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Das „Open-Lung“-Konzept: Was heißt „offen“? - Medicom-Austria

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Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck an der Mur, “02Z033070“, P.b.b.
Jahrgang 6 / Ausgabe 5/02
INTENSIV - NEWS
Österreichische Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin
Das „Open-Lung“-Konzept:
Was heißt „offen“?
In den vergangenen zwei Jahrzehnten wurden wesentliche Erkenntnisse über die Mechanismen der Lungenschädigung gewonnen, die die Beatmungstherapie von Patienten mit
Adult-Respiratory-Distress-Syndrome (ARDS) grundlegend verändert
haben. Beispielsweise betont das sog.
„Open-Lung“-Konzept die zyklische
Rekrutierung und Derekrutierung der
Lunge als vorwiegenden Schädigungsmechanismus und zielt darauf
ab, die Gewebsschädigung mittels
Öffnung der Lunge durch Rekrutierungsmanöver und erhöhte PEEPWerte zu minimieren (Int Care Med
1992; 18:319-321). Bei der Überprüfung der Grundlagen dieses Ansatzes
der „offenen“ Lunge möchte ich auf
die unklare Bedeutung des Terminus
„offen“ hinweisen und argumentiere,
dass bei Patienten mit Lungenschädigung die Derekrutierung eher durch
Überflutung als - wie bislang meist behauptet - durch Kollaps der Alveolen
zu Stande kommt.
Aus der Analyse von Lungen-CTBildern, aus der Druckvolumenkurve (PV) der Lunge, aus histologischen Untersuchungen des Lungengewebes und aus Parametern
des pulmonalen Gasaustausches
wurde abgeleitet, welche Auswirkungen verschiedene Formen des
Beatmungsmodus auf die regionale
Lungenfunktion bei ARDS-Patienten
haben. Die herkömmliche Meinung
besagt, dass das Lungengewicht durch
Ödem erhöht wird. Folge ist der Kollaps abhängiger Lungenregionen. Die
Schädigung von Lungengewebe erfolgt durch mechanische Belastung
des Parenchym um atelektatische Regionen, sowie durch Scherkräfte, die
Fortsetzung auf Seite 3
re
5 Jah NEWS!
SIV-
Homepage der ÖGIAIM: www.intensivmedizin.at
Archiv: www.medicom.cc
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Das „Open-Lung“-Konzept • Thoraxsonographie auf der Intensivstation • Intensivstationen Österreichs • Images in Intensive Care •
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„Open-Lung“-Konzept
die Öffnung kollabierter Atemwege
und Alveolen begleiten.
Diese konventionelle Sicht über regionale Mechanismen der Lungenschädigung basiert auf drei wesentlichen Annahmen:
1) Das Lungengewicht ist ein bestimmender Faktor für die topographische Verteilung des regionalen Volumens;
2) der Luft/Wasser-Gehalt einer
CT-Region (Grauskala der Pixel
in einer Region) spiegelt die
Größe der Alveolen und Azini
der jeweiligen Region wider;
3) die Rekrutierung ist der wichtigste Mechanismus, der für die
Veränderung der PV-Kurve des
Patienten verantwortlich ist.
Alle diese drei Vermutungen können in Frage gestellt werden.
Ist das Lungengewicht ein entscheidender Faktor für die topographische
Verteilung des regionalen Volumens?
Die Verteilung der regionalen
Drücke und des Volumens stellt ein
Anpassungsproblem zwischen zwei
durch Schwerkraft deformierten elastischen Strukturen dar: die Lungen
und die Thoraxwand. In dem Ausmaß, in dem die Lunge der Deformation widersteht, unterscheidet
sich die Verteilung ihrer Oberflächenkräfte von jener, die ohne
Einschränkung ihrer Form zu Stande käme (Handbook of Physiology. Section 3: Volume III: Part I.; Williams and
Wilkins Co 1986, p 35-40). Wie das
Zwerchfell sind auch das Herz und
der Inhalt des Mediastinums die
Lunge begrenzende Strukturen, die
Abb. 1: Druck/Volumen-Kurven eines kaudalen Lungenlappens eines Kaninchens
mit nur Luft, nur Kochsalzlösung sowie einer Mischung aus Kochsalzlösung und
Luft. Man beachte die hohe initiale Impedanz, wenn Luft in eine mit Kochsalzlösung gefüllte Lunge insuffliert wird (Wiedergabe mit Genehmigung).
durch Gravitation bedingte Deformationen und Verschiebungen ausgesetzt sind und dabei die Form der
Lunge vorgeben. Ausschlaggebend
ist die Wirkung der Schwerkraft auf
den Brustkorb, Zwerchfell/Abdomen und das Herz, nicht aber auf
die Lungen selbst (Respir Physiol
1971; 12:90-101).
Gibt das CT der Lunge Auskunft
über das Alveolarvolumen und seine
Gravitationsverteilung?
Die Antwort auf diese Frage ist eindeutig ja; es gibt jedoch Vorbehalte
und Einschränkungen, die sorgfältig bedacht werden müssen. CT-Bilder des Thorax sind Darstellungen
von Dichte, aus denen die topographische Luftverteilung pro Einheit
Gewebsvolumen geschätzt werden
kann. Die Bilder sagen jedoch nichts
über den Zustand des Gewebes und
geben keine Information über den
Dehnungszustand des Gewebes an.
In einer Reihe von Untersuchungen
haben Gattinoni und Mitarbeiter ge-
zeigt, dass bei ARDS-Patienten in
Rückenlage die vertikalen Gradienten der Grauskala steiler sind als bei
normalen Probanden (Am J Respir
Crit Care Med 1994; 149:8-13). Dieser
Befund wurde als Beweis dafür interpretiert, dass ARDS-Patienten
steilere Gradienten der Alveolargröße aufweisen. Die Korrelation
zwischen Grauskala und Alveolargröße gilt jedoch nur, wenn die Wassermenge pro Alveole gleichmäßig
verteilt ist, d. h. CT kann zwischen
abhängigem Ödem und abhängigem
Alveolarkollaps nicht unterscheiden.
Gibt die Druckvolumenkurve Auskunft über die regionale Lungenmechanik und über Schädigungsmechanismen?
Die Form der globalen Druckvolumenkurve der Lungen lässt sich
nicht auf einen einzigen Mechanismus zurückführen. Es ist zweifellos
richtig, dass die Expansion der Lunge aus einem entgasten Zustand
(d. h. Atelektase aller Einheiten) zuFortsetzung auf Seite 4
INTENSIV - NEWS
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„Open-Lung“-Konzept
erst auf große Impedanz stößt. Dies
geschieht jedoch auch bei der Inflation einer ödematösen oder flüssigkeitsgefüllten Lunge, bei der sämtliche Alveolareinheiten offen sind.
Das kann im Experiment leicht gezeigt werden, indem man einen mit
Kochsalzlösung gefüllten Lungenflügel mit Luft aufbläst (Abb. 1).
Der sehr dehnbare Teil der PVKurve oberhalb des lower inflection
point (LIP) erinnert an das Verhalten von Lungen, die mit Flüssigkeiten von fixer Oberflächenspannung
gespült wurden. Dieses Verhalten
wurde erfolgreich simuliert (J Appl
Physiol 2001; 90:2088-2093). Zusammenfassend sollte der Begriff Rekrutierung, definiert als die Belüftung einer zuvor luftfreien Gasaustauscheinheit, nicht für einen einzigen Mechanismus reserviert werden; eine Veränderung der PV-Kurve bedeutet nicht, dass eine Rekrutierung stattgefunden hat.
nung, dass der Kollaps der distalen
Luftwege mit resultierender Scherbelastung auf die Alveolarwände zur
Schädigung führt und Entzündungsmediatoren freisetzt und dass
der gleiche Mechanismus zur Ausbildung der Ventilator-induzierten
Lungenverletzung (VILI) bei
ARDS-Patienten beiträgt. Es sollte
jedoch bedacht werden, dass das
Fehlen der Perfusion (und daher der
alveolaren Überflutung) einen Verletzungsmechanismus verstärkt haben könnte, der in vivo von geringer Bedeutung ist.
Kollaps der Alveole bei steigender
Oberflächenspannung zu Stande
kommt, der lokale Alveolardruck
um mehrere zehn cm H2O fallen
muss (J Appl Physiol 1970; 28:596603). Solche Belastungsbedingungen sollten jedoch das „flooding“ fördern, insbesondere bei gleichzeitig
erhöhter mikrovaskulärer Permeabilität. Daher wird die Wahrscheinlichkeit, dass die Inaktivierung des
Surfactants zur abhängigen Atelektase und nicht zum abhängigen Lungenödem führt, sehr stark durch die
„Undichte“ des pulmonalen Kapillarbetts bestimmt.
Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit,
dass eine Alveole ohne Überflutung
kollabiert?
Beobachtungen am
Krankenbett
Welche Schlüsse kann man aus
histopathologischen Untersuchungen
von Lungengewebe ziehen?
Zwei Mechanismen sind für die Pathophysiologie des ARDS entscheidend:
1) die Beeinträchtigung des Surfactant-Systems und
2) die Veränderung der vaskulären
Barrierenfunktion
Das Prinzip der gegenseitigen Beeinflussung besagt, dass bevor ein
Bislang haben fünf randomisierte
klinische Studien die Wirksamkeit
sogenannter lungenprotektiver Beatmungsstrategien bei Patienten untersucht. Einige Beatmungsparameter, wie z. B. hohe Tidalvolumina,
sind als wesentliche Faktoren für die
Entstehung des VILI eindeutig belegt worden (N Engl J Med 2000;
Muscedere und Mitarbeiter (Am J
Respir Crit Care Med 1994; 149:13271334) untersuchten isolierte, nichtperfundierte, mit Kochsalzlösung
gespülte Lungen von Ratten, die mit
PEEP-Werten unterhalb oder oberhalb des LIP ihrer statischen PVKurven beatmet wurden. Lungen,
die ohne PEEP beatmet wurden,
zeigten einen starken Abfall ihrer
Compliance und schwere histologische Schäden in Form von hyalinen
Membranen, Denudation des Alveolarepithels, sowie nekrotischen
Zelldetritus in den distalen Luftwegen. Diese Autoren sind der Mei-
Abb. 2: Laser-konfokale Darstellung subpleuraler Alveolen einer normalen (links)
und ödematösen (rechts) Rattenlunge. Das Perfusat wurde mit FITC-Dextran
markiert, d .h. die Ödemflüssigkeit erscheint weiß, die Alveolarwände sind grau und
die Lufteinschlüsse schwarz (Wiedergabe mit Genehmigung).
4
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„Open-Lung“-Konzept
Erkenntnisse aus
dem Experiment
Nach wie vor ist unbekannt, wie ein
normaler Azinus während der Atmung deformiert wird, weshalb die
Beurteilung der Alveolarmechanik
bei Lungenschädigung in großem
Maße eingeschränkt ist. In verschiedenen Modellen der Schädigung hat die 2-D-Mikroskopie der
subpleuralen Alveolen eine deutlich
heterogene Erweiterung der nichtabhängigen Lunge gezeigt, was mit
der intermittierenden Rekrutierung
/Derekrutierung im Einklang steht
(Crit Care Med 2001; 29:1049-1055).
Angesichts der Limitationen des CT
zur Beurteilung der regionalen Lungenmechanik hat Martynowicz et
al. eine Technik der Parenchymmarkierung eingesetzt, mit dem sowohl räumliche als auch zeitliche
Unterschiede der Lungendeformation bei Hunden mit Ölsäure-induzierter Lungenschädigung quantifiziert werden können (Am J Respir
Crit Care Med 1999; 160:250-258).
