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Verantwortungsvoller Umgang mit dem Konzept
der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leistungen
- eine Einführung
Dr. Dominik von Stillfried, Thomas Czihal
© Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland
2. DNVF-Symposium, Versorgungsforschung aus Sicht der ärztlichen
Selbstverwaltung – Patientenzentrierung versus Ökonomisierung?
Berlin, 05. November 2014
Kernaussagen
o Der Wirtschaftlichkeitsbegriff ist zentraler Bestandteil der Leistungsdefinition des SGB V (vgl. §§ 1, 2 und 12 SGB V).
o Es gilt das Minimalprinzip: d.h. die zweckmäßige und ausreichende
Versorgung ist mit dem geringsten Aufwand (Ausgaben für die
Krankenkassen) zu realisieren.
o In der operativen Umsetzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach
§ 106 SGB V überwiegt die Durchschnittsprüfung. Der Fachgruppendurchschnitt konkretisiert dabei die notwendige, zweckmäßige und
ausreichende Versorgung, direkt (z.B. Häufigkeit ärztlicher Leistungen)
oder indirekt (z.B. Arzneimittelausgaben).
o Der Durchschnitt (der Fachgruppe) ist kein geeigneter Referenzwert für
das Wirtschaftlichkeitsprinzip – insbesondere nicht für die notwendige,
zweckmäßige und ausreichende Versorgung. Die Heterogenität der
Versicherten- & Versorgungsstrukturen sowie der Versorgungsintensitäten in
der GKV erfordert ein inhaltlich begründetes Wirtschaftlichkeitskonzept.
o Die Erkenntnisse der Versorgungsforschung müssen bei der Reform der
Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen werden.
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Leistungsdefinition der GKV
o Umfassender Anspruch: Gemäß § 1 SGB V ist es Aufgabe der GKV die
Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu
verbessern.
o Das medizinisch Gebotene so günstig wie möglich (Minimalprinzip):
Gemäß § 2 SGB V
•
stellen die Krankenkassen den Versicherten die Leistungen als Sachund Dienstleistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung;
•
Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu
entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
o bzw. in begrenzter Menge: Gemäß § 12 SGB V müssen die Leistungen
ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß
des Notwendigen nicht überschreiten. […] Leistungen, die nicht notwendig
oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen
die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht
bewilligen.
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Ist es wirtschaftlich, wenn …
… ein Arzt
o im Rahmen seines Fachgebiets
o sämtliche seiner Patienten entsprechend der Empfehlungen
aktueller Leitlinien versorgt (und hierbei im Falle von
Arzneiverordnungen nur Wirkstoffe verordnet)?
o und sich ggf. auf die Dinge konzentriert, die er besonders gut kann?
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Stellenwert der Wirtschaftlichkeitsprüfung
o Ersatz für die ansonsten durch die Kombination von Eigenverantwortung
und Preiswettbewerb angenommene Begrenzungswirkung der Menge
und des Sachaufwands („Polizeieffekt“)
o Der Nutzen des Patienten bzw. die notwendige und ausreichende
Versorgung wird durch Referenz auf ein übliches Versorgungsniveau
approximiert. Dies erfolgt bislang nach dem Prinzip der
Durchschnittsprüfung.
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Stellenwert der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Quelle: § 11, Richtlinien über die Zufälligkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V (2005)
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Stellenwert der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Beachte:
Aufwand!
Quelle: § 11, Richtlinien über die Zufälligkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V (2005)
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Ist es wirtschaftlich, wenn …
… ein Arzt
o im Rahmen seines Fachgebiets
o sämtliche seiner Patienten entsprechend der Empfehlungen
aktueller Leitlinien versorgt (und hierbei im Falle von
Arzneiverordnungen nur Wirkstoffe verordnet)?
o und sich ggf. auf die Dinge konzentriert, die er besonders gut kann?
Nein, denn es kommt nicht primär darauf an, wie sich der Betroffene verhält,
sondern welche Verhaltensweisen in der „Vergleichsgruppe“ angetroffen
werden.
Welche Aussagefähigkeit kann dem Vergleich mit dem Durchschnitt einer
Vergleichsgruppe nach Erkenntnissen der Versorgungsforschung
zukommen?
