippung (Tilt)
Rotation nach inferior/
Rotation nach superior
Rotationszentrum
Abb. 1a:
Antero-posteriore und
supero-inferiore
Translationsbewegung der
Scapula in der Sagittalebene
Abb. 1b:
Bewegungen der Scapula um
die longitudinale Achse parallel
zur Wirbelsäule, um eine
transversale Achse entlang der
Spina scapulae sowie eine
longitudinale Achse orthograd
zur transversalen Achse.
rechte Scapula von dorsal
Kibler definierte drei Typen der
Scapula-Dyskinesie:
:: Typ I: Prominenz des infero-medialen
Scapularandes durch abnormale Rotation um die transversale Achse
:: Typ II: Prominenz des gesamten medialen Scapularandes durch abnormale Rotation um die vertikale Achse
:: Typ III: superiore Translation der gesamten Scapula und Prominenz des
supero-medialen Scapularandes.
SICK-Scapula
Morgan grenzt die SICK-Scapula
als statische Scapulafehlstellung von
der Scapula-Dyskinesie ab.
Das Acronym SICK-Scapula beschreibt die Befunde Scapular malposition, Inferior medial border prominence,
Coracoid pain and malposition, and
Dyskinesis of scapular movement. Es
handelt sich hierbei um eine statische
asymmetrische Scapulafehlstellung mit
vier Komponenten (Abb. 2):
Die Scapula „fällt“ nach inferior, sie
abduziert von der Mittellinie, kippt in
der Sagittalebene nach anterior und
weist eine verminderte Elevation sowie
einen Verlust der Retraktionskontrolle
auf.
Klinisch imponieren ein Druckschmerz über dem Processus coracoideus (schmerzhafte Insertion des M.
pectoralis minor, verursacht durch die
Fehlstellung des Processus coracoideus
nach anterior und lateral) sowie ein
Druckschmerz über dem Angulus medialis superior der Scapula (schmerzhafte
Insertion des M. levator scapulae durch
vermehrte Lateralisation der Scapula von
der Mittellinie sowie vermehrte anteriore
Kippung mit anteriorer Rotation des Angulus superior und posteriorer Rotation
des Angulus inferior in der Sagittalebene). Zudem findet sich ein AC-Gelenkschmerz durch anteriore Gelenkinkongruenz und eine subacromiale Schmerzsymptomatik durch die Fehlstellung des
Acromions mit Einengung des Subacromialraumes.
Symptome des Thoracic Outlet
Syndroms mit radiculärer Schmerzsymptomatik sowie vaskuläre Probleme
der V. und A. subclavia können ebenfalls
durch die Scapulafehlstellung provoziert
werden. Hierbei kommt es zu einem
Impingement des Gefäß-Nerven-Stranges gegen die erste Rippe.
Die Scapuladyskinesie kann ein
subacromiales Impingement, eine Rota-
torenmanschetten-Läsion, Symptome
der Werferschulter sowie eine glenohumerale Instabilität verursachen.
Scapula-Dyskinesie und
subacromiales Impingement
Bei protrahierter, nach anterior gekippter Scapula kommt es zu einer Enge
des Subacromialraumes mit Symptomen eines subacromialen Impingementes, da bei Elevation des Armes das Acromion nicht entsprechend angehoben
werden kann. Ursache kann zum einen
eine Schwäche des M. serratus anterior
und des M. trapezius ascendens bei
Kontraktur des M. pectoralis minor sein,
zum anderen kann eine Hyperkyphose
der BWS vorliegen.
Scapula-Dyskinesie und
Rotatorenmanschetten-Läsion
Die anatomisch strukturellen Ursachen der Rotatorenmanschettenläsion
wie die Acromionmorphologie, das Supraspinatus Outlet, die Glenoidinklination sowie die Coracoidmorphologie
sind von den dynamischen Faktoren, die
zu einer Rotatorenmanschettenläsion
führen können, abzugrenzen. Als dynap
57 |
:: Fachbeiträge
mische Ursachen gelten Fehlstellungen
der Wirbelsäule, Fehlstellungen der
Scapula, die SICK-Scapula sowie die
Scapula-Dyskinesie auf dem Boden einer Alteration des M. pectoralis minor,
des M. serratus anterior sowie des M.
trapezius pars ascendens.