Die transthorakale Injektion von
metallischen Markern und ihre
Darstellung in zwei Ebenen mittels
Durchleuchtung ermöglichen die
räumliche und zeitliche Verlaufsbeurteilung definierter anatomischen Regionen. Dadurch können
topograpische Verteilungen von Volumsänderungen, die Ventilation
und Dehnungsbelastung berechnet
werden. Wider Erwarten bewirkte
die Ölsäureschädigung keinen Kollaps abhängiger Lungeneinheiten in
diesem Model des ARDS. Des weiteren hielten sich weder die zeitliche noch die räumliche Heterogenität an die Gravitation: ein Befund,
der sich mit der „Lungengewichtshypothese“ schwer vereinbaren
lässt.
Abbildung 2 zeigt die subpleuralen
Alveolen zweier isolierter perfundierter Rattenlungen, die mit Laserkonfokaler Mikroskopie dargestellt
wurden. Das linke Bild ist die dreidimensionale Darstellung einer normalen Lunge. Das Bild rechts ist eine einzelne optische Schicht ≈30 µm
unterhalb der Pleuraoberfläche einer geschädigten Lunge, die mit einer Fluorescin-markierten, Dextranenthaltenden Lösung perfundiert
wurde. Daher erscheint die Ödemflüssigkeit weiß, die Alveolarwände
sind grau und die Lufteinschlüsse
schwarz. Man beachte, dass die Alveolen der ödematösen Lunge nicht
kollabiert sind. Sie sind entweder
vollständig oder teilweise überflutet
und enthalten Lufteinschlüsse von
unterschiedlicher Größe und Form.
Das Vorhandensein unterschiedlich
großer Lufteinschlüsse mit verschiedenen Krümmungsradien weist auf
ungleichmäßige alveolare Druckverhältnisse und/oder ungleichmäßige Oberflächenspannungen hin.
Die Möglichkeit ungleichmäßig verteilter alveolarer Gasdruckwerte in
geschädigten Lungen wurde bei
CT-Analysen, welche die Grundlage
342:1301-1308). Andere Faktoren,
wie niedrige PEEP-Werte oder erhöhte inspiratorische Flüsse bleiben
umstritten. Erste Ergebnisse einer
kürzlich durchgeführten ARDSNetzwerkstudie haben sogar gezeigt, dass Beatmungsstrategien mit
erhöhten PEEP-Werten gegenüber
konventionellen Ansätzen keine
Vorteile bieten (Dr Michael Matthay, persönliche Mitteilung).
INTENSIV - NEWS
der Kollapshypothese der abhängigen Lunge bildeten, nicht bedacht.
Ungleichmäßige Alveolardruckwerte und Lufteinschlüsse bieten jedoch
eine Erklärung dafür, warum die
Lungenschädigung und das Ödem
den vertikalen Gradienten des regionalen Lungenvolumens nicht unbedingt erhöhen müssen. Außerdem
bieten sie eine Erklärung dafür, warum Änderungen der Gravitationsverteilung des pleuralen Drucks
nicht als Beweis dafür dienen können, dass die abhängige Lunge kollabiert ist.
Schlussbemerkungen
Ich habe hier jene Befunde zusammengefasst, welche die Grundlage
der derzeit auf breiterer Basis akzeptierten Hypothese bezüglich der
Pathophysiologie der ödematösen
Lunge bilden; i. e. dass das gesteigerte Gewicht der ödematösen Lunge den Kollaps und die Atelektase
in abhängigen Regionen der nassen
Lunge erzeugt, und dass ein hoher
Öffnungsdruck notwendig ist, um
kollabierte Atemwege wieder zu öffnen. Ich habe auch jene Befunde
aufgelistet, die diese Hypothese widerlegen und eine Alternativhypothese beschrieben, nämlich dass abhänge Bereiche der nassen Lunge
durch Ödemflüssigkeit und Schaum
gefüllt werden, und dass erhöhte
Druckwerte notwendig sind, um
den Schaum durch die Luftwege zu
treiben und das Parenchym, in dem
die Oberflächenspannung erhöht ist
und Alveolen flüssigkeitsgefüllt sind,
zu insufflieren.
Diese zwei Hypothesen haben zweifellos einiges gemeinsam. Bei beiden
Fortsetzung auf Seite 7
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Neue Erkenntnisse
in der Sepsis-Therapie
Die Unterbrechung der tödlichen
Gerinnungskaskade erhöht die
Überlebenschancen für Sepsis-Patienten.
www.sepsis.at
„Open-Lung“-Konzept
Hypothesen werden - nach der ersten
kollabierten Region, bei der zweiten flüssigkeits- oder schaumgefüllten Region - bei geringeren Spitzenatemwegsdrücken nicht beatmet,
weshalb zur Rekrutierung dieser
Regionen höhere Atemwegsdrücke
notwendig sind. Die Mechanismen
der Atemwegsöffnung sind jedoch
bei den zwei Hypothesen grundsätzlich verschieden und diese Unterschiede implizieren differente Mechanismen für die Entstehung der
VILI.
Im Falle eines kollabierten nassen
Schlauches, der durch die scharfe
Front eines Gaskeils geöffnet wird,
wird der Druck an der Schnittstelle zwischen Luft und Flüssigkeit
über einen kleinen Bereich verteilt
und die Alveolarzellen in der Nähe
dieses Luft-Flüssigkeits-Interfaces
werden einer hohen Belastung ausgesetzt. Dieser Vorgang wurde
quantitativ simuliert (J Appl Physiol
2000; 88:493-506). Wenn dagegen die
Verzweigungen von prinzipiell offenen Luftwegen durch Flüssigkeitsbrücken mit dazwischenliegenden Gaseinschlüssen verschlossen sind, würde sich der Öffnungsdruck über eine Reihe gekrümmter
Menisci verteilen, das dem Druck
ausgesetzte Lungengewebe hätte ein
wesentlich größeres Volumen und
die lokale Belastung der Alveolarzellen wären geringer. In diesem Fall
könnte eine beatmungsinduzierte
Lungenschädigung eher durch
Überdehnung von belüfteten Alveolen als durch Scherbelastung bei
ihrer Öffnung entstehen.
Während diese Diskussion für den
praktizierenden Intensivmediziner
etwas esoterisch erscheinen mag,
wirft sie doch entscheidende Fragen
auf: Was sind die Zielvorstellungen
einer Beatmungstherapie in Hinblick auf die Optimierung der Lungenmechanik, des Gasaustausches
und der regionalen Belüftung der
Lunge? Die Mehrheit würde darin
übereinstimmen, dass die Erweiterung der geschädigten Lunge mit einer gewissen Höhe des PEEP von
Vorteil ist. Wir sollten jedoch auch
zugeben, dass unsere Fähigkeit, eine Lunge als „offen“ zu bezeichnen,
relativ begrenzt ist und dass übereifrige Versuche, diese „offen zu halten“ sehr nachteilige Auswirkungen
haben könnten.
MD Prof. Dr. Rolf D. Hubmayr
Room 8-62 Stabile Building
Mayo Clinic Rochester
MN 55905 USA
E-mail: rhubmayr@mayo.edu
Unterstützt durch das
National Institute of Health
HL 57364 and HL 63178
I M P R E S S U M
Herausgeber:
Österreichische Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin (ÖGIAIM)
Für den Inhalt verantwortlich:
Prof. Dr. W. Druml, Prof. Dr. C. Madl, DGKS Josefa Imsel
Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und
muss nicht mit jener der ÖGIAIM bzw. Redaktion übereinstimmen.
Kommentare und Zuschriften erbeten an:
Sekretariat der ÖGIAIM, Postfach 53, A-1097 Wien, Fax: 01/40400-4543
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Heftpreis: € 2,45, Jahresabonnement: € 15,Verleger/Anzeigen/Layout: Verlag Medicom, Koloman-Wallisch-Platz 12, Postfach 1, A-8600 Bruck/Mur
Tel.: ++43/3862/56 400-0, Fax: ++43/3862/56 400-16, E-Mail: office@medicom.cc
Intensiv-News-Archiv unter: www.medicom.cc
RICHTIGSTELLUNG:
In Ausgabe 3/02 hat sich leider der Fehlerteufel eingeschlichen. Bei Tabelle 2 (Ascitesdiagnostik bei V.g.
spontan-bakterieller Periotonitis) auf Seite 29 sollte es richtig heißen:
SAAG > 1.1 g/dl ... portale Hypertension, sowie SAAG < 1.1 g/dl ... Malignität, Tbc
Außerdem ist in dieser Tabelle in der 3. Zeile „neutrocytischer Ascites“ um eine Spalte nach links gerutscht.
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Thoraxsonographie
Thoraxsonographie auf der Intensivstation
Die Echokardiographie gehört auf
Intensivstationen zum alltäglichen
Repertoire. Seltener wird die Abdomensonographie eingesetzt, häufig
ein CT veranlasst ohne die Ressourcen der Sonographie auszuschöpfen.
Eine untergeordnete Rolle spielt bislang die Thoraxsonographie, obwohl
sich mit der heutigen UltraschallTechnologie bettseitig ein breites
Einsatzspektrum bietet. Für die
Thoraxwand eignet sich ein üblicher
7,5 MIIz Lineartransducer (wie für
Gefäße oder die Schilddrüse), für tiefer liegende Strukturen ein EchoSektor-Scanner, der allerdings entsprechend auf Weichteile eingestellt
bzw. programmiert werden muss.
1. Thoraxtrauma
Rippenfrakturen lassen sich sonographisch dreimal häufiger darstellen als im Röntgen. Direkt am
Schmerzpunkt zeigen sich Stufe,
Lücke und Hämatom, bei nicht dislozierter Fraktur Reverberationsechos („Kaminphänomen“) sowie kleine Pleuraergüsse als indirekte Zeichen (Abb. 1). Hämatome in der
Thoraxwand sind echoarm, die
Echogenität nimmt mit der Organisation des Hämatoms zu. Gleichzeitig lässt sich das Ausmaß eines Hämatothorax gut verfizieren und kann,
je früher desto besser, ultraschallgezielt drainiert werden.
2. Pleuraraum
2.1 Pleuraerguss
Kleinste Mengen von Flüssigkeit im
Pleuraraum, bis zum physiologischen
Abb. 1: Rippenfraktur mit einer Dislokation von 4 mm (➝) mit kleinem Begleithämatom (H).
Bereich von 5 ml, lassen sich sonographisch detektieren. Darstellbar
im dorsalen Sinus oder auch wandständig, verändert sich der schmale
Pleuraerguss atemabhängig in Form
und Dicke. So lassen sich solide
Pleuraveränderungen wie Schwarten abgrenzen (Abb. 2). Das „fluidcolor-sign“ mittels Farbdoppler trägt
weiter zur Differenzierung bei, indem atemabhängig die pleurale Flüssigkeitsbewegung dargestellt wird.
die Indikation zur therapeutischen
Punktion wird erhärtet. Sonographische Therapiekontrollen sind sehr
effizient. Das Thorax-Bettröntgen in
der Frage „Pleuraerguss?“ sollte ausgedient haben, da auch bei großen
Ergussmengen dieses insbesondere
bei beidseitigen Ergüssen nur in 4556% überhaupt detektiert wird, weil
die diffuse Verschattung beim liegenden Patienten der Lunge zugeordnet wird.
Das Ausmaß eines Pleuraergusses
lässt sich volumetrisch auf Grund
dessen Vielgestaltigkeit mit keinem
bildgebenden Verfahren hinreichend
exakt messen. Mehrere Untersuchungen haben gezeigt, dass die Genauigkeit der Volumetrie mit Zunahme des Ergusses schlechter korreliert. Bewährt hat sich für den klinischen Gebrauch die Messung des
„subpulmonalen Wasserstandes“ und
der maximalen craniocaudalen Ergussausdehnung in cm. Die Interobservervariabilität ist dabei gering,
2.2 Was ist drinnen im Erguss?
Was ist die Ursache: Transsudat,
Exsudat oder handelt es sich um einen maligenen Erguss? Der kardiale Stauungserguss ist in der Regel
echolos, tiefschwarz bis auf ein Eintrittsrauschen oder tieferliegende Bewegungsartefakte, die als solche abzugrenzen sind. Selten ist ein frühes
Exsudat echolos.
