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Dr. Götz Fabry Vorlesung Medizinische Psychologie 10.11.2003

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Dr. Götz Fabry
Vorlesung Medizinische Psychologie
10.11.2003
Folie 1
Vorlesung Medizinische Psychologie WS 2003/2004
Krankheit und Gesundheit II
Gesundheit als Prozeß
Vorlesungsskripte unter:
http://www.medpsych.uni-freiburg.de/vorlesung.php
Wie in der letzten Vorlesung bereits angedeutet wurde, sind mit der pathogenetischen Sichtweise, wie
sie durch das klassische biomedizinsche Krankheitsmodell repräsentiert wird, einige Probleme verbunden:
Folie 2
Probleme pathogenetischer
Krankheitsmodelle
Î Zweiteilung in gesunde und kranke Menschen wird der medizinischen
Realität zunehmend weniger gerecht
Î das Vorliegen von Risikofaktoren ist noch nicht hinreichend für eine
Erkrankung
Î „Ursachenbündel“ statt Einzelursachen bei den meisten Erkankungen
Î zunehmende Medikalisierung, weil immer mehr Faktoren als potentiell
krankmachend gelten („Gesundheitsideologie“, „Zwang zur Gesundheit“, u.ä.)
Î die Orientierung an diagnostizierbaren spezifischen Krankheitsbildern führt zur
Reduktion subjektiver Wirklichkeit
Î zunehmende Spezialisierung
Die Zweiteilung in gesunde Menschen auf der einen und kranke Menschen auf der anderen Seite wird
der medizinischen Realität zunehmend weniger gerecht, weil, wie die Grafik in Folie 3 zeigt, die Todesursachenstatistik heute von Herz-Kreislauf-Krankheiten einerseits und bösartigen Krebserkrankungen andererseits angeführt wird, die für etwa zwei Drittel aller Todesfälle verantwortlich sind.
© Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. www.medizinische-psychologie.de
1/6
Folie 3
Die häufigsten Todesursachen
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
gesamt
Herz-KL
Malignome
1997
1998
Atmung
1999
Verdauung
Unfälle
2000
Statistisches Bundesamt 2002
Für diese Erkrankungen lassen sich kaum eindeutige Ursache-Wirkungsbeziehungen angeben sondern
sie entstehen aus einem komplexen Wechselspiel von verschiedenen sogenannten Risikofaktoren (Folie 4), zu denen z.B. Rauchen, Übergewicht, bestimmte Ernährungsgewohnheiten einerseits und
Veranlagungsfaktoren andererseits gehören. Individuelle Voraussagen sind auf der Grundlage dieses
Risikofaktorenmodells kaum möglich, lediglich die statistischen Zusammenhänge sind eindeutig
(Raucher erkranken statistisch gesehen sehr viel häufiger an Lungenkrebs und Gefäßerkrankungen als
Nichtraucher, welcher Raucher jedoch einmal eine solche Erkrankung entwickeln wird, läßt sich nicht
vorhersagen). Risikofaktoren können also noch nicht hinreichend erklären, warum eine bestimmte Erkrankung bei der einen Person auftritt, bei einer anderen aber nicht.
Folie 4
Korrelation von Risikofaktoren und
Krankheitsbereichen
Bewegungsapparat
Tumoren
Unfall
Lunge
++
++
++
++
Verkehr
+
++
+
Luft-, Wasserverschmutzung
+
+
++
+
Psychosoziale
Entwicklung
HerzKreislauf
psychisch
+
++
Physisches
Arbeitsumfeld
+
Soziale
Lebensbedingungen
+
Ernährung
++
++
Alkohol & Drogen
Tabak
++
+
++
++
+
+
Heim 1994
Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bestimmte bösartige Krebserkrankungen gelten darüber hinaus auch
als sogenannte „Zivilisationskrankheiten“, womit zum Ausdruck gebracht wird, daß die Lebensführung in den reichen Industrienationen offensichtlich selbst einige Risikofaktoren bereithält, die die Entstehung solcher Erkrankungen begünstigen können. Aus solchen Erkenntnissen erwächst zwar einerseits
die Möglichkeit eine gesundere Lebensweise anzustreben (was ja nicht schlecht ist), andererseits besteht
aber auch die Gefahr, daß immer mehr Lebensbereiche, weil sie in mehr oder minder direkter Weise
gesundheits- bzw. krankheitsrelevant sind, durch medizinische Aspekte dominiert werden. Sport wird
dann nicht mehr aus Spaß an der Bewegung oder den sozialen Kontaktmöglichkeiten ausgeübt, sondern
primär aus gesundheitlichen Gründen, genauso wie Genußaspekte beim Essen mehr und mehr ernährungswissenschaftlichen Überlegungen weichen müssen. Gesundheit ist dann nicht mehr lediglich die
© Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. www.medizinische-psychologie.de
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Voraussetzung eines erfüllten Lebens sondern wird zu dessen zentralem Inhalt (Gesundheit als Fetisch
und Ideologie). Angesichts der Vermarktungsmöglichkeiten von allem, was mit Gesundheit zu tun hat, ist
eine solche „Medikalisierung“ der Gesellschaft besonders kritisch zu bewerten (Folie 5).
