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Der ältere schizophrene
Patient
Übersicht
• Das Krankheitsbild „Schizophrenie“
• Störungen mit Beginn im höheren Lebensalter
- schizophrene Störungen
- anhaltende wahnhaften Störung
• chronische schizophrene Störungen
„ alt gewordene schizophrene Patienten “
• 3 Fallbeispiele
• Zusammenfassung mit „Visionen“
Definition
Schizophrenien sind psychische Erkrankungen aus der
Gruppe der sog. endogenen Psychosen; sie sind durch
psychopathologische beschreibbare Auffälligkeiten des
Denkens, der Wahrnehmung und der Affektivität
gekennzeichnet und können in unterschiedlichen
syndromatischen Erscheinungsformen auftreten.
Sie betreffen somit die gesamte Persönlichkeit.
Die Verursachung der schizophrenen Psychosen ist
bisher ungeklärt; wahrscheinlich wirken zahlreiche
ursächliche und auslösende Faktoren zusammen.
Historisches
• Bereits im Altertum Beschreibung dessen, was
heute „Schizophrenie“ genannt wird;
• 19. Jahrhundert „Démence précoce“ (Morel
1856);
• „Katatonie“ (Kahlbaum 1868);
• „Hebephrenie“ (Hecker 1870);
• klassische Beschreibung durch Kraepelin mit
Gegenüberstellung von „Dementia praecox“ und
„manisch-depressivem Irresein“ (1896)
Historisches
•„Einführung des Begriffs „Schizophrenie“
(Spaltungsirresein) mit Denk-, Affekt- und
Ich-Störungen, Autismus und Ambivalenz
als Grundsymptomen (Eugen Bleuler 1911);
• nach 1945 durch Kurt Schneider wesentliche Beiträge zur Psychopathologie und
Besonders zum Wahn (Symptome 1. und 2.
Ranges).
Symptome der Schizophrenie nach
Kurt Schneider
Abnorme Erlebnisweisen
Akustische Halluzinationen
Leibhalluzinationen
Symptome 1. Ranges
- Dialogische Stimmen
- Kommentiere Stimmen und
imperative
- Gedankenlautwerden
Symptome 2. Ranges
- Sonstige akustische
Halluzinationen
- Leibliche
Beeinflussungserlebnisse
Halluzinationen auf anderen
Sinnesgebieten
- Optische Halluzinationen
- Olfaktorische Halluzinationen
- Gustatorische
Halluzinationen
Schizophrene
Ich-Störungen
-
Gedankeneingebung
Gedankenentzug
Gedankenausbreitung
Willensbeeinflussung
Wahn
- Wahnwahrnehmung
-Einfache Eigenbeziehung
- Wahneinfall
Neuere Einteilung der
Symptomatik
• Plus – Symptomatik
• Minus - Symptomatik
Plus - Symptomatik
schizophrener Psychosen
• Gedankenlautwerden (ich kann meine eigenen
Gedanken hören)
• Dialogische Stimmen (Stimmen hören in Form
von Rede und Gegenrede)
• Kommentierende Stimmen (Stimmen, die das
eigene Handeln des Patienten kommentieren)
• Imperative Stimmen (Stimmen mit
Aufforderungscharakter)
• Gedankeneingebung (fremde Gedanken werden
eingegeben)
Plus - Symptomatik
schizophrener Psychosen
• Gedankenentzug (andere Menschen ziehen die
Gedanken ab)
• Gedankenausbreitung (andere Menschen können
die Gedanken des Patienten lesen)
• Willensbeeinflussung (eigene Strebungen und
Handlungen werden von anderen gemacht)
• Leibliche Beeinflussungserlebnisse (Patienten
erleben sich bestrahlt, was schmerzhaft ist)
• Wahnwahrnehmungen (Patienten beziehen
alltägliche Wahrnehmungen auf sich und sind darin
nicht korrigierbar)
Minus - Symptomatik
schizophrener Psychosen
•
•
•
•
•
Antriebslosigkeit
Affektiver und sozialer Rückzug
Sprachverarmung
Einbuße an Spannkraft und Energie
Schnelle körperliche und seelische Erschöpfung
Epidemiologie
• Jahresinzidenz 0,03 – 0,06 % der Bevölkerung;
• Punktprävalenz 0,3 – 0,5 %,
• Lebenszeitrisiko 1 % der Bevölkerung
• Weltweit sind etwa 45 Millionen Menschen an einer
Schizophrenie erkrankt
(Schätzung WHO 1998)
Epidemiologie
• Häufigstes Auftreten zwischen dem 20. und 40.