Zahlreiche feine, durch Atmung und
Herzschlag bewegte, tanzende BinFortsetzung auf Seite 10
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Thoraxsonographie
nenechos können verschiedenste
Ursachen haben: Hämatothorax
(Erythrozyten), frühes Empyem
(Proteine), Chylothorax, maligner
Erguss oder auch ein Stauungserguss nach Punktion durch Pleurareaktion. Klärung bringt die Ultraschall geführte Punktion mit üblicher
chemischer und zytologischer Analyse des Punktates. Fibrinfäden, Septen und Kammerbildungen im Pleuraerguss sprechen in erster Linie für
eine entzündliche Genese, können
aber auch bei maligen Ergüssen vorkommen. Der Organisationsgrad eines Empyems (Frühdekortikation?,
Fibrinolyse?) lässt sich differenziert
einsehen - zu einer Zeit, in der therapeutische Maßnahmen erfolgreich
sind. Knoten im Erguss, auf dem
Zwerchfell aufgelagert, an der viszeralen und an der parietalen Pleura sind höchst suspekt auf Malignität.
3. Subpleurale
Lungenkonsolidierungen
Pulmonale Infiltrationen, die an die
Pleura reichen, sind einer sonogra-
Abb. 2: Linksseitiger Pleuraerguss mit einem „subpulmonalen Wasserstand“ von 18 mm.
E = Erguss, L = Lunge, M = Milz. Rechtsseitig lässt sich minimale pleurale Flüssigkeit im
physiologischen Bereich darstellen.
phischen Bildgebung zugänglich.
Dies ist weitaus häufiger der Fall als
bisher angenommen. Physikalische
Voraussetzung ist, dass der Herd an
die Pleura reicht. Minimale Luft zwischen Pleura und peripherer Lunge
verhindert eine Ultraschallbildgebung. Das Thoraxröntgen ist ungeeignet festzustellen, ob eine Läsion
sonographisch darstellbar ist.
Ätiologisch lassen sich entzündliche,
neoplastische, vaskulär oder mechanisch bedingte, sowie angeborene
Läsionen mit typischen aber per se
wenig spezifischen sonomorphologischen Kriterien unterscheiden. Ein
Problem, das allen bildgebenden Verfahren gemeinsam ist. Durch eine
verbesserte Filtertechnologie (weniger atembedingte Artefakte) in den
Ultraschall-Geräten kann seit kurzem auch das Vaskularisationsmuster besser beurteilt werden.
3.1 Pneumonie
Abb. 3: Narbenstrang (➝) in einem Pleuraerguss, der zur Kammerung führt, radiologisch
nicht darstellbar. Bei der Punktion wird das Septum Ultraschall-geführt durchstochen.
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Sonomorphologisch zeigen sich
Pneumonien im Stadium der Anschoppung in einer leberähnlichen
Textur mit typischen Lufteinschlüssen und Bronchoaerogramm. Sie
sind sonographisch überwiegend
kleiner als im Thoraxröntgen, da
Luftartefakte das Sonogramm in der
Tiefe „zerstören“. Die Pneumonie
wird also primär im Thoraxröntgen
INTENSIV - NEWS
Thoraxsonographie
diagnostiziert. In der farbkodierten
Duplexsonographie zeigt die Pneumonie ein kräftiges reguläres Durchblutungsmuster. Der diagnostische
Wert der Sonographie liegt in der
Darstellung von Abszedierungen
und parapneumonischen Ergüssen.
Bei Kindern und Schwangeren sind
auch Verlaufskontrollen statthaft.
3.2 Periphere Lungenkarzinome
und Metastasen
Periphere Lungenkarzinome und
Metastasen kommen sonographisch
als echoarme oder mäßig echodichte Gebilde zur Darstellung. Sie sind
überwiegend rund oder oval, auch
polyzyklisch mit fransigen Ausläufern am Rand. Meistens sind sie gut
abgrenzbar. Manche Karzinome zeigen ein diffuses und infiltrierendes
Wachstum. Tumornekrosen kommen
als echoarme bis echolose Regionen
zur Darstellung. In der farbkodierten Duplexsonographie zeigen sich
bei Neoplasien atypisch verlaufende
korkenzieherartige Gefäße am Rand
des Tumors, die malignomtypische
Neovaskularisation. Eine Infiltration des Tumors in den Pleuraraum
oder in die Thoraxwand lässt sich im
Ultraschall besser feststellen als in
der Computertomographie. Dies betrifft besonders auch eine Infiltration der Subklaviagefäße, die besser
darstellbar ist als in anderen bildgebenden Verfahren.
Ultraschallgeführte transthorakale
Punktionen und Biopsien
Eine Pleuraergusspunktion sollte
heute nicht mehr blind erfolgen sondern Ultraschall-geführt. Auch beim
Legen eines Subklavia-Katheters
können die Gefäße sonographisch
Abb. 4: Pneumonie mit Bronchoaerogramm und kräftiger regulärer Durchblutung
Abb. 5a (links): Gehangener Pleuraerguss, der im Röntgen keinen Aufschluss über den
Inhalt gibt.
Abb. 5b (rechts): Sonographisch kommt ein Tumor zur Ansicht – Punktion; kleinzelliges
Bronchialkarzinom
dargestellt werden. Die Treffsicherheit der sonographisch geführten
Punktion liegt bei malignen Läsionen bei über 90%. Benigne Herde
sind ätiologisch bedingt schwerer zu
differenzieren und können in zwei
Drittel histologisch zugeordnet werden. Komplikationen sind selektionsbedingt gering: die Pneumothoraxrate liegt bei 2,5%, jene der drainagebedürftigen unter 1%, milde Hämoptysen werden in 1-2% der Punktionen beobachtet, am häufigsten bei
tumorverdächtigen, chronisch karnifizierenden Pneumonien.
3.3 Lungenembolie
und Lungeninfarkt
Die Thromboembolie der Lunge ist
ein häufiges Ereignis, das immer
noch viel zu oft nicht diagnostiziert
wird, wie auch neue Autopsieuntersuchungen zeigen. Der frische, reperfundierbare Lungeninfarkt zeigt
sich sonographisch als eine echoarme und homogene Läsion. Der Rand
Fortsetzung auf Seite 13
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11
Thoraxsonographie
ist klar, leicht verwaschen, er ist gewölbt und rundlich, selten tringulär.
In manchen Fällen lässt sich ein zuführendes, embolisch gefülltes Gefäß darstellen oder im Farbdoppler
der typische Gefäßabbruch. Der ausgeprägte „klassische“ Lungeninfarkt
oder der Lungenspätinfarkt ist sonographisch gröber und körnig
strukturiert als der frische Lungeninfarkt. Er ist scharf begrenzt, häufig triangulär und keilförmig, seltener gerundet oder polygonal. Er ist
überwiegend auch etwas echodichter als der Lungenfrühinfarkt und
weist einen auseprägten zentralen
Bronchusreflex auf, der sich im
Querschnitt im Zentrum des Dreieckes befindet, als Zeichen segmentalen Befalls. Dabei ist auch häufig
ein begleitender Pleuraerguss darstellbar. Das sonographische Erscheinungsbild einer Infarktpneumonie ist uncharakteristisch, von einer Pneumonie nicht mehr abzugrenzen.
Neue Untersuchungen zur Thoraxsonographie im Vergleich zur SpiralCT und MRI zeigen, dass sich in etwa 85-90 % der lungenembolischen
Ereignisse sonographisch typische,
aber nicht unbedingt spezifische Veränderungen nachweisen lassen.
3.4 Atelektasen
Kompressionsatelektasen in voluminösen Pleuraergüssen sind klein
und weitgehend luftfrei. Sie haben
eine mono- oder bikonkave Form,
können den Luftgehalt atemabhängig ändern, flottieren im Erguss und
sind nach Ergusspunktion kleiner
oder auch nicht mehr nachweisbar
(Abb. 7). Obturationsatelektasen zeigen ein leberähnliches Bild mit seINTENSIV - NEWS
Abb. 6: Lungeninfarkt mit Durchblutungsstopp
Abb. 7: Kompressionsatelektase (A) in einem voluminösen Pleuraerguss (E)
kretgefüllten Bronchien und regulärem Durchblutungsmuster. Tumore, die eine Obturationsatelektase verursachen, lassen sich sonographisch besser abgrenzen als in der
CT. Lungenkontusionen sind sonographisch besser darstellbar als im
Thoraxröntgen.
Literatur: G. Mathis (Hrsg.), Bildatlas zur
Lungen- und Pleurasonographie. 3. Aufl.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2001
10. Hohenemser Kurs
Lungen- und Pleurasonographie
13. - 15. März 2003
Gaschurn, Montafon/Vorarlberg
Information: Prof. Dr. G. Mathis
gebhard.mathis@cable.vol.at
Prof. Dr. Gebhard Mathis
Leiter der internen Abteilung
Krankenhaus Hohenems
SEPTEMBER 2002
13
Roche OMNI C
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The Power of Combination
Hospital Point of Care
Bei Notfällen reichen Blutgasparameter für eine klare
diagnostische Aussage oft nicht aus.
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OMNI C
Menu Configurations
pH
P O2
P CO2
tHb
SO2
Na+
K+
Ca 2+
Cl –
Total Hämoglobin tHb
Sauerstoffsättigung SO2
Hämatokrit Hkt
Internistische Intensivstationen Österreichs
Internistische Intensivstation
am Krankenhaus Dornbirn
Am Krankenhaus Dornbirn werden
seit 1984 zwei fachlich und räumlich
getrennte Intensivstationen, eine chirurgische und eine internistische, welche die einzige rein internistische im
Bundesland Vorarlberg ist, betrieben.
Personell ist die Abteilung mit 14 Diplomschwestern und -pflegern, von denen 9 das Zusatzdiplom für Intensivmedizin erworben haben, besetzt. Die
ärztliche Versorgung erfolgt durch
zwei Fachärzte für Innere Medizin mit
dem Zusatzfach „Internistische Intensivmedizin“ (Abteilungsvorstand und
leitender Oberarzt) und einen Turnusarzt. Ein Facharzt-Anwesenheitsdienst besteht rund um die Uhr.
Im Jahre 1998 hat sich die Station einer freiwilligen Überprüfung, Begutachtung und Kategorisierung durch
die österreichische Gesellschaft für internistische und allgemeine Intensivmedizin unterzogen und wurde per
Dekret in die Kategorie B (Intensivstation der Basisversorgung) klassifiziert und anerkannt. Räumlich besteht
die Station aus drei Patientenzimmern
mit jeweils zwei Betten, aus einer zentralen Überwachung und den üblichen
Neben- bzw. Stauräumen. Die Station ist innerhalb der Abteilung für Innere Medizin situiert. Die apparative
Ausstattung enthält ein modernes Datexmonitoring (inklusive Spirometrie,
INTENSIV - NEWS
Kalorimetrie, HZVMessung) mit komplettem Arrhythmieprogramm, 3 Beatmungsmaschinen (2 Evita 4, 1
Evita 2), einem Hämofiltrationsgerät (Prisma)
und 3 CPAP-Geräten.
Weiters verfügen wir
über 2 Defibrillatoren,
3 externe passagere
Schrittmacher, 1 Blutgasanalysegerät, 1 Ultraschallgerät mit TEESonde, 1 mobiles Röntgengerät und 1 EKG-Gerät. Eine Telemetrieanlage für 2 Patienten wird derzeit installiert. Perkutane Tracheotomien werden auf der Station durchgeführt. Konsiliarärzte für HNO, Augen,
Psychiatrie, Neurologie, Chirurgie und
Gynäkologie stehen zur Verfügung,
weiters Physiotherapeuten und eine
Sozialarbeiterin.