Folie 5
Î Normale Prozesse des Lebens werden als
medizinisches Problem verkauft (z.B.
Haarausfall)
Î seltene Symptome werden als grassierende
Krankheiten dargestellt (z.B. Impotenz)
Î persönliche und soziale Probleme werden in
medizinische Probleme umgemünzt (z.B.
soziale Phobie)
Î Risiken werden als Krankheit verkauft (z.B.
hohe Cholesterinwerte, genetische
Veranlagung)
Î leichte Symptome werden zu Vorboten
schwerer Leiden aufgebauscht
vgl. Moynihan et al. BMJ 2002; 324: 886-891
Der Spiegel 33/2003
Das stetig und mit großer Geschwindigkeit zunehmende medizinische Wissen geht mit einer im stärkeren
Spezialisierung des ärztlichen Handelns einher, der Körper wird dabei in immer kleinere Beobachtungseinheiten aufgeteilt, für die jeweils andere Experten (Gastroenterologen, Endokrinologen, Neurochirurgen, etc...) zuständig sind. Damit besteht die Gefahr, daß die subjektive Wirklichkeit des „ganzen“
Patienten aus dem Blickfeld gerät, dessen Kranksein (im Sinne der „aegritudo“) ja meist der eigentliche
Anlaß ist, einen Arzt aufzusuchen (Folie 6).
Folie 6
"Mein Magen tut weh,
die Leber ist geschwollen,
das Kopfweh hört nicht mehr auf,
und wenn ich von mir selbst reden darf:
ich fühle mich auch nicht wohl“
(Karl Valentin)
Neben die klassische pathogenetische Sichtweise, die die Entstehung von Krankheiten zu erklären versucht, sind daher in jüngerer Zeit verschiedene Konzepte getreten, die zu erklären versuchen, warum es
manchen Personen besser als anderen gelingt, ihre Gesundheit zu erhalten bzw. mit Belastungen in
Form von Streß zurecht zu kommen. Der Wechsel von einer pathogenetischen (Wie entstehen Krankheiten?) zu einer salutogenetischen (Was erhält gesund?) Betrachtungsweise ist mehr als eine rein
sprachliche Spitzfindigkeit. Folie 7 zeigt, welche grundsätzlichen Unterschiede mit diesen beiden Perspektiven verbunden sind.
© Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. www.medizinische-psychologie.de
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Folie 7
Von der Patho- zur Salutogenese
Pathogenese
Salutogenese
Konzeptualisierung von
Gesundheit und Krankheit
dichotom:
gesund vs. krank
Kontinuum
Fokus
Risikofaktoren, Noxen
Individuelle bio-psychosoziale Lebensgeschichte,
Ressourcen
Behandlungskonzept
krankheitszentriert
Stärkung von
Bewältigungsressourcen
Bei den bereits angesprochenen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems handelt es sich in der Regel
um chronische Erkrankungen. Ein Patient mit einer koronaren Herzkrankheit etwa kann zwar heute
effektiv behandelt werden, eine Heilung im Sinne einer Wiederherstellung des Ausgangszustandes ist
aber nicht möglich. Bei einer optimalen Behandlung wird ein solcher Patient von seiner Erkrankung vielleicht gar nichts mehr spüren und sein Leben praktisch ohne Einschränkungen leben können (wie im
Fallbeispiel der letzten Stunde). Daran zeigt sich, daß eine strikte Trennung in Gesunde und Kranke, wie
sie das klassische pathogenetische Krankheitsverständnis nahelegt, für die Praxis wenig sinnvoll ist. Weder die absolute Gesundheit (wie sie etwa die Definition der WHO nahelegt Î bitte nachlesen!) noch ein
Zustand absoluter Krankheit ist im Alltag der Medizin besonders häufig. Wesentlich häufiger geht es darum, wie ein weniger kranker bzw. ein gesünderer als der bisherige Zustand erreicht werden kann. Hilfreicher ist es also, Gesundheit und Krankheit nicht kategorial voneinander zu unterscheiden sondern
eher als die Pole eines Kontinuums zu denken, auf dem unendlich viele individuelle Positionen möglich sind (Folie 8). Kriterien für eine solche Positionierung können z.B. das Fehlen oder das Vorhandensein von Schmerzen, das Fehlen oder Vorhandensein von funktionellen Einschränkungen und ärztliche
Befunde sein. Wichtig ist, daß sowohl subjektive als auch objektive Kriterien bei der Positionierung eine Rolle spielen und daß sich die Position auf dem Kontinuum ständig verändern kann. Die Aufgabe des Arztes wäre es demnach, dem Patienten dabei zu helfen sich mehr in Richtung „Gesundheitspol“ zu bewegen. Wie weit und wie schnell dies im individuellen Fall möglich ist, ist eine Frage, die Arzt
und Patient nur gemeinsam beantworten können, indem sie ein Therapieziel vereinbaren.