Kinematisch weist die Scapula
durch eine Kontraktur des M. pectoralis
minor, eine Kontraktur der posterioren
Gelenkkapsel, eine Schwäche des M. serratus anterior und des M. trapezius pars
ascendens bei begleitender Rumpfinstabilität eine verminderte posteriore
Kippung, eine verminderte kraniale Rotation sowie eine verminderte Außenrotation auf. Hierbei ist der Abstand
zwischen Coracoid und Humeruskopf
verringert, so dass eine Subscapularissehnen-Läsion (Richards, Arthroscopy
2005) entstehen kann.
Ein Verlust der Protraktion der Scapula führt zu einer funktionellen Anteversion des Glenoids mit Schwächung
der glenoidalen knöchernen Barriere der
anterioren Translation. Hierdurch können zunehmend Scherkräfte auf das
Abb. 2:
SICK-Scapula (protrahiert, abduziert) im
Vergleich zur normalen Scapulaposition
| 58
anteriore Labrum und den anterioren
Kapselbandapparat einwirken und somit
das Risiko für Verletzungen steigern. Die
vermehrte Glenoidanteversion nähert
den posterioren Glenoidrand dem nach
außen rotierten und horizontal abduzierten Arm an, kann somit ein posterosuperiores Impingement verursachen
und zur artikularseitigen postero-superioren Rotatorenmanschetten-Läsion
führen. Zudem kommt es bei protrahierter, nach anterior gekippter Scapula
zum Verlust der Elevation des Acromions, welches zu einer Enge des Subacromialraumes führt, die eine Rotatorenmanschettentendinitis bis hin zur
Rotatorenmanschettenruptur zur Folge
haben kann.
Scapula-Dyskinesie und
Werferschulter
Morgan beschreibt die Entwicklung
der Werferschulter auf dem Boden der
SICK-Scapula als pathologische Kaskade. Hierbei kommt es zunächst durch
eine Schwäche der Scapulastabilisatoren und der posterioren Rotatorenmanschette zu einem schmerzlosen Verlust
der Scapulaführung mit glenohumeralem Innenrotationsdefizit sekundär durch
eine aufgrund von Wurfbewegungen
erworbene posteroinferiore Kapselkontraktur. Die Kapselkontraktur nimmt im
weiteren Verlauf zu und führt zu einer
posterioren oder postero-superioren
Schultersteifheit. Der Patient entwickelt
nun zunehmend posteriore oder postero-superiore Schulterschmerzen ohne
mechanische Symptome, die gewöhnlich in der späten Ausholphase und in
der frühen Beschleunigungsphase der
Wurfbewegung auftreten. Ursache ist
eine posteriore superiore glenohumerale
Instabilität bedingt durch die posteroinferiore Kapselkontraktur bei Abduktion und Außenrotation des Armes. Die
posteriore superiore Verschiebung des
glenohumeralen Kontakt- und Rotati-
onszentrum verursacht eine Zugbelastung am posterioren superioren Labrum-Glenoid Interface und ermöglicht
eine zunehmende humerale Außenrotation. Diese führt zu einem Kontakt der
postero-superioren Rotatorenmanschette mit postero-superiorem Glenoidrand (postero-superiores Impingement). Durch die Zugbelastung am posterioren superioren Labrum-Genoid Interface kann eine SLAP-Läsion entstehen, die nun Ursache von mechanischen
Symptomen in der späten Ausholphase
und in der frühen Beschleunigungsphase der Wurfbewegung sind.
Wird nun weiterhin die Wurfbewegung ausgeführt, so folgen subacromiale und Rotatorenmanschettensymptome aufgrund der Kapselkontraktur. Diese sind vermittelt durch die zunehmende postero-superiore glenohumerale
Instabilität mit sekundärer Eingengung
des Subacromialraumes und zunehmendem postero-superiorem Impingement.