Im Jahre 2001 wurden 819 Patienten
auf der Station aufgenommen, die
durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug 2,55 Tage (Belagstage). 11 Patienten mussten mehr als 10 Tage an der
Intensivstation behandelt werden, einer sogar über 53 Tage. Nach 3 Tagen
waren 97,3% der Patienten an die
Normalstation transferiert oder verstorben. Im Jahre 2001 verstarben an
der internistischen Intensivstation 46 Patienten
(5,6%). Häufigste Aufnahmediagnosen waren
schwere Herzrhythmusstörungen (230), schwere
kardiale Dekompensation, KHK (170), Herzinfarkte (100), Suizide, Vergiftungen (67), neurologische Patienten (Hirnblutungen, Tumore, Epilep-
sien, Apoplexien) (66), schweres Asthma, COPD (24), schwere Stoffwechselstörungen (17). Bei 24 Patienten
mussten kardiopulmonale Reanimationen durchgeführt werden. 42 Patienten wurden über insgesamt 305 Tage maschinell beatmet. 4 Patienten
wurden wegen eines Nierenversagens
über 46 Tage hämofiltriert. An typischen intensivmedizinischen Eingriffen wurden durchgeführt: 52 Kardioversionen, 43 Lyseverfahren an Herzkranzgefäßen, Pulmonal- und peripheren Arterien, weiters Pulmonaliskatheter, Interims-Herzschrittmacher,
Perikardpunktionen, Tracheotomien,
zentrale Venenkatheter, Arteriensonden, Pneumokath sowie verschiedenste Punktionen. Unsere Intensivstation deckt somit das gesamte Spektrum
an Diagnostik und Therapie einer intensivmedizinischen Basisversorgung
ab.
Abteilungsvorstand:
Prim. Prof. Dr. Klaus Abbrederis
Leitender Oberarzt: Dr. Guntram Winder
Leitender Stationspfleger:
DGKP Ludwig Müller
Internistische Intensivstation
Krankenhaus Dornbirn
SEPTEMBER 2002
15
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Natriumzitrat in wässriger Lösung. ANWENDUNGSGEBIETE: Ondansetron ist indiziert zur Bekämpfung von durch zytotoxische Chemotherapie oder Strahlentherapie induzierter
Emesis und Nausea sowie zur Prophylaxe und Therapie der postoperativen Emesis und Nausea. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe. Vorsicht ist
geboten bei der Behandlung von Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Darmmotilität (Obstruktion), da Ondansetron die Motilität des unteren Magen-Darm-Traktes vermindern kann. SCHWANGERSCHAFT UND STILLPERIODE: Ondansetron zeigte im Tierversuch keine Hinweise auf teratogene Wirkungen. Über die Anwendung beim Menschen liegen
keine Erfahrungen vor. Wie andere Arzneimittel, sollte daher auch Ondansetron, insbesondere im ersten Trimenon der Schwangerschaft,
nur dann gegeben werden, wenn die Vorteile der Therapie für die Patientin mögliche Risken für den Fötus überwiegen. In Tierversuchen
hat sich gezeigt, daß Ondansetron in die Muttermilch übertritt. Es ist daher vor einer Behandlung mit Ondansetron abzustillen. ABGABE: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten und zu den besonderen
Warnhinweisen zur sicheren Anwendung sind einer veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Images in Intensive Care
38-jähriger Patient mit ARDS als Folge eines transnasalen Heroinabusus
20. - 22. Februar 2003, AKH Wien
Intensivmedizinische Kontroversen
Effect of salt and water balance on recovery of
gastrointestinal function after elective colonic
resection: a randomised controlled trial.
Lancet 2002; 359:1812-18
Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al.
Section of Surgery, University Hospital, Queen's Medical Centre, Nottingham, UK.
Background: Low concentrations of albumin in serum
and long gastric emptying times have been returned
to normal in dogs by salt and water restriction, or a
high protein intake. We aimed to determine the effect
of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection in human beings.
Methods: We randomly allocated ten patients to receive postoperative intravenous fluids in accordance
present hospital practice (> or = 3 L water and 154
mmol sodium per day) and ten to receive a restricted
intake (< or = 2 L water and 77 mmol sodium per day).
All patients had no disease other than colonic cancer.
The primary endpoint was solid and liquid-phase
gastric emptying time, measured by dual isotope radionuclide scintigraphy on the fourth postoperative
day. Secondary endpoints included time to first bowel movement and length of postoperative hospital
stay. Analysis was by intention to treat.
In dieser Studie wurden jeweils 10
Patienten, welche wegen eines Kolonkarzinoms einer elektiven Hemikolektomie oder Sigmoidektomie
unterzogen wurden in zwei Gruppen randomisiert:
Eine Gruppe (Standard) wurde
entsprechend der Spitals- und Stationsroutine des Universitätsspitals
postoperativ mit mindestens 3 Liter Wasser und 154 mmol Natrium
pro Tag infundiert. Die andere
Gruppe (restriktiv) erhielt bis zu
maximal 2 Liter Wasser und 77
mmol Natrium pro Tag. Mittels ei18
SEPTEMBER 2002
Findings: Median solid and liquid phase gastric emptying times (T(50)) on the fourth postoperative day
were significantly longer in the standard group than
in the restricted group (175 vs 72.5 min, difference
56 [95% CI 12-132], p=0.028; and 110 vs 73.5 min,
52 [9-95], p=0.017, respectively). Median passage of
flatus was 1 day later (4 vs 3 days, 2 [1-2], p=0.001);
median passage of stool 2.5 days later (6.5 vs 4 days,
3 [2-4], p=0.001); and median postoperative hospital
stay 3 days longer (9 vs 6 days, 3 [1-8], p=0.001) in
the standard group than in the restricted group. One
patient in the restricted group developed hypokalaemia, whereas seven patients in the standard group had
side-effects or complications (p=0.01).
Interpretation: Positive salt and water balance sufficient to cause a 3 kg weight gain after surgery delays
return of gastrointestinal function and prolongs hospital stay in patients undergoing elective colonic resection.
ner speziellen Isotopentechnik
wurde die Magenentleerung von
festen und flüssigen Nahrungsbestandteilen einer Testmahlzeit am
4. Tag nach der Operation gemessen. Weiters wurde der Zeitraum
bis zum erstmaligen Erscheinen
von Stuhl und Darmgasen, sowie
die Länge des Spitalsaufenthaltes
dokumentiert.
Das wesentliche Ergebnis der Untersuchung war, dass ein flüssigkeitsrestriktives, natriumarmes postoperatives Infusionsregime zu einer
signifikanten Verbesserung der Ma-
genentleerung am 4. postoperativen Tag führt. Die Magenpassage
fester und flüssiger Nahrungsbestandteile war um mehr als die
Hälfte kürzer als bei den „Standard“-Patienten. Patienten in der
Standardgruppe setzten 2,5 Tage
später den ersten Stuhl ab und waren 3 Tage länger im Hospital als
Patienten in der „restriktiven“Gruppe.
Die Ergebnisse dieser Untersuchung sind auch für Intensivmediziner hochinteressant. Dennoch ist
bei der Umsetzung der Resultate in
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen
die intensivmedizinische Praxis
Vorsicht angezeigt. Diese Studie zusammen mit zahlreichen anderen
auch intensivmedizinischen Untersuchungen - weist klar darauf hin,
dass kumulative Flüssigkeitsansammlungen in den Körpergeweben in der Lage sind, Organfunktionen zu verschlechtern. Hauptsächlich anhand von retrospektiven
Datenanalysen wurde ein Zusammenhang zwischen kumulativen
positiven Flüssigkeitsbilanzen,
Morbidität und Mortalität gezeigt.
Ödembildung in den Körpergeweben beeinflusst wahrscheinlich
durch Erhöhung von Diffusionsstrecken und Verminderung der effektiven Kapillardichte die Sauerstoffversorgung der Zellen und
kann auf diese Weise Zellfunktionen negativ beeinflussen. Möglicherweise beeinflusst Ödembildung
aber auch über Störungen in der
humoralen Zellinteraktion wesentlich die Funktion von Geweben
und Organen. Eine exzessive Natriumzufuhr verstärkt zudem bei
gleichzeitiger übermäßiger Flüssigkeitszufuhr Ödembildung über
Osmolaritätseffekte.
Bei der Interpretation der vorliegenden Resultate darf aber nicht
vergessen werden, dass die untersuchten Patienten keinerlei kardiovaskuläre-, pulmonale oder vorbestehende Stoffwechselerkrankungen aufwiesen. Ebenfalls entwickelte keiner der Patienten postoperativ Zeichen der systemischen
Inflammation (SIRS). Auch kam
es bei keinem der Patienten in der
Standard-Gruppe zur Entwicklung
von ernsthaften postoperativen
INTENSIV - NEWS
Komplikationen. Intensivpatienten
mit SIRS mit und ohne systemische
Infektion weisen eine erhöhte Gefäßpermeabilität mit übermäßigen
Flüssigkeitsverlusten in den „dritten Raum“ auf. Normovolämie
kann in bestimmten Phasen der Erkrankung nur durch exzessive
Flüssigkeitszufuhr erreicht werden.
Dies geht oft mit der Entwicklung
beträchtlicher Gewebeödeme einher. Eine durch Flüssigkeitsrestriktion verursachte Hypovolämie
vermindert die Durchblutung der
Organe und verstärkt Gewebeschädigungen. Konsens herrscht in
der Intensivmedizin darüber, dass
Hypovolämie bei Intensivpatienten
unbedingt vermieden werden muss.
Die Diskussion, wie dieses Ziel erreicht werden soll und ob Kristalloide oder Kolloidale Lösungen bevorzugt werden sollten, um Normovolämie zu erzielen, hält schon
seit vielen Jahren an.
Für mich als Intensivmediziner enthält die Studie von Lobo und Mitarb. aber dennoch zwei zwar trivial anmutende, aber oft nicht ausreichend in der intensivmedizinischen Praxis beachtete Folgerungen:
in Art und Menge vom verantwortlichen Arzt streng indiziert
werden.
2. Im Rahmen des postoperativen
Aggressionsstoffwechsels benötigen Patienten, wenn überhaupt, nur wenig Natrium. Die
Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems führt
zu erheblicher Natrium- und
Flüssigkeitsretention beim chirurgischen Intensivpatienten. Vor
allem bei älteren Intensivpatienten mit renaler- und/oder kardialer Funktionseinschränkung
kann der übermäßigen Natriumund Wasserretention oft nur
durch den gezielten Einsatz von
Schleifendiuretika begegnet
werden.
Prof. Dr. W. Hasibeder
Klinische Abteilung für Allgemeine
und Chirurgische Intensivmedizin
Universitätsklinik Innsbruck
siehe auch Editorial
Heyland DK and Paterson WG.
Fluid restriction in
postoperative patients?
Lancet 2002; 359: 1792-93
1. Die Zufuhr von Flüssigkeit ist
mit jeder anderen Medikamentenzufuhr zu vergleichen. Übermäßige Gabe kann mit erheblichen Nebenwirkungen einhergehen. Eine adäquate Flüssigkeitstherapie beim Schwerstkranken benötigt daher ein entsprechend invasives Monitoring
des kardiovaskulären Systems
und sollte wie jede Medikation
SEPTEMBER 2002
19
Fuisz-Moodley + Wagner, Graz
Trimix isokal/Trimix perikal: Zusammensetzung 2000
ml enthalten (g): L-Isoleucin 3,5/1,75; L-Leucin 6,3/3,15;
L-Lysin 6,5/3,25; L-Methionin 1,9/0,95; L-Phenylalanin
4,5/2,250; L-Threonin 4,2/2,1; L-Tryptophan 1,5/0,75;
L-Valin 6,2/3,1; L-Arginin 8,0/4,0; L-Histidin 6,0/3,0; LAlanin 15,5/7,75; L-Asparaginsäure 2,1/1,05; N-Acetyll-cystein 1,414/0,707; L-Glutaminsäure 9,3/4,65; Glycin
6,3/3,15; L-Ornithin 2,5/1,25; L-Prolin 8/4, L-Serin
4,7/2,35; L-Tyrosin 0,6/0,3; N-Acetyl-N-tyrosin 1,11/0,555;
Glucose 200/125; Sojabohnenöl 100/50; Eilecithin 6/3;
Glycerol 12,5/12,5; Cl 4,1/2,05 mmol; Acetat 44,5/22,05
mmol. Gesamtenergiegehalt: ca. 2200/1200 kcal; AS:
100/50 g; Stickstoff: 15,58/7,79 g; Osmolarität: 1065/636
mmol/l. Anwendungsgebiete: Aminosäuren- und Energiequelle zur parenteralen Ernährung bei mittel- bis
langfristiger Nahrungskarenz und hohem Energiebedarf,
z.B. zur postoperativen parenteralen Ernährung, zur
parenteralen Ernährung von Intensivpatienten etc. Nach
Zugabe von Elektrolyten, Spurenelementen und ev.