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Beispiel: Regionale Unterschiede Kapitel 31 des EBM
(insbesondere AOP)
Bundesdurchschnitt =
284 je 1000 Patienten
Die Inanspruchnahme variiert
zwischen 166 in Nordfriesland
und 429 in Rostock
(EQ = 2,6).
Quelle: Bundesweite vertragsärztliche Abrechnungsdaten, Jahr 2011
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Beispiel: Regionale Unterschiede Kapitel 31 des EBM
(insbesondere AOP)
Ist Rostock
(50% über Durchschnitt)
unwirtschaftlich?
Ist Nordfriesland
(42% unter Durchschnitt)
wirtschaftlich?
Quelle: Bundesweite vertragsärztliche Abrechnungsdaten, Jahr 2011
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Beispiel: Substitutive Beziehung zwischen stationärer und
ambulanter Versorgung bei Ambulant-sensitiven Konditionen
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Beispiel: Substitutive Beziehung zwischen stationärer und
ambulanter Versorgung bei Ambulant-sensitiven Konditionen
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Beispiel: Substitutive Beziehung zwischen stationärer und
ambulanter Versorgung bei Ambulant-sensitiven Konditionen
wirtschaftlich?
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unwirtschaftlich?
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Beispiel: Spezifische Immuntherapie bei Patienten
„Allergische Erkrankungen sind eine der Hauptursachen von Morbidität in der deutschen Bevölkerung
und weisen eine weiterhin steigende Prävalenz auf. Demgegenüber sinkt die Zahl der Arztpraxen, die
allergologische Leistungen erbringen. Die Zahl der SIT-Behandlungen verbleibt auf einem niedrigen
Niveau und nimmt weiter deutlich ab. Mittel und langfristig werden zusätzliche Kosten durch die
Progredienz der Erkrankungen entstehen, z.B. durch Zunahme des allergischen Asthmas. Eine
frühzeitige SIT kann zu einer deutlichen Reduktion der allergisch-bedingten Morbidität sowie der
damit verbundenen Gesundheitsausgaben führen.“
Orientierung am Durchschnitt kann dem Erreichen von
Versorgungszielen entgegenwirken
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Beispiel: Regionale Unterschiede bei der Verordnung
oraler Antikoagulantien
Verordnungsanteile neuer oraler Antikoagulantien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)
sog. NOAKs im Jahr 2013 – Wirtschaftlichkeit gemäß Bundesdurchschnitt?
Quelle: Verordnungsdaten gemäß § 300 Abs. 3 SGB V
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Beispiel: Regionale Unterschiede bei der Verordnung
oraler Antikoagulantien
Verordnungsanteile neuer oraler Antikoagulantien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)
sog. NOAKs im Jahr 2013 – Wirtschaftlichkeit gemäß Bundesdurchschnitt?
Quelle: Verordnungsdaten gemäß § 300 Abs. 3 SGB V
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
•
Bildung funktionaler Populationen und ihrer Versorgungsgemeinschaften
•
Bestimmung der Praxis aus dem hausärztlichen Versorgungsbereich mit dem höchsten
Leistungsbedarf je Patient (sog. „Primärpraxis“)
•
Zuordnung des Patienten zu dieser Primärpraxis - jeder Patient ist mit allen weiteren
Arztkontakten genau einer Primärpraxis zugeordnet
• Jeder Praxis aus dem hausärztlichen Versorgungsbereich ist eine eindeutige Population
zugeordnet; die Versorgungsgemeinschaft (VG) umfasst alle weiteren von dieser
Population in Anspruch genommenen Praxen (Fachärztliche Praxen können mehreren
VG angehören)
• Analysiert wird die Versorgung der definierten Populationen im Vergleich der
Versorgungsgemeinschaften
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N (Patienten je VG)
Mittelwert: 1381,11
Std Abw.: 749,973
N (VG): 43.006
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Beispiel: Anteil der Diabetiker mit HbA1c-Messung nach
Region und Versorgungsgemeinschaft
Kreis A
Mittelwert: 78%
Kreis B
Mittelwert: 86%
2 Landkreise in Deutschland
Kreis B weist besseren
Mittelwert und geringere
Streuung auf
in Kreis A existiert dagegen
ein Best-Practice-Beispiel
Kreis A
Kreis B
Quelle: eigene Berechnungen, Abrechnungsdaten gemäß § 295 SGB V, 2010
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Beispiel: Anteil der Diabetiker mit HbA1c-Messung nach
Region und Versorgungsgemeinschaft
Kreis A
Mittelwert: 78%
Kreis B
Mittelwert: 86%
2 Landkreise in Deutschland
unwirtschaftlich?
