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MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Bildgebende Diagnostik von
Knochenmetastasen
Walter Heindel, Raphael Gübitz, Volker Vieth, Matthias Weckesser,
Otmar Schober, Michael Schäfers
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Ein metastatischer Befall des Skelettsystems ist das häufigste
Malignom des Knochens und tritt in Abhängigkeit vom Primärtumor bei bis zu
70 % aller Patienten mit einer Tumorerkrankung (zum Beispiel Prostatakarzinom, Mammakarzinom) auf. Die Diagnose einer Skelettmetastasierung hat entscheidende Auswirkungen auf das Therapiekonzept, den Krankheitsverlauf und
die Lebensqualität. Die Aufgabe der Bildgebung ist die frühe Aufdeckung von
Skelettmetastasen bei laborchemisch und/oder klinisch vermuteter Knochenmetastasierung oder bei Hochrisikopatienten. Weitere wichtige Fragestellungen
sind eine mögliche Frakturgefährdung sowie die Beurteilung des Therapieansprechens.
Methode: Selektive Literaturrecherche bis 12/2013
Ergebnisse: Die Projektionsradiographie behält ihre Bedeutung bei der sofortigen Abklärung symptomatischer Knochenschmerzen und zur Beurteilung der
Stabilität. Die Skelett-Szintigraphie ist die klassische Screeninguntersuchung
beim asymptomatischen Tumorpatienten (Spezifität: 81 %, Sensitivität: 86 %).
Dieses Verfahren wird durch folgende Techniken ergänzt oder abgelöst: Die
(Niedrig-Dosis-)Computertomographie kann in Abhängigkeit vom Primärtumor
zum Nachweis von Knochenstrukturänderungen dienen (Spezifität: 95 %, Sensitivität: 73 %). Die Ganzkörper-MRT wird zur Detektion von Knochenmarkmetastasen und extraössären Weichteilkomponenten (zum Beispiel Myelonkompression) eingesetzt (Spezifität: 95 %, Sensitivität: 91 %). Zum Nachweis metabolisch aktiver Tumoren eignet sich die PET-CT (Spezifität: 97 %, Sensitivität:
90 %).
Schlussfolgerung: Häufig werden Kombinationen unterschiedlicher bildgebender Verfahren zur vollständigen Abklärung einer Knochenmetastasierung
eingesetzt. Durch Weiterentwicklung der modernen Schnittbildtechniken zeichnet sich ein Trend zur Ganzkörper-Bildgebung in einer Sitzung ab, wobei die
optimale Methode in Abhängigkeit von der Tumorentität und der klinischen Situation gewählt werden muss. Ziel wissenschaftlicher Arbeit muss sein, in prospektiven, multizentrischen und interdisziplinären Doppelblindstudien den Einsatz dieser teilweise aufwändigen Diagnoseverfahren hinsichtlich ihrer Auswirkung auf die Therapie und den Krankheitsverlauf zu untersuchen.
►Zitierweise
Heindel W, Gübitz R, Vieth V, Weckesser M, Schober O, Schäfers M:
The diagnostic imaging of bone metastases. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 741–7.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0741
as steigende Lebensalter in unserer Gesellschaft
führt auch zu einer Zunahme der Häufigkeit von
Tumorerkrankungen (1). Neben Lunge und Leber ist
das Skelettsystem am häufigsten von Absiedlungen eines Primärtumors betroffen (2). Ein metastatischer Befall des Skelettsystems ist das häufigste ossäre Malignom im Erwachsenenalter und tritt bei bis zu 70 % aller Tumorpatienten beispielsweise mit Mammakarzinom oder Prostatakarzinom auf (3–5). Jedes hämatogen
metastasierende Malignom kann grundsätzlich das Knochenmark infiltrieren. Bezüglich der metabolischen Aktivität von Knochenmetastasen und der Reaktion des
Knochens verhalten sich die unterschiedlichen Tumorentitäten nicht einheitlich. Es erscheint deshalb wichtig,
für die Bildgebung die jeweils geeignete Modalität zu
wählen und diese gegebenenfalls zu kombinieren (Tabelle 1 und 2). Im klinischen Alltag existieren zwei typische diagnostische Fragestellungen:
● Patienten stellen sich mit unklaren (Knochen-)
Schmerzen oder bereits eingetretener pathologischer
Fraktur vor, bei denen erst im Rahmen der weiteren
Abklärung eine systemische Tumorerkrankung aufgedeckt wird.