Lebensjahr, Häufigkeitsgipfel
• bei Männern: 15. – 24. Lebensjahr
• bei Frauen: 25. – 34. Lebensjahr
• Auftreten im Kindesalter bei ca. 2 % der Fälle
• Auftreten nach dem 40. Lebensjahr bei ca. 20 %
der Fälle als sog. „Spätschizophrenie“
Vulnerabilitätskonzept
Diagnose nach ICD 10
Erforderlich für die Diagnose Schizophrenie nach
ICD 10 sind mindestens ein eindeutiges Symptom der
Gruppen 1 – 4 oder mindestens zwei Symptome
der Gruppen 5 – 8.
Diese Symptome müssen fast ständig während eines
Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen
sein. Bei eindeutiger Gehirnerkrankung, während einer
Intoxikation oder eines Entzugs soll keine
Schizophrenie diagnostiziert werden.
Diagnose nach ICD 10
1.Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder
Gedankenentzug, Gedankenausbreitung.
2.Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des
gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken,
Tätigkeiten oder Empfindungen;
Wahnwahrnehmungen.
3.Kommentierende oder dialogische Stimmen.
4.Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig
unrealistischer Wahn.
Diagnose nach ICD 10
5.Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den
Gedankenfluss.
6.Anhaltende Halluzinationen jeder
Sinnesmodalität.
7.Katatone Symptome wie Erregung,
Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor.
8.„Negative“ Symptome wie auffällige Apathie,
Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte
Therapie schizophrener
Erkrankungen
• Psychologisch – psychotherapeutisch
• Sozialtherapeutisch – rehabilitativ
• Biologisch – somatisch
mehrdimensional !
15 Jahre Verlaufsstudie München
affektive
Psychosen
schizoaffektive
Psychosen
5% 3%
15%
92%
Einzelepisode
68%
Verlauf mit Rückfall und
kompletter Remission
schizophrene
Psychosen
3%
17%
57%
Chronischer Verlauf mit
persistierender
Residualsymptomatik
Möller Pharmacopsychiatry 2004; 37 (Suppl 2): 126-135.
40%
Langzeitausgang schizophrener
Psychosen
•
•
•
•
•
Symptomfrei
Persönlichkeitsverändert
Rein positiv
Positiv und negativ
Rein negativ
7%
3%
7%
34 %
48 %
Veränderung der grauen
Substanz
Schizophrene Psychosen im
höheren Lebensalter
Man kann grundsätzlich zwei Gruppen unterscheiden:
• Menschen, bei denen im höheren Lebensalter die
Erkrankung auftritt ( „Spätschizophrenie“ )
• Ältere Menschen, bei denen die Erkrankung bereits
früher aufgetreten ist ( alt gewordene schizophrene
Patienten )
Schizophrene Störungen
• Schizophrene Psychose mit frühem
Erkrankungsbeginn (Early Onset Schizophr. – EOS )
erste Symptome treten vor dem 40. Lebensjahr auf
• Schizophrene Psychose mit spätem
Erkrankungsbeginn (Late Onset Schizophr. – LOS )
zwischen 40. und 60. Lebensjahr
• Schizophrene Psychose mit sehr spätem
Erkrankungsbeginn(Very Late Onset Schizophr.VLOS) nach dem 60. Lebensjahr
„Spätschizophrenie“
• Die Zahl der Patienten, die erst spät im Leben an
einer schizophrenen Psychose erkranken wird
häufig unterschätzt!
• Untersuchungen zeigten einen Anteil der nach dem
40. Lebensjahr auftretenden schizophrenen
Störungen von 7 – 25 % ( Riecher-Rössler 1997).
• Nach dem 45. Lebensjahr zeigen Frauen einen
zweiten leichten Erkrankungsgipfel.
Späterkrankungen sind also bei Frauen häufiger als
bei Männern.
„Spätschizophrenie“
• Im höheren Lebensalter treten häufiger paranoide
bzw. paranoid - halluzinatorische Syndrome als
Erstmanifestation der Psychose auf.
• Hebephrene, katatone oder primär negative
Formen finden sich kaum.
• Häufig kommt es zu teilweise bizarren
Wahnphänomenen, bei denen die
Verfolgungsthematik überwiegt.