Eine weitere mögliche Folge ist die
anteriore glenohumerale Instabilität.
Sie kommt zur postero-superioren glenohumeralen Instabilität hinzu und
wird ausgelöst durch die primäre postero-inferiore Kapselkontraktur. Die
postero-superiore glenohumerale Instabilität produziert wiederum eine
anteriore kapsuläre Pseudolaxität, die
eine pathologisch vermehrte Außenrotation erlaubt.
Klinisch fällt zu Beginn lediglich
ein glenohumerales Innenrotationsdefizit auf.
Die Therapie der SICK-Scapula erfolgt konservativ durch Physiotherapie.
Hiermit können 95% aller Symptome
nach drei Monaten reduziert werden.
Zunächst lassen sich die inferiore Fehlstellung und die vermehrte anteriore
Kippung korrigieren, danach tritt eine
Verbesserung der Protraktion der Scapula ein, und zum Schluss verbessert
ATOSnews
N O T E S
sich die Abduktion der Scapula. Nach
eingetretener symptomatischer SLAPLäsion sollte die arthroskopische Refixation des SLAP-Komplexes erfolgen. ::
Dr. Petra Magosch
Dr. Sven Lichtenberg
Prof. Dr. Peter Habermeyer
Zentrum für
Schulter- und Ellenbogenchirurgie/
Sporttraumatologie
petra.magosch@atos.de
&
N E W S
:: medführer Orthopädie
Neubearbeitung des „medführer Orthopädie“ im September 2006 erschienen!
Die 2. verbesserte und erweiterte Ausgabe des medführers „Orthopädie, Unfallchirurgie, Rheumatologie“ ist
im September 2006 erschienen. Dieser „Who is Who“ der
Medizin ist sowohl für Patienten als auch für überweisende Ärzte gedacht. Der medführer ist das erste
Buchkompendium in Deutschland, das sämtliche führenden orthopädischen Kliniken und deren leitende Ärzte ausführlich mit ihren Behandlungsschwerpunkten
und Leistungszahlen präsentiert. Im zweiten Teil des
Buches werden orthopädische Krankheiten, Ursachen
und Behandlungs- und OP-Methoden fundiert vorgestellt und beschrieben. Dieser
Teil wurde überwiegend von H. Pässler gestaltet, der mehrere Kapitel geschrieben
und ein Vorwort zu dem Gesamtwerk verfasst hat. Im Internet kann man sich unter
www.medfuehrer.de sehr gezielt auch über andere medizinische Fachbereiche
informieren. Mit SAT 1, Lycos.de und www.sueddeutschezeitung.de besteht eine
enge Kooperation, außerdem mit dem größten Ärzteportal www.sanvartis.de.
Die Herausgeber des medführers sind die Professoren Gross, Bad Bramstedt;
Krettek, Hannover; Merk, Greifswald; Pässler, Heidelberg und Pförringer, München.
Das 650 Seiten umfassende Buch ist für 24,95 Euro im Handel erhältlich.
Christiana Koch und Christian Butz schrieben in der Augustnummer der KMA
(kma - Das Magazin für die Gesundheitswirtschaft, Berlin):
Eines der führenden Unternehmen, die gezielt über leitende Ärzte und Klinikfachabteilungen informieren, ist der Heidelberger Fachverlag medführer. Das Internetportal
medführer.de hat den Anspruch, den Patienten umfassend und transparent zum
Thema Gesundheit zu informieren. In zwanzig Fachportalen bietet es Kliniken und
Ärzten die Möglichkeit, sich ausführlich zu präsentieren. Einzigartig ist hierbei, dass
medizinische Fachgesellschaften und namhafte Spezialisten in einem wissenschaftlichen Beirat die Qualität der redaktionellen Beiträge sicherstellen. Es können
gezielt Behandlungsschwerpunkte und vor allem Leistungszahlen abgefragt werden. Die Präsentation erfolgt schnell und übersichtlich nach einem von medizinischen Mitherausgebern und Fachgesellschaften fest definierten Abfrage- und Präsentationskonzept. „Der medführer wird sich zu einem wichtigen Nachschlagewerk
für Patienten, aber auch für Ärzte entwickeln, die selbst qualifizierte Hilfe wünschen
und ihren Patienten geeignete Kliniken empfehlen wollen“, lobt der ehemalige
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie, Prof. Dr.