● Bei bereits bekannter Tumorerkrankung sind im
Rahmen des Staging ossäre Metastasen nachzuweisen oder auszuschließen, weil sie Einfluss auf die
Lebensqualität der betroffenen Patienten sowie auf
die Therapieentscheidung, den Verlauf und die Prognose der Krankheit haben.
Die vorliegende Übersichtsarbeit beschreibt auf der
Grundlage einer aktuellen selektiven Literaturübersicht
(bis 12/2013) für ausgewählte Krankheitsbilder den Stellenwert unterschiedlicher radiologischer und nuklearmedizinischer bildgebender Verfahren zum Nachweis oder
Ausschluss von Knochenmetastasen. Die Mehrheit der
verfügbaren Studien beschränkt sich auf einzelne Tumorentitäten. Dabei werden unterschiedliche bildgebende Verfahren verglichen, da ein echter Goldstandard (wie die
Histologie) in aller Regel nicht vorliegt.
D
Projektionsradiographie
Institut für Klinische Radiologie des Universitätsklinikums Münster (UKM):
Prof. Dr. med. Heindel, Raphael Gübitz, Dr. med. Vieth
Klinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Münster (UKM):
Prof. Dr. med. Weckesser, Prof. em. Dr. med. Dr. rer. nat. Schober, Prof. Dr. med. Schäfers
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 44 | 31. Oktober 2014
Röntgenaufnahmen nehmen weiterhin einen wichtigen Platz in der Diagnostik von Knochenmetastasen ein.
Grundsätzlich werden röntgenologisch knochenbildende
(osteoplastische), -abbauende (osteolytische) oder gemischtförmige Skelettmetastasen unterschieden. Osteolytische Knochenveränderungen können projektionsradio-
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TABELLE 1
Häufigste Tumorarten, deren Wahrscheinlichkeit für Skelettmetastasen und geeignete Messparameter für die Bildgebung (31)
Primärtumor
Wahrscheinlichkeit von
Skelettmetastasen
Messparameter für die Bildgebung
Knochenmorphologie
Knochenstoffwechsel
Knochenmarkbefall
+
+
Diffusion
Glukosestoffwechsel
+
+
+
Männer
Prostata
sehr häufig (> 50 %)
osteoplastisch
Lunge
häufig (30–50 %)
SCLC: osteoplastisch
NSCLC: osteolytisch
Darm
gelegentlich (10–30 %)
osteolytisch
+
+
Blase
häufig (30–50 %)
variabel
+
+
(+)
+
+
#
Frauen
Brust
sehr häufig (> 50 %)
gemischt
+
(+)
+
Darm
gelegentlich (10–30 %)
osteolytisch
+
+
+
Lunge
häufig (30–50 %)
SCLC: osteoplastisch
NSCLC: osteolytisch
+
+
+
Uterus/Zervix/Ovar
selten
osteoplastisch
+
malignes Melanom
gelegentlich (10–30 %)
osteolytisch
+
+
+
+ geeigneter Messparameter; (+) eingeschränkt geeigneter Messparameter; # Sonderfall: Cholin-Stoffwechsel Messung bzw. PSMA-PET zum Nachweis des Prostata-spezifischen Membran
Antigens mittels PET-CT; SCLC, Small cell lung cancer, kleinzelliges Lungenkarzinom; NSCLC, non-small cell lung cancer, nichtkleinzelliges Lungenkarzinom
graphisch je nach Lokalisation nur nachgewiesen werden,
wenn bis zu 50 % der Knochensubstanz zerstört sind (5,
6). Während Läsionen in der Spongiosa eines Wirbelkörpers oder im Markraum der großen Extremitätenknochen
bis zu einer Größe von 1 cm dem projektionsradiographischen Nachweis entgehen können, lassen sich pathologische Veränderungen der Kortikalis bereits ab einer
Ausdehnung von wenigen Millimetern nachweisen (5, 7).
Im Bereich des Schädels, der Wirbelsäule und des Beckenskeletts schränken Überlagerungsphänomene die
diagnostische Aussagekraft des klassischen Röntgen-
bilds ein. Aufgrund dieser Limitationen besitzt die
Projektionsradiographie für die Detektion von Knochenmetastasen in diesen Skelettabschnitten nur eine Sensitivität von 44– 50 % (8).
Als Screeninguntersuchung ist somit die Projektionsradiographie ungeeignet. Auch bei der Abklärung des
Multiplen Myeloms – einer Differenzialdiagnose osteolytischer Knochenläsionen – in Form des sogenannten
„Pariser Schemas“ wird sie kaum mehr eingesetzt
(9–11). Sie wird durch die sensitivere und gleichzeitig
etwa dreimal schnellere Niedrig-Dosis-CT ersetzt.
