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GSK Transparenz-Berichterstattung
Daten und Formular zur Einwilligungserklärung
Stand 09/2014
GSK verpflichtet sich in der Zusammenarbeit mit medizinischem Fachpersonal (HCP/O1) weltweit zu Transparenz.
Gemäß dem Pharmig Verhaltenskodex, basierend auf dem EFPIA Kodex, ist GSK verpflichtet, geldwerte Leistungen an Sie
oder Ihre Organisation zu veröffentlichen. Weitere Informationen zur Transparenz-Berichterstattung von GSK finden Sie
unter http://www.gsk.com/uk/about-us/transparency.html.
Sie wurden gebeten, dieses Formular zu unterschreiben, weil GSK eine geldwerte Leistung zu Ihrem Vorteil oder dem
Ihrer Organisation wahrscheinlich erbringen wird. Geldwerte Leistungen sind in diesem Zusammenhang die Honorare,
die Ihnen GSK für die von Ihnen erbrachten Leistungen bezahlt hat, oder Registrierungsgebühren sowie Reise- und
Unterbringungskosten, die Ihnen oder einer anderen Person oder Körperschaft zu Ihrem (direkten oder indirekten) Vorteil
von GSK bezahlt oder erstattet wurden.
Personenbezogene Daten
Damit GSK die geldwerten Leistungen korrekt nachverfolgen und veröffentlichen kann, wird GSK die folgenden Daten über
Sie gemeinsam mit Details zu allen geldwerten Leistungen erheben und speichern, die Ihnen oder zu Ihrem Vorteil/dem
Vorteil Ihrer Organisation von oder im Auftrag von GSK gewährt wurden. Diese Informationen (mit Ausnahme Ihrer E-MailAdresse) werden in Berichte aufgenommen, die im Rahmen der Verpflichtungen von GSK zur transparenten
Berichterstattung auf öffentlich zugänglichen Internetseiten veröffentlicht werden. Die Veröffentlichung erfolgt in deutscher
und in englischer Sprache.
Bitte füllen Sie diese Tabelle in BLOCKSCHRIFT aus
HCP:
Vollständiger
Name
Anrede:
Vorname:
Nachname:
Eindeutige Identifizierung,
z.B. Firmenbuchnummer:
HCO:
Vollständiger
Name
Anschrift
Arbeitsort
Straße:
Land:
E-Mail *
SV-Nr:
Stadt:
Postleitzahl:
Damit GSK Sie kontaktieren kann, um Ihnen regelmäßig Aufstellungen zu senden über die geldwerten Leistungen, die unter Nennung Ihres
Namens veröffentlicht werden. Die Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.
* Kein Pflichtfeld. Ohne diese Angabe erhalten Sie keine Aufstellungen über die zu veröffentlichenden geldwerten Leistungen vor
der Veröffentlichung.
Bitte informieren Sie GSK unter 01/970 75-0 oder at.info@gsk.com, falls sich diese Angaben ändern.
Sollten Sie zu diesem Zweck bereits Informationen bereitgestellt haben, werden die obigen Angaben zur Aktualisierung
Ihrer Daten verwendet, damit die Veröffentlichungen anhand der aktuellsten Informationen erfolgen.
GlaxoSmithKline Pharma GmbH mit Sitz in 1120 Wien, Wagenseilgasse 3, ist für die Verarbeitung Ihrer
personenbezogenen Daten verantwortlich. Sie können jederzeit eine Kopie der von GSK über Sie gespeicherten
Informationen inklusive der unter Ihrem Namen/dem Namen Ihrer Organisation genannten geldwerten Leistungen
einfordern und die Korrektur unrichtiger Angaben verlangen.
Diese Informationen können durch GSK, durch seine verbundenen Unternehmen und durch von GSK ausgewählte
Drittanbieter auf der ganzen Welt gespeichert und verarbeitet werden. Dies bezieht sich auch auf Länder, deren
Datenschutzgesetze sich von jenen an Ihrem Wohnsitz gültigen unterscheiden. GSK ergreift jedoch Maßnahmen, um
sicherzustellen, dass alle übergebenen personenbezogenen Informationen gemäß geltendem Recht geschützt und
gesichert bleiben.
Ihre Einwilligung ist freiwillig. Wir weisen allerdings darauf hin, dass eine Verweigerung oder ein Widerruf der Zustimmung
zur Veröffentlichung einen Einfluss auf die Entscheidung von GSK haben wird, mit Ihnen in dieser Angelegenheit oder
anderweitig in Zukunft zusammen zu arbeiten.
AT/OTH/0023/14a
GSK Transparenz-Berichterstattung
Daten und Formular zur Einwilligungserklärung
Stand 09/2014
Einwilligungserklärung zur individuellen Veröffentlichung
Ich stimme hiermit zu, dass meine oben angegebenen
personenbezogenen Daten gemeinsam mit den Einzelheiten
der mir oder zu meinem Vorteil von GSK oder im Auftrag von
GSK gewährten geldwerten Leistungen entsprechend den
Verpflichtungen zur Transparenzberichterstattung von GSK
und gemäß geltenden Gesetzen, Branchenverhaltenskodizes oder gerichtlichen Verfügungen veröffentlicht
werden.
GSK wird die Einzelheiten zu allen geldwerten
Leistungen veröffentlichen, die Sie von GSK oder im
Auftrag von GSK ab dem 1. Januar 2015 erhalten
werden. Einmal pro Jahr werden Berichte auf einer
öffentlich zugänglichen Internetseite von GSK oder
einer anderen Plattform veröffentlicht. Diese
Veröffentlichung bleibt mindestens drei Jahre
bestehen.
Vor der Offenlegung wird Ihnen GSK eine
Aufstellung
der
unter
Ihrem
Namen
zu
veröffentlichenden geldwerten Leistungen mailen,
falls Sie Ihre E-Mail-Adresse oben angegeben
haben.
Datum: ________________
Unterschrift
Sie können Ihre Einwilligung zur individuellen Veröffentlichung Ihrer Daten jederzeit widerrufen. Für die Bereiche, bei
denen die Einwilligung widerrufen wurde, wird GSK die erbrachten geldwerten Leistungen zusammengefasst gemeinsam
mit den geldwerten Leistungen veröffentlichen, die anderen Fachkreisangehörigen oder Organisationen von oder im
Auftrag von GSK oder seinen verbundenen Unternehmen gewährt wurden, sodass Ihre Person nicht identifiziert werden
kann.
Nur von GSK auszufüllen:
Zu Verwaltungszwecken
Ansprechpartner GSK:
Neu:
Änderung:
GID (falls bekannt):
1
HCP (Health Care Professional) ist eine Einzelperson, die im Zuge ihrer professionellen Tätigkeit dazu befugt ist,
Arzneimittel oder Devices zu verschreiben, zu kaufen, zu liefern, zu verwalten oder zu verabreichen sowie jede Person,
die im Zuge ihrer Beschäftigung verschreibungspflichtige Medizin empfehlen, kaufen, liefern kann oder den Einkauf, die
Lieferung oder den Gebrauch beeinflussen kann.
HCO (Health Care Organisation) ist eine Organisation, Institution oder Vereinigung im privaten oder öffentlichen Bereich,
die aus HCPs besteht und/oder Leistungen im Gesundheitsbereich anbietet, inklusive Kliniken oder Praxen mit einem oder
mehreren HCPs und Weiterbildungsinstitutionen.
AT/OTH/0023/14a
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Kategorie
Bildung
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