med. H.W. Neumann dieses Engagement. Die PR- und Marketingabteilungen von
Kliniken erkennen die Reichweite und die positive Zielgruppen-Präsenz für ihre
Abteilungen. „Mit medführer erreichen wir Patienten, Gesundheitsinteressierte und
Ärzte“, so auch Heiko Leske, Leiter der Abt. Unternehmenskommunikation des
Universitätsklinikums Leipzig.
59 |
:: News | Venentage
Besenreiservarikosis der unteren Extremitäten
Abb. 1:
Klassischer Befund einer
Besenreiservarikosis mit sog. Matting
Abb. 2:
Mikrosklerotherapie der Nährvene
bei Retikulärvarikosis
Abb. 3:
Teleangiektasiefeld mit
klar definiertem Gefäßverlauf
Abb. 4:
Cool-Touch Laser zum Verschluss kleiner
Teleangiektasien
| 60
Die Besenreiservarikosis (Teleangiektasie) stellt insbesondere in ästhetischer Hinsicht eine Herausforderung an
den Therapeuten dar. Ist die medizinische Relevanz auch gering, so bedeuten
die kontrastreichen Äderchen für die
Betroffenen häufig eine erhebliche, ästhetische Beeinträchtigung. Entsprechend hoch ist der Behandlungswunsch.
Vor jeder Therapie der Besenreiservarikosis sollte eine Abklärung des tiefen
und oberflächlichen Venensystems erfolgen und bei nachgewiesener Krampfadererkrankung diese zunächst saniert
werden.
Sklerosierung
Im Anschluss kann dann mit der
Behandlung der Teleangiektasien begonnen werden. Die Gefäße, deren
Durchmesser größer als 1 bis 1,5 mm ist,
werden mit der Methode der Mikrosklerosierung und mit Mikroincisionen
behandelt. Diese in unserer Praxis über
Jahre ausgefeilte Methode gewährleistet befundsabhängig befriedigende bis
ausgezeichnete Resultate.
Zur Sklerosierung verwenden wir
eine 1 : 1 Mischung von Aethoxysklerol
0,5% bis 1% und eine 10%ige Kochsalzlösung. Eine Sitzung dauert etwa 10
bis 15 Minuten. Die Innenwände der erweiterten Venen reagieren auf die eingeführte Lösung und verkleben. Auf natürlichem Weg werden sie im Lauf der
Zeit im Körper abgebaut.
Eine anschließende Kompressionstherapie verbessert das Ergebnis der
Sklerosierung von Besenreisern – die
Häufigkeit von Pigmentierungen nimmt
dadurch signifikant ab. Nach etwa
sechs Wochen lässt sich das kosmeti-
sche Ergebnis beurteilen. Gegebenenfalls kann weiter sklerosiert werden
oder zusätzlich eine Lasertherapie zur
Anwendung kommen.
Lasertherapie
Äderchen mit einem Durchmesser
unter 1 mm sind eher die Domäne der
Lasertherapie. Je nach Dicke und Farbe
der Besenreiser kommen verschiedene
Lasersysteme zur Anwendung. Die Wellenlänge und die Pulsbreite werden dabei auf den Gefäßdurchmesser und die
Tiefe der Gefäße optimiert. In der Regel
kann mit drei bis fünf Sitzungen im
Abstand von vier Wochen ein optimales
kosmetisches Ergebnis erzielt werden.
Da auch die Ansprechrate der Lasersysteme mit ca. 60% limitiert ist, verbleiben
manchmal dennoch kosmetisch störende Besenreiserreste. Auf Wunsch kann
ein spezielles dermatologisches Makeup (Camouflage) angewendet werden.