Abbildung 1: Rolle der Projektionsradiographie. 58-jähriger Mann mit umschriebenem Schmerzpunkt am Oberarm. Anamnestisch Zustand nach Operation eines
Nierenzellkarzinoms vor 3 Monaten. Das klassische Röntgenbild zeigt eine osteolytische Metastase im rechten Humerus, die Messkugel markiert gleichzeitig den
Schmerzpunkt. Anhand des Röntgenbildes kann die Frakturgefährdung abgeschätzt werden.
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Andererseits leistet die klassische Röntgenuntersuchung in zwei Ebenen weiterhin einen wichtigen Beitrag
zur Abklärung von Knochenschmerzen; insbesondere
können frakturgefährdete Osteolysen oder bereits eingetretene pathologische Frakturen als häufige Komplikation
einer ossären Metastasierung (9 % der Fälle nach [12]) unmittelbar erkannt werden (5, 12) (Abbildung 1, Grafik).
Eine weitere Indikation ergibt sich zur Abklärung in der
Skelettszintigraphie auffälliger Bereiche (13). Allerdings
ist der fehlende Nachweis eines morphologischen Korrelats dabei keineswegs als sicherer Ausschluss einer Metastasierung zu werten.
GRAFIK
Frakturrisiko in %
100
90
80
70
60
50
40
30
Computertomographie (CT)
Die Mehrschicht-Spiral-Computertomographie (MSCT)
ermöglicht eine überlagerungsfreie Abbildung jedes Skelettabschnitts. Hierdurch lassen sich anatomisch komplexe
Strukturen wie beispielsweise die Brustwirbelsäule hinsichtlich des Vorliegens von Knochenmetastasen besser
als mit der Projektionsradiographie beurteilen. Osteolytische oder osteoplastische Knochenmetastasen mit Kortikalisbeteiligung sind computertomographisch sehr sensitiv fassbar (Abbildung 2), während bei rein medullär lokalisierten Tumormanifestationen der Knochenmarkraum
zum Metastasennachweis erheblich ausgefüllt sein muss.
Daraus resultiert für die Computertomographie insgesamt
eine begrenzte Eignung als Screeningmethode auf Knochenmetastasen bei einer sehr guten Spezifität. In einer
großen Metaanalyse zum Vergleich der vier Hauptmodalitäten bezüglich des Screening auf Knochenmetastasen ermittelten Yang et al. für die Computertomographie eine
Sensitivität von 73 % bei einer gepoolten Spezifität (pro
Patient) von 95 % (14). Diesen Trend bestätigen auch andere Autoren am Beispiel des metastasierten Mammakarzinoms (15).
In der klinischen Praxis wird die CT in der überwiegenden Zahl der Tumorerkrankungen als Modalität der ersten
Wahl zum Staging des Thorax und des Abdomens wie zur
Verlaufsbeurteilung eingesetzt. Im Rahmen dieser CT-Untersuchungen werden große Teile des Achsenskeletts dargestellt und damit osteoplastische oder osteolytische Metastasen miterfasst. Die Computertomographie spielt zudem bei der Stabilitätsbewertung von Knochenläsionen,
insbesondere in Regionen mit komplexer Anatomie (5)
und als „Problemlöser“ bei der strukturellen Einordnung
von nuklearmedizinischen und MR-tomographischen Befunden eine Rolle. Hierbei stellt die CT dank der hochaufgelösten Abbildung der Trabekel und der Kortikalis die
Methode der Wahl dar. Sie sollte somit zum Beispiel zur
Beurteilung einer Frakturgefährdung bei nachgewiesenem
Wirbelsäulenbefall eingesetzt werden.
20
10
0
4
5
6
7
8
Score
9
10
11
Punkte
1
2
3
Lokalisation
obere
Extremität
untere
Extremität
peritrochantäre
Region
Schmerz
gering
mäßig
stark
Struktur
blastisch
gemischt
lytisch
Größe*
< 1/3
1/3–2/3
> 2/3
12
Abschätzung des Frakturrisikos. Der Score von Mirels erlaubt eine Abschätzung des
Frakturrisikos bei Metastasen der langen Röhrenknochen anhand eines Punktesystems (32).
Konkret angewendet auf das Beispiel aus Abbildung 1 resultiert ein Score von 9.
Nach dem untersuchten Kollektiv von Mirels hat der Patient ein Frakturrisiko von 33 %.
Dieser robuste Score ist eine gute Grundlage für die individuelle Indikation einer
prophylaktischen Behandlung von Knochenmetastasen (33).