Vitaminen ist Trimix isokal zur totalen parenteralen
Ernährung geeignet.Die intravenöse Anwendung von
Aminosäuren ist angezeigt, wenn eine orale bzw. enterale
Zufuhr nicht möglich und eine medikamentöse Aminosäurensubstitution zwingend erforderlich ist./ Aminosäuren- und Energiequelle zur parenteralen Ernährung z.B.
posttraumatisch, postoperativ nach mittelgroßen Eingriffen, zur Operationsvorbereitung bei katabolen Patienten,
bei malnutritierten Patienten. Die intravenöse Anwendung
von Aminosäuren ist angezeigt, wenn eine orale bzw.
enterale Zufuhr nicht möglich und eine medikamentöse
Aminosäurensubstitution zwingend erforderlich ist.
Gegenanzeigen: Angeborene Störungen des Aminosäuren-Stoffwechsels, schwere Acidosen (pH < 7,1),
unbehandelter Schock, unmittelbar nach Polytraumen
und großen Operationen, fortgeschrittene Leberinsuffizienz, Nebennierenrindeninsuffizienz, Hyperglycämie,
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Diabetes mellitus (Ausnahme: Insulinabdeckung), hyperosmolares Koma, differentialdiagnostisch ungeklärtes
Koma, Hyperlactatämie, Hyperbilirubinämie, analytisch
nachgewiesene Hyperlipämie, Fettstoffwechselstörungen,
Fettembolie, Früh- und Neugeborene, Säuglinge und
Kleinkinder. Allgemeine Gegenanzeigen der Infusionstherapie wie Hyperhydratationszustände, dekompensierte
Herzinsuffizienz, Nierenfunktionsstörungen (Oligurie,
Anurie), Lungen- und Hirnödem sind zu berücksichtigen.
Vorsicht bei Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypoxie,
erhöhter Serumosmolarität und Glucoseverwertungsstörungen. Zulassungsnummer: ZV 1-23455/PV 1-23456;
Abgabe: Rp, apothekenpflichtig, weitere Angaben zu
Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten und zu den besonderen Warnhinweisen zur
sicheren Anwendung sind der Austria Codex Fachinformaiton zu entnehmen.
Intensivmedizinische Kontroversen
Pulmonary dead-space fraction as a risk factor for
death in the acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med 2002; 346:1281-6
Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, et al.
Cardiovascular Research Institute, Department of Medicine, University of California, San Francisco , USA.
Background: No single pulmonary-specific variable, including the severity of hypoxemia, has been found to predict the risk of death independently when measured early
in the course of the acute respiratory distress syndrome.
Because an increase in the pulmonary dead-space fraction
has been described in observational studies of the syndrome, we systematically measured the dead-space fraction
early in the course of the illness and evaluated its potential association with the risk of death.
Methods:: The dead-space fraction was prospectively measured in 179 intubated patients, a mean (+/-SD) of 10.9+/7.4 hours after the acute respiratory distress syndrome had
developed. Additional clinical and physiological variables
were analyzed with the use of multiple logistic regression.
The study outcome was mortality before hospital discharge.
Results: The mean dead-space fraction was markedly eleIn dieser Arbeit wurden bei 179 Patienten in der frühen Phase des ARDS
(etwa 10 Stunden nach ARDS-Entstehung) prospektiv 61 unterschiedliche Parameter auf ihre prognostische
Kompetenz untersucht und drei Faktoren mittels einer MANOVA identifiziert, die in der Lage waren, das
Überleben dieser Patienten unabhängig vorherzusagen - den SAPS II Score, die quasistatische Compliance und
die pulmonale Totraumfraktion. Mit
der quasistatischen Compliance und
der pulmonalen Totraumfraktion wurden erstmals zwei prognostische Parameter gefunden, die Veränderungen
der pulmonalen Pathophysiologie im
ARDS reflektieren. Die pulmonale
Totraumfraktion (Normwert: 25-35%)
stellt den Anteil des physiologischen
Totraumvolumens am Atemzugvolumen dar und ist neben dem anatomischen Totraum vom intrapulmonalen
Rechts-Links-Shunt abhängig. Dieser
ist bei ARDS-Patienten durchwegs als
INTENSIV - NEWS
vated (0.58+/-0.09) early in the course of the acute respiratory distress syndrome and was higher among patients
who died than among those who survived (0.63+/-0.10 vs.
0.54+/-0.09, P<0.001). The dead-space fraction was an independent risk factor for death: for every 0.05 increase,
the odds of death increased by 45 percent (odds ratio, 1.45;
95 percent confidence interval, 1.15 to 1.83; P=0.002). The
only other independent predictors of an increased risk of
death were the Simplified Acute Physiology Score II, an
indicator of the severity of illness (odds ratio, 1.06; 95 percent confidence interval, 1.03 to 1.08; P<0.001) and quasistatic respiratory compliance (odds ratio, 1.06; 95 percent confidence interval, 1.01 to 1.10; P=0.01).
Conclusions: Increased dead-space fraction is a feature of
the early phase of the acute respiratory distress syndrome.
Elevated values are associated with an increased risk of
death.
erhöht beschrieben worden (u. a. Staudinger et al., Crit Care Med 2001). Ein erhöhter intrapulmonaler Rechts-LinksShunt (i.e. > 20%) führt aber dazu,
dass der alveoläre im Vergleich zum
arteriellen Kohlendioxidpartialdruck
niedriger, und so die pulmonale Totraumfraktion durch die nach Enghoff
modifizierte Bohr´sche Gleichung
überschätzt wird. In diesen Fällen sollte die pulmonale Totraumfraktion
shuntkorrigiert angegeben werden. Interessanterweise wurde diese Korrektur von den Autoren obengenannter
Arbeit nicht durchgeführt.
Zusätzlich benötigt man zur Bestimmung der pulmonalen Totraumfraktion an zusätzlicher, apparativer Ausrüstung entweder einen Douglas Sack
oder, wie in der vorliegenden Studie
verwendet, ein indirektes Kalorimeter
(Deltatrac). Der Einsatz eines indirekten Kalorimeters stellt im Vergleich
zum Douglas Sack logistisch sicher-
lich eine Vereinfachung dar; jedoch
wird dessen Verfügbarkeit der limitierende Faktor für die routinemäßige
Bestimmung der pulmonalen Totraumfraktion bei ARDS-Patienten
sein. Somit erscheint die Bestimmung
der pulmonalen Totraumfraktion auf
bestimmte Zentren beschränkt, und
der routinemäßige Einsatz zur Prognoseeinschätzung für ARDS-Patienten unpraktikabel zu sein. Der Einsatz der quasistatischen Compliance
erscheint hierfür der zweckmäßigere
lungenspezifische Parameter zur Prognoseeinschätzung in der frühen Phase des ARDS zu sein, da für die Bestimmung keine zusätzlichen, apparativen Einrichtungen notwendig sind.
Prof. Dr. Christian Zauner
Klinik für Innere Medizin IV
Intensivstation 13 H1
AKH Wien
SEPTEMBER 2002
21
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Basisinformation
Wirkstoff: Antithrombin III
human; Verschreibungspflichtig;
Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: Kybernin P 500 (1000)
(Trockensubstanz): Humanplasmafraktion 309
(619) mg, Antithrombin III 500 (1000) IE, Gesamtprotein 95 (190) mg; Andere Bestandteile: Aminoessigsäure, Natriumchlorid, Natriumcitrat; Nach Rekonstitution ergibt sich eine Antithrombin-III-Aktivität von 50 IE pro ml.
Anwendungsgebiete: Prophylaxe und Therapie thromboembolischer
Komplikationen bei: angeborenemund erworbenem Antithrombin IIIMangel. Gegenanzeigen: Bei Patienten mit bekannten allergischen Reaktionen
auf Bestandteile des Präparates ist Vorsicht geboten. Nebenwirkungen: Allergische/
anaphylaktische Reaktionen wie auch Allgemeinreaktionen werden in seltenen Fällen
beobachtet. Therapeutische Maßnahmen richten sich nach Art und Schweregrad der Nebenwirkung. Bei Anwendung von aus menschlichem Blut/Plasma hergestellten Arzneimitteln können
Infektionserkrankungen durch die Übertragung von Erregern – auch bisher unbekannter Natur – nicht
völlig ausgeschlossen werden. Um das Risiko einer Übertragung zu reduzieren, erfolgt eine Auswahl der Plasmaspender/-spenden. Der Herstellungsprozess von Kybernin HS beinhaltet Maßnahmen zur Eliminierung/Inaktivierung von Viren. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Die Wirkung von Antithrombin III wird durch Heparin wesentlich
verstärkt. Dadurch kann die Halbwertszeit von Antithrombin III erheblich reduziert werden. Eine Heparin-Gabe bei gleichzeitiger
Normalisierung der Antithrombin-III-Aktivität erhöht das Blutungsrisiko. Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko ist die Indikation
für die simultane Gabe von Heparin sehr sorgfältig zu stellen. Dabei sollte nur eine niedrige Dosis Standardheparin (< 500 I.E. Standardheparin/Stunde) verabreicht werden. Die Gerinnungsparameter und die Antithrombin-III-Aktivität müssen engmaschig kontrolliert werden.
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Intensivmedizinische Kontroversen
Clinically documented pleural effusions in medical
ICU patients: how useful is routine thoracentesis?
Chest 2002; 121:178-184
Fartoukh M, Azoulay E, Galliot R, et al.
Medical and Respiratory Intensive Care Unit, Antoine Beclere Teaching Hospital, Paris, France.
Study objectives: To assess the impact of routine thoracentesis on diagnostic assessment and therapeutic measures
in patients with clinically documented pleural effusions.
Design and settings: Prospective, 1-year, three-center study in medical ICU (MICU) patients with physical and radiographic evidence of pleural effusion.
Patients: Of 1,351 patients admitted to three MICUs during the study period, 113 patients had physical and radiographic evidence of pleural effusion, yielding an annual
incidence of 8.4%.
Intervention: Routine thoracentesis in 82 patients without
contraindications to thoracentesis.
Measurements and results: Twenty patients (24.4%) had a
transudate, 35 patients (42.7%) had an infectious exudate
(parapneumonic, n = 21; empyema, n = 14), and 27 patients
(32.9%) had a noninfectious exudate. Laboratory parameters including the leukocyte count, the neutrophil perDie Studie von Fartoukh et al. hat mit
der Pleurapunktion eine einfache Intervention zum Thema, für deren Benefit jedoch im Hinblick auf internistische Intensivpatienten kaum Daten
vorliegen. Ohne dies im Methodenteil
festzulegen, scheinen sich die Autoren
ausschließlich auf eine diagnostische
Pleurapunktion zu beziehen. Ein potentieller Benefit der Pleurapunktion
wurde daher exklusiv hinsichtlich Diagnosestellung bzw. Erstellung oder
Veränderung einer Therapiestrategie
definiert. Zusammengefasst haben die
Ergebnisse der routinemäßigen Pleurapunktion bei klinisch und mittels
Thoraxröntgen diagnostiziertem Pleuraerguss in 56% der Patienten zu Diagnosestellung oder Therapieentscheidung beigetragen.