Dieses macht die Pigmentverschiebungen „unsichtbar“. Die Camouflage ist
wisch- und wasserfest, so dass es für
den Anwender keine Einschränkungen
im täglichen Leben gibt.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass erfahrene Therapeuten
durch die Kombination der modernen
Therapieverfahren (Mikro-Sklerosierung,
Mikroincisionen, optimale Lasertherapie) meist ein gutes kosmetisches Ergebnis erzielen.
::
(Peter Friedl, Eberhard Rappold
und Claudia Jäger)
ATOSnews
VENENTAGE 2006
Am 30.6. und 1.7.2006 fanden unter der Organisation des Sanitätscenters
ADVIVA in der ATOS Klinik die „Venentage 2006” statt. Die fachärztliche
Leitung der Veranstaltung lag bei Dr. Friedl und Dr. Heckmann.
In den Räumlichkeiten des Sanitätscenters wurden unter reger Beteiligung der Heidelberger Bevölkerung Venengymnastik und die Venenfunktionsmessung als Screening-Untersuchung
vorgestellt und durchgeführt. Etwa 200
Interessierte ließen sich vor Ort ihre Venenrückflussgeschwindigkeit messen.
Unter der Leitung von Frau Petra Fischer, Physiotherapeutin und Betriebsleiterin des Sanitätscenters, erhielten
die Teilnehmerinnen und Teilnehmer
ausführliche Informationen über die
heutigen Möglichkeiten der Kompressionstherapie, bei der durch rein mechanische Einwirkung der Venenrückfluss
verbessert wird. Gezeigt wurde die breite Palette an unterschiedlichsten Kompressionsstrümpfen und das genaue
Anmessen. Die Indikationsbereiche bei
Varikosis und bei Lymphödem – und die
Frage, ab wann eine Therapie erforderlich ist – wurden genau erläutert.
Trotz der sommerlichen Hitze und
gleichzeitig laufender Fußballweltmeisterschaft waren auch die Vorträge am
Freitagnachmittag sehr gut besucht.
Dr. Frank Heckmann als Phlebologe
und Internist und Dr. Peter G. Friedl,
Phlebologe und Chirurg, berichteten
über die modernen Aspekte von Diagnostik und Therapie der Varikosis.
Themenschwerpunkte waren:
Diagnostik:
Hohe Aussagekraft von Ultraschall
und Farbduplexsonografie im Hinblick
auf Anatomie und Gefäßfunktion
Möglichkeiten der
konservativen Behandlung:
Verödung mit Flüssigkeit oder
Schaum; medikamentöse Therapie von
Thrombosen als Komplikation der
Krampfadern
Interventionelle Behandlung:
Operativ oder durch neue Verfahren, z.B. endoluminaler Laser oder endoluminale Koagulation mit Mikrowellen.
Durch die farbcodierte Duplexsonografie als Standarduntersuchung
kann man heute die Funktion der einzelnen Venenklappen im oberflächlichen und tiefen Venensystem gut sichtbar machen und die Strömungsverhältnisse des Blutes genau abklären. Herr
Dr. Heckmann setzte sich in seinem Vortrag mit den nichtoperativen Behandlungskonzepten der Venenerkrankung
auseinander. Dabei stand die Methode
der Echosklerosierung mit PolidocanolSchaum im Vordergrund.
Im chirurgischen Part ging es um
neue Möglichkeiten der interventionellen Therapie bei Varikosis. Das sog. Closureverfahren (VNUS) ist ein endovasales Verfahren, bei dem die betroffene
Vene mittels Radiowellenenergie verklebt wird. Auch der Einsatz des endovasalen Lasers wurde vorgestellt. Vorund Nachteile der diversen Verfahren
wurden in ihren Einzelaspekten beleuchtet und diskutiert.
Goldener Standard bleibt jedoch
nach wie vor die Crossektomie, d.h. eine
adäquate Versorgung der Crosse (der
Haupteinmündung des oberflächlichen
Venensystems in das tiefe Venensystem) sowie die stadiengerechte Entfernung des erkrankten Venenanteils. Dabei wurde das klassische Stripping bereits im Jahr 1993 in der ATOS-Klinik
durch das atraumatische schonende
Kryostrippingverfahren ersetzt. Mit diesem Verfahren wurden bisher etwa
10.800 Patienten an über 12.000 Extremitäten behandelt. Dabei war die Rezidivrate über der Crosse von nur 3,5%
fünf Jahre nach OP erstaunlich gering.