*gemeint ist die kortikale Zirkumferenz
Skelett-Szintigraphie, SPECT und SPECT-CT
Die Skelettszintigraphie mit markierten Phosphonaten
stellt den lokalen Knochenumsatz (sogenannten Knochenstoffwechsel) dar, der bei einigen Tumorerkrankungen bereits frühzeitig aktiviert ist. Der Nachweis von Metastasen
gelingt somit besonders gut, wenn die Metastasen eine
ausgeprägte reaktive Stoffwechselsteigerung des Knochens auslösen (Prostatakarzinom, Mammakarzinom,
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Abbildung 2: Rolle der Computertomographie
Die Patientin mit Mammakarzinom zeigt eine gemischt osteolytischosteoplastische Metastasierung von Rippen und Sternum (Pfeile).
Zudem metastasensuspekter Rundherd im rechten Lungenflügel
(Pfeilspitze).
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Abbildung 3: Rolle der Skelett-Szintigraphie
und Einzelphotonen- Emissionscomputertomographie (SPECT). Skelettszintigraphie
(99mTc-MDP) mit Darstellung von Skelettmetastasen eines Prostatakarzinoms. Die überlagerungsfreie Darstellung der SPECT erlaubt die exakte Lokalisierung zahlreicher Metastasen.
neuroendokrine Tumore) oder selbst Knochenmatrix bilden (Osteosarkom). Tumore, die häufig areaktive Osteolysen oder eine isolierte Knochenmarkinfiltration verursachen (Nierenzellkarzinom, Lymphom), können nicht mit
hoher Sensitivität nachgewiesen werden. Darüber hinaus
kann ein Wiederaufbau der Knochenmatrix nach erfolgreicher Metastasentherapie eine Stoffwechselaktivierung
induzieren und als progrediente Erkrankung fehlgedeutet
werden (sogenannte „flare Phänomen“). Obligat ist die
Skelettszintigraphie einzusetzen vor einer Radionuklidtherapie mit Phosphonaten, die mit Alpha- oder Betaemittierenden Isotopen gekoppelt sind (wie die Alpharadin-Therapie beim Prostatakarzinom).
Der alleinigen planaren Darstellung des Knochenstoffwechsels können im Stammskelett gelegene, wenig intensive Metastasen entgehen. Eine deutliche Steigerung
der Sensitivität und Spezifität der Skelettszintigraphie
gelingt durch die Verwendung von SPECT(-CT)-Geräten,
die den aktuellen Stand der Technik repräsentieren (Abbildung 3) (16, 17). Die Durchführung einer zusätzlichen
SPECT hebt den negativen prädiktiven Wert einer unauffälligen Skelettszintigraphie in einem Mischkollektiv
auf 98 % (18). Der unmittelbare Vergleich oder die simultane Akquisition mit der CT erhöht die Spezifität. Die
Darstellung degenerativer Knochenprozesse oder beispielsweise osteoporotischer Frakturen von Wirbelkörpern in der CT hilft, eine Stoffwechselsteigerung in der
Skelettszintigraphie pathophysiologisch richtig einzuordnen. Unter Verwendung der SPECT-CT werden Sensitivität und Spezifität des Verfahrens für bestimmte Tumorentitäten wie dem Prostatakarzinom auf über 90 %
gesteigert (19).
Abbildung 4:
Rolle der Ganzkörper-MRT.
17-jähriger Patient
mit Ewing-Sarkom:
Darstellung des
Primärtumors in der
Diaphyse des rechten Femur mit
erheblicher extraossärer Ausdehnung. MR-tomographisch kann
präoperativ die
tumorbedingte
Verlagerung (und
fehlende Ummauerung) der Gefäße
der unteren Extremität eindeutig dargestellt werden. Für
die Planung vor der
Operation hochrelevant, belegt das
Ganzkörper-MRT eine PET-negative
Metastase des
Ewing-Sarkoms im
Trochantermassiv
links (im T1-Bild
dunkel, in der STIRund in der DWISequenz signalreich
(mit Pfeilen markiert). Der Befund
wurde histologisch
gesichert.
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Magnetresonanztomographie
Abbildung 5:
Rolle der PET-CT.
66-jähriger Patient
in klinischer
Remission nach
Therapie eines
Bronchialkarzinoms. Multiple
Lymphknoten-,
Leber- und Knochenmetastasen.
Allenfalls angedeutete Abgrenzung
der Knochenmetastasen in
der CT, hierdurch
aber auch
Bestätigung
der Stabilität
des Knochens
(18F-FDG-PET-CT).