„Spätschizophrenie“
• Zu den Charakteristika schizophrener Erkrankungen
im Alter gehören u. a. nach Jablinsky (1999):
paranoider Wahn, Halluzinationen verschiedener
Sinnesorgane, keine formalen Denkstörungen,
Häufung von Schwerhörigkeit und Sehschwäche,
häufig chronischer Verlauf und nur geringes
Ansprechen auf Neuroleptika sowie Einsamkeit und
soziale Isolierung vor Krankheitsausbruch
„Spätschizophrenie“
Fallbeispiel 1
„Spätschizophrenie“
Fallbeispiel 1
• Frau Sch. 74 Jahre, seit 6 Jahren verwitwet, lebt
seit dieser Zeit allein in einer 3Zi. Mietswohnung
• Immer Hausfrau gewesen, keine Kinder, Ehemann
Beamter, kleiner Freundeskreis, bis vor 10 Jahren
ein Hund
• Freizeit immer mit Ehemann verbracht, Opernund Theaterabonnement, Bekannte durch Beruf
des Ehemannes, Mieter im Haus wechselten
„Spätschizophrenie“
Fallbeispiel 1
• Die letzten 5 Jahre bis zu seinem Tod pflegte sie
ihren an Parkinson erkrankten Ehemann
• Sie selbst war immer körperlich gesund, etwas
schwerhörig, ängstlich – abhängige Persönlichkeit
• Nach seinem Tod nur kaum soziale Kontakte,
Einkaufen, gelegentliche Besuche von
befreundetem Ehepaar
• Vor 3 Jahren Einbruch in einer anderen Wohnung
des Mietshauses.
„Spätschizophrenie“
Fallbeispiel 1
• Seit dieser Zeit zunehmende Unruhe,
Ängstlichkeit und Geräuschempfindlichkeit.
• Massive Schlafstörungen, „Einbruchsgeräusche“
in der Nacht, tagsüber das Gefühl von der Straße
aus beobachtet zu werden
• Körperliche Missempfindungen wie Schwindel,
Ohrensausen etc. lassen das Gefühl in ihr
aufsteigen, man wolle sie vergiften.
• Klebt Steckdosen und Türschlösser ab, wechselt
in der Wohnung ihre Schlafstelle.
„Spätschizophrenie“
Fallbeispiel 1
• Neben den Verfolgungs- und Vergiftungsideen dann im
weiteren Verlauf auch Stimmenhören in Form von
Beschimpfungen und Aufforderungen nun endlich die
Wohnung zu verlassen.
• Einzige Bekannte, die von ihr noch in die Wohnung gelassen
wird, überredet sie den Hausarzt aufzusuchen. Dieser
veranlasst die Einweisung in eine psychiatrische Klinik.
• Nach mehrwöchigem stationären Aufenthalt Umzug in eine
Altenwohnung, wo sie mit einer niedrigen neuroleptischen
Medikation heute relativ symptomfrei lebt.
Veränderung psychotischer
Syndrome im Alter
( aus „ 25 Jahre ABC-Studie „ Häfner et. Al.)
Veränderung psychotischer Syndrome
im Alter
( aus „25 Jahre ABC-Studie“ Häfner et. Al.)
• Die Raten von Patienten mit systematisierten und paranoiden
Wahn steigen von niedrigen Werten in der Jugend mit dem
Lebensalter linear und signifikant an
• Die Raten von Patienten mit „inkohärenten Denken“ und
„gestörtem Ich-Bewusstsein“ sinken von Maxima in der
Jugend linear und signifikant auf sehr niedrige Werte im
hohen Alter ab
Chronisch schizophrene Störungen
Fallbeispiel 2
Chronisch schizophrene Störung
Fallbeispiel 2
•
•
•
•
•
•
Frau O. , 60 Jahre , geschieden , 1 Tochter
lebt allein in Eigentumswohnung
von Beruf Groß- und Einzelhandelskauffrau
über viele Jahre in Betrieben des Vaters tätig
seit vielen Jahren berentet
Hobbys waren früher Segeln und Schauspielen
Chronisch schizophrene Störung
Fallbeispiel 2
• Erste Krankheitsepisode mit 32 Jahren, verfolgt
gefühlt, BND, Männer, „ man macht üble Spiele
mit mir“
• Danach mehrere Krankheitsepisoden, die zu
insgesamt 5 stationären Aufenthalten führten
• Verlust des Führerscheins, Einrichtung einer
Betreuung, Absetzen der Neuroleptika, teilweise
Unverträglichkeit, Gewichtszunahme, körperliche
Probleme, letzter stationärer Aufenthalt 2005
Chronisch schizophrene Störung
Fallbeispiel 2
• Sozialer Rückzug, einziger Kontakt mit Mutter
von 88 Jahren
• Luxus – Flucht waren Reisen
• Auszug aus ihrem Haus in eine Eigentumswohn.