Das untersuchte internistische intensivmedizinische Kollektiv weist allerdings einige Besonderheiten auf:
a) eine jährliche Inzidenz von 8,4%
diagnostizierter Pleuraergüsse in eiINTENSIV - NEWS
centage in pleural fluid, and the fluid/serum protein and
lactate dehydrogenase ratios differed significantly among
the three groups. Thoracentesis yielded improvements in
the diagnosis and/or treatment in 46 patients (56%): the
presumptive (prethoracentesis) diagnosis was changed in
37 patients (32 patients with certain benefit and 5 patients
with probable benefit from thoracentesis), of whom 27 patients received a change in treatment based on the new diagnosis; 9 other patients received a change in treatment although the diagnosis remained the same. The only complications were pneumothorax in six patients (7%), all with
a favorable outcome after drainage.
Conclusion: Infection was the main cause of pleural effusions detected based on physical and radiographic findings
in our MICU population. Routine thoracentesis proved a
simple and safe means of improving the diagnosis and treatment.
nem großen Kollektiv von Intensivpatienten erscheint sehr niedrig,
b) im untersuchten Kollektiv findet
sich eine besonders hohe Zahl von
Patienten mit Exsudaten (75,6%),
insbesonders infektösen Ursprungs
(42,7%). 1997 hatte Mattison eine
Prävalenz von Pleuraergüssen von
62% in einem internistischen intensivmedizinischen Kollektiv gefunden, davon waren 82% der
Pleuraergüsse nicht-infektiöser Ursache (vor allem kardial). Es liegt
auf der Hand, dass sich in einem
Kollektiv mit hohem Anteil entzündlicher Pleuraergüsse mehr therapeutische Konsequenzen aus einer diagnostischen Punktion ergeben werden, als bei Patienten mit
kardial bedingten pleuralen Transudaten.
Wie sicher ist die Punktion bei Intensivpatienten? Leider erfahren wir weder etwas über die angewandte Technik (z. B. Ultraschall gezielt oder
nicht) noch darüber, wie viele der Patienten zum Zeitpunkt der Punktion
beatmet waren. Von den 6 Patienten
(7%), die als Komplikation der Punktion einen Pneumothorax entwickelten, waren 5 unter Beatmung. In einer
rezenten Studie von Chen et al. haben
2,8% von 683 Intensivpatienten, die
einer Pleurapunktion unterzogen wurden, einen Pneumothorax ausgebildet.
Zusammengefasst ist die routinemässige diagnostische Punktion jedes klinisch und radiologisch dokumentierten Pleuraergusses bei Intensivpatienten mit der vorliegenden Studie nicht
ausreichend begründbar. Die Studie
sollte aber die Aufmerksamkeit auf eine konsequente Diagnostik bei ätiologisch unklaren Pleuraergüssen bei Intensivpatienten lenken.
OA Dr. Andreas Valentin
Allg. u. Internistische Intensivstation 12A
II. Med. Abteilung
KA Rudolfstiftung, Wien
SEPTEMBER 2002
23
als Kombinationspartner
in der antimykotischen Therapie
invasiver Mykosen
Ancotil® - Infusionsflaschen
Zusammensetzung: Eine Infusionsflasche zu 250 ml enthält: 2,5 g (=1%) Flucytosin (5-FC), 2,0125 g Natriumchlorid und 0,305 g Tromethamin in stabilisierter wässriger
Lösung. (1 ml = 10 mg Flucytosin, 8,05 mg Natriumchlorid und 1,22 mg Tromethamin) Anwendungsgebiete: Generalisierte Candidiasis, Kryptokokkose und Chromoblastomykose
sowie Aspergillose (letzteres nur in Kombination mit Amphotericin B). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Flucytosin. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (siehe "Spezielle Dosierungsanweisungen") Schwangerschaft und Stillperiode. Die Unschädlichkeit von Flucytosin in der
Schwangerschaft konnte bisher nicht genügend belegt werden. Deshalb sind bei der Anwendung von Flucytosin während der Schwangerschaft
die möglichen Risiken gegen den zu erwartenden therapeutischen Effekt abzuwägen. Vor Beginn der Therapie mit Flucytosin ist abzustillen.
Abgabe: NR, apothekenpflichtig. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte den veröffentlichten Fachinformationen.
Zulassungsinhaber: ICN Pharmaceuticals Austria GmbH, Michael-Pacher-Strasse 25A/7, A-5020 Salzburg, Telefon: 0662/626466
Intensivmedizinische Kontroversen
A Study of Consecutive Autopsies in a Medical
ICU* : A Comparison of Clinical Cause of Death
and Autopsy Diagnosis
Dessmon Y. H. Tai, MBBS, FCCP; H. El-Bilbeisi, MBBS; Sanjiv Tewari, MD, et al.
Chest 2001; 119:530-536
* From the Medical Intensive Care Unit (Dr. Tai), Department of General Medicine, Tan Tock Seng Hospital, Singapore;
the Pulmonary and Critical Care Department (Drs. Tewari, Wiedemann, and Arroliga), Internal Medicine Department (Dr.
El-Bilbeisi), and Statistics (Mr. Mascha), The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH.
Objective: To determine the degree of concordance between clinical cause of death and autopsy diagnosis in a
medical ICU (MICU) setting.
Design: Retrospective medical chart and autopsy report
review.
Setting: MICU in a tertiary referral hospital.
Patients: Consecutive admissions to an MICU over a 2year period from January 1, 1994, to December 31, 1995.
Interventions: None.
Measurements and main results: One thousand eight hundred patients were admitted to the MICU during the study period. There were 401 in-ICU deaths (22.3%). The
autopsy rate was 22.7% (91 of 401). The mean ± SD age
of the autopsied patients (55.1 ± 13.5 years) was lower
than those without autopsy (62.4 ± 15.2 years; p < 0.001).
The two groups were otherwise similar with regard to
sex, race, APACHE (acute physiology and chronic health
evaluation) III scores, and lengths of stay in the MICU
and hospital. The discordance between clinical and postmortem diagnoses was 19.8% (95% confidence interval,
„Qualitätssicherung“ ist in aller Munde. Immer neue Maßnahmen und Direktiven stürzen auf uns ein. Führt
dies dazu, dass wir den bisherigen
sehr effektiven Verfahren immer weniger Bedeutung beimessen und diese immer weniger anwenden? Die
Autopsie galt seit jeher in der modernen Medizin als eine der wichtigsten Maßnahmen zu Qualitätssicherung, wenngleich dies früher nicht
so benannt wurde. Auffallend ist jedoch, dass trotz der Aktualität der
Qualität heute, diese Maßnahme der
Autopsie weltweit immer seltener zur
12 to 29%). There were no differences in age, sex, APACHE III scores, predicted mortality, and lengths of stay
in MICU hospital between patients with concordant and
discordant diagnoses. In 44.4% (8 of 18) of the discordant cases, management would have been modified had
the autopsied diagnosis been made premortem. Seven of
the autopsied patients had organ transplantation. Three
of the patients who had organ transplantation had discordant diagnoses, including two patients with disseminated fungal infection that was not diagnosed clinically.
Although the observed discordance in transplant patients (43%) was higher than in those without transplant
(19%), the difference was not statistically significant
(p = 0.15).
Conclusion: Younger patients tended to have a higher autopsy rate than older patients. The discordance between
the clinical cause of death and postmortem diagnosis was
19.8%. In 44.4% of the discordant cases, knowledge of
the correct diagnosis would have altered therapy.
Anwendung kommt. Ist dies wirklich
gerechtfertigt?
In der vorliegenden Arbeit wurde
bei 22.7% der auf einer Intensivstation verstorbenen Patienten eine Autopsie durchgeführt. Bei diesen 91
Patienten wurden die Autopsiebefunde mit den klinischen Diagnosen
verglichen. Es fand sich hierbei in
80.2% (73 von 91) eine Übereinstimmung in den klinischen und postmortem Diagnosen, wobei hier kein
Zusammenhang zwischen der Schwere der Erkrankung, Dauer des ICU
und KH Aufenthaltes, Alter und Geschlecht der Patienten, bei denen die
Diagnose nicht übereinstimmte, gefunden werden konnte. Bei 8 dieser
Patienten bestand eine klinisch relevante Diskrepanz, d. h. es hätte sich
bei Wissen um die richtige (postmortem) Diagnose sich eine Konsequenz in Form einer Änderung des
therapeutischen Vorgehens ergeben.
Auffallend in dieser Untersuchung
ist der sehr geringe Prozentsatz an
Autopsien, vergleicht man die Zahlen mit Österreich. Ursache sind
hierbei sicherlich die unterschiedliFortsetzung auf Seite 26
INTENSIV - NEWS
SEPTEMBER 2002
25
Intensivmedizinische Kontroversen
chen gesetzlichen Grundlagen. Ein
weiterer Grund für die Nichtautopsie könnte aber auch eine vorher abgegebene DNR Order sein. Nachdem diese bei über 50% der Patienten, die auf einer Intensivstation versterben, vorliegt, könnte dies von relevanter Bedeutung gewesen sein. Es
wäre daher sehr interessant gewesen,
in welchem Prozentsatz bei den
nichtautopsierten Patienten eine
DNR Order vorlag, bzw. ob dies einen Einfluss auf die Autopsieindikation hatte. Die Autoren berichten,
dass die Autopsiehäufigkeit bei jüngeren Patienten größer war. Dies
könnte ebenfalls darauf hindeuten,
dass die Autopsieindikation mit einer
DNR Order im Zusammenhang
stand. Andererseits könnten natürlich besonders jene Patienten obduziert worden sein, bei denen man sich
auch schon vorher nicht ganz sicher
bei der klinischen Diagnose war.
Dies ist sicherlich für die Interpretation der Häufigkeit von „Fehldiagnosen“ von Wichtigkeit.
Bei 8 dieser 18 Patienten, bei denen
keine Übereinstimmung in den Diagnosen bestand, war diese Diskrepanz von klinischer Bedeutung, d.h.
bei Wissen der postmortem Diagnose hätte sich eine Konsequenz in
Form einer Therapieänderung ergeben, bei den restlichen 10 Patienten
hätte das Wissen der postmortem
Diagnose keinen Einfluss auf das
weitere therapeutische Vorgehen gehabt.
Die Autopsie stellte von Beginn der
modernen Medizin an einen wichtigen Bestandteil in der Qualitätsüberprüfung dar. Nichtsdestoweniger
ist der Prozentsatz an Autopsien
nicht nur in den USA, wo gänzlich
andere gesetzliche Bestimmung be26
SEPTEMBER 2002
stehen und der Zustimmung bedürfen, sondern auch in Österreich, wo
dies nicht erforderlich ist, im Sinken
begriffen. Warum ist dies so? Ein
Faktor könnte der zunehmende
Wunsch von Angehörigen sein, auf
eine Autopsie zu verzichten, wobei
(falls keine Unklarheiten bestehen)
in der Regel auf diesen Wunsch der
Angehörigen eingegangen wird. Es
wäre daher sehr interessant gewesen,
ob es sich in der vorliegenden Untersuchung um jene Fälle handelte,
bei denen die Diagnose klinisch nicht
sicher war. Ob die ökonomischen
Aspekte, wie sie in den USA, auch
bei uns eine Rolle spielen, muss offen bleiben. Im Moment dürfte dies
noch keine Rolle spielen, möglicherweise jedoch in Zukunft. Als weitere Faktoren für die Abnahme an Autopsien werden die zunehmend besseren Diagnosemöglichkeiten diskutiert, die aber auch dazu verleiten
könnten, sich zu sicher in der Diagnose zu fühlen. Sicherlich sind die
intravitam durchgeführten histologischen Untersuchungen aus Biopsien
durch die Entwicklung der
interventionellen Techniken ein
großer Fortschritt in der Diagnostik
gewesen. Dagegen sprechen allerdings Zahlen aus Übersichten, die
darauf hinweisen, dass der Prozentsatz der durch Obduktionen entdeckten Fehldiagnosen in den letzten
80 Jahren nicht abgenommen hat.
Betrachtet man die geschilderten Fälle mit den diskrepanten Diagnosen,
so fällt auf, dass bei 4 von 8 Patienten (50%) thrombotische Veränderungen „übersehen“ wurden. Sehr
häufig findet man diese Veränderungen bei Patienten mit Therapierückzug, entstanden in der prämortalen
Phase. Dies dürfte hier jedoch ausgeschlossen worden sein. Interessant
wäre hier natürlich gewesen, ob hier
eine inadäquate Thromboseprophylaxe vorlag, d. h. ob hier überhaupt die Möglichkeit bestand, sinnvoll einzugreifen. Bei zwei Patienten
wäre bei Kenntniss der postmortem
Diagnose eine chirurgische Intervention zu überlegen gewesen. Leider fehlt aber auch hier die genaue
Aufarbeitung, ob diese Patienten
auch operabel gewesen wären. Während in den bisherigen Untersuchungen bei Schwerstkranken vor allem Probleme in der Infektionsdiagnostik gesehen wurden, bestand
hier nur bei einem Patienten eine
Fehldiagnose. Möglicherweise spielt
hier jedoch ein unterschiedlicher
CaseMix eine Rolle.