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht aufgrund des hohen Weichteilkontrasts und einer guten räumlichen Auflösung die Detektion maligner Prozesse im
Markraum der Knochen in einem frühen Stadium, in dem
unter Umständen im CT morphologisch noch keine Veränderungen der Knochenbinnenstruktur zu erkennen sind.
Durch Verwendung sogenannter T1-gewichteter und
STIR-Sequenzen ist keine zusätzliche Kontrastmittelgabe
notwendig; dieses Vorgehen ermöglicht es, auch Patienten
mit eingeschränkter Nierenfunktion zu untersuchen. MRGanzkörper-Techniken zum Knochenmetastasen-Nachweis sind zunehmend verfügbar (Abbildung 4). Die fehlende Strahlungsexposition ist ein zusätzliches Argument,
die MRT im Staging-Prozess einzusetzen. Eine Metaanalyse von Yang et al. belegte für die Ganzkörper-MRT auf
einer „pro Patient“-Basis eine Sensitivität von 91 % und
eine Spezifität von 95 % (14). Damit war und ist die MRT
der CT und der planaren Skelettszintigraphie überlegen
und bewegte sich auf ähnlich hohem Niveau wie die PETCT. Diese Ergebnisse konnten durch weitere Studien unter
anderem beim Mammakarzinom erhärtet werden (20). Eine weitere Metaanalyse zeigte für die MRT und das PETCT mit einer Sensitivität über 80 % und Spezifität über
90 % vergleichbar gute Ergebnisse in der Detektion von
Knochenmetastasen (21). Beim Vergleich der MRT mit
der planaren Skelettszintigraphie konnte in einer prospektiven Doppelblindstudie bei ossär metastasiertem Mammakarzinom eine Überlegenheit der MRT nachgewiesen
werden (22). Ähnlich gute Ergebnisse für die MRT konnten für die Detektion von Knochenmetastasen bei
Prostatakarzinom belegt werden (23, 24). Anzumerken ist,
dass die Vergleichsstudien keine SPECT(-CT)-Technik
eingesetzt haben, die den Stand der Technik repräsentiert.
Hybridverfahren (SPECT-CT, PET-CT, PET-MRT)
Während die Skelettszintigraphie den Knochenstoffwechsel darstellt, erlaubt die PET-CT mit dem Einsatz spezifischer Radiopharmaka die Abbildung der Stoffwechselaktivität der Tumorzellen unter anderem auch im Knochen
im Sinne einer molekularen Bildgebung.
TABELLE 2
Bildgebende Verfahren zur Messung relevanter Parameter der Skelettmetastasierung (blaue Kästen = geeignet).
Die Hybrid-Verfahren PET-CT und PET-MRT zeichnen sich durch besonders großes Potenzial aus
Knochenmorphologie
Knochenstoffwechsel
Knochenmarkbefall
Diffusion
Glukosestoffwechsel
Projektionsradiographie
CT
SPECT(-CT)
MRT
PET-CT
PET-MRT
CT, Computertomographie; SPECT(-CT), Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie ggf. kombiniert mit CT; MRT, Magnetresonanztomographie;
PET-CT, Kombination aus Positronenemissionstomographie und Computertomographie (Hybridverfahren); PET-MRT, Kombination aus
Positroneneemmissionstomographie und Magnetresonanztomographie (Hybridverfahren)
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TABELLE 3
Sensitivität und Spezifität verschiedener bildgebender Verfahren hinsichtlich
der Detektion von ossären Metastasen (nach 14)
MRT
PET(-CT)
CT
Szintigraphie
Sensitivität (%)
91
90
73
86
Spezifität (%)
95
97
95
81
CT, Computertomographie; SPECT(-CT), Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie;
MRT, Magnetresonanztomographie; PET-CT, Kombination aus Positronenemissionstomographie und
Computertomographie (Hybridverfahren)
Die Darstellung des Glukosestoffwechsels mit der
Positronenemissionstomographie in baulicher Einheit
mit der Computertomographie unter Verwendung der
Fluor-18-Fluor-Desoxyglukose (18F-FDG-PET-CT) ist
ein klinisches Standardverfahren in der onkologischen
Diagnostik. So ersetzt beim Bronchialkarzinom oder
malignen Melanom die PET-CT mit FDG weitere Verfahren zur Diagnostik von Skelettmetastasen (Abbildung 5). Da es sich hierbei um ausgesprochen stoffwechselaktive Tumore handelt, können Metastasen mit
hoher Sensitivität und Spezifität diagnostiziert werden.