erst Parterre, dann vor 1 Jahr in 3. Etage
• Dort soziale Kontakte, pflegt Nachbarschaft,
Versuch in einer Laienspielgruppe wieder aktiv zu
sein
Chronisch schizophrene Störungen
Fallbeispiel 2
• Zwei Versuche die Neuroleptika abzusetzen
erbrachten ein Wiederauftreten paranoider
Ängste und Gedankeninhalte
• Alte Geschichten kamen wieder hoch: BND,
verfolgt werden, Baader – Meinhof etc.
• „ Geschichten können ruhen „
• Niedrige neuroleptische Erhaltungsdosis
Chronisch schizophrene Störungen
• Wie sieht die schizophrene Symptomatik mit
zunehmenden Lebens- und Erkrankungsalter aus ?
Chronisch schizophrene Störungen
Veränderung der Symptomatik über die Zeit (nach L. A. Schmid et al. ,
Heidelberg)
Chronisch schizophrene Störungen
Chronisch schizophrene Störungen
Veränderung der Kognition (nach L. A. Schmid et. al. , Heidelberg )
Chronisch schizophrene Störungen
Fallbeispiel 3
Chronisch schizophrene Störungen
Fallbeispiel 3
• Frau T. , 72 Jahre , 2 mal geschieden , 1Tochter
• in DDR aufgewachsen, Scheidung der Eltern als
sie 6 Jahre alt war
• Vater übersiedelte in BRD und starb als sie 15
war
• häusliche Gewalt durch die Mutter, Enuresis bis
13. Lj.
Chronisch schizophrene Störungen
Fallbeispiel 3
illegale Übersiedelung 1960 in BRD mit Mutter
Anstellung als Schuhverkäuferin
mit 21 Jahren Heirat, da schwanger
1964 Geburt der Tochter
1970 Scheidung vom 1. Ehemann,
unterschiedliche Berufstätigkeiten
• erneute Heirat 1997, drei Jahre später
Scheidung, da Ehemann Alkoholiker war
•
•
•
•
•
Chronisch schizophrene Störungen
Fallbeispiel 3
• Erste schizophrene Erkrankung 1981, „bin nicht
mehr mit den Menschen klar gekommen“
• hoch psychotisch erregt, Selbstverletzungen, griff
wahllos Passanten auf der Straße an – darunter
auch Kinder
• häufige Verweigerung von Nahrung, Flüssigkeit
und Medikamenten, Gewalt während stationärer
Behandlungen
Chronisch schizophrene Störungen
Fallbeispiel 3
• Diverse, teilweise hochdosierte med.
Behandlungen, intensive sozialpsychiatrische
Bemühungen.
• Bis zu 18 monatiger stationärer Aufenthalt, Anzahl
der stationären Aufenthalte etwa seit 1981 etwa 60
• 1996 Verlegung in ein psychiatrisches Pflegeheim,
auch hier jedes Jahr mindestens einen stationären
Aufenthalt bei religiösem Wahn, Verfolgungswahn,
Nahrungsverweigerung und aggressiver
Gespanntheit.
Zusammenfassung
• Man kann bei schizophrenen Störungen im Alter
zwischen
- der Spätschizophrenie und
- der chronischen Schizophrenie unterscheiden
• Bei der Spätschizophrenie treten häufiger
Positivsymptome als Negativsymptome auf
• Etwa 23 % der schizophrenen Patienten erkranken
erst nach dem 40. Lebensjahr
Zusammenfassung
• Die psychopathologische Symptomatik wird sowohl
durch das Erkrankungsalter als auch die
Erkrankungsdauer beeinflusst
• Bei langzeithospitalisierten schizophrenen Patienten
sind negative Effekte auf die Kognition zu
beobachten
• Bei Früh- und Späterkrankten lässt sich kein
Unterschied für die kognitiven Leistungen
nachweisen
Visionen eines Arztes
• Bessere somatische wie auch psychosoziale
Betreuung alt gewordener schizophrener Menschen
- tagesklinische Behandlung
- aufsuchende Betreuung durch Institutsambulanzen
- medizinische Rehabilitation
• Bessere Diagnostik und Früherkennung von
Menschen mit Spätschizophrenie
• Zeit, Raum und Zuspruch geben für Veränderungen
Danke für Ihre Aufmerksamkeit !