Kreis B weist besseren
Mittelwert und geringere
Streuung auf
in Kreis A existiert dagegen
ein Best-Practice-Beispiel
Kreis A
Kreis B
Quelle: eigene Berechnungen, Abrechnungsdaten gemäß § 295 SGB V, 2010
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Morbiditätsstruktur der funktionalen Populationen
N (Patienten je VG)
Mittelwert: 1381,11
Std Abw.: 749,973
N (VG): 43.006
Es existieren deutliche
Unterschiede in der
Morbiditätsstruktur der
behandelten Patienten
zwischen den Praxen.
Quelle: eigene Berechnungen, Abrechnungsdaten gemäß § 295 SGB V, 2010
RRS = relativer Risikoscore gemäß Klassifikationsverfahren des InBA
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Durchschnittliche Anzahl der aufgesuchten Praxen
je funktionaler Population
Stadt
Nein
Ja
N (Patienten je VG)
Mittelwert: 1381,11
Std Abw.: 749,973
N (VG): 43.006
Die durchschnittliche Anzahl
der aufgesuchten Praxen je VG
korreliert stark mit der
Morbidität der VG-Population
–
in der Stadt besteht dieser
Zusammenhang auf höherem
Niveau
(größere Anzahl Praxen bei
vergleichbarer Morbidität)
Quelle: eigene Berechnungen, Abrechnungsdaten gemäß § 295 SGB V, 2010
RRS = relativer Risikoscore gemäß Klassifikationsverfahren des InBA
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Anteil der Primärpraxis am gesamten Leistungsbedarf
je VG-Population
N (Patienten je VG)
Mittelwert: 1381,11
Std Abw.: 749,973
N (VG): 43.006
Es existieren deutliche
Unterschiede im
Versorgungsanteil der
Primärpraxis
In ländlichen Regionen
ist dieser Anteil
tendenziell höher
Quelle: Bundesweite vertragsärztliche Abrechnungsdaten, Jahr 2010
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Beispiel: Kombinationstherapie bei Herzinsuffizienz-Patienten
Anteil von Patienten mit ACE-Hemmer/AT1-Blocker & Beta Blocker
an allen Patienten mit I50.1 / I50.9 einer VG nach Versorgungsquoten und Geschlecht
Versorgungsquote
Versorgungsquote
Versorgungsquote
niedrig
 mittel
 hoch

In Gruppe : Therapie von Frauen
leitliniennäher als Therapie von
Männern in Gruppe 
AVD / VDA-Daten 2011 (ohne WL)
I50.1 / I50.9
N Männer = 570.820 Patienten
N Frauen = 818.707 Patienten
N Versorgungsgemeinschaften = 34.548
Patienten pro funktionaler Population 40,2 + 38,6
(Min = 1, Max = 744)
Quelle: Riens B, Vortrag zum Versorgungsatlas-Bericht Leitliniengerechte Therapie bei Herzinsuffizienz,
Zi-Forum am 04.06.2014
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Beispiel: Kombinationstherapie bei Herzinsuffizienz-Patienten
Anteil von Patienten mit ACE-Hemmer/AT1-Blocker & Beta Blocker
an allen Patienten mit I50.1 / I50.9 einer VG nach Versorgungsquoten und Geschlecht
Versorgungsquote
Versorgungsquote
Versorgungsquote
niedrig
 mittel
 hoch

unwirtschaftlich?