Gleichzeitig werden auch Metastasen in anderen Organsystemen oder den Weichteilen aufgrund des hohen
Tumorkontrastes sicher diagnostiziert. So ist mit dem
18F-FDG-PET-CT ein vollständiges Staging der genannten und weiterer Tumoren möglich (25).
Die dargestellten Bildgebungsverfahren besitzen
durch das jeweilige zugrunde liegende Prinzip spezifische Stärken und Schwächen. Der Einsatz von Hybridgeräten birgt das Potenzial, die Stärken der einzelnen
Modalitäten zu vereinen und gleichzeitig die Schwächen
zu kompensieren (Tabelle 2). Klinisch etablierte Beispiele sind das SPECT-CT und das PET-CT (2, 26–28).
Die neueste Entwicklung auf dem Gebiet der Hybridgeräte ist das PET-MRT. Schon die retrospektive Fusion
von FDG-PET und MRT-Aufnahmen zeigt vielversprechende Ergebnisse in der Detektion von Tumormanifestationen, wie es für gynäkologische Tumoren des kleinen
Beckens gezeigt werden konnte (29). Im Vergleich von
PET-CT und PET-MRT bei Tumorpatienten konnten in
18 % der Fälle klinisch-therapeutisch relevante Befunden im PET-MRT nachgewiesen werden, die mit Hilfe
des PET-CT nicht detektierbar waren (30). In wieweit
PET-MRT auch Einfluss auf die Detektion von Knochenmetastasen bei einzelnen definierten Fragestellungen haben wird, muss in den nächsten Jahren wissenschaftlich systematisch untersucht werden.
Abschließende Bewertung und Diskussion
Die Detektion und Beurteilung von Knochenmetastasen
ist eine relevante diagnostische Fragestellung. Der bildgebende Nachweis von Knochenmetastasen gelingt entweder auf der Basis einer anatomischen Darstellung oder
der Messung des Knochen- oder Tumorstoffwechsels.
Die Analyse der aktuellen Literatur zur Fragestellung
„Skelettmetastasen“ lässt mehrere grundlegende Trends
erkennen:
1. Die etablierten bildgebenden Untersuchungsverfahren wie die Radiographie, Skelettszintigraphie, CT,
MRT und PET haben sich in den letzten Jahren technologisch weiterentwickelt und dadurch die Diagnosesicherheit verbessert.
2. Ergänzend sind neu die Hybrid-Techniken, SPECTCT, PET-CT und zuletzt PET-MRT hinzugekommen. Die Kombination der unterschiedlichen Techniken liefert nicht nur mehr als additive Ergebnisse,
sondern verkürzt auch die Untersuchungszeit. Die
Mehrheit der Studien nutzt beim Vergleich unterschiedlicher bildgebender Verfahren zur Metastasendiagnostik Surrogatparameter als Goldstandard, weil
eine lückenlose Histologiegewinnung ethisch und
klinisch nicht vertretbar ist. Viele dieser Analysen
sind deshalb nur eingeschränkt zu verallgemeinern.
3. Neben der apparativen Ausstattung ist die individuelle Erfahrung im Bereich der muskuloskelettalen Diagnostik wesentlich.
4. Durch interdisziplinäre Diskussion zwischen den
bildgebenden Disziplinen und den betreuenden Klinikern sollte das individuell beste Untersuchungsverfahren je nach Tumorentität, Tumorbiologie und Allgemeinzustand gewählt werden.
KERNAUSSAGEN
● Die Skelettszintigraphie ist bei asymptomatischen Patienten mit intermediärem bis hohem Metastasierungsrisiko insbesondere bei Verwendung
der SPECT-(CT) ein sensitives Suchverfahren bei bestimmten Primärtumoren.
● Die Projektionsradiographie ist Methode der Wahl bei einer symptomatischen Knochenläsion, zur Abschätzung der Frakturgefährdung, zur Ab●
●
●
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klärung in der Skelettszintigraphie auffälliger Foci sowie zur Therapiekontrolle. Negative Befunde bei positiver Skelettszintigraphie müssen mittels
CT oder MRT verifiziert werden.
Die CT ist Problemlöser bei unklaren Befunden anderer Bildgebungsverfahren (zum Beispiel Rippenfraktur versus pathologische Rippenfraktur)
sowie von entscheidender Bedeutung bei der Stabilitätsbewertung von Knochenläsionen. In Kombination mit der SPECT verbessert sie durch
Darstellung degenerativer Veränderungen die Spezifität der Skelettszintigraphie.