Folie 8
Gesundheits-Krankheits-Kontinuum
Individuum
Gesundheit
Krankheit
© Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. www.medizinische-psychologie.de
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Während der Fokus der pathogenetischen Krankheitsmodelle ganz auf die krank machenden Faktoren
gerichtet ist, betrachten salutogenetische Modelle die gesamte Lebensgeschichte auf mehreren
Ebenen. Den individuellen Bewältigungsressourcen wird dabei besondere Aufmerksamkeit geschenkt, das heißt es geht um die Frage, welche Fähigkeiten der Patient in seiner Lebensgeschichte
entwickeln konnte, um mit belastenden Ereignissen umzugehen. Auch diese Ressourcen können auf
mehreren Ebenen betrachtet werden, eine gute körperliche Kondition kann dazu ebenso gehören, wie
psychische Bewältigungsstrategien (z.B. die Fähigkeit Ambivalenz und Unsicherheit zu ertragen) oder die
Fähigkeit, soziale Kontakte zur eigenen Entlastung oder Untertsützung zu nutzen. Aus dieser Sicht
könnte man Krankheit als einen Zustand verstehen, bei dem die verfügbaren (biologischen, psychischen
und sozialen) Ressourcen des Individuums momentan überlastet sind.
Folie 9 und 10 zeigen am Beispiel der koronaren Herzerkrankung, wie verschiedene Faktoren, die sich
gegenseitig beeinflussen, bei der Krankheitsentstehung zusammenwirken. Erst aus diesem dynamischen Zusammenspiel biologischer, psychischer und sozialer Faktoren entstehen letztendlich die Voraussetzungen dafür, daß ein akuter Krankheitszustand auftritt, der seinerseits psychisch bewältigt werden muß (nicht nur das Herz erleidet einen Infarkt sondern auch das „ego“ des Patienten, der dramatisch aus seinen bisherigen Lebensbezügen gerissen wird) und soziale Folgen (z.B. den Verlust des Arbeitsplatzes) nach sich ziehen kann. Eine solche „vernetzte“ Betrachtungsweise hat den Vorteil, daß man
bei der Behandlung weniger der Versuchung erliegt nur punktuell etwa der somatischen Ebene Aufmerksamkeit zu schenken sondern daß von vornherein eine Therapie auf verschiedenen Ebenen naheliegend
ist.
Folie 9
Das bio-psycho-soziale Modell
Bsp.: koronare Herzerkrankung (KHK)
Bio
Genetik
Psycho
kindliche
Entwicklung
Sozial
frühe Bindungen
somatische
Risikofaktoren
Selbstwertproblematik
sozioökonom.
Status,
Gruppennormen
PlaqueBildung,
Entzündung
Kompensationsversuche,
Risikoverhalten
soziale
Unterstützung,
Arbeitsbelastung
somatische
Auslöser
z.B. körperl.