AVD / VDA-Daten 2011 (ohne WL)
I50.1 / I50.9
N Männer = 570.820 Patienten
N Frauen = 818.707 Patienten
N Versorgungsgemeinschaften = 34.548
Patienten pro funktionaler Population 40,2 + 38,6
(Min = 1, Max = 744)
Quelle: Riens B, Vortrag zum Versorgungsatlas-Bericht Leitliniengerechte Therapie bei Herzinsuffizienz,
Zi-Forum am 04.06.2014
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Beispiel: Kombinationstherapie bei Herzinsuffizienz-Patienten
Alte Bundesländer / West
Neue Bundesländer / Ost
1) Systematische Variabilität
2) Individuelle Variabilität
3) Regionaler Effekt
AVD / VDA-Daten 2011 (ohne WL)
I50.1 / I50.9
N Männer = 570.820 Patienten
N Frauen = 818.707 Patienten
N Versorgungsgemeinschaften
West = 27.689
Ost = 6.859
Patienten pro funktionaler Population
West 38,7 + 36,3 (Min = 1, Max = 724)
Ost 46,4 + 45,9 (Min = 1, Max = 744)
Quelle: Riens B, Vortrag zum Versorgungsatlas-Bericht Leitliniengerechte Therapie bei Herzinsuffizienz,
Zi-Forum am 04.06.2014
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2. DNVF-Symposium, Patientenzentrierung versus Ökonomisierung? / Berlin / 05. November 2014 www.zi.de
Beispiel: Kombinationstherapie bei Herzinsuffizienz-Patienten
Schleswig-Holstein
Ländlicher Raum
Sachsen-Anhalt
Kernstädte
Region in Sachsen-Anhalt:
Therapie insgesamt leitliniennäher
aber aufwendiger.
Offene Fragen:
1. Besteht ein Einfluss auf die
Hospitalisierungsrate von
Herzinsuffizienz-patienten?
2. Wo liegt das jeweilige
Versorgungsziel?
3. Welcher Aufwand ist mit leitliniennäherer Therapie verbunden?
AVD / VDA-Daten 2011
I50.1 / I50.9
N SH = 11.292 Patienten
N ST = 13.931Patienten
N Versorgungsgemeinschaften
SH = 284
ST = 274
Patienten pro funktionaler Population
SH = 39,8 + 30,7 (Min = 1, Max = 214)
ST = 50,8 + 47,6 (Min = 1, Max = 573)
Quelle: Riens B, Vortrag zum Versorgungsatlas-Bericht Leitliniengerechte Therapie bei Herzinsuffizienz,
Zi-Forum am 04.06.2014
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Was bei der Durchschnittsprüfung je Praxis
in der Regel unberücksichtigt bleibt
– und ggf. mühsam vom Arzt eingebracht werden muss
o die Alters-, Geschlechts und Morbiditätsstruktur sowie
Sozialstrukturmerkmale der Versicherten der jeweiligen Praxis
o der Einzugsbereich und der Subspezialisierungsgrad der Praxis
o die Stellung der Praxis in der Versorgungsstruktur der Region
o der Versorgungsumfang der Praxis für ihre Patienten
(sc. Effekt durch sog. Verdünnerfälle)
o die Arbeitsteilung zwischen den Fachgruppen und zwischen der
vertragsärztlichen Versorgung in einer Teilregion im Zuständigkeitsbereich
der Prüfungsstelle
o die Qualität der Indikationsstellung
Welche Aussagefähigkeit kann der Durchschnittsbetrachtung
nach Erkenntnissen der Versorgungsforschung zukommen?
Praktisch keine.
Einzelne Ärzte können dies nicht nachweisen.
Die Vorgabe wirkt daher trotzdem auf die Versorgung.
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Was wäre der Auftrag der Versorgungsforschung?
o Lernen aus der Variabilität der Versorgungsrealität
o Identifikation aussagefähiger Benchmarks
o Entwicklung funktionsfähiger Versorgungsziele
o Entwicklung eines sinnvollen Korridors zwischen Mindestanforderung und
Überversorgung („notwendig und ausreichend“)
o Entwicklung handlungsunterstützender Maßnahmen zur (Selbst-)Steuerung
der Versorgungsabläufe („Navigationssystem“)
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Vielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit
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