Die Ganzkörper-MRT und die PET-CT gelten derzeit als die Verfahren mit der höchsten Sensitivität und Spezifität zum Nachweis von Skelettmetastasen. Die Ganzkörper-MRT ist immer häufiger verfügbar und ermöglicht den sensitivsten Nachweis von Knochenmarkmetastasen und des
extraossären Tumorwachstums. Die PET-CT ist als alleiniges Staging-Verfahren bei unterschiedlichen Tumorerkrankungen oft ausreichend.
Hybridverfahren wie SPECT-CT, PET-CT und PET-MRT können die Stärken der einzelnen Modalität kombinieren und deren Schwächen ausgleichen.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 44 | 31. Oktober 2014
MEDIZIN
Interessenkonflikt
Prof. Schober, Prof. Heindel, Prof. Schäfers, Prof. Weckesser und Dr. Vieth
erhielten Autorenhonorare für das Buch „PET-CT“.
Herr Gübitz erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 22. 9. 2014
LITERATUR
1. Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun MJ: Cancer
statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003; 53: 5–26.
2. Vassiliou V, Andreopoulos D, Frangos S, Tselis N, Giannopoulou E,
Lutz S: Bone metastases: assessment of therapeutic response
through radiological and nuclear medicine imaging modalities. Clin
Oncol (R Coll Radiol) 2011; 23: 632–45.
3. Plunkett TA, Rubens RD: The biology and management of bone metastases. Crit Rev Oncol Hematol 1999; 31: 89–96.
4. Mundy GR: Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat Rev Cancer 2002; 2: 584–93.
5. Layer G: Skelettmetastasen. In: Stäbler A (ed.): Muskuloskelettales
System 2: Berlin, Heidelberg: Springer 2005.
6. Rybak LD, Rosenthal DI: Radiological imaging for the diagnosis of
bone metastases. Q J Nucl Med 2001; 45: 53–64.
7. Freyschmidt J: Primäre und sekundäre Knochengeschwulste. Skeletterkrankungen. Berlin, Heidelberg: Springer 2008.
8. Hamaoka T, Madewell JE, Podoloff DA, Hortobagyi GN, Ueno NT:
Bone imaging in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2004; 22:
2942–53.
9. Bannas P, Kroger N, Adam G, Derlin T: Moderene Bildgebung beim
Multiplen Myelom. [Modern imaging techniques in patients with
multiple myeloma]. Rofo 2013; 185: 26–33.
10. Horger M, Claussen CD, Bross-Bach U, et al.: Whole-body low-dose
multidetector row-CT in the diagnosis of multiple myeloma: an alternative to conventional radiography. Eur J Radiol 2005; 54: 289–97.
11. Kropil P, Fenk R, Fritz LB, et al.: Comparison of whole-body 64-slice
multidetector computed tomography and conventional radiography
in staging of multiple myeloma. Eur Radiol 2008; 18: 51–8.
12. Higinbotham NL, Marcove RC: The management of pathological
fractures. J Trauma 1965; 5: 792–8.
13. Costelloe CM, Rohren EM, Madewell JE, et al.: Imaging bone metastases in breast cancer: techniques and recommendations for diagnosis. Lancet Oncol 2009; 10: 606–14.
14. Yang HL, Liu T, Wang XM, Xu Y, Deng SM: Diagnosis of bone metastases: a meta-analysis comparing (1)(8)FDG PET, CT, MRI and bone
scintigraphy. Eur Radiol 2011; 21: 2604–17.
15. Piccardo A, Altrinetti V, Bacigalupo L, et al.: Detection of metastatic
bone lesions in breast cancer patients: fused (18)F-Fluoride-PET/
MDCT has higher accuracy than MDCT. Preliminary experience. Eur
J Radiol 2012; 81: 2632–8.
16. Ben-Haim S, Israel O: Breast cancer: role of SPECT and PET in
imaging bone metastases. Semin Nucl Med 2009; 39: 408–15.
17. Beheshti M, Langsteger W, Fogelman I: Prostate cancer: role of
SPECT and PET in imaging bone metastases. Semin Nucl Med
2009; 39: 396–407.
18. Chua S, Gnanasegaran G, Cook GJ: Miscellaneous cancers (lung,
thyroid, renal cancer, myeloma, and neuroendocrine tumors): role of
SPECT and PET in imaging bone metastases. Semin Nucl Med
2009; 39: 416–30.