Unerwünschte Wirkungen unter
Neuroleptikamedikation
1.
2.
3.
4.
5.
Frühdyskinesien: häufigste Nebenwirkung in Form von
intermittierenden oder andauernden Muskelspasmen
Parkinsonoid: fehlende Mimik, gebundene Körperhaltung
kleinschrittiger Gang, fehlende Mitbewegung der Arme beim Gehen
Akathisie: innere Unruhe, motorische Rastlosigkeit,
Spätdyskinesien:Zungenunruhe, Mummel- und
Schmatzbewegungen,distal betonte Hyperkinesien, trippelnde
Bewegungen
Weitere Nebenwirkungen wie: Gewichtszunahme, Gynäkomastie,
sex.Störungen, Mundtrockenheit, Blutdruckabfall, Verstopfung,
Harnverhalt, Sinustachykardie und viele andere.
Meilensteine in der Entwicklung
medikamentöser Behandlung psychotischer
Erkrankungen
1950
1960
ERSTE GENERATION
Chlorpromazin
Reserpin
Haloperidol
Fluphenazin
Thioridazin
Benzamide
Thioxanthene
1970
1980
1990
2000
ZWEITE GENERATION
Clozapin
Zotepin
Risperidon
Amisulprid
Olanzapin
Quetiapin
Ziprasidon
Aripiprazol
Unerwünschte Wirkungen der Antipsychotika Seite 1
Antipsychotikum
Wirkung
Haloperidol
Amisulprid
Clozapin
Olanzapin
Risperidon
Quetiapin
Ziprasidon
Aripiprazol
Zotepin
Frühdyskinesien/Parkinsonoid/Akathisie
+++
0 bis +
0 bis
(+)
0 bis
++
0 bis
++
0 bis +
0 bis +
0 bis +
0 bis
++
Spätdyskinesien
+++
0 bis
(+)
0
(+)
(+)
?
?
(+)
0 bis
(+)
Krampfanfälle
+
0
++
0
0
0
0
(+)
++
Verlängerung der QTZeit
+
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
+
0 (?)
+
Transaminasen-/
Bilirubinanstieg
++
(+)
++
++
+
++
+
0 (?)
++
Obstipation
+
++
+++
++
++
+
0
0
+++
Orthostatische
Dysregulation
++
0
++
(+)
++
++
+
+
+
Passagere
Leukopenien
+
0
+++
(+)
0
++
0
0
++
Agranulozytose/
Panzytopenie
0
0
+
0
0
0
0
0
0
Unerwünschte Wirkungen der Antipsychotika Seite 2
Antipsychotikum
Wirkung
Haloperidol
Amisulprid
Clozapin
Olanzapin
Risperidon
Quetiapin
Ziprasidon
Aripiprazol
Zotepin
Gewichtszunahme*
+
+
+++
+++
++
++
(+)
(+)
+++
Hyperprolaktinämie**
+++
+++
0
(+)
++
(+)
(+)
0
++
Galaktorrhoe**
++
++
0
0
++
0
0
0
++
Dysmenorrhoe/
Amenorrhoe**
++
++
0
0
++
(+)
0
0
++
Sedierung
+++
0 bis
(+)
+++
+ bis
++
+
++
0 bis
(+)
0
+++
Malignes neuroleptisches Syndrom
(+)
?
(+)
(+)
(+)
(+)
?
(+)
(+)
Anmerkung: Die Häufigkeitsangaben wurden hauptsächlich den Monographien des BGA für die Zulassung oder
Nachzulassung entnommen
# 0=nicht vorhanden, (+)=vereinzelt oder kein signifikanter Unterschied zu Placebo, +=selten (unter 1%),
++=gelegentlich (1-10%), +++=häufig (>10%), ?=keine ausreichende Datenlage zur Abschätzung der Häufigkeit
*
Ausmaß über 6-10 Wochen: +=niedrig (0-1,5 kg), ++=mittel (1,5-3 kg), +++=hoch (>3 kg)
** Nur für Amisulprid, Clozapin, Risperidon und Quetiapin gut untersucht
Folgen von EPS
KognitionsStörungen
(indirekt)
Non – Compliance
Negativer Einfluss auf
Lebensqualität
Verstärkte
Negativ-Symptome
Verstärkte
Dysphorie
Hohes Risiko
von Spätdyskinesien
DAS TÖDLICHE QUARTETT
Diabetes
Adipositas
Hypertonie
Dyslipidämie
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