Trotz dieser angeführten Unklarheiten in der vorliegenden Studie, die
nur durch ein prospektiv angelegtes
Studiendesign überwunden werden
können, ist die Autopsie nach wie vor
einer der wichtigsten Qualitäts-Indikatoren und sicherlich um ein vielfaches besser als die modernen, teuren
und zeitaufwendigen Qualitätssicherungsmaßnahmen, deren Wichtigkeit
und Notwendigkeit damit allerdings
nicht bestritten werden soll. Weil es
die Autopsie wahrscheinlich schon
so lange gibt, ist die Bedeutung vielleicht in unserem Bewußtsein etwas
untergegangen. Nicht zuletzt sollte
diese Arbeit uns wieder wachrütteln,
welche wichtigen Möglichkeiten wir
in unserem medizinischen Alltag zur
Verfügung haben, die wir auch entsprechend nutzen sollten.
Prim. Prof. Dr. Kurt Lenz
KH der Barmherzigen Brüder
Interne Abteilung, Linz
INTENSIV - NEWS
Intensivmedizinische Kontroversen
Reduction in mortality after inappropriate early
discharge from intensive care unit: logistic
regression triage model.
BMJ 2001; 322:1274-6
Daly K, Beale R, Chang RWS
St Thomas's Hospital, London SE1 7EH.
Objective: To develop a predictive model to triage patients for discharge from intensive care units to reduce mortality after discharge.
Design: Logistic regression analyses and modelling of
data from patients who were discharged from intensive care units.
Setting: Guy's hospital intensive care unit and 19 other
UK intensive care units from 1989 to 1998.
Participants: 5475 patients for the development of the
model and 8449 for validation.
Main outcome measures: Mortality after discharge and
power of triage model.
Results: Mortality after discharge from intensive care
was up to 12.4%. The triage model identified patients
at risk from death on the ward with a sensitivity of
65.5% and specificity of 87.6%, and an area under the
Die Motivation für die vorliegende
Arbeit entstand aus der Knappheit
an Intensivbetten und ihren Konsequenzen. Aus der Sicht der Autoren
ist eine Folge die inadäquate, vorzeitige Verlegung der Intensivpatienten auf Normalbettenstationen
und die inakzeptabel hohe Spitalsmortalität (9% bis 27%).
Die Autoren wollten
1. ein Triagemodell entwickeln, das
Patienten mit hohem Risiko einer inadäquaten vorzeitigen Verlegung identifiziert und
2. untersuchen, ob durch einen um
48 Stunden verlängerten Intensivaufenthalt die Mortalität gesenkt werden kann.
receiver operating curve of 0.86. Variables in the model were age, end stage disease, length of stay in unit,
cardiothoracic surgery, and physiology. In the validation dataset the 34% of the patients identified as at risk
had a discharge mortality of 25% compared with a 4%
mortality among those not at risk.
Conclusions: The discharge mortality of at risk patients
may be reduced by 39% if they remain in intensive care units for another 48 hours. The discharge triage model to identify patients at risk from too early and inappropriate discharge from intensive care may help doctors to make the difficult clinical decision of whom to
discharge to make room for a patient requiring urgent
admission to the unit. If confirmed, this study has implications on the provision of resources.
Für die Entwicklung des „Discharge Triage Predictive Model“ verwendeten die Autoren Daten von
5475 Patienten aus einer 13 Betten
Intensivstation des Guy’s Hospital.
Fünf Variablen wurden mittels
„Stepwise multiple logistic regression analysis“ ausgewählt: Alter,
„Chronic health points“, APACHE
II Score am Entlassungstag, HerzThorax-Chirurgischer Eingriff,
Length of stay. Für die Validierung
des Modells dienten 8449 Intensivpatienten aus 20 Intensivstationen.
Von den Risikopatienten des Entwicklungsmodells verstarben nach
dem Transfer auf die Normalbettenstationen 14%, während nur 4%
verstarben, wenn sie weitere 48
Stunden auf der Intensivstation betreut wurden. Das Triagemodell war
auch auf das Validierungskollektiv
anwendbar trotz der unterschiedlichen ICU-Mortalitätsrate (3,7% vs.
11,3%). In der Validierungsgruppe
sank die Spitals-Mortalität von 28%
auf 17% (P<0.011), das relative
Mortalitätsrisiko von 0,706 auf
0,373.
Obwohl eine prospektive, randomisierte Studie noch aussteht, sind die
Autoren der Ansicht, dass ihr Triagemodell folgendes bieten kann:
1. Es identifiziert Patienten mit dem
Risiko einer vorzeitigen, indadäquaten Entlassung.
2. 48 Stunden längere IntensivbeFortsetzung auf Seite 28
INTENSIV - NEWS
SEPTEMBER 2002
27
Intensivmedizinische Kontroversen
treuung vermindert die Spitalsmortalität um 39%.
3. Die Autoren schätzen, dass ein
Mehrbedarf von 16% Intensivbetten notwendig ist, um diesen
Überlebensvorteil zu nutzen.
Die Handhabung von Entlassungskriterien und Wiederaufnahmeraten gehört zu den Qualitätsindikatoren einer Intensivstation. Trotz
fehlender A-Klasse-Evidenz erscheint mir die Studie für die klinische Praxis wertvoll, weil sie die
Aufmerksamkeit auf den Gesundheitszustand der Intensivpatienten
zum Entlassungszeitpunkt lenkt.
Obwohl der Bettendruck und seine
oft gefährlichen Konsequenzen
durch Personalkürzungen verschärft
werden, schließe ich mich der im
Editorial geäußerten Ansicht an,
dass die Forderung nach 16% mehr
Intensivbetten keine Lösung ist, da
eine größere Patientenzahl einen
stets wachsenden Anteil an (länger
zu betreuenden) Risikopatienten
und damit stets neue Forderungen
an Intensivbetten zur Folge hätte
[1].
nommen, dann haben wir allen
Grund, uns mit größter Sorgfalt um
einen adäquaten Transfer mit möglichst geringem Risiko zu kümmern.
Die gesamtheitliche Einschätzung
durch einen erfahrenen Facharzt
bleibt dabei auch angesichts der unterstützenden fünf Variablen des
Triagemodells unersetzbar.
In den Brennpunkt zu rücken ist
meiner Ansicht nach das Bewusstsein für die Aufnahme- und Entlassungsindikation von Intensivpatienten und die Qualität der Dienstübergaben (z.B. DNR-Order) auf
Normalbettenstationen. Haben wir
für einen Patienten die Indikation
zur Übernahme auf eine Intensivstation einmal gestellt und ihn damit in unsere Verantwortung ge-
Referenz: siehe Editoral
Safer discharge from intensive care
to hospital wards. Randomization is
necessary to disentangle intrinsic patient risk from effects of care. McPherson K, BMJ 322:1262-3, 2001
Prof. Dr. Klaus Ratheiser
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11. - 13. September 2002
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Information oegari@oegari.at – www.oegari.at
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European Society of Intensive Care
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Ernährungstherapie AKE
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www.users.skynet.be/cicen
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„Die Infektion des Intensivpatienten“
20. - 22. Februar 2003
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Information: www.intensivmedizin.at
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Wintersymposium
27. - 29. März 2003
SERFAUS, Tirol - Österreich
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in the ICU
International Consensus Conference
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24. - 25. April 2003
BRÜSSEL, Belgien
Information: www.esicm.org
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Design Center LINZ, Österreich
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• 3. Refesher Kurs Intensivmedizin
16. - 18. Jänner 2003
TRAUNKIRCHEN, Oberösterreich Österreich
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„Society of Critical Care Medicine
nd
30. Jänner - 3. Februar 2003
SAN ANTONIO, Texas - USA
Information: www.sccm.org
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Allgemeinen Intensivmedizinischen
Gesellschaft
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BRAUNSCHWEIG, Deutschland
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h.kierdorf@klinikum.braunschweig.de
• 16th Annual Congress of the
European Society of Intensive Care
5. - 8. Oktober 2003
AMSTERDAM, Holland
Information: www.esicm.org
INTENSIV - NEWS
SEPTEMBER 2002
29
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
Nicht-invasive Hochfrequenzbeatmung:
Ein Fallbeispiel
Obwohl man die nicht-invasive Beatmung in Europa mit einem Prozent aller Beatmungen nicht gerade als Standardbeatmungsverfahren bezeichnen kann, erkennen
doch immer mehr Intensivstationen
die Vorteile dieser Art der Beatmung. Antonelli et al. beschreiben
in einer beeindruckenden Studie
folgende Vorteile der nicht-invasiven Beatmung:
• Deutliche Reduktion der Pneumonie- und Sinusitisrate
• Verringerung der Mortalitätsrate
• weniger Beatmungstage
• kürzerer Aufenthalt an der Intensivstation
• allgemein weniger Komplikationen
Neben diesen Vorteilen nützen wir
zusätzlich die positiven Auswirkungen der Hochfrequenzbeatmung auf die respiratorische Situation des Patienten.
• Gute Sekretmobilisation durch
die Perkussion bis in tiefe Lungenareale
• Effizienter Transport von Inhalationsmedikation
• Einatmung ohne ventilbedingte
Zeitverzögerung
Die Kombination dieser beiden
Formen der Beatmung bringt also
entscheidende Vorteile gegenüber
traditionellen Beatmungsverfahren.
30
SEPTEMBER 2002
Fallbeispiel
Eine 45-jährige Frau
wurde nach Zimmerbrand mit einem schweren Inhalationstrauma
und Verbrennungen
von ca. 35% der Körperoberfläche, größtenteils zweitgradig tief
und drittgradig, in die
Notfallambulanz unseres Hauses gebracht.
Frau L war zum Aufnahmezeitpunkt gut
kontaktierbar und atmete spontan. Mit Morphinhydrochlorid analgesiert, war sie annähernd schmerzfrei und
benötigte lediglich 5 Liter Sauerstoff pro Minute über eine Insufflationsbrille.
Die Patientin wurde sofort nach
der Aufnahme auf unsere Intensivstation für Brandverletzte gebracht, sedeoanalgesiert, intubiert
und mit einer EVITA 4 kontrolliert
beatmet.
Noch am selben Vormittag erfolgte die erste von drei Operationen.
Der linke Vorfuß, zirkulär drittgradig verbrannt, wurde escheratomiert. Postoperativ wurde Frau
L. noch intubiert mit einem Hochfrequenzbeatmungsgerät kontrolliert beatmet.
Abbildung 1: Respirator
Der Respirator
Der VDR4 (Volumetric Diffusive
Respirator der 4. Generation) wurde von Dr. Bird, USA, entwickelt.
• Es ist ein flowgesteuertes Hochfrequenzbeatmungsgerät, das - im
Gegensatz zu herkömmlichen Respiratoren - den Gasfluss ohne
Ventile steuert.
• Der Maximalflow erreicht im Inspirium bis zu 600 Liter/ Minute.
Als Flowbeschleuniger wird ein,
nach dem Venturiprinzip funkINTENSIV - NEWS
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
tionierendes Phasitron verwendet. Um die großen Flowwerte
erreichen zu können, wird der
VDR4 an zwei voneinander unabhängige Sauerstoffkreise und
ebenso zwei Druckluftkreise angeschlossen.