19. Even-Sapir E, Metser U, Mishani E, Lievshitz G, Lerman H, Leibovitch I: The detection of bone metastases in patients with high-risk
prostate cancer: 99mTc-MDP Planar bone scintigraphy, single- and
multi-field-of-view SPECT, 18F-fluoride PET, and 18F-fluoride PET/
CT. J Nucl Med 2006; 47: 287–97.
20. Wu LM, Gu HY, Zheng J, et al.: Diagnostic value of whole-body
magnetic resonance imaging for bone metastases: a systematic
review and meta-analysis. J Magn Reson Imaging 2011; 34:
128–35.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 44 | 31. Oktober 2014
21. Duo J, Han X, Zhang L, Wang G, Ma Y, Yang Y: Comparison of FDG
PET/CT and gadolinium-enhanced MRI for the detection of bone
metastases in patients with cancer: a meta-analysis. Clin Nucl Med
2013; 38: 343–8.
22. Ohlmann-Knafo S, Kirschbaum M, Fenzl G, Pickuth D: Diagnostischer Stellenwert der Ganzkörper-MRT und der Skelettszintigraphie
in der ossären Metastasendetektion bei Mammakarzinompatienten.
Eine prospektive Doppelblindstudie an zwei Klinikzentren. [Diagnostic value of whole-body MRI and bone scintigraphy in the detection
of osseous metastases in patients with breast cancer-A prospective
double-blinded study at two hospital centers]. Rofo 2009; 181:
255–63.
23. Ketelsen D, Rothke M, Aschoff P, et al.: Nachweis ossärer Metastasen des Prostatakarzinoms. Vergleich der Leistungsfähigkeit der
Ganzkörper-MR und der Sklettszintigraphie.[Detection of bone metastasis of prostate cancer – comparison of whole-body MRI and
bone scintigraphy]. Rofo 2008; 180: 746–52.
24. Lecouvet FE, El Mouedden J, Collette L, et al.: Can whole-body
magnetic resonance imaging with diffusion-weighted imaging replace Tc 99m bone scanning and computed tomography for singlestep detection of metastases in patients with high-risk prostate
cancer? Eur Urol 2012; 62: 68–75.
25. Beheshti M, Vali R, Waldenberger P, et al.: The use of F-18 choline
PET in the assessment of bone metastases in prostate cancer: correlation with morphological changes on CT. Mol Imaging Biol 2010;
12: 98–107.
26. Grankvist J, Fisker R, Iyer V, et al.: MRI and PET/CT of patients with
bone metastases from breast carcinoma. Eur J Radiol 2012; 81:
e13–8.
27. Niikura N, Costelloe CM, Madewell JE, et al.: FDG-PET/CT compared with conventional imaging in the detection of distant metastases of primary breast cancer. Oncologist 2011; 16: 1111–9.
28. Daldrup-Link HE, Franzius C, Link TM, et al.: Whole-body MR imaging
for detection of bone metastases in children and young adults: Comparison with skeletal scintigraphy and FDG PET. AJR 2001; 177;
229–36.
29. Kitajima K, Suenaga Y, Ueno Y, et al.: Value of fusion of PET and MRI
in the detection of intra-pelvic recurrence of gynecological tumor:
comparison with F-FDG contrast-enhanced PET/CT and pelvic MRI.
Ann Nucl Med 2014; 28: 25–32.
30. Catalano OA, Rosen BR, Sahani DV, et al.: Clinical impact of PET/
MR imaging in patients with cancer undergoing same-day PET/CT:
Initial experience in 134 patients—a hypothesis-generating exploratory study. Radiology 2013; 269: 857–69.
31. Epidemiologisches Krebsregister NRW: report 2012 mit Datenbericht 2010. www.krebsregister.nrw.de/fileadmin/user_upload/doku
mente/veroeffentlichungen/Report_2012/EKRNRW_Report_2012_
Internet_20–02–2013.pdf (last accessed on 30 September 2014).
32. Mirels H: Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res 1989: 256–64.
33. Mac Niocaill RF, Quinlan JF, Stapleton RD, Hurson B, Dudeney S,
O’Toole GC: Inter- and intra-observer variability associated with the
use of the Mirels’ scoring system for metastatic bone lesions. Int
Orthop 2011; 35: 83–6.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Walter Heindel
Universitätsklinikum Münster, Institut für Klinische Radiologie
Albert-Schweitzer Campus 1, Gebäude A1, 48149 Münster
heindel@uni-muenster.de
Zitierweise
Heindel W, Gübitz R, Vieth V, Weckesser M, Schober O, Schäfers M:
The diagnostic imaging of bone metastases. Dtsch Arztebl Int 2014; 111:
741–7. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0741
@
The English version of this article is available online:
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