Belastung
vitale
Erschöpfung,
Depression
psychische
Auslöser
z.B. Ärger
Konflikte,
Gratifikationskrisen
n. Geigges 2003
Folie 10
Das bio-psycho-soziale Modell
Bsp.: koronare Herzerkrankung (KHK)
Bio
Angina
pectoris
Psycho
Sozial
autonome
Imbalance,
RR-Anstieg,
Thromboz.Aggregation
Arrhythmie,
Plaque-Ruptur,
Ischämie,
Thrombus
instabile AP,
Infarkt,
plötzlicher
Herztod
„ego
infarction“
soziale Rollenkrise (z.B. durch
Berentung)
n. Geigges 2003
© Dr. Götz Fabry, Abteilung für Medizinische Psychologie, Freiburg. www.medizinische-psychologie.de
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Über viele Jahre hinweg wurde in der Medizinischen Psychologie ein Konzept („Typ-A-Verhalten“ Folie
11) diskutiert, mit dem man glaubte, das Auftreten der koronaren Herzerkrankung bei bestimmten Personen vorhersagen zu können. Mittlerweile weiß man aber, daß es trotz der hohen Plausibilität (wer
kann sich nicht sofort den ehrgeizigen, ständig überarbeiteten Manager vorstellen, der – wen wunderts –
eines Tages einen Herzinfarkt erleidet) keinen einfach-kausalen Zusammenhang zwischen dem Typ-AVerhalten und der koronaren Herzerkrankung gibt. Vielmehr kann man sich dieses bei vielen späteren
KHK-Patienten nachgewiesene Persönlichkeitsmuster als ein Bindeglied im oben skizzierten bio-psychosozialen Netzwerk vorstellen (etwa an der Stelle „Kompensationsversuche, Risikoverhalten“), welches
andere z.B. somatische Risikofaktoren akzentuiert oder ihr Auftreten begünstigt. Dabei scheint insbesondere die emotionale Komponente „Feindseligkeit“ eine wichtige Rolle zu spielen.
Folie 11
Typ A-Verhalten
(Friedmann & Rosenmann 1959)
Def.: zeitlich überdauerndes,
charakteristisches Bewältigungsmuster
angesichts von Belastungssituationen.
•
Verhaltensdispositionen: Ehrgeiz, Aggressivität, Rivalität, Ungeduld
•
spezifische Reaktionen: Muskelspannung, gespannte
Aufmerksamkeit, schnelle und emphatische Sprechweise
•
emotionale Reaktionen: Irritierbarkeit, erhöhtes Potential für
Feindseligkeit und Ärger
Zusammenhang mit koronarer Herzerkrankung (KHK)?
Die Typ-A-Persönlichkeit ist allenfalls ein Risikofaktor neben anderen!
Diese Überlegungen machen erneut deutlich, daß nicht das Vorliegen einzelner Risikofaktoren allein sondern erst deren komplexes Zusammenspiel, in dem die Bewältigungsressourcen des Individuums als
protektive (schützende) Faktoren wirken, die Entstehung von Krankheit bzw. den Erhalt von Gesundheit
zu erklären vermag. Diesem vielschichtigen Geschehen muß auch die Therapie bzw. die Prävention gerecht werden, die sich nicht auf eine Ebene beschränken darf. Da mittlerweile in fast allen Lebensbereichen Risikofaktoren identifiziert sind, deren Einfluß wir uns kaum entziehen können (vgl. Folie 4) kommt
der Stärkung von Bewältigungsressourcen entscheidende Bedeutung zu.
Literatur:
-
Antonovsky A: Gesundheitsforschung versus Krankheitsforschung. In: Franke A, Broda M (Hg): Psychosomatische Gesundheit. Versuch einer Abkehr vom Pathogenese Konzept. Tübingen (DGVT)
1993.
-
Geigges W: Das bio-psycho-soziale Modell von Krankheit am Beispiel der koronaren Herzkrankheit.
In: Fritzsche K, Geigges W, Richter D, Wirsching M: Psychosomatische Grundversorgung. Berlin
(Springer Verlag) 2003: S. 30 – 35.
-
Illich I: Die Nemesis der Medizin – Die Kritik der Medikalisierung des Lebens. München (Beck) 1995.
-
Krämer W: Wir kurieren uns zu Tode – Ratlosigkeit und die Zukunft der modernen Medizin. Berlin
(Ullstein) 1997.
-
Lenzen D: Krankheit als Erfindung. Frankfurt am Main (Fischer) 1991.
-
Moynihan R, Heath I, Henry D: Selling sickness: the pharmaceutical industry an disease mongering.
British Medical Journal 324 (13. April 2002): 886 – 891.
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