• Die maximale Oszillationsfrequenz beträgt ca. 1000 Schwingungen/ Minute.
• Es können 3 Beatmungsformen
gewählt werden: CPAP, BIPAP
und TRIPAP.
• Auf Grund des hohen Inspirationsflows benötigt das Gerät zwei
Heizungen zur Atemluftbefeuchtung.
• Der Medikamentenvernebler
wird mit Druckluft betrieben.
• Die Beatmungsdrücke werden
unmittelbar vor dem Tubus bzw.
der Maske durch ein Zwischenstück abgenommen und
kontinuierlich am Patientenmonitor mittels einer Druckkurve
monitiert.
In weiterer Folge wird die Oszillationsfrequenz als Hochfrequenz
und die mandatorische Atemfrequenz als Niederfrequenz bezeichnet.
• 23.Tag: Revision und Deckung
mit gemeshter autologer Spalthaut
Während der ersten 3 Tage war eine massive Volumssubstitution als
Folge der Verbrennungskrankheit
notwendig. Das Laktat (bei der
Aufnahme 8,4 mmol/l) erreichte innerhalb von 24 Stunden einen Normalwert von unter 2mmol/l.
Folgende Medikamente wurden
kontinuierlich verabreicht: Dopamin, Dobutamin (Dobutrex®), Furosemid (Lasix®), Heparin, Morphinhydrochlorid (Vendal®), Propofol (Diprivan®), Remifentanyl
hydrochlorid (Ultiva®) beim Verbandwechsel.
Es wurden während des Aufenthalts folgende Zugänge gelegt: ein
Pulmonaliskatheter, ein Quintonkatheter, mehrere zentralvenöse
Zugänge, mehrere arterielle Zugänge mit Paratrendsensor (zur
kontinuierlichen Blutgasanalyse),
2 transuretrale Dauerkatheter mit
Temperatursensor, eine Gastroduodenalsonde.
Beatmungstherapie
Operative und
medikamentöse Therapie
Die Patientin wurde während ihres
Aufenthalts dreimal operiert.
• 1.Tag: Escheratomie des linken
Vorfußes
• 4.Tag: Debridement der verbrannten Areale und Deckung
mit gemeshter autologer Spalthaut
Am Tag der Aufnahme zeigte die
Blutgasanalyse eine metabolische
Azidose, das Lungenröntgen war
unauffällig.
pH:
pO2:
pCO2:
HCO3-:
Hb:
7.15
213 mmHg
39 mmHg
3,0 mmol/l
14,3 g/dl
Nach der Intubation wurde die Patientin mit einer EVITA 4 im Beatmungsmodus BIPAP kontrolliert
beatmet. Im Zuge einer Bronchoskopie zeigte sich die Bronchialschleimhaut vulnerabel und ödematös verschwollen. Es wurde viel
zähes, rußig-blutiges Sekret abgesaugt. In weiterer Folge wurde
Frau L. während der nächsten 10
Tage täglich bronchoskopiert.
Nach der ersten Operation wurde
die EVITA 4 durch einen VDR4
ersetzt. Die Patientin atmete spontan auf einem modifizierten CPAPSystem mit einem PEEP von 18
mbar und einer Hochfrequenz von
320 - 400 Oszillationen/min. Zusätzlich wurde NO (Stickoxydul)
in einer Dosis von 10 - 14 ppm
während der nächsten 6 Tage appliziert. Am späten Nachmittag
konnte die Patientin bereits extubiert werden. Sie erhielt eine Vollmaske, die Respiratoreinstellung
wurde im Großen und Ganzen beibehalten. Lediglich der PEEP wurde auf 10 - 13 mbar reduziert.
Über den Medikamentenvernebler
wurden folgende Medikamente
kontinuierlich verabreicht: Heparin, Epoprostenol (Flolan®), Adrenalin (Suprarenin®) während der
ersten 6 Tage, danach Terbutalinsulfat (Bricanyl®), Sodium 2mercaptoethanesulphonat (Mistabron®), Dexpanthenol (Bepanthen®).
Da die Sedierung bei nicht-invasiver Beatmung eher flach gehalten
werden muss, um die Schutzreflexe zu erhalten, gestalteten sich die
Fortsetzung auf Seite 33
INTENSIV - NEWS
SEPTEMBER 2002
31
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Neu im ANV
AQUARIUS
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
nächsten drei Tage sowohl für die
Patientin als auch für das Stationsteam als eine Gratwanderung.
Die Patientin befand sich ständig
in Sitzposition, war unruhig bis agitiert im Sinne eines Durchgangssyndroms und musste teilweise an
den Händen schutzfixiert werden.
Stündlich wurde die Vollmaske entfernt, um der Patientin das Aushusten zu ermöglichen. Die Phasen
ohne Maske mussten oft über das
normale Maß verlängert werden,
um die Patientin zu beruhigen.
Wie erwartet, entwickelte sich das
Vollbild des Inhalationstraumas erst
am 4. Tag nach dem Unfall. Das
Röntgen zeigte großflächige Verschattungen. Die Blutgasanalyse
ergab eine respiratorische Azidose
bedingt durch eine atemmechanische Erschöpfung. Weiters fiel ein
Blut Hb-Wert von 8,4 g/dl auf, der
auf den Verdünnungseffekt durch
die massive Volumssubstitution
zurückzuführen war. Dieser Wert
wurde durch 3 Erythrozytenkonzentrate wieder in den Normbereich gebracht.
pH:
pO2:
pCO2:
HCO3-:
Hb:
7.25
280 mmHg
71 mmHg
26,1 mmol/l
8,4 g/dl
Noch am selben Tag wurde die Patientin aus folgenden zwei Gründen intubiert:
• geplante 2. Operation
• atemmechanische Erschöpfung
Sie wurde mit einem modifizierten
BIPAP-Modus am VDR4 kontrol-
Abbildung 2
liert beatmet und musste stündlich
abgesaugt werden.
Postoperativ wurde Frau L. bereits
wieder extubiert. Retrospektiv erwies sich dieser Zeitpunkt als zu
früh. Die atemmechanische Erschöpfung war noch zu stark im
Vordergrund, und die Patientin
musste wenige Stunden später reintubiert werden.
Am Vormittag des 5. Tages konnte
die Patientin nun endgültig extubiert werden. Sie atmete mit der
oben beschriebenen CPAP-Einstellung spontan, musste stündlich
aushusten, konnte aber bereits trinken. Während der Nacht war sie
weiterhin agitiert und desorientiert.
Eine Meisterleistung
Ab dem 9. Tag konnte Frau L. unter Beobachtung des Paratrendbildschirmes die Vollmaske selbst
entfernen, mit der Vorgabe, sie bei
einem drohenden Abfall des pO2
unter 60 mmHg wieder selbst zu
applizieren. Der Patientin war es
somit möglich zu essen, zu trinken
und sich zu unterhalten. Dieser
Umstand führte zu einer entscheidenden Verbesserung der Lebensqualität und war für sie eine starke
Motivation, das Behandlungsprozedere weiterhin über sich ergehen
zu lassen.
Bis zum 21. Tag wurde sie über
Querbett, Strykerliege bis in den
Lehnsessel mobilisiert und konnte
auch bereits wenige Schritte im
Zimmer gehen. An jedem 2. Tag erhielt sie ein therapeutisches Vollbad.
Ab dem 22. Tag brauchte Frau L.
den Hochfrequenz-CPAP nur mehr
intermittierend, das heißt dreimal
eine Stunde am Tag und über die
gesamte Nacht.
Am 23. Tag wurde sie für die 3.
Operation intubiert, konnte jedoch
postoperativ sofort wieder extubiert
Fortsetzung auf Seite 35
INTENSIV - NEWS
SEPTEMBER 2002
33
Arbeitsgemeinschaft für Intensivpflege
werden. Das rechte Bein musste
auf einer Braun’schen Schiene gelagert werden, am linken Bein hatte sie eine Gipsschiene. Das bedeutete Bettruhe über 5 Tage.
Prompt entwickelte sich eine Atelektase im Unterlappen der linken
Lunge, die jedoch mit dem intermittierenden CPAP und der Mobilisation nach der Phase der Bettruhe bald wieder remittierte.
Ab dem 30. Tag verkürzte sich die
Atemtherapie auf 4-mal 20 Minuten pro Tag mit einem nicht oszillierenden highflow-CPAP. Diese
Therapie wurde am 36. Tag endgültig abgesetzt und die Patientin
konnte am 51. Tag - nach Einschulung in die Verbandstechnik der
Restdefekte und dem Anpassen eines Kompressionsanzuges - in häusliche Pflege entlassen werden.
Die Pflege
Die Patientin verbrachte 19 Tage
in vorwiegend aufrecht sitzender
Position in einem Luftkissenbett.
Allein der Waschvorgang, das Drehen im Zuge der Pflegerunden und
der Verbandwechsel gestalteten
sich dadurch sehr aufwendig. Frau
L. tolerierte nur für kurze Zeit eine flache Lagerung. Es traten zwei
kleine Dekubitalgeschwüre an den
typischen Stellen für eine Maskenbeatmung auf:
• am Nasenrücken, mit einem
Durchmesser von ca. 1 cm, trotz
präventiver Applikation von Hydrokolloiden und Schaumstoffen.
• Am Gesäß (Ø 2 cm) durch die
zwangsläufig entstehenden Scherkräfte bei ständig sitzender Position.
34
SEPTEMBER 2002
Die Vollmaske musste im Intervall
von ein bis zwei Stunden entfernt
werden, um der Patientin das Aushusten und trinken zu ermöglichen.
Ein Duodenalsondendekubitus trat
dank konsequenter Umlagerung
der Sonde nie auf.
Da sich die Verantwortung der
Pflegepersonen aber nicht nur auf
die Hautpflege und das regelmäßige Aushusten beschränkt, bedurfte es aus folgenden Gründen der
fast ständigen Anwesenheit einer
Schwester/eines Pflegers am Patientenbett: Die Patientin litt, vor allem während der ersten Tage, immer wieder an subjektiver Atemnot, an der Beengtheit durch die
Vollmaske, an ständigem Durstgefühl und der Unfähigkeit sich mitteilen zu können. Die vor allem
nächtliche Desorientiertheit war
mit starker Angst verbunden. Die
daraus resultierende Fluchttendenz
der Patientin konnte nur mit viel
Empathie und beruhigendem Zuspruch in Grenzen gehalten werden. Die Möglichkeit der Schutzfixation wurde als ultima ratio selten gewählt.
Patientin zu beruhigen aber dennoch eine vitale Gefährdung auszuschließen.
Aber der Aufwand hat sich bezahlt
gemacht. Von 22 Beatmungstagen
(gerechnet bis zum intermittierenden CPAP) war die Patientin,
einschließlich der 3 Operationen,
nur 40 Stunden lang intubiert. Neben allen eingangs erwähnten Vorteilen der nicht-invasiven Hochfrequenzbeatmung war allein die
Aussage der Patientin, dass die
Stunden mit dem Tubus für sie
kaum erträglich waren, die Zeit mit
der Maske aber durchaus tolerierbar war, ein Grund, der diesen
großen Aufwand rechtfertigt.
Frau L. steht heute, ein Jahr nach
dem Unfall, wieder voll im Berufsleben.
DGKP Christian Vaculik
Universitätsklinik für Chirurgie
Klin. Abteilung für Wiederherstellungs- und Plastische Chirurgie
Intensivstation 13i1
AKH Wien
An den Pflegepersonen lag es einen
Mittelweg zu finden
• zwischen beruhigendem Zuspruch und festem Standpunkt
bezüglich der Respiratortherapie
• zwischen ärztlicher Anordnung
und der Toleranz der Patientin
gegenüber der Beatmungsmaske
Es lag an den Schwestern/Pflegern
zu entscheiden, wie lange die Maske und damit das Beatmungsregime pausiert werden kann, um die
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