Die Problematik der Besenreiservarikosis wurde ebenfalls erörtert. Hier ist
nach wie vor die Mikrosklerosierung
Therapie erster Wahl. Für besondere
Formen der Besenreiservarikosis ist jedoch auch der percutane Einsatz von
Lasersystemen unterschiedlicher Wellenlänge sinnvoll und nach unserer Erfahrung erfolgversprechend. Meist sind
dazu aber mehrere Sitzungen nötig.
Auch am 2. Tag konnten sich interessierte Teilnehmer ein Bild von der
nichtinvasiven Venenfunktionsmessung
und der gezielten Venengymnastik in
den Räumen des ADVIVA Sanitätszentrum in der ATOS-Klinik verschaffen.
Die engagierten Mitarbeiter haben mit
Ruhe, Kompetenz und hohem Engagement den Wissensdurst der großen Teilnehmerzahl bewältigt.
::
(Peter G. Friedl)
61 |
:: News | Venentage
Farbduplexsonografie
Die Farbduplexsonografie hat sich
mittlerweile – wenn sie routiniert angewandt wird – zum Goldstandard in der
Phlebologie entwickelt. Mit den hochauflösenden Geräten kann man nicht
nur die Klappenfunktion beurteilen (siehe Abbildungen), sondern auch viele
Informationen über die Venenwand und
das umgebende Gewebe gewinnen. Für
den Untersuchten hat diese Methode
den großen Vorteil, dass sie völlig harmlos ist und beliebig oft wiederholt werden kann.
Abb. 1:
Normaler Venenfluss vom oberflächlichen ins tiefe Venensystem
Abb. 2:
Rückfluss in die Vena saphena magna
bei insuffizienter Crosse
Schaumsklerosierung oder Echosklerose
Die Schaumsklerosierung ist eine
neue Entwicklung aus herkömmlichen
Sklerosierungsverfahren in Kombination
mit Ultraschall: Ultraschallgesteuert
wird ein alkoholischer Schaum in die erkrankte Vene appliziert, bis der obere Insuffizienzpunkt erreicht ist. Dann wird
mit der Schallsonde komprimiert, um ein
weiteres Aufsteigen des Schaums zu verhindern. Zuletzt wird das Bein hochgelagert und nach einiger Zeit, wenn der
Schaum eingewirkt hat, gewickelt. Der
Schaum benetzt dabei das Gefäßendothel vollständig und zerstört es durch
seine lipolythischen Eigenschaften (siehe
Grafik und dazu korrespondierendes Sonografiebild frisch nach Schaumapplikation). Dabei wird das Gefäß verschlossen.
Im Laufe von Wochen wird es dann resorbiert. Wir verwenden dieses Verfahren
besonders erfolgreich bei der Behandlung von Rezidivcrosseninsuffizienzen,
teilweise auch in Verbindung mit anschließenden Miniphlebektomien. Damit
lassen sich riskante Zweitoperationen an
den Crossen vermeiden.
::
(Frank Heckmann, Gesche Junge)
| 62
Phasenschema Schaumsklerosierung (US-Kopf: Ultraschall-Kopf)
:: Impressum
Impressum
Herausgeber
ATOS-Praxisklinik Heidelberg
Wissenschaftsredaktion
Dr. med. Hans H. Pässler
Prof. h.c. Univ. Peking
Chefredaktion
Evi Kreichgauer, Ladenburg
Layout
QuintX GmbH
68161 Mannheim
Grafische Umsetzung und Anzeigenverwaltung
ALPHA Informationsgesellschaft mbH
Michaela Strubel
Finkenstraße 10
68623 Lampertheim
Telefon 06206 939-0
Telefax 06206 939-232
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www.zentrum-knie-und-fusschirurgie.de
www.schulterchirurgie.de
| 64
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